Cuad Neuropsicol V1 N2 Consolidado

CUADERNOS DE NEUROPSICOLOGA
ISSN 0718 4123 Editor General Roberto E. Polanco Carrasco Comit Editorial Fernanda Cerda Sebeckis Roberto Fernndez Droguett Antonio Gatica Vera Michel Prez Sandoval Consejo Editorial Asesor Carolina Baeza Velasco Nelson Lavandero Pea Ana Mara Pacheco Pizarro Diseo portada y Diagramacin Neuropsicologa.cl Soporte Web
eR 2007
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Cuadernos de Neuropsicologa, busca el dilogo de la psicologa con las ciencias biolgicas. Es una publicacin bianual editada por el sitio neuropsicologia.cl, destinada a la difusin de revisiones, reflexiones e investigaciones sobre temas relacionados con apoyo a la formacin universitaria e investigacin en reas como la neuropsicologa, neurologa, psiquiatra, psicologa entre otras. Cuadernos de Neuropsicologa publica artculos originales, traducciones, reseas, entrevistas y debates que articulen un punto critico dejando el espacio abierto a la difusin en el campo del estudio de los fenmenos mentales, su nico criterio de exclusin es la calidad de los trabajos propuestos. Posee nmero identificativo ISSN, por lo que es una Revista catalogada segn las normas de las Publicaciones Seriadas y se encuentra indexada en el ndice de Revistas Biomdicas Latinoamericanas IMBIOMED. Para citas bibliogrficas la abreviatura de Cuadernos de Neuropsicologa ser; Cuad. Neuropsicol.
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CUADERNOS DE NEUROPSICOLOGA
CUAD. NEUROPSICOL. 2007; VOL.I, N2.
ISSN 0718 - 4123
SUMARIO / TABLE OF CONTENTS

Sumario / Table of Contents Editorial / Editorial
(Con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.. . 80
Originales y Revisiones / Original papers and review

Disturbios praxicos en lesiones focales de los hemisferios cerebrales, Jorge Murillo Praxial disorders in focal lesions of cerebral hemispheres, Jorge Murillo Deterioro y Demencia, Orientacin para mdicos no especialistas, Archibaldo Donoso . Dementia and Impairment, Directions for no specialist physicians, Archibaldo Donoso Tratamientos eficaces para el Trastorno de Ansiedad Social, Carolina Baeza ... Efficient Treatments for Social Anxiety Disorder, Carolina Baeza El problema de la conciencia en los primeros desarrollos acadmicos de la psicologa en la Argentina: Jos Ingenieros, Ana Mara Talak .. The conscience problem in the firsts psychology Academic developments in Argentina: Jos Ingenieros. Ana Mara Talak 84
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Ensayos / Essay
Los Lugares de la Memoria; del Golpe y la Dictadura Militar en Chile. Un anlisis autoetnogrfico de la marcha del 11 de Septiembre. Roberto Fernndez . The Memory Locations; about the Strike and the Military Dictatorship in Chile. A selfetnographic analysis on the September 11th. march A favor del Plagio, Manuel Arranz . 150
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Resea / Book Review

En torno a la universidad y la cultura, del terror a la servidumbre?. . 167
Off Topic.
Padres de la Psicologa 170
Normas de publicacin
Normas para la publicacin de manuscritos y colaboraciones en Cuadernos de Neuropsicologa .. 171
Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.
Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.
EDITORIAL
(CON)CIENCIA DE PLAGIO
Roberto E. Polanco Carrasco *
Cartesiana, Racionalista o si se prefiere, objetivista son algunas de las expresiones con las cuales se puede caracterizar la tradicin intelectual dominante en la cual se ha desenvuelto occidente. Sin embargo, y estando de acuerdo con un concepto utilizado por F. Varela, se podra afirmar ms bien que lo que la caracteriza es una tradicin intelectual abstracta, siendo la orientacin hacia lo general, lo formal, bien definido, representado y/o planificado aquello que da el sello caracterstico al pensamiento cientfico occidental. Sin embargo, en ciertas reas de la ciencia, la evidencia da a entender que las autnticas unidades de conocimiento son de naturaleza esencialmente concreta, donde el contexto e historicidad resultan parte constitutiva del mismo y no mero ruido a eliminar a favor de un conocimiento puro. Esta afirmacin generalizada no es fruto de la ignorancia, recordemos por ejemplo, la no tan vieja y errnea creencia que afirma la estabilidad o inmutabilidad estructural del Sistema Nervioso. El hecho cierto de que las neuronas no se reproduzcan, llev a generalizar sta idea del no cambio estructural durante mucho tiempo.
As como en la poca de la notoria polmica entre partidarios de la teora de la neurona y los llamados reticularistas, podemos ver investigadores de primer nivel al frente de planteamientos contrapuestos y -en ocasiones- errneos, incluso utilizando las mismas tcnicas para aislar el ruido. (tcnica de tincin del tejido nervioso). Slo como ancdota, resulta curioso que el desarrollo de una tcnica tan notable -para su poca- como la tcnica de impregnacin argntica, descubierta por Camilo Golgi 1873, se realizara en el Hospicio piamonts de I' Incurabili lo que manifiesta las ideas imperantes acerca de la locura a fines de ese siglo. El notable manejo de este procedimiento, le permiti a Santiago Ramn y Cajal convertirse en el abanderado de la teora neuronal, afirmando: .la especializacin funcional del cerebro ha impuesto sobre las neuronas dos grandes lagunas; la incapacidad de reproducirse y la irreversibilidad de la diferenciacin intraprotoplasmtica.
* Docente Universitario, Editor General Cuadernos de Neuropsicologa
Oscar Vulpius y Theodor Kaes, entre 1892 y 1907, se dedicaron a efectuar estudios mielogenticos y mieloarquitecturales intracorticales. Estos autores investigaban lo que acontece con las fibras mielnicas que pasan por el interior de las diferentes reas neocorticales. De este modo descubrieron que -a diferencia de los haces subcorticales que completan su mielinizacin al termino de la infancia- las fibras mielnicas en el interior de la corteza por un lado, nunca dejan de crecer y por otro dicho crecimiento es diferencial, asociado directamente al nivel de estimulacin recibida. Actualmente se puede plantear que las nuevas bases de la fisiologa de procesos mentales tales como la memoria y el aprendizaje se encuentran en la plasticidad sinptica (neuroplasticidad) y en la neurognesis. Jerzy Konorsky consider a la plasticidad como una de las dos funciones fundamentales del S.N. (la otra era la excitabilidad). La plasticidad ha sido definida, en sentido amplio, como todo cambio que presenta el sistema nervioso en respuesta a la adaptacin del organismo ante estmulos del ambiente. En base a este concepto se puede afirmar que todo aprendizaje da lugar a cambios plsticos. Tambin se puede entender de forma mas restrictiva- la plasticidad como los cambios que se producen en el sistema nervioso luego de una lesin y que permiten una recuperacin funcional del mismo. Luego de una lesin del S.N. se puede observar una reorganizacin de los circuitos neuronales indemnes. Los mecanismos subyacentes a sta reorganizacin incluyen cambios estructurales neuronales (sinapsis, redes y vas). Los avances en tcnicas de neuroimagen nos muestran como imponentes malformaciones del crtex www.neuropsicologia.cl
cerebral pueden verse acompaados de funciones motoras y cognitivas normales. Quiz una comprensin cerrada del Principio de Kennard (principio que habla de una mayor recuperacin del S.N. cuando la lesin es ms temprana en la vida del sujeto) entre otras ideas trasmitidas en las aulas, provoc que la neurognesis en adultos sorprendiera como la noticia cientfica de 1998 a gran parte del mundo acadmico, olvidando que, desde 1965, diversas investigaciones haban demostrado la neurognesis adulta en ratas, cobayos y posteriormente en palomas y monos adultos. Esto signific un importante cambio en lo que se enseaba al respecto en diversas carreras, donde el tema es pertinente, como en psicologa. Luego de Coprnico (no somos el centro del universo) y Darwin (no somos el resultado de una creacin divina), podemos considerar que la neurociencia da el tercer golpe al ego del ser humano al plantearnos que lo que somos o hacemos es el resultado del complejo y complicado funcionamiento de una estructura de kilo y medio. Este golpe, obligara a la docencia universitaria del rea, a tomar partido a la hora de trasmitir el conocimiento necesario para la formacin de nuevos profesionales. Y frente a esta tarea y toma de partido, que podemos dividir en formacin bsica por un lado y formacin de especialidad por otro, se hace necesaria la interrogante del como formar en mbitos de permanente cambio y evolucin, si bien es claro que para formar dentro de una especialidad se necesitan docentes que estn directamente ligados o vinculados a la praxis profesional, el campo de la formacin general no debera considerarse menos importantes dada una tendencia general a la formacin del saber haciendo o formacin de competencias que actualmente se observa
en las universidades. Si el nfasis se queda en la capacitacin o habilitacin, se pierde toda la tradicin acadmica vinculada a la formacin ciudadana de profesionales no slo responsables sino tambin concientes y comprometidos con su nacin. Esta dicotoma antagonista, entre el nfasis a la formacin bsica o a la formacin aplicada, tiene mucho que ver (si no todo) con la peligrosa dicotoma entre ciencia bsica y ciencia aplicada. Un pas que no invierte en Ciencia Bsica es un pas destinado a la esclavitud intelectual, al coartar cada vez mas la posibilidad de hacer ciencia, es decir, a fomentar a los rebeldes e inconformistas de las respuestas fciles, es cierto que la ciencia aplicada se entiende mejor, se ven sus resultados, y econmicamente presenta utilidades, pero esta ciencia aplicada no existira de no ser por el trabajo previo de la bsqueda amplia sin un objetivo prctico definido, Mientras escribo estas lneas, veo como los investigadores de mi pas, a quienes tengo un profundo respeto, deben salir a las calles para protestar por el recorte presupuestario a su labor, resulta vergonzoso en un pas con recursos (al menos hoy en da) que se produzca algo como esto, pero no me extraa del todo, los asesores del gobierno destacados universitarios- quiz no leyeron papers de ciencia bsica, o los encontraron muy difciles y sin sentido, as como las clases asociadas. En cambio fue en las ctedras de especialidad, donde su vocacin se pona a punto, no es de extraar entonces que su ignorancia -de la cual sus docentes pueden tener algo de responsabilidad- los haga concentrarse en el desarrollo de polticas concretas que sirvan de manera real, mensurable y objetivable al bienestar de la nacin.
He aqu un desafo a futuro, el desarrollar una formacin que haga asequible o al menos en parte comprensible, la relevancia del saber puro (bsico no aplicado) dentro de las carreras profesionales, fundamentalmente en las vinculadas a las ciencias sociales, para elevar el debate ms all de si en el caso de la psicologa- es una ciencia o no, y su consecuente validacin, o frente a la existencia de ciencias blandas y ciencias duras, y ver donde encajamos, personalmente me inclino por el matiz propuesto por Emilio de Ipola (2006) frente a una disciplina (diseo) cuyo desarrollo pisa varios terrenos -como la psicologa- l habla de una ciencia al dente, no por ello un concepto menor o alejado de la produccin de conocimiento y soluciones, personalmente me parece una distincin notable. En ste desafo resulta crucial, frente a la necesidad de una formacin actualizada de calidad y sobretodo comprensible, la colaboracin de los recursos informticos, en especial del hipertexto. Los sistemas hipertextuales estn fundados en una perspectiva en cual el usuario tiene la posibilidad de crear, agregar, enlazar y compartir informacin de fuentes diversas, entregando la posibilidad de acceder a documentos de manera no secuencial a diferencia de los sistemas de informacin ms tradicionales en los cuales el acceso es naturalmente secuencial Esta posibilidad, junto con evolucionar la manera en la cual utilizamos el lenguaje y el pensamiento, ya no solo de manera lineal, secuencial, sino en red, as como su divulgacin y accesibilidad en un mundo globalizado, resulta tambin en la posibilidad del plagio.
Estrictamente hablando, el plagio pertenece a la cultura de despus del libro, puesto que se puede hacer explcito lo que la cultura de los libros tiende a esconder, que la informacin es mucho ms til cuando entra en contacto con otra informacin y no cuando y se la presenta -encuadernada en una nica secuencia- en el vaco impoluto y se la reverencia. Si bien el plagio es cuestionable, lo es en funcin de una forma de ver el conocimiento en tanto singularidad y originalidad y la productividad intelectual como un bien econmico, el cual puede resumirse en al mbito de la investigacin cientfica en el lema publish or perish. No obstante, si se admite que la produccin de nuevo conocimiento tiene lugar siempre que surja una nueva apreciacin o idea, como resultado del encuentro de dos o mas representaciones diferentes, entonces se podr convenir que las metodologas de la recombinacin son deseables. De otro modo cmo se podra explicar la originalidad de los cerca de 700.000 artculos publicados en 2006 y registrados en un sistema de bsqueda como PubMed? En una cultura occidental subyugada por una explosin de conocimiento, explorar las posibilidades del significado en lo que ya existe es ms importante que aadir informacin superflua aunque sea fruto de la metodologa y la terica de lo "original". Dado esta forma de ver, el proceso evolutivo del conocimiento y su divulgacin, la concepcin de autor de Foucault cobra mayor sentido al no adjudicar las ideas a autores especficos, sino mas bien agruparlas en familias discursivas que evolucionan a lo largo del tiempo.
En un mundo del texto multidimensional, lo que conocemos como plagio resultara en ocasiones productivo y divulgador de la ciencia y su conocimiento, sobre todo frente a eufemismos o mscaras del plagio como la bibliografa, las parfrasis disimuladas o las citas. Lo anterior, no significa en ningn caso una apologa al abandono del modelo romntico de la produccin cultural entendida como creacin a partir de la nada.
A MODO DE PRESENTACIN DE ESTE NUMERO En este nmero contamos con importantes y variadas contribuciones. Por un lado, un trabajo sobre la apraxia y su forma de evaluacin, que resulta muy esclarecedor como una primera aproximacin en el tema, agradecemos a Jorge Murillo distinguirnos con su primer aporte en espaol. Acompaa su incorporacin como parte del Comit Editor Asesor, el trabajo de Carolina Baeza sobre el Trastorno de Ansiedad Social. El tema de la Demencia y el deterioro cognitivo es un tema cada vez de mayor relevancia, contamos con un articulo pensado para no especialistas. Su autor un reconocido especialista en la materia Archibaldo Donoso. Incluimos adems un trabajo de Ana Mara Talak sobre el inicio de estudio de la conciencia en al campo acadmico en la Argentina, como una manera de ver la evolucin del campo en la regin y quizs motivar al desarrollo de un trabajo similar sobre este mismo proceso en Chile.
En la seccin de ensayos, se inicia en ste nmero, un nuevo apartado denominado prontuario de la memoria. Este apartado, busca coleccionar anotaciones, desde distintas perspectivas y ngulos, acerca de la memoria. Esta iniciativa surge frente a la necesidad de mirar ms de cerca un fenmeno que promete ser de alto inters y que aporta cierto nivel de controversia, precisamente por la naturaleza de sus contenidos. Para abordar la memoria en este prontuario, utilizaremos la propuesta de Roger Gil que habla de: aquella actitud, puesto que admite el recuerdo, permite en el mismo instante, a todo ser humano reconocerse en un presente que es producto de su historia y la raz de su futuro. Abre este apartado, el trabajo de Roberto Fernndez, sobre los lugares de la memoria en una marcha conmemorativa del 11 de Septiembre en Chile. A propsito del plagio un trabajo publicado en la revista Nature, concluye que las palabras ms usadas son las que cambian menos. Si observamos la manera de enunciar plagio en diversos idiomas, se entiende el porqu resulta un tema necesario de reflexionar -no slo con el fin actuar de manera punitiva- por ello incluimos un provocador ensayo a favor del plagio de Manuel Arranz, que autoriza a sus lectores de igual manera a plagiarlo.
El libro comentado en esta oportunidad, es un texto que aglutina por un lado, la memoria de procesos vividos en las universidades en un lamentable perodo de nuestra historia reciente y por otra parte, aborda el papel y la responsabilidad de la universidad y la academia en el pensamiento y desarrollo de la nacin. En la seccin Off Topic incluimos una forma diferente de registrar conocimientos de un alumno de psicologa que generosamente regal, al finalizar el curso, sus resmenes de clase a su profesor. Nuevamente agradecemos a todos quienes hacen posible la concrecin de esta iniciativa, la colaboracin de autores extranjeros y nacionales as como el futuro aporte con material para los prximos nmeros de Cuadernos de Neuropsicologa.
Editor general Cuadernos de Neuropsicologa
Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.
Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.
ORIGINALES / ORIGINAL PAPERS DISTURBIOS PRAXICOS EN LESIONES FOCALES DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES PRAXIAL DISORDERS IN FOCAL LESIONS OF CEREBRAL HEMISPHERES
Jorge Murillo Duran*
Resumen
El propsito de este trabajo es analizar la dificultad paraxial, es decir, los desrdenes funcionales en el movimiento resultado de lesiones cerebrales del tejido fino. De acuerdo con la literatura sobre la materia, se ha aceptado la definicin de la apraxia como la inhabilidad en ejecutar correctamente tareas cinticas, sin la debilitacin o la prdida de motricidad o de funciones sensoriales o la ataxia como condicionante de tal inhabilidad". La "ejecucin apropiada" utilizada en esta definicin considera no solamente el efecto de la accin, tambin los medios de su realizacin. Las "tareas cinticas" significan todos los aspectos de la actividad motora definidos por las instrucciones, independientes del tipo de instruccin (verbal o los gestos), y sin importar si lograron el efecto final imitando el movimiento del investigador o si fueron realizadas independientemente. La metodologa se ha basado en principio en los trabajos de A.R.Luria.. Las discusiones fueron basadas en los resultados de la investigacin que comprendan a 90 pacientes con lesiones cerebrales focales. En cincuenta casos, los cambios fueron localizados en el hemisferio cerebral izquierdo, en cuarenta casos en el hemisferio derecho. Los resultados alcanzaron permiten formar la opinin que no todas las pruebas generalmente aceptadas que investigan praxia en personas con lesiones cerebrales son solucionadas favorablemente por individuos sanos; as, una ejecucin deficiente no se debe mirar siempre como muestra del funcionamiento patolgico del tejido fino cerebral como resultado de la lesin. Palabaras claves: Apraxia, Praxia, lesiones motoras, evaluacin neuropsicolgica
Summary
The purpose of this work is to analyze paraxial difficulties i.e, functional disorders in movement, resulting from cerebral tissue lesions. In accordance with the literature on the subject, the following definition, the following definition of apraxia has been accepted: Apraxia is inability in properly executing kinetic tasks without impairment or loss of motor or sensory functions or ataxia with would condition such inability. Proper execution used in this definition concerns not only the effect of the action but also means of its realization. Kinetic tasks signify all aspects of motor activity defined by instructions, irrespective of the type of instruction (verbal or gestures), and regardless of whether it required in the final effect imitating the movement of the investigator or whether they were performed independently. The methodology has been based in the principle on Lurias works. Deliberations on praxial disorders were based on investigation results embracing 90 patients with focal cerebral lesions. In fifty cases, changes were localized in the left cerebral hemisphere, in forty cases in the right hemisphere. The summing up the results concerning a global comparison between cerebral hemispheres, indicate the following regularities: Results achieved made possible to form the opinion that not all of the generally accepted tests investigating praxia in persons with cerebral lesions are solved faultlessly by healthy individuals; thus, a faulty execution should not always be regarded as a sign of pathological functioning of the cerebral tissue as a result of lesion. Key words: Apraxia, Praxia, cerebral tissue lesion, neuropsychological evaluation.
* PhD Universidad Mara Curie-Skodowska - Lublin, Polonia, Universidad de Varsovia, Polonia. www.neuropsicologa.cl
Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 84-114
INTRODUCCIN En las investigaciones psicolgicas contemporneas, se presta cada vez ms atencin a la temtica de la actividad1. Esta problemtica sin embargo -de gran tradicin en la literatura- solo en las ltimas dcadas ha tenido una especial atencin con una serie de autores que le otorga al trmino actividad un significado bsico en el desarrollo de las ciencias socio-naturales (Hilgard, 1962, T. Tomaszewski, 1963). La definicin expuesta por el Prof. Tomaszewski2 determina a la actividad como un proceso dirigido al logro de un resultado de una organizacin, que se representa adecuadamente a las condiciones, de forma tal que la posibilidad del beneficio (resultado) se mantiene. As pues, la actividad puede ser tanto el aprendizaje de un verso, resolver una operacin matemtica, el vestirse, la utilizacin de diversos objetos, el tomar alimentos, caminar, etc. Una de las formas de realizacin de la actividad es la motora. El tpico de lo motor, ha sido uno de los puntos claves de la psicologa, comenzando desde las primeras investigaciones entre la fisiologa y la psicologa a travs del behaviorismo, hasta los ltimos trabajos de los neurofisilogos. As pues, esta materia, de la actividad motora, se puede tomar como una importante temtica dentro de la psicologa. A la par de los experimentos u observaciones, en los cuales la herramienta de estudio es el comportamiento o conducta de un ser humano saludable, en el anlisis de los disturbios o disfunciones de la actividad motora, juega un importante papel la investigacin de los
Definiremos con el trmino de actividad a la unidad organizada ms sencilla y dirigida por una determinada estructura activa de cuya composicin toma parte. La actividad esta compuesta de elementos sencillos. Tambin se le conoce como la clula bsica de la vida psquica. 2 El profesor Tadeusz Tomaszewski fue un investigador y Psiclogo Social, Director de la Escuela de Psicologa Social, de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Varsovia.
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mecanismos reguladores del curso (proceso) de la actividad. Por lo general estas disfunciones, estn ntimamente relacionadas con disturbios que surgen como resultado de diversas condiciones patolgicas del funcionamiento del organismo. Este trabajo esta dedicado al estudio de los disturbios de la actividad motora con un perfil bastante especfico. Entre los diversos disturbios motores relacionados con lesiones del organismo, particularmente atractivos se presentan aquellos que se dan como resultado de una lesin del tejido nervioso, dentro de los cuales, merecen una atencin especial del psiclogo aquellas dificultades que han sido denominadas con el trmino de Apraxia.3 El trmino propiamente dicho de apraxia, no ha sido hasta la fecha, unilateralmente definido. Sin embargo, en las definiciones presentadas por diversos autores, se repiten algunos elementos en comn. Se considera usualmente como apraxia aquellos disturbios motores, que se presentan como resultado de una lesin cerebral con los consiguientes hechos: El paciente comprende y entiende las instrucciones suministradas o las tareas que tiene delante de s. El enfermo no evidencia ningn tipo visible de parlisis motora general progresiva, o sea, una disfuncin motora de carcter elemental. No se confirma alteraciones del tacto. No hay disturbios atxicos4.
Adems de esto, en numerosas publicaciones, llama la atencin que en los disturbios aprxicos, es caracterstico el hecho, de que una actividad imposible de ser ejecutada,
Se define como apraxia a la imposibilidad de ejecucin de movimientos compuestos, ante miembros perifricos en correcto estado, como resultado de lesiones de las regiones motoras de la corteza cerebral. 4 La ataxia o asinergia es un sndrome que perturba la posibilidad de ejecutar movimientos complejos, como resultado de disturbios de cerebelo o de las vas nerviosas que van hacia el cerebelo o que salen de el.
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mediante una orden verbal puede ser realizada en otra situacin, ms natural para el paciente (Jackson, 1866, Liepman, 1900, Wilson, 1908, Brun, 1921, Denny-Brown, 1952, Luria 1962). Por ejemplo, en uno de los casos descritos por Brun y resaltado por Jaura Guerra & Hecaen en 1960; el paciente no poda persignarse a solicitud del experimentador, pero si poda ejecutar esa misma actividad estando en la iglesia. Otro caso descrito por Jackson, el paciente no poda realizar ningn movimiento con su lengua, pero si poda con ella eliminar los resto de alimento de sus labios. En la mayora de los textos contemporneos de neurologa y neurociruga, la definicin de apraxia en mayor grado se basa en la clsica definicin del Dr Liepman5, el cual enfoca a la apraxia como la imposibilidad de realizar actividades, ante la manutencin de sus funciones motoras y la imposibilidad de movilizar ciertos segmentos del cuerpo para ejecutar los movimientos correspondientes adquiridos mediante el proceso cognoscitivo o de aprendizaje, de la experiencia o el ejemplo. Si bien generalizadamente aceptados, los postulados de Liepman, muchos autores luego, comprimieron o extendieron los lmites de las dificultades motoras abarcados con el trmino de apraxia. Como ejemplo podemos nombrar aqu, los trabajos del Dr Berstein. Este investigador, durante sus exhaustivas indagaciones sobre un anlisis exacto de la fisiologa del movimiento sinergia distingui en su desarrollo filogentico una serie de niveles de formacin, que requeran de un movimiento y de poner en marcha unos diversificados gneros de mecanismos. En cada uno de estos niveles (comenzando por los as conocidos como coordinaciones paliokinsicas hasta la coordinacin humana especfica, o sea cortical) se presentan unos disturbios motores, precisos, determinados y caractersticos para una etapa dada. Sin embargo el trmino de apraxia el autor lo reserva para un nivel de actividad objetiva, no abarcando en el los colindantes niveles inferiores de los movimientos locomotivas del
5 El Dr H. Liepman fue un famoso Neurlogo y neurocirujano alemn. Trabajo publicado en Berln, 1908.
cuerpo, ni los de un nivel superior como el lenguaje y la escritura. Un modo similar fue representado por Morlaas, el cual consider a la apraxia ideomotora como una dificultad tanto en la utilizacin o en la demostracin de manejar un objeto. Una posicin bastante contraria a estos puntos de vista, la expres A. R. Luria (1962), el cual si bien est de acuerdo con la teora fisiolgica del movimiento, e inclusive le introduce su propio parmetro terico aprxico, considera, que la apraxia se puede presentar igualmente en los disturbios de gestos simblicos, as como en los disturbios de la escritura y el dibujo. El investigador polaco, J. Konorski (1969) calific con el trmino de apraxia a todos los disturbios en las habilidades de ejecucin de los movimientos integrados que representan actos comportamentales Como un ejemplo de estos actos unitarios, se pueden mencionar la actividad de lavarse, la limpieza, etc. Como un gnero especfico de la apraxia lo es tambin la actividad de escritura. Parece ser que de acuerdo a la opinin formulada mucho antes por Dejerine, todava no se puede establecer una definicin patolgica de la apraxia que sea comnmente aceptada; an ms, cabe subrayar, que todas las definiciones utilizadas en este aspecto, son construidas de tal forma que su definicin se proyecta principalmente de acuerdo a la demarcacin de los rasgos negativos y no a los positivos de la misma. La existencia de una ambigedad tan seria en el enfoque de la problemtica de la apraxia, posee un importante significado en la clasificacin y la metodologa utilizada en las investigaciones de los disturbios de las actividades aprxicas. Incluso la variacin del mtodo que se d, aunque sea parcial, puede conducir a una significativa diferencia en la clasificacin y metdica de los estudios o investigaciones en este campo. La problemtica de la metdica en los estudios de los disturbios de la praxis, es mencionado en la literatura con mucha naturalidad; desde los tiempos de Store (1878, citado tras Klein, Mayer-Gross -1957), el cual, , definiera a el mtodo de investigacin 87
de la apraxia de la siguiente manera los testos para la apraxia estn representados en diversas formas con variada objetividad y observacin, de acuerdo a como el paciente proporciona muestra de sus comprensiones. Los mtodos de investigacin citados en la mayora de los textos nos ofrecen algunas variedades de estas pruebas sin sus argumentadas teoras6. Una excepcin aqu la representan las publicaciones de Luria, Denny Brown y Citchley (1953). En estos trabajos se pueden encontrar indicaciones muy valiosas de cmo conducir experimentos con los disturbios aprxicos. No obstante, estos mismo autores no aportan ningn dato sobre el tema de la normalizacin (estandarizacin) de los testos aplicados por ellos mismos. Los resultados obtenidos son comparados generalmente, con una norma hipottica, la cual en estos casos, lo representaba la realizacin correcta de la tarea expuesta. La aceptacin de este tipo de mtodo exterioriza la posibilidad de una valorizacin errnea del estado real del paciente, lo que nos puede llevar a una adulteracin de los resultados del examen y luego continuado por su anlisis, a una interpretacin errnea. Un experimentado clnico, puede de manera sencilla evitar este tipo de peligro, sin embargo, una gran mayora de examinadores principiantes, fcil e inconscientemente caen en este error, a la hora de iniciar las pruebas con los enfermos. El objetivo del primer trabajo presentado es la verificacin comn de ciertos mtodos de examinacin (investigacin) de disturbios prxicos utilizados en la prctica clnica, primero en un grupo de personas sanas, la eliminacin de pruebas no diferenciantes y luego, a travs de la comparacin con las pruebas realizadas en un grupo de enfermos, elaborar una escala de valorizacin para las equivocaciones o faltas tpicas para la patologa.
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Si bien, los casos de apraxia son ya conocidos y descritos en la literatura clnica desde hace mucho tiempo, puesto que hace ya ms de cien aos se conoce su correlacin con las lesiones focales del tejido nervioso. No obstante, queda el problema de interrelacin del sntoma con una definida localizacin de las variaciones anatmicas del cerebro, el cual todava no es lo suficientemente lcido. Se ha identificado, con grado de bastante acierto, que el centro en la regin parietal del hemisferio izquierdo del cerebro, juega aqu un gran papel. Esto lo demostr Liepman en sus experimentos y luego lo confirmaron Bechterev (1905), Monakov (1914), Kleist (1907) y Kroll (1934) y otros, en sus experimentos, tambin se sabe de numerosos casos de apraxia con parlisis localizadas en la regin frontal del cerebro (Hartman 1907, Wilson 1908, Konorski 1969, Luria 1969 entre otros). Todava no queda lo suficientemente claro, la respuesta a la pregunta: la lesin de cual regin cerebral es una condicin necesaria, para que se presenta una cada de las funciones motoras y en cuales mecanismos patolgicos se basan?. Tampoco de manera categrica se ha definido la asociacin de disturbios prxicos con un determinado hemisferio cerebral. Muchos de los investigadores creen, que dichos disturbios dependen principalmente de las lesiones localizadas en el hemisferio dominante para el lenguaje (Liepman, Luria, Kroll). En opinin de otros autores (Peterson, Zangwill 1944, Crichley 1953), un papel importante en el surgimiento de ciertos tipos de disturbios prxicos lo determina el hemisferio no dominante para el lenguaje. Un ejemplo de un pensamiento indirecto a esta problemtica, en la que se subraya la necesidad de la actividad conjunta de ambos hemisferios lo describen los trabajos de Denny Brown en 1952 y de Geschwind en 1965. El tomar discusin sobre esta problemtica en base a mi propio material investigativo, representa el segundo punto de este trabajo.
A manera de indicativo, como ejemplo de uno de estos mtodos nos pueden servir los trabajos de los investigadores: F. L. Wells & J. Huesca Mental Examiners Handbook, 1956. Adems R. Klein & W. Meyer-Gross, 1957 The Clinical Examination of Patients with Organic Cerebral disease
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DESCRIPCIN DEL MTODO: Basndose en los datos de la literatura para este tema, se tomar la siguiente definicin de apraxia: La apraxia es la incapacidad de una correcta realizacin de una determinada tarea motora, cuyo contenido y finalidad el paciente lo entiende, ante el descarte o inexistencia de alguna lesin o parlisis motora, de tacto y de atxia, las cuales podran acondicionar dicha imposibilidad. En pocas palabras no se puede dar ningn tipo de discapacidad motora, como resultado de lesin motora. El trmino utilizado en la definicin de ejecucin o realizacin correcta concierne o atae no solamente al efecto de actividad, sino tambin al modo de llevar a cabo su realizacin. Como tarea o proceso motrico, se debe de entender a todos los aspectos abarcados en la influencia del movimiento expresado en las instrucciones, sin importar el gnero o tipo de instruccin (verbal o de gesto) y tambin sin tomar en cuenta, si en el efecto final de la ejecucin, el paciente requiri de imitacin de los movimientos del experimentador, o en su defecto, de su autnoma ejecucin. As pues, de acuerdo a la reconocida definicin, el radio de concepcin del trmino de la apraxia es muy amplio, no solo en comparacin con el concepto de Berstein o Morlass, sino tambin con el concepto de Geschwind, puesto que a la par de los disturbios de la actividad que requieren de la utilizacin de objetos, tambin abarca los disturbios de reacciones simblicas y los disturbios de imitacin de los gestos de otra(s) persona(s). La definicin anterior determina las exigencias, que debera de contener una metdica de investigacin de la apraxia. Lo ms cercano a estas exigencias lo postulan los mtodos de investigacin propuestos por Luria (cabe mencionar que dichos mtodos no abarcan en su totalidad dicha metodologa). Como ya se mencion, en base al resultado analtico de la actividad motora en si, Luria, siguiendo los pasos del los fisilogos investigadores Anochin y Berstein, diferencia tres factores bsicos que acondicionan el correcto proceso de la actividad motora: www.neuropsicologia.cl
El factor espacio: El anlisis y sntesis visual (ptico) -espacio, el cual garantiza y estimula la ejecucin de la actividad en coordinas de espacio (arriba abajo, derecha izquierda, etc.). El factor quinesttico: El cual determina una correcta seleccin y le otorga una apropiada direccin a los impulsos descentralizados a los rganos efectores. El factor de la dinmica: Es el que garantiza la continuidad motora y su meloda quinsica. Un disturbio en el funcionamiento o la prdida de cualquiera de estos factores nos lleva a la aparicin de una establecida forma de apraxia. Sus sntomas se presentan especficamente agudos en pruebas especiales sensibilizadoras dirigidas al descubrimiento de disfunciones en cualquiera de estos factores. Un disturbio en el factor de orientacin en el espacio outside person (externo personal) provoca la presencia de apraxia espacial, para examinarla, se aplican las siguientes tcnicas o mtodos: En relacin con el primer factor, al paciente se le solicita que imite ciertas posiciones de la mano puestas en el espacio (Dibujo N 1). Este tipo de ejercicio es extremadamente sencillo por parte de la precisin del movimiento; requieren nicamente del conocimiento de la localizacin de la mano y de los niveles verticales, horizontales e inclinados con relacin a la lnea central del cuerpo. En las variantes ms sencillas de esta tarea, el paciente imita la posicin de la mano del experimentador, en la forma que le indica, estando ste sentado a la par del paciente. Una variante ms compleja es cuando el experimentador se encuentra sentado frente al paciente, esta variante se dificulta algunas veces por la utilizacin de la mano contraria. Aqu el paciente imita los movimientos del experimentador conforme a la posicin de la mano: por ejemplo, con la mano derecha el experimentador se toca la oreja izquierda, la mano derecha se pone en forma vertical bajo la barbilla, etc. Estas pruebas representan una adaptacin de los mtodos del Dr. Head (1929). 89
En estos experimentos, sobre el factor visinespacio, Luria toma en cuenta tambin el mtodo relacionado con la llamada praxia construccional; colocacin de cubos o colocacin de objetos en una cuerda as como la copia de figuras geomtricas. En relacin con el segundo factor de disturbios, mbito quinesttico-acintico7, se presentan muy visiblemente en la aplicacin de las pruebas o mtodos de experimentacin de la praxia de pose - modelo. Este mtodo requiere de una anlisis muy exhaustivo y de una apropiada seleccin de los elementos integrales de la mano en forma quinsicomotores, necesarios para la realizacin de formas o figuras establecidas con la mano (Dibujo N 2). Dicha prueba consiste en la imitacin de una serie de formas manuales expuestas por el experimentador, como son la pose de la mano, el hacer figuras con los dedos, por ejemplo, un circulo con la ayuda del dedo meique y el grueso, el apretar el puo, presentacin del dedo ndice, etc. El diagnstico de estas pruebas significativamente aumenta la exclusin adicionada de la aferentacin8, cuyo papel en este caso lo cumple la visin. Prcticamente este ejercicio se realiza ocultndole la mano al paciente con el cual ejecuta la tarea. Las dificultades que se presentan en el anlisis quinesttico y en la sntesis de movimiento o motora no siempre son de carcter global, pueden tambin aparecer en un solo sistema motor o de un solo movimiento. As que paralelo a la apraxia quinstetica (acintica) de la mano, se puede dividir la forma analgica referente al aparato articulatorio (apraxia oral). Este tipo de disturbio imposibilita al paciente la imitacin o la ejecucin de algunos movimientos con la lengua y los labios, a travs de una solicitud verbal. En relacin con el tercer factor sobre los disturbios en el mbito de la organizacin dinmica del movimiento, stos aparecen o se presentan en forma de apraxia dinmica.
7 Se le denomina as a la imposibilidad de realizar movimientos espontneos. 8 Se refiere a la parte del arco reflejo, el cual se encuentra entre el receptor y el centro nervioso.
A.R. Luria propone como uno de los mtodos que revelan esta patologa, la realizacin de la prueba que consiste en la ejecucin seguida de tres formas de la mano (puo cerrado, mano abierta y mano abierta lateral) (Dibujo N 3) con respecto a la superficie, en la cual se conduce la prueba. Esta prueba se repite varias veces y se observa en que grado y forma se presenta la automatizacin de la serie de movimientos ejercitada.
Dibujo N 3
En mi propia metdica se utilizaron todas las pruebas del profesor Luria antes mencionadas, adems, se aadieron ciertas tareas, a saber: se ampli la prueba del factor visin-espacio, mediante la apropiacin del mtodo investigativo de la praxia constructiva o construccional9. Este sndrome se investig con el mtodo de copiado de dibujos de figuras geomtricas construidas con palillos de fsforos, (ms alusin a este mtodo, se puede encontrar en los trabajos de los investigadores Luria (1962), Klein y MayerGross (1957)). Tambin en su monografa relacionada con los lbulos frontales el Dr. Critchley (1953), opina que este sencillo mtodo es especficamente beneficioso en el diagnstico de defectos viso constructivos dado que elimina otras dificultades de diverso carcter, relacionadas por ejemplo, con la apraxia ideacional o la ideomotora10 (Cabe subrayar que en este tipo de apraxia no se presenta prdida en la capacidad para ejecutar acciones automticas, como por ejemplo, subirse el ziper, abrocharse la camisa, amarrarse los cordones, el proceso patolgico se debe a difusas enfermedades o lesiones corticales de variado mbito).
Es una forma de la apraxia caracterizada por la incapacidad de copiar dibujos o construir objetos segn un modelo. 10Se le denomina tambin como apraxia clsica o transcortical. Es la incapacidad de poner una idea en prctica como consecuencia de alguna interferencia en la transmisin de los impulsos apropiados entre el cerebro y los centros motores.
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Todos los mtodos o pruebas anteriormente descritos conciernen exclusivamente al anlisis de la parte expresiva del movimiento y su cumplimiento, el cual con frecuencia representa una imitacin del modelo visual u ptico. Este mtodo sera sin embargo demasiado sencillo, para conocer a fondo la problemtica y omitira totalmente la parte ideacional y programada de la actividad motora. Para evitar esto se introdujo adems dos tipos o gneros de tareas exploratorias de la praxia objetiva y la simblica. Estas tareas poseen otro grado de generalizacin en comparacin con los mtodos antes mencionados y las dificultades surgidas durante el proceso, que pueden ser resultado de muchas causas. Igualmente pueden ser ellas la manifestacin tanto de la praxia quinsica o acintica, de la dinmica como y de espacial. Adems de esto, pueden ser seal de disfuncin en el campo de la actividad adicional, con el cual se conoce al auto planeamiento de la actividad. Entre los numerosos autores que describen este tipo de pruebas se encuentran Bernstein 1947, De Renzi & colaboradores 1968, Denny-Brown 1958-59. Las dificultades relacionadas con el planeamiento de la actividad motora se examinaron de la siguiente forma: se le solicit al paciente, que realizara gestos simblicos comnmente conocidos tambin se observ en que forma y como utiliza los objetos de uso diario. Esta elaborada estrategia se compone por consiguiente de mtodos clnicos estandarizados tales como: la observacin clnica del paciente durante la realizacin de tareas sencillas, las pruebas factoriales de Luria y los mtodos investigativos de la praxia simblica y de objetividad. En la presente investigacin se aplicaron siete series de mtodos, de los cuales cinco, contenan diez tareas cada uno, en lo referente a los mtodos concernientes con la praxia simblica y dinmica abarcaron una cantidad menor de tareas.
En consideracin con el factor cognoscitivo y la ineluctabilidad de su aparicin en la prueba sobre la praxia dinmica, nos limitamos a la toma de dos tareas: la asimilacin del sistema y luego a su transformacin. En lo referente a la prueba o mtodo en la praxia simblica, se tomaron cinco gestos, comnmente conocidos y que no despertaban ninguna duda. Para la valorizacin de los resultados obtenidos, utilizamos la escala de cuatro grados de Critchley (1953),: 0 puntos tarea ejecutada correctamente, 1 punto imperceptibles o ligeras dificultades, 2 puntos dificultades de mediano grado, 3 puntos grandes dificultades. Con el fin de facilitar el procedimiento de la prueba se elabor un cuadro de apuntes con un extenso contenido inicial introductorio de los datos clnicos generales del paciente y con tablas individuales para cada uno de los gneros de la prueba, con una seccin para escribir la puntuacin seguido de otra, para describir las observaciones o dificultades presentadas. Adems se prepar un juego o serie de asistencia idntico para cada uno de los enfermos investigados. Este juego o serie perteneciente a la metdica admitida se presenta de la siguiente manera: La prueba relacionada con la praxia de postura (modo): abarcaba 10 tareas, las cuales el paciente las ejecutaba por separado, primero con la mano derecha y luego con la mano izquierda, con base a un modelo visual, tales como: hacer un crculo con la ayuda de dos de sus dedos (el meique y el ndice), hacer el signo de abajo (con el dedo gordo), poner verticalmente hacia arriba dos dedos (el meique y el ndice en forma de cachos), los dems cerrados en puo, el dedo gordo sacado entre dos dedos (el ndice y el central en posicin de se paran las aves), el dedo gordo puesto hacia arriba con el puo cerrado, un crculo con el dedo gordo y el dedo central, el dedo ndice hacia arriba, con el puo cerrado, dos dedo expuestos hacia abajo en forma de A, los dems cerrado en forma de puo y un crculo con el dedo gordo y el dedo ndice. 91
La prueba relacionada con la praxia de espacio: abarcaba tambin 10 tareas llevadas a cabo con una o las dos manos. Por ejemplo: levantar verticalmente la mano derecha, levantar horizontalmente la mano izquierda a la altura de la frente, levantar la mano izquierda de forma vertical, la mano derecha levantada verticalmente a nivel de las cejas de los ojos, la mano izquierda horizontalmente sobre la barbilla, la mano izquierda levantada horizontalmente a nivel de la mejilla derecha, la mano izquierda toca el odo derecho, la mano derecha toca el odo izquierdo, la mano izquierda en forma horizontal y bajo ella ponemos la mano derecha en forma vertical, como haciendo una , el puo derecho sobre el puo izquierdo. La prueba relacionada con la praxia oral: tambin se compone de diez pruebas referidas con la lengua, los labios y las mejillas. Por ejemplo: sacar la lengua, la lengua tocando los dientes frontales superiores, la lengua tocando los dientes frontales inferiores, empujar una mejilla con la lengua, silbar, trasladar la lengua de un punto izquierdo a otro derecho, absorcin de aire con los labios, frotar con la lengua el labio superior, frotar igualmente el labio inferior, hacer un circulo con la lengua con los labios cerrados. La prueba relacionada con la praxia dinmica: se compone de dos pruebas: Prueba A: la mano abierta horizontalmente y luego puo cerrado en forma vertical. Prueba B: la transformacin, el puo, la mano abierta y luego la mano abierta de lado. La prueba relacionada con la praxia simblica se compone de cinco pruebas: el gesto de llamar a alguien, el gesto de amenaza, el gesto de saludar, el gesto de ahuyentar, el gesto militar del saludo. La prueba relacionada con la praxia objetiva: se compone de 10 pruebas que consisten el la manipulacin y utilizacin en serie de objetos dados al paciente de uso www.neuropsicologia.cl
diario o comn, tales como, llaves, lpices, peines, cepillos de dientes, de cabello, cubiertos, anillos, anteojos, cuchillas, destornilladores, fsforos, etc., adems de abrocharse y desabrocharse los botones. La prueba relacionada con la praxia construccional: tambin se compone de 10 pruebas , las cuales gradualmente aumentan el nivel de dificultad ante su actuacin, empezando desde la formacin de un tringulo o cuadrado hasta un exgeno. En esta prueba medimos el tiempo de ejecucin. Como resultado del anlisis anterior de la literatura, las pruebas utilizadas para examinar la praxia se basaron en aceptados a priori conceptos, de que en la realizacin de estas pruebas, representan un aspecto normal para cualquier persona sana. El principal fin de este trabajo ha sido la verificacin de la anterior tesis en base a los experimentos controlados llevados a cabo en una poblacin de 100 personas sanas y activamente laborales. DISCUSIN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN DEL GRUPO CONTROL (PERSONAS SANAS) Las personas de este grupo se componan de trabajadores y estudiantes de empresas automotrices y colegio tcnico allegado a esta empresa en Varsovia, as como el personal inferior de la Clnica Neuroquirrgica de la Academia de Medicina de Varsovia, y de la Ctedra Neuroquirrgica de la Academia de Ciencias Polacas (trabajadores administrativos, de limpieza, de lavandera etc.). Para no establecer una regla sobre la diferenciacin en la habilidad motora de los participantes, con motivo personas de diverso nivel cultural, profesional y educativo, se escogi a gente obrera con el fundamento de que con los resultados correctos o positivos, obtenidos en este grupo, podran luego establecerse, no solo, una evaluacin u apreciacin, sino que tambin una estimacin ms competente de las dificultades propias que conllevan las tareas. 92
Los test o investigaciones se condujeron individualmente en una habitacin sola. Se investigaron a 100 personas saludables, los cuales durante la anamnesis11 no se encontr algn tipo de enfermedad sufrida que abarcara al sistema nervioso central. La poblacin examinada se compona de 68 personas masculinas y 32 personas femeninas, con una educacin que iba desde la conclusin de estudios primarios hasta la conclusin de estudios secundarios y medios, con edades desde los 17 a los 65 aos. Las personas investigadas fueron divididas en dos grupos de 50 personas cada uno. El criterio de divisin lo estableci la edad. El primer grupo era el mas joven (de 17 30 aos). El segundo grupo era con edades comprendidas entre los 45 y 60 aos. Estos datos los presentamos a continuacin en la tabla N 1.
PRAXIA DE POSTURA Como recordaremos, el juego conjunto de herramientas para investigar la praxia de postura se compona de 10 tareas iguales para cada una de las manos. No obstante el examen se inici con la mano derecha (en el caso de que el paciente o persona sea de lateralizacin derecha). Se toma como un error cualquier diferencia en las posiciones de los dedos, con respecto a las muestras o dibujos, inclusive si luego ha sido espontneamente corregido. Los resultados son catalogados por separado, tanto para la mano derecha, como para la mano izquierda, luego se desarroll una tabla conjunta. Seguidamente se llev a cabo un anlisis de los resultados en esta prueba, dividiendo a este grupo de personas sanas en 3 subgrupos:
Tabla 1 Caractersticas del grupo de personas sanas en consideracin a la edad, sexo y educacin
Es la recoleccin de datos relativos a una persona o paciente, que comprenden antecedentes personales y familiares, as como experiencias, que se usan para el anlisis de su situacin.
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Primer grupo: lo comprendan las personas que no cometieron ni un solo error Segundo grupo: fueron las personas que cometieron de 1 a 2 errores. Tercer grupo: lo componan las personas que cometieron 3 y ms errores.
Como se observa en la tabla N 2 alrededor de la mitad de las personas seleccionadas cometieron errores unitarios en la ejecucin de las tareas de la praxia de postura. El plan o factor cuantitativo (%) de estas personas en los grupos jvenes y mayores no se diferencia entre s, de forma estadsticamente importante. nicamente dos personas cometieron mas que 2 errores en el juego de tareas realizado con la mano derecha.
Los datos correspondientes los contienen las tablas 2 y 3.
Tabla N 2. La realizacin de una serie de pruebas examinatorias la praxia de postura a las personas del grupo control. Resultados referidos a la mano derecha (porcentaje generalizado del numero. de personas de un grupo dado.) (*) de la base de 50 (**) de la base de 100
Sin errores Con errores 1-2 errores Con 3 o mas errores
GRUPO I P. Jvenes % (*) 59 50 46 4
GRUPO II P. Mayores % (*) 20 80 68 12
Total ambos grupos % (**) 35 65 57 8
Diferencias entre los grupos I y II en % 30 30 22 4
=0.01 =0.01 <0.05 Insignificante
Tabla N 4. Realizacin de una serie de tareas que investigan la praxia de espacio por personas saludables del grupo control (en porcentajes de la totalidad numrica del grupo) (*) de la base de 50 personas (**) de la base de 100 personas
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Resultados parecidos se obtuvieron tambin la investigacin de las pruebas realizadas con la mano izquierda. Puesto que la mano izquierda se investig directamente despus de las investigaciones con la mano derecha, debemos tomar en cuenta la presencia del elemento cognoscitivo o de aprendizaje y a esto se le puede imputar una diminuta mejora en los resultados. El porcentaje de personas examinadas que tuvieron errores baj de 51 a 43. Vale la pena sealar, que todos los errores se referiran nicamente a dos formas: a la composicin del dedo gordo entre el dedo del medio y del anillo y a la composicin del crculo entre el dedo gordo y el dedo del anillo. Los examinados presentaron una natural tendencia a realizar la seal del pjaro (que corresponde al dedo gordo entre el dedo ndice y el del centro), adems de la presentacin de un circulo con los dedos externos (el gordo y el meique). Los pacientes examinados que cometieron estos errores no buscaban la forma apropiada, sino que impulsivamente asimilaban la forma errnea y luego inmediatamente la corregan. LA PRAXIA DE ESPACIO En el mtodo de investigacin para este tipo de patologa, se aplicaron tambin 10 pruebas o tareas. Y similar a la anterior metodologa de la praxia de postura, se tom como un error a cada diferenciacin del modelo la posicin de la mano, inclusive si se corrigi solo automticamente. El anlisis de los resultados obtenidos por ambos grupos de personas saludables se especifica en la tabla N 4. As pues, de los datos obtenidos de esta tabla resulta ser que hasta un 65% de las personas del grupo control cometieron errores en la actuacin de las pruebas investigativas de la praxia de espacio. Las faltas se relacionaban nicamente con los sistemas bilaterales que abarcaban las tareas de la N.7 a la 10.
Muchos de ellas se presentaron entonces, cuando en la tarea por primera vez se exigi la manutencin del sistema de la mano hacia la lnea central del cuerpo, los deslices consistan en una imitacin espejada de la posicin de la mano, de la persona examinada. En un 33% lo corrigieron autonmicamente; adems de esto, se observ una diferencia estadsticamente importante entre la reincidencia en la presencia de las faltas en ambos grupos diferenciados por la edad, siendo esto desfavorable para el grupo II (de mayor edad), en el cual hasta un 80% del total de las personas examinadas de ese grupo cometieron equivocaciones; mientras que en el grupo joven o de menor edad solo un 30% se equivoc, de los cuales un 12% se equivocaron 3 o ms veces. Esta diferencia es estadsticamente importante para un nivel de confianza de 0,001. LA PRAXIA DINMICA Esta prueba abarc una serie de 5 veces la demostracin de cada una de ambas series de las formas de la mano. Tambin anterior a esto, se practic conjuntamente primero 5 veces su ejecucin, luego de esto, la persona la realizaba la prueba solo. Si la persona examinada no asimilaba por si sola la serie dada de movimientos (sistema) de la mano, cometa equivocaciones durante su ejecucin, por lo que haba que adiestrarla nuevamente. Como un correcto criterio de la realizacin de la prueba se admiti la posibilidad de su propia creacin de aprendizaje del sistema y su transformacin luego del primer aprendizaje. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla N 5. Como se puede observar en esta tabla, un preponderante nmero de personas examinadas (96% en el grupo I joven y un 78% en el grupo II mayor ) dominaron la primera tarea inmediatamente despus de su primer aprendizaje. La segunda tarea (la transformacin) result ser ms difcil para ambos grupos, a pesar de que la mayora de las personas estaba en posicin de realizar esta tarea. Se omiti posteriormente un anlisis ms exhaustivo de esta tarea, partiendo del punto, que en gran parte las 95
dificultades que se presentaban ante su ejecucin, ms que en la primera tarea, podran ser dependientes de factores secundarios, que no estaban directamente relacionados con la fluidez de cumplimiento del movimiento dado. Las equivocaciones cometidas por parte de las personas participantes en ambas fragmentos de la tarea o ejercicio, consistan principalmente en la confusin de la sucesin de la serie, con respecto a las consiguientes formas de composicin de la mano GRUPO I Tarea I
Personas que realizaron la prueba correctamente despus de 1 aprendizaje o instruccin. Personas que realizaron la prueba correctamente despus de 2, 3 y 4 aprendizajes o instrucciones.
(Menor edad) Transformacin
GRUPO II Tarea I
(mayor edad) Transformacin
96
86
78
60
14
22
40
Tabla N 5. Realizacin de las tareas examinadoras de la praxia dinmica por las personas saludables del grupo control (en porcentaje respectivo a la totalidad de las personas de un determinado grupo)
LA PRAXIA CONSTRUCCIONAL La prueba que examina la praxia construccional, la realizaron correctamente un 100% de las personas analizadas, no obstante, entre el grupo I y II se present una seria diferenciacin con respecto ala rapidez de ejecucin de la prueba, a saber, el promedio de tiempo para el grupo I (mas joven) fue de 135 y para el grupo II (el mayor) fue de 248. Las restantes pruebas aplicadas en la investigacin a las personas examinadas del grupo control no cometieron ninguna equivocacin. Estas pruebas eran las que examinaban la praxia oral, la simblica y la de objetividad.
Conclusiones de las investigaciones del grupo control: La tabla N 6 nos muestra de forma conjunta los resultados obtenidos de las pruebas, por ambos grupos de personas saludables: de esta tabla se deriva, que solamente 4 de 7 juegos o conjuntos empleados en las pruebas investigativas de diferentes tipos de praxia, corroboraron la hiptesis de una realizacin sin faltas por parte de los grupos analizados de personas saludables. Las restantes 3 pruebas le ocasionaron alguna dificultad en mayor o menor grado a los analizados.
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El los casos de la praxia de espacio y la dinmica, el nmero de personas en los cuales se presentaron dificultades creca conforme al incremento en la edad de las personas participantes en el experimento. Los resultados obtenidos nos facultan a concluir, que no todos los testos generalizados y aprobados para esta investigacin de la praxia en personas con lesiones cerebrales son en un 100% ejecutable por personas saludables e igualmente una equivocacin cometida en su realizacin no siempre puede ser reconocido con un sntoma patolgico en el funcionamiento del tejido nervioso, como consecuencia de su lesin.
El material recolectado nos posibilita tambin un anlisis cualitativo de las variedades de errores cometidos en las respectivas pruebas por las personas analizadas. En base a la informacin obtenida y/o relacionada con el grupo control de personas saludables, realizamos un anlisis, cuyos resultados se presentan en la tabla N 7. Creemos que el valor del anteriormente material presentado, relacionado con la prctica de las pruebas examinatorias de los diversos tipos de praxia, por parte de las personas saludables, no solamente contiene en su descripcin errores de cierto modo subliminales, o sea, que no poseen ningn valor de diagnstico para el sndrome aprxico, sino que tambin, en la demostracin de una necesidad de verificacin de las pruebas y tareas contenidas en el test que tradicionalmente representaban un cierto ndice patolgico.
TIPO DE PRUEBA
Porcentaje de Cometieron GRUPO I 46 50 4 0 0 0 0
personas que equivocacione s GRUPO II 48 80 22 0 0 0 0
Diferenciaciones entre el grupo I y II, en %
Praxia de postura Praxia de espacio Praxia dinmica (I tarea) Praxia oral Praxia construccional Praxia simblica Praxia objetiva
2 80 18 0 0 0 0
Insignificant e 0.01 0.01
Tabla N 6. Presentacin conjunta de los resultados obtenidos ante las pruebas investigativas de las praxias: de postura, de espacio, dinmica, oral, construccional o constructiva, simblica y la objetiva; por el grupo de personas saludables.
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Tipo de prueba Praxia de postura
Tipo de error cometido por las personas saludables investigada Una asimilacin impulsiva del modelo forma (demostracin) errnea, una conservacin del modelo ante un intercambio de elementos de forma (los dedos). Una imitacin del modelo de espejo durante las primeras pruebas que requieren de la utilizacin de ambas manos y su conservacin la lnea central del cuerpo. Una incorrecta e impulsiva ejecucin del movimiento y su automtica correccin. Una incorrecta sucesin de los movimientos junto a una conservacin de su fluidez. Una desconexin de la serie de movimientos durante su ejecucin, volviendo a iniciar de nuevo. Una lenta realizacin de la prueba, una colocacin errnea del modelo y luego una introduccin de correccin hasta lograr un resultado satisfactorio.
Praxia de espacio
Praxia dinmica
Praxia construccional
Tabla N 7. Presentacin del tipo de equivocaciones cometidas por las personas del grupo control en las pruebas investigadoras de la praxia: la de postura, la de espacio, la dinmica y la construccional.
GRUPO EXPERIMENTAL DE PERSONAS CON LESIONES CEREBRALES. Caractersticas del grupo experimental: Iniciando la investigacin con personas que presentaban algn tipo de enfermedad en alguno de los hemisferios del cerebro, se utilizaron los mtodos descritos y verificados anteriormente en personas saludables. No se eliminaron de los mtodos las tareas que tambin produjeron algn tipo de dificultas a dichas personas saludables, partiendo del punto de vista, que una eventual correcta en su ejecucin por los pacientes, determinara un indicativo de diagnstico muy valioso, el cual determinara el grado de manutencin de la funcin evaluada.
Las pruebas se llevaron a cabo en la Ctedra de Neurociruga de la Academia de Ciencias Polacas en Varsovia; en la Clnica de Neurociruga de la Academia de Medicina de Varsovia, de la seccin de Neurologa del Hospital Warszawa-Wola y en el Centro de Rehabilitacin Neurolgico, en Constancin, Varsovia. Se valor a una poblacin total de 103 pacientes con lesiones cerebrales focales del cerebro. Para los anlisis se seleccionaron a 95 casos, los restantes 8 pacientes fueron descartados por la imposibilidad de una exacta detencin de la localizacin del dao del tejido nervioso12.
12 Los daos o lesiones en estos pacientes eran como resultado de patologas o alteraciones en el mbito vascular (cogulos, trombos) o infecciones generales del cerebro, traumas o tumores. Adems en cuatro de los 8 casos se diagnosticaron tumores muy avanzados en su patologa, que haban daado mucho la regin cortical y la sustancia blanca y tambin el crecimiento y acumulacin de tejido circuncidal lo que no permiti una exacta determinacin, no solo del lugar del dao o lesin, si no tambin su amplitud.
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Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114
Cabe mencionar que durante la realizacin de estas pruebas, el autor se esforz por lograr una seleccin de caos o pacientes, que garantizara lo ms posible el carcter de la lesin y su demarcada limitacin. El grupo experimental se compona de 50 pacientes con alteraciones focales localizadas en el hemisferio izquierdo, 40 pacientes con alteraciones en el mbito del hemisferio derecho cerebral y 5 pacientes que presentaban lesiones en ambos hemisferios. La edad de los pacientes investigados oscilaba entre los 17 a 67 aos. El nivel educativo iba desde el segundo ao de colegio hasta la finalizacin de estudios superiores. El sexo de los pacientes era: 32 femeninos y 58 masculinos. Todos estos pacientes haban sido intervenidos neuroquirrgicamente, en un 81% de los casos por motivos de tumores, en un 12% de los casos por traumas y por motivos de tratamiento de la epilepsia a travs de la ablacin de la alteracin patolgica del tejido nervioso en el cual se localiz el foco de la epilepsia (7% de los casos).
Para poder descartar la influencia de factores adicionales o suplementarios ligados al curso post-operatorium, las pruebas fueron llevadas a cabo en un lapso no menor a dos semanas de efectuadas las intervenciones quirrgicas. Todos los pacientes con disfunciones en el hemisferio izquierdo eran de lateralizacin derecha; en el subgrupo de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, una persona posea ambas lateralizaciones. Antes de comenzar con un anlisis apropiado, se verific si los subgrupos con localizacin derecha e izquierda de la lesin no se diferencian entre s, bajo otras consideraciones, en forma significativa, lo que podra tener influencia en el logro de resultados por los pacientes. Las tablas de la N 8 a la N 11 presentan una comparacin de ambos subgrupos en relacin a la edad, nivel educativo y el sexo:
EDAD (aos)
Pacientes con lesin en hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes con lesin en Hemisferio Derecho del cerebro) 65,7 34,3 100
Pacientes con lesin en hemisferio izquierdo (en % del total del no. de pacientes con lesin en el hemisferio izquierdo del cerebro) 64 36 100
Diferenciacin entre el grupo de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y derecho.
17 39 40 y ms TOTAL
1,71 1,7
Insignif.
Tabla N 8. La edad de los pacientes en el subgrupo con lesin en el hemisferio izquierdo del cerebro y en el subgrupo con lesin en el hemisferio derecho del cerebro.
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Nivel educativo
Pacientes con lesin en hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes con lesin en HD. del cerebro) 54 46 100
Pacientes con lesin en hemisferio izquierdo (en % del total del no. de pacientes con lesin en HI. del cerebro) 66,67 33,33 100
Diferenciacin entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD del cerebro. 12,67 12,7
Primaria concluida - Mayor a primaria TOTAL
Insignif .
Tabla N 9. Nivel educativo de los pacientes en los subgrupos con lesiones u alteraciones en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro.
Sexo
Pacientes con lesin en hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes con lesin en HD) 20 70 100
Pacientes con lesin en hemisferio izquierdo (en % del total del no. de pacientes con lesin en HI) 40 60 100
Diferenciaci n entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD. 10 10
Mujeres Hombre s TOTAL
Insignif.
Tabla N 10. El sexo de los pacientes en los subgrupos con lesiones u alteraciones en el hemisferio
Tipo de lesin
Pacientes con lesin en hemisferio derecho (en % del total del no de pacientes con lesin en HD del cerebro) 78 12 10 100
Tumores Traumas Reseccin1 TOTAL
Pacientes con lesin en hemisferio izquierdo (en % del total del no de pacientes con lesin en HI del cerebro) 91,44 5,7 2,78 100
Diferenciacin entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD 12,54 6,79 7,22
Insignif.
Tabla N 11. La etiologa de la lesin u alteracin del hemisferio izquierdo y derecho del cerebro,
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Como resultado de la compilacin presentada, en los subgrupos con una alteracin localizada, tanto en la parte derecha como en la izquierda del cerebro, no se diferenciaban entre si, de manera estadsticamente significativa (t) en consideracin con la edad, el nivel de educacin alcanzado, por el sexo ni por la etiologa de la lesin. Lo anterior, por consiguiente, nos proporciona condiciones para continuar ms all con las correspondientes comparaciones relacionadas con los disturbios o lesiones comprobadas en estos subgrupos. Modo de valoracin de las pruebas realizadas en el subgrupo experimental: Para la valorizacin de los disturbios prxicos que se presentaban en los pacientes, se tom en cuenta los resultados de las experimentaciones con las personas saludables. El criterio de la lesin u alteracin estableci el razonamiento con el paciente, de la intensificacin de aquellas dificultades, las cuales, no se presentaron en el grupo control (personas saludables) y de la aparicin de dificultades en la realizacin de tareas, que el grupo control ejecut correctamente. Dependiendo de la naturaleza y cantidad de equivocaciones cometidas, se adopt una escala de cuatro grados de valoracin: 0 puntos no hay disturbios o alteraciones, o son muy leves; 1 punto disturbios, perturbaos u alteraciones de mediano grado; 2 puntos fuertes disturbios o alteraciones; 3 puntos no solamente se registr el hecho de presencia de sntomas, sino tambin, el grado de su intensidad. En la prueba de la praxia de postura, se valoriz una generalizada precisin de la ejecucin del movimiento o meneo, una correcta reproduccin del modelo, la utilizacin de los apropiados dedos, una crtica postura ante las equivocaciones cometidas, etc. Como errores se tomaron los siguientes factores: Una impulsividad ms frecuentemente manifestada que en dos pruebas para cada una de las manos.
Una bsqueda apropiada del modelo. Una ejecucin de la prueba, alejada del
modelo presentada, en el cual el paciente, no intenta corregirlo luego. Una total incapacidad de seguimiento del modelo.
Algunas equivocaciones similares, relacionadas con el aparato articulador, se notaron en las pruebas de praxia oral. Antes de iniciar las pruebas de la praxia de espacio, se verific que el paciente tuviera una orientacin adecuada en cuanto al reconocimiento de los lados derecho e izquierdo. En esta valorizacin se calific una adecuada ubicacin de la mano con respecto a la lnea central del cuerpo. Como una equivocacin o error se tom:
Una imitacin tipo reflejo en espejo de la

forma de las manos del experimentador, el cual se presentaba ms frecuentemente que dos veces durante la prueba. Una inestabilidad o indecisin en la realizacin, una desorientacin (el paciente a veces presentaba o levantaba una mano o la otra y no poda decidirse por la utilizacin de cual mano era la ms adecuada). Un cambio de plano, nivel o superficie de la mano. (Por ejemplo, de puo cerrado a abierto o horizontal) Una imposibilidad total de asimilacin de la forma requerida de la mano (con respecto a los niveles y formas de sta).
La realizacin de la prueba de la praxia dinmica, requera de una propia asimilacin memorial y de una fluida ejecucin de los movimientos con la mano. A la valoracin diagnstica de esta tarea, la dificult un poco el hecho, de que la mayora de las equivocaciones o errores cometidos por los pacientes no se salan, de manera fundamental, de aquellas, que haban sido cometidas por las personas saludables, en el subgrupo II, o sea, el de mayor edad. La diferencia yaca principalmente en su intensificacin; adems de lo anterior, en la mayora de los casos las dificultades aparecan de inmediato en la primera parte de
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la tarea, o sea, en su modo sencillo de ejecucin. Los errores o equivocaciones ms frecuentemente aparecidos eran:
Un exploracin de las dificultades presentadas durante las investigaciones de la praxia construccional nos condujo a esclarecer los consecuentes errores ms tpicos:
Una
ejecucin individual de cada movimiento junto con la falta de fluidez. Una ejecucin no esforzada, por ejemplo: hacan un puo en vez de extender la mano horizontalmente, la ponen en forma de puo, lo que al pasar a la siguiente etapa provoca una excesiva desviacin o inclinacin de la mano hacia fuera. Una disminucin del diseo, a travs de brincarse algunos de los elementos que componen la tarea. Un cambio en la continuidad de la serie de los elementos. El intercambio de algunos de los elementos por otros, que no forman parte o no se avienen a la tarea. La introduccin de un elemento adicionado. Una imposibilidad total de la ejecucin de la prueba o tarea.
Una correcta colocacin del diseo o

modelo, sin embargo, se presentaba una rotacin13 en el espacio. Una simplificacin del modelo La adicin o aadidura de elementos innecesarios. La reproduccin o creacin parcial de la figura acompaado de la imposibilidad de terminarla o finalizarla. La imposicin de una figura al modelo. La construccin de una figura que se diferencia drsticamente del modelo. La incapacidad total de realizacin de la tarea.
Adems se registr la actitud o compostura del paciente hacia las equivocaciones cometidas.
Las dificultades observadas en los pacientes durante la realizacin de las pruebas experimentales de la praxia objetiva y la simblica tenan un perfil muy similar. Estos consistan ya fuera, en la imprecisin y torpeza en la realizacin del gesto solicitado, o tambin stos eran como resultado de una interferencia en el plano de la actividad. El paciente conoca como haba que utilizar el objeto y para qu serva, pero no poda manifestarlo o demostrarlo (simbolizarlo). Para la evaluacin de la praxia objetiva, se tomaron en cuenta los siguientes elementos: Si el objeto fue tomado por la parte que corresponde para ello, su postura de acuerdo a su apropiado ngulo, si se utiliza el objeto para el fin con el cual fue construido o diseado (por ejemplo un lpiz en que forma lo tom con la mano y si parte puntiaguda fue apropiadamente dirijo hacia abajo y si el paciente realiza algn movimiento de escritura, etc.).
Anlisis de la dependencia de los disturbios de la prxicos de la localizacin del foco de la lesin o alteracin del cerebro.
La finalidad de este anlisis se puede resumir en: PRIMERO: Verificar si los disturbios prxicos se presentan ms frecuentemente ante lesiones o alteraciones de uno de los hemisferios cerebrales, ya sea el derecho o el izquierdo. SEGUNDO: Verificar la relacin de los disturbios prxicos con las regiones anteriores y posteriores de los hemisferios cerebrales. De acuerdo a la tradicin aceptada en este mbito, como una lnea divisoria se tom el surco o fisura central14 (sulcus Rolandi), que establece una frontera natural entre las
13 La rotacin externa es un movimiento giratorio que se aleja de la lnea media del cuerpo y la rotacin interna es una rotacin dirigida hacia la lnea media del cuerpo 14 Es la hendidura que separa los lbulos frontales cerebrales de los parietales.
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estructuras cerebrales, las cuales tienen su diferenciacin concerniente a lo relativo de su formacin cito arquitectnica y sus asociaciones funcionales. La relacin de los disturbios aprxicos con el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro. Para responder a la pregunta, Si la presencia de la apraxia est ligada a las alteraciones o lesiones de un determinado hemisferio del cerebro?, se analiz y compar a dos grupos de pacientes: GRUPO I lo comprendan pacientes que presentaban lesiones o alteraciones localizadas en el hemisferio izquierdo del cerebro. GRUPO II lo comprendan pacientes que presentaban lesiones o alteraciones situadas en el hemisferio derecho del mismo. Los resultados obtenidos los ilustra la tabla N 12.
Como se observa en los datos presentados en esta tabla, los pacientes examinados con una lesin en el hemisferio izquierdo del cerebro, los disturbios en la realizacin de las pruebas que investigan la aparicin de la praxia, se presentaron en un 72% de los casos examinados, mientras que ante lesiones encontradas en el hemisferio derecho, solo un 47% de los sumarios. Esta diferencia es significativa estadsticamente a nivel fundamental 0.02 (Z = 2.42), con la aplicacin ampliada del test chi igualmente muestra una significativa relacin entre la presencia del sndrome y la ubicacin de la lesin. Los resultados obtenidos estn muy acorde con las sugerencias de muchos otros autores (Wilson 1908, Kroll 1910, Morlass 1928, Critchley 1953, Brain 1961, Konorski 1969 y Luria 1969), los cuales, demuestran que los disturbios prxicos se presentan ms corrientemente ante lesiones del hemisferio izquierdo. Por otro lado, tambin merece la atencin el hecho, que casi en la mitad de los pacientes con lesin en el hemisferio derecho, igualmente se constataron sntomas aprxicos.
Ubicacin de la lesin
Cantidad de pacientes en los cuales se confirm apraxia ante la aplicacin de las pruebas 86 19
% en relacin a la cuantitativo de un grupo determinado
chi
Hemisferio izquierdo. Hemisferio derecho
50 40
72 47,5
0.42 0.02 5.02 0.02
Tabla N 12. Frecuencia en la presentacin de disturbios aprxicos en pacientes con lesiones o alteraciones en los hemisferios derecho e izquierdo, corroboradas con la ayuda de los mtodos o tareas aplicados.
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Con relacin a la anterior consecuencia surge la pregunta si la comprobada diferencia concierne en idntico grado a todos los tipos de apraxia? Para responder a esta pregunta calculamos las diferencias significativas entre la presencia de los consiguientes gneros de apraxia en los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro. Estos resultados se presentan en la tabla N 13.
Los resultados obtenidos en las pruebas exploratorias de la praxia de espacio, la simblica y la objetiva, no muestran una importancia estadstica de las diferencias entre ambos grupos, pero se debe observar que en los casos con apraxia simblica y objetiva, la aparicin de estos sntomas era muy rara en todo el grupo examinado (se presenta la hiptesis de que este tipo de disturbios apenas se presentan en el caso de lesiones mas extensas del cerebro, que en aquellas que tuvieron lugar en los pacientes examinados).
Tabla N 13. Frecuencia en la presentacin de los consiguientes gneros o tipos aprxicos ante lesiones o alteraciones localizadas en los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro
De acuerdo con los datos obtenidos en la presentada tabla la diferencia entre los diversos gneros de disturbios prxicos y la localizacin de la lesin u alteracin en uno de los hemisferios cerebrales, se desarrolla de forma no homognea. En el mbito de la apraxia de postura, oral y dinmica se presenta una tendencia, estadsticamente importante de una frecuente aparicin de disturbios en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo.
Una especial atencin merecen los datos relacionados con la praxia construccional. Entre el nmero de pacientes, en los cuales, se observ este disturbio, como resultado de una lesin en el hemisferio izquierdo del cerebro y el nmero de pacientes que presentaban el sndrome de disturbio de la praxia construccional ante lesiones en el hemisferio derecho del cerebro, existe una estadstica y clara esencial (real) diferencia (que va de 28% 50%, correspondiente al chi = 4,5756, P 0,05).
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Sin embargo esta diferencia posee una direccin contraria a los anteriormente mencionados gneros aprxicos, lo que significa, que una cantidad importante de casos con disturbios de praxia construccional se observaron ante lesiones localizadas en el hemisferio derecho. Vale la pena subrayar, que no se observ en ninguno de los 40 casos examinados con alteraciones en el hemisferio derecho del cerebro disturbios en el rea de la praxia oral y simblica. Una conclusin en base a los datos relacionados lo dificulta, como ya lo dijimos antes, una espordica aparicin de este sntoma en el material presentado. No obstante, los resultados relacionados con los sntomas de la apraxia oral no despiertan las anteriores salvedades. La praxia oral se anot en un 36% de los casos con lesiones en el hemisferio izquierdo. Una aparicin de manera selectiva de la praxia oral, demuestra, la existencia de una estrecha relacin entre este sntoma y el hemisferio izquierdo del cerebro. La relacin de los disturbios aprxicos con las regiones anteriores y posteriores de los hemisferios cerebrales. La presentacin hasta ahora de los sntomas aprxicos con una ubicacin de la lesin en el hemisferio izquierdo o el derecho del cerebro, puede crear apariencias de una equipontencialidad en el mbito de los propios hemisferios. En el transcurso del consiguiente anlisis trataremos de dividir independientemente para cada uno de los hemisferios del cerebro, aquellas regiones con lesiones o alteraciones, en las cuales se constataron disturbios prxicos. Con el fin de lograr el correspondiente material, se analizaron las historias mdicas de las intervenciones quirrgicas de los respectivos pacientes, en los cuales se observaron disturbios de esta naturaleza. Luego con los esquemas y pruebas clnicas15 de los hemisferios cerebrales se seal la regin
15 Aqu se utilizaron datos provenientes de los anlisis clnicos tales como: EEG, TAC, radiografas, angliografas, exmenes neurolgicos y otros.
correspondiente a la zona ms exacta del mbito de la lesin del tejido nervioso. Como resultado del logro de estos datos, obtuvimos un mapa de las regiones relacionadas con la aparicin del sndrome expuesto16. En el hemisferio izquierdo, la regin de la apraxia ocup las siguientes reas17: la regin parietal, la regin premotora y frontal promotora, la regin promotora parietal, la regin de contacto parietal-temporal-occipital, la regin temporal-parietal, la regin parietaloccipital. Se debe acentuar el hecho de que por lo menos uno de los elementos integrantes de mediana unin es siempre la regin parietal o la premotora. Un anlisis clnico del material presentado, sin lugar a duda ratifica los datos sobre el compromiso de estas regiones con el adecuado funcionamiento de los analizadores conexos con la actividad motora. Luego se demarcaron o delimitaron las regiones, en las cuales una lesin no daban sntomas de apraxia. En nuestro estudio, lo representaban las siguientes reas del hemisferio izquierdo: La regin parietalparasagital, la regin del polo frontal y la parte parobasilar del lbulo frontal, la regin anterior parietal y la regin del polo occipital. (Ver dibujo N 4).
Dibujo N 4. El rea aprxica en el hemisferio izquierdo cerebral, obtenido en base a los datos sacados de las historias mdico-quirrgicas de los pacientes. La regin fuertemente demarcada representa el rea de apraxia, de acuerdo a Luria (1970). Datos como estos se han aprovechado tambin en estudios de otros sndromes como los producidos por los disturbios del lenguaje. 17 Comprenderemos como rea, al espacio anatmico limitado que contiene una estructura especfica del cuerpo, o en el que predominan ciertas funciones anatomo-fisiolgicas como als reas de asociacin en la corteza cerebral.
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En el dibujo N 4, totalmente demarcada de negro corresponde al mapa aprxico y la regin ms oscura corresponde a el rea apraxia en s, demarcado de acuerdo a los resultados obtenidos de las pruebas y historial mdico. Es importante la observacin del el hecho acerca de la significativa diferenciacin de ambas reas. Me parece que una ms profunda explicacin de este fenmeno, la podemos encontrar en la actual amplitud de la comprensin del concepto de la apraxia; no obstante, vale la pena mencionar, que stas reas en gran medida se abrigan entre s. Las reas aprxicas esquemticamente sealadas abarcan no solamente, una localizacin de los deterioros en las reas corticales, si no tambin las subcorticales. Esto resulta de la etiologa del material ostentado; adems de esto, los disturbios observados pueden ser consecuencia de alteraciones, tanto de los polos gnsticos como y de la interrupcin de las conexiones entre estos polos. Las alteraciones o lesiones del tejido cerebral anteriormente marcadas, no deben ser tomadas como los centros nerviosos correspondientes, donde se localiza la funcin, sino, nicamente como reas en las cuales, su adecuado funcionamiento representa una condicin imprescindible para una correcta realizacin de determinadas actividades motoras. Utilizando la terminologa del Kunicki (1952), ms bien se deberan llamarse centros de disfuncin. De igual modo, se elaboraron los informes relacionados con el hemisferio derecho del cerebro. En el mbito de la regin, en la cual, una destruccin total o parcial de sta provoca disturbios prxicos, comprende las siguientes reas del hemisferio derecho del cerebro: la regin frontal-premotora, la regin premotora parietal, la regin parietal, la regin parietal occipital, la regin articulativa (punto de unin parietal-temporal-occipital). El rea, cuya destruccin o alteracin no se relacionaba en nuestro material con la presencia del sndrome mencionado eran: la regin del lbulo frontal, la regin temporal, la regin del lbulo occipital y la regin
parietal parasagital. Estos datos estn ilustrados en el dibujo N 5.
Dibujo N 5. El rea aprxica en el hemisferio derecho cerebral, obtenido en base a los datos sacados de las historias mdico-quirrgicas de los pacientes.
De la comparacin de las zonas aprxicas indicantes para ambos hemisferios cerebrales, resulta la evidencia de que la regin aprxica en el hemisferio derecho del cerebro es caractersticamente menor que en la regin analgica del hemisferio izquierdo del mismo. Una consecuencia de esta diferencia, puede ser el hecho de que ante lesiones del hemisferio derecho, la apraxia como ya nos dimos cuenta se presenta con menor frecuencia. El segundo elemento difernciate es la falta de dificultades aprxicas ante lesiones en la regin temporal derecha. Analizando la envergadura topogrfica de las reas, se puede observar que la mayora de los casos se agrupan en dos reas: la frontalpremotora y la parietal occipital. La ratificacin de esta regularidad marc la continuidad del anlisis de este material; se formul la pregunta si estas dependencias tienen algn valor de credibilidad estadstico?. En el transcurso de ste anlisis se procedi por lo tanto, a la verificacin de si la presencia de la apraxia se relaciona de manera estadsticamente significativa (t) con la localizacin, ya sea hacia la parte anterior o posterior del rea, con relacin a la cisura central de Rolando. Con este fin se realiz una divisin de los enfermos dentro de los lmites de cada hemisferio en consideracin a la localizacin anterior o posterior de la lesin.
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De esta manera se obtuvo subgrupos los que se denominaron subgrupos de trabajo anteriores y posteriores, basados, como ya se mencion, en la localizacin del rea de la lesin. El criterio divisorio lo establecieron los datos quirrgicos y de RTG (rayos x), as como otras evaluaciones neurolgicas, las cuales, indicaban la existencia de un foco en una zona sealada. Del anlisis se excluyeron los casos, en los cuales, la localizacin de la lesin estaba excesivamente extendida y se sala de los lmites antes sealados. El resultado de la aplicacin de este criterio fue una significativa disminucin cuantitativa en la comparacin de los subgrupos y es por esto, que las relaciones obtenidas deben de ser tratadas con mucho cuidado. La comparacin de los resultados concernientes con los subgrupos de pacientes con una localizacin anterior y posterior en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro, lo contiene la tabla N 14. De los datos contenidos en esta tabla, podemos observar que dentro del grupo de pacientes examinados no hay diferencias estadsticamente significativas entre el nmero de pacientes, en los cuales, se observaron disturbios prxicos junto a focos localizados anterior y posterior a la lnea de divisin (cisura de Rolando), tanto en el hemisferio izquierdo, como en el derecho.
Estos resultados se pueden interpretar de dos maneras: PRIMERO: Se hace imposible una estricta sealizacin o demarcacin de las topogrficas dependencias en el mbito definido en el determinado hemisferio cerebral entre la lesin y la praxia totalitariamente tratada como un sndrome,. SEGUNDO: En las pruebas llevadas a cabo, el concepto de apraxia fue aplicado de forma muy amplia y abarc dificultades el disturbio prxico en s (sensu stricto), como por ejemplo de acuerdo a la definicin de Berstein o de Geschwind. Es por esto, que en el transcurso del consiguiente anlisis nos dimos a la tarea de verificar en que medida, los consiguientes gneros de apraxia se asocian con la localizacin anterior o posterior de la lesin. Con este fin utilizamos nuestro esquema anterior. Se presentaron en los resultados, tomando en cuenta los consiguientes tipos de apraxia; en el anlisis se dej de lado a la apraxia simblica y objetiva por causa de un nmero muy reducido de pacientes en los cuales se presentaban los sntomas de estos dos tipos mencionados.
Tabla N 14. Dependencia en la presencia de sntomas de la apraxia localizados en del rea anterior y posterior de los hemisferios izquierdo y derecho del cerebro.
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La importancia estadstica de las diferencias que aparecieron en los resultados obtenidos, se verificaron con el test chi, aplicando la correccin de Yates para grupos pequeos. La tabla N 15 contiene los datos relacionados con los pacientes de los grupos con lesin localizada anterior y posterior del hemisferio izquierdo. Como es consecuencia de esta tabla las diferencias en la frecuencia de la aparicin de los consiguientes gneros o tipos de apraxia en ambos grupos, son en su mayora claros y estadsticamente importantes. La apraxia de postura, la de espacio y la construccional se presenta ms frecuentemente ante una localizacin posterior de la lesin. La apraxia oral en cambio, aparece ms frecuentemente ante lesin localizada en la parte anterior del hemisferio.
En lo referente a la apraxia dinmica no se presentaron dependencias estadsticamente importantes entre la frecuencia de aparicin de este sntoma con la localizacin de la lesin, ya sea, en la parte anterior o posterior de la regin sealada. El mtodo anteriormente descrito de anlisis se aplic al grupo de pacientes con lesiones en el entorno del hemisferio derecho del cerebro. La tabla N 16 contiene los datos relacionados con las dependencias entre la localizacin anterior y posterior de la lesin, en el contorno del hemisferio derecho del cerebro y la presencia de los consiguientes gneros o tipos de apraxia. En este anlisis se excluy a la apraxia oral, la simblica y la de objetividad puesto que no aparecieron ellas ante lesiones en el hemisferio derecho.
Tipo de Apraxia
Postura Espacio Oral Dinmica Construccional
Grupo con localizacin anterior de la lesin (23 pacientes)* Nro. % ** 3 13.04 0 0 43.47 10 7 30.44 4 17.59
Grupo con localizacin posterior de la chi P lesin (13 Diferencia pacientes)* Nro. % *** 7 53.61 +40.5 7.3403 <0.01 6 46.15 +46.15 8.5411 <0.01 2 15.38 -28.09 4.1703 <0.05 6 46.15 +15.79 1.7540 Insignif. 5 38.69 +20.70 3.9910 <0.05
Tabla N 15. Dependencia entre la localizacin de la lesin en la parte anterior y posterior en el hemisferio izquierdo cerebral y la presencia de los consiguientes gneros de apraxia. Nro. El nmero de pacientes en los cuales se confirm la presencia de disturbios aprxicos. o * El n de pacientes sometidos al anlisis en relacin al criterio comentado previamente. o ** De la base de 23, o sea, el n de pacientes con la localizacin de la lesin en la parte anterior del hemisferio izquierdo, en el cual se comprob la presencia de los sntomas aprxicos. o *** De la base de 23, o sea, el n de pacientes con la localizacin de la lesin en la parte posterior del hemisferio izquierdo, en el cual se comprob la presencia de los sntomas aprxicos.
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Los datos relacionados con el hemisferio derecho se diferencian bastante de los resultados analgicamente contados con respecto del hemisferio izquierdo. La diversidad en la frecuencia de la aparicin de la apraxia de postura y de espacio entre los grupos con alteraciones en la parte anterior y posterior no son estadsticamente significantes. Sin embargo, estadsticamente importante, a nivel de confiabilidad de 0.05 es la diferencia relacionada con la apraxia dinmica. Esta apraxia apareca mas frecuentemente en las localizaciones anteriores del foco de la lesin del hemisferio derecho del cerebro. Seguidamente la apraxia construccional se presentaba mas frecuentemente en los pacientes con una localizacin posterior de la lesin en el cerebro; ante lo cual, esta diferencia es de importancia, en el nivel de confiabilidad de 0.05. Los resultados anteriores ratifican la anterior hiptesis, que la apraxia no puede ser tratada como un sntoma homogneo, puesto que la introduccin del anlisis a los consiguientes tipos o gneros de apraxia, permiti una distincin de las diferencias, estadsticamente significativas, entre la presencia de los disturbios y la topografa de la lesin.
Haciendo un resumen de los resultados relacionados con una comparacin global entre los hemisferios cerebrales y tomando en cuenta la su divisin entre las zonas anteriores y posteriores en el mbito de los hemisferios, se pueden sacar las siguientes conclusiones
Los disturbios prxicos se presentan con

mucho ms frecuencia ante lesiones de el hemisferio izquierdo. Esta diferencia es estadsticamente significativa La extensin de la zona prxica es mayor topogrficamente en el hemisferio izquierdo. Ante lesiones localizadas en el hemisferio izquierdo se presentan estos gneros de apraxia, su aparicin no se observ en focos situados en el hemisferio derecho (apraxia oral, apraxia simblica). La apraxia de postura con mayor frecuencia se presenta en lesiones del hemisferio dominante. Esta diferencia es importante estadsticamente. La apraxia construccional se presenta con ms frecuencia ante lesiones del hemisferio derecho. Dicha diferencia es tambin estadsticamente significativa. Una existencia de dependencias estadsticas significativas entre la aparicin de ciertas formas de disturbios aprxicos y la localizacin anterior o posterior de la lesin en ambos hemisferios cerebrales. chi Diferencia P
Tipo de Apraxia
Postura Espacio Dinmica Construccional
Grupo con localizacin anterior de la lesin (18 pacientes)* Nro. % ** 1 5.55 2 11.11 5 27.77 6 33.33
Grupo con localizacin posterior de la lesin (11 pacientes)* Nro. % *** 1 9.09 4 36.36 1 9.09 9 81.81
3.45 25.25 18.68 48.41
0.0123 3.7978 5.3730 3.9751
Insignif. Insignif. <0.05 <0.05
Tabla N 16. Dependencia entre la localizacin de la lesin en la parte anterior y posterior en el hemisferio derecho cerebral y la presencia de los consiguientes gneros de apraxia. Nro. El nmero de pacientes en los cuales se confirm la presencia de disturbios aprxicos. * El nro. de pacientes sometidos al anlisis en relacin al criterio comentado previamente o ** De la base de 18, o sea, el n . de pacientes con la localizacin de la lesin en la parte anterior del hemisferio derecho, en el cual se comprob la presencia de los sntomas aprxicos. o *** De la base de 11, o sea, el n . de pacientes con la localizacin de la lesin en la parte posterior del
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DISCUSION: El material anteriormente exhibido, nos autoriza a realizar una discusin sobre las problemticas que representan los desenlaces de este trabajo, a sabiendas: Sobre el problema de utilizacin diagnstica de los mtodos aplicados en la prctica clnica en las investigaciones de disturbios prxicos en base a los resultados obtenidos del grupo control de personas sanas o saludables. Sobre la caracterstica y las conexiones de los disturbios prxicos con la localizacin de la lesin en el cerebro en base a los resultados obtenidos de las investigaciones con el grupo de enfermos con lesiones focales del tejido nervioso. En base a los experimentos realizados se comprob que en cuatro de los siete juegos de pruebas aplicados -relacionados con los disturbios de la praxia- algunas personas del grupo control saludable cometieron ciertos errores. Entonces podramos decir, que las dificultades de este tipo no representan una especificidad para los enfermos con lesiones cerebrales y por lo tanto, no pueden ser tomadas como un ndice patolgico.18 La reflexin sobre los disturbios prxicos basados en los resultados de las investigaciones de 90 pacientes con lesiones cerebrales focales, se dividen (dihotoma) en dos subgrupos de acuerdo a la localizacin de la lesin. En base a los anlisis comparativos del material obtenido, se demostr que ante lesiones del hemisferio izquierdo del cerebro en personas con lateralizacin derecha con frecuencia se puede observar la presencia de dificultades aprxicas, en mayor medida que frente a lesiones del hemisferio derecho. Estos resultados superficialmente podran indicar la existencia de un generalizado dominio del hemisferio izquierdo (el dominante para el lenguaje) tambin para el mbito de la praxia. Esta interpretacin representara un apoyo para la tesis de Liepman, de acuerdo a la cual, en el hemisferio izquierdo se localizan los centros de la memoria y la planeacin (coordinacin) de los movimientos sensorium. La presencia de este centro nos lleva a pensar, de acuerdo con Liepman, sobre la existente dominacin del hemisferio izquierdo. Esta posicin no es admisible, si tomamos en cuenta la posibilidad de existencia de diversos tipos de apraxia, los cuales seran consecuencia de una distinta localizacin del lugar de la lesin.
18 La necesidad de una elaboracin ms exacta de los mtodos aplicados en las pruebas neuropsicolgicas lo sealan tambin el autor Hecaen (1960).
Las investigaciones con los mtodos o pruebas clnicas en el grupo de personas sanas, fueron indispensables para el desarrollo de la metdica de anlisis u investigacin de las personas enfermas. Por otro lado, tenan como finalidad la precisin de los mtodos comnmente aplicados en el diagnstico de los disturbios de la praxia, a travs de la definicin de un correcto nivel de ejecucin de estas pruebas. Sobre la utilidad prctica de las pruebas clnicas -sobre todo las que se utilizan con fines de diagnstico- lo decide su verdadero grado de dificultad -el umbral divisor o delimitante entre la norma y la patologa-. La necesidad de la normalizacin del umbral, la fijacin de su acierto, su meticulosidad y objetividad, son aspectos comnmente aceptados en el campo de la psicologa. Sin embargo es en las investigaciones clnicas y neuropsicolgicas, dnde se presenta el dominio de la manipulacin de pequeas y sencillas tareas, donde su mas frecuente criterio experimental resulta ser una adecuada ejecucin. Lo anterior se traduce en un juicio subjetivo del experimentador.
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Esto inmediatamente nos lleva a desechar la tesis de Liepman sobre el carcter homogneo de los disturbios prxicos como factor preponderante en el perturbo de los mecanismos de la actividad voluntaria en los diversos niveles. El anlisis del material probatorio presentado, tomando en cuenta la divisin de los consiguientes tipos de apraxia, segn la clasificacin expuesta por A. R. Luria, mostr que el resultado global demostrativo de una cuantitativa supremaca de los disturbios prxicos ante lesiones del hemisferio cerebral izquierdo, es una consecuencia, entre otros, de la presencia de estos gneros de apraxia, los cuales no se observaron ante lesiones del hemisferio derecho, es decir sobre la apraxia oral y simblica. La separacin o aislamiento de la apraxia oral y de los sntomas ligados a ella con una localizacin del lado izquierdo del foco de la lesin del tejido cerebral es ya conocido desde hace bastante tiempo, en la literatura de esta disciplina. Sin embargo son tambin conocidos los trabajos que informan sobre la presencia de la apraxia oral ante lesiones encontradas en el hemisferio derecho del cerebro (Nathan 1949). En el grupo de pacientes examinados, todos lo casos de apraxia oral estaban relacionados con una localizacin de la lesin en el lado izquierdo. Resultados parecidos obtuvieron los investigadores De Renzi, Pieczuro y Vignolo (1966). En Base a datos obtenidos relacionados con 174 casos de lesiones cerebrales (dentro de ellos 40 con lesiones en el hemisferio derecho y 134 con lesiones en el hemisferio izquierdo) corroboraron ellos, que la apraxia oral se presenta nicamente ante lesiones del lado izquierdo. La existencia de diferencias entre el tamao topogrfico de la zona de la apraxia en el hemisferio izquierdo y el derecho, a favor del izquierdo; lgicamente se asocia con los hechos anteriormente expuestos. Al tratar de interpretar los resultados presentados en base al pensamiento disociativo de la teora de Norman www.neuropsicologia.cl
Geschwind, podemos creer que el hemisferio izquierdo del cerebro es el que decide sobre la ejecucin de las actividades que requieren un adecuado funcionamiento de las conexiones entre el polo del lenguaje y la regin motora en ambos hemisferios. La ruptura de estas conexiones imposibilita al hemisferio derecho la realizacin de las actividades o tareas, las cuales son provocadas por los estmulos que afluyen desde el hemisferio izquierdo. No obstante, el hemisferio derecho puede actuar independientemente en tareas o actividades simblicas (en dnde no se utiliza la palabra). Una solucin similar de esta problemtica nos lo indican los datos relacionados con la apraxia construccional. En el material presentado los sntomas de la apraxia construccional se observaron ms frecuentemente ante lesiones del hemisferio derecho del cerebro. Nuestros resultados obtenidos confirman las observaciones de Zangwill (1945), Newcombe y Russel (1965 1969). La presencia de variadas formas o tipos de apraxia en dependencia con la localizacin de las estructuras cerebrales daadas comprueba el fundamento o la equidad, de la conclusin formulada por Luria sobre el equivalente funcionamiento de estas estructuras. La admisin de la divisin propuesta por Geschwind sera posible, si en la totalidad de la problemtica se dejaran de lado los resultados obtenidos de la apraxia de postura. Las herramientas que sirvieron para examinar este gnero de apraxia consista en la imitacin de una determinada frmula visual y no se aplic ninguna instruccin verbal y a pesar de ello, este disturbio significativamente se presentaba ante lesiones del hemisferio izquierdo (tabla 13). Estos resultados son confirmacin de las observaciones de Luria (1969). Una discusin aparte, requiere de una materia sobre la diferenciacin del funcionamiento de los hemisferios cerebrales en la regulacin de las actividades motoras.
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Con respecto a los disturbios prxicos, Luria no establece en este asunto una posicin definida . Sin embargo una explicacin muy interesante de estos hechos los interpone Konorski en la teora de su concepto asociativo, de acuerdo a la cual, diferentes polos gnsticos estn representados, ya sea simtricamente en ambos hemisferios, o si no, solamente en el hemisferio dominante.(esto se refiere a los polos gnsticos relacionados con el lenguaje); o tambin exclusivamente en el hemisferio no dominante cuando la actividad de percepcin no se encuentra ligada a la verbalizacin (J. Konorski 1970). La asociacin de la apraxia oral y simblica con las funciones del lenguaje, no requiere de justificacin y la presencia de estos sntomas con disturbios o lesiones del lado izquierdo del cerebro, representa una confirmacin emprica de la tesis anteriormente tratada. La teora de dominacin funcional de los hemisferios cerebrales, encuentra tambin apoyo en los trabajos relacionados con las dificultades construccionales y de espacio. El predominio de estos disturbios ante focos de lesin del tejido nervioso encontrados en la parte derecha, presentado en nuestro material adems de otros trabajos de otros autores, nos indica una dominacin en este campo del hemisferio cerebral derecho. CONCLUSIONES: Como conclusiones frente a estos resultados y revisiones podemos establecer que: o Las dificultades aprxicas, comprendidas como una incapacidad o imposibilidad de una adecuada ejecucin de tareas o actividades motoras, no poseen un carcter homogneo. o Las diferencias sintomticas en el cuadro clnico de los variados tipos de apraxia, son resultado de diversas localizaciones producidas en el cerebro.
o El anlisis de los datos clnicos en correlacin con la localizacin de la lesin del cerebro en un determinado hemisferio, nos sugiere la existencia de una propia especializacin de cada uno de los hemisferios cerebrales en el mbito de diversos tipos o gneros de apraxia. o Los datos o informacin recolectados, nos permiten pensar que el hemisferio izquierdo del cerebro juega un papel especfico en la realizacin de las actividades motoras asociadas con la articulacin, ya sea de articulados gestos simblicos. o En cambio, el hemisferio derecho del cerebro, en un mbito mas amplio que el izquierdo, es responsable de un adecuado curso de las actividades que requieren tomar en cuenta los coordinadores de espacio.
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DIBUJOS
Dibujo N 1
Posiciones de la mano en el espacio
Dibujo N 2
Formas o figuras establecidas con la mano Ejemplo de prueba para examinar apraxia de espacio
Ejemplo de prueba para examinar apraxia de postura
www.neuropsicologa.cl
Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 115 - 126
Deterioro y Demencia Archibaldo Donoso S.
DETERIORO Y DEMENCIA Orientacin para mdicos no especialistas. DEMENTIA and IMPAIRMENT Directions for no specialist physicians.
Archibaldo Donoso Seplveda *
Resumen La enfermedad de Alzheimer (EA), que se expresa como una prdida progresiva de las funciones cognitivas comenzando por la memoria, es la ms importante de las afecciones degenerativas del SNC y una de las principales causas de invalidez en los adultos. El deterioro cognitivo leve (DCL) es una entidad que se define porque existe una prdida discreta de la memoria y a veces otras capacidades, pero sin que exista una limitacin en las actividades habituales de la persona, o sea sin que exista una demencia. Sin embargo, es muy posible que pocos aos despus se haga evidente una EA. En esta revisin se comentan algunos conceptos bsicos sobre las demencias; su clasificacin etiolgica, sus manifestaciones clnicas, y su manejo. Se hace especial hincapi en el apoyo psicosocial que requieren los pacientes y sus familias.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Demencia, Deterioro Cognitivo.
Summary Alzheimer's disease (AD), that develops with progressive loss of cognitive functions, beginning by memory, is the most important Central Nervous System (CNS) degenerative affection and one of the main causes of invalidity in adults. The mild cognitive impairment (MCI) is defined as a discreet loss of memory and sometimes others abilities. In this case, the affected is not limited in their quotidian activities, meaning that dementia does not exist. However, it is very possible that in the following years the AD becomes evident. In the present review, some basics concepts about dementia are revised; etiologic classification, clinical manifestation and treatment, emphasizing the support that the patients and their families need.
Key words: Alzheimer's disease, Dementia, Cognitive Impairment.
_____________________________________________________________________ * Departamento Neurologa Neurociruga. Hospital Clnico Universidad De Chile, Corporacin Alzheimer Chile.
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INTRODUCCIN. En junio de 1991 concurri a nuestra consulta un abogado jubilado de 77 aos, preocupado por sus fallas de memoria. Era soltero y viva con un hermano casado y su familia. Tena buen estado general, era independiente en todas sus actividades y estaba aprendiendo guitarra. La evaluacin mostr un deterioro cognitivo leve y se le indic l-deprenyl (selegilina). Al cabo de algunos meses se observ una discreta mejora de la memoria19. Cuatro aos despus, a los 80 aos de edad, fue evidente que tena una enfermedad de Alzheimer; se le indic tacrina. Posteriormente apareci un delirio paranoide, se alej de su hermano, y al parecer fue explotado por otro pariente. Continu agravndose sin control mdico, hasta que falleci por un accidente casero (sncope y asfixia por inmersin en la tina de bao) a comienzo de 1997. En el Instituto Mdico Legal se comprob una diseminacin tuberculosa que no haba sido diagnosticada ni tratada. Cito este caso porque es ilustrativo de la relacin entre el deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia de la enfermedad de Alzheimer (EA). Cuando formulo el diagnstico de DCL digo al paciente no se preocupe, hay fallas de la memoria pero no es una demencia por EA. Sin embargo, s que puede ser la etapa predemencia de una EA inicial. E incluso se nos replantea el temor de que la EA sea parte inevitable de nuestro ciclo vital.20
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En esta revisin nos referiremos sucesivamente a algunos conceptos bsicos, a las manifestaciones clnicas generales (incluyendo la repercusin familia), a la clasificacin de las demencias, a la clnica de algunas de ellas, y a su manejo. DEFINICIONES Para diagnosticar una demencia, segn el DSM IV deben existir: - Prdida de 2 o ms capacidades cognitivas (una de ellas debe ser la memoria21; la otra puede ser la capacidad ejecutiva, el lenguaje, praxias, u otras). - La cuanta de esta prdida deber ser suficiente cmo para interferir con las actividades habituales22. - La causa demostrada o presunta debe ser una afeccin orgnica cerebral.23 - Adems debe excluirse un compromiso de conciencia, para lo cual suele agregarse el requisito de que ese estado mental se mantenga durante 6 meses o ms24.
Para diagnosticar un DCL debe existir una prdida significativa de la memoria,

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No necesariamente debida al medicamento; pudo ser por disminucin de la ansiedad. 20 Un artculo reciente de DA Bennett reitera que existe un continuo cognitivo y patolgico entre la normalidad, el DCL y la demencia. Al mismo tiempo seala, como otros, que un tercio de los mayores de 80 aos pueden ser cognitivamente normales. Algunos de estos tenan patologa de EA, que no se expresaba tenan una mayor reserva neural?
Se destaca la prdida de memoria porque se usa la EA como paradigma de demencia; si la causa ms frecuente fueran las demencias frontotemporales, se destacara la capacidad ejecutiva. 22 Este criterio es relativo, porque para un jubilado las exigencias son menores que cuando se encontraba en plena actividad laboral. 23 Este criterio es criticable, ya que actualmente se acepta que las psicosis llamadas endgenas tambin tienen un sustrato orgnico, biolgico. 24 Este requisito es importante en patologas cerebrales agudas (un accidente cerebrovascular, un TEC, una encefalitis), en las cuales existe compromiso cognitivo que puede recuperarse totalmente.
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con respeto relativo de otras funciones cerebrales, pero sin que la persona se vea limitada en sus actividades habituales. La disminucin de memoria debe ser medida y contrastada con el rendimiento de coetneos normales o con los rendimientos previos del mismo enfermo. Generalmente no se cuenta con datos psicomtricos del paciente que consulta, pero pueden usarse los criterios del CDR, interrogando sus familiares sobre la prdida de capacidades. MANIFESTACIONES CLNICAS GENERALES. En el deterioro cognitivo leve la queja fundamental es la falla de la memoria episdica reciente, los olvidos. Se ha dicho que la opinin de los informantes tiene gran valor pronstico: si el paciente se queja de mala memoria, podra tratarse de olvidos por DCL, pero es ms probable que se deban a depresin o ansiedad; si es el familiar quien seala que el paciente tiene mala memoria, es ms probable un DCL orgnico. De todos modos, ante la duda la recomendacin es medir el defecto con pruebas de aprendizaje verbal. Adems de los olvidos, en el DCL no son raros los sntomas de ansiedad o depresin: el paciente se torna irritable, se preocupa en exceso de problemas banales, le cuesta conciliar el sueo. En esas condiciones resulta difcil saber si se angustia porque le falla la memoria o si sta falla debido a la angustia. En estos casos, adems de medir el defecto de memoria con pruebas de aprendizaje, debemos tratar los trastornos emocionales en forma sintomtica y suspender un juicio definitivo sobre la patologa. Se ha planteado que en demencias vasculares, frontotemporales o asociadas a parkinsonismo debiera existir una etapa
de DCL subcortical, con mayor dficit de la funcin ejecutiva. 25 En la demencia las manifestaciones clsicas son las fallas de la memoria, de la capacidad ejecutiva y los trastornos emocionales; adems es frecuente la anosognosia (falta de nocin de enfermedad). Cuando el paciente no encuentra lo que quiere pregunta Quin me lo tom? Dnde me lo dejaron? Puede cometer errores de juicio (nosotros evaluamos su capacidad de resolver problemas, su capacidad ejecutiva); y sus afectos fluctan entre la apata y la labilidad emocional. Muchas veces son apticos frente a los problemas de la familia, pero se angustian o irritan en exceso frente a detalles que los afectan directamente (egocentrismo). Tambin es frecuente que existan ideas delirantes (celotipia, delirios de robo, etc.), paramnesia reduplicativa26, depresiones y episodios confusionales. Es importante detectar las ideas delirantes y las depresiones porque su tratamiento farmacolgico es eficaz. La deteccin de episodios confusionales obliga a precisar su causa (estado infeccioso, sobredosis de frmacos, accidentes vasculares cerebrales, y otros) para proceder al tratamiento preciso. Las alteraciones del sueo son frecuentes y a veces difciles de tratar. Hay medidas generales que debemos sealar siempre, ya que si el paciente est inactivo y dormita de da, probablemente dormir mal; si se le acuesta y duerme temprano, despertar de madrugada. A veces el sueo se posterga o se interrumpe por un
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En autopsias de pacientes con DCL se ha encontrado EA, lesiones vasculares y demencia por cuerpos de Lewy. 26 Estando en su domicilio, y siendo capaces de reconocer sus pertenencias, creen que estn en otro sitio, piden volver a su casa.
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dolor reumtico, por apremio miccional,27 por fro o por angustia. Si duerme slo 6 horas, es preferible que duerma de las 00 a 06 AM y no de 21 a 03. Si es posible, debemos descartar patologas mdicas que pueden repercutir sobre la funcin cerebral (falla renal, hipotiroidismo, insuficiencia heptica, consumo de alcohol o exceso de tranquilizantes, entre otras); y descartar con una tomografa computada cerebral lesiones cerebrales vasculares o de otra naturaleza.28 Nos interesa destacar entre las manifestaciones clnicas de las demencias la repercusin familiar. En efecto, al enfrentarse a un paciente con demencia el mdico debe preocuparse no slo de lo que sucede al individuo sino de lo que acontece en su entorno familiar. Este enfoque nos exige mayor dedicacin al caso, pero nos abre posibilidades de intervencin. En efecto, a veces no podemos hacer mucho por mejorar la condicin del paciente aislado, pero s podemos ayudar a su familia y lograr un alivio de la situacin global. La reaccin ms frecuente de las familias, al comienzo de una demencia progresiva, es la negacin: Cuesta aceptar que los errores y olvidos exceden por mucho a lo normal, que la persona que siempre fue respetada ha perdido el juicio y debe ser tratada como un nio. Esta negacin suele asociarse a irritacin y conflictos con el paciente que yerra; tambin existen conflictos entre los familiares que interpretan en forma dismil esos errores e tambin desacuerdos con las opiniones de los mdicos consultados.
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Cuando se va haciendo claro que existe una demencia, si el paciente es una persona querida, existen pena y angustia, rabia con el destino o con la impotencia de la medicina. Cuando el paciente no se ha ganado el afecto de su familia, lo que predomina es la preocupacin qu hacer con este problema? Tambin pueden plantearse conflictos en relacin con el usufructo de los bienes del enfermo y de su incapacidad para disponer de ellos y de s mismo. Cuando la demencia avanza y el paciente requiere un cuidado permanente, se hacen evidente el agotamiento de los cuidadores familiares,29 el costo de las cuidadoras profesionales, la culpa ante una posible internacin30. En el perodo terminal no se sabe qu desear, si cuidar y mantener al paciente por el mayor tiempo posible, o desear su muerte que termina con la larga postracin. CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS. Todas las enfermedades que afectan a un cerebro normal pueden llevar a la demencia. Si son agudas, causan un delirium, potencialmente reversible; pero si causan una prdida definitiva de neuronas (o sus conexiones), ms all de la capacidad de compensacin cerebral, pueden expresarse como un DCL o una demencia. Cuando son lesiones agudas que afectan precozmente un cerebro en desarrollo, que todava no alcanza la plenitud de su capacidad cognitiva, pueden expresarse como un retraso mental; pero en la infancia tambin
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Si debe orinar de noche, es preferible usar despertador y hacerlo orinar antes que moje las sbanas; o usar paales. 28 La resonancia nuclear magntica de cerebro tiene mejor rendimiento para lesiones pequeas, pero exige un paciente ms colaborador y su costo es ms elevado.
Es necesario cuidar a la cuidadora. Generalmente es una mujer, la esposa o una hija, que sacrifican su vida personal para cuidar al paciente da y noche. Y no es raro que los familiares, que acuden un rato el fin de semana, le den consejos. 30 La internacin puede ser una necesidad, si se piensa en el bienestar de todo el grupo familiar. En estos casos la limitacin suele ser econmica.
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existen demencias, a las cuales no nos referiremos. Presentamos a continuacin una clasificacin etiolgica31. 1. Demencias degenerativas: 1.1. Con compromiso motor tardo: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal. 1.2. Con compromiso motor precoz: enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva, ataxias espinocerebelosas. 2. Demencias vasculares: 2.1.Demencia por accidente cerebrovascular nico, extenso o estratgico. 2.2. Demencia multi-infarto (Binswanger, CADASIL). 2.3. Otras (vasculitis, trombosis venosas, etc): 3. Demencias traumticas: 3.1. Demencia postraumtica (por contusin y/o dao axonal). 3.2. Hematoma subdural crnico. 4. Demencias infecciosas: 4.1. Enfermedad de Jacob Creutzfeldt. 4.2. Demencias post-encefalitis o postmeningitis. 4.3. Neurosfilis. 4.4. Complejo SIDA demencia. 4.5. Parasitosis cerebrales (cisticercosis y otras). 5. Hidrocefalia normotensiva. 6. Enfermedades de la sustancia blanca. 6.1. Esclerosis mltiple. 6.2. Leucodistrofias. 6.3. Desmielinizacin postanxica.
7. Demencias txicas. 7.1. Asociada a etilismo. 7.2. Asociada al uso de frmacos ilcitos (cocana, neopren). 8. Demencias por fallas metablicas o carenciales. 8.1. Encefalopata de Gayet-Wernicke. 8.2. Encefalopata portal, urmica, hipxica. 8.3. Demencia por carencia de vitamina B12. MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALGUNAS DEMENCIAS. En este prrafo nos referiremos a las caractersticas clnicas de las demencias que nos parecen ms importantes. Comenzaremos por hacer breves comentarios sobre demencias poco frecuentes pero de inters. Despus nos centraremos en las ms importantes, las demencias vasculares y degenerativas. 1- Encefalopata de Gayet-Wernicke. La historia clsica se refiere a un paciente con alcoholismo crnico y desnutricin, con escasas reservas de tiamina, que llega a un servicio de urgencia por una neumona o un accidente. Ah se le instala suero glucosado, lo que unido al stress de la afeccin aguda desencadenan la carencia aguda de tiamina y la encefalopata, con compromiso de conciencia, con o sin signos de polineuropata y trastornos de la utilidad ocular. Este paciente tiene un alto riesgo de quedar con secuelas cognitivas, especialmente un sndrome de 32 Korsakoff. Pero tambin puede existir
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Pero debemos sealar que las etiologas pueden coexistir: EA con lesiones vasculares, una demencia por cuerpos de Lewy con secuelas de un TEC, etc.
En este sndrome la amnesia se asocia a anosognosia (no tiene nocin de su defecto), confabulaciones (al interrogarlo sobre qu hizo ayer, rellena con recuerdos de etapas anteriores de su vida), y falsos reconocimientos (puede creer que el paciente de la cama del lado es un familiar). Actualmente se ve raras veces, porque en los servicios de urgencia, en caso de duda, se coloca tiamina im.
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la encefalopata en sujetos no alcohlicos con mala alimentacin (cncer, falla multisistmica, otras demencias). La prevencin con tiamina es mucho ms eficaz que el tratamiento. 2- Demencia por carencia de vitamina B12. Es excepcional, slo la hemos visto una vez, como demencia subaguda, acompaada de anemia megaloblstica y con nivel plasmtico 0,0. 33 3- Demencia Postanxica. En casos de paro cardiorrespiratorio con encefalopata hipxica hemos visto todo tipo de secuelas: ceguera cortical, amnesia pura, demencia, sndromes extrapiramidales, estado vegetativo. El diagnstico es evidente, y su curso tiende a la regresin. Un caso especial es la desmielinizacin postanxica, cuando la persona se ha recuperado del paro sin secuelas evidentes, pero das o semanas despus aparece un deterioro cerebral progresivo e invalidante. 3- Demencia Mixedematosa. En pacientes con demencias crnicas hemos pedido niveles de hormonas tiroideas innumerables veces34. Una sla vez v una paciente con deterioro cognitivo que adems tena los signos clsicos del hipotiroidismo, que mejor con la terapia especfica. 4- Demencia por Esclerosis Mltiple: no es excepcional en etapas avanzadas de la enfermedad, en pacientes que ya tienen muchas limitaciones motoras y sensoriales. 5- Demencias Postencefalitis. Una encefalitis aguda puede dejar varios tipos de secuelas: epilepsia, afasia, deterioro
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cognitivo en que predominan el sndrome de Korsakoff y la falla ejecutiva. 6- Demencias por Neurosfilis. Son poco frecuentes, pero la eficacia de su terapia cuando es oportuna nos obliga a recordar su existencia. En una ocasin el diagnstico se sospech por las anomalas pupilares, pero generalmente depende del estudio citoqumico y serolgico del LCR. La neuroles debe sospecharse en demencias subagudas y en sujetos con SIDA. 7- Enfermedad de Creutzfeldt Jakob. En nuestro medio no es infrecuente, y debe sospecharse cuando un adulto presenta una demencia o estado confusional progresivo en el curso de pocas semanas o meses y la TAC no muestra lesiones. Es frecuente que existan mioclonas, a veces convulsiones, alteraciones del tono y signos de dao frontal. En Chile tiene una incidencia mayor que en otros pases y suele ser familiar, por mutaciones que predisponen a la enfermedad. 8- Complejo SIDA Demencia. El virus de la inmunodeficiencia adquirida tiene un especial tropismo por la glia, lo que puede llevar a una demencia de tipo frontal o subcortical, con alteraciones en la programacin de la conducta. El tratamiento antiretroviral ha postergado su aparicin, que antes era casi de regla a los pocos aos de la infeccin. 9- Demencia Postraumtica. Estas demencias casi siempre afectan a hombres jvenes e impulsivos, que practican deportes o se exponen a situaciones de riesgo. Como sucede en todas las demencias de personas jvenes, implican un brusco quiebre biogrfico, en una vida que se vea llena de expectativas promisorias, y su aceptacin por la familia es doblemente difcil. A veces son severas y significan una invalidez total, definitiva; otras veces son discretas, y
En cambio, en pacientes con demencias de tipo Alzheimer hemos detectados varias veces niveles bajos de vitamina que no parecan tener ninguna importancia. Les administramos vitamina B12 parenteral por meses, sin ningn cambio clnico ni hematolgico. 34 Ello ha sido til para los laboratorios.
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significan una existencia condenada a la mediocridad.35 Por otra parte, en este tipo de demencias la rehabilitacin cognitiva puede mostrar sus mayores logros, para lo cual es indispensable al apoyo de la familia. Un caso especial de demencia postraumtica son las demencias de los boxeadores. Son poco frecuentes en la prctica neurolgica, pero representan que el rival ha conseguido su objetivo: causar un dao cerebral. 10- Demencias Vasculares. Son frecuentes, pero muchas veces se disimulan detrs de un defecto focal de mayor pregnancia, como puede ser una hemiplejia o una afasia. La forma ms caracterstica es la demencia vascular subcortical (Binswanger) en la cual se han ido sumando poco a pocos mltiples infartos lacunares o episodios de isquemia parcial de estructuras subcorticales. Existe un deterioro cognitivo de tipo frontal o subcortical (con apata asociada a labilidad emocional, lentificacin) junto a parkinsonismo (marcha a pequeos pasos, torpeza motora, disartria y disfagia). 11- Hidrocefalia Normotensiva. Es la demencia que todos los neurlogos y neurocirujanos buscan: podra solucionarse con una derivacin ventricular. Las manifestaciones clsicas son la llamada trada de Hakim: demencia que se instala en pocos meses, con prdida del control de esfnteres y con alteraciones severas de la marcha. Las imgenes cerebrales muestran dilatacin ventricular, signos de reabsorcin transependimaria del LCR y ausencia de atrofias cortical. Desgraciadamente es poco frecuente y en muchos de los casos intervenidos la respuesta no es la esperada.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS. Aqu nos referiremos a varios tipos de demencias, y especialmente a la ms importante: la enfermedad de Alzheimer. 1. Demencias asociadas a la enfermedad de Parkinson. En este punto se presentan dos posibilidades, la demencia despus de aos de sufrir de la enfermedad de Parkinson, y la demencia por cuerpos de Lewy difusos, en que el compromiso motor y el deterioro cognitivo se presentan simultneamente (o dentro del mismo ao). En el primer caso se trata de un paciente con enfermedad de Parkinson tradicional, con temblor, rigidez y akinesia que han respondido durante aos al tratamiento; pero 8, 10 o 12 aos despus presenta un deterioro cognitivo de tipo frontal, muchas veces precedido por alucinaciones. En la demencia por cuerpos de Lewy el compromiso motor responde menos a los dopaminrgicos y se asocia a un deterioro cognitivo con alucinaciones y delirio lcido, con fluctuaciones; los neurolpticos pueden agravar el compromiso motor. 2. Demencias Frontotemporales. Son un conjunto de demencias degenerativas que se caracterizan desde el punto de vista patolgico porque existen prdida de neuronas, gliosis y espongiosis; la enfermedad de Pick y la Gliosis subcortical progresiva se consideran variantes histolgicas. Adems existen variantes topogrficas: cuando la atrofia es predominantemente prefrontal y de los polos temporales, predominan los trastornos de la conducta, entre la apata y la impulsividad sin control. Cuando compromete las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo, pueden presentarse como afasia progresiva o como demencia semntica.
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Recordamos un neurocirujano que se suicid porque no se le permiti volver a operar.
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3. Enfermedad de Alzheimer (EA). La EA es una enfermedad de compleja patogenia 36 , a veces hereditaria 37, cuya incidencia aumenta con la edad, que es el principal factor de riesgo.38 En efecto, en sujetos de 60 aos tiene una incidencia de 1 o 2%; pero en los de 85 aos o ms afecta a una de cada dos o de cada tres personas. Comienza en forma insidiosa, generalmente con fallas de la memoria reciente y pasando por una etapa de DCL, con un defecto significativo de la memoria pero sin demencia. En esta etapa es difcil hacer el diagnstico diferencial con lo que podra estimarse un envejecimiento normal y con trastornos emocionales que tambin perturban la memoria. La duracin de la enfermedad vara entre 4 o 5 hasta ms de 15 aos; en nuestra experiencia, el promedio de sobrevida es prximo a los 8 aos. En su evolucin pueden distinguirse 3 etapas: Etapa hipocmpica, en que existen defectos de la memoria y tambin del juicio o capacidad ejecutiva39. Esta etapa
se caracteriza adems por la existencia de conflictos: entre el paciente y quienes, ignorando el diagnstico, le reprochan sus errores; entre los familiares, ya que algunos tienen conciencia de la EA y otros la niegan; y si se consultan diferentes mdicos estos pueden diferir en el diagnstico. Con cierta frecuencia el inicio de la EA se asocia o se confunde con una depresin; con menor frecuencia, con una psicosis con delirios lcidos. Etapa parieto-tmporo-occipital (pero tambin prefrontal), con una demencia evidente (con gran defecto del juicio). Se caracteriza porque se han agregado trastornos del lenguaje, apraxias y otros defectos neuropsicolgicos.40 En esta etapa son ms frecuentes los cuadros psicticos, trastornos emocionales, agitacin. Es frecuente que se desorganice el ciclo sueo-vigilia, lo que obliga a vigilar la paciente las 24 horas del da. Es una etapa de gran exigencia fsica y emocional para la familia, lo que unido a los trastornos conductuales puede llevar al rechazo e internacin del paciente. Al progresar la invalidez, se agregan alteraciones de la marcha y prdida del control de esfnteres. Etapa de dao global, cuando el paciente ya es incapaz de caminar sin ayuda e inexorablemente llega a la postracin en cama, con hipertona flexora de las cuatro extremidades, prehensin forzada y reflejo de succin,
para diagnosticar una EA, pero esto podra cambiar en el futuro. 40 Los primeros defectos del lenguaje son alteraciones del discurso, seguidos de dificultades para encontrar sustantivos (que se confunden con la amnesia), luego aparecen palabras errneas (parafasias) y finalmente laconismo extremo. Las apraxias iniciales son las apraxias constructivas (se detectan en el dibujo) e ideatoria (se detectan al solicitar pantomimas complejas). Tambin hay defectos en la orientacin, clculo, lectoescritura.
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Se discute la importancia relativa de factores tales como la formacin del amiloide, la degeneracin neurofibrilar, los fenmenos inflamatorios y los radicales libres, alteraciones en la glia, mecanismos inmunolgicos, y otros. 37 Las formas hereditarias seran menos del 1% de los casos; pero es una enfermedad de alta incidencia en los adultos mayores, de tal modo que en ms del 10% de los casos existe el antecedente de un cuadro similar en algn familiar. 38 Los factores de riesgo vascular (hipertensin arterial dislipidemias, sncopes) tambin son importantes. Muchos de los pacientes diagnosticados como EA tienen demencias mixtas, con un componente vascular que puede expresarse clnicamente como AVE isqumico, o radiolgicamente como microangiopata. A veces es difcil decidir qu afeccin predomina, si la EA o una demencia vascular. 39 Podra decirse que la primera etapa es el DCL, o incluso que existen etapas preclnicas en sujetos normales cuya autopsia demuestra la patologa propia de la EA. Todava se pide que exista una demencia
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con disfagia y prdida total o casi total del lenguaje. En esta etapa el paciente puede pasar meses o aos, hasta que una complicacin termina con su vida.41
MANEJO DE LAS DEMENCIAS. El manejo de las demencias requiere de cinco aspectos: a. Diagnstico. b. Tratamiento etiolgico y sintomtico. c. Actividad y vigilancia (cuidados) del paciente. d. Cuidados del paciente postrado. e. Orientacin y apoyo a la familia. El diagnstico implica responder a 3 preguntas Cundo sospechar una demencia? Cmo confirmar su existencia? Cmo orientarnos hacia la etiologa? Se sospecha una demencia cuando el paciente cambia y comienza a cometer errores de juicio en sus actividades, cuando tiene fallas de memoria, cuando presenta conductas inadecuadas. Ahora bien, todos podemos cometer errores, olvidar algo, tener una actitud que no corresponde; pero se supone que slo ocasionalmente y no en forma reiterada. Con respecto a la memoria es importante el juicio de un informante confiable, ya que cuando alguien se queja de mala memoria es muy probable que est cursando un trastorno emocional. Para confirmar una demencia es indispensable recurrir a una evaluacin neuropsicolgica, que puede ser muy simple, por ejemplo con el Minimental test de Folstein 42, o extensa, con la ayuda
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de un profesional entrenado, para lo cual diferentes centros emplean diferentes bateras que evalan memoria, capacidad ejecutiva, praxias, lenguaje, y otras funciones. Para llegar al diagnstico etiolgico es necesario conocer la historia del paciente, realizar una evaluacin mdica general, una evaluacin neurolgica relativamente simple y contar con TAC, a veces EEG, LCR y otros exmenes ms sofisticados. Podemos sugerir un algoritmo de diagnstico: - Curso regresivo despus de un evento agudo, con o sin signos de dficit focal: demencias postencefalticas, post traumticas, post anxicas, vasculares, etc. La anamnesis permite el diagnstico; en caso de dudas se puede pedir TAC. - Curso progresivo en semanas o meses con marcadas fluctuaciones por episodios de confusin, sin signos focales43, con TAC normal, sugiere una encefalopata metablica o txica; tambin podra ser una meningitis subaguda. La evaluacin mdica general da el diagnstico; a veces es necesario el estudio de LCR, estudios inmunolgicos, a veces RNM y otros ms sofisticados. - Curso progresivo con escasas fluctuaciones, de semanas o meses de evolucin, con o sin signos focales evidentes: puede ser un tumor cerebral, un hematoma subdural, una parasitosis, una hidrocefalia. Tambin puede ser una demencia vascular subcortical. En estos casos la TAC o RNM confirmarn el diagnstico. Tambin puede sospecharse una enfermedad de Creutzfeldt Jakob, un complejo SIDA demencia. - Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o ms de un ao de evolucin, con compromiso motor
demencia pero con baja escolaridad o CI limtrofe con un puntaje menor. 43 A veces hay signos de dficit focal que regresan al corregir el trastorno metablico.
En este momento se discute el sentido de tratar o no esas complicaciones con riesgo vital. 42 Se presenta como anexo la versin que usamos en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile. El punto de corte podran ser los 24/30 puntos, pero hay dementes con ms puntos y sujetos sin
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precoz: puede ser una enfermedad de Parkinson o una demencia por cuerpos de Lewy, una degeneracin corticobasal, una parlisis supranuclear progresiva, u otras. - Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o ms de un ao de evolucin, sin compromiso motor precoz: puede ser una enfermedad de Alzheimer, en que generalmente destaca el compromiso de la memoria, o una demencia frontotemporal, en que generalmente destaca un trastorno conductual. Tratamiento etiolgico y sintomtico. SI existe una terapia especfica mdica o quirrgica, el paciente recibir el tratamiento que corresponda. Los principales desafos teraputicos son los que plantean las enfermedades neurodegenerativas. Podemos adelantar que para la demencia frontotemporal, la degeneracin corticobasal, la parlisis supranuclear progresiva y otras afecciones similares, no existen terapias farmacolgicas aceptadas. S existen para la EA, son los antecolinestersicos y 44 Adems es antiglutamatrgicos. importante el tratamiento farmacolgico de las alteraciones emocionales o conductuales. Anticolinestersicos. La hiptesis colinrgica supone que en la EA una precoz atrofia de neuronas colinrgicas del ncleo basalis de Meynert lleva a un dficit por denervacin en la estimulacin de neuronas piramidales de la corteza cerebral. El dficit de acetilcolina sera compensado por lo menos parcialmente usando inhibidores de la acetilcolinesterasa. Entre ellos los primeros en estudiarse fueron la fisostigmina y la tacrina, pero sus efectos colaterales hicieron que fueran abandonados y reemplazados por rivastigmina y donepezilo, que son los
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que se usan actualmente. Se ha comprobado que son eficaces, pero se trata de una eficacia parcial. La mayora de los trabajos seala que a los 6 meses de tratamiento existe entre los sujetos tratados y no tratados una diferencia de 2 a 4 puntos en la escala ADAS-Cog (de 70 puntos). Adems su eficacia no parece mantenerse ms all de 1 o 2 aos. Las dosis tiles de donepezilo fluctan entre 5 a 10 mg diarios en una dosis; entre 6 a 12 mg diarios (en dos dosis) de rivastigmina. Antiglutamatrgicos. La memantina, usada en Europa desde hace ms de 15 aos, es un modulador de los canales de calcio de tipo NMDA, que se abren y permiten la entrada de calcio al ser estimulados por el in glutamato. El funcionamiento de estos canales es indispensable en el aprendizaje, pero en la EA la excesiva entrada de calcio a la neurona puede contribuir a la muerte celular. Su eficacia tambin est comprobada, pero no parece mayor que la de los anticolinestersicos. Se ha dicho que es til en etapas ms avanzadas de demencia. 45 Tratamiento de los trastornos conductuales. En este rubro podemos mencionar frmacos antidepresivos, tranquilizantes, hipnticos. Debemos mencionar 2 o 3 puntos: si hay elementos psicticos debemos usar neurolpticos ms que benzodiazepinas (con riesgo de que aparezcan signos extrapiramidales); los hipnticos (y a veces los tranquilizantes) pueden inducir efectos paradojales. Se han usado antiepilpticos en el tratamiento de la agitacin o agresividad. La recomendacin general es usar dosis bajas para subirlas paulatinamente, y estar alerta a la aparicin de efectos colaterales. Por eso,
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Tambin son tiles en demencias vasculares.
Una ventaja adicional es que, teniendo un mecanismo de accin distinto al de los anticolinestersicos, pueden asociarse para obtener un mayor efecto.
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en pacientes muy agitados, el control debe ser diario o casi diario. 46. Actividad y vigilancia del paciente. Todos los pacientes (incluso los postrados) requieren o pueden tener algn tipo de actividad, lo que beneficioso para su estado emocional, su interaccin con el medio, su estado general, el sueo y el trofismo de sus neuronas. Entre estas pueden mencionarse labores domsticas simples, gimnasia, juegos al aire libre o de saln, baile, conversacin, artesanas, y muchas otras. Sin embargo todas ellas deben ser supervisadas, ya que su dificultad debe adaptarse a la capacidad del paciente, ya que la apata los hace desistir de sus tareas y porque pueden producirse accidentes por descuido. Con respecto a la actividad social, es preferible que sean con slo un interlocutor y no en un grupo de familiares normales, ya que ellos interactan entre s y el paciente no logra seguir la conversacin. Cuidados del paciente postrado. En la etapa final el paciente es absolutamente dependiente y requiere un cuidado total, ojal en catre clnico. Esto incluye el aseo y cuidado de la piel y mucosas, la prevencin de escaras (ojal con un buen colchn antiescaras), prevencin de contracturas 47, alimentacin. Con respecto a esta ltima, debe ser fraccionada y semislida; las gelatinas pueden reemplazar el agua (por la disfagia ilgica). En algunos casos debe
recurrirse a una gastrostoma o una sonda nasoyeyunal. La orientacin familiar es tal vez el aspecto ms importante del manejo, una vez establecido el diagnstico. En efecto, la familia debe tener clara informacin sobre la naturaleza de la enfermedad y las posibilidades de tratamiento, sus efectos colaterales y su eficacia. Esto vale para todas las demencias, ya sean por un tumor cerebral, postraumticas o una enfermedad degenerativa. 48 Para orientarlas es necesario destinar a ello consultas adicionales y darles referencias, sugerirles consultar en la Corporacin Alzheimer Chile, en textos o en internet. CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA EN NEUROLOGA. Idealmente todos los pacientes con demencia debieran ser evaluados por un especialista en neurologa, aunque despus siga en control con su mdico de cabecera o en atencin primaria. Sin embargo, no siempre es posible y muchas veces es necesario establecer prioridades de derivacin. Son las siguientes: Edad: 65 aos o menos. Curso menor de un ao. Signos neurolgicos tales como trastornos del movimiento, defectos focales, sospecha de hipertensin intracraneana. Trastornos conductuales importantes. Solicitud expresa de la familia.
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Cuando un paciente est agitado o agresivo, siempre debemos considerar que su conducta depende no slo de su enfermedad sino que de su interaccin con el medio, principalmente la actitud de los cuidadores. Por eso hemos repetido que cuando un paciente se agita, lo prudente es comenzar dando tranquilizantes a los cuidadores. 47 A veces ayuda un relajante muscular como ciclobenzaprina, o un agonista dopaminrgico.
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En la EA sealo a las familias que la eficacia de los frmacos antidemencia es limitada, y que lo ms importante es que el paciente est tranquilo, activo y protegido. Les digo si les sobra plata, podemos usar esos frmacos. Hay familias que insisten o necesitan para su tranquilidad un tratamiento farmacolgico; en esos casos, podra estar justificado el uso de un placebo de bajo costo, dicindoles es muy probable que no sirva de nada, pero probemos.
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Por otra parte, en un paciente con diagnstico etiolgico ya establecido, si existen muchos trastornos conductuales podra justificarse la derivacin a un especialista en psiquiatra; y si existe compromiso del estado general, a un geriatra, internista o mdico general.
REFERENCIAS SELECCIONADAS.
1. Donoso A: La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Ed. Universitaria, Santiago, 3 ed. 2001. Es un pequeo manual para orientacin y apoyo a las familias. 2. Neurological Clinics N Am 2000; vol 18. Est dedicado a las demencias; incluye captulos sobre alteraciones conductuales, tratamiento farmacolgico, deterioro cognitivo leve, problemas familiares, y otros. 3. www.alzforum.org/home.asp. En esta pgina hay secciones con informacin actualizada para familiares, mdicos e investigadores del rea. Es una de las mejores referencias actuales. 4. www.corporacionalzheimer.cl. En esta pgina se encuentra informacin sobre las actividades de la Corporacin Alzheimer Chile y a travs de ella se puede acceder a apoyo profesional y de voluntarias.
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Tratamientos eficaces para TAS...,Carolina Baeza V.
Tratamientos eficaces para el Trastorno de Ansiedad Social Efficient Treatments for Social Anxiety Disorder
Carolina Baeza Velasco *
Resumen El Trastorno de Ansiedad Social (TAS), tambin conocido como Fobia Social, es reconocido hoy en da como una condicin psiquitrica crnica e incapacitante. La alta prevalencia y la significancia clnica de la enfermedad, enfatizan la necesidad de reconocimiento temprano y de tratamiento eficaz. El objetivo de este trabajo es exponer los principales tratamientos existentes, poniendo atencin a las investigaciones y estudios meta-analticos que intentan diferenciar los distintos tipos de intervencin en relacin a su eficacia. Palabras Clave: trastorno de ansiedad social, fobia social, tratamiento psicolgico, tratamiento farmacolgico. Abstract Social Anxiety Disorder (SAD), also known as Social Phobia, is now recognised as a chronic and disabling psychiatric condition. The high prevalence and clinical significance of the disease emphasize the need for early recognition and effective treatment. The main current treatment will be presented paying special attention to meta-analyses and studies, which try to differentiate types of interventions, by their efficacy. Key Words: social anxiety disorder, social phobia, psychological treatment, pharmacological treatment.
Introduccin
El trastorno de ansiedad social (TAS) tambin llamado fobia social, se manifiesta como un temor excesivo e irracional a enfrentarse a situaciones e interacciones sociales, por miedo a desempear un papel humillante y a ser enjuiciado por los dems. Este temor puede llevar al sujeto a evitar las interacciones sociales impidindole desarrollar una vida normal y generando muchas veces otras patologas.
Existen actualmente dos subtipos consensuados del trastorno; el generalizado y el no generalizado. El primero se caracteriza por un temor a muchas situaciones sociales y el segundo slo a una o dos. El inicio del trastorno suele ser en la adolescencia, aunque hay casos en que podra detectarse en la infancia. Puede aparecer bruscamente despus de una experiencia traumtica o de forma lenta e insidiosa. Es una patologa crnica, que difcilmente remite sin tratamiento.
* PhD (c). Psicopatologa de la Infancia Adolescencia y Adultez Universidad Autnoma de Barcelona.
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El TAS ha sido de inters para los investigadores slo a partir de la dcada de los 80, fecha en que se consolida el trastorno con su inclusin en el DSM-III. A pesar de ser el tercer trastorno psiquitrico ms comn (Ollendick y Hirshfeld-Becker, 2002), se considera una patologa subdiagnosticada y subtratada debido, entre otras razones, a la falta de informacin en clnicos y en la poblacin, a la trivializacin de los sntomas, a la naturaleza misma del trastorno que acenta la dificultad de pedir ayuda y a la falsa creencia de que sera una condicin inmejorable. En la actualidad, los profesionales de la salud mental contamos con recursos (farmacolgicos y psicoteraputicos) para abordar esta problemtica con resultados respaldados cientficamente. Exponer y comparar estas herramientas en relacin a su eficacia, es el principal objetivo de este trabajo.
Las Benzodiazepinas: Se han utilizado diferentes benzodiazepinas como alprazolam, clonazepam y bromazepam. Sin embargo, las benzodiazepinas no deben considerarse como tratamiento de primera lnea por los efectos adversos asociados que comportan, como sedacin, ataxia y alteraciones cognitivas, as como por las dificultades asociadas con su discontinuacin, ante la posibilidad de una clnica abstinencial, sin olvidar la problemtica de su utilizacin cuando comorbidamente pueda existir asociado abuso de alcohol. Inhibidores irreversibles y reversibles de la monoaminooxidasa (IMAO y RIMA): Hasta la aparicin de los ISRS, la fenelzina haba sido utilizada como tratamiento de eleccin en los pacientes con TAS. En ensayos clnicos se ha obtenido una respuesta positiva en alrededor del 70% de los casos, en comparacin con una tasa de respuesta al placebo del 20% aproximadamente (Liebowitz, 1992). Sin embargo, la necesidad de una dieta muy estricta, evitando alimentos que contienen tiramina, al igual que otros agentes simptico mimticos debido al riesgo de reacciones hipertensivas, as como los importantes efectos secundarios asociados a su uso (hipotensin postural, aumento de peso e insomnio) hacen que actualmente estos compuestos deban ser considerados como opciones teraputicas de segunda lnea. En cuanto a los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA), existen dos sustancias que han demostrado su eficacia en algunos estudios: moclobemida y brofaromina. Los Betabloqueantes adrenergicos: Disminuyen los sntomas vegetativos relacionados con la activacin, como son las taquicardias, los temblores, la sudoracin. Normalmente son usados en los casos en los que se debe afrontar una situacin especfica como actuar ante
Tratamiento Farmacolgico
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS): Son el tratamiento de primera lnea para el TAS, recomendado por el Consensus Statement on Social Anxiety Disorder del International Consensus Group on Depression and Anxiety (Ballenger, 1998). La mayora de la evidencia que apoya esta recomendacin, procede de los datos clnicos obtenidos con paroxetina. Este frmaco se ha de considerar tambin como tratamiento de eleccin en aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos para el TAS, as como en aquellos casos (la mayora) en los que el TAS se presenta con un trastorno comrbido concomitante, como trastorno depresivo, trastorno de angustia o trastorno obsesivo compulsivo, para los cuales la paroxetina tambin tiene indicacin teraputica.
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pblico. Los frmacos con los que se tiene experiencia son propanolol y atenolol, que deben ser tomados entre 60 y 90 minutos antes de la situacin temida.
Tratamiento Psicolgico
Las Intervenciones cognitivo conductuales (TCC) Las opciones ms extensamente estudiadas para el tratamiento del TAS en adultos, se conocen bajo el titulo de TCC. La TCC es una terapia limitada en cuanto a tiempo, orientada en el presente, que ensea a los pacientes las cogniciones y comportamientos competentes necesarios para funcionar adaptativamente en su mundo interpersonal e intrapersonal (Heimberg, 2002). Estas incluyen: Exposicin, Tcnicas de Reestructuracin Cognitiva, Relajacin y Entrenamiento en Habilidades Sociales. Estas terapias difieren en algn grado en sus fundamentos: Exposicin: est basada en la suposicin de que el TAS es una respuesta aprendida (condicionada) y que la exposicin, es decir, el enfrentarse a la situacin temida (en vivo o imaginariamente) de manera sistemtica y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que la habituacin o extincin ocurran (desaprender o descondicionar la reaccin fbica) consiguiendo afrontarlas con un nivel de ansiedad tolerable. Reestructuracin cognitiva: se basa en la suposicin de que el TAS surge de creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los dems, que son muchas veces adquiridas tempranamente. Estas tcnicas ayudaran al paciente a recusar estas creencias, de tal modo que puedan ver el mundo de manera ms realista.
Relajacin: consiste en entrenar al paciente a identificar la ansiedad tan pronto como ocurre y practicar ejercicios de relajacin en situaciones ansigenas provocadas, para ayudar a los pacientes a reducir la activacin fisiolgica que se produce. Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en la idea de que el TAS surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibicin de estas habilidades. Este entrenamiento se realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales (y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas). Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ejemplo: habilidades para iniciar o mantener una conversacin). Eficacia relativa de las TCC Las revisiones meta-analticas son en general consistentes en demostrar que la TCC aporta importantes cambios en los individuos con TAS. Por ejemplo, Taylor (1996) encontr que la reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposicin y exposicin combinada con reestructuracin cognitiva fueron superiores a la lista de espera en los auto-reportes de sntomas asociados a este trastorno. Adems, la valoracin de efecto para estos tratamientos, aument significativamente despus de un periodo de 3 meses (post tratamiento) sugiriendo una mejora adicional al final del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCC. En un meta-anlisis reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en TAS: exposicin, reestructuracin cognitiva, exposicin con reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y relajacin.
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Aunque todos los tratamientos fueron moderadamente efectivos en el post tratamiento y mostraron efectos significativos en el seguimiento, no hubo diferencias significativas entre las diferentes intervenciones. El asunto de los resultados diferenciales de los distintos tipos de TCC, es un tanto controversial y permanece sin resolver (Turk, Fresco, Heimberg, 1999). De un inters particular es la relativa importancia de la reestructuracin cognitiva y exposicin en superar los temores y el funcionamiento social. En cuanto a la pregunta de si es la exposicin suficiente para producir buenos resultados clnicos o si es necesaria la reestructuracin cognitiva para maximizar los beneficios del tratamiento, Feske y Chambless (1995) dirigieron esta pregunta a una revisin meta-analtica para comparar tratamientos que usaron slo exposicin, con tratamientos que combinaron exposicin con reestructuracin cognitiva. En base a 21 estudios, la exposicin sola y la exposicin combinada con reestructuracin cognitiva produjeron un efecto equivalente en el pre, post-tratamiento y seguimiento en auto informes de resultados. Adicionalmente no hubo diferencias en cuanto a abandonos entre los dos tipos de tratamientos. En otro meta-anlisis, Gould et al. (1997) revisaron 16 estudios que usaron TCC. Entre las variaciones de las TCC examinadas, aquellas que tenan un componente de exposicin administrado como nico recurso o en combinacin con reestructuracin cognitiva, tenan mayores efectos en el tratamiento, (efecto muestral=0.89 y 0.80 respectivamente). Los tratamientos que usaron slo reestructuracin cognitiva o slo entrenamiento en habilidades sociales fueron un tanto menos efectivos, produciendo efectos moderados. Estos hallazgos sugieren la importancia de incluir la exposicin en el tratamiento del TAS.
Aunque no es posible dar conclusiones definitivas acerca de cual TCC es esencial para obtener buenos resultados, existe considerable evidencia que apoya la idea de que la exposicin usada sola o en combinacin con reestructuracin cognitiva es una forma altamente efectiva de tratamiento. Es probable que el uso de cada estrategia beneficiara a los individuos que padecen este trastorno. De hecho, hay autores que han sugerido que la cuestin acerca de cual es la mejor intervencin sera irrelevante, si uno considera que el cambio cognitivo y conductual puede ser facilitado por cada modalidad de intervencin (Juster y Heimberg, 1998; Turk, Fresco y Heimberg, 1999). Por ejemplo, Turk et al. (1999) han notado que la discusin y el feedback circundante en los ejercicios de exposicin, pueden facilitar cambios en las percepciones de los pacientes acerca de sus habilidades y modos de enfrentamiento. Estos mismos cambios son ms explcita y sistemticamente fomentados en terapias de reestructuracin cognitiva. De manera similar, y slo en ausencia de procedimientos estrictamente expositivos, es posible que la relacin pacienteterapeuta sirva como un tipo de exposicin, especialmente para pacientes con grandes dificultades para interactuar y compartir informacin personal con personas desconocidas. Factores asociados a los resultados de la TCC Slo unos pocos predictores de resultados de la TCC para desordenes de ansiedad han sido identificados. Entre ellos se encuentra la severidad de los sntomas antes del tratamiento (Otto et al., 2000), acuerdo o conformidad con los deberes asignados para realizar en casa (Leung y Heimberg 1996), frecuencia de pensamientos negativos durante la interaccin social (Chambless et al 1997), expectativa de los resultados del tratamiento (Chambless et al., 1997).
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Sin embargo, muchos de estos estudios han sido realizados en el formato grupal de TCC. El subtipo tambin ha sido asociado a los resultados de tratamiento, Brown et al. (1995) y Hope et al. (1995) demostraron que los pacientes con el subtipo generalizado comenzaron el tratamiento ms incapacitados y a pesar del similar grado de mejora, terminaron el tratamiento ms incapacitados que los pacientes sin el subtipo generalizado. TCC: tratamiento individual versus tratamiento grupal Existe sustancial evidencia de que el formato grupal resulta efectivo en el tratamiento del TAS. Segn Heimberg y Juster, (1995) los beneficios potenciales del grupo son; la facilidad de simular situaciones sociales en role plays, la exposicin que implica el simplemente estar en el grupo, apoyo mutuo de los miembros del grupo, la comparacin social potencialmente til y aprendizaje vicario mientras otros miembros del grupo ejecutan role plays, a parte del menor costo econmico. Scholing y Emmelkamp (1993) refieren como desventajas potenciales del grupo la posibilidad de atender en menor grado los problemas individuales y creencias disfuncionales y una intensificacin de conductas de evitacin en una situacin grupal que puede interferir con la respuesta al tratamiento. En 1995, Hope et al. observ que la TCC grupal produca resultados superiores a la lista de espera. Heimberg et al. (1990) concluy que era superior al tratamiento psicolgico de placebo. Y en 1993, Heimberg observ que los pacientes tratados grupalmente haban mantenido sus logros de 4 a 6 aos despus de que el tratamiento fuera discontinuado. Sin embargo, pocos estudios han examinado si el formato grupal de tratamiento es ms
efectivo que el formato individual. Un estudio realizado por Stangier et al. (2003) con 71 pacientes que cumplan el criterio de fobia social segn DSM-IV, dirigido a comparar si la TCC de formato individual resultaba ms efectiva que el formato grupal y la lista de espera, observ que tanto el formato individual como grupal mejoraron significativamente desde el pre al post-tratamiento. El formato individual fue superior al grupo en varias medidas en el post-tratamiento y en el seguimiento (6 meses). Los efectos del tratamiento en las medidas general de afectividad y psicopatologa fueron menos sustanciales que el efecto en la fobia social. Los resultados sugieren que la TCC individual es el tratamiento especfico para el TAS y que su efectividad puede ser disminuida al trasladarla al formato grupal. Tecnologa aplicada a la TCC La necesidad de disear tratamientos que incrementen su eficiencia y disminuya los costos, ha llevado a clnicos e investigadores a considerar como prometedora herramienta el uso de dispositivos electrnicos y toda la tecnologa de que se dispone como complemento a los tratamientos. Computadoras: Turk et al. (2000) adaptaron su cuaderno de trabajo para el cliente (para el tratamiento de la ansiedad social) a un CD interactivo. Esta gua computacional, proporciona psicoeducacin y ejercicios estructurados para dirigir pensamientos irracionales y desarrollar una jerarqua de exposiciones. Los autores recomiendan que este programa sea usado como complemento de la TCC o como herramienta psicoeducacional que puede complementar el tratamiento farmacolgico. Se realiz un estudio (Gruber et al., 2001) que utiliz una computadora porttil como complemento teraputico a la TCC grupal, para ayudar a facilitar la exposicin y la
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reestructuracin cognitiva en pacientes con TAS. Se compar la eficacia de 12 sesiones de grupo de TCC, con 8 sesiones de TCC ms computadora y lista de espera. La mejora fue casi equivalente en ambos tratamientos. Aun no se sabe si este tipo de programas puede ser til como un tratamiento independiente para el TAS con una participacin ms limitada del terapeuta (por ejemplo, para quienes estn altamente motivados o para quienes tienen una forma leve del desorden) (Lipsitz y Marshall, 2001). Internet: El impacto de internet en nuestra poca no escapa al mbito de la salud mental. Un reciente estudio (Andersson et al, 2006) de 64 individuos con TAS sometidos a TCC multimodal de 9 semanas, consistente en un programa de autoayuda en Internet, combinado con 2 sesiones grupales de exposicin y un mnimo contacto con el terapeuta va email, comparados con un grupo control de pacientes en lista de espera, observ que desde el pre al postest, los sujetos tratados mostraron mejoras significativas en contraste a los controles, mejoras que se mantuvieron al ao de seguimiento. Videotape: Recientemente se public la experiencia de Smits, Powers y Telch (2006) que examinaron la eficacia de 2 procedimientos de feedback por videotape, sumados a la TCC de exposicin en 77 pacientes con TAS repartidos en 4 grupos: placebo, exposicin sin feedback, exposicin mas feedback en videotape de la ejecucin y exposicin de las respuestas de la audiencia. En este caso y contrariamente a las predicciones, el feedback en videotape no realzaron los efectos de la TCC de exposicin. Realidad Virtual: La Realidad Virtual ofrece un nuevo paradigma de interaccin en donde los usuarios no son slo observadores de imgenes en una computadora, sino que son participantes
activos de un mundo virtual tridimensional. Este sistema ha sido propuesto como un efectivo mtodo de exposicin y ya ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de algunas fobias simples como la acrofobia y la fobia a volar (Olasov y Hodges, 1999). Un estudio de Pertaub, Slater y Barker (2001) encontr que la ansiedad de hablar en pblico poda ser efectivamente inducida usando realidad virtual y que este tipo de respuesta corresponda al tipo de feedback que daba la audiencia. Se requieren nuevos estudios para determinar como estas tecnologas pueden ser integradas a los programas de TCC.
Comparacin de Farmacoterapia
la
TCC
la
Ballenger et al. (1998) refieren que la evidencia sugiere que la farmacoterapia y la TCC son prcticamente iguales en cuanto a eficacia. Segn Ballenger (1999) los pacientes tratados con frmacos tienden a mejorar cerca del primer ao de medicacin, pero hay un significativo riesgo de recada si la medicacin es discontinuada. Una de las ventajas claras de la efectividad de la TCC es una reducida necesidad de continuacin de tratamiento y un bajo riesgo de recada. Federoff y Taylor (2001) realizaron un estudio meta-analtico (con un total de 108 pruebas de resultados de tratamientos) que tena por objetivo evaluar si los distintos tratamientos (farmacolgicos y psicolgicos cognitivo-conductuales) diferan en su eficacia para tratar en TAS, y si estos resultaban ms efectivos que el placebo y la lista de espera. Los hallazgos mostraron que el tratamiento ms consistentemente efectivo para el TAS fue el farmacolgico, al menos en el corto plazo. Las benzodiazepinas y los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina resultaron igualmente efectivos
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y ms efectivos que las condiciones control. No fue posible valorar la durabilidad de los logros de los tratamientos farmacolgicos, porque slo un insuficiente nmero de drogas estudiadas incluyeron datos de seguimiento. Los tratamientos psicolgicos fueron tambin ms efectivos que el placebo y la lista de espera. Los logros de los tratamientos psicolgicos, aunque moderados, continuaron durante el periodo de seguimiento. No hubo diferencia en la eficacia entre los diferentes tipos de TCC. En relacin al hecho de que las terapias psicolgicas parecen ser significativamente menos efectivas que las suposiciones previas segn este meta-anlisis, los autores comentan que la correlacin entre el ao de publicacin y la magnitud del efecto para las terapias psicolgicas no es significativa. Lo que sugiere que con el tiempo las terapias psicolgicas no han variado en su eficacia, la magnitud del efecto permanece moderado. Refieren que la nueva generacin de farmacoterapias (benzodiazepinas e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), suministrados en dosis adecuadas, pueden explicar las diferencias en lugar de considerar a las terapias psicolgicas como carentes de efecto. La nueva generacin de TCC que han sido desarrolladas, como la TCC basada en el modelo terico de Clark y Wells, podran demostrar ser ms efectivas que las anteriores versiones. De hecho Clark (1999) estudi la nueva modalidad de terapia basada en su modelo terico acerca de los procesos involucrados en la mantencin del desorden. La compar con fluoxetina ms exposicin y placebo ms exposicin. Los resultados demostraron que la nueva terapia fue significativamente superior a los otros tratamientos en reducir sntomas del TAS, incluyendo el temor a la evaluacin negativa (citado en Wells y Papageorgiou, 2001).
Tratamiento combinado: Psicofrmacos ms Psicoterapia

Aunque la nocin de combinar dos tratamientos efectivos para este trastorno resulte atractiva, hay pocos datos empricos que avalen la eficacia de este procedimiento. En este sentido, tres posibles resultados deben ser considerados: 1. que su combinacin pueda ser sinrgica, es decir que la TCC y la medicacin trabajen juntas para realzar los resultados obtenidos por cada tratamiento por separado. Por ejemplo, la medicacin puede reducir la severidad de la ansiedad, facilitando que el paciente est ms dispuesto a afrontar los ejercicios de exposicin. 2. que un tratamiento quite mrito a la eficacia del otro, por ejemplo que el paciente atribuya mejora a la medicacin ms que a sus propios esfuerzos y desempeo en ejercicios de exposicin. 3. que ningn tratamiento sume eficacia al otro. Solo hay dos estudios publicados al respecto (Clark y Agras 1991; Fallon et al., 1981) pero ambos usaron frmacos que no han demostrado ser ms efectivos que el placebo. Si embargo, hay dos estudios que se han puesto en marcha que prometen informar acerca de este asunto. Davidson y Foa combinan la TCC grupal con fluoxetina. Resultados preliminares sugieren la superioridad de todos los tratamientos activos sobre el placebo, pero aun no es claro si la combinacin de los tratamientos ser superior a cada modalidad administrada por separado (citado en Heimberg, 2002; Zaider y Heimberg, 2003). El otro estudio corresponde a Heimberg, Liebowitz que estudian a pacientes tratados slo con TCC grupal, slo con fenelzina, TCC grupal combinada con fenelzina o pldoras de placebo. Resultados preliminares sugieren un modesto 133
beneficio del tratamiento combinado despus de 12 semanas, pero datos de la muestra completa respecto del mantenimiento o recadas, aun no estn disponibles (citado en Heimberg, 2002; Zaider y Heimberg, 2003).
Otras Intervenciones Psicolgicas

Como hemos visto en apartados anteriores, diversos frmacos han sido estudiados y hallados eficaces en el tratamiento del TAS. Tambin ha demostrado su eficacia el ms estudiado de los tratamientos psicolgicos: la TCC. Sin embargo, este tipo de intervencin es utilizada slo por una minora de los pacientes con TAS. Un estudio de pacientes con desorden de pnico, trastorno de ansiedad generalizada y TAS, revel que la psicoterapia psicodinmica fue utilizada tantas veces como todos las TCC combinadas (Goisman, Warshaw y Keller, 1999). Estos datos son perturbadores para clnicos que prescriben el uso de la TCC, porque describen un serio desuso de los mtodos para los que hay fuerte evidencia de eficacia. Por otro lado, cerca de un tercio de los pacientes tratados, no responden a la medicacin o a este enfoque teraputico, (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999) y muchos de los pacientes que logran mejoras, continan experimentando importantes sntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos: Psicoterapia de orientacin psicoanaltica: Sin entrar en detalle respecto de la teora freudiana de las fobias, diremos que en la teora psicoanaltica se identifican necesidades psicolgicas bsicas como apego y aprobacin, y en relacin a esto, las interacciones sociales son fuente directa de gratificacin o frustracin. Una fuerte necesidad de aceptacin durante el desarrollo crea sentimientos de vulnerabilidad y ansiedad en relacin a
estas necesidades. Si los cuidadores ofrecen apoyo consistente y nutrido, el individuo podr modular estas necesidades y desarrollar sentimientos de seguridad de que estas sern satisfechas en el futuro. Un ambiente temprano critico y poco apoyador ha sido reportado como comn entre gente con TAS y esto puede socavar el desarrollo de la seguridad interpersonal. En esta perspectiva el mecanismo defensivo de la proyeccin es caracterstico de las fobias. Sentimientos de agresin conscientes o subconscientes pueden teir interacciones neutrales con una atmsfera de conflicto y competicin. Mientras algunos confrontan situaciones agresivamente, los que padecen ansiedad social pueden temer o evitar la lucha percibida y reprimir respuestas agresivas. Gabbard (1992) afirma que es peor cuando los sentimientos internos agresivos y de celos causan culpa, lo que intensificara la ansiedad social. Este autor tambin sugiere que la fobia social puede ser asociada a la ansiedad de separacin. Movimientos hacia la independencia pueden percibirse como un riesgo de perder el amor de los cuidadores. Este puede ser el caso de cuando los padres fracasan en el apoyo a los movimientos hacia la independencia en los nios. Tener padres sobreprotectores ha sido tambin un factor comn entre pacientes con TAS. La terapia de orientacin psicoanaltica enfatiza que la terapia por si misma es una fuente importante de material clnico. Aunque la situacin de terapia difiere de otras situaciones sociales, muchos sentimientos relacionados con la ansiedad social son activados en terapia. Por ejemplo, los pacientes pueden ser sumamente sensitivos a percibir criticismo por parte del terapeuta. Tambin pueden experienciar sentimientos de dependencia que aumentan hacia el trmino de la terapia.
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En consideracin a la valoracin de progreso, los pacientes con ansiedad social pueden decir al terapeuta lo que creen que el terapeuta quiere or (Por ejemplo: S, me siento mucho mejor) por el temor a la desaprobacin (Lipsitz y Marshall, 2001). Hofmann y Marten (2001) refieren que desde un punto de vista cognitivoconductual, cualquier tratamiento que permita a los pacientes reevaluar sus interpretaciones negativas y catastrficas de las situaciones sociales asociadas a sntomas de ansiedad, ofrecen un potencial de ayuda. De acuerdo con esto, afirman que los tratamientos psicodinmicos ofrecen a los pacientes una explicacin histrica (verdad narrativa) para la ansiedad en situaciones sociales. Se engendran nuevas cogniciones, y los pacientes pueden desatender sus exageradas y catastrficas cogniciones y atender ms a la realidad objetiva. Desafortunadamente, estos tratamientos son difciles de estudiar empricamente, y lo que sabemos proviene de reportes de casos. Segn Crits-Cristhoph, Connoly y Azarian (1996) tratamientos psicoanalticos expresivos y de apoyo a corto plazo, han mostrado ser prometedores para el tratamiento del TAS. Terapia de Apoyo: Aproximacin psicoteraputica que enfatiza el rol apoyador del terapeuta. Las tcnicas de apoyo comunican aceptacin, consideracin, afecto, y comprensin al paciente. El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relacin teraputica. Se ha definido en contraste a la ms tradicional psicoterapia psicodinmica de expresin, en donde el terapeuta es menos activo y ms confrontacional. De todos modos las terapias llamadas de apoyo, pueden usar un marco terico psicodinmico. Otro modelo usado comnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acenta la importancia de la escucha del terapeuta y el
acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001). Cottraux et al. (2000) estudi la eficacia de la terapia de apoyo en comparacin a la TCC en el tratamiento del TAS, observando que esta ultima era ms efectiva que la terapia de apoyo. Menninger (1992) propone que la terapia de apoyo puede ser til como adjunto al tratamiento del TAS en la fase de seguimiento, ya que puede ayudar a los pacientes en su adaptacin a los nuevos desafos que llegan a partir de la recuperacin del TAS (Lipsitz y Marshall, 2001). Terapia Interpersonal: Desarrollada por Klerman et al. (1984) para el tratamiento de la depresin, es un tipo de intervencin limitada en el tiempo (12-14 sesiones semanales), en donde las sesiones se centran en reas problemticas especificas en el aqu y ahora de la vida del paciente. Opera bajo el supuesto de que los desrdenes psiquitricos ocurren y son mantenidos dentro de un contexto interpersonal, entonces el foco est en mejorar la actual vida interpersonal del paciente como un medio para la recuperacin sintomatolgica. Su eficacia ha sido demostrada en el tratamiento de la depresin (Elkin et al., 1989). Markowitz (1998) modific la terapia interpersonal para la distimia, con positivos resultados preliminares. Tambin ha sido probado exitosamente en el tratamiento de bulimia, lo que indica que esta forma de intervencin tambin puede ser til en desordenes no afectivos (citado en Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999). Lipzit, Markowitz, Cherry y Fyer (1999) modificaron la terapia interpersonal y la probaron en 14 semanas a 9 pacientes con diagnostico de fobia social segn DSM-IV. 7 de los 9 pacientes se vieron beneficiados, lo que sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento del TAS.
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Conclusiones
La principal lnea de tratamiento farmacolgico lo constituyen los ISRS e IMAO. En cuanto al tratamiento psicolgico, las TCC son las ms estudiadas y hay contundentes pruebas de su eficacia, aunque sin clara distincin entre cual de las intervenciones es ms efectiva. Parece ser que la reestructuracin cognitiva ms exposicin resulta una combinacin eficaz. Tambin hay pruebas de que el formato individual de intervencin cognitivo conductual, sera ms indicado para este trastorno. Lo estudios sugieren que el tratamiento farmacolgico (ISRS e IMAO) y TCC son equiparables en cuanto a resultados, o muestran una sutil ventaja para la farmacoterapia, pero la TCC ofrece la ventaja de un fuerte mantenimiento de los logros obtenidos y una prometedora relacin costo-beneficio cuando los costos a largo plazo son considerados. Otras psicoterapias y frmacos han mostrado ser potencialmente beneficiosos pero requieren ms investigacin. Brown EJ., Heimberg RG., Juster HR. (1995) social phobia subtype and avoidant personality disorder. Effect on severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive behavioral treatment. Behavior Therapy 26:467486. Chambelss DL., Tran GQ., Glass CR. (1997) Predictors of response to cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Journal of Anxiety Disorders 11:221-240. Clark DB., Agras WS. (1991) The assessment and treatment of performance anxiety in musicians. American Journal of Psychiatry 148:598-605. Cottraux J., Note I., Albuisson E., Yao S., Note B., Mollard E., Bonasse F., Jalenques I., Gurin J., Coudert A. (2000) Cognitive Behavior Therapy versus Supportive therapy in Social Phobia: a randomized controlled trial. Psychoterapy Psychosomatic 69:137146. Cris-Cristoph P., Connoly MB., Azarian K. et al.(1996) An opel trial of supportive therapy in social phobia: A randomized controlled trial. Psychotherapy Psychosomatic 69:137146. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al. (1989) National Institute of Mental Health treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry 46:971983. Fallon IR, Lloyd GG, Harpin RE.(1981) The treatment of social phobia: Reallife rehearsal with nonprofessional therapist. Journal Nerv Mental Disorders 169:180-184. Federoff I., Taylor S. (2001) Psychological and Pharmacological Treatments of Social Phobia: A MetaAnalysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 21, No3.
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El problema de la conciencia. Ana Maria Talak.
"El problema de la conciencia en los primeros desarrollos acadmicos de la psicologa en la Argentina: Jos Ingenieros."*
"The conscience problem in the firsts psychology Academic developments in Argentina: Jos Ingenieros."
Ana Mara Talak**
Resumen La concepcin sobre la "mente consciente" en la historia de la psicologa constituye un tpico de inters, que no ha sido abordado especficamente en el caso de la historiografa argentina. La explicacin de los "fenmenos psicolgicos conscientes" o de la "conciencia" se vincula tanto con problemas filosficos (que hoy llamaramos "filosofa de la mente") y como con problemas psicolgicos. El presente trabajo analiza, en los primeros desarrollos de la psicologa en la Argentina (1900-1919), el abordaje que realiz Jos Ingenieros de los procesos o funciones psquicas conscientes. Considero que este planteo y los de otros autores argentinos (como Piero, Rivarola, Senet) problematizaron los fenmenos psquicos conscientes e intentaron delimitar respuestas, atendiendo a los tpicos que en ese momento histrico interesaban, tales como la explicacin del aspecto fenomnico de la experiencia consciente (su dimensin cualitativa subjetiva) en relacin con los procesos biolgicos, con los procesos psquicos no conscientes y con la conducta manifiesta. Adems, el enfoque evolutivo vigente en estas primeras dcadas exiga comparar estos fenmenos de conciencia en las diferentes especies (evolucin filogentica) y a lo largo de la vida del individuo (evolucin ontogentica). Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, Jos Ingenieros fue el que ms extensamente se ocup de este "enigma de los enigmas" y retom crticamente lo que sus contemporneos extranjeros haban desarrollado, dentro del modelo del reflejo y del modelo evolucionista. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo trminos y el objeto mismo de indagacin. Luego, esboz una respuesta, de carcter filosfico, que permita articular en su opinin tanto los resultados empricos de la investigacin psicolgica y cientfica en general, como las hiptesis de carcter filosfico sobre temas que no podan ponerse a prueba (o que todavan no se haban puesto a prueba). Palabras Clave: Filosofa de mente, Jos Ingenieros, Estudios de la conciencia en Argentina
** *
Instituto de Investigaciones. Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos Aires. Programa de Estudios Histricos de la Psicologa en la Argentina. Director: Hugo M. Vezzetti. Trabajo publicado originalmente en Ricardo Caracciolo y Diego Letzen(eds.), Epistemologa e Historia de la Ciencia. Vol. 7 Nro 7 (2001), pp. 503-509. ISBN: 950-33-0299-4.
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La concepcin sobre la "mente consciente" en la historia de la psicologa constituye un tpico de inters, que no ha sido abordado especficamente en el caso de la historiografa argentina. La explicacin de los "fenmenos psicolgicos conscientes" o de la "conciencia" se vincula tanto con problemas filosficos (que hoy llamaramos "filosofa de la mente") y como con problemas psicolgicos49. El presente trabajo analiza, en los primeros desarrollos de la psicologa en la Argentina (1900-1919)50, el abordaje que
Con respecto a este inters por el problema de la conciencia en la historiografa de la psicologa, vase por ejemplo Estany, A. (2000), Vida, muerte y resurreccin de la conciencia, Barcelona, Paids; Moya Santoyo, J. (2000), "Estudios sobre la conciencia en los ltimos aos I", Revista de Historia de la Psicologa 2000, vol.21 (2/3), pp. 329-340; Ortiz de Zrate, A. (2000), "Estudios sobre la conciencia en los ltimos aos II", Revista de Historia de la Psicologa 2000, vol.21 (2/3), pp. 341-348; Mora, J. y Porras, B. (2000), "Algunos referentes histrico-conceptuales del estudio de la conciencia", Revista de Historia de la Psicologa 2000, vol.21 (2/3), pp. 349-358. 50 Con respecto al desarrollo de la psicologa en la Argentina en este perodo, vase Vezzetti, H. (1988), El nacimiento de la psicologa en la Argentina, Buenos Aires, Ed. Puntosur; Klappenbach, H. (1996), "Prlogo a La psicologa experimental en la Repblica Argentina de Horacio Piero", Cuadernos Argentinos de Historia de la Psicologa, 2 (1/2):239-268; Talak, A.M. y Ros, J.C.(1999), La articulacin entre el saber acadmico y diversas prcticas de la psicologa, en la Sociedad de Psicologa de Buenos Aires entre 1908 y 1913, VI Anuario de Investigaciones, Facultad de Psicologa, UBA; Talak, A.M. (1999), "La experimentacin en los primeros desarrollos de la psicologa en la Universidad de Buenos Aires (1896-1919)". En Eduardo Sota y Luis Urtubey (eds.), Epistemologa e Historia de la Ciencia. Vol. 5 Nro 5 (1999), pp. 466-472; Talak, A.M. (2000), "Los primeros desarrollos acadmicos de la psicologa en la Argentina" , en Ros, J.C., Ruiz,R., Stagnaro, J.C. y Weissmann, P. (comp.) (2000), Psiquiatra, Psicologa y Psicoanlisis. Historia y Memoria, Buenos Aires, Polemos.
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realiz Jos Ingenieros de los procesos o funciones psquicas conscientes. Considero que este planteo y los de otros autores argentinos (como Piero, Rivarola, Senet) problematizaron los fenmenos psquicos conscientes e intentaron delimitar respuestas, atendiendo a los tpicos que en ese momento histrico interesaban, tales como la explicacin del aspecto fenomnico de la experiencia consciente (su dimensin cualitativa subjetiva) en relacin con los procesos biolgicos, con los procesos psquicos no conscientes y con la conducta manifiesta. Adems, el enfoque evolutivo vigente en estas primeras dcadas exiga comparar estos fenmenos de conciencia en las diferentes especies (evolucin filogentica) y a lo largo de la vida del individuo (evolucin ontogentica). La extensin del modelo del reflejo a la actividad cerebral, llevada a cabo por los neurofisilogos europeos durante la segunda mitad del siglo XIX, constituy, como dice Gauchet51, un acontecimiento en el orden del pensamiento, ya que a partir de aqu se produjo una ruptura con la concepcin antropolgica clsica. El reconocimiento de que la actividad primordial de todo el sistema nervioso (y no slo de la mdula espinal) es refleja ("continuidad funcional nerviosa"), y que, por lo tanto, la actividad primordial del cerebro es automtica, inconsciente, min las bases de la idea clsica del hombre como dueo y seor de s mismo, basado en su poder consciente y voluntario. Sin embargo, la articulacin
Vase Gauchet, M. (1994), El incosciente cerebral, Buenos Aires, Nueva Visin.
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del doble registro de la experiencia (la actividad involuntaria, automtica, y la experiencia consciente), permaneci como un problema de difcil resolucin, ya que para la explicacin de la actividad consciente no bastaba invocar la continuidad funcional del sistema nervioso52. El problema de la conciencia recibi diversos tratamientos: o bien, se neg la existencia de la conciencia (al ser sta vista slo como un epifenmeno, o como efectos de conciencia), o bien, se le reconoci un poder causal sobre la conducta pero a su vez parcial, limitado por la presencia constante de la actividad inconsciente. La extensin del modelo evolucionista al terreno de la psicopatologa y de la neurofisiologa, condujo a la concepcin de que los seres se desarrollan evolutivamente a travs de una complejizacin y diferenciacin crecientes, que supone niveles de organizacin. Lo superior surge de lo inferior e intenta dominarlo. La actividad refleja, inconsciente, es lo primero, y a partir de ella surge la actividad consciente, pero conviviendo conflictiva y permanentemente con la inconsciente. La homogeneizacin de ambas actividades (consciente e incosciente) y la interaccin dinmica entre ellas, constituyeron un esquema que tuvo como pilares la continuidad nerviosa y el evolucionismo, y que recibi en las ltimas dcadas del siglo XIX y principios del siglo XX, diversas interpretaciones. Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, Jos Ingenieros fue el que ms extensamente se ocup de este "enigma de los enigmas" y retom crticamente lo que sus contemporneos extranjeros haban desarrollado. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo trminos y el objeto mismo de indagacin.
Vase Ellenberger, H. (1976), El descubrimiento del inconsciente, Madrid, Ed. Gredos. [Ed. original en ingls, 1970.]
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Luego, esboz una respuesta, de carcter filosfica, que permita articular en su opinin tanto los resultados empricos de la investigacin psicolgica y cientfica en general, como las hiptesis de carcter filosfico sobre temas que no podan ponerse a prueba (o que todava no se haban puesto a prueba). Llamamos "problema de la conciencia", el de nuestra experiencia consciente, al problema de cmo explicar la revelacin subjetiva de los fenmenos psquicos, su conocimiento consciente por parte del sujeto, ya que no parece resolverse simplemente explicando los procesos neurofisiolgicos que constituyen su base material. Si bien Ingenieros ubic decididamente las funciones psquicas conscientes entre los fenmenos naturales, y por lo tanto, sometidas al dominio de las leyes naturales, el problema de la experiencia consciente qued instalado de modo inestable en la frontera entre la ciencia y la filosofa. Ingenieros plante una teora naturalista de la conciencia que buscaba ser compatible con los resultados de la ciencia contempornea. Cmo desarroll esta explicacin reductiva de la conciencia, partiendo de los supuestos del monismo emergetista, pero manteniendo la especificidad de la cualidad fenomnica de la experiencia subjetiva en los estados conscientes? Las funciones psquicas, segn Ingenieros, son funciones biolgicas que cumplen tareas de adaptacin y proteccin del organismo, son procesos elementales de todo ser vivo, sea cual fuere su grado de evolucin 53 filogentica . Sus diferencias de grado, en la evolucin de las especies y del individuo, van desde las ms
Ingenieros (1919), Principios de psicologa, 6ta edicin corregida y definitiva, en Obras completas, Ediciones Mar Ocano, 1962, vol.III, p.80. Esta es la edicin que se citar en los sucesivo.
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rudimentarias funciones de adaptacin al medio o de proteccin a la vida, hasta los ms complejos procesos intelectuales y conscientes del hombre de genio. Segn Ingenieros, las funciones psquicas existen con anterioridad a un sistema nervioso morfolgicamente diferenciado. De acuerdo con la ley biopsquica fundamental se estableca una correlacin estricta entre el grado de las funciones psquicas y la estructura de los rganos que la desempean. La "formacin natural" de las funciones psquicas, en trminos de Ingenieros, se da a partir de las propiedades elementales de la materia viva: la excitabilidad y la motilidad. Toda excitacin es un desequilibrio energtico producido en un organismo, debido a la influencia del medio. Cuando la excitacin es conocida o sentida por el sujeto, es consciente, y se llama sensacin.54 Planteados estos trminos, Ingenieros dice que la conciencia no es una realidad autnoma sobrepuesta a los propios fenmenos biolgicos (criticando as a los dualistas y a los psicofisilogos que sostenan otra forma de dualismo: el paralelismo psicofsico55). Al igual que su contemporneo William James56, Ingenieros afirmaba que no existe ninguna realidad a la que pueda llamarse conciencia. El trmino 'conciencia' expresa la abstraccin de una propiedad comn de ciertos estados o fenmenos psquicos que son conocidos por el sujeto en el cual se producen57. Entonces, en vez
Ingenieros (1919), ob. cit., p. 62. Entre los paralelistas psicofsicos a los que se refera, se encontraban W. Wundt, como principal autor extranjero de referencia, y Horacio G. Piero en la Argentina. 56 James, W. (1904), "Does "Consciousness" Exist?" en McDermott J.J. (comp.) (1977), The Writtings of William James, Chicago, University of Chicago Press. James, W. (1890), The Principles of Psychology, Cambridge (MA), Harvard University Press, 1983.
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de hablar de conciencia, que puede llevar a una ilusin verbal por la cual se objetiva la idea que expresa, es preferible hablar, segn Ingenieros, de funciones psquicas conscientes, de experiencia consciente o de personalidad consciente58. Ahora bien, cundo una excitacin es sentida, conocida por el sujeto en la cual se produce? Cundo una excitacin se transforma en sensacin consciente? Segn Ingenieros, slo hay un fenmeno: la excitacin. Si se relaciona con la experiencia anterior, entonces tiene carcter consciente. Y la clave de esta relacin es la memoria. Sin memoria no habra experiencia. Sin memoria no habra sensaciones59. La memoria continua y sistematizada de las sensaciones es lo que Ingenieros llama experiencia individual. Una excitacin puede ser consciente por sus relaciones con la suma de excitaciones que componen la experiencia. Que una excitacin sea sensacin, quiere decir que "es sentida por el mismo ser excitado", y es sentida porque ella se relaciona con otras excitaciones semejantes y desemejantes. Ingenieros habla de personalidad consciente cuando la sensacin determina reacciones relacionadas con la experiencia anterior60.
Ingenieros utiliza la comparacin con el trmino 'color': ste tambin expresa la
abstraccin de una propiedad comn a los objetos coloreados, pero no por eso la propiedad existe por s misma, como realidad autnoma. 58 Cfr. Ingenieros (1919), ob. cit., p. 140. Ingenieros dice que al considerar a la conciencia como algo realmente existente, filsofos y psiclogos han sido vctimas de una ilusin puramente verbal, "cimentada en el equvoco lenguaje del animismo racionalista y en la larga tradicin escolstica". "Estamos en presencia de un smbolo de nuestro lenguaje, de una frmula general aplicada a varios fenmenos concretos: la conciencia es una abstraccin objetivada". Ibdem. 59 Ingenieros (1919), ob. cit., cap. 2, p. 62; y cap. 6, p. 150. 60 Ingenieros (1919), ob. cit., cap. 2, p. 62; y cap. 6, p. 150.
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Los conceptos claves son entonces los de experiencia y memoria. Pero ambos son definidos en trminos puramente cuantitativos y materiales. Ingenieros sostena que no es necesario salir de las propiedades de la materia viva61 para analizar -desde el punto de vista de la psicologa gentica- cmo se constituye la experiencia, cmo es posible la relacin entre una nueva experiencia de un ser vivo y la suma de sus experiencias anteriores. La experiencia es el conjunto de las modificaciones del equilibrio energtico en un ser vivo, conservadas por la memoria62. La memoria es el resultado de la propiedad, comn en la materia viva, de conservar una modificacin estructural (de su equilibrio atmico-molecular) como consecuencia de toda excitacin o reaccin energtica recibida o efectuada anteriormente63. Siguiendo una distincin de Ostwald64, Ingenieros sostena que en los sistemas orgnicos, a diferencia de los sistemas inorgnicos, la experiencia anterior puede dejar tendencias que guen la experiencia futura. En todos los seres vivos, una operacin anteriormente efectuada se repite con ms facilidad que si se tratara de una operacin nueva65. Todo ser vivo experimenta excitaciones que determinan reacciones, transformaciones y desprendimiento de energa. Toda permuta energtica modifica la estructura atmico-molecular de la materia viva en que se efecta; la repeticin de esas permutas energticas determina vas orgnicas de menor resistencia entre los modos de excitacin y movimientos requeridos para la incesante adaptacin del ser vivo a las variaciones de su medio.66
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Las dificultades del esquema explicativo son numerosas. Partiendo de la experiencia consciente definida en trminos de su revelacin subjetiva, fenomnica, llegamos a un concepto de experiencia definida en trminos cuantitativos, energticos: La experiencia es el conjunto de las modificaciones del equilibrio energtico determinadas en un ser vivo por las excitaciones y reacciones precedentes67. Adems, no se trata solo de la experiencia individual, ontogentica, sino tambin de la experiencia filogentica (que abarcara las modificaciones funcionales y estructurales producidas en el curso de la evolucin de las especies) y la experiencia sociogentica (las modificaciones producidas en el curso de la evolucin de los grupos sociales). Recordemos que para Ingenieros las variaciones se producen como reaccin a las acciones del ambiente, siempre cambiantes (por eso la transformacin es continua). Y que adems, "toda variacin til adquirida en la experiencia individual puede ser imitada por el grupo o transmitida hereditariamente, incorporndose a la experiencia de la sociedad o de la especie"68 (por eso la la transformacin implica una evolucin). Ya que para Ingenieros las funciones psquicas no se identifican con las funciones conscientes, slo ciertos fenmenos psquicos pueden tener la propiedad de ser conscientes y en determinadas condiciones. "En todo ser vivo , el grado de conciencia que puede acompaar a una sensacin recibida, depende de la cantidad de impresiones anteriormente fijadas por la memoria y sistematizadas en tendencias (hereditarias) o en hbitos (individuales).69"
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Ingenieros (1919), ob. cit., p. 63. Ingenieros (1919), ob. cit., p. 64. 63 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 63. 64 Cfr. Ostwald, W. (1911), L'Energetisme, Pars, Alcan. 65 Ibidem. Tambin vase el cap. 6 (p.143) de la misma obra. 66 Ibidem.
Ibidem. Ibidem. 69 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 143.
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Mientras ms experiencia individual y filogentica, mayor grado de conciencia ser posible. A lo largo de la evolucin, los procesos de adaptacin biolgica se complican y diferencian gradualmente, pero no cambian su naturaleza. Las diferencias son slo diferencias de grado. De ah que Ingenieros rechazara como antropomrficas las tesis contemporneas (entre ellas la de Haeckel) que sostenan que el desarrollo de la conciencia est vinculado a la evolucin del sistema nervioso central, al de los rganos de los sentidos y a las capacidades de asociacin. Incluso agregaba que, ya que la personalidad es proporcional al grado de experiencia (onto y filogentica), poda hablarse de personalidad en todas las especies70. El problema central que nos interesa destacar es que Ingenieros, a partir de "la no identificacin de lo psquico con lo mental", plante el problema de la conciencia en su aspecto fenomnico subjetivo (es decir, en tanto revelacin cualitativa al propio sujeto en el cual se producen ciertos estados psquicos), pero el tratamiento que realiz de los conceptos clave de su explicacin (experiencia y memoria) se centraron en las funciones psquicas conscientes en tanto base explicativa de la conducta (adaptacin al medio). Ingenieros confundi ambas dimensiones de los fenmenos conscientes, aunque pareci distinguirlas cuando plante claramente que el problema es el de su dimensin fenomnica, es decir, el de cmo se experimentan los fenmenos psquicos. Si la posibilidad de ser experimentados, y, por ende, de constituir una experiencia, tiene que ver con la memoria que posibilita su vinculacin con sensaciones
"La "personalidad consciente" se desarrolla en los individuos de cada especie proporcionalmente al grado de experiencia filogentica y a las variaciones adquiridas en el curso de su evolucin individual." Ingenieros (1919), ob. cit., p.144.
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pasadas, la conceptualizacin encierra graves dificultades en el esquema general. En primer lugar, la memoria parece ser un proceso omniabarcativo, ya que todas las influencias del medio que producen excitaciones en los seres orgnicos, terminan en modificaciones estructurales. Por otro lado, la afirmacin de que todas esas modificaciones permiten vinculaciones que determinan el carcter consciente de las excitaciones, enfrenta por lo menos dos dificultades. Primero, Ingenieros carece de base para sostener que todo queda, y que no habra procesos de diferenciacin de la memoria en cuanto a qu supone una modificacin pasajera y qu no. Segundo, en ningn momento da las evidencias ni los argumentos que permitan aceptar la proposicin de que todo cambio estructural a nivel atmico-molecular sea sentido por el sujeto en el cual se produce, es decir, que se le revele subjetivamente, y constituya as su experiencia. Estas dos dificultades muestran que el concepto de memoria, al ser tan extenso, termina careciendo de la propiedad que servira para explicar la vinculacin entre lo vivido actualmente y las experiencias anteriores. El problema es: de qu vinculacin se trata en el caso de la experiencia consciente? De una vinculacin a nivel estructural y fisiolgica? Esto todava no dice nada de la experiencia consciente (vivida subjetivamente). Aparentemente, podramos suponer que se dan numerosas modificaciones orgnicas a este nivel sin que se le revelen subjetivamente al sujeto en quien se producen. Tanto las tendencias hereditarias (factor constitucional) como los hbitos (factor adquirido), que constituyen elementos de la personalidad segn Ingenieros, pueden darse sin que el sujeto los sienta, es decir, sin que se les revele subjetivamente. El hbito constituye un buen ejemplo de la
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superposicin de abordajes que realiza Ingenieros en el problema de la conciencia. En principio, los hbitos, en tanto ya se manifiestan segn Ingenieros en las primeras reacciones orgnicas (en el embrin humano, en el recin nacido), constituyen la base de la experiencia adquirida individualmente y el fundamento para hablar de funciones psquicas conscientes, an en grados mnimos en todos los estadios de desarrollo de los seres vivos. Sin embargo, al analizar cmo las condiciones pueden influir en cada momento para que algo inconsciente se haga conciente o viceversa, Ingenieros dice lo siguiente: Muchas funciones que empiezan siendo conscientes se tornan inconscientes cuando el hbito ha establecido vas fciles de reaccin adaptativa, haciendo innecesaria su correlacin con la personalidad 71 consciente. Cuando un proceso de excitacin-reaccin se ha repetido muchas veces, se organiza el hbito, estableciendo vas de menor resistencia para la transformacin energtica; entonces su carcter consciente deja de ser til para ejecutar la funcin protectriz y sta se hace cada vez ms automtica e inconsciente.72 No queda claro por qu no puede darse un proceso de excitacinreaccin que constituya un hbito, y que involucre la memoria en el sentido definido por Ingenieros, pero no se revele subjetivamente al sujeto en el cual se produce. No queda claro por qu toda experiencia consciente supone una memoria que define otro aspecto de las funciones psquicas (como procesos de excitacin-reaccin con funciones adaptativas), y ms an, por qu todo proceso de esta memoria (as definida) supone experiencia consciente. Tampoco resulta coherente dentro del esquema general, relegar a un hbito como actividad [psicolgica] inconsciente, cuando su carcter consciente ya no es
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til a la funcin protectora y a la supervivencia del ms apto. Lo mismo se podra decir para las primeras "reacciones orgnicas" del embrin humano o del recin nacido, que Ingenieros utiliza para fundamentar la posibilidad de un grado aunque sea nfimo de conciencia. Aunque por otra parte, siguiendo las enseanzas de Ribot, Ingenieros aclara: El carcter consciente de las actividades elementales es, principalmente, afectivo.73 Retomando ideas de Sollier, Ingenieros considera que la experiencia cenestsica constituye la base sobre la cual se desarrolla luego las actividades psquicas intelectuales o representativas, el yo consciente74. La conciencia afectiva luego se diferencia en tendencias, inclinaciones, deseos, etc.75 En otro lado seala: La experiencia consciente es un caso particular de la experiencia individual.76 La experiencia es primero experiencia orgnica, en donde los rudimentos orgnicos de placer o de dolor constituyen las primeras manifestaciones conscientes. No obstante, en otros pasajes Ingenieros reconoce que la personalidad consciente depende de ciertas condiciones fisiolgicas de la actividad central 77 Dejamos de lado ac el problema de la unidad de la experiencia consciente. Ingenieros realiza audazmente varias operaciones simultneas. Por un lado niega la existencia de la conciencia como realidad autnoma, y en este sentido, est dentro del espacio intelectual que, luego de los aportes de los neurofisilogos del
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Ingenieros (1919), ob. cit., p. 147. Ingenieros (1919), ob. cit., p. 149.
Ingenieros (1919), ob. cit., p. 153. Ibidem. Vase Sollier (1909), Le sentiment cenesthsique, VI Congreso de Psicologa, Ginebra. 75 Vase la concepcin de Ribot sobre la "conciencia afectiva" en Ribot, Th. (1884), "Les bases affectives de la personnalit", Revue Philosophique, XVIII, p. 143; y en Ribot, Th. (1896), La psychologie des sentiments, Pars, Alcan. 76 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 153. 77 Ingnieros (1919), ob. cit., p. 152.
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siglo XIX sobre la actividad cerebral y la continuidad nerviosa, hizo imposible seguir planteando la conciencia en trminos de relacin consigo misma, hizo imposible desarrollar explicaciones psicolgicas en el marco de un dualismo substancial cartesiano. Pero por otro lado, avalado por el enfoque evolucionista y definida la experiencia consciente en trminos de una memoria no vivencial, sino energtica y de cambios estructurales en la materia, Ingenieros termina por extender las funciones psquicas conscientes a todos las especies y a todos los grados de evolucin individual. Para esto acude a la conciencia afectiva y a la experiencia orgnica. En tercer lugar, la concepcin evolucionista pona el acento en la actividad refleja y automtica de todo el sistema nervioso, desde la cual se diferenciaba la actividad consciente como algo ulterior pero que iba a convivir siempre con la actividad automtica inconsciente. Ingenieros, en cambio, al extender la actividad consciente an en sus "grados nfimos" y ms all de la presencia del sistema nervioso, a todas las especies, pone nfasis en otro aspecto gentico de la actividad consciente, su convivencia constante, an en sus grados mnimos, con la actividad automtica e inconsciente. En cuarto lugar, el objeto de la psicologa ha dejado de ser ya la experiencia psicolgica78 para ocupar su lugar las funciones psquicas, de las cuales slo una proporcin reducida puede ser caracterizada en sentido estricto como experiencia. Toda experiencia es de carcter consciente, si no, no es
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experiencia. Lo consciente slo nos manifiesta aspectos transitorios o terminales de procesos que se elaboran inconscientemente 79 Sin embargo, estos procesos inconscientes -sobre los cuales reconoce los aporte de autores como Leibniz, Kant, Hamilton, Spencer, Taine, Morselli, Grasset, Beaunis, Rauch, y especialmente, Ribot, Janet, Sergi, Hoffding, Myers-, no constituyen experiencia sino aquello con lo cual la actividad consciente convive, explicando no slo los fenmenos de automatismo "normales" (como el sueo, los hbitos, etc.) sino tambin los sntomas histricos y las dems manifestaciones de desagregacin consciente que aparecen en los desrdenes psquicos80. Esta reformulacin del objeto de estudio destrona definitivamente la introspeccin como mtodo necesario en el estudio de las funciones psquicas, a la vez que justifica el uso de los mtodos de las ciencias naturales81. Vemos aqu el desarrollo de una posicin crtica que, a la vez que asumi el problema de la experiencia consciente en
Ingenieros (1919), ob. cit., p.152. Ingenieros sigue la tradicin psicopatolgica francesa ms que la de la psicologa experimental alemana. Vase Janet, P. (1889), L'automatisme psychologique, Paris, Rdition de la Societ Pierre Janet, 1973; Ingenieros, J. (1904), Histeria y sugestin, 5ta edicin definitiva 1919, en Obras Completas, Ediciones Mar Ocano, 1962, vol.II; Vezzetti (1996), Aventuras de Freud en el pas de los argentinos, Buenos Aires, Paids, Cap. 1. 81 Vase la discusin que realiza Ingenieros sobre los mtodos de la psicologa, en el cap. VIII de Principios de psicologa (1919), y en el artculo en donde contesta algunas crticas y realiza aclaraciones, (1915), "Los fundamentos biolgicos de la psicologa", Revista de Filosofa, Cultura, Ciencias, Educacin, II, pp. 442-471. Los Principios de Psicologa fueron traducidos al francs (Pars, editor Flix Alcan) y al alemn (Leipzig, editor Ostwald), y sus ideas fueron comentadas por autores extranjeros.
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Vase de Wundt, W. (1892), Lectures on Human and Animal Psychology (primera edicin en alemn,1860; 2 edicin, 1892), Washington, University Publications of America, 1977; y (1896), Compendio de psicologa, Madrid, La Espaa Moderna, s/f; Rieber, R.W. (ed.) (1980), Wilhelm Wundt and the Making of a Scientific Psychology, N.York and London, Plenum Press, 1980; Danziger, K. (1990), Constructing the subject. Historical origins of psychological research. New York: Cambridge University Press.
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todas sus dimensiones, apel al modelo del reflejo y al modelo evolucionista, junto con una particular forma de entender la memoria, para intentar saldar la deuda que en esa poca los psiclogos, fisilogos y filsofos tenan con la explicacin de la conciencia. La extensin del modelo del reflejo a la actividad cerebral, llevada a cabo por los neurofisilogos europeos durante la segunda mitad del siglo XIX, constituy, como dice Gauchet82, un acontecimiento en el orden del pensamiento, ya que a partir de aqu se produjo una ruptura con la concepcin antropolgica clsica. El reconocimiento de que la actividad primordial de todo el sistema nervioso (y no slo de la mdula espinal) es refleja ("continuidad funcional nerviosa"), y que, por lo tanto, la actividad primordial del cerebro es automtica, inconsciente, min las bases de la idea clsica del hombre como dueo y seor de s mismo, basado en su poder consciente y voluntario. Sin embargo, la articulacin del doble registro de la experiencia (la actividad involuntaria, automtica, y la experiencia consciente), permaneci como un problema de difcil resolucin, ya que para la explicacin de la actividad consciente no bastaba invocar la continuidad funcional del sistema nervioso83. El problema de la conciencia recibi diversos tratamientos: o bien, se neg la existencia de la conciencia (al ser sta vista slo como un epifenmeno, o como efectos de conciencia), o bien, se le reconoci un poder causal sobre la conducta pero a su vez parcial, limitado por la presencia constante de la actividad inconsciente. La extensin del modelo evolucionista al terreno de la
Vase Gauchet, M. (1994), El incosciente cerebral, Buenos Aires, Nueva Visin. 83 Vase Ellenberger, H. (1976), El descubrimiento del inconsciente, Madrid, Ed. Gredos. [Ed. original en ingls, 1970.]
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psicopatologa y de la neurofisiologa, condujo a la concepcin de que los seres se desarrollan evolutivamente a travs de una complejizacin y diferenciacin crecientes, que supone niveles de organizacin. Lo superior surge de lo inferior e intenta dominarlo. La actividad refleja, inconsciente, es lo primero, y a partir de ella surge la actividad consciente, pero conviviendo conflictiva y permanentemente con la inconsciente. La homogeneizacin de ambas actividades (consciente e inconsciente) y la interaccin dinmica entre ellas, constituyeron un esquema que tuvo como pilares la continuidad nerviosa y el evolucionismo, y que recibi en las ltimas dcadas del siglo XIX y principios del siglo XX, diversas interpretaciones. Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, Jos Ingenieros fue el que ms extensamente se ocup de este "enigma de los enigmas" y retom crticamente lo que sus contemporneos extranjeros haban desarrollado. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo trminos y el objeto mismo de indagacin. Luego, esboz una respuesta, de carcter filosfica, que permita articular en su opinin tanto los resultados empricos de la investigacin psicolgica y cientfica en general, como las hiptesis de carcter filosfico sobre temas que no podan ponerse a prueba (o que todava no se haban puesto a prueba). Llamamos "problema de la conciencia", el de nuestra experiencia consciente, al problema de cmo explicar la revelacin subjetiva de los fenmenos psquicos, su conocimiento consciente por parte del sujeto, ya que no parece resolverse simplemente explicando los procesos neurofisiolgicos que constituyen su base material. Si bien Ingenieros ubic decididamente las funciones psquicas conscientes entre los fenmenos
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naturales, y por lo tanto, sometidas al dominio de las leyes naturales, el problema de la experiencia consciente qued instalado de modo inestable en la frontera entre la ciencia y la filosofa. Ingenieros plante una teora naturalista de la conciencia que buscaba ser compatible con los resultados de la ciencia contempornea. Cmo desarroll esta explicacin reductiva de la conciencia, partiendo de los supuestos del monismo energetista, pero manteniendo la especificidad de la cualidad fenomnica de la experiencia subjetiva en los estados conscientes? Ingenieros realiza audazmente varias operaciones simultneas. Por un lado niega la existencia de la conciencia como realidad autnoma, y en este sentido, est dentro del espacio intelectual que, luego de los aportes de los neurofisilogos del siglo XIX sobre la actividad cerebral y la continuidad nerviosa, hizo imposible seguir planteando la conciencia en trminos de relacin consigo misma, hizo imposible desarrollar explicaciones psicolgicas en el marco de un dualismo substancial cartesiano. Pero por otro lado, avalado por el enfoque evolucionista y definida la experiencia consciente en trminos de una memoria no vivencial, sino energtica y de cambios estructurales en la materia, Ingenieros termina por extender las funciones psquicas conscientes a todos las especies y a todos los grados de evolucin individual. Para esto acude a la conciencia afectiva y a la experiencia orgnica. En tercer lugar, la concepcin evolucionista pona el acento en la actividad refleja y automtica de todo el sistema nervioso, desde la cual se diferenciaba la actividad consciente como algo ulterior pero que iba a convivir siempre con la actividad automtica inconsciente. Ingenieros, en cambio, al extender la actividad consciente an en sus "grados nfimos" y ms all de la
presencia del sistema nervioso, a todas las especies, pone nfasis en otro aspecto gentico de la actividad consciente, su convivencia constante, an en sus grados mnimos, con la actividad automtica e inconsciente. En cuarto lugar, el objeto de la psicologa ha dejado de ser ya la experiencia psicolgica84 para ocupar su lugar las funciones psquicas, de las cuales slo una proporcin reducida puede ser caracterizada en sentido estricto como experiencia. Toda experiencia es de carcter consciente, si no, no es experiencia. Lo consciente slo nos manifiesta aspectos transitorios o terminales de procesos que se elaboran inconscientemente 85 Sin embargo, estos procesos inconscientes -sobre los cuales reconoce los aporte de autores como Leibniz, Kant, Hamilton, Spencer, Taine, Morselli, Grasset, Beaunis, Rauch, y especialmente, Ribot, Janet, Sergi, Hoffding, Myers-, no constituyen experiencia sino aquello con lo cual la actividad consciente convive, explicando no slo los fenmenos de automatismo "normales" (como el sueo, los hbitos, etc.) sino tambin los sntomas histricos y las dems manifestaciones de desagregacin consciente que aparecen en los desrdenes psquicos86.
Vase de Wundt, W. (1892), Lectures on Human and Animal Psychology (primera edicin en alemn,1860; 2 edicin, 1892), Washington, University Publications of America, 1977; y (1896), Compendio de psicologa, Madrid, La Espaa Moderna, s/f; Rieber, R.W. (ed.) (1980), Wilhelm Wundt and the Making of a Scientific Psychology, N.York and London, Plenum Press, 1980; Danziger, K. (1990), Constructing the subject. Historical origins of psychological research. New York: Cambridge University Press. 85 Ingenieros (1919), ob. cit., p.152. 86 Ingenieros sigue la tradicin psicopatolgica francesa ms que la de la psicologa experimental alemana. Vase Janet, P. (1889), L'automatisme psychologique, Paris, Rdition de la Societ Pierre Janet, 1973; Ingenieros, J. (1904), Histeria y sugestin, 5ta edicin definitiva 1919, en Obras Completas, Ediciones Mar Ocano, 1962, vol.II; Vezzetti (1996),
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Esta reformulacin del objeto de estudio destrona definitivamente la instrospeccin como mtodo necesario en el estudio de las funciones psquicas, a la vez que justifica el uso de los mtodos de las ciencias naturales87. Vemos aqu el desarrollo de una posicin crtica que, a la vez que asumi el problema de la experiencia consciente en todas sus dimensiones, apel al modelo del reflejo y al modelo evolucionista, junto con una particular forma de entender la memoria, para intentar saldar la deuda que en esa poca los psiclogos, fisilogos y filsofos tenan con la explicacin de la conciencia.
Aventuras de Freud en el pas de los argentinos, Buenos Aires, Paids, Cap. 1. 87 Vase la discusin que realiza Ingenieros sobre los mtodos de la psicologa, en el cap. VIII de Principios de psicologa (1919), y en el artculo en donde contesta algunas crticas y realiza aclaraciones, (1915), "Los fundamentos biolgicos de la psicologa", Revista de Filosofa, Cultura, Ciencias, Educacin, II, pp. 442-471. Los Principios de Psicologa fueron traducidos al francs (Pars, editor Flix Alcan) y al alemn (Leipzig, editor Ostwald), y sus ideas fueron comentadas por autores extranjeros.
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Los Lugares de la memoria..., Roberto Fernndez D.
Ensayo prontuario de la memoria / Essay
the memory handbook
Los Lugares de la Memoria; del Golpe y la Dictadura Militar en Chile.

Un anlisis autoetnogrfico de la marcha del 11 de Septiembre.
The Memory Locations; about the Strike and the Military Dictatorship in Chile.
A selfetnographic analysis on the September 11th. march
Roberto Fernndez Droguett*
Introduccin En el Chile actual, las diversas memorias sobre el golpe y la dictadura militar siguen en conflicto, cada una buscando instalarse como la versin legitima y verdadera de ese periodo. Para algunos, este momento de nuestra historia marc el fin del caos de la Unidad popular, mientras que para otros fue la interrupcin de una larga tradicin democrtica que marc con violencia y desencuentros la convivencia entre los chilenos. Para otros, el golpe y la dictadura militar clausuran el intento de transformacin de la sociedad chilena que represent el gobierno de Salvador Allende. Cada una de estas versiones, las que si bien no son las nicas pueden considerarse como dominantes, promueve diversas formas de recordar los hechos del pasado. Para los 11 de Septiembre, da en que se conmemora el golpe militar, algunos sectores llaman a la reflexin y el reencuentro entre los chilenos, mientras que otros salen a las calles, no slo como un modo de recordar sino tambin de exigir verdad y justicia en relacin a los atropellos a los derechos humanos ocurridos entre 1973 y 1990 y reivindicar las figuras de los cados en este periodo. Esta diferencia marca la separacin entre la postura conciliadora y de da triste y de reflexin del gobierno concertacionista y la postura de lucha por encarcelar a los culpables de las violaciones a los derechos humanos, que reivindica abiertamente y confronta con la derecha la obra y las figuras emblemticas de los cados en 1973 y en los aos siguientes: Salvador Allende, Vctor Jara, Miguel Enrquez, y el conjunto de los ejecutados polticos y los detenidos-desaparecidos (Candina, 2002, p.35).
* Magster en Psicologa Social, Universidad ARCIS / Universitat Autnoma de Barcelona
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Para Del Campo (2004), la memoria promovida por los gobiernos de la concertacin se ha apoyado en diversas estrategias conmemorativas cuyo objetivo ha sido establecer una poltica de reconciliacin nacional que deje al 11 como un hecho del pasado, sin mayor incidencia poltica sobre el presente, y que neutralice las expresiones disruptivas de verdad y justicia vinculadas a la izquierda y las agrupaciones de derechos humanos. Esta poltica en relacin a la memoria del golpe y la dictadura responde a un modelo cultural caracterizado por la bsqueda de una paz social que asegure la gobernabilidad, donde su fundamento est dado por la idea de reencuentro entre hermanos. En esta idea, el golpe militar aparece como el quiebre de la familia chilena, caracterizada por una larga tradicin democrtica, producto de la incapacidad de la sociedad de conciliar sus diferencias. El regreso a la democracia abre la posibilidad de una nueva convivencia armnica entre los chilenos, la que pasa por el reconocimiento de lo sucedido durante la dictadura, al mismo tiempo que se instala la necesidad del perdn. El aseguramiento de esta poltica implica sin embargo una fuerte restriccin a las demandas de verdad y justicia sobre los atropellos a los derechos humanos. En trminos conmemorativos, es decir de las puestas en escena de la memoria para promover ciertas formas del recuerdo (Del Campo, 2004), se ha ido configurando luego de la conmemoracin de los 30 aos del golpe en el 2003 una suerte de silenciamiento de la fecha, compartido tanto por el gobierno como por la mayor parte de los partidos polticos y los medios de comunicacin. As, pasamos de la vistosidad conmemorativa del 2003, cuya imagen principal es la reapertura de la
puerta de Morand 80 por Ricardo Lagos, a virtual desaparicin de la fecha en el 2004. Como sostiene Nelly Richard (2004), nos enfrentamos en la conmemoracin de los treinta aos a la sobreexposicin meditica de las imgenes del Golpe, que vieron su compleja significacin histrica desgastarse en la simpleza de la repeticin y la banalidad del consumo informativo. Septiembre de 2003 provoc una hipersaturacin noticiosa del recuerdo del Golpe Militar que, ms que reparar la deuda de una omisin, sugiri un acuerdo entre el gobierno y los medios para despedir el pasado molesto en la clausura final de un ciclo histrico aliviado de cumplir treinta aos, de rematar una poca de restos y de restas (los cuerpos y los nombres que faltan; la informacin de menos que hace falta) en la hipermultiplicacin periodstica del ms y ms: en la sobreabundancia de los flashes que, excitadamente, competan por ponerse al da en materia de olvidos (Richard, 2004, p.12). La carga simblica de la fecha slo vuelve a aparecer con hechos de lato impacto meditico como el lanzamiento de una bomba molotov contra el palacio presidencial en el 2006 o la muerte de un carabinero este 2007. Sin embargo, estad distintas definiciones del 11 y de cmo recordarlo no son azarosas. Las conmemoraciones siempre van configurando el sentido que se le quiere dar a una fecha, y por lo tanto siempre implican una pugna entre distintas versiones. Como sostiene Jelin (2002), en momentos pblicos significativos como las fechas de conmemoracin, no todos comparten las mismas memorias. La memoria se refiere a las maneras en que la gente construye un sentido del pasado y cmo relacionan ese pasado con el
presente en el acto de rememorar o recordar (Jelin, 2002, p248). En este mismo sentido, desde fines de los aos ochenta y comienzos de los noventa que se ha mantenido una forma caracterstica de conmemoracin del 11 de Septiembre, donde partidos polticos de izquierda, organizaciones de derechos humanos y diversos movimientos marchan desde el centro de la ciudad hasta el Memorial del Detenido Desaparecido, que se encuentra en el cementerio General. En este texto, que se basa en algunos resultados de la investigacin realizada para mi tesis de Magster en Psicologa Social, titulada Memoria y conmemoracin del golpe de estado de 1973 en Chile: la marcha del 11 de Septiembre desde una perspectiva autoetnogrfica, analizar las caractersticas de los lugares en que la marcha se desarrolla y su incidencia sobre la construccin de memorias sobre el golpe y la dictadura, proponiendo que stos lugares participan de diversos modos en las memorias del 11, estando muchas veces cargados de ambigedades en trminos de significados que promueven. Para desarrollar este anlisis, har referencia en primer lugar al mtodo utilizado para la produccin de informacin sobre stos lugares, y luego desarrollar algunas nociones en torno a la idea de memoria, de conmemoracin y de lugares de memoria, de modo de facilitar una mejor comprensin de esta problemtica.
El mtodo autoetnogrfico Considerando mi experiencia personal como actor social involucrado en las prcticas de la memoria sobre el periodo en cuestin, por haber participado en la
marcha en reiterada ocasiones y haber sido parte por muchos aos de grupos que participaban de este conmemoracin, he optado por desarrollar este tema desde un punto de vista autoetnogrfico. La autoetnografa es una forma de investigar inscrita en la tradicin de la etnografa, pero que se sustenta en la idea de que el investigador, en situacin de pertenencia al contexto social que va a investigar, es a su vez un actor social cuya experiencia es igual de vlida y til en tanto fuente de informacin como la de cualquier otro miembro de ese campo de estudio. Para Alvesson (1999, p.8), la autoetnografa es el estudio y el texto en el cual el investigador-autor describe un contexto cultural en el cual es un participante activo, ms o menos en los mismos trminos que otros participantes, mientras que para Reed-Danahays (1997) es una forma de auto narracin que ubica al self en un contexto social (Reed-Danahays, 1997, p.9). En este sentido, la autoetnografa puede entenderse como un mtodo que, en tanto proceso y producto de investigacin, se caracteriza por el cruce entre el lugar del investigador y de lo investigado. Aqu, se invierte la lgica tradicional de la etnografa. El investigador deja de ser la figura que se sumerge en un contexto social que no es el suyo para participar de las prcticas sociales que ah se desarrollan, con el objetivo de llegar a comprender dicho contexto. En la autoetnografa, por lo contrario, observamos nuestra propia participacin en un campo del cual somos parte. Para Denzin y Lincoln (2000), la aparicin de estas perspectivas es parte de la crisis de representacin de las formas tradicionales de investigar, las que buscaba dar cuenta objetivamente de una realidad independiente de la mirada del investigador.
Esta concepcin es desplazada por una comprensin del proceso de investigacin que lo considera como la produccin de una versin interpretativa de la realidad social, que en el caso de la autoetnografa tiene como eje la experiencia del investigador. Si asumimos que este cruce entre lugar del investigador y del investigado no debe implicar un visin autocomplaciente de la propia mirada, entonces la autoetnografa requiere de una distancia analtica para ubicar y comprender los fenmenos en sus marcos sociales de produccin y ocurrencia. Esta distancia est dada por el ejercicio crtico y no por la separacin epistemolgica entre sujeto y objeto, investigador por un lado, campo en estudio por otro. Tradicionalmente, esta separacin suele representarse en trminos geogrficos. Normalmente un anlisis de este tipo significa que el investigador trata de llegar relativamente cerca de los significados, ideas, prcticas discursivas y/o sociales de un grupo de gente al que el investigador est estudiando. La investigacin cualitativa es a menudo vista en trminos geogrficos como un movimiento donde un investigador, inicialmente a cierta distancia, va llegando cada vez ms cerca de las realidades vividas de otras personas (Alvesson, 1999, p.2). En la autoetnografa, el cruce entre investigador e investigado diluye el sentido de la separacin geogrfica y epistemolgica, diluyendo de paso la pretensin de objetividad. Desde esta perspectiva, el anlisis que realizar a continuacin se aleja radicalmente de la clsica pretensin de objetividad cientfica, asumiendo una mirada situada (Haraway, 1994). Ocupar un lugar es, por lo tanto, la prctica clave que da base al conocimiento organizado en torno a la imaginera de la visin. Ocupar un lugar implica la responsabilidad de nuestras
prcticas (Haraway, 1994, p.332). Esto implica, entre otros elementos, una escritura en primera persona desde la cual se produce una mirada particular del campo de estudio, y no una representacin de la realidad tal cual es. Tal como plantean Hammersley y Atkinson (1999) la escritura se encuentra en el centro de la empresa etnogrfica (Hammersley y Atkinson, 1999, p.259). Pero debemos entender a la escritura no como un medio transparente de comunicacin, sino como una herramienta descriptiva y analtica, como una labor intelectual en que el investigador busca producir una versin interpretativa de la realidad estudiada. Es decir, voy a hablar desde un lugar particular, el cual posibilita a la vez que constrie mis interpretaciones, en el sentido que es un intento de proponer al lector una versin de la realidad en estudio, sin pretensiones de certidumbre, slo con pretensiones de verosimilitud argumentativa, cuyo resultado de comprensin se conoce solamente hasta que se calibra su recepcin por parte de un interlocutor; y cuyo tema no queda nunca agotado, porque siempre se puede decir algo ms, algo diferente al respecto (Fernndez, 1994, p.293). Memoria, conmemoracin y lugares de la memoria Un primer elemento para analizar el modo en que la marcha participa de la configuracin de las memorias que en ella se articulan es entender esta conmemoracin como una forma de ritualidad social, donde los grupos sociales hacen visibles sus memorias ponindolas en escena, al mismo tiempo que las reafirman a partir de actos simblicos que delimitan el sentido de lo que se recuerda. Para Del Campo (2004) la memoria de una sociedad est inscrita teatralmente
entonces en una serie de elementos espaciales, discursivos, visuales y rituales. Cada acto de conmemoracin constituye, en su manejo espectacular, una nueva propuesta de versin oficial / pblica de ese pasado histrico que intenta desde el estado o desde los grupos subalternos redefinir el accionar futuro a partir de este constante proceso de construccin y reconstruccin de imgenes, de resemantizacin de los smbolos ya cargados con una historia de prcticas tradicionales (Del Campo, 2004, p.70). Por lo tanto, cualquier conmemoracin implica una puesta en escena, en un determinado escenario, que transmite significados relativos a una determinada versin de los hechos que se recuerdan, la cual tiene un carcter normativo. La conmemoracin aporta marcos de referencia que indican cmo se ha de recordar, qu se ha de recordar y qu significa esa memoria (Vzquez, 2001, p.130). En este sentido, a la vez que establecen la continuidad del pasado en el presente en fechas y lugares establecidos, las conmemoraciones tienen como objetivo fijar ciertas versiones como verdaderas. La institucionalizacin constituye un referente de legitimidad y legitimacin: indica las cosas que han sucedido y cmo las cosas deben de suceder (Vzquez, 2001, p.129). La dimensin normativa de las conmemoraciones se ancla en la observancia por parte de quienes conmemoran de ciertos rituales, en los que se reflejan los contenidos de la memoria que se quiere transmitir (Vzquez, 2001; Jelin, 2002). El aseguramiento de los simbolismos adecuados a las versiones de la memoria que se quiere promover en las conmemoraciones tiene como consecuencia el carcter organizado y normativo de sus ritos. Esto implica que
no se puede conmemorar de cualquier modo y por lo tanto las prcticas conmemorativas no tienen un carcter espontneo, sino previamente establecido y delimitado, sea por la costumbre o por normas establecidas por los propios organizadores de la conmemoracin, o por una mezcla de ambas. El mantenimiento de la memoria en las conmemoraciones supone entonces el respeto y apego a las tradiciones y ritos que las caracterizan. Esto produce en la colectividad implicada el efecto de cohesin y continuidad. Unidad imaginada del acontecimiento conmemorado y unidad imaginaria del grupo conmemorante (Candau, 2001, p146). Sin embargo, las conmemoraciones y sus ritualidades se desarrollan en espacios particulares, los que al ser utilizados para recordar, se constituyen en lugares de memoria. Para Nora (1984), los lugares de la memoria son los espacios, sean stos materiales o no, donde la memoria se desarrolla como proceso. Los lugares de la memoria no son aquellos que recordamos, sino donde la memoria trabaja (Nora, 1984, p.17). Es decir, que en estos lugares la memoria se plasma, permitiendo que las personas y grupos que hacen memoria reconozcan sus recuerdos en esos lugares. En este sentido, un lugar es toda unidad significativa, de orden material o ideal, de la que la voluntad de los hombres o el trabajo del tiempo ha hecho un elemento simblico del patrimonio memorialista de una comunidad (Nora, en Candau, 2001, p.153). En la obra que dirige Nora, se estudian una serie de lugares, que constituyen parte de la memoria francesa, como por ejemplo monumentos, himnos, conmemoraciones, diccionarios y museos. Esta definicin de lugares de la memoria propuesta por Nora es coincidente con la
definicin de Fernndez (1994) sobre los objetos de la memoria: la colectividad lee en los objetos su recuerdo. As, por as decirlo, los recuerdos estn depositados en los objetos (Fernndez, 1994, p.102). En ambos casos, los lugares o los objetos de la memoria entonces no son meras entidades funcionales sino sobre todo entidades simblicas y afectivas, ya que al ser parte constitutiva de la memoria de los grupos humanos, stos se reconocen en ellos y los sienten como parte de su propia identidad. En la definicin que Nora (1984) propone, se complejizan las nociones previamente existentes sobre la relacin entre memoria y lugares. En las teoras de la memoria como accin social, deudoras de los planteamientos de Maurice Halbawchs, los lugares son marcos sociales de la memoria (Fernndez 1994; Vzquez 2001; Vzquez y Muoz 2003). Al igual que las fechas, son referentes que las personas se dan para recordar. Son ejes espacio-temporales que actan como anclajes de la memoria. Las fechas y los lugares son puntos de referencias para el despliegue de los recuerdos, al quedar inscritos en ellos. Esta localizacin espacio-temporal de la memoria es la que permite su fijacin, de modo que sta no se pierda al no tener puntos de referencia. Estos marcos no son dados, sino que construidos socialmente; no son previos a las prcticas humanas que los constituyen y definen como tal. Es decir, no preexisten en los seres humanos, sino que son producciones que stos han elaborado y que se definen por su dimensin significativa (Vzquez y Muoz, 2003, p.219). La diferencia entre la nocin de lugar como marco de la memoria y la que propone Nora, es que sta ltima no se restringe a espacios fsicos sino a cualquier entidad con significados referidos al pasado, por lo www.neuropsicologia.cl
que, tal como veremos a continuacin, otras entidades como una cancin o un discurso tambin pueden considerarse como un lugar de memoria. No obstante, recordemos que la significacin relativa a determinados recuerdos no es propia de esa entidad, sino que le es otorgada por quienes recuerdan en ella.
Los lugares de la memoria en la marcha del 11 de Septiembre La marcha del 11 de Septiembre se desarrolla todos los aos bsicamente siguiendo el mismo recorrido, y en ella se realizan ms menos las mismas prcticas. Se parte cerca del palacio de La Moneda, para transitar por calle Morand, donde la gente se detiene a hacer ofrendas florales, discursos y otras formas de homenaje en la puerta de Morand 80. Luego, a pasos de ah, tambin se realizan homenajes en la estatua de Salvador Allende en la Plaza de la Constitucin. De ah, la marcha se dirige hasta el Cementerio General, en un largo recorrido donde frecuentemente se registran enfrentamientos entre un sector de los manifestantes y las fuerzas policiales. Finalmente, la marcha entra al cementerio hasta el Memorial del Detenido Desaparecido y el Ejecutado Poltico, lugar donde se realiza el acto central, el cual por lo general es relativamente breve. Una vez concluido ste, alguna gente se retira, otra se dirige a tumbas de figuras emblemticas como Allende, Vctor jara y Miguel Enrquez, donde tambin se desarrollan diversos actos de homenaje. En paralelo a esto, continan los enfrentamientos en las afueras del cementerio, los que no se prologan ms all de las 14:00 o 15:00 horas. Luego, todo vuelve a la normalidad.
A continuacin, har un anlisis de lugares que me parecen ms relevantes en la marcha: la fecha del 11, la puerta de Morand 80, la estatua de Allende, el Memorial, las tumbas, algunas canciones y el ltimo discurso de Allende. El 11 de Septiembre como marco temporal de la memoria Es habitual que el recuerdo de ciertos hechos y perodos significativos se apoye en las fechas en que stos ocurrieron. Para las teoras de la memoria como accin social (Fernndez 1994, Vzquez 2001, Vzquez y Muoz 2003), las fechas, en tanto marcos de la memoria, ubican a los recuerdos en un eje temporal recurrente que acta como una forma de defenderse del olvido. El tiempo de la colectividad es una suerte de mapa que fija, ordena y secuencia los acontecimientos cualesquiera de manera de poder ser localizados cuando haya menester; las fechas son marcas dejadas para sealar diversos acontecimientos (Fernndez, 1994, p.104). En este sentido, no recordar una fecha es una forma de hacer desaparecer el hecho al cual refiere, de ah la necesidad psicosocial y poltica de quienes buscan recordar, de ajustar las conmemoraciones en marcos temporales reconocibles. Las diversas memorias del da 11 recuerdan al golpe de estado como un quiebre (Piper 2005), aunque el contenido de ese quiebre es diferente para cada sector. Para la derecha, este quiebre es necesario para la restitucin del orden social, profundamente alterado por las polticas de la Unidad Popular. Para los sectores que se opusieron a la dictadura, el significado del quiebre no es homogneo (Joignant, 2005). Hay una tensin entre quienes entienden el quiebre como una
ruptura en la historia democrtica del pas, versus los que lo entienden como el fin de un perodo caracterizado por intentos de transformar la sociedad chilena. En este sentido, la marcha es un reflejo ms bien de la segunda postura, ya que los simbolismos presentes en ella remiten a la historia de la izquierda chilena, particularmente del perodo de la Unidad Popular, ms que a la idea de democracia. De hecho si nos preguntamos por qu no existe ninguna referencia en la marcha al regreso a la democracia, podemos interpretar que las condiciones de la derrota de la dictadura y sus consecuencias para la poltica chilena actual no representan el sentir de la izquierda, la cual ms bien se opuso a una transicin negociada y pugnaba por una derrota total del gobierno militar. Para Piper (2005) se suele considerar la fecha del 11 como un corte traumtico en la historia de nuestro pas, desde lo cual se produce un efecto de parlisis, de pesimismo (Piper, 2005, p.199), por todo lo que el golpe y la dictadura dejan trunco, incompleto. O sea, un pasado utpico que no ocurri, un presente que no es lo que debera haber sido y un futuro que ya no fue (Piper, 2005, p.199). En este sentido, en la marcha, efectivamente el 11 se revive como un quiebre, con toda su carga de dolor y sufrimiento, pero tambin de herosmo y valenta. Hay una doble significacin que se despliega y hace que las formas de recordar sean complejas. Hay un recuerdo de los cados como vctimas, pero tambin hay un homenaje a sus figuras, el que implica un esfuerzo de posicionarlos de otro modo. Frente a esta doble constitucin, de vctima y de hroe, la pregunta por el recuerdo de estas personas se relaciona con los efectos polticos que se busca con su memoria. Por una parte, el reconocimiento como
vctimas implica una valoracin social de los hechos y ha abierto caminos para la justicia y la reparacin, an considerando lo insuficiente de ambos procesos. Pero por otra parte, el desplazamiento de la figura de la vctima hacia la del luchador reinstala a los cados como sujetos sociales inscritos en un proyecto de transformacin social. Esta reinstalacin simblica a su vez permite hacer visible que la violencia de la cual fueron vctimas fue justamente el resultado de una poltica planificada y con fundamento ideolgico, tendiente no slo a la eliminacin de un proyecto socialista de sociedad, sino tambin a la instalacin del modelo neoliberal que rige en el presente. No obstante, el recuerdo del 11 se vive cada vez ms en la privacidad de la marcha. Fuera de ella, en las calles, en la cotidianeidad, la gente no participa de conmemoracin alguna, o al menos no lo hace explcitamente. El paso del tiempo y las diversas polticas de silenciamiento de las memorias del 11 seguramente inciden en este hecho, pero la marcha como forma de conmemoracin que no facilita la participacin de otros sectores sociales tambin debe influir en este aspecto. La puerta de Morand 80 como disputa por dos versiones de la memoria Si bien el paso por La Moneda constituye el primer hito de la marcha, al menos en trminos de los lugares de la memoria, lo importante no es tanto La Moneda como un todo, sino sobre todo la puerta de Morand 80. Desde que la marcha existe que el paso por este lugar ha sido un elemento central de su recorrido, aunque recin a fines de los noventa este se hace posible sin mayores conflictos con la polica. La centralidad de este lugar esto dado por su impronta simblica: es el
lugar por donde sali el cuerpo sin vida del presidente Allende, luego de horas de resistencia contra las fuerzas golpistas. La imagen del cuerpo de Allende llevado en una bolsa hacia el exterior de La Moneda es tan conocida como la del frontis de La Moneda en llamas luego del bombardeo de los aviones de la fuerza rea (Piper, 2005). En este lugar, el desplazamiento de la marcha tiende a disminuir significativamente su velocidad, ya que la gente va detenindose en la puerta. Hay cnticos, se gritan consignas, se dejan ofrendas florales y por cierto que es uno de los momentos ms emotivos de toda la marcha. Esta puerta parece no slo representar a la figura de Allende, sino en ella, a todos los que lucharon y cayeron ese da y con posterioridad; representa el gesto heroico de la resistencia, pero tambin la tragedia de la muerte. Me interesa adelantar un argumento que desarrollar ms adelante: aunque la figura de Allende es central, las de Vctor Jara y Miguel Enrquez tambin participan de este simbolismo heroico-trgico. Podramos aventurar que dan cuenta de tres dimensiones del recuerdo de los cados y de los significados a los que remiten: la institucionalidad de las transformaciones sociales y polticas de la Unidad Popular representada por Allende, la cultura y el arte de aos sesenta y setenta representada por Vctor Jara y la expresin ms radical de los deseos revolucionarios representada en la figura de Miguel Enrquez. Volviendo a la puerta de Morand 80, su tremenda carga simblica se ve alterada por las conmemoraciones del los treinta aos del golpe y, especficamente, por su reapertura por el presidente Lagos. Tal como sostiene Fernndez (1994) en relacin a las intervenciones arquitectnicas de los lugares de la
memoria, la reconstruccin de edificaciones es la restitucin de la memoria (Fernndez, 1994, p.108). Pero esta restitucin nunca es neutra, sino que se basa y promueve una versin del pasado por sobre otras. No es cualquier memoria la que se restituye, sino la memoria que se busca imponer como oficial. En este sentido, en el gesto de Lagos, el simbolismo relativo a la figura trgica y heroica de Allende se diluye en favor de un simbolismo ms general, el del carcter republicano de este puerta. La figura de Allende ya no es importante porque combati a las fuerzas golpistas, sino porque era uno de los tantos presidentes democrticos de nuestro pas que utilizaba cotidianamente dicha puerta. Si consideramos la historia reciente de las transformaciones arquitectnicas del palacio de La Moneda, podemos ver que sta es la culminacin de un largo proceso de blanqueamiento de este espacio. Dos hitos a tener en cuenta. Uno, la nueva pintura blanca de todo el palacio, la que incluy por cierto la eliminacin de la presencia material de la violencia poltica del 11 de Septiembre de 1973. Ya no son visibles los impactos de bala en las paredes del palacio, producto de los enfrentamientos del 11. Dos, la apertura de las puertas principales a la ciudadana, pero considerando que slo se puede transitar desde La Plaza de la Constitucin hacia la Alameda, sin posibilidad de detenerse o devolverse, bajo pena de ser conminado a deponer la sospechosa actitud. Propongo entender estas operaciones materiales y simblicas como un proceso de desdramatizacin de La Moneda. Ya no estn las marcas de la violencia y del quiebre institucional del 11 y, adems, el poder est abierto a la ciudadana, aunque slo en la medida que
sta cumpla estrictamente con las normas establecidas. Tal como lo he venido proponiendo, el sentido poltico de stas y otras operaciones apunta a eliminar la incidencia del golpe y la dictadura en la actualidad nacional, y configurar un modo de la poltica caracterizado por una democracia restringida, donde entre otros elementos, la participacin ciudadana debe limitarse estrictamente a los marcos establecidos, sin posibilidad de mayores cuestionamientos.
La estatua de Allende como desdibujamiento simblico de un luchador La segunda detencin importante de la marcha se da en la estatua de Allende, la que se ubica en un costado de la Plaza de la Constitucin, por el mismo lado por donde pasa la marcha. Al igual que en la puerta de Morand 80, los manifestantes rinden homenaje a la figura de Allende, pero al igual que en Morand 80, los simbolismos estn fuertemente determinados por la versin oficialista de la memoria. Si bien en la base de la estatua se puede leer un segmento del ltimo discurso de Allende, no hay ninguna referencia al perodo de su presidencia, elemento que s est presente en las otras estatuas de presidentes en la Plaza de la Constitucin. Y por cierto, nada evoca el carcter socialista y popular que la figura de Allende representa para la izquierda chilena, elemento que paradjicamente s est presente en la estatua de Frei Montalva, flanqueado por dos chilenos de la clase trabajadora, con una esttica deudora del realismo sovitico. Esta neutralidad simblica puede ser un indicio de por qu la decisin de levantar esta estatua fue aprobada por los parlamentarios de la derecha, aunque
tambin puede haber contribuido la definicin de este hecho como un acto que apuntaba a la reconciliacin y la unidad nacional en torno a los valores de la democracia. Una vez ms, los simbolismos producidos por los gobiernos de la concertacin tienden a desdibujar la imagen socialista de Allende, quien muri fiel a su compromiso de defender el gobierno de los trabajadores, tal como lo expresa en sus ltimas palabras al pas. En este sentido, podemos preguntarnos por cmo podra haber sido otra estatua. Existen muchas imgenes de Allende que lo caracterizan en su perfil ms izquierdista, pero sin duda la que ms se acerca a su acto de resistencia en La Moneda es la foto que lo muestra fusil en mano y con un casco de combate. Pero por cierto que sta no es la imagen que concuerda con el modelo cultural de la concertacin y su poltica de reconciliacin y paz social. Sin embargo, pese a su neutralizacin simblica de la figura de Allende, la estatua juega un rol importante en la marcha. Tambin en otras ocasiones conmemorativas, como para los 4 de Septiembre, donde los partidos de izquierda rinden sus homenajes para recordar la fecha de asuncin de la presidencia de Allende, ocurrida el 4 de Septiembre de 1970. Considero que esto da cuenta de que, pese al simbolismo deslavado de la estatua, los sectores de izquierda se apropian de ella y en esa apropiacin le dan un sentido propio que se articula con la visin que tienen del depuesto presidente.
El Memorial del Detenido Desaparecido y el Ejecutado Poltico y la falta de centralidad del 11 de Septiembre en la memoria de la sociedad chilena Despus del paso por el sector de La Moneda la marcha recorre un trecho significativo hacia el Cementerio General. Cerca de la entrada al cementerio, los nimos vuelven a elevarse, particularmente en el momento mismo de la entrada de la marcha hacia el espacio donde se ubica el Memorial. ste juega un doble papel en ese momento: es el trasfondo del acto central y tambin es un lugar en el cual las personas se acercan, para dejar flores, o simplemente para estar ah, mirar y seguramente conectarse con los significados que el Memorial despliega, el recuerdo y la identificacin de los detenidos desaparecidos y los ejecutados por razones polticas durante la dictadura. O para ser ms precisos, el recuerdo a travs de la identificacin, dada por el listado de nombres. El Memorial constituye un importantsimo reconocimiento de la realidad sufrida en nuestro pas en trminos de violencia poltica, pero su falta de centralidad simblica no habla bien del lugar que las agrupaciones de derechos humanos y las izquierdas en general le han querido dar. En una salida de auto, al lado de los baos, sin mayores puntos de referencia que permitan encontrarlo, es difcil suponer que ha sido construido para marcar presencia en la memoria de la sociedad chilena. La monumentalizacin de las vctimas, cristalizadas en el monumento a los desaparecidos, coherente con la narrativa maestra que comporta este modelo cultural, aparece como un monumento de mala fe: consigna nombres y fechas, deja
inscrito el nombre de Salvador Allende en el centro cual gua iluminado que hubiese encaminado el sacrificio de stos y se instala en el Cementerio General para conformar un espacio de duelo y reflexin aislado del devenir cotidiano de la ciudad, invisible para el que no desee verlo (Del Campo, 2004, p.233). Otro elemento que contribuye a este simbolismo en el Memorial es la presencia de los nombres de agentes del estado muertos por razones polticas, pero que haban participado en la represin de los aos setenta y ochenta. Ms que un reconocimiento a la izquierda, sector que se apropia del Memorial en la marcha para recordar el 11, hay un reconocimiento generalizado de la violencia poltica de esos aos. Al producir un igualamiento de las vctimas de la violencia poltica, recordando a todos de la misma manera, independiente de las causas de sus muertes, se produce un silenciamiento sobre las causas de esa violencia. Con este silenciamiento, se deja de lado la discusin sobre el sentido vital y poltico de esas muertes. Se deja de lado que la gran mayora de los cados fueron muertos por sus ideales sociales y polticos, los que muchas veces no implicaron violencia para otros. En definitiva, se vuelve a dejar de lado una discusin no resuelta de la sociedad chilena respecto del golpe, la discusin sobre la legitimidad de intentar modificar los pilares sociales, econmicos y polticos de Chile. Para muchos, sta es una discusin del pasado, que no tiene sentido volver a instalar, por el miedo a los conflictos que pueda traer, y en este sentido, las caractersticas del Memorial contribuyen a esta postura, ya que desplaza el perodo y los hechos a los que remite a un pasado ajeno a nuestra actualidad.
Las tumbas de Salvador Allende, Vctor Jara y Miguel Enrquez como apropiacin no institucionalizada de la memoria Cuando la marcha se da por terminada, mucha gente, en vez de retirarse, se desplaza hacia el interior del cementerio, para visitar las tumbas de figuras emblemticas del 11: Allende, Vctor Jara y Miguel Enrquez. Es interesante ver cmo esta prctica se aleja bastante de las normas que rigen el desarrollo de la marcha. Ya no hay un recorrido claramente especificado, ni tampoco hay instrucciones que determinan lo que debe hacerse. La gente se desplaza, no digamos espontneamente pero si autnomamente, y desarrolla una forma de apropiacin de la conmemoracin que podramos decir es ms ntima. En esta apropiacin, se expresan memorias menos reguladas que dan cuenta del sentido particular que cada persona y grupo le da a sus recuerdos del 11. Hay msica, hay discursos, pero tambin hay silencio y recogimiento. Como ya lo haba adelantado, en estas tumbas se expresan diversas formas del recuerdo, tanto poltica como cultural. En trminos de las teoras de la apropiacin espacial (Pol 1996, Fernndez y Martnez, 2001), hacemos nuestro un lugar cuando le damos un sentido propio, cuando sentimos que ese espacio es nuestro por uso o por identificacin con l. Muchas veces, ese sentido propio est en directa relacin a nuestras posibilidades de transformacin de ese espacio. En la marcha, la relacin con los lugares de la memoria es profundamente cargada de afectos, pero al mismo tiempo es una relacin relativamente distante.
No podemos estar cerca de estos lugares, y si lo logramos, es por un tiempo breve. En estas tumbas emblemticas vi otra cosa. La gente se tomaba su tiempo, no haba premura, y haba una mayor cercana. No slo estaba la posibilidad de pasar por ah, sino de estar, de permanecer, y de recordar de otro modo. Sospecho que aqu pueden encontrarse las memorias menos estructuradas y establecidas y, por lo tanto, una mayor indagacin de lo que ah sucede sea relevante a la hora de especificar formas de conmemoracin menos formales que la marcha misma.
Tanto es as en el caso de este discurso, que adems de escucharlo muchas veces, tambin lo encontramos escrito en su tumba y en su estatua. Podra suponer que la figura de Allende es inseparable de sus ltimas palabras, las que parecen constituirse en su gran legado poltico. En el caso del Venceremos y El Pueblo Unido, sucede algo similar. Podemos considerar que estos dos himnos de la Unidad Popular son un gran legado esttico y poltico de ese perodo, en tanto transmiten toda la carga simblica, ideolgica y afectiva de los deseos de transformacin social.
La banda sonora de la marcha: la dimensin esttico afectiva de la marcha No recuerdo cuantas veces escuch el Venceremos, El Pueblo Unido y el ltimo discurso de Allende en la marcha. Tampoco recuerdo la cantidad de veces que cant y me emocion con estos otros lugares de la memoria. Por cierto no son los nicos objetos sonoros que pueblan la marcha. Hay muchas canciones, hay consignas, pero creo que nada tiene tanta fuerza simblica y afectiva como estas dos canciones y este discurso. Y no slo en la marcha. Estos lugares de la memoria son reconocidos mucho ms all de los lmites del da 11. Como plantea Piper, el ltimo discurso de Allende ha sido aprendido por miles de personas, ha sido transformado en poema, en cancin, en referencia obligada. El Quilapayn canta con palabras de dicho discurso que ...se abrirn las grandes Alamedas, por donde pase el hombre construyendo, para siempre su libertad. Hay muchas novelas, biografas de famosos y no tan famosos que lo citan, lo parafrasean y relatan sus emociones al escucharlo (Piper, 2005, p.27).
A modo de conclusin Cuando circulamos cotidianamente por los lugares que han sido construidos para hacernos recordar hechos significativos de nuestra historia, por general no nos detenemos mayormente a observarlos, y por lo mismo no solemos pensar en el modo en qu estos lugares nos transmiten versiones de la historia que pretenden convertirse en memorias oficiales. Siguiendo a Vzquez (2001), las memorias oficiales siempre tienden a tener un carcter normativo, y terminan ejerciendo una domesticacin de los recuerdos, del mismo modo que lo hacen las conmemoraciones. La dimensin ideolgica de la conmemoracin es fundamental: se trata de proveer de interpretaciones nicas a acontecimientos fundacionales, limitando de algn modo interpretaciones desviadas o contradictorias que puedan perjudicar el significado que se pretende, uniformizado y/o uniformizador (Vzquez, 2001, p.130).
En este sentido, tanto las conmemoraciones como los lugares de la memoria nos dicen lo que debemos recordar, y por lo tanto tambin nos hablan de lo que debemos olvidar. Pero adems, instauran la forma en que esos hechos deben recordarse. A travs de sus sitios de emplazamientos, a travs de sus formas y simbolismos, a travs de sus estticas particulares, transmiten una versin oficial de los recuerdos. En este sentido, los gobiernos de la Concertacin, y particularmente el de Ricardo Lagos, han desarrollado una poltica de la memoria del 11 y de la dictadura que busca desesperadamente dejar ese periodo de nuestra historia en el pasado, cortando todo nexo con el presente, de modo de permitir una gobernabilidad sin mayores sobresaltos. Tarea difcil cuando la justicia no ha cumplido su tarea respecto de los atropellos a los derechos humanos, cuando la mayor parte de la derecha se obstina en eludir sus responsabilidades polticas en esos atropellos, y cuando las discusiones sobre lo que somos como sociedad nos lleva una y otra vez a mirar un pasado todava muy presente. Esto implica que pese a los esfuerzos normativos, la lucha por la memoria an no est clausurada. Cuando comenc este texto, relacion estos lugares con la marcha del 11 de Septiembre. Me interesa la marcha porque si bien muchos de estos lugares estn definitivamente configurados en trminos estticos y simblicos, no lo estn en trminos de la apropiacin que hacemos de ellos. En la marcha del 11, as como en otras ocasiones, la gente utiliza y les da sentido a estos lugares de un modo particular. Por un momento, estos lugares pertenecen a la gente, la que los carga de significados propios, participando de una www.neuropsicologia.cl
memoria colectiva que no es la oficial. Considero que la utilidad del estudio de las conmemoraciones y de los lugares de la memoria es justamente la posibilidad de encontrar formas de apropiacin que rompan los sentidos oficiales y abran nuevas formas de la memoria. Si bien la institucionalizacin de la memoria es parte constitutiva de las tensiones que instala cualquier conmemoracin, tambin es necesario recordar que sta no es una dimensin natural ni obligatoria de estas prcticas. La apropiacin de las conmemoraciones por parte de actores sociales es perfectamente posible, y es susceptible de producir e instalar nuevos sentidos y nuevas prcticas. En este sentido, quiero terminar refirindome brevemente a una experiencia desarrollada en el ao 2005, que consisti en realizar una marcha que, luego de la marcha oficial, saliera del cementerio para terminar en La Moneda. Podemos considerar que hasta ahora la marcha del 11, que va de La Moneda al cementerio, repite en trminos simblicos el recorrido de la derrota: del poder a la muerte, del centro simblico a la periferia, del presente al pasado. Como me dijo un militante de izquierda, cada vez que terminamos la marcha en el cementerio, enterramos cada vez a nuestros muertos. En conjunto con diversos grupos y personas provenientes del mundo acadmico, artstico y de derechos humanos, nos planteamos la necesidad de invertir el sentido tradicional de la marcha, comenzando en el cementerio, rindiendo homenaje a los cados, para luego dirigirse al centro, trayendo de vuelta los sueos y los ideales por los cuales ellos cayeron. El 11 del 2005, despus de la marcha oficial, junto con organizaciones y agrupaciones diversas logramos movilizar
a ms de 500 personas en una marcha de vuelta a La Moneda. Pese a que la actividad se desarroll sin ningn tipo de desordenes, fuimos violentamente disueltos por las fuerzas espaciales de carabineros, y muchos terminamos detenidos. Sin embargo, nos quedamos con la absoluta conviccin de haber mostrado que es posible recordar de otro modo, poniendo al 11 en el centro, en el presente, para contribuir a construir un futuro que se sustente en una memoria que recuerde no slo la derrota, el dolor y el sufrimiento, sino tambin los ideales, las utopas y los valores que lograron sobreponerse a la dictadura y que siguen presente en la lucha por un mundo mejor. Este proceso de intervencin en torno a la marcha del 2005 produce una suerte de cierre recursivo de esta investigacin autoetnogrfica. Decid investigar a partir de mi propia experiencia como actor social del contexto en cuestin y esta investigacin culmin en una nueva forma de accin. A riesgo de parecer excesivamente autocomplaciente, considero que este doble giro de la accin a la investigacin y de ah a la accin bajo una nueva forma permite pensar en la autoetnografa como una herramienta metodolgica adecuada para cruzar el campo de lo acadmico con el de la accin poltica. No obstante, este mtodo requiere de un cuestionamiento y una problematizacin permanente, de modo de no convertirse en un mero retrato del investigador, ms an considerando la tendencia de la psicologa a psicologizar no slo a sus objetos de estudio, sino a los propios investigadores, entendiendo la psicologizacin como la reduccin de los fenmenos sociales a una dimensin estrictamente psicolgica, donde stos se entienden como el correlato de procesos individuales de tipo interno.
Lo importante desde esta perspectiva es la subjetividad del investigador como un modo de acceder a la intersubjetividad de la cual es parte, considerando que en la autoetnografa, informante e investigador en una misma persona reivindican su derecho a hablar hasta las ltimas consecuencias (Esteban, 2003, p.21), lo que implica rescatar la dimensin cultural y poltica de la propia experiencia, conectando lo individual y lo local con lo colectivo y lo global.
BIBLIOGRAFA Alvesson, Mats (1999). Methodology for close up studies. Institute of Economic Research: Working Paper Series. Disponible en http://www.lri.lu.se/pdf/wp/1999-4.pdf Candau, Joel (2001). Memoria e identidad. Buenos Aires: Argentina. Ediciones del Sol. Candina, Azn (2002). El da interminable. Memoria e instalacin del 11 de Septiembre de 1973 en Chile (19741999), en Las conmemoraciones: las disputas en las fechas infelices. Madrid: Espaa. Siglo XXI de Espaa Editores. Del Campo, Alicia (2004). Teatralidades de la memoria: rituales de la reconciliacin en el Chile de la transicin. Santiago: Chile. Mosquito Comunicaciones. Denzin, Norman e Lincoln, Ivonna Eds. (2000). The Discipline and the Practice of Qualitative Research, en Handbook of Qualitative Research, Denzin, Norman e Lincoln, Ivonna Eds. Sage.
Esteban, Mari Luz (2004). Antropologa encarnada. Antropologa desde una misma. Papeles del CEIC, n12, CEIC (Centro de Estudios sobre la Identidad Colectiva), Universidad del Pas Vasco, http://ehu.es/CEIC/papeles/12.pdf. Fernndez, Pablo (1994). La Psicologa colectiva, un fin de siglo ms tarde. Barcelona: Espaa. Anthropos-Colegio de Michoacn. Fernndez, Roberto y Martnez, Patricia (2001). El proceso de apropiacin espacial en la ocupacin La Kasita. Tesis para optar al titulo de psiclogo, Escuela de Psicologa, Universidad ARCIS. Santiago: Chile. Hammersley, Martyn y Atkinson, Paul (1994). Etnografa: mtodos de investigacin. Barcelona: Espaa. Editorial Paids. Haraways, Donna (1995). Ciencia, cyborgs y mujeres. La reinvencin de la naturaleza. Madrid: Espaa. Ctedra.. Jelin, Elizabeth comp. (2002). Las conmemoraciones: las disputas en las fechas infelices. Madrid: Espaa. Siglo XXI de Espaa Editores. Joignant, Alfredo (2005). Un jour pas comme les autres. De la fte nationale aux luttes conmmoratives autour du 11 septembre chilien (1973-2003), en Micheline Labelle, Rachad Antonius y Georges Leroux (sous la direction), Le dvoir de mmoire et les politiques du pardon. Sainte-Foy: Canada. Presses de l'Universit du Qubec.
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A favor del plagio Manuel Arranz.
ENSAYO / ESSAY A favor del Plagio *
Manuel Arranz * Yo no tengo nada contra el plagio. Ustedes, como lectores, seguramente tampoco. Bueno, tal vez prejuicios. Es lgico que los tengan con tanto artculo condenndolo. Hasta ahora, que yo sepa, nadie ha escrito para defenderlo. Los que s tienen algo, parece ser, son los autores. Una minora al fin y al cabo. Ya s que hay que respetar el derecho de las minoras, pero el asunto del plagio, como tantos otros, deberamos examinarlo con ms detalle, y preguntarnos, por ejemplo, por qu se molestan tanto los autores cuando les plagian? En nombre de qu?, sera tambin una buena pregunta. No me irn a decir a estas alturas que en nombre de la comunidad cientfica. A fin de cuentas el plagio beneficia la difusin de la ciencia. Los autores se molestan en nombre propio. Naturalmente tienen su derecho, no se lo vamos a discutir, pero, no demuestra eso cierto narcisismo impropio de un cientfico? La ciencia no es de todos?, como suelen decir en otras ocasiones. Pues entonces hay que predicar con el ejemplo. Adems, es que su artculo es realmente tan original como pretenden? Que sale perjudicada la credibilidad cientfica? Todo lo contrario, dira yo. Frente a estas pequeas molestias que el plagio puede ocasionar a un grupo minoritario, y no muy bien avenido todo hay que decirlo, las ventajas son enormes como vamos a tratar de demostrar. Y en cuanto a los que sacan a relucir los derechos de autor a la menor oportunidad, yo les dira sencillamente, acaso un autor no tiene derecho a que se le plagie? El plagio, como indicador bibliomtrico de visibilidad sera mucho ms fiable que el dudoso factor de impacto bibliogrfico. Nada de este artculo ha sido citado tantas veces, sino: este artculo ha sido plagiado tantas veces. El problema residira solo en los plagios de plagios y quizs en los autoplagios, ms frecuentes de lo que se imagina. Pero sobre todo en que, reconozcmoslo, hay muchos plagios bastante mejores que los originales. Bastara creo yo con una frmula estadstica para ponderar este tema. Por otro lado el plagiario puede muy bien colocar su plagio en una revista mejor que aquella en que se public el artculo original, con el consiguiente beneficio lgico tanto para el autor como para la difusin de su trabajo. De modo que en este caso tambin deberamos estar agradecidos de que se nos plagiase. A fin de cuentas, quin se tomara la molestia de plagiar un mal artculo? Para eso lo escribimos nosotros mismos. Y se me ocurre que lo mismo que hay revistas de resmenes, podran crearse revistas de plagios, revistas que solo publicaran plagios. Autoplagios, revisiones de plagios, plagios sistemticos. No les faltaran suscriptores. Tampoco colaboradores.
** Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES), * Articulo publicado originalmente en Gestion Clinica y Sanitaria Vol. 7, N 2; Verano de 2005. www.neuropsicologia.cl 165
A favor del plagio Manuel Arranz.
El plagio evitara adems que se escribieran muchos artculos superfluos. No hace falta insistir en el hecho de que el mvil de gran cantidad de artculos es la publicacin. De modo que si de lo que se trata es de publicar, qu mejor que plagiar un buen artculo? Cuando una prctica se convierte en algo habitual conviene, si no legalizarla, al menos regularla. As que yo al plagio, una prctica tan beneficiosa como hemos podido ver, solo le pondra una condicin: que el autor del plagio lo declarara expresamente despus del ttulo del artculo. Sugiero aqu varias frmulas para su estudio, que yo creo que se podran incluir en prximas ediciones de los Requisitos de uniformidad, y no esas naderas de un punto ms o menos que lo nico que consiguen es desacreditarlos. Frmulas como por ejemplo: Este artculo es un plagio descarado del artculo tal o cual, publicado originalmente en la revista tal o cual; quien prefiera el clsico y coloquial fusilado, pues eso: Artculo fusilado, etc., etc.. O bien, como alternativa, en la seccin de agradecimientos incluir un prrafo que dijera ms o menos lo siguiente: Los autores del plagio agradecen a los autores originales su artculo sin el cual el nuestro no habra sido posible. Tambin aconsejara que se evitara en lo posible plagiar malos artculos. Yo creo que no vale la pena. Aunque ya s que si plagiamos un mal artculo hasta puede parecer que lo hemos escrito nosotros, pero cranme no beneficiamos a nadie. Hasta las malas prcticas hay que hacerlas bien.
Por lo dems hay mucha hipocresa en esto del plagio. Les contar una ancdota para terminar, apcrifa, pero slo en cuanto a los detalles. Seguro que ustedes conocen otras similares. Un veterano investigador, perfectamente sobrio por lo dems, le cuenta a un colega a propsito de un antiguo artculo suyo: lo fusil del Nature, no se dieron ni cuenta. No me digas, contesta asombrado el colega, cmo es posible? Pero no est pensando ni mucho menos cmo puedes ser tan chorizo!, no, est pensando: cmo puede haber editores tan estpidos. Claro que, dirn ustedes con razn: y quin no ha plagiado alguna vez en su vida? A fin de cuentas en la universidad no nos ensean otra cosa. No lo llaman as claro, lo llaman metodologa de investigacin, pero todo el mundo sabe de lo que se trata.
_________________________________ Nota: El autor de este artculo autoriza su plagio siempre y cuando se mencione expresamente, y en lugar bien visible, la procedencia del mismo.
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En torno a la Universidad Roberto Polanco C.
RESEA / BOOK REVIEW EN TORNO A LA UNIVERSIDAD Y LA CULTURA

Del terror a la Servidumbre?
Roberto E. Polanco C.*
Hablar de Universidad, es referirse a un lugar donde se construye, alberga y desarrolla el conocimiento, tambin el lugar donde luego de pasar por un mecanismo o articulacin de materias/ramos, egresan los profesionales capacitados que contribuirn con sus conocimientos al desarrollo de un pas. No obstante ello, considerada desde una perspectiva histrica dentro del mundo occidental, la universidad es un fenmeno cultural en permanente cambio. Como instituciones se generan, se destruyen o cambian en conjunto con los cambios en las estructuras de las sociedades en las cuales coexisten, fenmeno que no slo afecta a la universidad sino al sistema educacional como un todo Los universitarios mas bien crticos se habrn preguntado ms de alguna vez, cmo es filtrado el enorme conocimiento existente en determinadas disciplinas para ser enseado o abordado en las diferentes ctedras?.... que criterio sirve para dejar fuera de la formacin universitaria oficial de una disciplina ciertos autores, tpicos y teoras?
Otros quiz ni siquiera consideren la opcin de que exista algo mas de lo recibido pasivamente en su aula. Por fortuna la globalizacin y el acceso del conocimiento por medio de Internet hacen cada vez menos probable la permanencia prolongada de estudiantes con ese nivel de pasividad y estrechez de pensamiento. En la formacin profesional de las disciplinas de las ciencias sociales, esta inquietud debera ser ms profunda y evidente sin embargo, los estudiantes crticos parecen ser cada vez ms escasos. Con la proliferacin de universidades privadas en el pas y sus muy diversas ofertas educativas, surge el cuestionamiento profundo sobre el actual papel, rol y futuro de la actividad universitaria, la cual estara a juicio del autor de este comentario - en decadencia, trasformndose -hoy en da- los docentes universitarios en meros repetidores de informacin, centrndose en la profesionalizacin tcnica de sus alumnos y no en la formacin universal del pensamiento tanto filosfico como cientfico.
* Editor Cuadernos de Neuropsicologa.
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El actual nmero de universidades -tanto las significadas como estatales y las privadas- requieren de un nmero de docentes que excede la capacidad natural del pas en esta materia. En las universidades estatales -aunque el estado tenga escasa presencia y su aporte econmico sea mas bien modestola tradicin, el prestigio y su definicin acabada del papel de la universidad en la sociedad (en el campo de la investigacin, la docencia y la extensin a la comunidad) aseguran contar con docentes investigadores de nivel adecuado y en ocasiones -segn la disciplinasobresalientes a nivel internacional. El caso de las universidades as llamadas privadas el problema resulta en ocasiones preocupante, en sus inicios los docentes de estas universidades eran los mismos de las universidades tradicionales, algo difcil de sostener por mucho tiempo por dos motivos: por un lado porque entonces la diferencia en la calidad acadmica era marginal, y por otro porque los docentes de planta o jornadas completas de las entidades estatales no podran tener tiempo para laborar en otras instituciones de educacin superior. Superada esta primera etapa, los alumnos aventajados de las universidades tradicionales o los profesores ayudantes de estas instituciones, se convierten en los nuevos docentes de las -cada vez ms numerosas- universidades privadas. Nadie podra poner en duda -en una primera instancia- el esfuerzo y buena fe de estos profesionales dedicados, en sus primeros pasos profesionales, a la docencia universitaria, pero esta buena fe no suple lo esencial de la actividad docente en educacin superior la cual, si bien no es una profesin en si, es un arte que requiere preparacin, entrenamiento
y no slo el manejo de contenidos tericos que en algunos casos se quedan en lo aprendido por ellos mismos en las aulas o lo que enumera un buen manual de la disciplina a impartir. Frente a la carencia simplemente demogrfica de docentes preparados y su reemplazo por relatores capacitados es que la actividad universitaria debe revisarse y -sobre todo- reflexionar sobre lo que se est enseando o la manera de formar en sus diferentes disciplinas sobretodo en el campo de las ciencias sociales-. La moda actual, o la salida ms conveniente para el mercado de la educacin, es superar la discusin centrndose en las competencias del futuro profesional, lo anterior vuelve a sonar como capacitacin y no formacin de profesionales, el acortar las carrras y ofrecer grados acadmicos como continuacin lgica de una enseanza de pregrado es restarle tradicin, seriedad y fundamentalmente su objetivo primario a la vida y docencia universitaria. Algunos dirn que es la globalizacin, otros el resultado trgico del putsch de 1973 y la LOCE, aqu un libro para entrar en esta materia. Junto a lo anterior, se hace relevante y necesario replantear la relacin entre saber y poder, se dice comnmente que el saber es poder y es ese poder el que tienen los profesionales el poder del conocimiento de su disciplina. Luego de leer este texto de Guy Santibez, queda en evidencia que -a lo largo de la historiael poder es un antecedente del saber y por tanto necesario de entender las races del saber que se trasmite en las aulas de la institucionalidad universitaria. En torno a la universidad y la cultura del terror a la servidumbre?, es un texto dedicado, en tono nostlgico, a todos los verdaderos universitario y se encuentra presentado en 3 partes, su autor, reconocido acadmico de la Universidad
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de Chile, seala que su objetivo es analizar el problema de la Universidad de Chile y del sistema de enseanza superior desde una perspectiva histrica que permita comprender la dinmica real de los procesos sociales que la han llevado a su situacin actual. El autor argumenta que la actual sociedad monovalrica donde predomina la fascinacin por el dinero, la magia de su poder de trasformacin, la subyugacin del consumo y la mitologa engaosa del mercado conduce a alienar a los seres humanos y reconstruyndonos en la informacin selectiva del aparato comunicacional. De all que la situacin del sistema educacional sea resultado del ajuste de mercado realizado en el pas. Las dos primeras partes abordan desde una clara mirada poltica del autor el destino de la educacin superior luego de lo que el autor denomina putsch (1973), y el Religiosismo acompaante, la tercera y -a juicio personal- mejor parte del texto, aborda de manera clara la evolucin de la universidad desde el medioevo y su origen y evolucin en Chile, afronta el problema del apoyo a la investigacin en las universidades tradicionales as como contribuye con una mirada alternativa de cmo se pudiese concebir un plan de reforma universitaria.
Destaca adems la importancia de considerar la carrera docente como una labor en si y no slo lo que se puede conocer como relatores por horas o profesores taxi. El texto de Guy Santibez - H es recomendable adems, por su aporte en la revisin del proceso de formacin en la Universidad de Chile, en diferentes momentos de la historia, as como por abordar -de manera consistente- la evolucin de la universidad desde sus primitivos orgenes -como articulacin del proceso de transmisin del conocimiento- hasta nuestros das. Esta lectura permite beneficiarse de una base clara y concreta sobre la cual teorizar sobre el rol de la universidad en el siglo que recin comienza. Resultar muy motivador para todos aquellos ligados a la actividad universitaria, principalmente aquellos docentes y alumnos convencidos que la formacin universitaria es un proceso dialctico.
EN TORNO A LA UNIVERSIDAD Y LA CULTURA del terror a la servidumbre? Autor: Guy Santibez H LOM ediciones 315 paginas El autor es un reconocido acadmico, Profesor Titular de la U. De chile, as como fundador de diferentes ctedras de psicologa en dicha institucin. www.neuropsicologia.cl 169
Off Topic Juan Luis D.
Off Topic
Padres de la Psicologa
Juan Lus Daz; 2002.*
* Estudiante de Psicologa, quien desarrollo una serie de ilustraciones durante la ctedra de Psicologa General, como una forma de resumir los temas abordados.
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Norma de Publicacin de Trabajos.
NORMAS DE PUBLICACIN
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN CUADERNOS DE NEUROPSICOLOGA.
La revista Cuadernos de Neuropsicologa es una publicacin de periodicidad semestral, destinada a la publicacin de manuscritos sobre diversas ramas de la neurociencia y las bases biolgicas del comportamiento, neurociencia. Ofrece su versin electrnica online con contenidos completos de entrada libre en: http://www.neuropsicologia.cl Corresponde al Comit Editorial seleccionar los originales para su publicacin. El criterio bsico es que el artculo aborde los problemas centrales ligados al estudio del comportamiento humano y el sistema nervioso. Cuadernos de Neuropsicologa, por decirlo de alguna manera, busca el dilogo y la reflexin de la psicologa con las ciencias biolgicas colocndolas al alcance de docentes y estudiantes de pregrado para fomentar el aprendizaje y dialogo en estas materias emergentes. Por tanto, ambos dominios deben estar abordados en los artculos presentados. Cuad. Neuropsicol. consta de las siguientes secciones bsicas: Editorial, Originales, Resea de libros, Ensayos, Entrevistas, Revisiones y Off Topic. Adems permite comentarios a artculos publicados y las posibles rplicas a stos. En el sitio responsable de la publicacin - Neuropsicologia.cl - se podr encontrar material de inters as como acceso a foros de discusin de manera libre para proponer y confrontar opiniones sobre diversos temas relacionados. para diversos profesionales y docentes de las reas de Neurologa, Psiquiatra, Neuropsicologa, Biologa, Medicina y Psicologa.
NORMAS GENERALES DE PRESENTACIN DE TRABAJOS.

El artculo debe ser de carcter indito y no estar sometido al arbitraje en otra revista. Los originales deben ser enviados al editor en formato de texto bsico, esto es, un tipo de letra comn (Arial o Times New Roman), cuerpo 12, usando slo negritas y cursivas (no usar subrayado), con tablas simples y grficos de pequeo tamao insertados en el cuerpo del escrito orginal (no por separado). El archivo deber estar en formato de procesador de texto .doc de preferencia.
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Si bien no se coloca restriccin sobre la extensin del trabajo, se sugiere que el cuerpo del mismo (sin incluir bibliografa, ni resmenes) no exceda las 25 paginas tamao de papel carta a espacio simple. Los trabajos deben incluir el ttulo, resumen y entre tres a cinco palabras claves en idioma original e ingls. La primera pagina deber contener el titulo del trabajo, autor(es), un resumen breve de no mas de 200 palabras en idioma original e ingles acompaado de sus palabras claves. A pie de pagina se debe colocar titulo o grado del autor (es) afiliacin u ocupacin actual y un mail donde poder ser contactados para efectos de comentar su trabajo. Las referencias bibliogrficas deben ser segn normas internacionales de publicacin, de preferencia normas APA, Vancouver, ISO [para publicaciones electrnicas].
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Una vez que el artculo es aceptado por Cuadernos de Neuropsicologa, los/as autores ceden los derechos para publicar y distribuir el texto electrnicamente, as como para archivarlo y hacerlo accesible en lnea.
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AUTOR(ES).. NOMBRE DEL ARTICULO. CUAD. NEUROPSICOL. AO; VOL. (N), PP. [EN LNEA]; ISSN 0718-4123. DISPONIBLE EN (URL): [ENTRE CORCHETES LA FECHA DE LA LTIMA CONSULTA].
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173

Cuad Neuropsicol V1 N2 Consolidado

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SUMARIO / TABLE OF CONTENTS

Originales y Revisiones / Original papers and review

Resea / Book Review

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.

Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

* Docente Universitario, Editor General Cuadernos de Neuropsicologa

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.

Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.

Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.

Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84.

Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

Editor general Cuadernos de Neuropsicologa

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 84-114

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Los datos correspondientes los contienen las tablas 2 y 3.

Sin errores Con errores 1-2 errores Con 3 o mas errores

GRUPO I P. Jvenes % (*) 59 50 46 4

GRUPO II P. Mayores % (*) 20 80 68 12

Total ambos grupos % (**) 35 65 57 8

Diferencias entre los grupos I y II en % 30 30 22 4

=0.01 =0.01 <0.05 Insignificante

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

(Menor edad) Transformacin

(mayor edad) Transformacin

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Porcentaje de Cometieron GRUPO I 46 50 4 0 0 0 0

personas que equivocacione s GRUPO II 48 80 22 0 0 0 0

Diferenciaciones entre el grupo I y II, en %

Insignificant e 0.01 0.01

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114.

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Tipo de prueba Praxia de postura

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Diferenciacin entre el grupo de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y derecho.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85114

Disturbios praxicos en lesiones Jorge Murillo D.

Primaria concluida - Mayor a primaria TOTAL