TEHNICI CHIRURGICALE DE BAZA

INJECIILE Injeciile reprezinta mijlocul prin care introducem o substanta n esuturi, cu ajutorul seringii, n scop terapeutic sau diagnostic. Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe doua cai; - direct, n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucala i gastrointestinala, denumita i calea orala) sau prin mucoasa rectala, prin mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), prin conjunctiva i prin plagile superficiale; - indirect, denumita cale parenterala, reprezentat de diverse esuturi din organism n care substantele se introduc cu ajutorul seringii. Avantajele pe cale le ofera calea parenterala fa de celelalte cai sunt; - dozare precisa a substantei respectivei; - actiunea mai rapida dupa administrare; - absortia completa; - administrarea de substante care sunt distruse de sucurile digestive (polipeptide, seruri, vaccinuri, hormoni etc) - se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabila (stenoze esofagiene, ocluzii intestinale); - siguranta administrarii medicamentului n cazul bolnavilor recalcitrantisau n stare de inconstienta; -se pot introduce i substante n scop explorator sau diagnostic. Dificultatile n folosirea cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorita fricii de intepatura, iar pe de alta, datorita prezentei unor infectii cutanate (foliculite, dermite) care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de electie. MATERIALE NECESARE Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substante injectabile i antiseptice. Seringa este utilizata n terapeutica de aproape 100 de ani. Printre primele seringi folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talpa, ceea ce nu permite sterilizarea ei. Cu timpul, materialele din care s-au

perfectionat (metal, sticla, material plastic), permitind sterilizarea lor prin diverse metode (fierbere, autoclavare, radiatii). Astzi pentru a preveni transmiterea diferiilor germeni,- patologia prin sering. Se folosesc exclusiv seringi de unic folosin, ambalate individual. Orice seringa este alcatuita dintr-un corp de pompa i un piston. -Corpul de pompa, confectionat din material plastic, este cilindric i are marcate pe el gradatiile, n raport cu capacitatea fiecarei seringi. Extremitatea distala se termina cu un trunchi de con perforat, numit,, ambou", situat central sau lateral, fiind locul unde se adapteaza acul. Extremitatea proximala este cilindrica prin care culiseaza coada pistonului, permitind limitarea cursei acestuia. -Pistonul este cilindric, confectionat din acelasi material ca i corpul seringii i trebuie sa fie perfect etans pe corp. Etanseitatea se realizeaza cu ajutorul unor inele de plastic sau cauciuc montate pe corpul pistonului. Capacitatea seringilor obisnuite, fabricate la , este de 1, 2,5, 10, i 20, 50 ml, iar grosimea corpului i gradatiile de pe el sunt n functie de capacitatea lor. Tipurile de seringi difera ntre ele prin capacitate, prin modul de gradare al corpului sau pistonului; - seringa tip,, Luer" este confectionata din material plastic de unic folosin - seringa,, fiola"confectionata din material plastic se livreaza sterilizata, cu acul montat i cu substanta de injectat aspirata. Totul este ambalat intr-un material etans, ce-i pastreaza asepsia;este de utilizare unica i incepe sa fie folosita pe scara tot mai mare pentru unele substante, cum ar fi calciparina, heparina, fraxiparina etc. Alte tipuri de seringi -seringa tip,, Collin" este confectionata din metal i are gradatiile pe coada pistonului;se foloseste mai mult la anesteziile locale, n stomatologie; -seringa tip,, Guyon" are , capacitatea variind de la 100-250 ml,. Se foloseste mai ales n urologie i O. R. L. - seringa de infuzomat areo o capacitate de 50-60 ml , fiind folosit n aparatele de administrare automat a medicaiei INJECOMAT n Urgene, Cardiologie ATI Orice seringa, indiferent de tipul i capacitatea sa, pentru a putea fi folosita n conditii corespunzatoare, trebuie sa indeplineasca unele conditii; -etansarea perfecta ntre corp i piston.;

-sa fie gradata corespunzator scopului destinat, pentru a putea doza precis cantitatea de substanta administrata; -sa fie usor demontabil i montabila pentru a permite o buna curatire i sterilizare; -sa fie sterila de unic folosin Acele pentru injecii sunt tubulare, confectionate din otel inoxidabil, nichel sau platina. Cele din platina sunt singurele care se pot steriliza prin flambare pina la rosu. Acul pentru injecii are virful ascutit i taiat oblic numit bizou;corpul cilindric i pavilionul, de calibru standard, se fixeaza n amboul seringii. Dimensiunile acelor sunt n functie de utilizarea lor. Astfel, acele pentru injecii intradermice au lungime de 10 -25mm, grosime de 4/10mm i bizoul scurt. Cele pentru injecii subcutanate au lungimi de 25-30mmsi grosime de 6/10-8/10mm i bizou lung;cele pentru injecii intramusculare (I. m) sunt mai lungi (50-80mm), mai groase (7/10-8/10mm) i cu bizoul mai lung;cele pentru injecii intravenoase (i. v. ) au lungimi de 30-40mm, grosime de 8/10-10/10si bizoul scurt, cele pentru anestezie rahidiana sau peridurala sunt lungi (12-15cm), subtiri (4/10-6/10mm) i cu bizoul scurt;acele folosite pentru punctii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascutit, de dimensiuni i forme adaptate pt. fiecare tip de punctie (vezi,, Punctiile''). Madrenul este un fir metalic, mai lung decit acul, a carui grosime se adapteaza la calibrul acului i care are rolul de a-i mentine permeabilitatea i a-i proteja virful. Substantele injectabile sunt livrate n fiole, flacoane i borcane, continutul lor fiind steril, instare lichida sau sub forma de pulbere. n ultimul caz, fiola este insotita i de solvent, iar dizolvarea se va face inaintea injectarii, deoarece sub forma lichida, un timp mai indelungat, substanta isi pierde propietatile terapeutice. Pe fiecare fiola, flacon sau borcan, trebuie sa figureze n mod obligatoriu denumirea substantei pe care o contine, cantitatea, concentratia, calea de administrare i data fabricatiei sau durata valabilitatii. Inainte de deschiderea oricarei fiole, flacon sau borcan, cel care urmeaza sa injecteze continutul lor are obligatia sa citeasca denumirea, concentratia, calea pe care se administreaza i daca mai are sau nu valabilitate. -Fiolele reprezinta cea mai frecventa forma de prezentare a substantelor injectabile. Capacitatea lor variaza, de obicei, cu doza de substanta utila unei singure injecii, fiind cuprinsa ntre 1-20 ml.

-Flacoanele contin de obicei substante n cantitate mai mare, care se administreaza n citeva doze sau n perfuzie. Ele pot fi n stare lichida (insulina, dextran) sau sub forma de pulbere (pelicilina, streptomicina etc. ) care se dizolva inainte de administrare, ambele forme fiind sterile. Flacoanele sunt astupate cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substantelor i care datorita elasticitatii sale asigura o buna etansare. Tot n flacoane, dar mai mari (100-500 ml) se pot livra solutii preparate i sterilizate n farmaciile spitalelor (glucoza, ser fiziologic, novocaina, manitol), n diverse concentratii, precum i singe i derivate de singede catre centrele de hematologie. - Borcanele sunt folosite pentru uz intern din ce n ce mai rar i contin, de obicei, substante preparate i sterilizate n farmaciile spitalelor. Sunt astupate cu un dop de sticla slefuit care asigura mentinerea sterilizarii, iar pe eticheta se scriu toate datele privind continutul. n ultima perioada se tinde spre inlocuirea flacoanelor i borcanelor ce contin diverse substante preparate n farmacii, cu pungi de material plastic, ce contin aceleasi substante, n diverse concentratii, preparate de catre industria de medicamente. Pentru executarea unei injecii mai avem nevoie de o pila speciala de taiat fiole, de antiseptice (alcool, tinctura de iod) pentru dezinfectia regiunii, de vata i de garou (n cazul injeciilor intravenoase). Caile de administrare Caile de administrare a substantelor injectabile sunt;intradermica, subcutanata (hipodermica), intramusculara, intravenoasa intraarteriala, intracavitara i intraosoasa, deunde tot atitea tipuri de injecii. n functie de continutul, cncentratia i cantitatea lor, substantele injectabile se introduc n organism n anumite esuturi. n principiu; - sarurile metalelor grele (bismut, mercur, iod, calciu, aur) se introduc intramuscular; - substantele uleioase se injecteaza numai intramuscular i n profunzimea esutului; - solutiile izotonice se pot injecta pe orice cale; -solutiile hipertone se administreaza direct n circulatia sanguina (intravenos, intraarterial) deoarece paravenos produc necroza esuturilor; - cantitatile mari de substanta ce trebuie administrate (perfuzii cu solutii, singe, derivate de singe) se introduc numai intravenos sau, n unele situatii, intraarterial;

- pentru exploatarea funciei anumitor organe (colangiografie, urografie, hepatoscintigram, arteriografie, flebografie) substanele respective se introduc direct n circuitul sanguin (intravenos sau intraarterial). n raport de capacitatea de resorbie a esuturilor i de rapiditatea instalrii efectului dorit, pentru substanele ce se pot injecta pe mai multe ci, medicul o poate alege pe aceea care-i ofera cel mai mare avantaj. Astfel pentru obinerea unui efect rapid injectm substana intravenos sau intraarterial; pentru unul mai lent, o injectm intramuscular sau pentru unul foarte lent, o injectam subcutanat. n unele situaii, injectarea unor substane (novocain, seruri, penicilin) poate produce reacii de hipersensibilitate din partea bolnavului. n asemenea cazuri, cadrul sanitar care urmeaz s administreze substanele respective are obligaia legal de a cunoate sensibilitatea bolnavului la ele sau a testa aceast sensibilitate, nainte de a le administra. Dac se constat existena hipersensibilittii se interzice injectarea unor asemenea substane sau, n caz de strict necesitate, injectarea lor se va face numai cu respectarea tuturor regulilor de desensibilizare. Tehnica injeciilor Executarea unei injecii presupune mai multe operatiuni : pregtirea seringii, pregtirea regiunii respective i efectuarea injeciei propriu-zise. Pregtirea seringii n vederea efecturii unei injecii necesit dou manevre : montarea i ncarcarea ei. - Montarea seringii se face respectnd cu rigurozitate regulile de asepsie i antisepsie. Astfel, cel care urmeaz s execute injecia se va spala pe mini cu ap i spun i apoi le va dezinfecta cu alcool. Cu ajutorul pensei sterile se scot corpul i pistonul seringii i se monteaz, apoi se adaptez acul, dup care se las seringa pe capacul cutiei sau pe un camp steril. - ncrcarea seringii se face respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Se ia fiola n mn i, prin loviri brute cu degetul sau prin scuturare, se golete lichidul din gtul acesteia. Se flambeaz apoi gtul fiolei sau se dezinfecteaz cu alcool, dup care se taie cu o pil special dezinfectat i ea. Se introduce acul n fiol i se aspir, cu grij coninutul. ncrcarea seringii din flacoane se face cu un ac mai gros, prin neparea dopului de cauciuc al flaconului, dup dezinfectarea sa cu alcool. Dup ce toat substana ce urmeaz a fi injectat s-a aspirat, se va scoate aerul din sering, innd-o cu vrful n sus i fixnd pavilionul acului cu

indexul stng, pn se scurge pe ac prima pictur de lichid. n acest mod seringa este pregatit pentru injecie. Pregtirea regiunii unde se execut injecia necesit dezinfecia ei, precum i alte manevre. Tegumentul zonei respective va trebui s fie indemn, fr leziuni sau infecii (dermit, foliculit). n cazul n care este murdar, se va spla cu ap i spun dup care se va dezinfecta cu alcool, tinctura de iod, bromhexidin. n anumite situaii, dup dezinfecia regiunii urmeaz unele manevre ca : aplicarea garoului pentru evidenierea venelor, dezinfecia degetelor celui care face injecia pentru reperarea arterei etc. Efectuarea injeiei propriu-zise necesit o serie de mici manevre, n funcie de calea de administrare a substanei i de regiunea n care se face. n timpul orcrei injecii, bolnavul trebuie s fie n clinostatism, iar cel care injecteaz trebuie s aib o poziie comod, aceasta pentru faptul c n anumite situaii este nevoie de o perioad mai indelungat de timp n execuie i se pot produce eventuale lipotimii ale bolnavului sau oboseal din partea celui care efectueaz injecia. Pentru efectuarea unei injecii n condiii bune trebuie s inem seama de avantajele pe care le ofer o cale de administrare fa de alta, de zonele de elecie, de modul de execuie al fiecarui tip de injecie, precum i de incidentele care pot aprea. Injecia intradermic (i. d. ) se efectueaz n scop diagnostic sau terapeutic. n scop diagnostic se injecteaz diverse antigene sau alergene care, n contact cu anticorpii din organism, produc o reacie eritemopapuloas la locul injectrii (intradermoreacie) de mrime variabil, direct proportional cu gradul sensibilizrii. Citirea reaciei se face ntre 30 de minute i 72 de ore, n funcie de antigenul introdus. Asemenea intradermoreacii se fac la tuberculin, antigen hidatic (reacia Cassoni), antigen limfogranulomatos benign (reactia Frey), antigen difteric (reacia Schick) i la diverse alergene pentru stabilirea hipersensibilitaii organismului. n scop terapeutic se injecteaz substane medicamentoase pentru desensibilizare sau se incepe anestezia local prin infiltraie. Zona de elecie pentru injeciile i. d. este fa anterioar a antebraelor, deoarece este mai accesibil i mai lipsit de foliculi piloi. Pentru astfel de injecii folosim seringa de 1ml i ace mici i ubtiri, cu bizoul scurt. Dup dezinfecia zonei respective, se ntinde uor tegumentul, se introduce vrful acului paralel cu suprafata pielii, strict i.d. i se injecteaza 0,1- 0,3 ml sau cantitatea de substa prescris. Dac injecia este facut

corect, la locul injectarii, apare o mica papul iar pielea ia aspectul,, cojii de portocala''. n cazul injeciilor facute n scop diagnostic, pe faa anterioar a antebraului opus, se injecteaz cu o alt sering i cu un alt ac, aceeai cantitate de soluie fiziologic - martorul - unde nu trebuie s apar nici un fel de reacie. Incidentele i accidentele ce pot aparea dup injeciile i. d. sunt foarte rare. n afar de lipotimiile care pot aprea la orice fel de injecie s-au semnalat uneori necroze ale tegumentelor datorit intensitaii reaciei antigen-anticorp i mai rar stri de oc la bolnavii hipersensibilizai. b) Injecia subcutanat (s.c.) se face numai n scop terapeutic i const n introducerea substanei n hipoderm. Acesta, prin elasticitatea esutului conjunctiv i prin bogaia sa n vase limfatice, asigur o distensie mai puin dureroas i o absorbie rapid a soluiei injectate. n principiu, injecia s.c. se poate executa pe toat suprafaa corpului cu excepia zonelor tegumentare care acoper reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase, faa intern a membrelor, regiunea gtului i capului, precum i a zonelor unde se exercit presiuni. Totui, ele se fac n anumite zone de electie ca : faa anteroextern a coapsei, faa posterioar a braului, faa lateral a toracelui, peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat i tegumentul mai mobil pe planurile subiacente. Se utilizeaz seringi de capacitate proportional cu cantitate de substan ce trebuie injectata i ace mai lungi i cu bizoul lung. Se dezinfecteaz pielea n zona respectiv i apoi o prindem ntre indexul i policele stng, pna face o cut, la baza creia introducem acul cu o miscare rapid, paralel cu suprafaa zonei, dup care dm drumul cutei. Prin micri de lateralitate verificm dac acul este n hipoderm sau nu (dac vrful se mic uor acul se gsete n hipoderm), aspirm apoi puin pentru a verifica dac vrful acului nu a patruns ntr-un vas sanguin hipodermic, dup care injectam lent substana, pentru a nu produce dureri prin distensia brutal a pielii. Se scoate acul i se maseaz locul cu un tampon de vat cu alcool. Incidentele i accidentele care pot aparea sunt : - neparea unui filet nervos, ceea ce determin o durere vie la locul nepaturii; n asemenea situaie se retrage puin acul i se verific din nou poziia vrfului prin miscri de lateralitate; - neparea unui vas sanguin, ceea ce face s apar snge n sering la aspiraie; se retrage sau se mpinge puin acul i se aspir din nou iar la sfrit se maseaz locul ceva mai mult pentru a mpiedica formarea unui hematom;

- ruperea acului; accident extrem de rar, se rezolv prin extragerea acului, imediat; - abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii sau prin injectarea de substane nesterile sau caustice. Pentru aceasta, n hipoderm se injecteaz numai substane izotone. c) Injecia intramuscular (i.m.) se face, de asemenea, n scop terapeutic i const n introducerea substanei ntr-o masa muscular. Prin vascularizaia sa bogat, muchiul asigur o resorbie bun i rapid iar prin intervenia senzitiv mai putin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie, ceea ce permite, pe lang injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase iritante i de suspensii. Zonele de elecie pentru practicarea injeciilor i. m. sunt : regiunea fesier, regiunea deltoidian i faa anteroextern a coapsei. n regiunea deltoidian injecia se poate face n orice loc, deasupra anului radial al humerusului. Pe faa anteroextern a coapsei, folosit mai mult la copii, substana se injecteaz n cvadriceps sau n muchii vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la 3 laturi de deget sub trohanterul mare i alta care trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei. Cel mai frecvent ns se folosete regiunea fesier pentru faptul c, pe lng masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri, n comparaie cu celelalte doua zone. Injectarea substanelor n aceast regiune trebuie s evite, nsa, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. Lezarea vaselor se evit controlnd, prin aspiraie, prezena sau absena sngelui n sering i prin schimbarea profunzimii vrfului acului. Evitarea lezarii nervului sciatic se face prin executarea injeciei n afara proieciei cutanate a traectului acestuia. Pentru aceasta se folosete cadranul supero-extern al fesei, rezultat din mprirea sa prin doua linii (una orizontal, ce trece prin marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical, ce trece prin jumatatea fesei) sau se folosete partea de fesa situat deasupra liniei ce unete marele trohanter cu spina iliac posterosuperioara (Fournier). n situaii cu totul speciale, n poziia eznd, se poate folosi partea de fesa ce se afla deasupra planului de sprijin care este n afara zonei periculoase. Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de substan ce trebuie injectat, iar acul va fi lung de 6-8 cm i se va introduce ataat la sering, profund n masa muscular, n funcie de grosimea stratului celular subcutanat, printr-o micare brusc. Practica introducerii acului i apoi a atarii implic manevre nesterile i nu este recomandat. Se aspir puin n

sering pentru a verifica daca nu s-a ptruns intr-un vas, dup care se injecteaz lent substana. Dup terminarea injeciei se retrage brusc acul i se maseaz uor locul, cu tamponul de vat, pentru a strica paralelismul planurilor. Incidentele i accidentele sunt rare; menionm : - neparea nervului sciatic; aceasta face ca bolnavul s acuze durere vie, de-a lungul coapsei i gambei; se scoate acul i se ptrunde n alt loc; - neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia de snge n sering, la aspiraie; se scoate acul i se neap n alt loc, deoarece n cazul patrunderii de substane uleioase sau suspensii n circulaia sanguin, pot aprea accidente grave (embolii); - ruperea acului se poate face datorit concentraiei brute i puternice a muchiului. De aceea se recomand bolnavului s stea linitit i s nu contracte muchiul. n cazul n care acul s-a rupt, se va scoate imediat; - flegmonul fesier este urmarea unor defecte de asepsie sau a injectrii unor substane ce pot produce necroze aseptice. d) Injecia intravenoas (i.v.) se face n scop diagnostic sau terapeutic i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin, dup puncionarea unei vene. n scop diagnostic se practic pentru explorarea anatomo-funcional a unor organe ca : rinichiul (urografia, renoscintigrama, clearance-uri, colescitul (colangiografie), ficatul (hepatoscintigram, clearance-uri hepatice), plmanul (pneumoscintigram), pancreasul (pancreato-scintigram) etc. sau pentru executarea de flebografii. n scop terapeutic permite introducerea substanelor hipertone, a celor n cantitate mare pentru reechilibrare hidroelectrolitic i biologic (soluii, snge, derivate de snge, hidrolizate de proteine etc. ) i reprezint o cale foarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai. Acul poate s rmn n ven cateva ore, iar dac situaia o cere, se poate face o denudare venoas cu introducerea unui cateter ce poate rmne acolo un timp ndelungat. Nu se introduc i. v. substane uleioase sau suspensii. Avantajele pe care le ofera injecia i.v. sunt : - substana ajunge imediat n circuitul sanguin; - resorbiie integral a medicamentului; - aciune rapid n caz de urgen; - permite injectarea de substane hipertone care au efect necrozant asupra altor esuturi; - permite explorarea anatomofuncional a diverselor oragane.

Zona de elecie pentru injecile i. v. este reprezentat de venele superficiale de la plica cotului. n pricipiu se poate injecta n orice ven superficial, de orice calibru cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. Se pot folosi de asemenea i vene mari, profunde, ca femurala i subclavia atunci cnd cele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate iar introducerea medicamentului reclam urgent. Folosim seringi obinuite i ace de 4-5 cm, mai groase i cu bizoul scurt i ascuit, pentru a patrunde bine n lumenul venei. Dup ncrcarea seringii este obligatoriu ca tot aerul din sering s fie evacuat pentru a exclude riscul de embolie gazoas. Pentru evidenierea venei aplicm un garou strns moderat, care s comprime numai reteaua venoas superficial, n aa fel ca s produc staza venoas, ceea ce va face ca vena s devin voluminoas i perceptibil. Dac garoul nu realizeaz aceste deziderate, recomandm bolnavului s fac micri de deschidere i nchidere a pumnului, activnd n acest fel circulaia de ntoarcere. Se dezinfecteaz regiunea i, cu indexul sau policele de la mna stng, se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering, orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul regiunii, se strabate pielea, apoi se va nainta puin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei, dup care se va punciona vena. Intrarea acului n lumenul venei d, celui ce face injecia, senzaia ptrunderii,, n gol''. Dup aceea, acul se introduce mai adnc n ven (se ncarc vena pe ac), pentru ca bizoul sa fie complet n lumen i s nu permit scurgerea substanei paravenos. Dac acul este bine ptruns n ven, la o uoar aspiraie a pistonului, sngele patrunde n sering. Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de prescripia medicului, dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru a evita formarea unui hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz de obicei staza, fapt ce face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac. Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd cele superficiale nu pot fi puncionate (oc, colaps, scleroz). n asemenea situaii nu este nevoie de garou, dar se folosesc ace mai lungi (7 8 cm). - Vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul delto-pectoral, la locul unde se palpeaz prima articulaie condrocostal. Bolnavul st n decubit dorsal, cu capul rotat de partea opus. Acul ptrunde oblic dinainte-napoi, uor n sus i medial, urmnd anul subclavicular sub un unghi de 45* fa de planul frontal al corpului. Tot

timpul se va aspira uor. Nu se va punciona cu acul izolat, deoarece poate fi aspirat aer n timpul diastolei atriale. - Vena femural va fi puncionat dup ce se rade i se dezinfecteaz regiunea inghinal. Sub arcada femural se repereaza artera femural, care este lateral fa de ven. La 1cm medial, ptrundem cu acul oblic n sus, n unghi de 60-70', pn ce simim c am ptruns n ven i o ncrcm pe ac. Prin aspiraie, sngele vine uor n sering. Dup injectarea substanei se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp de 1-2 minute, pentru a evita formarea hematomului. - Vena jugular extern se folosete mai ales la copil, deoarece venele lui sunt subiri i greu de puncionat. Dup ce copilul a fost infasat, n aa fel ca s nu poat mica minile, se aeaz cu gtul pe un plan dur, se roteaz capul i se apleac n jos, astfel ca vena s devin vizibil. Evidenierea ei se face mult mai uor n timpul eforturilor de plns, la marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Dup dezinfecia regiunii cu alcool, cu acul montat la sering, se procedeaz ca la puncia oricarei vene superficiale, avnd grija s nu introducem aer. La sfrit se maseaz uor locul i se ine copilul n poziie vertical, pentru a uura circulaia de ntoarcere. Injecia intravenoas poate fi facut i n mod continuu, sub form de perfuzie (n picaturi) cu ajutorul unui sistem special confecionat din material plastic i livrat steril n pungi. n acest mod se pot injecta cantiti mai mari de substane, pe o perioad mai indelungat de timp. Perfuziile sunt indispensabile pentru reechilibrarea bolnavilor ocai sau n perioada postoperatorie la bolnavii care au suferit intervenii laborioase. Substanele folosite sunt sterile i livrate n flacoane sau pungi de plastic. Dup dezinfecie, se puncioneaz dopul flaconului cu acul de la captul distal al sistemului de perfuzie i apoi cu un alt ac, care este n legatur cu un tub ce permite intrarea aerului n flacon. Dup ce sistemul de perfuzie s-a umplut cu substan (nu mai exist nici o picatur de aer) se ntrerupe scurgerea lichidului din flacon prin pensarea tubului cu o pens Mohr sau cu un sistem special de comprimare. Se pregtete apoi regiunea unde perfuzm i puncionm vena cu acul proximal montat la tub sau la o sering. Dup introducerea acului n ven (sau dup adaptarea lui la sistemul de perfuzie) se regleaz debitul perfuziei i se fixeaz acul i tubul la antebra cu leucoplast. Pentru accesul facil i pentru a putea administra fluide i medicaie n prespital se folosesc astzi pe scar din ce n ce mai larg, catetere din

plastic de diferite dimensiuni care permit mobilizarea membrului, fr a traumatiza interiorul venei. La sfritul perfuziei se scoate acul i se maseaz uor locul. Dac este nevoie de perfuzii pentru o perioada mai ndelungat, recurgem la catetetizarea unei vene de calibru mai mare, cu un cateter de polietilen, introdus transcutanat printr-un trocar sau dup denudarea venei. Incidentele i accidentele ce pot aprea n cazul injectrii i. v. a substanelor sant : - vena nu poate fi puncionat; incidentul apare la persoane obeze la care venele sunt nglobate n esutul grsos, la cele cu vene subiri (copii), la cele care au venele sclerozate ca urmare a multor injecii i. v. fcute anterior sau la persoane n colaps, la care venele superficiale sunt colabate. n asemenea situaii se va recurge la puncionarea unei vene profunde sau la cateterizare; - bizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei; n aceast situaie o parte din substan se scurge paravenos iar bolnavul acuz durere sau usturime la locul injeciei datorit aciunii substanei caustice sau hipertone iar la locul injectrii apare o mica tumefiere. Urmarea este necroz tisular ce poate necesita, pentru vindecare, chiar plastii tegumentare. n asemenea situaii se puncioneaz alt ven i se nfiltrez novocaina 1% la locul unde s-a scurs substana hiperton; - durerea la injectarea substanei este datorit spasmului venei produs prin iritarea endovenei de catre substant, care este foarte hiperton sau caustic pentru esuturi; se va injecta foarte lent, pentru a evita spasmul; - embolia, produs prin injectarea de aer sau substane uleioase, ceea ce poate avea urmri fatale; - tromboflebita, ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane iritante, n aceeai ven urmat de sclerozarea venei. Acestea se vor evita, avnd grij s se foloseasc mai multe vene i prin injectarea foarte lent a substanelor; - n cazul punciei venei subclaviculare se poate nepa domul pleural urmat de accidentele injectrii substanelor n pleur. Avnd n vedere importana reelei venoase superficale, fiecare cadru medical are obligaia de a o folosi cu multa grij i blndee n terapeutic i n explorarea paraclinic a bolnavului, pentru a putea fi utilizat n bune condiii pn la vrste naintate. e) Injecia intraarterial (i.a.) se face n scop explorator i terapeutic i const din introducerea substanei ntr-o arter. n scop explorator introducem substane radiopace (odiston) sau radioactive (Xe'133, I'98 etc. ) pentru executarea de arteriografii ale oricrui

sistem arterial, visceral sau periferic. n scop terapeutic folosim calea arterial pentru injectarea de substane vasodilatatoare sau antispastice n caz de arteriopatii; pentru injectarea de antibiotice n caz de infecii distale ale membrelor inferioare (antibioticul ajunge n concentraie mai mare ) sau pentru injectare de snge sau soluii n caz de moarte clinic, dup metoda Negovski. Injectarea se face numai de ctre medic, n artere accesibile punciei directe (femural, carotid, aorta abdominal), prin cateterism selectiv dup metoda Seldinger sau dup denudare arterial. Pentru arteriografii se folosesc seringi i aparate speciale, care permit injectarea substanei de contrast la un anumit debit i sincron cu seriograful. Pentru injeciile n scop terapeutic folosim seringi obinuite i ace mai lungi (6 - 8 cm) cu bizoul ascuit i scurt. - n cazul injeciei n artera femural, dup ce radem regiunea inghinal i o dezinfectm cu tinctur de iod, cel care execut injecia i dezinfecteaz indexul i mediusul de la mna stang i cu ele uor ndeprtate repereaz traiectul arterei, imediat sub arcada inghinal. ntre cele dou degete ptrunde cu acul montat la sering, perpendicular pe toat grosimea tegumentului apoi uor oblic caudal, pn ajunge n lumen. n acest moment, sngele rou-deschis ptrunde n sering. Se ncarc uor artera pe ac i se injectez substana conform scopului urmrit i prescripiilor. Dup injectare se scoate brusc acul i se comprim locul cu un tampon de vat cu alcool, timp de 2-3 minute, pentru a evita formarea unui hematom. - Aortografia, prin injectarea transcutanat a substanei radioopace n aorta abdominal, dup metoda Dos Santos, se face de ctre un medic specializat n aceast manevr i cu experient. Bolnavul st n decubit ventral sau lateral drept, pe masa de radiografie. Dup dezinfecia zonei costomusculare de partea stang, se face anestezie local cu novocain 1% n punctul costo-muscular, cam la 8 - 10 cm de linia apofizelor spinoase. Cu un ac lung de 12 cm i gros de 1 mm, cu bizou scurt, montat la o sering de 20 cm, cu soluie de novocain 1% se ptrunde oblic, sub un unghi de aproximativ 30* fa de planul sagital i cu vrful mergnd spre corpul primei vertebre lombare. Tot timpul se injecteaz lent novocain. Dac acul lovete corpul vertebral se retrage 1-2 cm i se orienteaz cu vrful mai spre anterior, pentru a-l depi. n momentul cnd ne apropiem de aorta lombar, se simt pulsaiile arterei transmise prin ac. Fiind fixat de arterele lombare, n aceast regiune aorta se poate punciona bine dac nu are plci ateromatoase. n momentul cnd acul ptrunde n lumenul aortei, n sering

vine snge rou, ritmat de contraciile cordului. Se injecteaz substana in timp ce se fac seriografii ale regiunii de explorat. Dup injectare, se scoate brusc acul i se maseaz regiunea. - Arteriografiile prin cateterism selectiv, dup metoda Seldinger, cer o aparatur specific i o pregtire special a celui ce o execut. Tehnica arteriografiilor selective se gsete descris n tratate de specialitate. Incidentele i acccidentele injeciilor i. a. sunt : - lezri ale peretelui arterial mai ales n caz de depuneri ateromatoase; pentru aceasta injeciile i. a. se contraindic la vrstele naintate; - hematoame la locul injeciei, dac nu s-a fcut compresie suficienent; - injectarea substanei n afara arterei (mai ales periaortic) produce spasme, dureri i chiar necroze; - embolii prin injectarea de aer sau substane cu potenial emboligen. f) Injeciile intracavitare se fac atat n scop explorator ct i terapeutic i sunt descrise la capitolul,, puncii''. g) Injecia intraosoas se face n scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de snge, sau pentru resuscitare la copii. Se folosesc oase bogate n esut spongios, cu corticale subiri, ca s permit puncia lor (trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliac, maleola tibial i peronier). h) Injeciile la sugar folosesc, n principiu, aceleai ci i aceleai zone, cu diferenta c injeciile subcutanate se execut mai ales n regiunea lateral a toracelui sau pe peretele antero-lateral al abdomenului iar cele i. v. se fac n jugulara extern i n sinusul longitudinal superior (prin puncie n fontanela mare). De asemenea, calea osoas se folosete mai mult ca la adult, dar numai pentru soluii izotone sau snge. Patologia prin sering Practica administrrii parenterale a substanelor medicamentoase sau n scop explorator nu este lipsit de inconveniente, descriindu-se o serie de manifestri patologice. Unele dintre acestea se datoresc injectrii repetate a unor medicamente cum sunt soluiile de proteine, serurile, unele antibiotice (penicilin, streptomicin) care pot produce sensibilizarea organismului i apariia de anticorpi care la o nou injectare intr n reacie cu antigenii respectivi i dau natere la reacii violente (boala serului, ocul anafilactic). De aceea, totdeauna cnd vor trebui injectate astfel de substane, se va testa,

n prealabil, sensibilizarea bolnavului la ele i nu vor fi administrate dect n caz de strict necesitate i numai dup desensibilizarea organismului. S-a descris posibilitatea ca cristalele de sicilat de sodiu din compoziia fiolelor s se dizolve n soluia ce o conin, s fie injectate n organism i apoi s se depun n diverse organe (plmn, ficat), producnd tulburri asemnatoare silicozei. Pentru a evita aceast complicaie, sticla din care se confecioneaz fiolele trebuie s fie de cea mai bun calitate i s nu modifice pH-ul substanei pe care o conine. O manifestare ce poate avea urmri destul de grave pentru organism o constituie posibilitatea transmiterii unor boli cu ajutorul seringii. Dintre acestea, hepatita epidemic ocup locul principal prin transmiterea virusului de tip B, care nu este distrus de alcool i nici printr-o simpl fierbere. De aceea, sterilizarea seringilor este interzis, pentru orice manoper parenteral se vor folosi seringi de unic folosin, care se vor colecta dupfolosire n recipiente cu circuit nchis care vor fi distruse prin incinerare. Pentru nlturarea tuturor inconvenientelor, precum i a incidentelor i accidentelor semnalate mai sus, fiecare cadru sanitar are obligaia s ia toate msurile pentru ca administrarea parenteral a substanelor s se fac n condiii optime i s ating scopurile urmrite. PANSAMENTELE Pansamentul chirurgical este actul prin care se realizeaz i se menine asepsia unei plgi, n scopul cicatrizrii ei. Termenul de pansament a fost extins i la acte terapeutice nechirurgicale. Astfel, n sens mai larg, pansamentul reprezint totalitatea mijloacelor i metodelor care realizeaz protecia unui esut sau organ fa de aciunea agresiv a diverilor ageni. n aceast categorie se ncadreaz pansamentul gastric care const n administrarea unor medicamente cu rol protector asupra mucoasei gastrice, precum i pansamentul antiinflamator, care const n aplicarea unor comprese umede peste o regiune inflamat. Acestea, ns, nu fac obiectul capitolului de fa. Practica efecturii unui pansament chirurgical presupune cunotine de asepsie-antisepsie, de mic chirurgie i de biologie a plgii, pentru a sesiza i a rezolva corespunzator diverse aspecte ce apar n evoluia unei plgi. n capitolul de fa vom prezenta noiunile generale care trebuie nsuite de fiecare student i medic practician, atunci cnd execut un pansament. Aspectele particulare sunt mult mai multe i ele se nva zilnic, n clinic, la patul bolnavului.

Materiale necesare Pentru efectuarea unui pansament chirurgical sunt necesare substane de aseptizare a plgii, materiale de protecie, mijloace de fixare precum i instrumentar adecvat. Substanele antiseptice sunt reprezentate de soluii diverse care au rolul s realizeze curairea i dezinfecia plgii i a tegumentelor din jur. Se folosesc : alcoolul, tinctura de iod, apa oxigenat, soluia Dakin, bromocetul, acidul boric etc., a cror aciune este descris n capitolul,, Asepsie i antisepsie''. Materialele care realizeaz protetia plgii trebuie s ndeplineasc unele caliti generale : s fie uoare, s nu fie iritante pentru tegumente, s se poat steriliza, s aib putere absorbant, s se opun ptrunderii germenilor din afar i s realizeze o compresiune elastic a plgii. Compresele din tifon i vat ntrunesc toate aceste deziderate. n afar de calitaile de mai sus, tifonul i vata trebuie s mai posede i alte nsuiri particulare. - Tifonul este o pnz rar, din bumbac, avnd 24-28 ochiuri /cm*. Pentru utilizarea chirurgical, el trebuie s fie hidrofil i, n acest scop, se degreseaz i se purific astfel ca 10 g de tifon s absoarb 20 g ap. Compresele din tifon au diverse mrimi i se confecioneaz prin mpturirea unor buci de tifon n 8-12 straturi, n aa fel ca marginile sa fie n interior. Ele se pot livra prin farmacii, gata sterilizate, ambalate n pachete mici din pergament, dar nempturite. Alteori, tifonul este confecionat din fire de bumbac i celofibr. n acest caz, puterea lui de absorbie este mai sczut. De fapt, tifonul se folosete pentru protecia plgii i nu pentru absorbia secreiilor, ntruct capacitatea lui de absorbie este mic n comparaie cu vata. - Vata se obine prin prelucrarea i degresarea bumbacului, fiind de diverse caliti. Pentru pansamentul chirurgical se folosete vat hidrofil care este de culoare alb, de structur omogen, rezistent la traciune, cu firul lung de peste 2 cm, arde aproape complet (las n jur de 0,5 - 1,5 g cenus la 100 g vat ) i care absoarbe o cantitate de ap de 18 - 20 de ori mai mare dect greutatea ei. Ea se livreaz sub form de suluri mari sau n pachete mici i se folosete n dimensiuni i cantiti corespunztoare fiecrui pansament n scop protector i absorbant. Vata din celofibr se prezint sub form de foie de hrtie i are putere de absorbie mic. Mijloacele de fixare a pansamentului sunt reprezentate de galifix, romplast i bandaje.

- Galifixul (mastisolul) este o soluie de colofoniu (sacz), fiind foarte folosit n serviciile chirurgicale. Compoziia lui este din : - colofoniu 44,5 g - alcool 37,5 g - benzen 17,0 g - ulei de floarea soarelui 1 g Se realizeaz astfel o soluie adeziv la tegumente, care se folosete badijonnd, n strat subire, pielea din jurul pansamentului, pe 1-2 cm lime i se ateapt 30-60 secunde pn se formeaz o pelicul la suprafa, dup care se aplic tifonul de fixare a pansamentului. Nu se aplic n strat gros, deoarece prin uscare formeaz cruste care sunt suprtoare pentru bolnav. Avantajul const n faptul c realiziaz o buna fixare a pansamentului peste plag, asigurand protecia plgii fa de invazia microbilor din exterior. Dezavantajele sunt date de cazurile de intoleran, manifestate prin erupii urticariene i de faptul c la bolnavii agitai se poate dezlipi uor prin traciunea tifonului. - Romplastul (leucoplastul) este o fie de pnz din bumbac, cauciucat, de diverse limi i lungimi, adeziv pe una din feele sale. Banda de romplast nu ader dac pielea este gras, dac este pudrat cu talc, dac are urme de benzin i eter i dac are pr. De aceea, pentru a realiza o buna adezivitate, tegumentul trebuie ras i degresat. Avantajul folosirii lui const n faptul c permite o supraveghere uoar a regiunii operate i nu jeneaz funciile segmentului respectiv. Dezavantajele utilizriii romplastului in de faptul c dezlipirea lui este dureroas, capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien (termen de valabilitate scurt) i este impermeabil la aer, ceea ce produce macerarea tegumentului de sub band. Pentru evitarea acestui ultim inconvenient exist benzi perforate, cu orificii de dimensiuni mici sau se pot face dimensiuni mari cu foarfeca. - Bandajele, ca mijloc de fixare a pansamentului, sunt descrise n capitolul,, nfarea chirurgical''. Instrumentarul necesar efecturii unui pansament trebuie sa fie steril i el se compune din pense diverse (anatomice, chirurgicale, Pean, Kocher), port-tampon, foarfece diverse, sonde canelate, stilet butonat, chiurete Volkman, tvie renale. Toate acestea se gsesc n cutii de metal care formeaz trusele de pansat. Este recomandabil ca pentru fiecare pansament s existe o trus de instrumente. n afar de acestea, la sala de pansamente trebuie s existe i alte instrumente i materiale care se folosesc mai rar ca : bisturie, material de

sutur, sonde metalice i de cauciuc, canule vaginale, irigatoare, precum i alte soluii antiseptice. Alte materiale care se folosesc la efectuarea unui pansament sunt : benzina sau eterul, care sunt necesare degresrii tegumentului de galifix, unguente diverse pentru protecia tegumentelor din jurul unei plgi secretante, mese, tuburi de dren, aleze sterile etc. Materialele necesare efecturii unui pansament se gasesc aezate pe un crucior special care contine : borcane din sticl cu dop rodat n care se gsesc soluiile, casolete cu comprese i vat steril, trusele cu instrumente, tvie renale (de preferat steril) n care se colecteaz pansamentele murdare sau secreiile din plag, tvie cu soluii dezinfectante sau bromocet n care se pun instrumentele folosite, precum i alte materiale din cele descrise mai sus. Condiiile unui pansament Un pansament chirurgical bun trebuie s ndeplineasc mai multe condiii obligatorii. Acestea sunt valabile pentru orice fel de pansament, dar sunt situaii n care unele pansamente trebuie s ndeplineasc i alte condiii, n funcie de caracterele plgii, de lezarea esuturilor subiacente, de agentul vulnerant, de momentul evolutiv al leziunilor etc. - S fie fcut n condiii aseptice. Acestea presupune ca materialele de protecie i instrumentarul cu care se face pansamentul sa fie sterile. Instrumentele ntrebuinate la un bolnav nu se vor folosi la ali bolnavi pentru a mpiedica vehicularea microbilor de la o plag la alta. Este de dorit, cel puin pentru plgile neinfectate, ca minile celui care face un pansament s fie protejate de mnui sterile. n practic nu se folosete acest lucru, dar minile trebuie s fie curate i dezinfectate i n nici un caz nu trebuie s ating plaga. De asemenea tegumentele din jurul plgii trebuie sa fie rase i dezinfectate pentru a diminua ct mai mult riscul de contaminare al plgii. Plaga la randul ei, trebuie curat i dezinfectat, folosind soluiile antiseptice. Acestea se utilizeaz cu indicaii precise, dar nu la plgile cu evoluie aseptic. - S fie absorbant. n cazul plgilor secretante sau drenate, absorbia secreiilor este o cerin a procesului de cicatrizare. Aceast condiie este ndeplinit de ctre vata hidrofil care, dup cum am vzut, are o capacitate de absorbie de 18 - 20 de ori mai mare dect greutatea ei. Compresa de tifon nu absoarbe dect o cantitate mic de secreii, dar prin suprapunerea straturilor, ochiurile pnzei de tifon realizeaz un sistem capilar care conduce secreiile pn la stratul de vat. ntruct fora

capilaritii se supune unor legi fizice cunoscute, stratul de tifon nu trebuie s fie prea gros pentru a realiza i a menine capilaritatea. - S fie protector. Un pansament bun trebuie s protejeze plaga de microtraumatisme sau fa de ptrunderea germenilor din exterior. n acest scop pansamentul va fi alctuit din straturi suprapuse de comprese i vat. Pentru a realiza o buna protecie a plgii, stratul superior trebuie s depeasc pe cel inferior. Astfel, compresele de tifon vor depi marginile plgii, iar stratul de vat va depi marginile stratului de comprese. Grosime stratului de vat este n funcie de cantitatea secreiilor i expunerea regiunii respective la microtraumatisme. - S nu fie dureros. Manevrele de efectuare a unui pansament trebuie s fie blnde, pentru a nu declana dureri bolnavului. n cazul n care trebuie s se evacueze diverse colecii, s fie instalate sau schimbate tuburi de dren, explorate unele traiecte sau curite unele plgi secretante, se va avea grij ca s se evite, pe ct posibil, declanarea unor reflexe dureroase. n anumite situaii, se recomand ca toate aceste manevre s fie fcute sub anestezie regional sau chiar general. De asemenea, fixarea pansamentului cu substane adezive sau bandaje nu trebuie s fie prea strns ca s produc dureri n regiunea respectiv dup cum nu trebuie s limiteze micrile segmentului respectiv, dac nu exist indicaii n acest sens. - S fie schimbat la timp. Schimbarea unui pansament este n funcie de evoluia plgii. n cazul plgilor chirurgicale aseptice, fr secreii, schimbarea se face ct mai rar (la scoaterea firelor). Tot rar trebuie schimbat i pansamentul plgilor la care au aparut mugurii de cicatrizare i epitelizare, deoarece ruperea acestora odata cu dezlipirea compreselor ntrzie mult vindecarea plgilor. n cazul plgilor secretante, schimbarea pansamentului se va face n funcie de cantitatea secreiilor. Sunt situaii n care unele pansamente se cer schimbate de cateva ori pe zi. De asemenea, cnd bolnavul acuz dureri la plag sau cnd prezint febr fr alt explicaie se va controla obligatoriu plaga i cu aceast ocazie pansamentul va fi schimbat. Tehnica efecturi pansamentului n condtii de spital, pansamentele se pot efectua fie n slile de pansamente-special amenajate pentru plgi aseptice i septice - fie la patul bolnavului. Medicul care a operat bolnavul are obligaia moral i legal sa-l panseze. Numai n cazuri deosebite i cu avizul chirurgului, pansamentul poate fi fcut de un cadru mediu.

n condiii de urgen, pansamentul se face la locul accidentului, folosind materiale necesare din truse de urgen special dotate, sau, n caz de razboi, folosind pansamentul individual. Insistm asupra faptului c, de condiiile n care se face primul pansament depinde evoluia ulterioar a unei plgi. Indiferent de locul unde se execut pansamentul, bolnavul trebuie s fie aezat n decubit, pentru a evita eventualele lipotimii emoionale. Majoritatea autorilor recomand ca numai bolnavii netransportabili (politraumatizai, imobilizai) s fie pansai la pat, ceilali urmnd s fie pansai n sala de pansamente. Considerm c, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie, bolnavii care nu necesit tratamente speciale ale plgilor, pot fi pansai i la pat. Aceasta permite medicului ca n timpul vizitei s aprecieze evoluia unei plgi i s poata lua msuri corespunzatoare. Efectuarea unui pansament comport mai muli timpi : - Dup ce a pus mnui sterile, medicul este servit cu instrumentele necesare. Sora deschide trusa i cu pensa de servit, prinde pensele de vrf i le ntinde celui ce panseaz. Dac exist cte o trus pentru fiecare bolnav atunci se pot lua i cu mna de catre medic. - La bolnavul operat, dezlipirea pansamentului vechi se va face cu blndee, tracionnd uor de banda de leucoplast sau umezind tifonul cu benzin sau eter n zona de fixare cu galifix. Se vor ndeparta apoi vata i compresele de tifon care acopera plaga. Dac acestea sunt lipite de plag, se vor umezi cu soluii antiseptice (apa oxigenat, permanganat de potasiu 1/4 000, soluie Dakin) i nu se vor smulge cu brutalitate pentru a nu rupe mugurii de cicatrizare. - Curirea tegumentelor din jurul plgii se va face cu tampon de vat steril, mbibat cu benzin sau eter pentru a le degresa. Totdeauna se va terge de la plag spre periferie, pentru a nu contamina plaga. Dup curirea cu benzin, se dezinfecteaz pielea din jur cu alcool sau tinctur de iod. n cazul plgilor accidentale, curairea tegumentelor formeaz primul timp al pansamentului. Se va ncepe cu splarea regiunii cu ap i spun sau soluie de bromocet, dup care se va rade prul din jur. Se trece apoi la dezinfecia tegumentelor cu antiseptice. - Tratamentul plgii se va face n funcie de natura i momentul evoluiei sale. Astfel, plgile operatorii cu evoluie aseptic nu necesit tratamente speciale, n afara scoaterii tuburilor de dren, a firelor sau a agrafelor. n cazul plgilor secretante, curairea lor se va face prin splare cu un jet slab de soluie antiseptic, avnd grij s se excizeze eventualele esuturi mortificate.

Seroamele i hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de ap, prin neparea cicatricei cu un stilet butonat sau cu sonda canelat, iar coleciile purulente se deschid larg i se dreneaz cu tuburi. Plgile accidentale se cur de resturi vestimentare sau telurice, se debrideaz, se ndeprteaz esuturile devitalizate, se spal cu soluii antiseptice corespunzatoare i se sutureaz, dac este cazul. - Protecia plgii va ncepe cu aplicarea compreselor din tifon, n aa fel nct stratul de comprese s depaeasc marginile plgii iar grosimea lui s nu fie mai mare de 1 - 2 comprese pentru a realiza o buna capilaritate. Vata hidrofil acoper stratul de comprese, grosimea ei fiind n funcie de cantitatea de secreii din plag. Se recomand ca stratul de vat s nu fie prea gros, pentru a nu permite stagnarea ndelungat a secreiilor n contact cu tegumentul, evitnd, n acest fel, iritarea i macerarea acestuia. n asemenea situaii, pansamentul va fi schimbat de cateva ori pe zi. - Fixarea pansamentului se va face cu galifix, romplast sau fei. Dup badijonarea pielii cu galifix, n jurul pansamentului, se ateapt 30 - 60 de secunde pn se formeaz o pelicul fin, apoi se aplic tifonul de fixare, avnd grij ca excesul s fie tiat strict lng zona lipit, pentru a nu se dezlipi prin ntoarcerea bolnavului n pat. Romplastul se aplic peste compresele de tifon i niciodat peste vat. Fixarea cu fei va fi descris n capitolul urmtor. Se va avea n vedere ca fixarea pansamentului s nu produc dureri n zona respectiv, s nu limiteze micrile segmentului pansat i s nu jeneze circulaia de ntoarcere. Tipuri de pansament. n funcie de caracteristicile plgilor, de scopul urmrit i de materialele folosite, pansamentele sunt de mai multe feluri. - Pansamentul protector, utilizat n plgi care nu secret i nu sunt drenate, se face cu mai multe straturi de comprese (2 - 3 straturi), fixate cu galifix sau romplast. n asemenea situaii, n loc de comprese, se pot folosi rini suntetice care, pulverizate pe plag, se solidific n contact cu aerul i formeaz o pelicul fin i protectoare. - Pansamentul absorbant se aplic pe plgile drenate sau secretante i este alctuit dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil, a crui grosime este n funcie de cantitatea secreiilor. Fixarea lui se face cu galifix sau fei, iar deasupra se poate proteja cu o alez steril care evit murdarirea lenjeriei. n cazul plgilor care secret mult se pot monta drenuri cu aspiraie continu, mpiedicnd stagnarea secreiilor n plag i pe tegumente. - Pansamentul compresiv este indicat n scop hemostatic (plgi sngernde), pentru imobilizarea unei regiuni sau pentru reducerea unei

caviti superficiale dup puncionare. Peste stratul de comprese se va aplica un strat mai gros din vat care va acoperi i reliefurile osoase i se fixeaz cu fei n aa fel, ca sa nu jeneze circulaia de ntoarcere iar compresia s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii. - Pansamentul ocluziv, indicat n plgile nsoite de leziuni osoase, const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizare osoas. n cazul n care plaga necesit ngrijiri speciale se poate lsa o fereastr n jurul ei. Tot n aceast categorie se ncadreaz i pansamentul cu gelatin zincat aplicat la ulcerele trofice ale gambei, cu rol izolant, semicompresiv i absorbant. Schimbarea acestor tipuri de pansamente se face la intervale mai mari de timp ( -3 sptmni). NFAREA CHIRURGICAL nfarea chirurgical sau bandajul reprezint metode de fixare a unui pansament sau de imobilizare temporar a unor factori cu ajutorul feilor. Faa este o banda de tifon, de pnz sau o esatur elastic, de lime i lungime diferit, n funcie de regiunea pe care o acoper i de ntinderea pansamentului. n principiu, limea unei fei trebuie s fie aproximativ egal cu diametrul regiunii pe care o nfa, fiind cuprins ntre 5 - 20 cm (cu excepia degetelor pentru nfarea crora se ntrebuineaz fei mai late decat diametrul lor), iar lungimea lor variaz ntre 1 - 20 m. Ele se livreaz sub form de sul, avnd la exterior captul iniial i n mijloc captul terminal. Faa de tifon este cea mai folosit, are o estur mai deas dect pentru comprese (ntre 28 - 32 ochiuri/cm*), este moale i se adapteaz bine oricrei regiuni. Se prezint sub form de suluri cu limile de mai sus i lungime de 5 m. Faa de 10 cm lime i 5 cm lungime se ntrebuineaz cel mai frecvent. Faa de pnz se poate confeciona din orice fel de estur, atunci cnd nu avem fei din tifon i i se pot da lungimi i limi diferite n funcie de scopul urmrit. Tot din pnz se confecioneaz,, bandajele pline'' care sunt de diverse forme i mrimi (triunghi, ptrat, dreptunghi) pentru a corespunde diverselor regiuni ale corpului i care se folosesc fie pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru imobilizri temporare ale unor segmente n caz de fracturi sau luxaii. Faa elastic este esut din fire de bumbac i de latex, are dimensiuni diferite, nu se deir, este uoar i solid, nu jeneaza micrile articulare, nu produce staza, se recupereaz uor i nu este scump. Se

folosete n bandajul articulaiilor n caz de entorse sau pentru prevenirea edemelor membrelor inferioare i a stazei venoase de cauze vasculare. nfasarea chirurgical a avut o epoc de glorie pn la descoperirea substanelor adezive, cnd a inceput s piard teren n favoarea acestora, care sunt mai uor de manevrat i mai economice. n manualele clasice gsim descris tehnica nfrii cu lux de amanunte, pentru fiecare regiune a corpului. De asemenea, refolosirea feilor dup splare a dus la descrierea unor aparate i tehnici de rulare a acestora. ntruct refolosirea feilor nu este economicoas (spalarea, uscarea i clcarea lor cost mai mult) i n plus exist i pericolul transmiterii de germeni rezisteni la manoperele de mai sus, feile ntrebuinate nu se mai reutilizeaz, fiind arse la crematoriu odata cu alte materiale infectate. Cu toate acestea, n caz de calamiti mari sau razboaie, atunci cnd capacitatea de fabricaie a feilor este depit, ele se pot refolosi, lund msuri de curaire, clcare i chiar sterilizare a lor. Indicaii Cu toate progresele nregistrate prin descoperirea i folosirea de substane adezive, precum i a pansamentelor pe baz de rini, nfarea chirurgical i pstreaz, i astazi, multiple indicaii : - fixarea pansamentului n regiunile n care substanele adezive nu asigur aceast cerin (extremiti, regiunea capului, plgi periarticulare); - fixarea pansamentelor unor plgi uoare, situate n regiuni supuse traumatismelor n timpul activitii (mn, picior); - efectuarea unui pansament compresiv; - imobilizarea temporar a unor traumatisme ale membrelor (etorse, luxaii, fracturi). Principii nfarea chirurgical trebuie s respecte anumite principii. Astfel : - punctul de plecare i de terminare al nfrii s fie la distant de plag; - la membre, nfarea se ncepe de obicei de la extremitate spre rdcin, n sensul circulaiei de ntoarcere. n cazurile speciale, se ncepe i din partea proximal ctre extremitate; - s acoper pansamentul n ntregime; pentru aceasta, n fiecare regiune exist un sistem special de nfare;

- s fie elastic, ceea ce presupune ca bandajul s nu fie prea strns pentru a nu jena circulaia; n acest scop, pe traiectul vaselor mari ce urmeaz a fi comprimate pe un plan dur (plan osos) se aeaz un strat de vat peste care se trece faa; - s nu produc dureri; bandajul nu trebuie s comprime prea tare unele zone iritate sau nervi, n traiectul lor superficial; - s permit micrile articulaiilor peste care trece. Tehnica nfrii Aplicarea feii se face cu ambele mini. Dup ce se scoate din nveliul de hrtie, se ine sulul de fa n mna dreapt, prins ntre police i celelalte patru degete, iar captul iniial se prinde cu mna stng. Primul tur de fa se trage circular, la distant de plag (10-15 cm). Captul iniial al feii se aaz oblic i va fi acoperit de turele urmatoare sau se va rasfrange peste prima tura i se va acoperi cu al doilea tur circular, n acest fel asigurand fixarea bandajului. Turele urmatoare se trag n diverse moduri (circular, oblic, n evantai etc.) n asa fel ca tura superioara sa acopere jumatate din cea precedenta, fara a tractiona prea tare de fasa pentru a nu produce compresiuni i jenarea circulatiei. Dupa terminarea infasarii, se trag din nou 1-2 ture circulare, iar capatul terminal se fixeaza, la bandaj, la distanta de plaga sau la punctul de sprijin al pansamentului, cu un ac de siguranta, prin coasere, prin lipire cu romplast sau prin innodare. Pentru ultima modalitate, se despica fasa n doua, se incruciseaza capetele la 180o (unul inainte i altul inapoi) i se innoada n jurul segmentului respectiv, n asa fel ca nodul sa nu ramana pe o zona de sprijinsau pe portiunea ingusta a membrului. n scopul de a asigura o buna fixare a bandajului, inainte de a-l aplica, se poate badijona tegumentul din zona respectiva cu galifix. Pentru scoaterea fesii se desface capatul terminal i se desfasoara fa n sens invers, trecand-o dintr-o mana n alta sau se taie bandajul cu o foarfeca butonata, trecand peste zone indemne de tegument i evitand proeminentele osoase, n asa fel ca sa nu se produca dureri bolnavului, dupa care se inlatura pansamentul. Modalitati de infasare. n raport de regiunea care se bandajeaza exista mai multe modalitati de infasare: circulara, n spirala, n evantairasfranta,,, n spic de grau etc. Infasarea circulara, indicata n regiuni cilindrice (cap, gat, torace, abdomen, brat, articulatia pumnului) consta n suprapunerea turelor de fasa una peste alta. Are avantajul ca se executa simplu i rapid.

Dezavantajul consta n faptul ca, pe segmente mobile, bandajul se poate rasuci usor, mobilizand pansamentul. Infasarea n spirala este indicata la membre, n regiunile tronconice i pe suprafete intinse. Dupa fixarea prin ture circulare, se trec ture oblice, n asa fel ca tura urmatoare sa acopere jumatate din cea anterioara. Dezavantajul const n faptul ca marginea cauzala a fiecarei ture nu se adapteaza pe segmentul respectiv, raminind departata de tegumente (fasa cu volanase). Aceasta se corecteaza facand al doilea strat, de data aceasta de la radacina membrului spre extremitate sau aplicand tipul de infasare rasfranta. Infasarea n evantai se aplica de obicei n fixarea pansamentului n jurul articulatiilor cotului i genunchiului. Din punct de vedere tehnic este o imbinare ntre cele mai de sus. Se incepe cu doua ture circulare deasupra articulatiei, dupa care se continua ture de oblice, pana se acopera regiunea. Fixarea bandajului se face sub articulatie printr-unul din mijloacele prezentate anterior. Infasarea rasfranta se foloseste n aceleasi regiuni ca infasarea n spirala i are avantajul ca este etansa pe toata lungimea sa. Dupa fixarea prin ture circulare, se continua oblic n sus, pana pe fa anterioara sau posterioara a antebratului unde, policele de la mana stanga sau un deget al ajutorului, fixeaza fasa care se rasfrange i continua n jos, inconjurand segmentul posterior; apoi, mergand oblic n sus i acoperind jumatatea turei anterioare se continua pana la fasa anteriara a antebratului de unde se repeta manevra. Dupa terminare se trag turele circulare i se fixeaza bandajul. Infasarea n spic de grau (spica) se aplica, de regula, la radacina membrelor, precum i pentru executarea unui pansament compresiv dupa amputatia de san la femei. Se incepe, de regula, deasupra articulatiei (se poate incepe i de dedesupt ) cu ture circulare pentru fixarea bandajului, dupa care se trece fasa dedesuptul articulatiei n forma de 8, inconjurand zona vecina (gatul, toracele, abdomenul etc.), n asa fel ca tura urmatoare sa acopere 1/2 sau 2/3 din tura precedenta. Dupa acoperirea pansamentului se trag turele circulare de fixare a bandajului i se fixeaza la punctul de sprijin. Infasarea n forma de 8 este indicata n plagile mainii, n cele periarticulare i n entorsele articulatiei tibiotarsiene. Se incepe sub articulatie prin ture circulare, dupa care se trece fasa oblic deasupra articulatiei, unde se poate face alt tur circular sau se revine pe fa opusa incrutisand prima tura ascendenta, dupa care se continua n 8, acoperind jumatate din tura anterioara. Bandajul se termina deasupra articulatiei unde se fixeaza i are aspectul de spica.

Infasarea recurenta se aplica pentru acoperirea bonturilor de amputatie, la membre sau la nivelul calotei craniene. Se executa de catre doua persoane, cu 2 sau 3 fesi care se conduc circular i vertical, incrucisandu-se n unghi drept. Fixarea bandajului se face cu fasa circulara. Tipuri de infasare pe regiuni. n afara modalitatilor de infasare descrise mai sus, n anumite regiuni ale corpului, unde nu se poate executa turul de fasa sau unde nu se pot aplica substante adezive, se folosesc tipuri speciale de infasare. Dintre acestea vom descrie pe cele mai des folosite. La nivelul calotei craniene fixarea pansamentului se face cu ajutorul , capelinei sau prin infasurare recurente. - Capelina (boneta) se executa cu o singura fasa de catre doua persoane. Se incepe cu o tura circulara, pornind de la protuberanta occipitala, trecand pe deasupra urechii drepte, peste frunte, imediat deasupra arcadelor sprancenoase, apoi deasupra urechii stangi i se continua cu inca 2-3 ture circulare pana la nivelul fruntii. Aici se fixeaza fasa cu policele i se rasfrange pana la nivelul occiputului, unde este fixata de ajutor. Se executa rasfrangeri anteroposterioare, n evantai, care sa acopere toata calota, pe care le fixam prin 3-4 circulare ca mai sus, iar capatul terminal se fixeaza n regiunea frontala. Se mai poate fixa trecand 2-3 ture peste calota i mandibula, preauricular. - Infasarea recurenta (mitra lui Hipocrate) se efectueaza cu 2 fesi: una cu ture circulare frontooccipitale, de fixare, i alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Tot la nivelul calotei se mai poate aplica o basma sau o panza triunghiulara, a carei baza se fixeaza n regiunea occipitala i la care coltul din mijloc ajunge pe frunte, iar celelalte doua il fixeaza prin innodare sau cu ajutorul acelor de siguranta. La nivelul fetei se folosesc prastia i capastrul. - Prastia se aplica pentru mentinerea pansamentului din regiunea nasului. Este o fasa lunga de 50-60 cm care se despica la ambele capete, lasand la mijloc o lungime de 5-6 cm care se aplica peste pansamentul nasului. Capetele inferioare se innoada deasupra urechilor, iar cele superioare dedesuptul lor. - Capastrul se foloseste pentru fixarea pansamentului barbiei. Este o fasa de tifon la fel ca i prastia. Capetele inferioare se innoada pe calota, iar cele superioare la ceafa. Pansamentul la nivelul orbitelor se fixeaza cu fasa trasa n monoclu sau binoclu. -Monoclul acopera o regiune orbitara. Se incepe cu 2-3 ture circulare frontooccipitale dupa care, ajunsa la radacina nasului, fasa se trece

peste orbita apoi pe sub ureche, protuberanta occipitala, regiunea parietotemporala opusa i ajunge din nou la orbita, de unde se continua ca mai sus. Se fixeaza prin ture circulare fronto-occipitale. - Binoclul acopera ambele regiuni orbitale. Dupa ce fasa a trecut peste orbita se face o tura circulara fronto-occipitala, dupa care acopera cealalta orbita i se fixeaza ca mai sus. La nivelul toracelui se utilizeaza infasarea circulara. Dintre tipurile speciale amintim: spica sanului, bandajul Desault, bandajul Velpeau i basmaua pentru imobilizarea bratului i antebratului. - Spica sanului se foloseste pentru bandajul compresiv dupa amputatia de san, n scopul de a impiedica formarea hematoamelor sau seroamelor postoperatorii atunci cand nu avem posibilitatea sa realizam aspiratie. Se incepe cu ture circulare de la baza xifoidului, dupa care se conduce fasa peste umarul opus i spate, se ajunge din nou la baza toracelui unde se face inca o tura circulara ce depeseste o jumatate latime pe prima, apoi se trece iarasi peste umar i spate i se continua astfel pana se acopera tot pansamentul, alternand turele oblice cu cele circulare (fig. 44). Spica dubla acopera, n mod asemanator, ambii sani. - Bandajul Desault se aplica n cazul luxatiilor de umar sau a fracturilor subcapitale de humerus. Se incepe cu ture circulare toracice, dupa care se fixeaza bratul bolnav pe torace (antebratul fiind n unghi drept i sprijinit pe epigastru) i se trec ture circulare peste brat i antebrat i ture verticale peste umar i cot care se fixeaza cu ture circulare toracice. Acelasi lucru il putem realiza cu o basma n 4 colturi care suspenda membrul superior ca intr-un hamac, n pozitia descrisa i ale carei capete se innoada n spatiul interscapular i la ceafa. Acest mod de imobilizare se cunoaste sub numele de , esarfa lui J. L. Petit. - Bandajul Velpeau are aceleasi indicatii ca mai sus. Difera de precedentul prin faptul ca imobilizeaza membrul superior cu antebratul indoit n unghi ascutit i mana fixata pe umarul opus. n aceeasi pozitie se poate imobiliza membrul superior folosind o basma triunghiulara. La nivelul umarului i axilei se pot aplica bandaje cu fesi trase n 8 (Watson-Jones) sau n spica (fig. 52) precum i o basma (fig. 53) care se trece pe sub axila, se incruciseaza peste umar i se innoada sub axila opusa (cravata biaxilara Mayor). Pe langa fixarea unui pansament, aceste tipuri de infasare pot realiza i compresia regiunii. Degetele se pot infasa separat sau mai multe, prin infasarea circulara sau n spirala. Pentru police sau auricular, ca i pentru haluce, se

poate aplica spica, pornind de deasupra articulatiei pumnului i respectiv a articulatiei tibiotarsiene, prin ture circulare i inconjurand apoi policele, auricularul sau halucele cu ture n 8. n regiunea inghinala se aplica spica inghino-femurala unilaterala sau bilaterala. Plagile din regiunea piciorului sau articulatiei tibio-tarsiene se fixeaza prin infasare n 8. Acelasi procedeu il aplicam i n caz de entorsa tibio-tarsiana, folosind bandajul compresiv n 8, acoperind piciorul de la nivelul metatarsienelor pana deasupra articulatiei tibiotarsiene, unde se fixeaza. Bontul de amputatie se panseaza folosind infasarea recurenta cu 2 fesi sau cu o fasa. Se incepe prin ture circulare, la distanta de plaga, dupa care se rasfrange fasa antero-posterior, ca i n cazul calotei craniene, pana se acopera tot pansamentul fixand turele rasfrante cu ture circulare. Se mai poate folosi o basma triunghiulara, a carei baza se aplica pe fa posterioara: unghiul drept acopera bontul iar celelalte doua capete se innoada pe fa anterioara. De asemenea, bontul se mai poate acoperi cu o bucata patrulatera din tifon fixata cu benzi de romplast. Pentru regiunea perineala i anala se utilizeaza bandajul,, n T. Este confectionat dintr-o bucata de panza de forma dreptunghiulara, cu dimensiuni ntre 25-30 cm/10-15 cm i care are fixata la fiecare colt cate o panglica ingusta i rezistenta din bumbac. Doua din ele se trec n jurul abdomenului iar celelalte doua se trec peste regiunile inghinale i se fixeaza de cea de mai sus. n lipsa acestui tip confectionat se pot aplica 2 fesi: una n jurul abdomenului, iar alta care o incruciseaza la spate i ale carei capete se trec peste regiunile inghinale i se innoada de prima, artea anterioara a abdomenului. Pansamentele scrotului se fixeaza cu ajutorul suspensorului. Poate fi confectionat di panza, asemenea bandajului,, n T sau din tesatura elastica i de forma corespunzatoare regiunii. Se mai utilizeaza i n caz de leziuni inflamatorii epididimotesticulare, pentru suspensia scrotului. CLISMELE Clisma este manevra de introducere a unei substante lichide prin anus, n intestinul terminal, n scop evacuator, explorator sau terapeutic. Cunoscuta din timpuri foarte vechi, clisma (enterocliza; enteron=intestin; klizis=irigare) a fost folosita larg n terapeutica medicala. Pe masura

descoperirii unor substante cu actiune asupra peristalticii intestinale sau a unor medicamente administrate oral care actioneaza i asupra unor afectiuni ale colonului, clismele au inceput sa fie mai putin folosite. Cu toate acestea, ele isi pastreaza unele indicatii precise, n raport cu scopul pe care-l urmarim. La baza actiunii unei clisme stau cele doua functii de baza ale colonului, motilitatea i absorbtia. n cadrul motilitatii colonului, distensia locala a acestuia initiaza, prin reflexe mienterice, miscarile n masa (unde peristaltice puternice) care imping continutul colic pana la nivelul flexurii pelvi-rectale. Cand plexul Auerbach este lezat, asemenea miscari nu se mai produc. Mucoasele rectala i colica au capacitatea de a absorbi anumite substante (aminoacizi, glucide, lipide) i apa, participand, n parte, la mentinerea homeostaziei. Aceasta proprietate sta la baza actiunii clismelor terapeutice. Principii Indiferent de scopul n care este administrata, clisma trebuie facuta cu respectarea unor reguli fara de care nu se obtin efectele dorite. Astfel: -cantitatea de lichid introdusa n colon nu trebuie sa depaseasca 500-700 ml. n cazuri cu totul exceptionale, pentru explorarea unui bolnav cu megadolicocolon se va folosi o cantitate corespunzatoare de lichid necesara unei investigatii complete; -concentratia solutiei folosite trebuie sa fie izotona sau cat mai aproape de izotonicitate, deoarece asemenea solutii sunt bine suportate de mucoasa colica, nu o irita i actioneaza numai prin volumul lor. Solutiile hipertone sunt iritante pentru mucoasa i antreneaza o eliminare mare de apa din interstitii; acest fapt duce la deshidratarea organismului; -temperatura lichidului trebuie sa fie, n principiu, cat mai apropiata de cea a corpului;de obicei solutiile reci excita peristaltica i pot produce colici abdominale, pe cata vreme cele calde sunt mai bine tolerate i au un efect calmant; -viteza de introducere a lichidului nu trebuie sa fie mare, deoarece exercita o presiune crescuta n ampula, cu distensie brusca, producand dureri i senzatie de defecatie. De aceea irigatorul trebuie ridicat doar la o inaltime de 50-70 cm fa de nivelul anusului. Materiale necesare

Pentru executarea unei clisme este nevoie de un irigator, un tub de cauciuc lung de 1, 50 m, canula rectala de ebonit prevazuta cu un robinet sau o sonda speciala de cauciuc (Chatel-Guyon), un stativ, lubrifianti i lichidul de introdus. La la copii, clisma se efectueaza cu o para de cauciuc care are o capacitate de 50-150 ml. Tehnica Tehnica efectuarii unei clisme depinde de scopul urmarit. Indicatia i responsabilitatea actului apartine medicului, iar executia intra n obligatiile personalului Mediu i nu a celui auxiliar. Subliniem acest lucru deoarece se mai obisnuieste ca pregatirea i executia unei clisme sa ramana la latitudinea unei infirmiere sau ingrijitoare, iar medicul sa fie informat ulterior de catre bolnav despre efectul slab sau nedorit pe care clisma l-a avut asupra lui. Deoarece fiecare tip de clisma necesita anumite indicatii, materiale i manevre speciale, n raport de scopul urmarit, le vom descrie pe rand. 1. Clisma evacuatorie. Scopul urmarit este golirea cat mai completa a colonului i rectului i are la baza functia de motilitate a intestinului gros. Indicatii: -constipatii cronice; n unele malformatii congenitale ca dolicosau megacolonul se recomanda ca aceste clisme sa fie facute inca din copilarie, combinate cu medicatia purgativa i regim alimentar corespunzator; -n pregatirea preoperatorie a bolnavului; -golirea colonului i rectului n caz de interventii operatorii pe aceste organe; -reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operati, care nu au avut scaun spontan dupa 48-72 de ore de la interventia chirurgicalqa; -n unele sindroame ocluzive; -evacuarea colonului pentru administrarea unor clisme terapeutice sau exploratorii; -premergator unor explorari endoscopice (rectoscopii, fibrocolonoscopii) sau radiologice (radiografii renovezicale, urografii, colecistografii) pentru a obtine imagini reale alo mucoasei colo-rectale sau ale organelor pe care colonul le mascheaza prin continutul sau n materii de gaze. Contraindicatii:

-n afectiuni acute ale anusului i rectului; anite, fisuri anale, tromboze hemoroidale, ano-rectite; -la bolnavii operati pe rect sau colon, la care clisma ar putea duce la distenia suturilor i aparitia unor fistule stercorale; -n pregatirea preoperatorie a bolnavului cu apendicita acuta, hernie strangulata, infarct mezenteric. Lichidul folosit este variabil. n principiu se utilizeaza solutia fiziologica, apa cu sapun (20 g sapun la 600 ml apa), apa cu amidon (30 g amidon la 500 ml apa), care au actiune eficienta; solutia cu sulfat de magneziu sau de sodiu (30-40g pentru 500 ml apa), apa cu bila de bou (sol. 20%) care are actiune peristaltica sau diverse solutii uleioase (ulei de ricin, ulei de parafina, ulei de floarea soarelui) care au actiune emolienta. Cantitatea de lichid este de 500-700 ml, iar temperatura n jur de 38C. Pozitia bolnavului este n decubit lateral drept, cu membrul pelvin drept intins, coapsa stanga flectata pe abdomen i gamba stanga flectata pe coapsa (fig. 59a). Se evacueaza aerul din tubul de cauciuc, se inchide robinetul canulei de ebonita, se unge canula cu vaselina sau ulei i se introduce n canalul anal, n directia ombilicului pe o lungime de 3-4 cm. Apoi, se indreapta varful canulei spre promontorium, se mai introduc 2-3 cm i se deschide robinetul (fig. 59 b). Pentru ca o clisma evacuatorie sa-i atinga scopul, lichidul trebuie introdus lent. De aceea irigatorul se va fixa pe stsativ, la o inaltime de 50-70 cm de orificiul anal, iar durata de introducere a continutului din irigator va fi n jur de 15-20 de minute. Dupa terminarea clismei, se scoate cnula i se invita bolnavul sa execute cateva miscari n pat (decubit lateral stang, apoi drept) i sa retina lichidul pana la aparitia senzatiei imperioase de scaun. 2. Clisma exploratorie (irigoscopia). Scopul urmarit este explorarea lumenului, a supletei peretilor i a integritatii mucoasei rectului i colonului, cu ajutorul unei substante radioopace Indicatii: -n constipatii progresive aparute n timp relativ scurt, revelatoare a unor formatiuni tumorale rectolitice; -n tulburari ale scaunului (rectoragii, diaree ce alterneaza cu constipatia, scaune gleroase), mai ales cand nu avem posibilitatea unei fibrocolonoscopii; -n unele sindroame ocluzive acute sau cronice pentru precizarea nivelului i gradului ocluziei; n anumite situatii (volvulari, invaginatii) poate avea efect terapeutic (devolvulare, dezinvaginare);

- n precizarea localizarii unor formatiuni tumorale abdominale voluminoase, n combinatie cu alte explorari radiologice. Contraindicatii: -tumori anorectale vegetante i ulcerate; -afectiuni acute anorectale. Substanta folosita este suspensia de sulfat de bariu n apa, care se introduce cu ajutorul irigatorului, prin anus, sub ecranul radiologic. Initial, bolnavul este pregatit prin administrarea de purgative (ol. Ricin, fenisan) i o clisma evacuatorie cu 24 ore inainte de explorare, pentru ca n colon sa nu existe materii care ar putea sa duca la interpretari eronate. La inceput, bolnavul sta n decubit lateral drept, iar substanta se introduce lent. Dupa examinarea de profil a rectului se intoarce bolnavul n decubit i se continua examinarea rectului de fa, apoi se introduce lent suspensia baritata, examinand colonul pana la valvula ileo-cecala. Se urmareste progresia substantei baritate, umplerea colonului, distensia peretilor i existenta eventualelor formatiuni sau ulceratii. Se pot face i filme n diverse momente ale explorarii. Dupa eliminarea bariului, se face o insuflatie cu aer n colon i se continua examinarea (proba Fischer). n mod normal, mucoasa integra retine bariul pe toata suprafata sa (lizereul de siguranta), iar peretele recto-colic nu prezinta modificari de suplete sau calibru. 2. Clisma terapeutica are la baza functia de absorbtie a intestinului gros i consta n administrarea unor substante medicamentoase ce se absorb pe cale recto-colica sau au o actiune locala asupra unor afectiuni rectocolice. Ele au avut o perioada larga de utilizare pana la cunoasterea exacta a functiei de absorbtie a intestinului gros. Astazi au indicatii mult mai restranse. n raport de scopul urmarit i de lichidul administrat, ele au fost impartite n clisme sedative, alimentare (nutritive) i medicamentoase. O categorie aparte o formeaza clismele facute n scop de devolvulare sau dezinvaginare. Pentru a-i atinge scopul ele trbuie sa respecte o sarie de conditii: -sa fie precedate de o clisma evacuatorie; -substanta administrata sa fie introdusa cat mai departe de orificiul anal (la 25-30cm); -ritmul de administrare sa fie n picaturi pentru a nu declansa peristaltismul intestinal; -temperatura lichidului sa fie n jur de 37-38C.

a) Clisma sedativa este indicata ca preanestezie la copii sau n calmarea unor bolnavi agitati, atunci cand calea orala sau parenterala nu poate fi folosita. Se ntrebuinteaza amitalul sodic (2-4 g) sau cloratul hidrat (4-6 g) inglobate n julep gumos, pentru a nu fi iritante. Se introduce o cantitate mica de lichid (30-40 g) cu ajutorul unei pere de cauciuc. b) Clisma alimentara se utilizeaza foarte putin astazi, datorita cunoasterii amanuntite a fiziologiei rectului i colonului, ceea ce i-a limitat mult indicatia i datorita numeroaselor alte procedee mult mai eficiente folosite n acest scop. Substantele folosite au diferite formule (sol. Glucoza 47% 150 ml + 1 galbenus de ou+10 g peptona + 20 ml rom + 6 picaturi laudanum; 100 ml lapte + 1 galbenu dwe ou +10 g peptona +5 picaturi laudanum) i urmaresc sa fie usor asimilabile pentru a realiza o absorbtie cat mai buna pe calea mucoasei rectale. Pentru aceasta solutia se introduce, n picaturi, la distanta de anus (20-30 cm), cu ajutorul unei sonde ChatelGuyon. c) Clisma medicamentoasa cu actiune locala a fost mult ntrebuintata pana la descoperirea unor droguri ce pot fi administrate oral sau parenteral. Era indicata n: -unele afectiuni inflamatorii recto-colice; - dizenterii sau helmintiaze; -rectocolita ulcero-hemoragica. Se foloseau astfel clisme cu solutii de permanganat de sodiu 0, 25, sol. ihtiol 1%, ol. nitrat de argint 0, 50 sau solutii de amidon, n unele colite. n tratamentul amibiaziei rectale se foloseau clisme cu ipeca sol. 2% sau emetina sol. 0, 05%, iar n tratamentul oxiurazei clisme cu santonina sol. 0. 25%. Autori mai vechi au propus folosirea linimentului oleocalcar (ulei de masline i apa de var n parti egale) n cantitate de 1 l administrat n decurs de 1-2 ore, pentru tratamentul colitelor. Astazi se mai utilizeaza solutii cu atipirina (1 g la 30-40 ml apa calduta) n tratamentul unor prostatite i solutii cu salazopirina, n tratamentul recto-colitei ulcerohemoragice, combinate cu tratamentul peroral. Incidente i accidente n efectuarea unei clisme pot aparea o serie de incidente i accidente care pot tine atat de substanta introdusa, cat i de tehnica i materialele folosite:

- teneseme rectale, datorita introducerii bruste a unei cantitati mari de lichid, a unei hipertone ce irita mucoasa sau a unei solutii reci; ele pot produce senzatia de scaun i clisma nu mai poate fi continuata; -dureri abdominale produse de introducerea unei cantitati prea mari de lichid n colon sau la o temperatura mult scazuta fa de cea a corpului; -sngerari produse prin efractii ale mucoasei anale, urmate de instalarea unor fisuri anale ca rezultat al manevrelor brutale, a utilizarii de canule metalice (vaginale) sau dupa clisme frecvente; -perforatii ale peretelui rectal ca urmare a unor manevre brutale la un bolnav cu neoplasm rectal. Fiind o metoda ce se poate aplica atat n ambulator, cat i n stationar i care poate aduce multe foloase n terapeutica, cunoasterea indicatiilor i executarea corecta a unei clisme ramane o indatorire a oricarui cadru medical. SPALATURILE spalatura este metoda prin care se realizeaza curatirea mecanica i dezinfectia unor mucoase sau a unor cavitati, cu ajutorul diverselor lichide slab antiseptice. Ea se face n scop terapeutic sau diagnostic, atat n cabinet sau servicii de stricta specialitate (O. R. L., oftalmologie, ftiziologie, urologie), cat i n cabinete sau servicii de diverse specialitati (medicina interne, chirurgie, ginecologie etc. ). sunt insa situatii cand efectuarea unei spalaturi necesita urgenta i ea trebuie facuta de catre orice medic de medicina generala, student sau cadru mediu. n capitolul de fa vom insista mai mult asupra spalaturilor care se fac n alte servicii decat n cele de stricta specialitate i cu care medicul este confruntat mai frecvent n practica. Principii Pentru efectuarea n bune conditii a unei spalaturi trebuie respectate anumite principii: - lichidele cu care se fac spalaturile trebuie sa fie diferite, n functie de mucoasa pe care o spala, atat n ceea ce priveste compozitia, cat i concentratia anumitor substante pe care le contin; -temperatura solutiilor trebuie sa fie apropiata de cea a mucoaselor sau a cavitatilor respective;

- presiunea jetului va fi mica, pentru a nu produce leziuni mecanice pe o mucoasa deja alterata; -cantitatea de lichid sa fie mare pentru a realiza o buna curatire; -sa se respecte regulile de aseptie i antiseptie. Materiale necesare Solutiile cele mai utilizate cu care se fac spalaturile sunt : solutia fiziologica, permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonatata 40 g , apa boricata 4%, infuzia de musetel (Romazulan), oxicianura de mercur 1/4000, nitratul de argint 1/6000. Pentru efectuarea spalaturii propriu-zise, n raport cu mocoasa sau cavitatea care se spala, mai sunt necesare: seringi de diferite tipuri i capacitati, tavite renale, musamale pentru protectia bolnavilor, irigatoare, tub Faucher, sonde diverse, borcane, alte vase colectoare. Tehnica Deoarece fiecare tip de spalatura necesita anumite materiale i are un anumit specific, le vom descrie pe rand. Spalatura conductului auditiv extern. De regula, spalatura conductului auditiv extern se face de catre specialistii O. R. L. n anumite situatii ea se poate executa i de catre medicul de medicina. Indiferent de cel care executa spalatura, n prealabil, se va efectua un examen, sub specul, al conductului, pentru precizarea diagnosticului afectiunii i stabilirea indicatiei de spalatura. Indicatii: - otitele cronice, pentru curatirea conductului n vederea aplicarii tratamentului local; -eliminarea unor corpi straini; -indepartarea dopurilor de cerumen. Contraindicatii: -afectiuni acute ale conductului auditiv extern sau ale timpanului; -perforatii ale timpanului. Materialele necesare pentru efectuarea unei asemenea spalaturi sunt: apa boricata, ser fiziologic sau solutie de romazulan, caldute, o seringa de Guyon de 100-150 ml, specul auricular, o tavita renala i o musama de protectie.

Tehnica spalaturii este relativ simpla i va trebui sa tina seama de anatomia conductului auditiv extern care prezinta o curbura n jos i inainte, pana la insertia timpanului; pentru a se putea evidentia mai bine pavilionul urechii va fi tras n sus i inapoi (fig 60). Bolnavul asezat pe un scaun, cu capul usor flectat de partea respectiva, se protejeaza cu o9 musama. Asistentul va tine o tavita renala sub pavilionul urechii respective, pentru colectarea lichidului de spalatura. Se incarca seringa Guyon cu solutia de spalat i se tine n mana dreapta, iar cu stanga se va tractiona pavilionul urechii n sus i inapoiu. Se introduce varful seringii n conduct i va fi orientat catre peretele superior, pentru ca jetul de lichid sa nu vina n contact direct cu timpanul, n scopul evitarii unor perforatii sau a unor senzatii dureroase care uneori pot produce chiar sincope. Astfel pozitionat se apasa pe pistonul seringii pentru a crea un jet cu o presiune moderata. n cazul dopului de cerumen, dupa ce acesta va fi bine inmuiat, va fi expulzat sub presiunea jetului, iar bolnavul isi recapata auzul. La sfarsitul spalaturii se sterge conductul cu un tampon de vata i se recomanda bolnavului sa tina un dop de vata timp de 1-2 ore. Spalatura gastrica se poate face n scop diagnostic sau terapeutic atat n spital, cat i ambulator. Indicatii: -stenoza pilorica ulceroasa, pentru golirea stomacului n vederea examenelor radilogice, a cercetarii aciditatii gastrice sau preoperator. Spalatura gastrica se face i n caz de stenoza pilorica neoplazica, cu dilatatie gastrica, pentru pregatirea preoperatorie a bolnavului; -intoxicatiile acute voluntare sau accidentale, prin inghitirea de substante caustice (acizi, baze) sau alimente (ciuperci, conserve) etc.; -dilatatie acuta gastrica post-operatorie. Contraindicatii: -n neoplasmele gastrice cu diverse localizari; -ulcere gastrice gigantice sau hemoragice; -bolnavii casectici sau cu insuficienta respiratorie; -bolnavi cu cardiopatii decompensate sau anevrism de arc aortic; -tuberculoza pulmonara evolutiva (poate produce hemoptizii); -intoxicatii acute dupa 2-4 ore de la ingestia toxicului, deoarece n acest interval de timp stomacul s-a golit iar pe de alta parte leziunile anatomice produse prin actiunea substantei caustice asupra peretilor esofagului sau stomacului pot produce unele perforatii. Materiale necesare:

-tubul Faucher (fig. 61). Este un tub de cauciuc lung de 150 cm i gros de 10-20 mm, cu un capat rotund, distal, prevazut cu doua orificii laterale, i alt capat mai dilatat, unde se poate adapta o palnie din cauciuc sau metal, cu capacitate de 500 ml. La 45 cm de capatul distal tubul este insemnat, pentru a cunoaste pana unde va fi introdus n stomac; -lichidul de spalatura este n functie de scopul urmarit. Pentru spalatura de evacuare (preoperator, stenoza pilorica) se foloseste apa bicarbonatata 40 la temperatura de 25-30C. Pentru spalatura gastrica, n caz de intoxicatii cu substante caustice, se utilizeaza lichide care sa neutralizeze substanta ingerata. Astfel, n cazul intoxicatiei cu acizi spalatura se va face cu solutie de bicarbonat de sodiu 40 sau apa albuminata (apa n care s-au batut albusuri de ou, 2-3 albusuri la 1 litru de apa). n intoxicatiile cu substante alcaline, spalatura va fi facuta cu solutii acide: zeama de lamaie, apa cu otet (2 linguri de otet la 1 litru de apa). n ambele categorii de intoxicatii sau atunci cand nu se cunoaste toxicul, se poate folosi lapte dulce, acesta avand o reactie amfotera. n mod obligatoriu insa, din primul jet recoltat prin spalatura gastrica se va pastra un esantion pentru identificarea toxicului: -un vas colector al spalaturii (lighean, galeata); -panza cauciucata de protectie, care se leaga n jurul gatului bolnavului iar celalalt capat se pune n vasul colector. Tehnica spalaturii gastrice cuprinde 2 timpi: introducerea tubului Faucher pentru spalatura gastrica i spalatura gastrica pripriu-zisa. a) Pentru introducerea tubului de spalatura gastrica bolnavul este asezat pe scaun, cu o panza cauciucata protectoare fixata ca mai sus. Operatorul sta n spatele bolnavului de unde il invita sa deschida gura, sa respire adanc i introduce tubul n faringe. Din acest moment cere bolnavului sa execute miscari de deglutitie, n timp ce cu mana impinge tubul usor, pana la 45-60 cm (masurand de la arcada dentara), dupa care bolnavul va respira normal, iar la capatul exterior al tubului se va atasa palnia. b) Spalatura gastrica propriu-zisa consta n introducerea lichidului pe tub, n stomac, pe principiul sifonajului. La inceputul spalaturii palnia se tine la nivelul toracelui i se va incepe turnarea lichidului. Cand palnia s-a umplut, se ridica la 30-40 cm deasupra gurii, pana cand lichidul este aproape de golire i n el apare un vartej. n acest moment se coboara brusc palnia n vasul colector, la 40-50 cm sub nivelul epigastrului i prin ea incepe sa curga continutul gastric (fig. 62). n acest timp se recomanda bolnavului sa faca miscari de contractie a peretelui abdominal pentru a ajuta

evacuarea stomacului. Se repete manevra pana cand lichidul apare limpede, iar stomacul va fi complet golit. n intoxicatiile cu substante caustice, la sfarsitul spalaturii se vor introduce n stomac 30 g sulfat de sodiu n solutie apoasa, pentru a declansa purgatia bolnavului, n scopul eliminarii rapide a toxicului care a patruns n intestin. La scoaterea sondei, aceasta va fi pensata, pentru ca lichidul de pe ea sa nu cada n laringe, de unde sa fie aspirat n trahee i bronhii. n cazul bolnavilor care au ingerat toxice i sunt adusi n coma, unii autori recomanda spalatura gastrica dupa intubatie nazo-traheala i asezarea lor n decubit lateral. Incidente i accidente: -tubul nu poate fi introdus n stomac datorita senzatiilor de greata i voma din partea bolnavului. Pentru a preintampina acest neajuns, inainte de introducerea lui, se va anestezia faringele prin badijonare cu cocaina solutie 2% sau xilina 2-4%; -tubul poate patrunde n laringe; n acest moment apare tuse iritativa i dispnee. Se va retrage tubul imediat i se va introduce cu atentie, urmand baza limbii; -perforatii esofagiene sau gastrice la bolnavi care au inghitit toxice foarte caustice, care au produs leziuni rapide (sub 2 ore de la ingestie) i care sunt urmate de complicatii foarte grave (mediastinite supurate). Spalatura vaginala are drept scop curatirea mecanica a vaginului de secretiile normale sau patologice. Indicatii: -vaginite i vulvovaginite; -inflamatiile cronice ale colului uterin; -preoperator, n interventiile din sfera genitala (histerectomii, colpoperineorafii, fistule vezico-vaginale sau vezico-rectale). Contraindicatii: -afectiuni acute utero-anexiale; -n post partum imediat. Materiale necesare: - irigator de 2 litri, prevazut cu un tub de cauciuc lung de 1, 5 m; - canula vaginal; este fcut din metal sau ebonit lung de 20 cm, cu diametrul de 1 cm i are o nclinare n unghi obtuz, corespunztoare axului vaginului; - soluiile de splat: permanganat de potasiu (1/ 4000), romazulan, cloramin 1 Tehnic: bolnava se aaz pe masa ginecologic, n poziie ginecologic. n situaia n care nu se poate realiza acest lucru, se poate

aeza pe o plosc, n pat, cu coapsele n abducie i flectate pe abdomen. Lichidul de spltur trebuie s fie cldu (25 - 30C). Se ncepe cu toaleta vulvar, dup care se introduce canula n vagin, urmnd peretele posterior al acestuia, pn n fundul de sac posterior. Se retrage puin canula i se orienteaz vrful acesteia spre fundurile de sac laterale. n urma aciunii jetului de lichid, care trebuie s aib o presiune mic pentru a nu produce distensie brusc i dureri, se realizeaz o curire mecanic a mucoasei vaginale i a colului uterin, prin eliminarea secreiilor odat cu lichidul de spltur. Se retrage canula progresiv, se invit bolnava s tueasc pentru a elimina lichidul reinut n vagin i se termin spltura cu toaleta regiunii vulvare, dup care se aplic un tampon de vat steril acoperit de o compres tot steril. La fetie i fete cu himenul intact se pot folosi sonde Nlaton n locul canulei. Incidente i accidente: - arsuri ale mucoasei vaginale prin concentraie mare a soluiei de spltur (mai ales n cazul permanganatului de potasiu); - dureri produse prin presiunea mare a jetului, n special pe mucoasa inflamat. Spltura uretrei. Folosit foarte frecvent n trecut pentru tratamentul diverselor leziuni inflamatorii ale uretrei (n special uretrita gonocic), are astzi o aplicabilitate foarte restrns datorit utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor, n tratamentul acestor afeciuni. Ea se face de ctre medicul specialist urolog, cu respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie i avnd grij ca soluia de splat s nu ptrund n vezic. Este recomandabil ca indicaia de spltur s fie fcut dup uretroscopie prealabil. Indicaii: - uretrite microbiene i inframicrobiene rezistente la tratamentul cu antibiotice, chimioterapie i corticoizi; - uretrite recidivante ntreinute de focare uretrale (litrite, morganite, etc. ). Materiale: - un irigator ca i la spltura vaginal sau o sering de 20-25 ml; - canule uretrale tip Janet; - soluii antiseptice (oxicianura de mercur 1/6000 sau 1/8000, permanganat de potasiu 1/5000), antibiotice (eritromicin, streptomicin, tetraciclin) i chimioterapice (furazolidin, nitrofuran). Folosirea acestor substane n aplicaii locale impune ca forma de utilizare s fie cea activ, s nu fie iritante pentru mucoas, s aib o

solubilitate i resorbie redus pentru a rmne n contact prelungit cu mucoasa i s nu fie inactivate de condiiile locale existente. Tehnic. Ca mod de execuie, spltura poate s fie fcut numai pentru uretra anterioar sau pentru ntreaga uretr, n cazul n care mucoasa este prins n totalitate. Bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i uor ndeprtate. Dup dezinfecia glandului i anului balanoprepuial se prinde penisul ntre degetele 3 i 4 ale minii stngi, iar cu policele i indexul se decaloteaz glandul. Spltura se face cu o cantitate mare de lichid (aproximativ 2 litri). Ea ncepe cu toaleta glandului i a anului balanoprepuial, dup care se introduce vrful canulei parial n meat, n aa fel ca s nu-l obstrueze, lsnd posibilitatea de scurgere a lichidului ptruns n uretr. Pentru splarea fundului de sac bulbar, se crete uor presiunea n uretr prin obstrucia complet a meatului pentru scurt timp. Aciunea splturii ureterale este multipl: - permite nlturarea secreiilor prin splarea mecanic; - distensia uretrei datorit presiunii crescute a lichidului face ca mucoasa s ia contact pe toat suprafaa ei cu substana activ; - contactul prelungit al mucoasei cu substana respectiv faciliteaz aciunea acesteia. Incidente i accidente: - arsurile chimice; - propagarea infeciei la vezica urinar prin introducerea soluiei sub presiune, ceea ce face s nving rezistena sfincterelor; - leziunea mucoasei produs de lichide prea calde sau introduse sub presiune mare. Spltura vezicii urinare. Ca i precedenta, spltura vezicii urinare sa limitat mult, n era antibioticelor i chimioterapicelor. Indicaii: - n scop diagnostic, se face pentru limpezirea mediului i curirea vezicii de snge, cheaguri i puroi, n vederea executrii unor manevre endoscopice (citoscopie, ureteropielografie etc. ); - n scop terapeutic se folosesc mai des, pentru evacuarea cheagurilor din vezic, n urma operaiei pentru adenom de prostat i mai puin pentru splarea vezicii cu diverse soluii antiseptice. Contraindicaii: - afeciuni acute ale uretrei; - vezica mic tuberculoas. Materiale:

- sering Guyon de 200-250 ml - sonde uretrale; - ap steril, ser fiziologic sau diverse soluii antiseptice (oxicianur de mercur 1/6000, nitrat de arginr 1/4000, soluii de antibiotice) cldue (3050C). Tehnic. Dup toaleta glandului i meatului uretral se introduce o sond n vezic i se golete coninutul. Se introduc apoi 100-500 ml din soluia pregtit pentru spltur i se las s se scurg n vasul colector. Se repet operaia pn la limpezirea mediului. Nu se vor introduce cantiti mari de lichide n vezic, pentru a nu provoca distensie i senzaie de durere sau pentru a nu pune n tensiune sutura vezicii dup intervenii operatorii. n cazul splturii pentru cheaguri, dup adenomectomie, cantitatea de lichid nu trebuie s depeasc 60-100 ml. Pentru evacuarea mai bun a cheagurilor, dup introducerea lichidului n vezic, acesta se aspir n seringa Guyon. Dup adenomectomie, spltura se poate face i profilactic, n mod continuu, prin instalarea unei perfuzii n vezic cu ap steril sau ser fiziologic, n care s-a dizolvat penicilin i care se va evaua prin sonda uretral sau printr-o sond cu triplu curent. Incidente i accidente: - nu se poate cateteriza uretra din cauza stricturilor; se vor face mai nti dilataii uretrale; - ci false uretrale, datorit introducerii n mod brutal a unor sonde necorespunztoare, sau pe o uretr stenozat; - senzaii dureroase, n cazul introducerii de lichide reci sau n cantitate mare. Alte tipuri de splturi (conjunctival, nazal, bucal, pleural, esofagian) au indicaii mult mai restrnse i se fac de ctre medicii specialiti, n serviciile respective de specialitate.

SONDAJUL VEZICII URINARE Sondajul vezicii urinare reprezint manevra de golire a acesteia cu ajutorul unei sonde. Sonda este un tub din cauciuc, metal sau material plastic, de dimensiuni i forme adaptate scopului urmrit. Este prevzut cu un vrf de form cilindric sau tronconic, n continuarea corpului sondei sau uor ndoit i care are unul sau mai multe orificii laterale. Pavilionul este n form de plnie, mai gros dect corpul, i are nscris pe el numrul sondei i capacitatea balonetului (la sondele Foley) Indicaii Sondajul vezicii urinare este indicat n: - reteniile acute de urin; - intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele genitale ale femeii; - explorri endoscopice ale uretrei, vezicii urinare i ureterelor. Contraindicaii Nu se fac sondaje urinare n caz de: - infecii acute ale uretrei, pentru a nu nsmna germenii n vezic; - ruptur traumatic a uretrei pentru a evita formarea cilor false sau agravarea hematomului perineal; - stricturi uretrale strnse; n acest caz se ncearc s se cateterizeze uretra cu bujii filiforme i dac nu se reuete, este de preferat o cistostomie temporar Principii n timpul manevrelor de executare a sondajului vezical trebuie respectate anumite reguli pentru a evita apariia unor accidente i complicaii. - Sondajul vezical trebuie privit ca orice act chirurgical i ca atare va respecta toate regulile de asepsie i antisepsie. Astfel, chirurgul trebuie s mbrace mnui sterile, sondele s fie sterile iar glandul (la brbat) i vulva (la femeie) vor fi dezinfectate cu soluii antiseptice. De asemenea, colectarea urinii evacuate se va face n vase sterile.

- Tipul de sond i grosimea ei se aleg n funcie de uretra care trebuie cateterizat. Astfel, pentru brbatul tnr, fr stricturi sau la femei se poate folosi sonda Nlaton nr. 16-18. n caz de stricturi uretrale la tineri, se folosesc cilindro-conice, din material plastic, de grosimi adaptate gradului stricturii. La brbatul peste 45 de ani este bine s se utilizeze sonda Tieman, de aceeai grosime ca mai sus, care se adapteaz bine pe o uretr deformat de un adenom de prostat, fie el chiar incipient. - Manevra de introducere a sondei trebuie efectuat cu blndee. n cazul n care sonda nu mai progreseaz, mai ales pe uretre necunoscute, cu stricturi, nu se va instala pentru a ajunge n vezic cu orice pre, ci se va alege o alt sond necorespunztoare. - Golirea vezicii nu trebuie fcut rapid, ci lent, avnd grij ca s pensm sonda timp de 1-2 minute dup evacuarea a 150-200 ml urin, n acest fel evitnd apariia hemoragiei "ex vacuo". - Dac sonda va trebui s rmn pe loc, se va folosi o sond de tip Foley, prevzut cu un balona de fixare endovezical i al crei material de confecionare este bine tolerat de mucoasa ureteral. n asemenea cazuri urina va fi colectat n pungi sterile, n sistem nchis. Materiale necesare Pentru efectuarea unui sondaj vezical sunt necesare mai multe materiale: - sonde ureterale sterile de diverse tipuri i dimensiuni; - mnui sterile pentru cel ce sondeaz; - comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, permanganat de potasiu 1/4000, cloramin, soluie de acid boric etc. ) pentru dezinfecia glandului i a vulvei; - ulei gomenolat, ulei de parafin sau glicerin, sterile, necesare lubrifierii sondelor; - vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare, pungi din plastic); - sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei, pentru aspirarea microchegurilor din vezic i umplerea balonetului sondei Foley; - beniqu-uri pentru dilatarea uretrelor la stricturaii vrstnici, care s permit apoi introducerea sondelor. Tehnica Tehnica sondajului vezical difer la brbai i la femei.

La brbat. Lungimea mai mare a uretrei i prezena prostatei la brbat oblig la folosirea unor anumite sonde i la executarea unor anumite manevre. Astfel, tipul de sond va fi ales n funcie de parametrii enunai mai sus. Dac sonda a fost sterilizat cu vapori de formol este bine s stea cteva minute ntr-un borcan cu ap steril sau soluie fiziologic, ca s dizolve microcristalele de formol i s nu vin n contact direct cu mucoasa uretrei, pentru a nu produce usturimi bolnavului. Mai nti se spal glandul i prepuul cu ap i spun. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, medicul fiind aezat n dreapta lui. Se decaloteaz glandul i se prinde ntre police i primele dou degete. Se dezinfecteaz glandul i meatul uretral cu soluie de acid boric, ap oxigenat sau soluie de oxicianur de mercur 1/6000 i se terg cu o compres steril uscat. Cu mna dreapt se prinde sonda, se lubrefiaz cu ulei gomenolat, glicerin sau ulei de parafin, sterile, i se introduce n meat, cu blndee, pn trece de valvula Gurin, apoi se mpige lent pn ajunge n vezic. n tot acest timp penisul se trage uor ctre zenit. Cnd sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculeaz lent ntre coapse. Dac sonda nu progreseaz uor, se retrage 2-3 cm i se mpinge din nou, cu micri fine, fra brutalitate. La brbaii vrstnici, care au i adenom de prostat, se va folosi sonda Tieman sau sonda cu crje. n aceste cazuri, vrful sondei va urma peretele anterior al uretrei pn la intrarea n vezic. Cnd sonda a ptruns n vezic, prin pavilion iese urin sub presiune, care va fi colectat n vase sterile sau n pungi de plastic. Dup evacuarea a 150-200 ml de urin se penseaz sonda 1-2 minute. Dac retenia este accidental sau se produce pentru prima dat, la un prostatic, dup golirea vezicii se va scoate sonda i i se vor face recomandrile respective bolnavului, dup care va fi examinat nc o dat rectal. Dac retenia este repetat sau calitatea urinii (hematurie cu cheaguri mari) impune sondaje repetate, este bine ca sonda s fie lsat pe loc. Fixarea sondei se va face prin umplerea balonetului cu 5-7 ml ap distilat (n cazul sondei Foley) sau prin benzi de romplast, longitudinale, ntre penis i sond i alte dou benzi circulare (una napoia glandului i alta pe sond). n asemenea situaie, la pavilionul sondei se va adapta o pung special din material plastic, pentru colectarea urinii n sistem nchis. La femeie. Uretra mai scurt (5-7 cm) i absena prostatei, la femeie, fac ca sondajul vezicii urinare s nu fie dificil de executat. Bolnava este aezat pe masa ginecologic iar n cazul n care nu se poate deplasa, poate fi sondat i la pat, aezat pe o plosc.

Cu degetele de la mna stng se desfac labiile i cu un tampon steril i soluie antiseptic (permanganat de potasiu, ap oxigenat etc. ) se dezinfecteaz vulva i meatul uretral, dup care se usuc cu o compres steril. Se prinde sonda metalic, de pavilion, cu mna dreapt i se introduce vrful n meat, pe peretele anterior al uretrei, pavilionul sondei fiind mai sus dect planul orizontal. n timp ce se mpinge sonda, uor, pe uretr, se coboar pavilionul sondei sub orizontal. Cnd sonda a ptruns n vezic, urina iese cu cu presiune iar mai departe se procedeaz ca i la brbat. Dac nu avem sonde metalice se pot folosi sonda Nlaton sau chiar sonde cilindro-conice. n cazul n care trebuie s plasm sonda pe loc, utilizm o sond de tip Foley pentru femeie i dup umplerea balonetului, o adaptm la un sistem colector nchis. Incidente i accidente n timpul executrii sondajului, mai ales la brbat, pot aprea diverse incidente sau accidente. Astfel: - sonda nu mai progreseaz de la un anumit nivel. Aceasta se poate datora unei stricturi uretrale sau crerii unei ci false. n ambele situaii se va mica uor sonda, nainte i napoi, fr a insista s ptrund i dac nu merge se va shimba cu alta mai subire (alteori o sond mai groas progreseaz mai uor); - n cazul bolnavilor stricturai, la care nici o sond nu poate trece, se va cateteriza uretra cu bujii filiforme ce vor fi lsate pe loc cteva zile, dup care se vor schimba cu altele mai groase. Dac nici n acest fel vezica nu poate fi golit, se va recurge la puncia suprapubian; - dup intrarea sondei n vezic nu curge urin, datorit cheagurilor care astup orificiile sondei. n acest caz se va aspira urin i cheaguri cu o sond Guyon, iar la sfrit se va spla vezica cu ap cldu i steril, sonda rmnnd pe loc; - sngerarea uretrei n timpul manevrelor de introducere a sondei arat formarea unei ci false. Aceasta se creeaz cnd folosim sonde necorespunztoare (sondarea unui prostatic cu o sond cilindro-conic) sau cnd se fac manevre brutale. n aceast situaie se va ncerca o sond corespunztoare i mai groas, iar n cazul n care nu reuim, se va punciona vezica. Uneori, dup golirea vezicii, sonda ptrunde mai uor. Dup terminare sondajului pot aprea alte incidente i accidente:

- hemoragia "ex vacuo" apare la sfritul golirii vezicii prin sngerarea mucoasei decomprimate brusc; se evit golind vezica lent; - frisoane i ascensiune termic; se datoresc unei bacteriemii produse prin mici efraciuni ale mucoasei uretrale, la un bolnav cu o urin infectat. n asemenea cazuri se recomand protecia bolnavului, dup sondaj, cu chimioterapice sau antibiotice n funcie de sensibilitatea germenului.