Cuprins:

I.

Concepii privind tulburarea obsesiv-compulsiv n secolul al XIX-lea

II. Circumscriere III. Epidemologia tulburrii obsesiv-compulsive IV. Evoluia tulburrii obsesiv-compulsive V. Identificare, diagnostic i evaluare n terapia obsesiv-compulsiv

VI. Tratamentul biologic n tulburarea obsesiv-compulsiv VII. Succese, limitri i bune practici ale terapiei cognitiv comportamentale

I. Concepii privind tulburarea obsesiv-compulsiv n secolul al XIX-lea n secolul XIX cnd psihiatria a nceput s se constituie ca o specialitatea, este pus n discuie i tulburarea obsesiv-compulsiv sub diverse denumiri. Psihiatria a fost impresionat de caracterul lucid al acestei suferine, de natura sa contient, aspect exprimat prin sintagme precum folie lucide sau folie avec conscience, termenii de obsesie i impuls fiind alturai n descrieri, dar nu i n terrminologie, caracterizarea dominant fiind aceea de obsesie. Legat de aceast obsesie a fost sesizat ndoiala ca un element esenial al acestei boli. II. Circumscriere Tulburarea obsesiv-compulsiv se caracterizeaz prin trire recurente neplcute, involuntare i persistente care interfereaz cu activitile zilnice i se desfoar pe fondul unei pronunate luciditi i tendine de autocontrol. Simptomatologia este nsoit de ndoial, incertitudine i nehotarre. Tulburarea este circumscris ca o patologie aparte n principalele manauale i sisteme de diagnostic ale tulburarilor psihice ICD-10 i DSM-IV. Tririle recurente din tulburarea obsesiv-compulsiv sunte etichetate ca obsesii i compulsii, acestea aprnd cel mai adesea mpreun i fiind corelate. Obsesiile sunt considerate triri subiective ca ideei (gnduri), imagini (reprezentri), i impulsuri (intenii la act). Ele apar spontan, intruziv i creeaz un intens disconfort manifestat prin fric, ruine, depresie, culp, dezgust, iritare. Coninutul lor este resimit de subiect ca neobinuit, ciudat, absurd, n orice caz n deyacord cu convingerile i opiniile sale. Uneorii obsesiile exprim o atotputernicie a gndurilor (prin ceea ce gndesc pot face ru altcuiva). Compulsiile reprezint acte simple, comportamentale sau mentale, care se repet de asemenea n mare masur involuntar, egodistonic, parazitnd psihismul i ocupnd mult timp din viaa pacientului. Se consider c ntre compulsii i obsesii exist o legtur important, rolul compulsiilor fiind acela de a detensiona temporar subiectul din starea neplcut creat de obsesii. Tririle obsesiv compulsive sunt prin definiie egodistonice, subiectil considerndu-le iraionale, absurde i desolidarizndu-se de ele. Principalele obsesii ntlnite n clinica tulburrii obsesiv-compulsive sunt: - obsesia de contaminare (cu microbi, murdrie, diverse substane); - ideea de a inteniona un rau cuiva sau siei, sau de a influena negativ prin propriile gnduri existena altora; - idei blasfemiatorii; - obsesii legate de dezordine; - obsesii anormale somatice sau sexuale.

Principalele compulsii sunt: splatul pe mini i splatul/curenia n general (corelate cu obsesia de contaminare); - verificrile repetitive (corelate cu ideile agresive i sexuale, dar i cu ndoiala i incertitudinea de a fi fcut sau nu un lucru; - compulsii de ordonare; - colecionarism; - aritmomania (numaratul compulsiv); - ritualurile magice. Tririle obsesiv-compulsive se ntlnesc i la persoane care nu sunt bolnave, aspectul maladiv const n frecvena i intensitatea lor, i gradul n care acestea interfereaz cu viaa i activitile individului. Pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv este relativ detaat de ambian, dei unele obsesii pot fi declanate sau accentuate de anumite evenimente exterioare, patologie izvorte din interior, subiectul luptndu-se cu el nsui n aceast privin. El se rusineaz de tririle sale i se autoblameaz, de aceea nu comunica altora problemele sale fcnd astfel ca tulburarea obsesiv-compulsiv s fie greu de depistat.
-

III. Epidemologia tulburrii obsesiv-compulsive Pn n 1984 tulburarea obsesiv.compulsiv era considerat o boal rar, evaluat la 0,05% din populaia general, aceasta bznduse pe cele cteva cazuri care ajungeau la internare. Dup ce s-au pus la punct criterii riguroase de diagnostic i s-au dezvoltat instrumente standardizate n acest sens, s-a constatat n urma studiilor c prevalena tulburrii obsesiv-compulsive este de 2-3% n cadrul populaiei generale. Astfel se dovedeste ca tulburarea obsesiv-compulsiv este una dintre cele mai rspndite tulburri psihice, fiind depit doar de tulburarea anxioas, depresie, i de adicie. Vrsta de debut a acestei tulburri fiind considerat a se situa intre 20 i 35 de ani, 65% dintre pacieni dezvoltnd tulburarea nainte de 25 de ani. Tulburarea obsesiv-compulsiv apare fr legtur cu nivelul de inteligen sau de educaie. IV. Evoluia tulburrii obsesiv-compulsive Tulburarea obsesiv-compulsiv este o boal care evolueaz lent si progresiv. Deoarece pacientul ascunde simptomele, trec uneori i zece ani pn la depistarea acesteia. Poate avea i un debut brusc mai ales n cazul asocierii cu compulsiile obsesionale de contaminare. n trecut 85% dintre pacieni ajungeau la o deteriorare cronic a funcionalitii sociale. O remisie total a bolii s-a constatat n urma unor studii la 12% din cazuri, iar o remisie pariala n 47% dintre ele, iar dup remisie probabilitatea unei recidive ar fi de 48%. V. Identificare, diagnostic i evaluare n terapia obsesiv-compulsiv Simptomatologia tulburrii obsesiv-compulsive este specific aceast tulburare fiind uor de identificat, dificultatea vine ns din reticena pacienilor acetia ascunzndu-i boala pe care o consider ruinoas, necomunicnd-o de multe ori familiei sau celor apropiai, i evitnd contactul cu terapeuii. n diagnosticarea tulburrii obsesiv-compulsive se consider deosebit de util instrumentul de screening Zohar Fineberg Obsessive Compulsive Screen (Z-FOCUS) care const n cinci ntrebri simple: 1. V splai sau v curai frecvent? 2. Verificai mult lucririle? 3. Exist gnduri care v deranjeaz de care ai dori s scpai dar nu putei? 4. V trebuie mult timp ca s terminai activitile curente?

5. V preocup ordinea i simetria? Dac n urma acestor ntrebri rezult suspiciuni de tulburare obsesiv-compulsiv, se cere o investigare detaliat a biografiei i a simptomatologiei. Aceasta se paote realiza n cadrul unor interviuri clinice prin utilizarea unor scale de autoevaluare. Se pot obine totodat informaii i de la persoane apropiate, dar i prin observarea pacientului n timpul interviului sau n situaii speciale. Cel mai important instrument n evaluarea tulburrii obsesiv-compulsive este Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS Goodman, 1989). Acesta const dintr-un interviu n dou pri. Dintre obsesii sunt avute n vedere urmtoarele categorii: obsesii agresive, obsesii de contaminare, obseesii sexuale, obsesii de colecionare/tezaurizare, obsesii religioase, obsesii legate de nevoia de nevoia de simetrie i exactitate, obsesii variate, obsesii somatice. Dintre compulsii sunt avute n vedere urmtoarele categorii: compulsii de curenie sau splare, compulsii de verificare, ritualuri de repetare, compulsii de numrare, compulsii de aranjare/ordonare, compulsii de colecionare sau tezaurizare, compulsii variate. Urmtoarea se refer la evaluarea intensitii simptomelor i la efectul lor negativ asupra persoanei. Pentru obsesii se au n vedere urmtoarele aspecte, fiecare cotat cu cinci niveluri de gravitate: - timpul ocupat de gndurile obsesive, perioadele de timp petrecute cu obsesiile (pe sptmn), interferena zilnic n caz de gnduri obsesive; - distresul cauzat de gndurile obsesive; - rezistena la obsesii; - gradul de control asupra obsesiilor. Pentru compulsii se conteaz tot cu cinci grade de intensitate: - timpul ocupat de efectuarea compulsiilor; - perioade de timp fr compulsii; - interferena cu activitatea din cauza compulsiilor; - distresul cauzat de compulsii; - gradul de control asupra compulsiilor. Rezumnd problema identificrii, a diagnosticului i a evoluiei tulburrii obsesivcompulsive se pot afirma urmtoarele: Tulburarea obsesiv-compulsiv nu este greu de identificat, dar necesit o atitudine activ din partea terapeutului sau a investigatorului, care trebuie s adreseze ntrebri intite. n diagnosticarea tulburrii obsesiv-compulsive este nevoie de rbdare deoarece pacientul si expune suferina ntr.un mod nesintetic, pierzndu-se n detalii. VI. Tratamentul biologic n tulburarea obsesiv-compulsiv Un moment important n istoria tratamentului tulburrii obsesiv-compulsive a fost demonstrarea eficienei inhibitorilor de recaptare a serotoninei n urma tratamentului cu clomipramin (anafranil). Clomipramina este un antidepresiv etichetat ca triciclic, dar s-a demonstrat ca eficacitatea sa n tratamentul tulburrii obsesiv-compulsive este independent de cea antidepresiv. Un progres semnificativ s-a fcut prin izolarea medicaiei care inhib selectiv recaptarea serotoninei: ISRS. Acest grup de medicamente care cuprinde, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul i escitalopramul, s-au dovedit deosebit de eficace n tratamentul tulburrii obsesiv-compulsive, dar numai n cazul utilizrii un timp ndelungat a unor doze mari. Aceste rezultate s-au articulat cu datele privind eficiena clomipraminei subliniind c efectul pozitiv se datoreaz aciunii pe neurotransmisia serotoninergic. n concluzie, n prezent exist cu certitudine o medicaie eficient pentru un procent important de persoane care sufera de tulburarea obsesiv-compulsiv. Peste jumatate

din cazuri pot beneficia de terapia cu medicaie ce intervine pe neurotransmisia serotoninergic, adic clomipramina i ISRS. Dar pentru a fi eficace tratamentul trebuie s fie fcut cu doze mari, la limita nivelului de toleran, i de asemenea el trebuie facut pe o perioad de 3-6 luni. VII. Succese, limitri i bune practici ale terapiei cognitiv comportamentale Rata de succes a terapiei cognitiv comportamentale n studiile controlate ajunge pn la 83% (Foa, Franklin, 2002, apud Greffken et al., 2004). Greffken si colaboratorii si menioneaz cteva cauze ale insuccesului terapiei cognitiv-comportamentale n tulburarea obsesiv compulsiv: - selecia pacienilor ; - non-aderena la temele pentru acas; - mai puin de 10 - 20 de ore de expunere; - comorbiditatea tulburrii obsesiv-compulsive cu alte condiii psihiatrice; - diagnosticul anumitor subtipuri clinice de tulburare obsesiv-compulsiv (de exemplu tulburarea obsesiv-compulsiv cu predominana simptomelor obsesive); - utilizarea unor tehnici cognitive ( de exemplu, restructurarea cognitiv), poate menine simptomatologia obsesional ; - insight-ul limitat al unor pacieni (caz n care se impune diferenierea diagnostic fa de simptomele delirante) ; - folosirea benzodiazepinelor, care pot bloca rspunsurile la anxietate fcnd ineficiente tehnici precum habituarea sau expunerea. Salkovskis menioneaz cteva bune practici n terapia cognitiv comportamental pentru problemele obsesionale: - buna relaionare (raport) i empatie; - evaluare i formulare; - abordare colaborativ nu n contradictoriu; - descoperire ghidat, nu n stil didactic; - vizite la domiciliu i evaluri de teren; - supervizare video/audio. Desigur c, pe lng aceste sugestii de bune practici pentru tulburarea obsesiv compulsiv, este necesar o abordare cognitiv comportamental adecvat i responsabil, rod al unei formri sistematice a terapeuilor, nu doar la nivel teoretic, ci i la nivel practic i atitudinal. Teoria trebuie s fie susinut de un efort practic i activiti de supervizare.

Lazrescu, M. ; Ile L., 2009, Tulburarea obsesiv-compulsiv : circumscriere, modele i intervenii Polirom, Iai.