Sunteți pe pagina 1din 6

CHISTUL HIDATIC TORACIC

Clasificare dup criteriul anatomic:


Pulmonar cea mai frecvent A peretelui toracic Diafragmatic Costal Mediastinal Pleural Cardio-vascular Forme asociate Complex coexist cu alte localizri Etiologie - boal parazitar, ntlnit la om i erbivore produse prin dezvoltarea tumoral, vezicular a larvei teniei echinococus la nivel pulmonar. Plmnul este al doilea filtru circulator n care se poate opri i localiza parazitul.

Noiuni de parazitologie:
Viermele cestod tenia echinococus este format din scolex (cap), gt i strobila constituit din 3-4 segmente (proglote). n stare adult triete n interiorul intestinului de cine, lup, vulpe sau acal. n stare larvar se dezvolt sub form de chist n viscerele unor gazde intermediare (erbivore, roztoare i accidental om). Chistul hidatic este format din dou straturi: membrana extern sau cuticular elastic, albicioas, alctuit din lamele suprapuse, permeabil pentru molecule mari i microbi membrana proliger sau germinativ ajut la producerea straturilor cuticulare, iar spre interior prin stratul germinativ d natere la vezicule proligere

Patogenie:
Chistul hidatic pulmonar duce la apariia unor leziuni anatomo-patologice n plmn i a unor tulburri generale de ordin toxico-alergic generate de activitatea biologic a parazitului. Apariia chistelor hidatice pulmonare solitare (ocolirea filtrului hepatic) poate fi explicat prin: trecerea embrionului prin venele hemoroidale sau prin sistemul lui Retzius n vena cav inferioar ptrunderea embrionului ntr-un vas chilifer i de aici prin intermediul canalului toracic va ajunge n vena cav superioar, inima dreapt i apoi n plmn n afara cii digestive de infestare mai sunt incriminate i infestarea prin inoculare la nivelul conjunctivei oculare, mucoasei bucale sau prin inhalare. Echinococoza secundar se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte: a) infestarea nu se face din afar b) sunt forme clinice mult mai rare c) sunt de regul mai grave dect cele primitive d) sunt ntlnite datorit posibilitii parazitului de a se dezvolta din scolex i de a se grefa pe orice esut viu

e) diagnosticul pozitiv este de multe ori dificil f) tratamentul trebuie s fie conservator din punct de vedere tehnic chirurgical, datorit multitudinii chistelor a) Echinococoza local secundar este reprezentat de recidiva local n loja chistului, n cazurile n care nu-se evacuat complet hidatida, fie intraoperator, fie spontan. b) Echinococoza secundar difuz apare la distan de hidatida primitiv, prin difuziunea elementelor fertile ale hidatidei prin intermediul esutului conjunctiv, fasciilor conjunctive sau tecile vasculare c) Echinococoza secundar a seroasei pleurale cavitatea pleural poate fi infestat prin ruperea unor chiste hidatice subcorticale pulmonare i se poate prezenta sub urmtoarele forme: hidatioza pleural nsmnarea elementelor fertile ale hidatidei n cavitatea pleural i evoluia lor pe cont propriu, fr pneumotorax i fr lichid posibil numai n chistele subpleurale fisurate n pleur pleurezia hidatic se poate ntlni n cazul n care chistul hidatic subseros s-a evacuat n cavitatea pleural, ulterior dezvoltndu-se chistele hidatice. Cel mai adesea se pune diagnosticul de piopneumotorax i diagnosticul se precizeaz doar intraoperator. d) Echinococoza secundar embolic localizare intravascular sau intramiocardic a chistului. Necesit prezena unui chist hidatic localizat n marile trunchiuri vasculare pulmonare sau la nivelul inimii drepte, producerea unei microperforaii cu eliminarea nisipului hidatic i antrenarea acestuia n mica circulaie. Chistele secundare sunt multiple, bilaterale, de mrime uniform sau de mrimi diferite dac infestarea se face succesiv. n faa unui caz cu chiste hidatice multiple, bilaterale trebuie s suspectm existena unui chist primitiv localizat n sistemul cardio-vascular. e) Echinococoza secundar bronhogenic prin ruperea chistului hidatic i evacuarea acestuia prin vomic se realizeaz infestarea pe cale bronic, nisipul hidatic fiind antrenat de micrile de respiraie. Cauza rupturii chistului hidatic pulmonar este infecia ce se propag de la nivelul perichistului. Semnele premonitorii rupturii sunt: hemoptizia i imaginea de pneumochist. Elementele fertile ale chistului, foarte sensibile la infecie pot fi astfel inactivate. Echinococoza alveolar este o form clinic cu localizare mult mai rar la plmn. Dup unii autori ea este produs de un alt parazit tenia echinococus alveolaria. Dup alii este o modalitate evolutiv a echinococozei hidatice datorat nmuguririi progresive materializat printr-o proliferare atipic i oarecum malign. Este caracterizat printr-o evoluie dubl: infiltrarea spre periferie i necroza spre centru. Evoluia este invadant i embolizant, putnd prinde astfel i organele vecine, avnd aspect de neoplazie, de care se deosebete ns prin caracterele anatomo-patologice.

Anatomie patologic:
Sistemul vascular pulmonar nu sufer leziuni aa de grave ca i parenchimul pulmonar i sistemul bronic, datorit elasticitii sale. Efectele locale sunt mai ales mecanice, datorate creterii centrifuge continui. Parenchimul pulmonar perichistic este colabat iar elementele rezistente sufer leziuni iniial manifestate prin deplasare, apoi deformare i ulterior erodare. Alte manifestri locale sunt: eozinofilie crescut n perichist bronit cataral dezvoltare a circulaiei bronice pentru a putea hrni chistul (prin imbibiie) Manifestri generale:

Chisturile hidatice periferice


cele mai frecvente 95% nu afecteaz trunchiuri bronice importante uor abordabile chirurgical capitonajul se poate face fr incidente i accidente diagnosticul diferenial cu tumorile pulmonare este dificil n unele cazuri impun rezecie pulmonar deseori au adenopatie hilar pun mari dificulti tehnice nu pot fi tratate dect prin puncie i aspiraia membranei hidatice exist riscul accidentelor hemoragice determin leziuni ale bronhiilor ce calibru mare

eozinofilie sangvin reacii alergice de tip urticarie prezena unui exudat pleural neinflamator posibilitatea apariiei unui oc alergic

Chisturile hidatice centrale

Simptomatologia chistului hidatic pulmonar


- este forte mult vreme srac, de aceea boala rmne mult vreme nediagnosticat i este evideniat cu ocazia altor examene sau la apariia complicaiilor - evolueaz mult vreme, chiar ani de zile asimptomatic sau cu simptomatologie uoar, nespecific - simptomatologia depinde de: localizarea chistului volumul chistului stadiul evolutiv al chistului vrsta bolnavului la copii nanism hidatic accesibilitatea asistenei medicale Simptomatologia chistului hidatic necomplicat durerea toracic simptom inconstant, apare mai ales la cele cu localizare periferic i poate avea urmtoarele caractere: sediu fix, continu, progresiv, exacerbat de inspir, cedeaz al analgezice dispneea extrem de rar, apare mai ales n chistele hidatice multiple unilaterale sau n miliara hidatic tusea cnd este prezent are urmtoarele caracteristici: seac, chinuitoare, cu apariie tardiv; cnd apare expectoraie este un semn de complicaie n evoluia chistului. Poate fi explicat prin iritaia pleural produs de chistele periferice. hemoptizia simptom rar contrar concepiei clasice, hemoragia avnd sediul la nivelul vaselor de neoformaie de la nivelul perichistului avnd aspect de snge rou aprins, aerat, n cantitate redus, fr afectarea strii generale semnele obiective la inspecia toracelui, n cazul chistelor gigante se poate uneori constata bombarea hemitoracelui, lrgirea spaiilor intercostale sau diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii pe partea afectat Simptomatologia chistului hidatic complicat: Cea mai frecvent complicaie a chistului hidatic pulmonar este ruptura. Pentru ruperea chistului hidatic sunt necesare trei condiii concomitente dintre care primele dou sunt indispensabile: 3

1. prezena fistulelor bronice 2. prezena infeciei la nivelul perichistului 3. existena traumatismului static i dinamic n fisurarea chistului, evacuarea pe cale bronic a lichidului hidatic se face lent, motiv pentru care simptomele sunt mai discrete: tuse productiv cu expectoraie seromucoas, uneori mici hemoptizii, ce persist pn la evacuarea chistului. Ruptura chistului i evacuarea coninutului prin bronie genereaz o simptomatologie alarmant, uneori dramatic. Semnele premonitorii ruperii chistului sunt: hemoptizii mici i repetate stri febrile sau subfebrile Vomica n ruptura chistului hidatic are urmtoarele caracteristici: brutal nsoit de chinte de tuse rapid lichidul eliminat este incolor, cu aspect de ap de stnc, cu gust uor amrui, poate conine fragmente de membran hidatic poate genera complicaii grave inundaie traheo-bronic cu asfixie i stop respirator complicaii anafilactice complicaii hemoragice de la nivelul lojei chistului supuraia lojei chistice i a membranei retenionate la nivelul acesteia

Diagnosticul de laborator
leucocitoz cu eozinofilie VSH accelerat Intradermoreacia Cassoni pozitiv nu este specific chistului hidatic Examenul sputei poate pune n eviden scoleci, resturi de membran hidatic sau vezicule fiice n cazul chistelor rupte Dozarea anticorpilor antiechinococotici Examenul radiologic are valoare diagnostic prezumtiv n chistul hidatic necomplicat i patognomonic n chistul hidatic complicat i supurat. Opacitatea care pledeaz pentru chist hidatic trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: S fie omogen S fie de tip lichidian, prin intermediul ei s se vad coastele S fie bine delimitat de restul parenchimului pulmonar S-i modifice diametrele n timpul micrilor respiratorii n stadiul de preruptur, aerul ptrunde n spaiul perichistic i apare imaginea de semilun clar situat la polul superior al chistului. n stadiul de ruptur se pot ntlni dou faze: a) faza precoce a rupturii apare imagine de piopneumochist imagine hidroaeric net delimitat n care nu se poate vedea membrana hidatic deoarece lichidul a fost incomplet evacuat. Linia lichidian este ondulat, neregulat, imobil fa de poziia de decubit sau ortostatism. b) faza tardiv a rupturii este faza n care lichidul hidatic a fost evacuat i membrana este retenionat pe fundul cavitii, prezentnd semnul patognomonic ondulant al membranei retenionate n loja chistic.

Alte investigaii imagistice utile n diagnosticul chistului sunt tomografia computerizat, ecografia i examenul bronhoscopic.

Diagnosticul pozitiv n chistul hidatic necomplicat:


Opacitate radiologic omogen, ovalar, lichidian, bine delimitate, a crei diametre se modific n cursul respiraiei Stare general a bolnavului bun Descoperire adeseori ntmpltoare la un pacient asimptomatic Profesia cioban, cresctor de animale, mcelar, frizer de animale Domiciliu n zonele endemice Criterii de laborator anticorpii antiechinococotici, eozinofilia Diagnosticul diferenial n chistul hidatic necomplicat trebuie fcut cu toate opacitile pulmonare tumorale sau lichidiene: 1. Formele tumorale de tuberculoz tuberculomul i caverna plin de care se deosebete prin existena i a altor leziuni pulmonare de tip tuberculos, prezena BK n sput, IDR la tuberculin 2. Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive mai ales sarcomul pulmonar se difereniaz cu ajutorul tomografiei computerizate i a punciei cu ac fin, examenul citologic al sputei, examen bronhoscopic 3. Tumorile metastatice pulmonare (cel mai frecvent osteosarcoamele, cancerul de intestin gros i cancerul mamar) examenul clinic i anamneza cu intervenie chirurgical pentru o neoplazie n antecedente. n cazul n care nu se cunoate existena tumorii primare diagnosticul diferenial este dificil. 4. Tumorile bronho-pulmonare benigne- hamartomul, leiomiomul i lipomul pulmonar diagnosticul diferenial se poate face doar intraoperator 5. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare chistul bronhogen, chistul aerian infectat i plin cu lichid, sechestraia pulmonar, diafragmul n brio 6. Malformaiile cardio-vasculare chistul pleuro-pericardic, anevrisme ale aortei toracice, limfangiosarcoame 7. Tumori mediastinale mai ales neurinomul situat n mediastinul posterior sau chistul dermoid situat n mediastinul anterior 8. Pleurezia intrascizural nchistat 9. Tumori benigne i maligne ale peretelui toracic cu evoluie intratoracic

Forme clinice particulare de chiste hidatice pulmonare:


Chistele hidatice mediastinale localizate extraparenchimatos, acoperite de pleura mediastinal, extrem de rare Chistele hidatice intrapleurale Chistele hidatice intradiafragmatice Chistele hidatice cardio-vasculare Chistele hidatice multiple uni sau bilaterale Chistele hidatice hepatice i pulmonare

TRATAMENT
Se recomand doar acele tehnici chirurgicale ce urmresc extragerea intact a membranei hidatice. Abdordul chistului se face prin toracotomie i evacuarea chistului prin puncie. Distrugerea parazitului i izolarea se poate face cu ser hiperton 20% sau cu ap oxigenat. Evacuarea lichidului hidatic se face prin aspirare printr-un ac gros adaptat la aspirator (metoda Finochietto). Dup evacuarea chistului se face pneumotomie la nivelul zonei de exteriorizare a chistului i se extrage membrana hidatic.

Procedeul DUBAU const n abordarea chistului la zona sa de exteriorizare prin incizarea cu un bisturiu fin a perichistului, astfel ptrunznd n spaiul dintre perichist i membrana hidatic. La acest nivel se introduce o pens special atraumatic, care n momentul n care este nchis formeaz ntre braele ei un an prin care se poate inciza n continuare perichistul. Prin lrgirea breei perichistului se permite extragerea intact a membranei proligere. Este un procedeu riscant ce nu se recomand. Procedeul Hugon este similar procedeului Dubau, diferena constnd n faptul c perichistul se decoleaz cu un decolator i se secioneaz cu foarfeca. Procedeul Coman se bazeaz pe faptul c membrana hidatic este rezistent la presiune dar poate fi uor lezat la contactul cu instrumente ascuite. Abordul chistului se face la distan de zona de exteriorizare. Prin disecie digital se rupe perichistul permind hernierea membranei. Disocierea n continuare a perichistului se face tot prin disecie digital, permind astfel extragerea intact a membranei chistului. Procedeul Perez-Fontana se bazeaz pe concepia greit c ntre perichist i esutul pulmonar ar exista un spaiu de clivaj. El recomand extirparea hidatidei mpreun cu perichistul fiind de fapt o segmentectomie atipic, motiv pentru care nu se mai recomand. Tratamentul lojei chistice restante: Excizia marginilor chistice i lsarea liber a lojei chistice dup cura fistulelor bronice Drenajul lojei chistice (separat de drenajul cavitii pleurale) Capitonaj prin fire etajate din profunzime spre suprafa Complicaii postoperatorii: Empiemul pleural Persistena lojei chistice Supuraia lojei chistice Hemoragia secundar postoperatorie Hemoptizii la cazurile la care nu s-a obinut desfiinarea lojei chistice sau sau lezat vasele pulmonare n timpul capitonajului Echinococoza secundar