Laporan Kasus

SPONDILITIS TUBERCULOSIS

Oleh: Rani Dinarti H2A008031

BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSEMARANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Disusun oleh NIM

: Spondilitis TB : Rani Dinarti : H2A008031

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang.

Semarang, Pembimbing

Mei 2012

Pembimbing

Dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp.S

dr. Siti Istiqomah, Sp. S

BAB I REKAM MEDIS

1.1. IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Usia Kebangsaan Agama Status perkawinan Alamat MRS : Ny. Musyarofah : Perempuan : 54 Tahun : Indonesia : Islam : Sudah Menikah : Mranggen Kaliwungu, Kendal : jumat 18 Mei 2012

1.2. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Mei 2012 Keluhan Utama Nyeri pinggang Riwayat Perjalanan Penyakit

 6 bulan yang lalu pasien merasa nyeri dan pegal-pegal dibagian pinggang. Nyeri hilang timbul. Nyeri pinggang semakin terasa ketika pasien mengangkat berat dan dan ketik pasien menunduk. Pasien mengkonsumsi jamu untuk menghilangkan pegal dan nyerinya tersebut, namun tidak terdapat perubahan dan semakin lama pegal semakin mengganggu aktifitas.. Riwayat batuk lama (-), penurunan berat badan (-), demam yang tidak terlalu tinggi (-). 3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan nyeri pinggang semakin memburuk dan menjalar ke kaki kemudian pasien berobat ke pengobatan alternatif (Sensei). Namun selama 10 hari mengkonsumsi obat keadaan pasien semakin memburuk. Kaki pasien mulai terasa lemas dan terasa tebal. Pasien mulai merasa sulit untuk berdiri sehingga membuat pasien tidak dapat berjalan lama. Pasien tirah baring selama 3 bulan dan mulai merasakan rasa tebal merambat sampai ke perut saat masuk rumah sakit. Muncul benjolan di punggung bagian bawah. Nyeri (+), nafsu makan menurun (+), batuk(-), demam (-), sulit BAB (+), BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat batuk lama disangkal - Riwayat minum obat rutin dan lama disangkal. - Riwayat Hipertensi (+) - Riwayat Diabetes melitus disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga 1.Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

2.Riwayat penyakit batuk-batuk lama dalam keluarga (+) (menantu pasien pernah menderita TB paru) 3.Riwayat Hipertensi (+) (ibu pasien menderita hipertensi)

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis 4.
5. 6. 7. 8. 9.

Keadaan umum
Sensorium Gizi Tinggi badan Berat badan Nadi : Baik

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis

: 156 cm : 78 kg : 72 x/menit

10. 11.
12.

Pernafasan Tensi
Suhu

: 20 x/menit : 140/100
: 36,5 oC

Status generalis Regio thorax I : statis dinamis simetris kanan = kiri

P : stemfremitus kanan = kiri P : sonor pada kedua hemithorax A : Cor: denyut jantung 72 x/menit. Murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal pada kedua hemithorax, ronchi basah (-), Wheezing (-)

Regio Vertebra Lumbal

: benjolan setinggi T8-T9.

P : keras, fluktuasi (-) Pemeriksaan Neurologi Kesadaran : compos mentis Kuantitatif : GCS 15, (E4 V5 M6) Kualitatif : tingkah laku : sesuai mood Perasaan hati : baik Orientasi : tempat Waktu Orang Jalan pikiran Kecerdasa Daya ingat baru daya ingat lama Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik tidak ada disorientasi : sulit dinilai (berbaring) : sulit dinilai : tidak ada

Kepala Mata

: bentuk mesosefal, nyeri tekan (-) : konjungtiva anemis (-)/(-) , Sklera Ikterik(-)/(-) ,

reflek cahaya (+)/(+), edem palpebra (-)/(-), pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm Hidung Telinga Mulut : nafas cuping (-) , deformitas (-) , secret (-) : serumen ( -) , nyeri mastoid (-) , nyeri tragus (-) : lembab (-) , sianosis (-)

Leher

: pembesaran limfonodi (-)/(-), pembesaran tiroid (-)/(-), JVP N/N Deviasi (-), gerakan (N), kaku kuduk (-), Pulsasi teraba (N), bising karotis (-)/(-), Bising subklavia (-/-)

Tes nafsiger Tes Brudzinski Tes valsava

: dbn : I (-), II (-), III (-), IV (-) : (-)

Nervi Cranialis N I. (OLFAKTORIUS) Daya pembau : dbn /dbn

N II. (OPTIKUS) Kanan Daya penglihatan Pengenalan warna baik (+) Kiri baik (+)

Medan penglihatan

= pemeriksa Kanan

= pemeriksa Kiri normal isokor R.cahaya (+) tidak diperiksa (-)

Fundus okuli Pupil

normal isokor R.cahaya (+)

Retina Perdarahan

tidak diperiksa (-)

N III. (OKULOMOTORIUS) Kanan Ptosis Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah Gerak mata media Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya konsensual R. akomodasi Strabismus divergen Diplopia (-) (+)N N N 2,5 mm bulat (+) (+) (+) (-) (-) kiri (-) (+)N N N 2,5 mm bulat (+) (+) (+) (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Gerak mata lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia N (-) (-) kiri N (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Reflek kornea Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka atas Sensibilitas muka tengah Sensibilitas muka bawah Reflek bersin Reflek masseter Reflek zigomatikus Trismus N VI. (ABDUSEN)

(+) normal normal (+) (+) (+) normal normal normal

(+) normal normal (+) (+) (+) normal normal normal

Kanan Gerak mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia normal (-) (-)

kiri normal (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Mengerutkan dahi Kerutan kulit dahi Mengerutkan alis Kedipan mata Menutup mata Lakrimasi Reflek fisuo-palpebra Lipatan naso-labial tik fasial Sudut mulut Meringis Daya kecap 2/3 depan Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebra (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (-) simetris simetris (+) (-) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (-) simetris simetris (+) (-) (-)

Tanda Myerson Tanda Chovstek

(-) (-)

(-) (-)

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan kiri (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Sengau Daya kecap 1/3 belakang Arkus faring Tersedak Reflek muntah (-) (+) simetris (-) (+) kiri (-) (+) simetris (-) (+)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arkus faring Daya kecap 1/3 belakang Bersuara Menelan

simetris (+) (+) (+)

simetris (+) (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Memalingkan kepala Mengangkat bahu Sikap bahu trofi otot bahu (+) (+) simetris eutrofi Kiri (+) (+) simetris eutrofi

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Menjulurkan lidah Sikap lidah Tremor lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah (+) simetris (-) normal (-) (-) Kiri (+) simetris (-) normal (-) (-)

Artikulasi

jelas

jelas

BADAN Trofi otot punggung Trofi otot dada Nyeri membungkukkan badan Palpasi dinding perut Vertebra Sensibilitas : (-) : (-) : (+) : taraba kaku : terdapat benjolan pada T8-T9, nyeri tekan (+) : hipestesia setinggi T8-T9

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Inspeksi: Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Lengan atas Lengan bawah dbn dbn dbn dbn (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

Gerakan Kekuatan Trofi Sensibilitas Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi vibrasi

dbn 5 eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+)

dbn 5 eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+)

Bisep Reflek fisiologik Perluasan reflek (+)/(+) (-)/(-)

Trisep (+)/(+) (-)/(-)

radius (+)/(+) (-)/(-)

ulna (+)/(+) (-)/(-)

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Inspeksi: Warna kulit Drop foot Kontraktur sawo matang (-) (-) sawo matang (-) (-) Kiri

Palpasi: udem (-) (-)

Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi vibrasi N 4 (+) eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+) kiri N 4 (+) eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+)

Tungkai bawah kanan N 4 (+) eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+) kiri N 4 (+) eutrofi (+) (+) (+) (+) (+) dbn (+)

Patella Kanan Reflek fisiologis Perluasan reflek (+) (+) Kiri (+) (+) Kanan (+) (+)

Achiles Kiri (+) (+)

Kanan Reflek Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Bing Rossolimo Mendel-Becterew klonus kaki Tes Lasegue Tes Brudzinski II Tes patrik Tes kontra patrik Tes Kernig Tes Hofman Trommer (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri

(+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (tanggal 18 Mei 2012) Hemoglobin : 113,6 g/dl

Hematokrit Leukosit LED MCV MCH RDW

: 39 vol % : 7600 /mm3 : 57 mm/jam : 76,6 fl : 24,2 pg : 15, 60 %

Hitung jenis
BSS Natrium Kalium

:0/5/0/65/26/4
: 105 mg/d1 : 140 mmol/l : 3,5 mmol/l

Pemeriksaan Sputum BTA I BTA II BTA III : (-) : (-) : (-)

Radiologis: Foto Thorakolumbal AP lateral (tanggal 18 Mei 2012) Didapat gambaran spondilosis lumbalis, suspect destruksi thorakal IX, suspect kompresi thorakal VIII. MRI (19 Mei 2012) : MRI thorakal kontras

Didapatkan masa pada vertebra setinggi Thorakal VIII-IX yang menyebabkan kontusio medula spinalis setinggi thorakal VIII-IX sesuai dengan gambaran spondilitis TB. 1.5. DlAGNOSA 1. Diagnosa klinis Spondilitis, paraparesis, parestesia 2. Diagnosa topis Spondilitis dengan paraparesis dan parestesia setinggi thorakal VII dan IX 3. Diagnona etiologi Spondilitis TB

1.6 DIAGNOSIS BANDING Tumor vertebra

1.6. PENATALAKSANAAN Non Medika Mentosa

1. Tirah baring dengan selalu di pindah posisi untuk mencegah ulkus dekubitus 2. Rencana Fisioterapi 3. Konsul bedah saraf

Medika Mentosa

4. 1. 2. 3. 4.

Rifampisin oral 1 x 450 mg INH oral 1 x 400 nmg Etambutol oral 1 x 500 mg Pirazinamid 1 x 250 mg Rencana pemeriksaan Kultur BTA dan Tes Mantoux

1.7. PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad fungtionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

PENDAHULUAN Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott (1793) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.1 Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan Sanmugasundarm juga menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara wanita dan pria. Spondilitis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberculosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebra.2
1.

ETIOLOGI Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis

di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas1, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari

suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. 2.3 PATOFISIOLOGI Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai daerah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjoi ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu: 1. Stadium implantasi.

Setelah bakteri berada dalam tulang; maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal. Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut. Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), .yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis. Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditemukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.
Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu:

1.

Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

2.

Derajat II Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih apat melakukan pekerjaannya

3.

Derajat III Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesia/anestesia

4.

Derajat IV Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.

5. Stadium deformitas residual. Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

2.4 GAMBARAN KLINIS

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu

makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam . hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries). Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium 1. 2. 3. 4. 5. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai dengan leukositosis Uji Mantoux positif Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar linfe regional Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan radiologis 1. 2. Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru Poto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. 3. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung

(bird's nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform 4. 5. 6. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbal kifosis Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukai bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang 7. 8. 2.6. Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI DIAGNOSIS Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapkan

pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap Foto tulang belakang posisi AP dan lateral Foto polos toraks posisi PA Uji Mantoux Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

2.7 PENGOBATAN Prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus

dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Pegobatan terdiri atas: 1. Terapi konservatif berupa: 1. 2. 3. Tirah baring (bed rest) Memperbaiki keadaan umum penderita Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi 4. Pemberian obat antituberkulosa Obat-obatan yang diberikan terdiri atas: 1. Isonikotinik hidrasit (INF) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan. 2. Asam para amino salisilat Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan. 3. Etambutol. Dosis oral 15-25 mg/kg berat badan per hari. 4. Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anakanak. Pada orang dewasa 300-400 mg per hari. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat tuberkulostatik. Regimen yang dipergunakan di Amerika dan di Eropa adalah INH dan Rifampisin selama 9 bulan. INH + Rifampisin + Etambutol diberikan selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH + Rifampisin selama 7 bulan, Di Korea diberikan kombinasi antara INH + Rifampisin selama 6-12 bulan atau INH + Etambutol selama 9-18 bulan.

Standar pengobatan di Indonesia berdasarkan program,P2TB paru adalah:

1.

Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+), diberikan dalam dua tahap, yaitu: 1.Tahap I, diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg..0bat diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). 2.Tahap II, diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg. Obat diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama 4 bulan (54 kali).

3.

Kategori 2 Untuk penderita baru BTA .(+) yang sudah pernah minum obat selama lebih sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam dua tahap, yaitu: 4. Tahap I, diberikan Streptomisin 750 mg (injeksi), INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1.500 mg dan Etambutol 750 mg, Obat diberikan setiap hari, Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). 5. Tahap II, diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1.250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermiten) selama 5 bulan (66 kali), Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila:

1. 2. 3. 4.

Keadaan umum penderita bertambah baik Laju endap darah menurun dan menetap Gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang Gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra

2. Terapi Operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis. 5. Abses dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga Cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: 1.debridemen fokal 2.kosto-transversektomi 3.debridemen fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan 4. Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu: 1. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata 2. Laminektomi 3. Kosto-transveresektomi 4. Operasi radikal 5. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang resorpsi spontan dengan pemberian obat

lndikasi operasi a. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft c. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medula spinalis

Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

BAB III ANALISIS KASUS

Pasien dengan keluhan lemah pada kedua tungkai dapat mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa kedua tungkai lemah mulai timbul 6 bulan SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan. Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri punggung yang disertai dengan rasa kesemutan pada kedua tungkai, lama kelamaan penderita mengalami kesulitan berjalan dan adri anamnesis juga didapatkan bahwa terdapat anggota keluarga yang menderia tuberkulosis (menantu). Dari pemeriksaan fisik didapatkan data penderita merasakan nyeri tekan setinggi vertebra thorakal VIII dan IX. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 7.600 /mm3, serta pada rontgen thorakolumbal didapatkan gambaran destruksi vertebra thorakal IX, terdapat suspect kompresi sela thorakal VII dan IX. Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan. Timbulnya paraparesis pada tungkai bawah disebabkan adanya destruksi dan kompresi pada vertebra thorakal VIII dan IX dimana menurut teori lesi transversal pada medula spinalis pada tingkat thorakal atau lumbal dapat mengakibatkan kelumpuhan LMN pada tingkat terjadiinya lesi dan kelumpuhan UMN di bawah tingkat lesi. Kelumpuhan LMN di tingkat lesi melanda kelompok otot yang merupakan sebagian kecil dari muskular thoraks dan abdomen hanya saja pada kelumpuhan LMN setinngi lesi gejala mungkin tidak terlalu menonjol jika

dibandingkan kelumpuhan LMN melanda sebagian dari muskular anggota gerak. Dibawah lesi tersebut tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai. Tanda UMN satu-satunya yang dapat dibangkitkan pada otot abdomen adalah hipertonia. Oleh karena tonus otot abdominal meningkat maka refleks otot dinding perut meninggi sedangkan refleks dinding perut menurun/menghilang, hal ini yang menyebabkan pasien merasa perutnya tidak nyaman dan kaku. Sedangkan paraestesia yang dirasakan pasien yaitu rasa tebal dari kaki sampai ke perut merupakan batas defisit sensorik yang biasanya muncul pada tingkat lesi transversal di medula spinalis. Selain paraplegi dan parastesi keluhan yang dirasakan pasien adalah nyeri radikuler di pinggang. Mekanismenya adalah radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervetebral, berkas ini disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut-serabut sensorik dibagian radiks posterior maupun anterior saraf spinal dapat membangkitkan nyeri radikular diaman kawasan sensorik setiap radiks posterior adalah dermatoma.. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama nyeri dirasakan pada awal onset penyakit ini dan paraparesis dan parastesia pada keadaan lanjut. Dari pemeriksaan penunjang radiologis didapatkan data adanya gibus pada penderita ini. Dari ahasil MRI didapatkan adnya massa pada Thorakal VIII-IX yang menyebabkan terjadinya kontusio medula spinalis disertai kompresi korpus Thorakal VII dan IX sesuai dengan gambaran spondilitis TB. Data-data ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis. Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Spondilitis tuberkulosis. Editor: Mansjoer A; Jakarta; Media Aesculapius. Salter RB. 1999. Texbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System. Editor: Eric P Johnson. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Lumbantobing SM. 2008. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Duus, Peter. 1996. Diagnosa Topik Neurologi : Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala Hidalgo JA. 2008. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). (online) http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview