UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN SETOR DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS -GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO ACADMICO EM ENFERMAGEM

SISTEMATIZAO DO CUIDADO EM ENFERMAGEM: UMA ANLISE DA IMPLEMENTAO

CURITIBA 2007

SANDRA MARIA BASTOS PIRES

SISTEMATIZAO DO CUIDADO EM ENFERMAGEM: UMA ANLISE DA IMPLEMENTAO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado em Enfermagem, Programa de Ps Graduao em Enfermagem, Setor de Cincias da Sade, da Universidade Federal do Paran, como parte das exigncias para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem. rea de Concentrao Prtica Profissional de Enfermagem. Orientadora: Prof Dr. Marineli Joaquim Meier

CURITIBA 2007

Pires, Sandra Maria Bastos Sistematizao do cuidado em enfermagem: uma anlise da implementao / Sandra Maria Bastos Pires. Curitiba, 2007. 137 f.:il Orientadora: Profa. Dra. Marineli Joaquim Mier. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps -Graduao em Enfermagem, Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran.

1.Processos de enfermagem. 2.Enfermagem. 3.Tecnologia. 4.Exame fsico. I.Ttulo. LM WIY 100

TERMO DE APROVAO

SANDRA MARIA BASTOS PIRES

SISTEMATIZAO DO CUIDADO EM ENFERMAGEM: UMA ANLISE DA IMPLEMENTAO

Dissertao aprovada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, rea de concentrao Prtica Profissional de Enfermagem, do Programa de Ps-Graduao Mestrado em Enfermagem, Setor de Cincias da Sade, da Universidade Federal do Paran, pela seguinte banca examinadora: Orientadora: _________________________________________________________ Prof. Dr. Marineli Joaquim Meier Presidente da Banca: Universidade Federal do Paran UFPR

_________________________________________________________ Prof. Dr. Francine Lima Gelbcke Membro Titular: Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC

_________________________________________________________ Prof. Dr. Mitzy Tannia Reichembach Danski Membro Titular:

Universidade Federal do Paran UFPR

Curitiba, 14 de Dezembro de 2007.

AGRADECIMENTOS

Deus, pela sabedoria de ter colocado em meu caminho pessoas especiais... Ao anjo que me acompanhou diariamente com amor e pacincia, esse anjo de bondade e de ternura a minha me.

Ao meu marido Jorcy Erivelto, o grande companheiro nesta jornada.

Ao meu filho Lucas Matheus, por ter-me dado o presente de desfrutar a sua conversa agradvel, seus beijos, abraos e tudo mais... minha irm Snia, que no mediu esforo no dia a dia para que meus objetivos fossem alcanados.

minha irm Maria Jos, pelo apoio incansvel nesta trajetria de formao profissional. Aos meus irmos Edison e Winston, que se fizeram presentes com palavras carinhosas e incentivos nesta caminhada.

Prof Dr Maria Anglica, que embora distncia, incentivou e facilitou o alcance dos meus objetivos.

minha orientadora Marineli Joaquim Meier por ousar e acreditar na concretizao deste estudo.

provedoria e a diretoria administrativa da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR, que viabilizou financeiramente a construo desta pesquisa. Aos enfermeiros da Santa Casa pela valiosa contribuio como profissionais, companheiros e pessoas especiais.

Ao corpo docente do Programa de Ps-Graduao da Universidade Federal do Paran, ncora do desenvolvimento profissional.

RESUMO
PIRES, S. B. MIER, M. J. A sistematizao do cuidado em enfermagem: uma anlise da implementao. Curitiba, 2007. 137f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Programa de Ps Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Paran.

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, descritiva que teve como objetivos descrever o processo de construo da Sistematizao do Cuidado (SC); caracterizar a implementao e perceber o processo de construo da SC na etapa de coleta de dados e exame fsico. O estudo foi realizado na Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR, com um grupo de vinte enfermeiros que participaram das etapas de planejamento, execuo e anlise do processo de construo da SC, desenvolvido no perodo de 27 de maro de 2006 a 17 de agosto de 2007. A pesquisa compreende momentos I e II. O primeiro trata do processo de construo da SC, desde a qualificao dos enfermeiros, elaborao, implantao e implementao dos instrumentos da SC na etapa de coleta de dados e exame fsico. O segundo apresenta o resultado da entrevista semi estruturada e a sntese do processo de construo da SC como um todo. No momento I foram realizadas 31 reunies com durao de uma a duas horas, as quais tiveram uma pauta definida, pelo grupo e pesquisador, em funo das suas necessidades, interesses e objetivos. As propostas, as decises e os encaminhamentos do grupo foram registrados. No momento II os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada, a qual foi aplicada aos vinte enfermeiros e analisada segundo Anlise de Contedo. A participao efetiva dos enfermeiros ocorreu em todas as etapas da construo e da implementao da SC, num processo contnuo. Construiu-se o instrumento de coleta de dados e exame fsico, o qual foi percebido pelos enfermeiros. As interpretaes dos resultados configuraramse na significao do estudo para o desenvolvimento das dimenses pessoal, profissional e institucional. Destacaram-se, nesse contexto, a importncia do aprofundamento terico-prtico; o desenvolvimento da habilidade de pensar criticamente a realidade, num processo constante de reflexo-aco-reflexo; a necessidade de instrumentalizao dos enfermeiros, que assumiram a SC como uma tecnologia que contempla o seu saber e o seu fazer. Ocorreram embates entre as concepes alternativas e as cientficas; determinao de objetivos comuns e de respeito aos diferentes saberes; extrapolao da teoria de Horta na construo do marco conceitual; concepo da no mutabilidade dos instrumentos de coleta de dados e exame clnico. O estudo contribuiu, ainda, para o reconhecimento da importncia da implementao da tecnologia da SC informatizada entendida como determinante da identidade, visibilidade e autonomia profissional e para a compreenso de que nos processos de mudana se ultrapassam os limites estabelecidos pela instituio, com respeito as regras e normas vigentes, vislumbra-se espaos de liberdade e de inmeras possibilidades, que, neste estudo, configuram-se no desenvolvimento de todas as etapas da SC. Palavras-chave: Enfermagem. Processo de enfermagem. Exame Fsico. Tecnologia.

ABSTRACT
PIRES, S. B. MIER, M. J. Systematization of care in nursing: an analysis of the implementation. Curitiba, 2007. 137f. Dissertation (Masters Degree in Nursing) Nursing Post Graduation Program, Universidade Federal do Paran.

This work is a research having qualitative and descriptive approach, aiming to describe the Systematization of Care (SC) construction process, characterize the implementation and perceiving of the SC construction process during the stage of data collection and physical examination. The study was conducted at Santa Casa de Misericrdia in Ponta Grossa PR, with a group of twenty nurses who participated in the stages of planning, execution and analysis of the SC construction process, and
th th

was developed from March 27 , 2006 to August 17 , 2007. The research comprises moment I and II. The first one deals with the SC construction process, including nurses qualification, elaboration, implantation and implementation of the SC instruments in the stage of data collection and physical examination. The second one presents the result of the semistructured interview and the synthesis of the SC construction process as a whole. At moment I, there were 31 meetings with one to two hours in duration, having each one guidelines defined by the group and researcher, according to their needs, interests and objectives. Proposals, decisions and dispatching of the group were recorded. At moment II, data were collected through semistructured interview applied to the twenty nurses and analyzed in accordance with Content Analysis. The effective nurses participation occurred in all stages of the SC construction and implementation, in a continuous process. The instrument for data collection and physical examination was constructed and was perceived by the nurses. Results interpretations were figured in the study significance for personal, professional and institutional dimensions development. In this context, were highlighted the importance of theoretical-practical deepening; the development of the skill of critically think the reality, in a constant reflexion-action-reflexion process; the need of instrumentalization of the nurses who assumed the SC as a technology contemplating knowing and doing. There were shocks between the alternative and the scientific conceptions; determination of common objectives and respecting different kinds of knowledge; extrapolation of Hortas theory in the construction of the conceptual landmark; conception of the non-mutability of the instruments for data collection and clinical examination. The study also contributed to the recognition of the computerized SC implementation importance understood as determinant of professional identity, visibility and autonomy and the understanding that in changing processes the limits established by the institution are surpassed, in relation to rules and norms in force, are glimpsed spaces of freedom and several possibilities that, in this study, are configured in the development of all the SC stages. Key words: Nursing. Nursing Process. Physical Examination.Technology.

LISTA DE ILUSTRAES

QUADRO 1 QUADRO 2

-CONFIGURAO DOS MOMENTOS ............................................. -CATEGORIAS......................................................................................

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SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................................... 2 REVISO DE LITERATURA ............................................................................................... 2.1 ENFERMAGEM: TEORIAS E O MARCO CONCEITUAL.................................................. 2.2 TEORIAS DAS NECESSIDADES HUMANAS................................................................... 2.3 PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E NA ENFERMAGEM.................................... 2.4 FRAGMENTOS DA TRAJETRIA HISTRICA DA ENFERMAGEM.............................. 2.5 SISTEMATIZAO DO CUIDADAO SC ...................................................................... 2.6 CONCEPO TECNOLGICA DA SC........................................................................... 3 TRAJETRISA METODOLGICA .................................................................................... 3.1 TIPO DE PESQUISA ........................................................................................................ 3.2 LOCAL............................................................................................................................... 3.3 POPULAO.................................................................................................................... 3.4 CAMINHO PERCORRIDO................................................................................................ 3.5 ANLISE DE DADOS ...................................................................................................... 3.6 ASPECTOS TICOS ....................................................................................................... 4 RESULTADOS E DISCUSSO DOS DADOS ................................................................... 4.1 MOMENTO I: QUALIFICAO DOS ENFERMEIROS, ELABORAO DE INSTRUMENTOS, IMPLANTAO E A IMPLEMENTAO DA COLETA DE DADOS E EXAME FSICO DA SISTEMATIZAO DO CUIDADO................................................................................................................................. 4.2 MOMENTO II: REALIZAO DAS ENTREVISTAS COM OS SUJEITOS DA PESQUISA E A SNTESE DO PROCESSO DE CONSTRUO DA SISTEMATIZAO DO CUIDADO........................................................................................................................... 4.2.1 Categoria 1 Elementos basilares na construo da sistematizao do cuidado ................................................................................................................................................. 4.2.2 Categoria 2 Dificuldades e avanos percebidos na implementao da sistematizao do cuidado...................................................................................................... 4.2.3 Categoria 3 Sistematizao do cuidado: tecnologia geradora de identidade, visibilidade e autonomia profissional........................................................................................ 4.3 PROCESSO DE CONSTRUO DA SISTEMATIZAO DO CUIDADO: UMA SNTESE DAS CATEGORIAS ................................................................................................ 5 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................. REFERNCIAS ....................................................................................................................... APNDICES ............................................................................................................................ ANEXOS.................................................................................................................................... 9 14 14 22 31 33 36 39 42 42 43 45 46 50 51 53

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1 INTRODUO

Os conhecimentos cientficos produzidos acerca da Sistematizao do Cuidado1 tm favorecido a relao terico-prtica e a instrumentalizao dos enfermeiros para a implementao de um processo cuidativo fundamentado cientificamente. O reconhecimento social decorre desse trabalho desenvolvido pelo enfermeiro nas instituies de sade, que garante a ele visibilidade e autonomia, bem como identidade da profisso. O fenmeno de cuidar2 caracterizado como um processo interativo, que abrange o perodo entre o incio da vida at a morte das pessoas. Os profissionais do cuidado necessitam de conhecimentos cientficos, habilidades tcnicas, atitudes e posturas ticas, intuio, interao, sensibilidade, entre outros aspectos, para uma atuao adequada. O cuidado se caracteriza como um processo vivido, sentido e experienciado. O cuidado de enfermagem, na instituio hospitalar, ocorre muitas vezes de forma estressante, pela existncia de inmeras dificuldades estruturais, financeiras, de recursos humanos, polticos e tcnico-cientficos. Amparado no paradigma positivista, o modelo mdico, biologicista, faz-se presente de forma constante nesse espao; enfoca a restaurao de uma parte do corpo afetada, sem priorizar os sentimentos do paciente ou de seus familiares (NASCIMENTO; TRENTINI, 2004). Com a internao o paciente vive a alterao de sua identidade, tem dificuldades, na maioria das vezes, de expressar sua vontade e perde o poder de decidir o que deseja que lhe faam, pela gravidade ou restries que o seu processo de sade-doena determina, o que lhe causa dependncia total ou parcial de cuidado. A equipe de enfermagem possui responsabilidades que vo alm da realizao de procedimentos tcnicos, tais como a higiene pessoal, alimentao,

Existem diversas nomenclaturas para designar a metodologia da assistncia tais como: Processo de Enfermagem, Metodologia do Cuidado, Processo de Assistir, Sistema de Assistncia entre outros (CARARRO, 1999). Sistematizao do cuidado a terminologia entendida no contexto deste estudo como Sistematizao da Assistncia de enfermagem Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) considerada um mtodo cientfico e ordenado que subsidia o enfermeiro durante a prtica assistencial fundamentada na criticidade, de acordo com a Resoluo 272/2002 do COFEN. 2 As palavras cuidar/cuidado devem ser entendidas neste estudo como sinnimas.
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controle das eliminaes, preparo e administrao de medicamentos, entre outros. Cabe ao enfermeiro determinar a amplitude da ao e conscientizar-se de que a sua atuao centra-se nos processos complexos do cuidar, os quais pressupem alteraes fisiolgicas para preveno e promoo sade, bem como os procedimentos j mencionados, compreendidos enquanto cuidados subsidiados pelo conhecimento cientfico. Nessa ao, o cuidar subentende ampla dimenso, na qual o emocional e o espiritual contribuem significativamente no processo de cura do paciente. A ncora humana o amor, e quem ama cuida: O ato de cuidar amplo e abarca em seu sentido todos os sentimentos que temos, enquanto pessoas (LEOPARDI, 1999, p.203). O cuidado exige da equipe de enfermeiros conhecimentos das inmeras tecnologias que surgem e das j existentes na rea da sade, bem como a atualizao em relao humanizao do cuidar e s questes ticas que permeiam a prtica profissional. Por outro lado, os profissionais de enfermagem necessitam aperfeioar seu trabalho, a partir da considerao da tecnologia, da humanizao e da tica, com enfoque para a Sistematizao do Cuidar (SC)3. A alta rotatividade dos indivduos internados exige do profissional enfermeiro uma assistncia com resolutividade e otimizao do tempo. A pessoa que adentra no hospital transita num processo de adaptao doena, e ao ambiente, e requer um atendimento diferenciado da equipe de enfermagem, que precisa manter-se presente, solidria, auxiliando-a a compreender o significado da doena, principalmente na valorizao da vida. O cuidado auxilia o processo de cura, contribui para tornar essa experincia significativa e menos traumtica (WALDOW, 2001). A partir da avaliao das necessidades do paciente que o enfermeiro poder planejar a assistncia a ser implementada. A Lei n 7.498/1986, que trata do Exerccio Profissional da Enfermagem (COFEN, 1987), estabelece que cabe ao enfermeiro planejar as atribuies da equipe de enfermagem e delegar aes aos profissionais de nvel tcnico e mdio. A SC uma atividade do enfermeiro na qual planeja, supervisiona, executa e avalia os cuidados de enfermagem mais complexos. Essa atividade regulamentada pelo Decreto 94.406/1987, que no seu artigo 3 prev a prescrio da assistncia de
3 Sistematizao

do Cuidar (SC) ser utilizada no desenvolvimento do trabalho de forma abreviada.

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enfermagem. Sendo assim, o enfermeiro precisa antes examinar e diagnosticar os problemas dos pacientes, responsabilizar-se pelo processo. A Resoluo COFEN 272/02 determina, em seu artigo 3, que a sistematizao da assistncia de enfermagem seja registrada formalmente no pronturio do paciente, o que acontecer nas etapas da coleta de dados, exame fsico, diagnstico, evoluo e relatrio de enfermagem (COFEN, 2002). Esses princpios estabelecidos na legislao conferem autonomia e independncia ao enfermeiro, pois se considera que de sua atribuio e responsabilidade a SC. As questes abordadas anteriormente reforam a importncia desta pesquisa, em face das necessidades de mudanas na assistncia de enfermagem do cumprimento as competncias profissionais, das atribuies legais, ticas, dos fundamentos cientficos e dos princpios que regem a profisso. Tambm relevante o aperfeioamento do conhecimento prprio do

enfermeiro e a busca de definio de ovos modos de cuidar em enfermagem, o que implica a necessidade de expresso prtica de novas concepes cientficas e formas diferenciadas de pensar a sade e a doena. A SC imprime carter cientfico ao fazer do enfermeiro, o qual,

instrumentalizado com essa tecnologia, percebe a importncia de continuar na busca de formas de atuao e de atualizao constante, seja no aprofundamento terico, no processo de ao-reflexo-ao da prtica vivenciada, seja em funo dos desafios postos pela necessidade de conhecimento da informtica co mo suporte imprescindvel na agilidade, rapidez e fidedignidade dos dados, contribui para a melhoria da qualidade de vida do paciente. Na atuao como gerente do servio de enfermagem da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR, face aos avanos da tecnologia, dos conhecimentos, da evoluo dos conceitos na rea da enfermagem e da necessidade de um cuidado fundamentado em princpios cientficos mais slidos, props-se a construo coletiva da SC, na busca de contextualiz-la. Suas mltiplas determinaes foram consideradas, com a finalidade de implantar e implementar a SC. Foi a necessidade de imprimir cientificidade no cuidar que levou o grupo de enfermeiros da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR a participar da

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pesquisa, tendo a seguinte questo norteadora Como o enfermeiro percebe o processo de construo da sistematizao do cuidado?. Em busca de resposta questo norteadora, os objetivos constituram-se como referncia da pesquisa, em nvel operacional, tendo como meta as aes indicadas a seguir: Descrever o processo de construo da SC. Caracterizar a implementao da etapa de coleta de dados e exame fsico. Sintetizar o processo de construo da sistematizao do cuidado na etapa de coleta de dados e exame fsico. Com o objetivo de situar o leitor na configurao e estruturao deste texto dissertativo, apresenta-se a sntese de cada um dos captulos que o compem. O primeiro captulo trata da introduo, ora apresentada. O segundo, intitulado Reviso da Literatura, apresenta conceitos bsicos da rea da enfermagem e da SC; numa concepo tecnolgica, aborda as teorias de enfermagem. Estabelece uma reflexo sobre a teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de Wanda de Aguiar Horta, e explicita a conceitualizao do marco conceitual. A abordagem da SC contempla a concepo tecnolgica e apresenta ainda fragmentos da trajetria histrica da enfermagem. O terceiro captulo trata da Trajetria Metodolgica. Nele se descreve o tipo de pesquisa, que caracterizada como qualitativa, quanto abordagem metodolgica; como descritiva, quanto aos objetivos que prope; e como pesquisa de campo, em funo da obteno dos dados. Nesse captulo ainda se apresenta o local da pesquisa, a populao e a trajetria percorrida em relao aos mtodos e instrumentos utilizados na coleta de dados. Destaca-se que a anlise dos dados em todos os seus desdobramentos seguiu a proposta de anlise dos significados do contedo, de Bardin. O quarto captulo apresenta os Resultados e Discusso dos Dados e aborda os resultados obtidos em funo dos objetivos propostos. A discusso dos dados compreende os momentos I e II. O momento I trata do processo de construo da SC, desde a qualificao dos enfermeiros, elaborao, implantao e implementao dos instrumentos da SC na etapa de coleta de dados e exame fsico. O momento II apresenta o resultado da entrevista semi estruturada e a sntese do processo de construo da SC como um todo.

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As Consideraes Finais contemplam a sntese do estudo e reportam-se aos objetivos propostos e questo norteadora. Finalizam o estudo a anlise de cada categoria eleita, a unidade de sentido expressa, e extraem os indicadores validados, que se configuram nas implicaes da pesquisa para o desenvolvimento dos enfermeiros nas dimenses pessoal, profissional e institucional. O trabalho apresenta tambm referncias, apndice e anexos. Acredita-se que a pesquisa instigou a reflexo da prtica cotidiana dos enfermeiros, oportunizou a cientificidade de atuao profissional e,

conseqentemente, elevou o nvel de ao dos enfermeiros da instituio.

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2 REVISO DA LITERATURA

A reviso de literatura um elemento significativo para o desenvolvimento de uma pesquisa, pois subsidia a anlise dos dados, estabelece um dilogo constante entre os resultados obtidos, a teoria e os saberes advindos da prtica profissional. Tendo em vista os objetivos da pesquisa e o intuito de alcan-los, buscouse um referencial terico que conduza compreenso do objeto de estudo e que fundamente a anlise dos dados. Dessa forma, os temas considerados convergentes com os propsitos j explicitados anteriormente so: teorias e marco conceitual; teoria das necessidades humanas bsicas; processo de trabalho; fragmentos da trajetria histrica da enfermagem; SC; concepo tecnolgica da SC.

2.1 ENFERMAGEM: TEORIAS E O MARCO CONCEITUAL

A palavra o meio para organizar as idias, descrever acontecimentos, pessoas ou objetos e constituir os componentes bsicos para o desenvolvimento de uma teoria. Assim, as teorias so influenciadas por experincias de aprendizagens anteriores. As teorias organizam formalmente o conhecimento da enfermagem como profisso. Apresentam um conjunto de conceitos que, inter-relacionados, formam uma maneira de ver o mundo da enfermagem e desenvolver a sua prtica (PAIM, et al., 1998). As teorias de enfermagem nos auxiliam na compreenso da realidade, favorecem a reflexo e a criticidade, evitam a naturalizao e a banalizao dos fenmenos, incluem elementos cientficos no entendimento e na anlise da realidade. Visam produo de mudanas, inovaes e transformaes, em nvel pessoal, profissional e institucional. As teorias de enfermagem no se modificam, Meleis (1985) as classificou em dois grupos: primeiro ocorre a partir da identificao do foco primrio; o segundo baseia-se na escola de pensamento das teorias (GARCIA; NBREGA, 2004).

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De acordo com o foco primrio, Meleis (1985) dividiu as teorias em quatro grupos distintos: a) teorias centradas no cliente e defendidas por Abdelah, Henderson e Orem; b) teorias centradas no relacionamento entre cliente e meio ambiente, cujos representantes so Hall, Nightingale e Newman; c) teorias centradas na interao entre enfermeiro e cliente, representadas por King, Orlando, Paterson & Zderad, Peplau, Travelbee e Wildenback; d) teorias centradas na teraputica de enfermagem, que tm como representantes as tericas Johnson, Rogers, Levine e Roy. De acordo com a mesma autora (MELEIS, 1985), o segundo grupo a escola de pensamento em que os tericos tm como norte a prtica de enfermagem. Abrange as seguintes teorias: a) teorias centradas nas necessidades do cliente, defendidas por Abdellah, Henderson, Orem e Horta; b) teorias centradas no processo de interao entre enfermeiro e cliente, as quais so representadas por King, Orlando, Paterson & Zderad, Peplau, Travelbee e Wiedenbach; c) teorias dos resultados das aes de enfermagem, defendidas por Johnson, Rogers, Levine e Roy. Com a finalidade de favorecer a visualizao e a compreenso do leitor ser apresentada uma breve sntese das teorias, de acordo com a evoluo cronolgica de 1859 a 2005: Florence Nightingale 1820-1910 Em 1859 apresentou a Teoria

Ambientalista demonstrou que em ambiente limpo diminua a infeco, conceito que hoje se compreende como infeco hospitalar (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000; CARRARO, 2001; SANTOS, 2001). Hildegard Peplau 1909-1999 Sua proposta foi apresentada em 1952, com a Teoria interpessoal, apresenta o processo de interao enfermeiro/cliente, o modo como acontecem que elementos esto contidos nesta relao e como agir diante das situaes adversas (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEOEGE, 2000; SANTOS, 2001). Virgnia Henderson 1897-1996 A sua proposta foi apresentada em 1955 e defendeu a funo da enfermagem que assistir o individuo doente ou sadio no desempenho de atividades que contribuem para a sade ou para uma morte tranqila, ajudando-o para a independncia (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000; SANTOS, 2001).

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Ernestine Wiedenbach 1900-1996 Em 1958, sua proposta foi com a prtica (arte), sendo o foco a necessidade do paciente e a enfermagem um processo nutridor. Apresenta quatro elementos de assistncia: filosofia, propsito, prtica e arte (MELEIS 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Dorothy Johnson 1919-1999 Em 1959, foi proposta a Teoria do Sistema Comportamental apresenta a enfermagem como fora reguladora externa agindo para preservar a organizao e integrao do comportamento do paciente a um timo nvel. Quando o comportamento uma ameaa sade social ou fsica, ou h doena, o homem visto como sistema comportamental, com oito subsistemas cada qual tendo estrutura, funo, imperativos funcionais, e cada um requerer proteo estimulao e apoio (MELEIS 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Faye Abdellah 1952... Em 1960, Abdellah props a Teoria Centrada nos Problemas, usava o mtodo de resoluo de problemas para lidar com 21 problemas de enfermagem relacionados com necessidades dos pacientes, para sustentao, restaurao, preveno, auto-ajuda, dficit ou excesso de necessidades (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000; SANTOS, 2001). Josephine Patterson 1924... e Loretta Zderad 1925... - Em 1960 sua proposta foi a Teoria Humanista na qual a situao dos indivduos experenciada existencialmente, pelos enfermeiros; a pessoa uma unidade holstica intelectual; desenvolveu o termo nursologia, sendo enfermagem um ato inter-humano e um ato do ser humano (MELEIS, 1985 LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Ida Jean Orlando 1926... A Teoria do Processo de Enfermagem foi proposta em 1961 na qual o foco foi o cuidado das necessidades dos pacientes que ento em distresse props a relao dinmica enfermeiro paciente, considera a percepo, pensamento e sentimento por meio de aes deliberadas. Utilizou pela primeira vez o termo Processo de Enfermagem (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Wanda Mc Dowell Foi proposta a Teoria Homeostsica 1961 de acordo com essa teoria o paciente matem relacionamento entre enfermagem e homeostasia, concebe, em conseqncia, um sistema para a administrao do cuidado do paciente. Ela aplicou o conceito de homeostasia e o de retroalimentao negativa de uma maneira significativa em toda a rea do cuidado do paciente. A

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medida do cuidado ao paciente se apresentava como um marco conceptual (HORTA, 1979; MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006). Imogenes King 1923... Em 1964, tambm foi apresentada a Teoria do Alcance de Objetivos, King apresenta a enfermagem como um processo de interao enfermeira/cliente que colabora para o alcance dos objetivos no ambiente natural. Baseou-se na teoria dos sistemas, apoiando a idia de que h um sistema social, interpessoal e pessoal (HORTA, 1979; MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Lydia Hall 1906-1969 Em 1966 foi apresentada a Teoria da pessoa, do Cuidado e da Cura descreveu enfermagem autnoma com trs categorias: uso teraputico do self, equipe de sade para a cura e componente nutridor para o cuidado. Baseou-se em Carl Rogers (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Joyce Travelbee 1926-1973 - A Teoria da Relao Interpessoal, foi proposta em 1966 cujo foco de enfermagem est nas relaes interpessoais, com o propsito de auxiliar o indivduo ou a famlia a enfrentar a experincia da doena e sofrimento e encontrar significado nestas experincias. Ela prope o cuidar holstico (MELEIS 1985, LEOPARDI 1979; LEOPARDI, 2006). Lydia Hall 1906-1969 Em 1966 foi apresentada a Teoria da pessoa, do Cuidado e da Cura descreveu enfermagem autnoma com trs categorias: uso teraputico do self, equipe de sade para a cura e componente nutridor para o cuidado. Baseou-se em Carl Rogers. (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Myra Levine 1920... Foi em 1967 que Levine desenvolveu a Teoria da Conservao de Energia e da enfermagem holstica, ela props a enfermagem clnica, entende o ser humano como uma unidade corpo-mente, um todo dinmico, em constante interao com o ambiente dinmico. A interveno de enfermagem possua a finalidade a conservao da energia, da integridade estrutural, pessoal e social (HORTA, 1979; LEOPARDI, 1999). Dagmar Brodt publicou a Teoria sinergstica em 1969 direcionou o foco de enfermagem para aes sinrgicas da Enfermagem baseada em quatro princpios que guiam concepo do ser humano e suas respostas orgnicas: energia, integridade pessoal, estrutura e social (HORTA, 1979).

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Martha E. Rogers 1914-1994 A Teoria dos Seres Humanos Unitrios, proposta em 1970, abordou o processo vital dos seres humanos e o homem unitrio, considerando os campos ambientais energticos, a complementaridade, a ressonncia e a helicidade (HORTA, 1979; MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; GEORGE, 2000). Dorothea Orem 1914... A Teoria do auto-cuidado foi publicada em 1970 sendo que a enfermagem se apresenta como um sistema de ajuda para o auto cuidado, quando o paciente no possui condio de realiz-lo, dficit de autocuidado quanto o paciente no possui condies para executar o seu cuidado, auto-cuidado o cuidado executado por pacientes com necessidades especiais e a capacidade do paciente em realizar o seu cuidado relacionando-a a educao em sade, com o propsito de tornar o paciente independente (MELEIS, 1985; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000; SANTOS, 2001). Sister Callista Roy 1939... Em, 1970, Roy apresenta a Teoria da Adaptao, a qual encontra fundamento nos referenciais de estresse de Salye e de adaptao de Lazarus autores que tiveram uma contribuio significativa no delineamento dos conceitos fundamentais de sua teoria. Desenvolveu estudo sobre processos de adaptao considera a estimulao focal, contextual e residual, seus efeitos sobre o mecanismo cognitivo e regulador que afeta os quatro modos adaptativos da pessoa: fisiolgicos, auto-contexto, funo do papel e interdependncia. Em 1976, Roy definiu enfermagem como cincia humanstica e, em 1984, introduziu o ser biopsicossocial como cliente (MELEIS, 1985; LEOPRADI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Wanda de Aguiar Horta 1926-1981 A proposta da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas foi publicada em 1970, contribuio para uma teoria de enfermagem, que propem uma metodologia para o processo de enfermagem, baseado nas necessidades psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais, que enfocava o ser humano integral, em busca de equilbrio biopsico- scio-espiritual (PAIM, 1998; LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; BUB, 2001; MARIA; MARTINS e PEIXOTO, 2005). Betty Neuman 1924... Em 1974 foi publicada a Teoria dos Sistemas de Neuman acreditava que a enfermagem era uma profisso que ajuda indivduos a buscarem a melhor resposta aos estressores que podem ser internos e externos. Desenvolveu o modelo de sistemas holsticos, com viso geral dos aspectos

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fisiolgicos, psicolgicos, scio-culturais e desenvolvimentistas dos seres humanos, para proporcionar estrutura para integrao destes enfoques. O sistema aberto em enfermagem era considerado como fora unificadora, que reconhece a complexidade do todo, enquanto valoriza a importncia das partes (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Madeleine Leininger 1925... A proposta da Teoria do Cuidado Transcultural foi apresentada em 1978, tendo como norte o cuidado, sendo a essncia da prtica e do conhecimento. Descreveu a teoria transcultural e defendeu que a enfermagem deve considerar as crenas e os valores culturais das pessoas, dando a elas identificao singular, individual e pessoal (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000; SANTOS, 2001). Jean Watson 1940... A Teoria do Cuidado Humano foi sendo articulada em 1979 derivou de Leininger, seguiu a fenomenologia existencial. Formulou a teoria do cuidado/cura, afirma que o cuidado a essncia da enfermagem, acredita que a interao cliente/enfermeiro permeada por sentimentos, emoes, troca de energia e afeto. Esta teoria apresentada como um futuro modelo para a prtica de enfermagem (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEROGE, 2000; SANTOS, 2001). Rosemarie Rizzo Parse sua proposta foi publicada em 1981, com a Teoria do Vir-a-Ser-Humano, sua teoria derivou dos princpios de Martha Rogers, sintetizando-os com o existencialismo e a fenomenologia de Heidegger, MerlauPonty e Sartre. Entende o humanismo como oposto ao positivismo (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Joyce Fitzpatrick - Em 1983 foi publicada a Teoria Rtmica de Enfermagem, baseada em Martha Rogers. A autora referia que o desenvolvimento humano ocorre no contexto da interao homem meio, em padres de tempo, movimento e conscincia. Para ela, a compreenso da existncia humana central para a enfermagem (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Helen Erickson; Evelyn Tomlin e Mary Ann Swain As autoras propuseram a Teoria da Modelagem e Modelagem de Papel, em 1983 e baseou-se em Erickson, Maslow, Selyee, Engel e Piaget - a teoria da modelagem de papel, tem o objetivo de compreender o modo como os clientes estruturam seu mundo. A enfermagem era um modelo de autocuidado, baseado na percepo e na adaptao aos estressores (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000).

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Joan Rihel Sisca em 1985 publicou a Teoria da construo do Auto conceito com uma sntese de Mead Rose e Erickson, usando a interao simblica como forma de relao enfermeiro-cliente. A autora apontava para uma filosofia do significado, e a comunicao o principal ingrediente da interao (LEOPARDI, 1999). Margaret Newman A Teoria da Sade como Conscincia Expandida, foi apresentada em 1986, derivou do trabalho de Rogers, diz que a enfermagem no promover bem estar ou prevenir doena, mas ajudar a pessoa a usar o poder prprio atravs de um alto nvel de conscincia, para manter o processo vital (LEOPARDI, 1999; LEOPARDI, 2006; GEORGE, 2000). Anne Boykin e Savina Schoenhofer Em 1993, foi apresentada pelas autoras a Teoria Geral de Enfermagem como cuidado solidrio, cujo enfoque estava nas pessoas nutridoras, vivem e crescem na solidariedade. A enfermagem era a resposta para a necessidade do ser humano de ser reconhecido como solidrio e a enfermeira deveria conhecer o indivduo como tal e agir para apoi-lo na vivncia e neste crescimento (GEORGE, 2000). Janet Yonger A proposta da Teoria do Controle do Estresse foi apresentada em 1995, a teoria explica os mecanismos como o sofrimento afeta o sentido de um individuo no meio em que vive e nas suas relaes com os outros (LEOPARDI, 2006). Como se observa so dezenas de teorias desenvolvidas e utilizadas em todo o mundo, apresentam conceitos, definies e de modo geral influencia o agir dos enfermeiros, que passou de um modo tecnicamente determinado e organizado para a aplicao de princpios cientficos e referenciais tericos no seu fazer. As teorias, os conceitos e as definies esto em desenvolvimento, porm com nova abordagem, sendo as necessidades do ser humano - o ponto central do saber fazer do enfermeiro.

A importncia das teorias

Os conceitos e suas definies so essenciais para a compreenso de uma teoria, a qual alm de alterar o modo de pensar, saber e fazer enfermagem e guia o

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agir do enfermeiro no cuidar (GEORGE, 1993). Dessa forma, a teoria clarifica, abre horizontes e indica caminhos para o pesquisador, d sentido aos resultados obtidos e direciona a prtica cuidativa. A teoria aplicada na prtica, que a legitima:

O propsito de uma teoria apresentar uma viso sistematizada de um fenmeno e para isso dever apresentar um grupo de conceitos, suas definies e a articulaes entre eles de forma a consistir em uma construo sobre um determinado fenmeno (ZAGONEL, 2006, Slide n15).

As

tericas

de

enfermagem

desenvolvem

teorias

advindas

dos

conhecimentos cientficos, das experincias vivenciadas, da formao acadmica, que so incorporados nos diferentes contextos, tendo como norte elevar o nvel de cientificidade da profisso. Para Trentini (1991, p. 3),

[...] toda teoria derivada de um marco conceitual, pois para constru-la, inevitavelmente inicia-se com o marco conceitual, descrevendo crenas, valores, definindo conceitos para a partir da desenvolver a teoria.

O estudo das teorias que fundamentam a prtica apresenta-se como alternativa na melhoria do nvel de exigncia em relao ao processo de cuidar. Tambm o confronto das concepes4 alternativas e das cientificas favorece a construo de conceitos, em nveis cada vez mais elevados, contribuiu para um cuidar fundado nesses conhecimentos, porm, sem descuidar dos aspectos ticos, espirituais, sociopolticos e econmicos. Nas teorias de enfermagem h pressupostos, proposies e conceitos, denominados de marco conceitual, que direcionam o processo de cuidar. So conceitos tericos articulados com os especficos da pesquisa, so o fio condutor da prtica cuidativa que consta dos metaparadigmas de enfermagem, o ser humano, enfermagem, processo sade-doena e ambiente.

4 Concepes: maneira de conceber ou formular uma idia original, um plano, posterior realizao, noo, idia conceito compreenso. (FERREIRA, 1986, p. 445). Cientfico: relativo a cincia, mtodo cientfico, rigor da cincia. (FERREIRA, 1986, p 404) Alternativa: que vem ora um, ora outro, alternado, sucesso de duas coisas opo entre duas coisas. (FERREIRA, 1986, p. 92).

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2.2 TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS

A teoria de Wanda de Aguiar Horta foca as necessidades humanas bsicas. Seus elementos constitutivos explicam, fundamentam e do sentido s realidades no ambiente de algumas instituies brasileiras. Inicia-se esta apresentao como uma breve biografia da referida teorista.

Wanda Aguiar Horta: Sua vida, sua histria

Wanda nasceu em 11/08/1926, em Belm PA. Filha de militar, obteve a certificao em Enfermagem na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo USP, em 1948. Continuou seus estudos e, em 1953, recebeu o diploma de Licenciada em Histria Natural, na Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras da Universidade do Paran. Em 1962, sua Ps-Graduao foi em Pedagogia e Didtica Aplicada Enfermagem, pela Escola de Enfermagem da USP. Fez o Doutorado em Enfermagem e Livre Docncia em Fundamentos de Enfermagem na Escola de Enfermagem Ana Nri, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, recebeu a certificao em 31 de outubro de 1968. Exerceu a Livre Docncia na Universidade de So Paulo, aps aprovao em concurso que lhe oportunizou o ttulo de professor adjunto (HORTA, 1973). Com o seu saber realizou inmeras palestras e conferncias, ministrou cursos na rea da sade, participou ativamente em orientaes de dissertaes de mestrados e teses de doutorado. Com auxilio da bolsa estudo, Wanda realizou viagens a Portugal, Espanha, Blgica, Itlia, Sua e Estados Unidos (LEOPARDI, 1999). A teorista Horta faleceu em 15/06/1981, com cinqenta e cinco anos, deixando inmeros estudos. Seus textos, artigos e os livros foram considerados inovadores, estimulantes e complexos para a poca. Morreu sem ter sua teoria totalmente validada.

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A Contribuio de Horta para a Enfermagem Brasileira

Alm das qualificaes anteriormente citadas, em 1970 Wanda de Aguiar Horta publicou Contribuio a uma teoria sobre enfermagem, obra que foi considerada um marco no processo de modernizao da enfermagem. Em continuidade aos seus estudos, em 1971 escreveu sobre a Metodologia do processo de enfermagem e, no mesmo ano, A observao sistematizada como base para o diagnstico de enfermagem, artigos que foram publicados na Revista Brasileira de Enfermagem. Elaborou o resumo da XXIV Reunio anual de Cincia e Cultura em So Paulo, continuou seus estudos e, em 1979, publicou o livro Processo de Enfermagem, tendo a colaborao de Brigitta E. P. Castellanos. Organizado em trs partes, o referido livro reuniu os escritos de Horta publicados anteriormente. Na primeira parte, que trata da Filosofia da Enfermagem, a autora evidencia seu entendimento de que Filosofia pensar a realidade; na segunda parte, ela descreve o Processo de Enfermagem; e, na terceira, apresenta o aplicativo do Processo de Enfermagem. Seus estudos, publicados em textos, artigos e livros que tm como aspecto central o processo de enfermagem e a metodologia da assistncia, foram utilizados em muitas Instituies de ensino de Enfermagem. Os escritos de Horta oportunizaram o desenvolvimento da enfermagem e a difuso das Teorias de Enfermagem. importante ressaltar que, segundo Garcia e Nbrega (2004, p. 228) as teorias de enfermagem selecionam, definem e nterrelacionam conceitos representativos de fenmenos que esto em domnio de interesse da profisso. Horta apresenta sua teoria apoiada nas trs leis que regem os fenmenos universais, sendo a primeira a lei do equilbrio - homeostase ou homeodinmica [...] todo o universo se mantm por processos de equilbrio dinmico entre os seus seres (HORTA, 1979, p 28). A segunda lei a adaptao, que considera [...] todos os seres do universo interagem com o seu meio externo buscando sempre formas de ajustamento para se manterem em equilbrio (HORTA, 1979, p. 28). A terceira lei a do holismo: [...] universo como um todo, o ser humano um todo, a clula um todo no mera soma das partes constituintes (HORTA, 1979, p. 28).

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A teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta o modelo terico mais conhecido e utilizado em nosso pas. A autora fez uso da teoria da motivao humana, de Maslow, que fundamentada nas Necessidades Humanas Bsicas, que so consideradas, na cincia da enfermagem, como os entes5 da enfermagem. Maslow classificou as necessidades humanas bsicas em cinco nveis: necessidades fisiolgicas; segurana; amor; estima e auto-realizao. Todavia, Horta prefere utilizar a classificao de necessidades proposta por Joo Mohana em trs grandes dimenses: psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais. As duas primeiras so comuns aos seres vivos nos diversos aspectos de sua complexidade orgnica, porm a psicoespiritual caracterstica do homem no contexto atual (HORTA, 1979). As necessidades psicobiolgicas so as seguintes: oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso, exerccio e atividade fsica, sexualidade, abrigo mecnica corporal, mobilidade, cuidado corporal, integridade cutneomucosa, integridade fsica, regulao, trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina,

eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular, locomoo, percepo: olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa, ambiente, teraputica (HORTA, 1979). So necessidades psicossociais: segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade, aprendizagem, gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e no espao, aceitao, auto-realizao, auto-estima, participao, auto-imagem, ateno. Em nmero bem menor esto as necessidades psicoespirituais, que so: religiosa, tica ou de filosofia de vida (HORTA, 1979). Configuram-se como caractersticas das necessidades humanas bsicas, so latentes, universais, vitais, flexveis, constantes, infinitas, cclicas, interrelacionadas, dinmicas, energticas, hierarquizadas, tm peculiaridades individuais; so

resultantes da interao meio interno e meio externo (HORTA, 1979). As necessidades so universais e esto inter-relacionadas, porm cada ser humano as expressa de maneira diferente, dependendo da situao socioeconmica

5O

sentido atribudo por Horta (1979) ao termo ente pode ser compreendido como algo essencial ou

substancial sua teoria.

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e cultural, nvel de escolaridade, ambiente, historia de vida e idade, dentre outros fatores (HORTA, 1979). fundamental que o enfermeiro entenda o ser humano como um todo corpo, mente e esprito. Quando o corpo ou a mente sofre, a pessoa afetada em sua totalidade. No se deve, portanto, enfocar apenas as partes que a incomodam; ela precisa ser valorizada nos seus aspectos sociais, emocionais, para que o seu processo de atendimento torne-se individualizado e humanizado. Horta propunha o Processo de Enfermagem como forma de organizao e direcionamento da assistncia de enfermagem em seis etapas, quais sejam: histrico, diagnstico, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrio, evoluo e o prognstico de enfermagem (HORTA, 1979). A expresso Processo de Enfermagem foi empregada pela primeira vez por Ida Orlando (1961), para explicar o cuidado de enfermagem. Sua utilizao foi iniciada nos Estados Unidos e Reino Unido; na dcada de 70, quando chegou ao Brasil, invadiu as escolas de enfermagem e contribuiu para o modelo assistencial de Horta (HERMIDA, 2004). Segundo Horta (1979, p. 35), processo de enfermagem a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistncia ao ser humano. Para George (1993, p. 24), o processo de enfermagem pode ser definido como uma atividade intelectual deliberada por meio do qual a prtica da enfermagem abordada de uma maneira ordenada e sistemtica. Observa-se que o conceito apresentado por Horta em 1979 ainda atual e tem afinidade com o conceito de George (1993). O processo de enfermagem o instrumento de trabalho da enfermeira, e o fazer de forma ordenada e sistemtica a prtica assistencial, oportunizando a esse profissional pensar o seu fazer. Muitas instituies utilizam os conceitos de Horta, visam respaldar cientificamente o processo de enfermagem, apesar de que para as positivistas Horta no desenvolveu uma teoria, porm reconhecida por sua proposio conceitual, a qual fundamenta a prtica de enfermagem, principalmente nos projetos da SAE LEOPARDI (2006). Neste estudo os enfermeiros sujeitos da pesquisa elegeram Horta de Aguiar Horta para sustentar cientificamente a sua prtica.

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Conceitos para Guiar o Agir do Enfermeiro

Enfermagem

Ao definir enfermagem, Lacerda (1996, p. 54) entende que

[...] enfermagem existe quando o ser enfermeiro se aproxima de ser cliente e cuida. No existe enfermagem sem receptor e vice-versa. A vinculao entre ambos provoca um acontecer, um transformar, uma relao transpessoal, havendo um comeo, meio e fim no desenvolvimento desta relao.

Para Orem apud Leopardi (1999 p. 78).

Enfermagem um servio, uma arte e uma tecnologia. Como servio ajuda os seres humanos no desempenho de aes deliberadas e desempenhadas pelo enfermeiro, mantendo ou alterando sua prpria competncia ou o ambiente. Como arte, a habilidade de assistir pessoas na gerncia do autocuidado e, como tecnologia, refere-se ao conjunto de informaes sistematizadas para a obteno de resultados.

De acordo com Horta (1979, p. 29), Enfermagem

a cincia e a arte de assistir ao ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros profissionais.

As autoras destacam vrios aspectos essenciais ao conceito de Enfermagem, ressaltam o vnculo estabelecido entre enfermeiro e indivduo, pontuam aspectos relacionados cincia, arte, servio, tecnologia para o alcance de resultados variados.

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Ser humano Dorothea Orem reconhece o ser humano como o indivduo que um todo integrado, composto de uma natureza interna fsica, psicolgica e social com graus variados de habilidades de autocuidado (PAIM, 1998, p. 29). Para Horta (1979, p. 28), o Ser Humano
[...] se distingue dos demais seres do universo por sua capacidade de reflexo, por ser dotado do poder de imaginao e simbolizao e poder unir presente passado e futuro. Estas caractersticas do ser humano permitem sua unicidade, autenticidade e individualidade.

Segundo as autoras, o ser humano compreende inmeras dimenses, complexas e interligadas, as quais devem ser contempladas ou compreendidas na prtica de cuidar.

Ambiente

De acordo com Horta (1979), ambiente tudo o que rodeia ou envolve os seres vivos. Para Torres apud George (1993, p. 39), o ambiente visto como todas as condies e influncias externas que influenciam a vida e o desenvolvimento de um organismo, sendo capaz de prevenir, suprir ou contribuir para a doena ou a morte. Segundo Cross apud George (1993, p. 232),
[...] ambiente dinmico e representa a mobilizao inconsciente por parte do cliente de todas as variveis do sistema, o que inclui os fatores de energia da estrutura bsica, na busca de integrao do sistema, da estabilidade e da integridade.

O desenvolvimento e a vida do ser humano sofrem influencias externas que de forma inconsciente mobilizam o sistema do paciente, ativam mecanismos na busca da recomposio integral desse sistema, garantem a sua estabilidade e

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equilbrio. Por outro lado, contribuem para o agravo da doena ou a morte, caso os fatores de energia da estrutura bsica no sejam eficazes nessa integrao dinmica.

Necessidades humanas bsicas

Segundo escritos de Horta (1979, p. 39) necessidades humanas bsicas so: [...] estados de tenso conscientes ou inconscientes resultantes dos desequilbrios homeodinmicos dos fenmenos vitais. Necessidades Humanas Bsicas so estados de tenses, conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilbrios homeodinmicos dos fenmenos vitais (LEOPARDI, 1999, p. 81). Entende-se por necessidade bsica as dimenses de fragilidade que acometem o paciente que apresenta uma doena que o afeta como um todo em diferentes aspectos (no fsico, no psiquismo), acarreta fragilidade emocional e interfere assim nas atividades cotidianas do viver, sobreviver, trabalhar e conviver. Esse desequilbrio, advindo das carncias em relao s necessidades humanas bsicas, necessita do assistir e do cuidar da enfermeira.

Assistir

De acordo com Horta (1979, p. 30), o cuidar ou o assistir em enfermagem [...] fazer pelo ser humano aquilo que ele no pode fazer por si mesmo; ajudar ou auxiliar quando parcialmente impossibilitado de se autocuidar; orientar ou ensinar, supervisionar; e encaminhar a outros profissionais.

Cuidar/ Cuidado

Dra Wanda definiu cuidado de enfermagem como ao planejada, deliberada ou automtica do enfermeiro, resultante de sua percepo, observao e anlise do comportamento, situao ou condio do ser humano (HORTA , 1979

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p.36). Segundo a autora (1979, p. 31), todo cuidado de enfermagem preventivo, curativo e de reabilitao. Para (Boff, 1999, p. 33):
Cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto abrange mais que um momento de ateno, de zelo e desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro.

Os autores citados focam aspectos essenciais ao cuidar, cuja abrangncia extrapola os aspectos fsicos. Pautados em conhecimentos cientficos, eles buscam desenvolver o autocuidado, prevem ateno s vrias dimenses do cuidado, orientao, superviso, encaminhamento, entre outros.

Sade/ Doena

De acordo com Horta (1979, p. 29), estar com sade estar em equilbrio dinmico no tempo e espao. Para Leopardi (1999, p. 83), sade estar em perfeito equilbrio espao-temporal com todo o universo. De acordo com a Organizao Mundial de Sade sade um estado de completo bem estar fsico mental e social (LEOPARDI, 1999, p. 212). Segundo a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS) sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (BRASIL, 1986, p. 118). A sade deve ser compreendida em relao ao espao e tempo em que o homem vive; depende dos valores e dos objetivos originados da sua histria de vida, da interao com o outro e da troca de energia com o ambiente. De acordo com Horta (1979, p. 29), as necessidades no-atendidas ou atendidas inadequadamente trazem desconforto, e se este se prolonga causa de doena.

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Nightingale apud Leopardi (1999, p. 72) afirma: a doena um processo restaurador, que traduz um esforo da natureza para corrigir um processo de envenenamento ou de desgaste iniciado, dias, meses ou anos antes.

Autocuidado

De acordo com Orem apud Leopardi (1999, p. 75), autocuidado a prtica de cuidados executados pelo indivduo portador de uma necessidade, para manterse com vida, sade e bem estar.

Cuidador

Ser cuidador perceber o outro como ele se mostra em seus gestos, isto no no verbal, nas falas, na sua aflio e restrio, pois por trs de cada situao fsica de doena, existe uma historia de vida que pode ser percebida em muitos detalhes (SILVA; GIMENES 2000). Infere-se que, na perspectiva dos autores, o cuidador necessita ascender a um nvel de conscincia e de ao mais elevado, pois a prtica profissional exige um profundo conhecimento de si mesmo e do outro: o cuidador discerne os sentimentos e coloca-se no lugar do paciente, tem por princpio a tcnica, poltica e humana. Portanto, transportar esses conceitos para a prtica uma tarefa rdua que exige que toda equipe de enfermagem esteja familiarizada com eles. Exige, tambm, o uso de um modelo assistencial, denominado neste estudo de SC. Entende-se que a cincia e os seus conceitos no so mutveis; por sua vez, as concepes alternativas apresentam-se como atributos cientficos e, s vezes, o senso comum prevalece.

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2.3 PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E NA ENFERMAGEM

Vivenciam-se

inmeras

transformaes

advindas

do

processo

de

globalizao da economia, que tem por base a microeletrnica na base tcnica da produo e influncia as relaes econmicas, sociais e a vida pessoal e profissional dos indivduos (LEOPARDI, 2001). A globalizao se instalou lenta e gradativamente, substituiu os antigos modelos de produzir riquezas, fundados no modelo Taylorista e Fordista, no qual cada indivduo deveria desempenhar determinada funo para a produo de um bem. Esse modelo, baseado na fragmentao do trabalho, substituiu o modelo artesanal, no qual o homem idealizava um objeto, um bem de que ele necessitava, planejava a sua execuo, adquiria a matria prima necessria (quase sempre por troca) e executava o planejamento. Ao final, ele passava a ter um bem pensado, executado, enfim, produzido por ele. Com o modelo Taylorista e Fordista, o homem passou a ser o executor das idias de algum. O resultado do seu trabalho indiferente, mesmo porque no lhe pertence e ele desconhece o resultado final. O fundamento desse modelo que se cada um fizesse uma parte, a quantidade de bens produzidos seria muito maior, assim como o lucro resultante do processo. O homem restringiu-se a executar a sua parte nesse processo, desconhece o produto dos seus esforos e sua destinao (PIRES, 1998). De acordo com o modelo Taylorista e Fordista, muito pouco se exigia em termos da educao do individuo, bastava que ele soubesse ler e escrever, principalmente para realizar as tarefas contidas nos manuais para operar mquinas. Muito pouco se requeria em relao educao, formao do indivduo. Era at desejvel que ele no recebesse instruo alguma, alm do treino, para no desenvolver o esprito crtico, que o fizesse questionar. Bastava, portanto, que a escola treinasse o aluno para desempenhar as tarefas rotineiras. Porm, a educao, ao instruir, fornece elementos que se transformam em instrumentos de cidadania. Tambm a enfermagem, ao longo de sua trajetria, foi conceituada como trabalho e prtica social que utiliza conhecimento e habilidades especificas,

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construdas e organizadas na diviso social e tcnica do trabalho da sade. Possui amparo na legislao, que indica a equipe de enfermagem composta por enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem habilitados para desenvolver atividades sobre uma diviso social e histrica de trabalho. A profisso tem incorporado ao seu fazer novas concepes para avanar com as suas prticas e atender s demandas de sade e de qualidade de vida da populao, as quais surgem continuamente. Os profissionais exercem sua prtica a partir de saberes prprios que, em ltima instncia, objetivam transformar o processo sade-doena por meio de processos de trabalho assistencial, de administrativo, de ensino e de pesquisa (PEREIRA, 2001). O processo de trabalho da enfermeira sofre determinaes histricas, legais, culturais, mas tambm, pela sua dinamicidade e necessidade reconhecida, vem ao longo dos anos construindo formas alternativas de melhorar as aes desenvolvidas pelas reflexes da prtica, influencia a melhoria da qualidade de vida da populao e transforma o processo sade-doena. As conseqncias da evoluo do processo de trabalho como transformao avanam, mas tambm trazem tona questes contraditrias, passveis de interrogaes e dvidas (MARX, 1987). A existncia e identificao de determinantes no processo de trabalho da enfermeira apresentam relaes entre o trabalho dos profissionais da sade e o contexto do qual eles fazem parte, nos processos organizacionais que so passiveis de influncias externas. A enfermagem como profisso faz parte do contexto econmico, poltico, social e cultural, que determina suas prticas e condicionam seu processo de trabalho. De acordo com Horta a enfermagem parte integrante da equipe de sade. Sendo assim, os elementos do seu processo de trabalho so os mesmos utilizados na sade. Para Schoeller (2002) os elementos do processo de trabalho do enfermeiro so objeto, instrumentos e a finalidade, que devem estar vinculados prtica. Entendo que o objeto de trabalho o ser humano e o objeto epistemolgico de enfermagem o cuidado e os instrumentos so os princpios cientficos, os saberes da profisso, os materiais, os equipamentos, a rea fsica das instituies de sade e como finalidade o atendimento de qualidade as necessidades

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biopsicossociais, tendo como produto o cuidado produzido e consumido ao mesmo tempo. O processo de trabalho do enfermeiro apresenta atuao no cuidado, na gerncia, no ensino e na pesquisa, sendo que os elementos se articulam e o compem para serem desenvolvidos em inmeras instituies pblicas, privadas e filantrpicas. O perodo atual, sculo XXI, representado pela globalizao, pelo neoliberalismo e ps-neoliberalismo. Na atualidade, a globalizao afeta os processos de trabalho das profisses e das sociedades pelo avano da tecnologia, da comunicao, reduo das fronteiras, das distncias. Mas, ao mesmo tempo, d margem ao transitrio e ao incerto. O processo de trabalho da enfermagem no dissociado do contexto social, pois ambos determinam e so determinados. A partir disso, novos paradigmas surgem e com eles as reflexes a respeito dos processos de trabalho das profisses da rea de sade. Essas transformaes podero instaurar novos espaos e tempos para a prtica da enfermagem e, assim, contribuir para a construo de uma nova histria.

2.4 FRAGMENTOS DA TRAJETRIA HISTRICA DA ENFERMAGEM

Florence Nightingale fundou em 1860, na Inglaterra, uma escola para enfermeiras que passou a ser referncia para outras instituies. O ensino nightingaleano previa que a atividade de enfermagem s deveria ser exercida por mulheres preparadas, como nurses (responsveis pelas atividades manuais) ou como ladies nurses (responsveis pelo ensino, superviso e administrao de enfermagem) (NIGHTENGALE, 1989). Diante disso, esse sistema de trabalho de enfermagem tornou-se fragmentado pela diferenciao de atores. Florence estabelecia o trabalho de enfermagem em consonncia com as orientaes mdicas, o que marcou um modelo disciplinar. Treinamento capacitar a enfermeira para agir melhor na execuo de ordens, torn-la no servil, mas fiel s ordens mdicas de autoridades (NUTTING E DOCK apud ALMEIDA; ROCHA, 1989, p. 45).

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A preocupao era com a execuo das tarefas, que seguem um modelo estabelecido de obedincia irrestrita s orientaes mdicas recebidas, ressaltam a fidelidade, no servilidade. A contradio fica evidente nos conceitos de no servilidade e de obedincia irrestrita. A autora apresenta uma concepo de racionalidade tcnica, na qual uns pensam e outros executam, e o cuidar no era valorizado. A primazia era o cuidado com a higienizao do ambiente. Os acontecimentos e a trajetria histrica da profisso determinam modelos que condicionam as prticas, as concepes e os saberes da enfermagem e, conseqentemente, apresentam caractersticas forjadas nos sculos passados para a atualidade. A profisso tenta desvencilhar-se desses modelos, busca alternativas para adequar-se evoluo dos avanos na rea da sade. A histria da enfermagem, por sua caracterstica dinmica, mostra-nos que o cuidado dispensado aos doentes sofreu modificaes ao longo do tempo, no que se refere pessoa do cuidador. A evoluo com nfase no processo de cuidar modificou as concepes nessa rea, porm, muitas prticas ainda hoje vigentes apresentam os resqucios da trajetria histrica da enfermagem, nos diferentes contextos. No Brasil Colnia, os cuidados dos doentes eram executados pelos familiares e pelos jesutas auxiliados por indgenas e escravos, os quais no possuam nenhum embasamento cientfico (SANTOS FILHO, 1991). A populao, em geral, era atendida por religiosas, ou prostitutas que prestavam atendimento baseado no senso comum, na experincia, nos ensinamentos, nos saberes passados de gerao a gerao. Em 1917, a organizao dos trabalhadores em categorias contribui para a criao dos institutos de aposentadorias e penses, reforava o estabelecimento de uma poltica de sade com vista assistncia curativa, em detrimento da sade pblica. Somente em 1920, com a vinda para o Brasil de enfermeiras americanas por iniciativa do Dr. Carlos Chagas, ento Diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, criou-se a escola de enfermagem denominada Ana Nery, no Rio de Janeiro, fundamentada no modelo de Nightingale, precursora dessa profisso. Em meados de 1940, com a industrializao e urbanizao crescentes, exigia-se maior atuao e qualificao dos enfermeiros para dar atendimento

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especializado comunidade. Na dcada de 50, com os avanos tecnolgicos, ocorreu a maior consolidao da profisso. No Brasil, desde a dcada de 60, Horta, dentre outras tericas, trouxe com seus escritos, grande avano no desenvolvimento da enfermagem brasileira principalmente quando publicou o trabalho Contribuies de uma teoria sobre enfermagem um marco no processo de modernizao da profisso. Na dcada de 70 ocorreu ampliao e expanso da profisso resultantes do incremento de escolas enfermagem no Pas e incio da produo do conhecimento cientifico brasileiro nesta rea. Nos anos de 80 muitos cursos de graduao em enfermagem passaram a ofertar programas de ps-graduao, o que determinou uma nova perspectiva de pesquisa. A associao do conhecimento tcnicocientfico e a aproximao da teoria com a prtica, acrescidas de uma abordagem interdisciplinar, deveria ser o modelo de trabalho vigente. Porm, muitas vezes, esse modelo ainda se torna uma meta a ser concretizada. Segundo Boff (1999), o ser humano cuidado; e sem cuidado, deixaramos de ser humano, o que faz com que se espere que todo o ser humano se cuide e cuide de tudo e de todos. Portanto, cuidar um valor fundamental e um ideal comum a todos os seres humanos. Quando o verbo cuidar aplicado enfermagem, usado no sentido de zelar pelo bem estar ou pela sade de algum. O cuidar indica um processo de trabalho que ocorre por meio da realizao de um modo de fazer fundamentado em um modo de pensar o processo de enfermagem. Foi Hall (1955) quem definiu o cuidar em enfermagem como um processo. A autora entende o processo de enfermagem como um instrumento metodolgico que nos possibilita identificar, compreender e descrever habilidades e capacidades cognitivas (pensamento, raciocnio), psicomotoras (fsicas) e afetivas (emoes sentimentos e valores). Neste sculo, a enfermagem enfrenta inmeros desafios com relao ao cuidar. O primeiro desafio diz respeito a especialidades como: o cuidado domiciliar, o cuidado ao cuidador, cuidado com a dor, com as ostomias, com as leses de pele, dentre outras. O segundo desafio a competio com outras profisses, porm imprescindvel assegurar que o enfermeiro especialista mantenha o vnculo com a enfermagem enquanto profisso. O terceiro desafio o de dominar as novas tecnologias. Segundo Meier (2004, p. 6), tecnologia:

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[...] compreende o saber (conhecimento cientfico, cincia), o fazer (prtica, conhecimento prtico, habilidade, destreza manual) e entrelaada por aspectos comunicacionais, sociais, biolgicos, espirituais, emocionais, intuitivos e culturais [...] [os quais auxiliam na preveno, diagnstico e tratamento dos agravos sade].

O quarto desafio a respeito da administrao de enfermagem: surge uma nova forma de administrar, na qual os gerentes assumem papis de facilitadores, mentores, formadores de equipes, consultores, comunicadores, [...] agentes inovadores e transformadores da sua realidade, inseridos e valorizados no mundo do trabalho, (PERES, 2006, p. 224). Mantm-se assim o cuidado com o ncleo de atuao da enfermagem, que voltado ao bem estar do ser humano. O futuro j presente e construir esse presente-futuro uma ao histrica, portanto, um exerccio coletivo e global. A enfermagem nesse contexto complexo e indefinido se constri enquanto arte e arte de cuidar.

2.5 SISTEMATIZAO DO CUIDADO SC

O cuidado humano prioriza o eu como ser existencial e a sua condio de estar inserido num contexto maior, pois o cuidar de si, dos outros e do universo est diretamente relacionado preservao da vida e da dignidade humana. Assim, tendo essa atitude como compromisso, que se chegar ao bem-estar geral, que permite uma construo sensvel da histria, do conhecimento e da vida (WALDOW, 1998). Esse processo exige da enfermeira habilidades e destrezas afetivas, cognitivas e motoras para observar, valorar, decidir, realizar e interagir com a equipe multiprofissional. Faz-se necessrio o conhecimento das cincias biolgicas, sociais e at mesmo das questes comportamentais. Todos esses conhecimentos so indispensveis para ajudar o paciente a alcanar seu potencial mximo de sade e o profissional se vale da aplicao da SC para efetivar esse cuidado. A SC uma metodologia ordenada para obter informao e identificar os problemas do indivduo, da famlia e da comunidade; visa planejar, executar e avaliar

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o cuidado de enfermagem. Porm, sua criao e implementao so recentes na enfermagem. Historicamente, a enfermagem executa o seu fazer com base em normas e rotinas estabelecidas, sem reflexo de sua atuao mesmo com as modificaes da clientela, dos avanos organizacionais e tecnolgicos. A prtica segue o modelo biomdico, o enfoque primordial a doena e a busca da sua etiologia. O enfermeiro aprende a assistir com base na doena, executa ordens, obedece a regras, realiza procedimentos padronizados que tornam sua assistncia repetitiva e massificada. Essa problemtica ser minimizada por meio de uma assistncia que oportuniza ver o ser humano na sua totalidade, valoriza os aspectos espirituais, emocionais e sociais, e no apenas a doena e a sua causa. H necessidade de que os enfermeiros busquem um corpo de conhecimento prprio, um mtodo de trabalho que possibilite a eles o pensar o seu fazer e que esse fazer seja fundamentado cientificamente. Normalmente as teorias de enfermagem tm como objetivo prestar assistncia sistematizada, organizada e documentada, permitem a formalizao das aes realizadas pelas enfermeiras (CUNHA; BARROS, 2005). Ao relacionar as teorias com a prtica constroem-se modelos assistenciais. Atualmente, existe grande influncia das teorias e dos modelos assistenciais na enfermagem brasileira. O Processo de Enfermagem (PE), que descrito na literatura como um mtodo para sistematizar os cuidados de enfermagem, um modelo clnico, fundamentado no mtodo cientfico que reflete os conceitos tericos na assistncia ao cliente. Segundo Horta (1999, p. 31), PE a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistncia ao ser humano. Horta, em 1979, apresentou seu modelo assistencial, o PE, em seis etapas: histrico, diagnstico, plano assistencial, prescrio, evoluo e prognstico. O mtodo assistencial de tem recebido Neste denominaes estudo, ser tais como: a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, Metodologia da Assistncia de Enfermagem, Processo Enfermagem. utilizada denominao SC. Independente da terminologia usada, o mtodo que organiza a assistncia de enfermagem, auxilia na tomada de deciso e propicia ao enfermeiro olhar as reais necessidades do ser humano (MARIA; MARTINS e PEIXOTO 2005). A SC um mtodo cientfico, uma metodologia de trabalho da enfermeira, com o qual ela organiza a assistncia de enfermagem, planeja o seu fazer, executa

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cuidados e avalia a assistncia prestada. Concordo com Carraro, Westphalen (2001, p. 2) que a SC a instrumentalizao necessria para que o enfermeiro planeje cientfica e sistematicamente as aes da equipe de enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resoluo COFEN 272/2002, dispe sobre a SAE apoiando legalmente a implantao dessa prtica nas Instituies de Sade de nosso pas. No artigo 3 estabelece que a metodologia deve fazer parte do pronturio do cliente/paciente/usurio, contempla as seguintes etapas: Histrico de Enfermagem Diagnstico de Enfermagem, Prescrio, Evoluo e Relatrio de Enfermagem. O conhecimento no algo esttico ou apenas admirado, mas sim um mecanismo de ao que possibilita ao ser humano inteirar-se da realidade, na busca de melhores condies de vida, de trabalho, dentre outros aspectos. O ser humano necessita de diversos tipos de conhecimentos para interpretar e explicar a si mesmo e ao mundo. O conhecimento cientfico tem assumido uma posio de destaque e predomnio perante o senso comum, o religioso e o filosfico. Nem por isso pode-se afirmar que os demais conhecimentos sejam irrelevantes. Existe uma interao de conhecimentos em permanente dilogo e confronto. Produzidas por meio da pesquisa e da teoria, essa interao permite a compreenso e a explicao de fenmenos, visa reduzir o desconhecido ao conhecido. Nesse contexto, busca-se estabelecer o dilogo e o confronto entre os conhecimentos cientficos e os conhecimentos advindos do senso comum, construdos pelo cotidiano dos sujeitos. Esses sujeitos percebem o mundo por meio das suas prprias concepes, formadas pelos habitus incorporados ao longo da vida. Muitos deles tm dificuldade em transitar das suas prprias intuies para as concepes cientificas que, neste estudo, fundamentam a SC. A SC caracteriza-se por ser um processo interativo. Envolve experincia de vida e morte, portanto os enfermeiros necessitam de conhecimentos cientficos, habilidades esperanado. tcnicas, A atitudes, de posturas seus ticas, intuio, da generosidade valorizao e e do sensibilidade. O cuidado no somente prescritivo, mas vivido, sentido e explorao significados, reconhecimento social deve iniciar-se na enfermagem, para tornar-se um valor, uma filosofia de profisso e de vida.

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Na verdade, a SC compreendida como um mtodo especfico e cientfico aplicado com vistas soluo de problemas na prtica de enfermagem, pois favorece o conhecimento, relaciona a teoria com a prtica e proporciona aos enfermeiros ao e reflexo, por meio do raciocnio e julgamento clnico. Conseqentemente, existe uma autonomia profissional. A SC de enfermagem proporciona equipe de enfermagem um fio condutor para o cuidado e auxilia no processo decisrio do enfermeiro.

2.6 CONCEPO TECNOLGICA DA SC

A globalizao permite uma nova ordem no mundo, uma integrao dos homens, independentemente dos pases onde vivem, faz atravessar fronteiras nacionais, integra, conecta comunidades e organizaes. Para enfrentar a globalizao necessrio que a Enfermagem tenha um perfil de politicidade, com alto grau de desenvolvimento cientfico, tecnolgico e social. O avano tecnolgico assume papel importantssimo no cuidar, pois as exigncias so numerosas, o trabalho tornou-se complexo e, para dar conta da sua compreenso urgente a tarefa de redimensionar as prioridades na formao do enfermeiro. imprescindvel que ele seja capaz de assumir responsabilidades sociais, tenha raciocnio abstrato, esprito de cooperao, respeito aos diferentes saberes, exera liderana, saiba trabalhar em grupo, compreenda as diferentes linguagens (inclusive a de computador e internet), desenvolva atitude investigativa em alto nvel de criticidade e, principalmente, de criatividade. preciso, tambm, que o enfermeiro saiba perceber e conduzir de forma diferenciada determinada situao e, assim, saiba fugir do lugar comum, para avanar e inovar. Para acompanhar essas exigncias, que avanam em ritmo acelerado principalmente na rea da sade, o enfermeiro deve ter o compromisso de avanar, por meio da apropriao da cincia e da tecnologia. Na rea da sade o conceito de tecnologia est intimamente ligado ao senso comum, entendido como mquinas, equipamentos e materiais. Destaca-se a importncia da busca do significado de tecnologia. Segundo Houaiss (2004, p. 711),

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tecnologia o [...] conjunto de conhecimentos cientficos, dos processos e mtodos usados na criao e utilizao de bens de servios. O conceito anteriormente citado utiliza a terminologia de mtodo, o qual utilizado como sinnimo de procedimento, tcnica e prtica. Sendo assim, tecnologia muito mais do que equipamentos e matrias. Entende-se que a tecnologia abrange o conhecimento terico e prtico, sendo o saber e o fazer, e que no deve ser reduzida a materiais e equipamentos. Meier (2004) construiu o conceito tecnologia de enfermagem e utilizou o mtodo de grupo focal realizado com enfermeiros, sendo que sua pesquisa culminou com o seguinte conceito:
A tecnologia de enfermagem compreende o conhecimento humano (cientifico e emprico) sistematizado, requer a presena humana, visa a ualidade de vida e se concretiza no ato de cuidar, considerando a questo tica e o processo reflexivo. Os materiais e equipamentos requerem conhecimentos agregados para sua aplicao, sendo assim considerados, tecnologia para a enfermagem (MEIER, 2004, p. 167).

No conceito anteriormente citado, a autora acrescenta tecnologia de enfermagem s atividades humanas, promoo da sade, o processo de cuidar, s questes ticas e a reflexo do seu fazer. Adiciona ainda o conhecimento de materiais e equipamentos que sero necessrios no cotidiano do enfermeiro. Segundo Merhy (1997), a tecnologia classifica-se em trs tipos: leve, leve dura e dura. A tecnologia leve valoriza a individualidade, a singularidade, o respeito os relacionamentos, as atitudes, o comprometimento, as responsabilidades, as experincias, os compromissos, os valores e as crenas, dentre outros fatores. A tecnologia leve dura representa o conhecimento cientfico no processo de trabalho em sade. A tecnologia dura constituda pelos recursos utilizados no cotidiano, tais como materiais e equipamentos, normas e estruturas organizacionais. Entende-se que a SC compreende a tecnologia leve dura, pois envolve as relaes enfermeiro x paciente, famlia, comunidade interna, comunidade externa, valorizando o vnculo; alm disso, proporciona o cuidado integral, no entorno do paciente que est dependente de seus cuidados. fundamental que o enfermeiro alcance uma representatividade social, por meio da utilizao da tecnologia como fundamento para o seu saber-fazer; adote

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uma postura crtica frente ao contexto de sua prtica; esteja mais presente nas posies de poder, para garantir decises sociais e polticas no seu cotidiano, a fim de favorecer a visibilidade e a autonomia profissional.

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3 TRAJETRIA METODOLGICA

A trajetria metodolgica descreve o tipo de pesquisa, local, populao, durao, tcnica de coleta de dados, caminho percorrido, anlise dos dados e questes ticas.

3.1 TIPO DA PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, a qual caracterizada por Bogdan e Biklern, apud Ludke e Andr (1986), por apresentar cinco caractersticas bsicas, que so descritas a seguir. A primeira caracterstica que a pesquisa qualitativa tem o ambiente natural como sua fonte direta de dados e o pesquisador como seu principal instrumento. O contato direto e prolongado do pesquisador com o ambiente e a situao que est sendo investigada lhe oportunizar presenciar o maior nmero de situaes nas quais o fenmeno em estudo se manifesta. A segunda caracterstica refere-se aos dados coletados nesse tipo de pesquisa, que so ricos em descrio de pessoas, situaes, acontecimentos e podem incluir transcries de entrevistas, fotografias desenhos e anlise documental. Todos os dados da realidade so considerados importantes. A terceira caracterstica diz respeito a uma preocupao com o processo, que muito maior do que o produto. O interesse do pesquisador ao estudar um determinado fenmeno perceber como ele se manifesta nas atividades do cotidiano, nos procedimentos e nas interaes. A quarta caracterstica relativa ao significado que as pessoas do s coisas e sua vida, o qual foco de ateno especial do pesquisador. necessrio captar a compreenso dos partcipes sobre a questo em anlise e o significado contribui para que isso acontea. A quinta caracterstica destaca que a anlise dos dados tende a seguir um processo indutivo. As hipteses no so definidas antes do estudo. A questo norteadora consolida-se a partir das investigaes.

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A pesquisa de abordagem qualitativa envolve a obteno de dados descritivos, coletados no contato direto do pesquisador com a questo estudada, e busca entender as perspectivas dos participantes. Nesse processo imprescindvel a conscientizao e o comprometimento dos enfermeiros que vivenciam essas prticas e que, por isso, so capazes de problematiz-la. Buscam-se, assim, subsdios tericos e da experincia do cotidiano, para projetar e programar uma prxis resultante de uma atividade profissional de carter consciente e intencional. Em funo do objeto de estudo optou-se por uma abordagem qualitativa (conforme explicitada anteriormente), que de acordo com os objetivos propostos, caracteriza-se como pesquisa do tipo descritiva. Segundo Rudio (1986), a funo da pesquisa descritiva narrar o que acontece, descobrir e observar os fenmenos, descrevendo-os e analisando-os. Busca-se assim conhecer a natureza, a composio e os processos que constituem e configuram o fenmeno em estudo. Nesta pesquisa, buscou-se perceber o processo de construo da SC. Com a finalidade de alcanar os objetivos propostos, o trabalho foi desenvolvido como um todo articulado. Porm, ser apresentado em diferentes momentos, para favorecer a compreenso do leitor.

3.2 LOCAL

Neste estudo, a Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR constitui o campo de pesquisa, pois se configura em um espao social no qual existem regras de funcionamento e autonomia. um hospital geral de mdio porte, localizado no centro da e atualmente conta com 180 leitos e atende a regio dos campos gerais, usurios do Sistema nico de Sade (SUS), convnios e particulares. Do total de leitos, 115 so destinados ao SUS e 65 a particulares e convnios. Os diferentes segmentos da enfermagem que nela atuam so identificados como rea de interesse do estudo. Vrias fontes de informao e de registro foram consideradas para descrever o local de estudo. Os dados foram coletados no campo, Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa, lugar natural onde acontecem os fatos e fenmenos.

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A Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa, segundo Heck (1965), recebeu as fundadoras do servio de enfermagem: Irm Calixtra Duc, auxiliada pelas Irms Blandina Orsi e Mathilde Durigam. As duas primeiras eram coristas a irm corista era responsvel pelo ensino, superviso, administrao e o trabalho mais intelectual; e Irm Mathilde era conversa esta tinha responsabilidade domstica, de trabalho braal, semelhante, portanto s nurses e s ladies nurses de Florence. O primeiro internamento nessa casa hospitalar ocorreu em 2 de fevereiro de 1913, sendo o paciente um jovem de 20 anos de idade, natural de Portugal, residente em Ponta Grossa, com diagnstico de Paludismo (malria). Na poca, os pacientes que procuravam a instituio eram de descendncia europia, como consta no primeiro livro de registros existente no Servio de Arquivo Mdico Estatstico (SAME), cuja abertura se deu na data de 1 de fevereiro de 1913. Ponta Grossa, em 1958, possua cerca de 100 mil habitantes. A enfermagem na Santa Casa atendia a um maior nmero de pacientes, sendo que o hospital contava ento com Servio de Radiologia e Laboratrio de Anlises Clnicas. As atividades de enfermagem eram realizadas pelas religiosas e por leigos, principalmente por pessoas que iniciaram o trabalha no servio de limpeza e ascenderam para o tratamento dos doentes. Na dcada de 1970, os servios hospitalares se incrementaram, incorporando o servio de radioterapia, endoscopia e eletrocardiografia. Cirurgias complexas comearam a ser realizadas e para o auxlio diagnstico, as novidades eram o aparelho de RX porttil e o servio de anatomia patolgica. Com o Curso de Atendente de Enfermagem implantado pelo SENAC em Ponta Grossa (na dcada de 1980), a Enfermagem ganhou nova perspectiva de atendimento e os hospitais implementaram seus servios. Com a Lei do exerccio profissional n. 7.498, de 25/06/1986, o Atendente de Enfermagem necessita de qualificao para exercer as atividades de Enfermagem, exigindo-se para desempenho destes a formao de Auxiliar de Enfermagem. Ponta Grossa ganhou seu primeiro curso de Auxiliar de Enfermagem no Instituto de Educao Estadual Professor Csar Prieto Martinez, o qual foi reconhecido em 28/01/1982, pelas aes das enfermeiras Ana Maria Gabriel Machado e Silvana Maggi.

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A primeira enfermeira6 iniciou seu trabalho no ano de 1986, no Centro Cirrgico. Nesse perodo a chefia do hospital cabia a uma religiosa com qualificao de auxiliar de enfermagem, que ali atuava com mais cinco irms. A situao anteriormente delineada exigia da nova enfermeira muita persistncia para garantir a implementao de uma prtica fundamentada cientificamente, que desse conta da transio do modelo vigente para um modelo que contemplasse um novo paradigma, a evoluo cientifica na rea da sade e da enfermagem. A instituio referncia na regio em vrias especialidades tais como: oncologia, cardiologia, pneumologia, ortopedia, ginecologia clinica e cirrgica, cirurgia torcica, laparoscpicas, geral, vascular, dentre outras de pequeno e grande porte. Atualmente a equipe de enfermagem da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR atua no processo cuidativo, exerce atividade gerencial de ensino, educativa e de cuidado da equipe e dos pacientes, sendo responsvel pelas diversas unidades de internao, ou seja, unidade cirrgica, unidade mdica, unidade de ginecologia obstetrcia, centro cirrgico, UTI adulto, UTI neonatal, unidade de convnio de pacientes de cirrgica e de mdica, pronto atendimento, educao permanente e superviso do servio de enfermagem. Com a expanso de novas unidades na instituio surgiu a necessidade de contratao de enfermeiras para suprir as demandas crescentes em funo dessa ampliao.

3.3 POPULAO

A equipe de sade que atua no hospital multiprofissional, composta por mdicos, enfermeiros, assistente social, fisioterapeuta, nutricionista, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A equipe de enfermagem compreende 133 tcnicos, 141

6 Graduada pela Universidade Catlica do Paran, enfermeira da Santa Casa de Misericrdia, a pesquisadora em questo.

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auxiliares, que assumem o cuidado integral durante as 24 horas, sob a superviso de 26 enfermeiros. A equipe de enfermagem composta por 300 profissionais. Delimitou-se a populao aos 20 (vinte) enfermeiros que atuavam no perodo de realizao do estudo como supervisores dos auxiliares e tcnicos de enfermagem, responsveis pelo cuidar desenvolvido nas diversas unidades do hospital: unidade cirrgica, unidade mdica, ginecologia e obstetrcia, unidade de internao para clientes particulares e convnios, centro cirrgico, UTI adulto, servio de hemodinmica, departamento de imagem, educao continuada, servio de controle de infeco hospitalar, UTI neonatal, pronto atendimento, superviso diurna e noturna. Considerou-se uma atribuio especfica do enfermeiro a SC na fase de coleta de dados e exame fsico.

3.4 CAMINHO PERCORRIDO

O estudo considerou as etapas de planejamento, execuo e anlise, e foi realizado no perodo de 27 de maro de 2006 a 17 de agosto de 2007. A coleta de dados foi realizada por meio de reunies e por meio da aplicao de uma entrevista semi-estruturada (apndice 2). Realizaram-se trinta e uma reunies, totalizaram quarenta e cinco horas de estudo, com objetivos e questo norteadora delineados. Participaram das reunies 19 a 21 enfermeiros, o local foi a Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR, na sala da gerncia de enfermagem ou no salo nobre da referida instituio, com durao de uma a duas horas cada reunio. A pauta das reunies era definida anteriormente pelo grupo de enfermeiros, que dependendo dos encaminhamentos, das necessidades, em funo dos objetivos propostos, indicavam profissionais e temticas de interesse do grupo, visando aquisio de conhecimentos e compreenso da totalidade do objeto de estudo. A partir da deciso do grupo e do compromisso com as tarefas assumidas, determinou-se a configurao dos momentos que nortearam os encaminhamentos referentes aos momentos I e II. Os momentos assim definidos configuram-se no contexto deste trabalho como momento I, no qual se descreve a qualificao dos

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enfermeiros a elaborao dos instrumentos (apndice1), implantao e a implementao da SC. No momento II procedeu-se a realizao das entrevistas com os sujeitos da pesquisa e a sntese do processo de construo da SC.

Quadro 1 - Configurao dos momentos

MOMENTOS ENCAMINHAMENTOS Qualificao dos enfermeiros. Elaborao dos instrumentos. Momento Reunis I Implantao dos instrumentos. Implementao da SC. 31 45 h NMERO DE REUNIES HORAS DE ESTUDO MODO DE REGISTRO Livro ata que contribuiu para a construo Dirio Registro (Apndice 3) Realizao Momento Entrevistas II das entrevistas Entrevista semiestruturada (Apndice 2 ) do de

com os sujeitos da pesquisa. Sntese do processo de

construo da SC. FONTE: O autor (2007)

Momento I: da qualificao dos enfermeiros; elaborao de instrumento, implantao e a implementao da coleta de dados e exame fsico da SC.

Foram realizados trinta e um encontros, a mdia de participao foi de vinte enfermeiros, totalizaram quarenta e cinco horas de estudo do grupo. Para a descrio da construo da SC foi utilizado um livro ata, prprio do servio de enfermagem, que contribuiu para a construo do Dirio de Registro7 (Apndice 3), com as anotaes sobre a temtica, objetivos, recursos, data, horrio, nmero de participantes, procedimentos e propostas para a prxima reunio, com distribuio de tarefas, indicao de referncias e de leituras para discusso em grupo.

Dirio de registro instrumento de registro das atividades desenvolvidas e das propostas do grupo para os encaminhamentos dos estudos e da pesquisa, conforme modelo (apndice 3).

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As decises, em geral coletivas, foram registradas em Dirio de Registro. A metodologia foi construda coletivamente, conduzida e coordenada pela pesquisadora, gerente do servio de enfermagem na instituio, com a participao efetiva do grupo de enfermeiros, os quais assumiram integralmente a proposta em todas as etapas, desde a qualificao at a implantao, num processo contnuo de reflexo-ao. A compreenso das teorias de enfermagem constituiu-se como elemento basilar para os encaminhamentos posteriores, decididos coletivamente. Houve momentos em que o enfermeiro foi apresentador da temtica e, em outras situaes esse mesmo enfermeiro participou como debatedor. Caracterizou-se a participao efetiva e compromissada com os objetivos propostos pela pesquisadora e assumida pelo grupo. Na seqncia, fundamentados na teoria, os enfermeiros definiram os metaparadigmas e conceituaram ser humano, ambiente, sade doena, necessidades humanas bsicas, assistir, cuidar. Os instrumentos foram construdos coletivamente, para atender as unidades de cirrgica, mdica, UTI adulto, UTI neonatal. Aps discusso e anlise das questes apresentadas, o grupo estabeleceu critrios para aplicao dos instrumentos, os quais foram assumidos por todos. Considerou-se a necessidade da unidade e da preservao da fidedignidade dos dados levantados. A aplicao dos instrumentos gerou a necessidade de encontros freqentes com o grupo de enfermeiros, com o objetivo de analisar os aspectos julgados significativos, advindos da aplicao. Considerou-se a necessidade de alteraes, incluses e permanncia de questes pertinentes. Destacou-se tambm a necessidade do conhecimento da informtica, no processo de SC. Nesse perodo, o hospital estava em processo de informatizao da assistncia, por meio de um software de gesto hospitalar que inclua o pronturio eletrnico do paciente (PEP). O aprofundamento dos estudos sobre exame clnico contou com a participao e troca de experincias de outros profissionais da rea da sade. Possibilitou-se em algumas especialidades a prxis de profissionais, que na diversidade de suas reas contriburam muito para o xito dessa etapa. Exemplificase essa situao com o registro da experincia ocorrida na cardiologia com a

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ausculta cardaca, na qual os enfermeiros por meio da ausculta identificaram diferentes sons e algumas anormalidades. Aps anlise e discusso sobre as questes dos instrumentos de coleta de dados e exame fsico, o grupo de enfermeiros estabeleceu a data de 02 de novembro de 2006 para a implantao da SC na fase de coleta de dados e exame fsico. Coletivamente foram estabelecidos alguns critrios para aplicao do instrumento de coleta de dados e o exame fsico, quais sejam: aplicao do instrumento por duplas de enfermeiros, com o objetivo de estabelecer troca de experincias entre eles; levantamento de necessrias alteraes, modificaes e incluses pertinentes; apresentao das questes levantadas em dupla ao grupo; anlise, discusso coletiva e redimensionamento do instrumento. Posteriormente reconstruo dos instrumentos, estes foram repassados ao departamento de Tecnologia da Informao (TI) para a implementao da SC no PEP, sendo qualificados os enfermeiros de acordo com o sistema. A SC foi liberada aos demais profissionais no PEP. Momento II: realizao da entrevistas com os sujeitos da pesquisa e a sntese do processo de construo da SC

Considerou-se a trajetria percorrida, desde a qualificao dos enfermeiros, a elaborao dos instrumentos at a implementao da SC na fase de coleta de dados e exame fsico. Procedeu-se a anlise dos dados luz da teoria e das experincias advindas dos saberes da profisso e dos saberes da experincia da autora do estudo. Os dados para anlise foram coletados por meio de entrevista semi estruturada (Apndice 2), dentre outras tcnicas referenciadas. Segundo Minayo (1994), a entrevista o procedimento mais usual no trabalho de campo. O pesquisador busca captar as informaes contidas na fala e no subentendido dos discursos dos sujeitos. A entrevista caracteriza-se, em um primeiro nvel, por uma comunicao verbal que refora a importncia do dilogo e da fala; e, num outro nvel, serve como

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coleta de informaes sobre um determinado fenmeno, para se obter dados objetivos e subjetivos dos entrevistados. O instrumento de coleta dos dados (Apndice 2), composto de oito alternativas com questes abertas e fechadas, teve a finalidade de obter informaes a partir de roteiro pr-estabelecido, e de captar outras informaes que surgiram nas entrelinhas e no subentendido da mensagem expressa pelo entrevistado. Realizaram-se dezessete entrevistas com enfermeiros de diferentes unidades. Foi capacitado um enfermeiro da instituio para realizao das entrevistas8. A entrevista piloto foi realizada com duas enfermeiras que participaram do processo de validao do instrumento. As entrevistas foram gravadas e transcritas, de acordo com as questes propostas no instrumento, sendo suspensas quando apresentaram saturao dos dados, isto , a repetio sem que novos elementos de anlise surgissem. Os dados coletados foram analisados e categorizados em funo das respostas recorrentes e tambm das diferentes.

3.5 ANLISE DE DADOS

No primeiro momento foi descrito o processo de construo da SC, bem como a sua implementao. No segundo momento, procedeu-se a anlise dos dados da entrevista em relao ao processo de construo da SC, sob a perspectiva de Bardin (2000, p. 31): A anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes. Na utilizao da tcnica de anlise, dois objetivos se destacam: a ultrapassagem da incerteza e o enriquecimento da leitura. A proposta de Bardin a de anlise dos significados, a qual se configura pelos procedimentos sistemticos e objetivos, permite identificar os contedos da mensagem, descobrir os ncleos de sentido que compem os textos da

Tendo em vista o cargo de chefia ocupado pela pesquisadora, o que poderia induzir, constranger os entrevistados, e assim, comprometer as informaes.

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comunicao. Considera-se, nessa proposta, a recorrncia dos conceitos e seu significado para o estudo. Segundo Bardin (2000), na organizao da anlise deve-se observar a pranlise, com explorao do material, tratamento dos resultados, inferncia e interpretao. O autor apresenta, ainda, as fases da anlise proposta e esclarece que a primeira fase compreende a escolha de documentos, formulao de hipteses, objetivos e indicadores que embasem a interpretao final. A segunda fase trata da explorao e do tratamento do material, utilizando a anlise temtica que compreende a investigao e a interpretao do sentido dos textos. A impregnao dos dados pelo analista (pesquisador) possibilita estabelecer as unidades temticas em funo dos objetivos propostos na pesquisa, sendo que as unidades de significado emergiro dos dados analisados. Os recortes dos textos sero agrupados de acordo com as categorias eleitas. A terceira fase trata da interpretao dos resultados. O referido autor indica que na anlise temtica deve-se considerar a freqncia das unidades de significao como definidoras do carter do discurso e tambm salienta que algumas temticas revelam valores de referncia e modelos de comportamento presentes no discurso (BARDIN, 2000). O processo de inventrio compreende a anlise das categorias, isolando os elementos e classificando-o. As categorias podero ser consideradas inadequadas ou no. No caso das validadas devero ser reagrupadas, obedecendo aos critrios propostos por Bardin (2000), cujos elementos devem considerar o objetivo e o quadro terico do estudo. Os dados coletados foram analisados em consonncia com as categorias que emergiram durante o processo de anlise.

3.6 ASPECTOS TICOS

O projeto desta pesquisa foi desenvolvido de acordo com a Resoluo 196/1996 do Ministrio da Sade, sendo aprovado em vinte e oito de novembro de dois mil e seis, pelo Comit de tica em Pesquisa da UFPR (CEP) do Programa de Ps - Graduao em Enfermagem Mestrado do Setor de Cincias da Sade da

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Universidade Federal do Paran sob o nmero do projeto no CEP: 308 SE 089.0610. No Brasil, na data de 10 de outubro de 1996, o Ministrio da Sade criou a Resoluo 196, a qual estabelece os requisitos para a realizao de pesquisa clnica na rea da sade que envolve seres humanos. O objetivo da Resoluo 196 o compromisso tico, sendo que a tica de uma pesquisa encontra-se pautada nos princpios da biotica (autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia) para com os seres humanos envolvidos, os quais devero ser respeitados. Essas so caractersticas que demonstram a eticidade que um projeto de pesquisa deve cumprir. A participao dos sujeitos da pesquisa voluntria, tendo liberdade para desistir a qualquer momento. O Termo de Consentimento Livre e esclarecido (TCLE) foi construdo para assegurar aos sujeitos da pesquisa o sigilo, o anonimato, a participao voluntria e a ausncia de prejuzos, de acordo com o anexo 1. Os dados foram obtidos por meio de entrevista, dos registros advindos das atas e dos dirios de registros. As entrevistas foram gravadas mediante autorizao dos partcipes da pesquisa. O contedo final do estudo estar disponvel aos sujeitos da pesquisa, a instituio envolvida e aos demais interessados na temtica.

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4 RESULTADOS E DISCUSO DOS DADOS

Este captulo aborda os resultados obtidos em funo dos objetivos propostos. A discusso dos dados compreende o Momento I e Momento II, os quais sero apresentados a seguir.

4.1 MOMENTO I: DA QUALIFICAO DOS ENFERMEIROS, ELABORAO DE INSTRUMENTO, IMPLANTAO E A IMPLEMENTAO DA COLETA DE DADOS E EXAME FSICO DA SC

As teorias foram construdas entre a dcada de 60 e 70, e a de Horta nesta ltima. Nessa poca predominava o modelo biomdico, mas com o surgimento de novos paradigmas, tambm na rea da sade o contexto foi se modificando e gradativamente esse modelo foi substitudo por outros, coerentes com as novas exigncias da sociedade e com os avanos cientficos. A opo pela teoria deu-se a partir de leituras e reflexes dos enfermeiros, na busca de fundamentos cientficos que subsidiassem a construo da SC. Cientificamente, teoria definida como uma generalizao abstrata que apresenta uma explicao sistemtica sobre as relaes entre fenmenos. Dessa maneira, a construo e testagem de uma teoria esto intimamente relacionadas aos avanos do conhecimento cientifico e tem-se defendido que uma teoria constitui a meta final da cincia. Os sistemas tericos representam os esforos maiores e mais aperfeioados dos indivduos, na busca da compreenso das complexidades do mundo em que vivem (POLIT; HUNGLER, 1995). A prtica de enfermagem requer uma teoria que contribua com a base cientfica, a fim de superar os procedimentos que, em enfermagem, geralmente tm sido ensinados e praticados de forma cotidiana. As diferentes teorias de enfermagem foram analisadas nas seguintes perspectivas: necessidade de uma teoria que explicasse a prtica, apontasse para o novo, para a cientificidade, estivesse coerente com as demandas do hospital e correspondesse ao nvel de conhecimento dos enfermeiros.

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Aps as discusses para a escolha da teoria, optou-se pela das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta, que norteou o processo de construo do marco conceitual, a elaborao dos instrumentos, a implantao. O processo de construo do marco conceitual emergiu da prtica, oportunizou o relacionamento interpessoal e a cientificidade, ancorada pela teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de Wanda de Aguiar Horta. Assim, os conceitos foram elaborados pelos sujeitos da pesquisa. A palavra conceito deriva do latim, do termo conceptum, que, por sua vez, significa pensamento, idia. Ou seja, a representao de um objeto pelo pensamento por meio de suas caractersticas gerais, significa a ao de formular uma idia por meio de palavras; definir, caracterizar, formar uma noo, apreciao, julgamento, avaliao ou ter uma opinio (FERREIRA, 1986, p. 445). A construo do marco conceitual partiu da prtica, do confronto entre os conceitos da teoria e das pr-concepes dos partcipes, o que exigiu reflexo para a sua gradativa evoluo, incluiu a compreenso da teoria e pertinncia em relao a sua aplicabilidade modelo biomdico. As reconfiguraes respeitaram as crenas e os valores dos enfermeiros. Crenas so consideradas convices pessoais, fortemente defendidas e os valores so traos culturais importantes, passados de pais para filhos; so guias para o agir dos enfermeiros. Nos conceitos elaborados pelos enfermeiros revelam-se as crenas e os traos culturais da instituio a que eles pertencem. Os conceitos centrais da teoria das necessidades humanas bsicas de Horta so: Enfermagem, Ser Humano, Ambiente, Necessidades Humanas Bsicas, Assistir em Enfermagem, Sade e Doena. Enfermagem no hospital. Os encaminhamentos exigiram leituras, reconfigurao de conceitos e redimensionamentos de prticas arraigadas ao

Para os enfermeiros da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa, a Enfermagem

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uma profisso que utiliza arte, cincia e tecnologia para cuidar, assistir e reabilitar indivduos em desequilbrio de suas necessidades humanas bsicas, de maneira a torn-los independentes por meio do ensino do autocuidado.

Entre o conceito de Horta e o das enfermeiras apresenta-se uma diferena de sentido no uso das palavras profisso e tecnologia. Profisso trabalho especializado dentro de uma sociedade; j tecnologia (Mier, 2004) parte integrante das instituies hospitalares, sendo ferramenta essencial no auxlio do enfermeiro para a tomada de deciso, indispensvel no cotidiano. A assimilao do conceito de enfermagem constitui-se em uma tecnologia importante para o desempenho profissional Ser humano

Para a equipe de enfermagem, que estudou a teoria das necessidades humanas bsicas, o ser humano
um ser nico com sentimentos, pensamentos e reaes prprias, que necessita do cuidado e assistncia de enfermagem para o equilbrio de suas necessidades humanas bsicas, de forma a desenvolver o autocuidado.

Horta (1979) descreve o Ser-Cliente ou Paciente como um ser humano que necessita de cuidados de outro ser humano em algum perodo de sua vida. Para os enfermeiros o paciente/cliente tem sentimentos, pensamentos, reaes prprias e compreendido como ser humano que necessita de cuidado. Ambiente

O conceito elaborado pelos enfermeiros de ambiente

tudo o que rodeia ou envolve os seres vivos pode influenciar diretamente no equilbrio humano.

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Eles ampliaram o conceito de Horta e lhe atriburam um significado mais abrangente. O relato expressa o ambiente hospitalar como influenciador do paciente. Necessidades humanas bsicas

Para os enfermeiros da Santa Casa as necessidades humanas bsicas so

carncias resultantes do desequilbrio biopsicosocial e espiritual do ser humano, que requer assistncia e cuidado para seu restabelecimento.

As necessidades humanas bsicas so o foco central da teoria de Horta com caractersticas comuns a todos os seres humanos, e essenciais manuteno da vida, por isso denominada de bsica (HORTA, 1979). Horta sustentou seus conceitos com base em: Maslow com a hierarquia das necessidades humanas bsicas e Mohana, para classific-las. Horta (1979) classificou as necessidades humanas bsicas como: psicobiolgicas, que so as necessidades relacionadas ao corpo fsico do indivduo, sendo importantes para a sua sobrevivncia; psicossociais, que so necessidades relacionadas com a convivncia com os seres humanos; e psicoespirituais, que so as necessidades referentes aos valores e crenas dos indivduos, sua religiosidade e filosofia de vida. Assistir

Segundo os enfermeiros da Santa Casa, assistir

fazer, ajudar, orientar e encaminhar o paciente, a fim de atender suas necessidades humanas bsicas.

De acordo com Horta, o enfermeiro atua em trs reas: na rea especfica, quando o enfermeiro assiste o ser humano, atende s necessidades humanas bsicas, ensina o autocuidado e o torna independente; na rea social, quando o

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enfermeiro atua no ensino, na pesquisa, na administrao, na responsabilidade legal e nas associaes de classe; e na rea de interdependncia ou de colaborao, na qual o enfermeiro deve manter promover e recuperar a sade, em conjunto com a equipe de sade. Analisando a definio elaborada pelos enfermeiros podemos afirmar que est de acordo com a teoria adotada. Cuidar/Cuidado

De acordo com os enfermeiros da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa - PR, cuidar
a cincia, arte e essncia das aes humanas como o toque, afeto, empatia, apoio, segurana e amor. Na interao enfermagem/cliente/famlia e comunidade, atuam nos nveis primrios, secundrios e tercirios, com aes planejadas e ancoradas na sensibilidade e cientificidade.

A definio dos enfermeiros em relao ao cuidar inclui a recomendao de Horta, para quem todo cuidado preventivo, curativo e de reabilitao. Os enfermeiros da instituio abordaram o cuidar de modo mais abrangente, utilizaram interao terminologia de Travelbee, porm sem se desvincular do conceito proposto por Horta. Para os profissionais que participaram da construo do marco conceitual, as palavras cuidar e/ou cuidado possuem o mesmo significado. Percebe-se que as concepes foram modificadas num processo de aquisio de conceitos cientficos revelados at mesmo na terminologia utilizada nos registros anteriores. Sade/Doena

Para os enfermeiros, sade

a manuteno da vida e do bem estar resultante do equilbrio dos fenmenos vitais comuns a todos os seres humanos durante todos os estgios do ciclo vital.

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Para os enfermeiros da Santa Casa, a doena

o processo que resulta de desequilbrios dos fenmenos vitais, que esto associados a alteraes em diversos aspectos do corpo humano, as quais impem modificaes no estilo de vida. Exigem-se readaptaes perante uma nova situao, bem como estratgias para o seu enfrentamento.

Os enfermeiros conceituaram doena de acordo com o conceito de Horta, porm apresentaram a modificao no estilo de vida e a readaptao nova situao. Os conceitos de sade e de doena foram ampliados pelos enfermeiros; considerou-se que para definir sade preciso saber o significado de doena. Entende-se, nesse contexto, que sade bem mais do que a ausncia de doena. Pode-se considerar que Sade/Doena so processos contnuos que coexistem. Os conceitos centrais da teoria foram contemplados, porm o grupo sentiu a necessidade de construir o conceito de autocuidado, o qual preconizado por Horta quando define enfermagem. O grupo desejou construir o conceito de cuidador, tendo em vista que o cuidado o objeto epistemolgico da enfermagem. Auto cuidado

Em relao ao conceito de autocuidado, o grupo considerou importante sua elaborao, pois Horta, ao conceituar enfermagem, relata a importncia do ensino do autocuidado. Segundo os enfermeiros, autocuidado
a capacidade do ser humano em manter o equilbrio de suas necessidades humanas bsicas com auxlio e orientaes de cuidados, quando necessrio.

Cuidador

Para os enfermeiros da Santa Casa de Ponta Grossa - PR, o cuidador

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um ser humano que est em equilbrio, cuida e assiste o paciente/cliente como um todo, percebe sua individualidade e desenvolve o processo de agir, fazer, guiar e orientar. Proporciona apoio biopsicosocial e espiritual, elabora e mantm um ambiente de apoio ao equilbrio de suas necessidades humanas bsicas, oportuniza-lhe o aprendizado do autocuidado.

Entende-se que cuidador quem cuida, o enfermeiro que possui conhecimentos cientficos no processo da SC, atribuio legal e tarefa conquistada ao longo da histria da enfermagem. Nessa tarefa, o enfermeiro pode delegar atribuies ao tcnico de enfermagem e ao auxiliar de enfermagem. Caso julgue necessrio, pode solicitar o apoio de outros profissionais da rea da sade, para proporcionar ao paciente o apoio biopsicosocial, imprescindvel para a sua qualidade de vida. Percebe-se que no aprofundamento e discusso dos conceitos de Horta, o grupo de enfermeiros ascendeu a nveis cientficos de compreenso e questionamentos sobre a teoria, pois medida que estudavam e no contraponto entre os conceitos tericos dos autores e o da prtica vivenciada, ampliaram seus conceitos e os transpuseram para outras reas do saber e do fazer na enfermagem. Para o processo de construo dos instrumentos que compem a SC na etapa de coleta de dados e exame fsico, foi necessrio o conhecimento da teoria, a construo do marco conceitual, o contraponto entre teoria e prtica e a troca de saberes com seus pares. A interao entre o grupo favoreceu a cooperao, a disponibilidade de ajuda mtua, o respeito s dificuldades, a valorizao das diferenas no contexto da diversidade, e principalmente contribuiu para o fortalecimento da identidade do grupo, como responsvel pela implantao e implementao da SC. Configura-se, assim, como um processo ativo e em constante mudana que necessita de avaliaes peridicas, sendo que no existe saber acabado, definitivo (BARROS, 2003, p. 20). O estudo terico contribuiu para que os sujeitos da pesquisa entendessem a sua importncia e aplicabilidade prtica. Infere-se que toda a prtica possui uma teoria que a direciona.
[...] Foi como usar culos depois de muito tempo de viso limitada. Quando colocamos culos pela primeira vez, estranhamos, sentimo-nos

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incomodados, no enxergamos muito bem; enfim, parece que eles atrapalham. Mas, aos poucos, nos habituamos com eles, as coisas ganham colorido e formas diferentes, ficam mais claras, e nos perguntamos: como pudemos ficar tanto tempo na cegueira? Sim, meu processo de enxergar melhor foi intimamente esboando meu pensamento, procurando refor-lo e tentando ver com meu olhar (CARRARO, 1994, p. 105).

A reflexo terico-prtica teve como fundamento o estudo das teorias, a opo por uma delas e a construo do marco conceitual, individual e coletivamente, num processo de formao continuada. O ponto central das reflexes foi o contraponto entre as concepes do cotidiano e as cientficas. O embate terico oportunizou a reconstruo de conceitos cientficos, contribuiu com um outro olhar para prticas consideradas ultrapassadas em funo dos novos conhecimentos embasados em um marco conceitual que, na sua essncia, respeita a diversidade dos seres humanos e busca formas de estimular a energia vital que existe em cada paciente. Esse novo patamar de conhecimentos dos enfermeiros foi fundamental na elaborao dos instrumentos e desencadeamento da proposta de implementao da SC na etapa de coleta de dados e exame fsico. A implementao ocorreu em todos os setores de internao da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa PR, ou seja, na clinica cirrgica, mdica, UTI adulto, UTI neonatal, obstetrcia e ginecologia (Apndice 1). Em todas essas unidades o enfermeiro o responsvel pelo cuidado direto ou indireto ao paciente. Os avanos percebidos na implementao da SC vo desde a dimenso pessoal a profissional e institucional. A dimenso pessoal impregnada pela cultura institucional, que comum ao grupo como um todo, pois se trata da assimilao das regras, das normas vigentes, quer sejam ela tcita e/ou explicita. Essa assimilao ser ao mesmo tempo comum, porm diferenciada para cada ator, em funo da sua percepo, formao e subjetividade. Assim, reflete tambm as facilidades e/ou dificuldades em relao organizao do tempo, ao domnio da informtica, ao fazer sem a necessria reflexo (caracterizado como ativismo), insegurana e falta de conhecimentos e de saberes da experincia e da profisso. Em relao ao desenvolvimento profissional, destacam-se as lacunas da formao inicial e a necessria formao permanente com o objetivo de desenvolver

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uma prtica cuidativa competente, embasada em cientificidade e pensamento crtico (LEFEVRE, 2005). Em nvel institucional, as equipes incompletas - seja por falta de profissionais, alta rotatividade, baixos salrios, absentesmo, dentre outras questes dificultam o processo da SC, porm no o inviabilizam, pois se entende que um processo de construo lento e gradativo, rpido e eficaz, depende da atuao de cada enfermeiro e do grupo como um todo (PAI; SCHRANK e PEDRO, 2006). Com a implementao da SC os enfermeiros, cada vez mais, tm aprimorado sua formao profissional no que tange ao conhecimento relacionado ao estado fsico, psicossocial e espiritual dos pacientes e suas famlias, dando visibilidade ao seu saber/fazer e saber/ser.

4.2 MOMENTO II: REALIZAO DA ENTREVISTAS COM OS SUJEITOS DA PESQUISA E SNTESE DO PROCESSO DE CONSTRUO DA SC

relevante destacar que os dados obtidos nas entrevistas oportunizaram a caracterizao dos sujeitos da pesquisa e a anlise dos dados a partir da discusso das trs categorias que emergiram desses dados.

Quadro 2 Categorias

Elementos basilares na construo da sistematizao do cuidar. CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 Dificuldades e avanos percebidos na implementao da SC. Sistematizao do cuidar: tecnologia geradora de identidade, visibilidade e autonomia profissional.

CATEGORIA 3 FONTE: O autor (2007)

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4.2.1 Categoria 1 Elementos basilares na construo da sistematizao do cuidado. basilar inserir na prtica cotidiana do enfermeiro teorias e conceitos afinados com valores profissionais, para que se traduzam em uma prtica que seja imprescindvel melhoria da qualidade de vida da populao. A enfermagem articula a cincia e a arte: sendo assim, oportuniza aos profissionais pensar o seu fazer. Com essa reflexo o grupo de enfermeiros demonstrou suas vivncias e saberes e, a partir do estudo e da discusso das diversas teorias, tais como Roy, King e Orem, dentre outras, optou-se pela teoria das necessidades humanas bsicas, de Wanda de Aguiar Horta, conforme atestam os seguintes depoimentos:
[...] no inicio, tinha escolhido na verdade duas teoristas a Wanda e a Orem, que era o autocuidado e as necessidades humanas bsicas, com a discusso o grupo, acabou definindo por Horta pelas necessidades humanas bsicas (Entrevistado 11). [...] a escolha da teoria da Horta, porque eu tive contato, fiz leituras sobre outras teoristas. Tem teoria que eu no entendi, no entendo at agora e a teoria de Horta veio mais ao encontro da nossa realidade, pra mim foi a de fcil entendimento (Entrevistado 6).

Em relao a este direcionamento e a opo pela terica, assim manifestaram-se os sujeitos da pesquisa:
[...] foi super importante porque nos reunimos vrias vezes discutindo para a escolha da nossa teoria, tivemos a oportunidade de conhecer vrias teoristas e chegar a concluso do que se adequaria a nossa realidade (Entrevistado 7). [...] a principio ns decidirmos qual a teorista que nos iramos escolher, depois eleita ento a Wanda Horta conforme a necessidade da instituio, ficou mais fcil definir um caminho para o nosso projeto, [...] Wanda Horta a que mais se aproxima da realidade do nosso hospital hoje (Entrevistado1).

As teorias auxiliam a estimular a pesquisa e a ampliar o conhecimento, proporcionam direo. So foras propulsoras, teis, que alavancam os avanos cientficos e a compreenso da prtica profissional de forma consciente (POLIT; HUNGLER, 1995).

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[...] descobrir que atravs da teoria ns realizamos o cuidado com maior cientificidade e o cuidado flui (Entrevistado 2).

medida que perceberam a importncia da teoria no fazer, no ser e na identidade dos enfermeiros, as teorias foram aprofundadas e seus conceitos discutidos, analisados e compreendidos gradativamente pelo grupo empenhado em transformar sua prtica, pois, segundo os partcipes, as dificuldades tambm esto relacionadas formao inicial, de acordo com os depoimentos a seguir.
[...] a gente vem da graduao sem ter uma noo [...] o porqu das teorias e quando voc estuda e coloca em prtica, a voc v como a realidade diferente, so formas de voc pensar diferente e colocar na prtica, ento foi bem interessante, legal, tive que pesquisar, de estar correndo atrs, v a necessidade de estar pesquisando, estar buscando, isso foi bem legal e interessante (Entrevistado 1). [...] eu no tive a fundo na faculdade eu tive que estudar bastante, porque a gente s tem uma leve incelada e com isso eu tive que estudar bastante. (Entrevistado 9). [...] a gente sai da universidade querendo trabalhar, fazer curativos, fazer tcnicas de enfermagem e esquece um pouco das teorias, [...] a base te tudo, eu tive muita dificuldade da compreenso dessas teorias, dos artigos, saber o porqu que a gente estaria escolhendo para colocar em prtica aqui no nosso hospital (Entrevistado 12).

A formao inicial, propiciada pela instituio de ensino, durante muito tempo foi considerada suficiente para a formao do indivduo em determinada rea e, em geral, era adequada e valia para toda a vida profissional. Entende-se que a formao inicial representa o primeiro contato com saberes especficos da profisso, portanto, o processo de formao deve continuar ao longo da vida, pois favorece o desenvolvimento profissional e pessoal, cuja dimenso integra de forma coerente e concomitantemente com o desenvolvimento institucional (NVOA, 1992). O avano do conhecimento e da tecnologia e o seu inter-relacionamento com o desempenho do enfermeiro trouxeram a necessidade imperiosa de atualizao, de estudo, de aperfeioamento e de troca constante de saberes dos profissionais da rea da sade.

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A educao permanente9 considerada, atualmente, como importante condio de mudana dos profissionais enfermeiros, no sentido de favorecer gradativamente a autonomia e promover processos de pensar e de fazer, com o propsito de implementar inovaes que produzam mudanas significativas em relao s instituies hospitalares e aos pacientes. A esse respeito, Nvoa (1991, p. 28) refere que hoje no basta mudar o profissional; preciso mudar tambm os contextos em que ele intervm. De acordo com a autora preciso mudar e foi por meio da leitura que os enfermeiros perceberam a necessidade de conhecer e de se aprofundar nas teorias de enfermagem com a finalidade de definir um corpo de conhecimento especfico que contemplasse as necessidades e os interesses da instituio, dos enfermeiros e dos pacientes naquele determinado momento, pois as teorias refletem diferentes realidades, interesses de cada poca, e o ambiente sociocultural. Sendo assim retratam a poca em que foram concebidas e contribuem para configurar as realidades atuais (MELEIS, 1985). As teorias de enfermagem representam a percepo e a interpretao do mundo, renem e organizam os conhecimentos da enfermagem como profisso, apresentam um conjunto de conceitos que guiam o agir dos profissionais da rea (MARIA; MARTINS e PEIXOTO, 2005). Pelo fato de ser brasileira e de abordar na sua teoria as necessidades humanas bsicas, a terica indicada e referenciada por alguns dos enfermeiros foi considerada pelo grupo como de fcil entendimento, inclusive por ter sido estudada na graduao e aprofundada por alguns deles, em cursos de ps-graduao, como se pode ver pelos seguintes depoimentos:
[...] por ela ser autora brasileira, ser mais fcil de entender, por j ter um prconhecimento, na ps-graduao (Entrevistado 2). [...] enfermeira brasileira, ento ns aproveitamos para trazer para a nossa realidade. O ponto positivo que j conhecia um pouquinho sobre Wanda Horta (Entrevistado 3). ____________________ Pascoal (2004, p. 104) explica que os termos educao em servio, continuada e permanente so distintos. O primeiro corresponde a uma educao informal no cotidiano do trabalho para solucionar problemas e podem ser orientaes, treinamento, atualizaes e aperfeioamento. A educao continuada refere-se a cursos planejados e avaliados e, por isso, formais como os de ps-graduao. A educao permanente algo maior, intrnseca ao sujeito; corresponde a um apreender constante, diz respeito a um compromisso pessoal por mudanas de atitudes, conceitos e conhecimento e, no processo de trabalho, engloba a educao em servio e continuada.
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[...] Wanda Horta por ser brasileira e a primeira terica brasileira, ns terminamos escolhendo esta teoria. [...] porque algumas de ns j conhecamos um pouco sobre est teorista (Entrevistado 3).

Segundo Horta (1979), a enfermagem tem duas tendncias a seguir: ou se desenvolve como cincia, ou torna-se a profisso assistente-mdico. Assim ela elabora uma teoria prescritiva, com a inteno de afirmar a enfermagem como cincia. no aprofundamento terico que a enfermagem ascende a nveis mais elevados de compreenso. No caso deste estudo, as discusses, os contrapontos entre as concepes alternativas e as cientficas favoreceram a compreenso, a identificao e a caracterizao do modelo assumido e vigente no cotidiano do trabalho do enfermeiro, como se observa nos relatos:
[...] inicialmente ns comeamos a ter que estudar, porque at ento nosso trabalho era mais voltado para o modelo biomdico (Entrevistado 3). [...] s vezes os enfermeiros confundem [...] est muito impregnado do modelo biomdico (Entrevistado 4). [...] eu estava acostumada a trabalhar com o modelo biomdico, ento eu no compreendia como a enfermagem poderia realizar o cuidado, recisa estudar, as leituras fazem refletir o fazer (Entrevistado 3).

As teorias de enfermagem so originadas no modelo biomdico10, reducionista e mecanicista para explicar os sistemas biolgicos e o ser humano. O enfoque principal do modelo biomdico a doena e a busca de sua etiologia, que consiste na identificao de fatores geralmente externos. Sua influncia na enfermagem slida e muitas vezes aprender a cuidar com base na doena prioriza a abordagem reducionista em detrimento da holstica. (MARIA; MARTINS e PEIXOTO, 2005). Como se percebe no relato:

10 O

modelo biomdico est pautado no pensamento cartesiano, que influenciou as prticas de sade. Resulta na viso fragmentada do ser humano, considera-o uma mquina que possui peas (CAPRA, 1982).

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[...] s vezes penso como foco principal a patologia (Entrevistado 1).

Mesmo

influenciada

pelo

modelo

biomdico,

enfermagem

busca,

historicamente, por meio das teorias, uma aproximao com a viso do ser humano total: integrao entre corpo, mente/esprito e ambiente.

[...] trabalhar vendo o paciente como um todo e no apenas partes e isso que ns temos que fazer nos dias de hoje, ns enfermeiros temos que ver o paciente como um todo, ver a parte psicolgica, a espiritual, a parte corporal, no ver apenas o brao, perna, no separadamente, ento esses conceitos esto de acordo com a nossa realidade e com a nossa contemporaneidade. (Entrevistado 8).

A teoria de Horta, nesse estudo, tem a finalidade de contribuir para mudanas, atingir os objetivos propostos, dirigir e compreender os fenmenos a partir de uma rede de conceitos que se inter-relacionam e que compem uma forma de perceber o mundo, de explicar a realidade e indicar caminhos para o desenvolvimento de uma prtica profissional fundamentada numa teoria com respaldo da comunidade cientifica. Sendo a enfermagem um servio prestado ao ser humano e parte integrante da equipe de sade, a autora caracteriza as relaes de este ser humano com o seu mundo, ao mesmo tempo valoriza as funes e o valor social dos enfermeiros, destaca que o atendimento das necessidades humanas se faz por meio do cuidado do ser humano. De acordo com Horta, a enfermagem :
[...] parte integrante da equipe de sade implementa estados de equilbrio, previne estados de desequilbrio e reverte desequilbrios em equilbrios pela assistncia ao ser humano no atendimento as necessidades bsicas; procura sempre reconduzi-lo situao de equilbrio dinmico no tempo e espao. [...] enfermagem a cincia e a arte de assistir ao ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com outros profissionais (HORTA, 1979, p. 29).

Aps a discusso primeira sobre a teoria de Horta e principais conceitos, deu-se continuidade aos estudos, estabeleceu critrios a serem observados na

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construo

do

marco

conceitual,

condio

fundamental

para

implantao

eimplementao da SC. Vive-se em um mundo de conceitos, os quais se formam por meio da interao com outras pessoas e com o ambiente no qual os sujeitos se inserem, e assim as pessoas desenvolvem opinies sobre as coisas, os fatos e os fenmenos que acontecem nossa volta. Essa formao de conceitos, em muitos casos, no coincide com os atributos dos conceitos cientficos. A fundamental importncia de compreender que as concepes alternativas so fortemente mantidas e muitas vezes, diferentes das concepes cientficas. Porm, no processo construtivo essas concepes alternativas esto a caminho das concepes cientficas, se aceitar que no existem verdades absolutas e imutveis. no contraponto das diferentes concepes que os saberes so desvelados e checados, produzem mudanas significativas na aquisio dos conceitos cientficos. O marco conceitual serviu de base para a proposta e o desenvolvimento da sistematizao do cuidar, conforme referenciam os enfermeiros.
[...] eu no entendia o que era marco conceitual, eu demorei muito para entender o que era o que tinha que fazer (Entrevistado 6). [...] para mim a elaborao do marco conceitual foi uma descoberta, uma redescoberta por ter visto s na graduao (Entrevistado 2).

A construo do marco conceitual contempla as caractersticas e as especificidades da prtica, na qual ser implementado. O marco conceitual representa pontos essenciais e basilares do cuidado a ser prestado. A representao dos sujeitos da pesquisa sobre o marco conceitual indica o entendimento que possuem de que o mesmo realimenta os conceitos, enriquece a teoria e atribui carter cientifico prtica. Tais representaes so percebidas nas falas dos sujeitos da pesquisa, apresentadas a seguir.
[...] na realidade assim, em cada reunio nossa, ns estamos discutindo se adaptando teoria, conhecendo e adaptando a nossa realidade, se realmente condiz com o nosso trabalho, estamos numa fase de descoberta eu acho, pelo menos para mim ainda (Entrevistado 10).

68

Os profissionais que no se comunicam, no trocam experincias, no explicitam seus saberes, tornam-se alienados dos avanos da rea. No conseguem interagir com seus pares, e muitas vezes, consideram-se detentores de saberes que julgam imutveis e perenes.
[...] inicialmente quando comeamos a discutir o marco conceitual no foi impositiva, ela foi democrtica ns fomos construindo aos poucos (Entrevistado 3).

As reunies, os encontros promovidos com o objetivo de estudo, de discusso oportunizaram o crescimento do grupo quanto ao aprofundamento terico e favoreceram o relacionamento interpessoal, no sentido de respeito e de acato s argumentaes apresentadas e defendidas individual e coletivamente.
[...] em todas as reunies se discute que um crescimento e conhecimento, um crescimento profissional e alm de tudo um crescimento de relacionamento que a gente precisa respeitar. Uma respeitar o conhecimento da outra e respeitar aquilo no conhece tambm (Entrevistado 14).

O grupo entendeu que muitos dos seus integrantes ainda esto na fase do descobrimento e do reconhecimento da importncia de conhecer mais sua profisso, os colegas, os conceitos e teorias que fundamentam a discusso sobre marco conceitual. o marco conceitual que oferece subsdios para uma prtica profissional pautada na cientificidade, advinda de um conjunto de conceitos e proposies abstratas e gerais que proporcionam ao profissional a evidncia de que necessita para embasar suas aes (FAWCETT, 1992). No processo de construo do marco conceitual os enfermeiros realizaram inmeras leituras, as quais oportunizaram a reflexo que os levou a desconstruir e reconstruir conceitos pautados na cientificidade. no contraponto, na troca de saberes, na leitura, na reflexo, nas crenas e nos valores dos sujeitos que os conceitos foram construdos. O pensamento cotidiano tem sua origem na experincia social vivenciada pelos sujeitos e construdo a partir da sua interao com o ambiente cultural no qual se inserem. A aquisio do conhecimento cientifico exige sistematizao,

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mtodo e assimilao de um discurso que no o usado no dia a dia (RODRIGO, 1998). de fundamental importncia compreender que as concepes alternativas ou do cotidiano, formadas desde muito cedo por meio da interao dos indivduos entre si e entre os indivduos e o meio em que se inserem, so fortemente mantidas, pois explicam coerentemente o mundo no qual o individuo vive. nas diferentes concepes que os saberes so desvelados e checados, produzem mudanas significativas na aquisio dos conceitos cientficos, de acordo com as seguintes afirmaes:

[...] a grande maioria deles est eu lembro que tem algumas coisas que eu acho que so um pouco diferente daquilo que eu penso mas muito pouco, porque construmos juntos, ento s uma forma de escrever que d um sentido que no era bem isso que eu penso, mas a grande maioria sim (Entrevistado 14). [...] porque eles foram estudados, juntamente com varias teoristas, discutidos e trazidos para a nossa prtica do dia-a-dia, nossa realidade nosso trabalho (Entrevistado 2). Para a definio dos conceitos segundo a teoria de Horta foi a divergncia de opinio entre os enfermeiros porque somos em vinte e cinco e isso foi uma das dificuldades encontradas (Entrevistado 13). [...] no foi numa forma impositiva, ento como foi consenso de grupo, eticamente com relao a meus princpios, no tive nenhum problema de aceitar (Entrevistado 3). Penso que nem todos os conceitos esto cem por cento com todas as pessoas que fazem parte do grupo (Entrevistado 7). [...] o novo a primeira vez que voc est fazendo, tendo contato e isso realmente traz um pouco de dificuldade (Entrevistado 6).

A utilizao de metodologias, de tcnicas e profissionais com diferentes especialidades na abordagem da temtica favoreceu a aquisio de conceitos cientficos slidos, construdos a partir da considerao das concepes alternativas, cujos atributos nem sempre coincidiam com os conceitos cientficos apresentados pelos partcipes da pesquisa.
[...] eu acredito que a formao dos conceitos vem ao encontro das nossas crenas e valores [...] (Entrevistado 2).

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[...] foram colocadas vrias opinies de vrios enfermeiros, foi montando e moldando os conceitos de acordo com os valores e crenas de todos que trabalham na instituio, acho que ficou bom para todos (Entrevistado 11).

O marco conceitual foi construdo a partir de conceitos elaborados pelos enfermeiros, apresentados no momento I, nos quais descrevem as suas crenas e os seus valores. O reconhecimento da importncia dos conceitos elaborados est onipresente na fala dos sujeitos da pesquisa:
[...] se no souber o que enfermagem no tem como trabalhar (Entrevistado 4). [...] antes de ser profissional antes de ser enfermeiro, antes de ser qualquer coisa, eu acho que realmente conseguir ser um ser humano, no ser humano s porque nasceu voc vai aprendendo a ser humano (Entrevistado 14). [...] ser humano, porque a gente trabalha com ser humano, ento se a gente no souber o que o ser humano no adianta a gente trabalhar (Entrevistado 4). [...] a equipe de enfermeiros da Santa Casa trabalha atendendo as necessidades humanas bsicas (Entrevistado 3). [...] foi importante esclarecer a diferena entre assistir e cuidar (Entrevistado 7). [...] o cuidado est presente em todos os momentos e etapas da vida, em todas as direes no s na profissional, no s na pessoal, mas, em tudo (Entrevistado 14). [...] cuidar desse paciente de forma humanizada, com ateno, vendo ele como um todo (Entrevistado 12). [...] a gente est aqui para cuidar a essncia da nossa profisso (Entrevistado 5).

Os conceitos foram construdos a partir de discusses de aprofundamento terico, de pesquisas e de anlises de definies de autores de renome na rea, o que favoreceu a assimilao e a compreenso do grupo em relao importncia desses conceitos, na construo do marco conceitual. Tambm contribuiu para a validao da prtica e para se ter a sensibilidade de transpor os contedos para a esfera do entendimento de que o enfermeiro um ser humano que trabalha com as pessoas, sendo que o cuidado de forma humanizada a essncia da profisso. A elaborao dos conceitos foi determinante na construo dos instrumentos de coleta de dados e exame clnico. Destaca-se das falas a compreenso da

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importncia que a formao permanente possui nesse processo de enxergar a realidade com outros culos conceituais, podendo assim criticar, construir novos significados. O avano de construir novos significados decorre de um trabalho rduo, de muito estudo e dedicao, disciplina e respeito aos saberes do outro. Percebe-se que as concepes foram modificadas num processo gradativo e contnuo de aquisio de conceitos revelados at mesmo na terminologia utilizada nos registros.

[...] tem que ler muito, ler, ler, reler, ler, mas isso ajudou, ns acabamos crescendo, posso dizer mais crtico, quanto mais voc l, mais voc, v que no sabia, vai descobrindo novos mundos, novos horizontes, ento vejo como foi importante para ns, abriu novas vises (Entrevistado 10). [...] para mim foi bastante construtivo porque eu retomei as teorias, formamos os conceitos e em cima disso, comeamos a construir um instrumento, ento foi de muito aprendizado (Entrevistado 2). [...] ns comeamos a estudar as teorias, os conceitos de enfermagem, os conhecimentos que existem na enfermagem, e depois fomos construindo juntos, aprendendo, ns no sabamos fazer corretamente o exame fsico, ento fomos aprendendo, uma foi ensinando a outra, algumas com mais facilidades, outras com mais dificuldades, o fator positivo, durante essa construo do instrumento [...] foi ter trabalhado com todos os enfermeiros porque uns tinham facilidade em um aspecto e outros em outro (Entrevistado 3). [...] foi bom, porque a gente construiu o instrumento e revisou vrias vezes, ento para essas revises tinha que estudar, no podia simplesmente chegar e falar pe isso tira aquilo, querendo ou no obrigou a estudar, se encontrar, se reunir, discuti um ouvir a opinio do outro (Entrevistado 5). [...] o grupo se uniu, o grupo cresceu junto, com as experincias, uma trazia uma experincia, outra colega trazia outra, as reunies que aconteciam sistematicamente tambm ajudaram e de certa forma forava um pouquinho, a estudar porque, tinha reunies marcadas, ento voc sabia que tinha que levar tua contribuio, o teu entendimento e isso para mim foram bastante positivos (Entrevistado 6). [...] o aspecto mais importante da construo dos instrumentos so os encontros, a discusso esse crescimento terico, que ns estamos tendo ainda (Entrevistado 14).

A importncia e a necessidade do aprofundamento terico e do aprendizado individual e coletivo adquirido no processo, mencionados nos depoimentos

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anteriores, originaram-se em funo da construo dos instrumentos e tiveram como eixo articulador a interao entre os saberes e os fazeres dos enfermeiros.

A finalidade imediata da atividade terica elaborar ou transformar idealmente, e no realmente, para obter como produtos teorias que expliquem uma realidade presente ou modelos que prefigurem uma realidade futura. A atividade terica proporciona um conhecimento indispensvel para transformar a realidade, mas no transformam em si a realidade, a no ser quando apropriadas pela conscincia individual e coletiva, e ento se transformem as idias em aes (VZQUEZ, 1968, p. 203).

Os instrumentos ancorados na teoria, no conhecimento, quando utilizados pelos enfermeiros promovem uma ao, o cuidar. A grandeza do cuidar consiste em adicionar gestos simples -ouvir, olhar, conversar, tocar, entre outros -ao processo cientfico e tecnolgico de cuidar. imprescindvel que os instrumentos sejam construdos, desconstrudos e reconstrudos, pois uma ao que implica desvelar saberes, oportuniza as pessoas novos caminhos de pensar o seu fazer.

[...] o nosso instrumento ele no est terminado ele ainda tem muita coisa para melhorar, [...] a construo uma forma de crescimento uma forma de voc comear a prestar mais ateno na realidade [...] o que est certo no instrumento e o que no funciona (Entrevistado 14). [...] a gente precisa rever, que no um instrumento pronto e acabado, a gente vai sempre adaptando, sempre revendo algumas situaes e melhorando o instrumento, o cuidado (Entrevistado 11). [...] opinei muito, vamos fazer assim, no vamos, e eu acho que foi bem importante, estamos em constante mudana (Entrevistado 7). [...] cada dia a gente pode aprender alguma coisa do cuidar, a descoberta de que tudo aquilo que a gente faz tem respaldo cientfico (Entrevistado 2).

importante a compreenso expressa nas falas de que nada est pronto e acabado, nem mesmo os profissionais da enfermagem, e a conscincia de ultrapassar o senso comum na busca por respaldo cientfico, o qual est impregnado nos textos analisados. As discusses constantes, as trocas de experincias, as anlises individuais e coletivas favoreceram a concepo do grupo sobre a necessidade de sempre rever

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as aes e os instrumentos, os quais so considerados passiveis de mudanas desde que o cientfico se sobreponha ao senso comum. Esse foi um processo lento, gradativo, acumulativo, de convencimento e de percepo das contradies evidenciadas no redimensionamento dos instrumentos em relao s divergncias de opinies quanto formatao e ao contedo do instrumento. Foi um processo pautado na competncia reflexiva adquirida de pensar e analisar criticamente a realidade para vencer as dificuldades, avanar na cientificidade do processo de SC, a partir da considerao da realidade institucional, e ter conscincia do momento de desenvolvimento profissional de cada um e do grupo como um todo, das condies de avanos oferecidas pelo hospital e das conquistadas, tendo como horizonte prximo e no utpico o diagnstico de enfermagem. A implementao da SC na etapa de coleta de dados e exame clnico representa a primeira etapa de um processo que ter continuidade no diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem. Na coleta de dados e exame clnico, as dificuldades representaram obstculos a serem vencidos, em relao administrao e organizao do tempo, assim como no sistema de informatizao, na aprendizagem das tecnologias necessrias, decorrentes da compreenso de que o cuidado o ncleo essencial do trabalho do enfermeiro.

4.2.2 Categoria 2 dificuldades e avanos percebidos na implementao da SC

essencial o entendimento de que a instituio hospitalar um espao social de luta e de possibilidades. Nesse sentido, um espao privilegiado tanto para compreender e analisar o cotidiano institucional, quanto para transformar as suas prticas e, conseqentemente, a instituio. A instituio hospitalar um espao de mudanas, sendo o local onde se concretizam as fases do processo de mudana planejada: o descongelamento a primeira fase, aquela em que as pessoas ficam descontentes, porm conscientes da necessidade da mudana; a segunda fase, em que o agente de mudana identifica,

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planeja e implementa a mudana, o movimento; e a terceira fase o recongelamento, no qual o agente de mudana auxilia a estabilizao. Assim, qualquer mudana deve ter um tempo para a sua assimilao, precisa de trs a seis meses antes de ser aceita como parte do sistema (LEWIN apud MARQUIS; HUSTON, 2005, p. 80). Tal afirmao fica evidente nos seguintes recortes:
[...] ns encontramos algumas resistncias, uma das dificuldades o tempo, a mudana para o novo (Entrevistado 6). [...] na implementao claro que nem sempre o grupo vai pensar igual. Eu preciso organizar o meu tempo para que, possa da implementar. Eu ainda no consegui organizar o meu tempo (Entrevistado 6).

Na rea da sade, o mundo atual exige o atendimento aos padres e o pensamento independente e pr-ativo que garanta o atendimento individualizado e de qualidade, o que demanda hbitos de organizao do tempo, iniciativa, criticidade, criatividade e, dentre outros aspectos, o de estabelecer relao dos conhecimentos assimilados com a prtica a ser implementada. Thofehrn (1999, p.72) relata que a no utilizao da sistematizao por parte dos profissionais deve-se ao distanciamento muito grande entre o pensar e o fazer, entre teoria e prtica, principalmente por no haver uma preocupao maior com a qualidade da assistncia e sim com a demanda do servio. Os enfermeiros devem ter clareza de que o pensar e o fazer vinculam-se sensibilidade, ao cuidar do ser humano. A qualidade da assistncia est relacionada com a tecnologia, entendida esta como conhecimento cientifico (o saber) e como conhecimento tcnico (o fazer), sendo necessrio ao enfermeiro pensar o seu fazer (Meier, 2004). Com os avanos da tecnologia, imprescindvel a incluso da informtica, pois o computador um meio que subsidia a SC. Albertin (1999) comenta que preciso planejar, controlar e executar as aes para que os dados coletados sejam processados e gerem informaes relevantes para a tomada de deciso do enfermeiro na SC. Nesse processo, o conhecimento cientifico e o conhecimento tcnico so basilares para que os resultados sejam relevantes, pois a informtica possui carter

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de suporte e no existe como um fim em si mesma. Assim, os sistemas1 tm a finalidade de prestar informaes ao enfermeiro, favorecer o alcance das metas previstas. Trata-se de uma tecnologia que contribui para o trabalho do enfermeiro, desde que utilizada de forma adequada.

[...] bom, eu acho que a informtica no momento da sistematizao ela fica meio de lado, porque a gente continua fazendo no mtodo que sempre fez: a folha e a caneta. Numa conversa informal com o paciente, primeiro entrevista depois exame fsico, [...] tem que estar sentado, observando, ento, a gente faz SC no mtodo normal entrevista, coleta de dados e exame fsico, e passa para o computador, para fazer direto no computador difcil porque,deixa o paciente, importante que essas informaes, sejam repassadas aos demais profissionais (Entrevistado 12).

[...] eu acredito assim, que a maior dificuldade, que o computador muito sequinho ou aquilo ou no , ento no tem um meio termo, as vezes aquilo que voc encontrou no paciente no exatamente o que esta descrito, l no processo que esta no computador e voc no tem como explicar que ele tem uma alterao mas que no exatamente aquilo que voc esta vendo ali no exame fsico, voc tem que sair disso e ir l para os comentrios que o que agente esta usando agora, mostra que a gente sabe (Entrevistado 14).

[...] quando comeou a fazer o SAE pelo uso da informtica, ficou muito retida a algumas respostas, a partir do momento que a gente comeou a escrever mais, eu acho que desenvolveu muito mais porque eu conseguia pensar, conseguia olhar o paciente, desenvolver o histrico dele, ento no comeo eu senti uma certa dificuldade por ser check list ento eu tinha aquela resposta e se no tivesse no existia (Entrevistado 13).

Os enfermeiros relatam a dificuldade com o PEP, quando era realizado por chek list. Porm, ao mesmo tempo demonstram interesse em escrever dados significativos dos pacientes e disponibiliz-los aos demais profissionais. Eles falam, tambm, sobre a importncia do sistema de informao para a instituio hospitalar. Segundo Balduino (1999), aps pesquisa em um Hospital Universitrio, oitenta e cinco por cento dos enfermeiros utilizam sistema de informao hospitalar e relatam que a informatizao facilitou a sua atividade diria e contribuiu com a organizao da unidade.

Sistemas conjuntos de elementos ou componentes que interagem para atingirem objetivos. Possuem entradas e mecanismos de processamento, sadas e feedback, determinados pelos prprios elementos e suas relaes (STAIR), 1998.

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A SC, alm da necessidade da informatizao, exige do enfermeiro organizao do tempo, ousadia, reflexo e a conscincia do respaldo legal para o seu fazer. Porm, inmeras vezes esse profissional deixa de realizar o que de sua competncia, para desenvolver outras atividades. o que se pode inferir nos relatos abaixo:
[...] eu sei que a SAE uma prioridade, mas largar outras prioridades e realizar a SAE me dispor desse tempo, que para mim, no mnimo uma hora, complicado algumas noites (Entrevistado 13). [...] a nossa equipe trabalha direto com o paciente, ento ns somos responsveis por tudo, tanto administrativos quanto o cuidado, dentre outras funes que ns realizamos, eu penso que como quero que tudo saia muito certo, s vezes fico um pouco sem tempo, no por m administrao do tempo para estar realizando o SAE, mas pelo fato de que os nossos pacientes tambm so pacientes graves e o cuidado complexo, ento no consigo mesmo (Entrevistado 7). [...] no adianta da eu fazer de qualquer jeito, eu quero fazer bem feito, eu preciso de tempo (Entrevistado 5). [...] no consegue fazer a SAE com o total de doentes que temos (Entrevistado 3).

A administrao do tempo assinalada pelos sujeitos da pesquisa como uma dificuldade para a implementao da SC, porm uma atitude aprendida com planejamento dirio, o qual poder auxiliar os enfermeiros na mudana planejada. O enfermeiro organizado, que planeja o seu fazer, geralmente ultrapassa os limites tcnicos, realiza o cuidado com sensibilidade, reconhece sentimentos, observa, participa e trata o ser humano sob sua responsabilidade, atende as suas necessidades biopsicossociais, espirituais e reconhece as suas limitaes.
[...] a SAE requer tempo, porque tem paciente que voc entra no quarto e ele tem a necessidade de conversar e no em 5 minutos que voc faz a entrevista, teve um, que puxei a cadeira e sentei, porque eu vi realmente que ele queria falar, ele queria falar, ele queria perguntar, ele estava sozinho j fazia dias [...] (Entrevistado 5).

[...] com a realizao da SAE voc v mais, voc observa melhor, voc entende o que esta acontecendo com ele, v todo o histrico, voc comea a prestar ateno com o que esta acontecendo, perda de tempo no tem, s ganha no cuidado fazendo a sistematizao (Entrevistado 11).

Eu j tive dificuldade bastante com o tempo, mas acho que a maior dificuldade de no saber fazer, falta de conhecimento, ha situao que voc tem que parar e pensar, mas de onde que vem isso, mas porque que

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ele tem isso, qual a causa, voc tem que pegar um livro e ler e estudar, para voc no escrever besteira [...] se no voc vai escrever uma coisa que no tem fundamento, essa a maior dificuldade, o conhecimento mesmo (Entrevistado 14).

No seu fazer, o enfermeiro necessita de conhecimentos de semiologia e semiotcnica, conhecimentos esses basilares para o estabelecimento da relao terico/prtica, indispensveis ao cuidado dos pacientes sob sua responsabilidade, embora o modelo biomdico ainda esteja onipresente na fala e impregnado no fazer dos enfermeiros, como se observa nas falas a seguir:
[...] a coleta de dado mais tranqila, porque voc conversa, interage com o paciente, isso facilita porm, s vezes o paciente debilitado, outra vez ele quer conversar um pouco mais, [...] no de exame fsico, s vezes voc pensa como foco principal a patologia do paciente que esta internado, mas nada que a gente no consiga mudar (Entrevistado 1). [...] sempre vai encontrar dificuldade, porque sempre tem alguma coisa, alguma patologia, que o paciente conta que teve e que voc no conhece, ou s vezes sinais ou sintomas que eu no lembro, tem que estar lendo, eu s vezes chego em casa e vou procurar, o que no conheo, ento aprender vai aprender (Entrevistado 5).

O processo de estudo vivenciado, de contraponto entre concepes, favoreceu a percepo e a compreenso de que a essncia da profisso do enfermeiro o cuidar. Esse conceito permeia as aes do profissional de enfermagem, faz com que compreenda o cuidado como ncleo essencial do seu trabalho, sem desconsiderar as patologias. A idia interagir com o paciente e com a famlia dele, como pessoas e seres humanos que tm necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras (TANNURE; GONALVES, 2008 p.8). Para que o saber cientfico permeie o cotidiano do enfermeiro so imprescindveis tempo e recursos para ampliar seus conhecimentos, aprender, investigar, pesquisar e pensar. Tanto a capacidade reflexiva como o pensamento estruturado, organizado favorecem as solues criativas e desenvolvem o pensamento crtico. Segundo Brookfiel apud Lima e Cassiani (2000, p.24) pensar criticamente abre portas para novas perspectivas sobre o mundo, promove autoconfiana, encoraja o aprendizado para toda a vida e uma das atividades mais significativas da vida adulta.

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Portanto, os enfermeiros so instrumentalizados com estratgias cuidativas inovadoras e a inovao a participao coletiva por meio da troca de experincias e de saberes com seus pares, como demonstram os relatos:

[...] tive de estudar o exame fsico, sobre o conhecimento de enfermagem, ento saber o que conhecimento, pensamento crtico, entre outros, para entender, o porqu (Entrevistado 4). [...] ns, sem conhecimento, no conseguimos fazer a cincia, nem o cuidado cientificamente. H necessidade de estudarmos constantemente, fazer leituras, com relao s teorias, ao conhecimento em enfermagem, a discusso em grupo, sempre enfocando o que da profisso, porque ainda mesmo tendo essas leituras anteriormente, transcender o modelo biomdico ainda muito complicado, porque quero comparar os dados que colho com os dados mdicos, e ns precisamos desvencilhar disso, porque, fazer uma coleta de dados em enfermagem, difere significativamente do modelo biomdico (Entrevistado 3).

No relato, os enfermeiros mostram o caminho a ser trilhado. Para a cincia da enfermagem, o conhecimento a meta que oportuniza a cientificidade; esta, por sua vez, proporciona autonomia no saber e no fazer do enfermeiro, favorece a visibilidade da profisso, colaborando assim com a satisfao do paciente e a qualidade do cuidado. A satisfao do paciente se d pela SC, que possibilita a individualidade, a singularidade; portanto, a ateno do enfermeiro est na pessoa como um todo e no na doena. Ele utiliza o instrumento de coleta de dados e o exame fsico, os quais refletem a cultura da instituio, a misso do servio de enfermagem. A anlise dos instrumentos e conseqentes modificaes visam melhoria no sentido de adequao s caractersticas e s necessidades dos pacientes. Trata-se de um processo considerado no mutvel, jamais pronto e acabado, mas dinmico e suscetvel de mudanas, sempre que a equipe julgue necessria, seja em funo dos avanos na rea, de mudanas no processo de trabalho da enfermagem, ou de elevao do nvel de conscincia e de ao a que os sujeitos ascenderem.

[...] hoje, j percebo, que o instrumento tem uma seqncia lgica, embora eu ache que constantemente ns precisamos estar revendo, mas de um modo geral ele corresponde o que a literatura recomenda (Entrevistado 3).

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[...] tm algumas questes ali que tm que estar reformulando, vendo, porque cada paciente diferente do outro, as vezes o formulrio no te permite descrever uma situao do paciente (Entrevistado 1). [...] se voc entrar no quarto com tudo aquilo, d impresso de ser longo, mas se voc resumir, quando voc vai fazendo voc pega prtica eu j sei o que tenho que perguntar, para aplicar ele na prtica, no longo (Entrevistado 5).

Cabe ao enfermeiro ousar, criar, inovar, selecionar, orientar, participar; todavia, na SC a coleta de dados a base para as etapas seguintes. Na fala do sujeito da pesquisa est a criatividade e a inovao:

Na verdade eu at fiz um borrozinho para no ir com aquele papel grande porque, muitas vezes aquilo assustava o paciente, quando eu entrava e falava, se poderia fazer uma entrevista, comeava a folhar aquele papel e vira folha, vira folha, s vezes o paciente falava: Meu Deus, mas tudo isso? Quantas mil perguntas voc vai fazer? Ento eu peguei e fiz um resumo que levo no bolso, eu comeo com a idade, profisso, onde ele mora, no que ele trabalhou, l na historia de vida, desde que nasceu, vou seguindo uma ordem cronolgica, da no exame fsico eu acredito que vai de acordo com o instrumento SC (Entrevistado 5).

O enfermeiro percebeu que o fato de utilizar o referido instrumento no momento da entrevista causa constrangimento ao paciente. Alm disso, ao anotar perde dados importantes expressos no no verbal, pois na entrevista que se estabelece a relao enfermeira-paciente (BARROS; MICHEL e LOPES; 2002 p. 37). Por outro lado, o paciente sente-se valorizado e estimulado a falar se no ocorrer interrupo, como demonstra a inquietao dos enfermeiros.

No meu caso complicado porque na superviso, principalmente a noite s vezes voc tem que parar pela metade, estar voltando ao quarto, porque te chamam em outros lugares, ento isso ao mesmo tempo que o instrumento bom, demora, e para finalizar, esse entra e sai do quarto, atende uma emergncia e volta, passa uma insegurana para o cliente, ela est aqui, mas ela no est s aqui (Entrevistado 9) [...] eu fao toda a coleta de dados e o exame fsico e depois eu preencho, para no ficar tambm atrapalhado o paciente, imagine voc estar fazendoo exame fsico dele, e cada parte que voc examinar voc parar para escrever (Entrevistado 10).

de suma importncia para o paciente a ateno dispensada pelo enfermeiro no processo de SC, para que esse no se torne mais uma metodologia e

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sim um cuidado integral. E essa ateno necessria tambm porque vrios fatores interferem na realizao da entrevista, tais como: temperatura, iluminao, rudos, odores, entrada e sadas, dentre outros. Antes de iniciar a coleta de dados o enfermeiro apresenta-se e estabelece um dilogo informal, com assunto de interesse do paciente. Essa conversa facilita a interao enfermeiro-paciente e estabelece uma relao de confiana entre eles: o enfermeiro explica ao paciente a necessidade de entrevist-lo, utiliza uma linguagem adequada, ao nvel de entendimento do paciente, o que vivel, desde que sejam contemplados os elementos do instrumento, que possui terminologia especifica da rea.

A terminologia que se encontra no nosso SAE ele de fcil compreenso desde que ns tenhamos feita s leituras e os estudos em grupos [...] vez ou outra tenho alguma dificuldade de compreender de interpretar de analisar os dados que colhi na anamnese, e no exame fsico (Entrevistado 3). Ela adequada dentro da teoria adotada, depois que a gente se familiariza e procura ver as necessidades do paciente, fica uma terminologia fcil (Entrevistado 6).

Para os enfermeiros que atuaram e atuam na SC as opinies divergem quanto aplicao do instrumento, principalmente em relao ao modelo e coerncia:
Ele longo, mas mesmo ele sendo longo tem algumas coisas que ainda falta, depende muito do paciente (Entrevistado 14). Eu ainda acho muito longo, mas, parece que tudo que voc quer tirar importante, no consigo ver como encurtar (Entrevistado 6). Eu acho que ele coerente, embora tenha muitas duvidas; eu acho que as dvidas que eu tenho elas so relacionadas ao conhecimento no que o instrumento (Entrevistado 14).

Para realizar a SC o enfermeiro estabelece com o paciente uma relao de confiana que requer habilidades na comunicao verbal e no verbal. Para estimular a comunicao o enfermeiro deve demonstrar interesse em conhec-lo, utilizar na coleta de dados perguntas abertas para estimular o relato, manter-se atento quando o paciente est falando, observar a comunicao no verbal, a qual se manifesta por expresses faciais, gestos, movimentos do corpo, tom de voz,

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postura, e perceber ainda sinais de dor, tristeza, irritabilidade, ansiedade, preocupao, dentre outros. As habilidades, as competncias significam que os conhecimentos foram mobilizados, em funo dos objetivos propostos, e revelam-se como tecnologias que favorecem a visibilidade do profissional e garantem a autonomia que gera o respeito do paciente, medida que percebe a segurana e a cientificidade nos processos cuidativos.

4.2.3 Categoria 3 sistematizao do cuidado: tecnologia geradora de identidade, visibilidade e autonomia profissional

Para Meier (2004,), o conhecimento cientifico (cincia) e o conhecimento prtico (fazer) constituem-se em uma tecnologia que, alm da cincia e do fazer, contempla aspectos comunicacionais, biolgicos, emocionais, dentre outros. A comunicao uma das necessidades humanas bsicas, por meio dela que o enfermeiro aborda o paciente, constri a sua identidade e contribui para a visibilidade da profisso.
[...] voc se identifica, que voc enfermeiro, tem universidade, que isso um instrumento, que s os enfermeiros fazem, ele vai ser bem melhor aceito pelo paciente (Entrevistado 12).

[...] sempre timo, sempre muito boa, tanto antes quanto durante quanto depois, [...] me apresento, converso depois fao a SAE (Entrevistado13).

[...] quando ele v que um enfermeiro est ali do lado perguntando tudo, ele se sente importante e alguns clientes perguntam: mas por que voc quer saber isso? Ento importante explicar, para que ele conhea o nosso trabalho e ento o paciente depois vai se soltando ao longo da entrevista e ele percebe que esto se preocupando com ele (Entrevistado 6).

Os pacientes recebem e aceitam bem, sentem-se importantes e valorizados, quando os enfermeiros realizam a SC.

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[...] interessante, porque at ento todas as vezes que eu fiz a receptividade foi boa, porque a princpio eles no conhecem esse trabalho [...] para o paciente interessante novidade, [...] todos foram bem receptivos (Entrevistado 1). [...] a partir do momento que eles entendem, que para melhorar a assistncia, estar podendo ajudar de outras formas, no s aquela patologia, eles aceitam bem e gostam (Entrevistado 9). Todos os pacientes que eu fiz a SAE receberam muito bem, eles se sentem cuidados, tanto o paciente quanto o acompanhante, um meio do enfermeiro se aproximar, o paciente reconhece o enfermeiro como profissional, eles chegam at mesmo a nos procurar, conhecem pelo nome e isso muito importante para ns (Entrevistado 8).

O enfermeiro deve estar atento para o impacto que a doena pode causar na pessoa, bem como em seus familiares. Toda a famlia que tem uma pessoa doente passa por um processo de transio, o qual resulta em mudanas a respeito de si prpria e do outro, bem como mudanas nos comportamentos pessoais e nas suas relaes. Esse processo de transio pode levar a vrias crises (ZAGONEL, 1998). A crise pe em perigo o equilbrio habitual ou a harmonia existencial do paciente, porque traz com ela uma revelao brutal: a precariedade de um status anterior (SILVA, 2001). O relato a seguir caracteriza a crise:
[...] porque na realidade algumas pessoas recebem como uma agresso no sentido de que no precisa falar da vida dela, que no tem a obrigao de passar dados, informaes (Entrevistado 7).

As pessoas em transio passam por um processo de mover-se de um perodo de certezas e estabilidade, passando atravs de uma fase de incerteza e instabilidade, para um perodo de certeza e estabilidade novamente (ZAGONEL, 1998, p. 56). O enfermeiro com esse conhecimento aumentaria as possibilidades de ajuda ao ser humano, no enfocando a doena e sim a cura, pois esses pacientes so freqentemente confusas, incertas e necessitam de cuidados. Cabe ao profissional compreender a preocupao central da pessoa em transio e ajud-la. E, para isso, o enfermeiro pode envolver a famlia dessa pessoa, os amigos, colegas de trabalho.

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[...] as famlias colaboram bastante, se interessam, ajudam a dar informaes a respeito do paciente, se sentem valorizadas, importantes, integradas no cuidado (Entrevistado 11). A famlia est sempre participando, tem algumas ocasies que parece que estou fazendo a SAE com a famlia e no com o paciente, porque ele acaba respondendo, e tenho at que interferir e tentar direcionar para o paciente, ento acredito que a famlia aceite bem (Entrevistado 7). [...] quando a gente faz o SAE eles j levantam alguns problemas, a famlia j vem querendo algumas intervenes, teve uma paciente que eu fiz o SAE, a filha queria saber, como ela iria cuidar da me em casa, ela no aderia aos cuidados, dieta, a filha queria, como se fosse uma prescrio de enfermagem, para ela fazer os cuidados, ento isso uma coisa que deixa a gente muito satisfeita com o trabalho que estamos fazendo, produtivo (Entrevistado 8).

Como se pode observar nos depoimentos transcritos acima, a coleta de dados possibilita o falar e o ouvir, o que auxilia na resoluo dos problemas dos pacientes em transio. O enfermeiro deve favorecer a participao da famlia no processo de SC, pois o paciente de sua responsabilidade. Segundo Santos (1999), para que a famlia seja geradora de cuidados so necessrios o apoio e a adeso da equipe de enfermagem.

A famlia no conseguiu compreender o que o enfermeiro faz, j tive experincias que os familiares vieram perguntar o que eles esto fazendo? semelhante ao que o mdico faz? (Entrevistado 3).

[...] s vezes a famlia fica meio receosa querendo saber o porque, porm responde, em algumas situaes no sabendo por que est respondendo, mas no tive problema quanto a receptividade no (Entrevistado 6).

A famlia fica meio insegura, mas depois que eles vem que profissional, eles acabam nos dando informaes, que s vezes o paciente no fala (Entrevistado 9).

O enfermeiro elemento indispensvel no processo de SC, porm necessrio que ao mesmo tempo ele utilize adequadamente sua visibilidade e voz, fatores igualmente importantes na arte de cuidar (SILVA; KEMMER, 2007). Compete ao enfermeiro exercer todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe, privativamente, o planejamento, organizao, coordenao, execuo,

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avaliao e direo do servio de enfermagem. Este esclarecimento favorece a visibilidade profissional perante a comunidade interna e a externa (COFEN, 1986).

[...] acredito que a visibilidade aumentou, pois muitas vezes os residentes e os mdicos procuram informaes no SAE, pois nos temos uma viso generalista e eles especialistas (Entrevistado 9).

[...] ns estamos aparecendo dentro e fora do hospital fazendo a SAE, estamos nos destacando com os familiares, pois sabemos informar o estado de sade de nossos pacientes, isso para mim visibilidade e autonomia (Entrevistado 13).

Como afirma Pires (2005), o enfermeiro precisa ter uma viso ampla e abrangente da rea da sade, e buscar conhecimentos nos diferentes espaos de atuao, inserir-se em todos os campos sociais, agir como um ser politizado, consciente de suas atribuies e responsabilidades, enquanto transformador das condies dos indivduos. fundamental que a profisso alcance uma representatividade social, adote uma postura crtica frente ao contexto de sua prtica, esteja mais presente nas posies de poder, para garantir decises no seu saber e no seu fazer. essencial que o enfermeiro atue na transdisciplinaridade2, pois favorece a visibilidade e a autonomia do seu fazer, como se observa nos relatos a seguir:

[...] percebo at uma determinada curiosidade por parte de outros profissionais, pois comearam a perguntar. O que vocs esto fazendo? Ento, d visibilidade e tambm autonomia porque se eu sei o que meu doente tem. Eu sei o que fazer, d autonomia no cuidado (Entrevistado 6). [...] o paciente passa a confiar no meu trabalho, eles vem que sou profissional, respeitam, buscam informaes. Fiz um SAE e o acompanhante falou: nossa nem o mdico examinou minha me to bem! Ento visibilidade e autonomia (Entrevistado 8).

Por transdisciplinaridade entende-se aquelas situaes do conhecimento que conduzem transmutao ou ao traspassamento das disciplinas, custa de suas aproximaes e frequentaes. Pois alm de sugerir a idia de movimento, da frequentao das disciplinas e da quebra de barreiras, a transdisplinaridade permite pensar o cruzamento de especialidades, o trabalho nas interfaces, a superao das fronteiras, a migrao de um conceito de um campo de saber para outro, alm da prpria unificao do conhecimento. Trata-se, portanto, de uma interao dinmica contemplando processos de auto-regulao e de retroalimentao, e no de uma integrao ou anexao pura e simples (DOMINGUES, 2003. p. 02).

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A SC, quando realizada de maneira individual, com respeito ao ser humano, no intuito de atender s necessidades humanas bsicas, pode extrapolar os muros da instituio, para oportunizar a visibilidade e autonomia profissional a outros espaos. A autonomia tem como conseqncia evidenciar a participao de todos os enfermeiros nos programas da instituio, tanto na perspectiva interna e nas articulaes com a rede de servios, como nas relaes com os grupos comunitrios. Na busca de uma postura crtica, os enfermeiros devem agir de modo solidrio, para o alcance de uma autonomia crescente e consubstanciada no processo de construo do conhecimento que rene a troca de saberes, as experincias vivenciadas e a SC em compromissos recprocos, como evidenciam os relatos:

[...] penso que tem que ter conhecimento primeiro, voc no consegue se comprometer com alguma coisa que tem medo [...] eu tenho vergonha de colocar uma coisa que est errada (Entrevistado 14).

[...] ns temos que nos valorizar e a cada dia mais nos comprometer, mesmo com dificuldade, com falta de tempo, [...] ter comprometimento em realizar a SAE que faz parte da nossa profisso um documento, vai ficar registrado (Entrevistado 8).

[...] quando eu visto a camisa, vou fazer o SAE e me dedicar para este paciente, para eu conhecer ele de verdade, adequar a assistncia que ele precisa ao que eu tenho a oferecer, isto comprometimento (Entrevistado 9).

[...] uma das obrigaes do enfermeiro, est na lei fazer a SAE, ento ns temos que nos comprometer, hoje eu vou fazer um SAE, [...] tem que ter esse comprometimento (Entrevistado 10).

A SC tem por finalidade aprimorar enfermeiros comprometidos com as questes de mudanas na qualidade das prticas de vida e sade das pessoas, empenhados na construo do conhecimento no cuidar. O enfermeiro buscar solues para a prtica cuidativa, tendo como meio a cientificidade, a qual provoca mudanas que oportunizam a qualidade da SC.

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[...] a qualidade boa, a coleta de dados e o exame clnico favorecem a anlise para as outras etapas (Entrevistado 5). [...] ns vamos ganhando o paciente fazendo a SAE, tem dados de suma importncia que s nos enfermeiros conseguimos dos pacientes. Por isso os mdicos procuram onde as enfermeiras escrevem (Entrevistado 7). [...] depois dos dados coletados, voc tem uma viso totalmente diferente do paciente, realmente voc consegue ver ele como um todo, muda at a aproximao, o cuidado, a conversas com ele fica bem mais fcil (Entrevistado 10). [...] se eu consigo ler a SAE de um colega e vejo o paciente por completo, isso qualidade para mim (Entrevistado 13). [...] penso que os dados so bastante importantes, pois aproximam o enfermeiro do paciente, incentiva o saber, consequentemente proporcionam um cuidado de qualidade (Entrevistado 11).

A postura pessoal e profissional dos enfermeiros implica estar no mundo para ver, ouvir, sentir, fazer, pensar e repensar de maneira clara e crtica, permitir a transformao e oportunizar o desenvolvimento do seu potencial, para favorecer o incio das etapas seguintes da SC.

[...] eu tava discutindo com uma enfermeira, que quando eu fao a coleta de dados e o exame clnico, redijo, descrevo, disserto no pronturio do paciente, imediatamente j vem a necessidade de fazer o diagnstico para voc prescrever e evoluir, nos j estamos preparados para realizar as prximas etapas (Entrevistado 3) [...] a coleta de dados e o exame fsico a base para um diagnstico fidedigno (Entrevistado 5). [...] a coleta de dados e o exame fsico, possibilita o diagnstico de enfermagem [...] as intervenes que a prescrio de enfermagem, evoluo e avaliao (Entrevistado 8). [...] penso que podemos passar para as etapas seguintes, mas tem que estudar, porque se no estudar no consegue fazer o SAE com qualidade (Entrevistado 14). [...] j tenho os diagnostico levantados, s estou esperando a TI para dar inicio as prximas etapas (Entrevistado 11).

O prazer e a responsabilidade com a construo do conhecimento na prtica possibilitam ao enfermeiro ser critico e criativo, aprender a aprender e a

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instrumentalizar-se, sendo auto-motivado para motivar os colegas a pensar, a conhecer e a conviver (MORIN, 2004).

Nosso grupo no pode parar de estudar, temos que estar bastante unidas, procurar trazer, puxar os enfermeiros que esto chegando e dar continuidade e implementar as outras etapas (Entrevistado 6). [...] devemos continuar, pois seremos reconhecidos como profissionais que cuidam, que esto diretamente com o paciente e profissionalmente vamos nos tornar reconhecidos, visvel, sempre buscando a construo do conhecimento (Entrevistado 3). [...] manter o grupo de estudo, no grupo expor as dificuldades assim todos crescem (Entrevistado 11). [...] aumentar o nmero de enfermeiros na instituio, poderamos aumentar os nmeros de SAE (Entrevistado 13). [...] com a SAE mostramos a fora do trabalho do enfermeiro, e seu significado no cuidar (Entrevistado 11).

Na prtica, os enfermeiros, cada vez mais, tm aprimorado sua formao profissional no que tange ao conhecimento relacionado ao estado fsico, psicossocial e espiritual dos pacientes e seus familiares, para assim proporcionar visibilidade ao seu saber/fazer e saber/ser. A proposta de se fazer presente na instituio, por meio da SC. Na comunidade externa, o enfermeiro deve ser visto como um ser crtico e criativo, como ser agente de mudana.

4.3 PROCESSO DE CONSTRUO DA SC: UMA SNTESE DAS CATEGORIAS

O foco da sntese o de apresentar os aspectos significativos vivenciados em todo o processo de construo da etapa de coleta de dados e exame fsico da sistematizao do cuidar. Compreende desde o primeiro momento, constitudo pelo desencadeamento do processo, a adeso dos sujeitos da pesquisa, os estudos tericos e a construo do marco conceitual.

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Esses elementos foram fundamentais e contriburam significativamente para a construo do momento I, que compreende a qualificao dos enfermeiros elaborao dos instrumentos, implantao e a implementao do processo de SC. No momento II a sntese do processo de construo da SC na sua totalidade, reporta-se aos resultados e discusso dos dados, fundamentados teoricamente. O grupo de enfermeiros foi chamado a participar da pesquisa, com o objetivo de desenvolver um trabalho cientfico, fundamentado teoricamente e que respondesse s necessidades e dificuldades percebidas pelo grupo no cuidar dos pacientes sob sua responsabilidade. Dentre as lacunas apontadas ficou evidente a necessidade de implementar a SC, constituindo-se como uma tecnologia que contribui para a instrumentalizao do enfermeiro no processo cuidativo, fundamentado na qualidade e na cientificidade da sua prtica profissional. O grupo de enfermeiros assumiu o desafio proposto e considerou a importncia do trabalho que seria desenvolvido, principalmente por j possuir uma sistemtica de reunies coletivas para discusso e reflexo sobre a prtica realizada. Esse processo instaurado de formao permanente foi fundamental para a adeso dos sujeitos pesquisa e para o desencadeamento da proposta. A necessidade da cientificidade originou-se, dentre outros aspectos, das inquietaes dos enfermeiros na busca de respostas s dificuldades, lacunas e necessidades surgidas no seu fazer profissional. Um dos fatores determinantes foi a instituio empregadora, que favoreceu o desenvolvimento profissional dos enfermeiros na medida em que oportunizou a participao desses profissionais em Cursos de Especializao e Mestrado, o que contribuiu para se vislumbrar novos horizontes, proporcionar o aprofundamento dos estudos em vrias reas do conhecimento. A formao permanente, processo j existente na instituio, contribuiu para o fortalecimento do grupo em relao aos avanos terico-prticos, convivncia e ao estabelecimento de objetivos comuns, baseados num trabalho constante,

organizado e processual, isto , construdo coletivamente. Os encaminhamentos e as tarefas foram assumidos por todos, e a participao na tomada de decises e nas propostas foi tambm coletiva, em funo dos objetivos traados.

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A proposta apresentada e discutida com os enfermeiros veio ao encontro da necessidade evidenciada pelo grupo, que era a de imprimir cientificidade ao cuidar. Assim, estabeleceu-se a necessria relao terico-prtica. O grupo manifestou gradativo avano na compreenso das concepes cientificas na rea da sade e apresentou sinais de insatisfao em relao prtica cuidativa desenvolvida. A proposta de SC veio ao encontro das necessidades e das dificuldades apresentadas pelo grupo. A proposta de implementar a SC ficou restrita nesse perodo, a coleta de dados e exame fsico correspondeu s expectativas dos enfermeiros, em funo da necessidade do grupo de pautar a prtica cuidativa em fundamentos cientficos de nveis mais aprofundados. A opo pela Teoria das Necessidades Humanas, de Wanda de Aguiar Horta, ocorreu aps a leitura de outras teorias, do confronto com a prtica realizada, da aquisio e de conceitos tericos advindos da formao inicial. Infere-se pelos depoimentos que os conceitos da teoria de Wanda de Aguiar Horta foram significativos e estavam incorporados na prtica dos enfermeiros, mesmo que inconscientemente, pois, segundo eles, era a teoria cujos conceitos mais se aproximavam da realidade do hospital. O estudo das teorias de enfermagem, dentre outros estudos tericos, teve a finalidade de buscar aquela que desse respaldo consistente para a prtica profissional vigente no ambiente hospitalar e que contemplasse as concepes tericas e prticas dos enfermeiros. As discusses tericas e coletivas foram marcantes nesse processo de construo de saberes, de concepes cientficas e de fortalecimento do grupo em torno de objetivos comuns. Dentre as dificuldades evidenciadas destacou-se a formao inicial, pois se acredita que essa formao insuficiente para dar conta dos avanos cientficos na rea da sade e, ainda, de promover a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade, tendo em vista as inmeras possibilidades de atuao do enfermeiro. Entende-se que a formao de um profissional da enfermagem no se esgota nesse nvel, mas continua ao longo da vida, na modalidade de formao permanente. As concepes estudadas, discutidas, oportunizaram o aprofundamento dos estudos e a definio de um corpo de conhecimentos tericos que fundamentou a construo do marco conceitual.

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O pensamento crtico teve um lugar de destaque em toda trajetria de discusso, sendo favorecido pela participao ativa e autnoma dos sujeitos. Ficou evidente principalmente em duas situaes: quando um dos critrios estabelecidos pelo grupo na escolha da teoria foi o fato de Wanda Horta ser brasileira; e quando se criticou o modelo biomdico. Os conceitos tericos de Horta, assimilados pelo grupo, nortearam o processo de construo do marco conceitual, a elaborao dos instrumentos e a implementao da SC. O marco conceitual indica o entendimento terico/prtica que os enfermeiros possuem, revela crenas, valores e os traos culturais da instituio a que pertencem. Foi construdo no contraponto das concepes alternativas e das cientficas, no ficou restrito apenas teoria que lhe serviu de base, mas extrapolou, incluiu elementos significativos de outros estudos que estavam incorporados nas suas concepes, que evoluram gradativamente e favoreceram novas descobertas. Os enfermeiros que participaram da pesquisa criaram novos conceitos de cuidar, cuidador, autocuidado, entre outros, ampliaram e incluram os de ser humano, ambiente, sade/doena, necessidades humanas bsicas, assistir em enfermagem. Para a elaborao dos instrumentos foi necessrio o aprofundamento terico, a construo do marco conceitual por meio de discusses, troca de saberes, cooperao, interao, respeito s idiossincrasiasde3 cada partcipe e s diferenas culturais, tericas, ideolgicas. A instituio hospitalar um espao social de luta, de possibilidades e contradies, o que ficou evidenciado na aplicao dos instrumentos em funo da resistncia de alguns enfermeiros, muito presos ainda ao cumprimento das tarefas estabelecidas, que consideravam prioritrias. De certa forma, isso acontecia em detrimento da qualidade da assistncia. Dentre as dificuldades apontadas percebe-se que a organizao do tempo teve destaque. Pela cultura institucional assimilada em relao ao cumprimento das tarefas rotineiras, consideradas como imutveis, julga-se quase impossvel o repensar de novos tempos e espaos cujas necessidades parecem, para alguns
3 Idiossincrasias: termo definido como uma caracterstica de comportamento ou estrutural peculiar a um indivduo ou grupo

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profissionais, no se coadunar com as novas concepes e exigncias postas na rea da sade. Na SC proposto pelo grupo, a organizao do tempo deve priorizar a relao terico-prtica, fundamentada no conhecimento cientfico e no conhecimento tcnico, os quais so basilares para obteno de resultados relevantes. Entende-se que esse distanciamento entre o pensar e o fazer, a rigidez dos tempos estabelecidos em funo das tarefas rotineiras, as resistncias ao novo gradativamente sero substitudos medida que os sujeitos assimilarem a importncia da cientificidade no seu fazer, como tecnologia imprescindvel para o cuidado. O conhecimento tcnico-cientfico inclui os conhecimentos de informtica como suportes ao trabalho do enfermeiro e essa uma tecnologia importante na SC, sobretudo pela rapidez e agilidade no acesso s informaes, o que deixa mais tempo disponvel para o cuidar. As dificuldades evidenciadas pelos enfermeiros entrevistados focaram, dentre outros aspectos, as dimenses pessoal, profissional e institucional, as quais esto inter-relacionadas e influenciam-se mutuamente, sendo a cultura de cada um e a cultura institucional elementos imprescindveis para as mudanas desejadas. A criao de um clima institucional favorvel foi importante no processo de formao permanente, o qual contribuiu para dar continuidade formao inicial e complementar lacunas advindas dessa formao, favoreceu a concepo presente nas falas, de que o cuidado realizado com sensibilidade configura-se na expresso gente que cuida de gente (HORTA, 1979, p. 3). O cuidado fundamentado nessas premissas apresenta dificuldades e facilidades, as quais se revelam nos relatos, identificadas e caracterizadas nas dimenses pessoal, profissional e institucional. Na dimenso pessoal percebe-se a influncia da cultura institucional constituda pelas regras e normas explicitas e implcitas estabelecidas pela instituio -e a importncia, nesse contexto, da historia de vida de cada um, da sua formao inicial e permanente. Esses elementos, dentre outros, determinam a interao estabelecida com o grupo, entre enfermeiro-paciente, e ainda a subjetividade com a qual cada um percebe e compreende o seu fazer e o seu saber. Na dimenso profissional destacam-se as deficincias na formao

acadmica, a necessidade de educao permanente, a importncia da coeso do

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grupo, o apoio da gerncia de enfermagem e da prpria instituio em relao a oportunidades de desenvolvimento profissional, viabilizando a participao em eventos cientficos e em cursos de ps-graduao na rea. Os conhecimentos adquiridos proporcionam autonomia e segurana na SC, o que favorece a satisfao do paciente, pois a ateno do enfermeiro est no ser humano, na sua integralidade, e no especificamente na doena. Percebem-se na anlise, resqucios do modelo biomdico, mas que vm sendo superados pela elevao do nvel de compreenso terico-prtica. Tal postura evidencia-se no construir, desconstruir e reconstruir os instrumentos da SC a partir das concepes tericas assimiladas e da aplicao desses instrumentos com a sensibilidade necessria para captar dados importantes. Para alguns enfermeiros a compreenso e anlise dos dados obtidos por meio da coleta de dados e exame fsico ainda se apresentam como uma dificuldade a ser superada, assim como a contradio explicitada em relao a opinies divergentes, entre a formatao, contedo do instrumento, coerncia e objetividade. Em geral, a implementao da SC oportuniza ao paciente o cuidar individualizado. O processo como um todo tem contribudo para marcar e definir a funo essencial do enfermeiro, que o cuidar. Mas um cuidar diferenciado de qualquer cuidar, um cuidar fundamentado na cientificidade, na sensibilidade, na coleta e na anlise de dados. As dificuldades, as facilidades e as lacunas percebidas na implementao do processo de SC tm contribudo para o desenvolvimento pessoal, profissional e institucional, que se configura na postura crtica assumida pelos enfermeiros, na autonomia crescente do grupo, na participao dos enfermeiros dos programas da instituio, nos cursos de ps-graduao e eventos cientficos.

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5 CONSIDERAES FINAIS

A temtica em estudo revela a importncia que a SC possui, em funo da cientificidade que atribui aos procedimentos cuidativos dos enfermeiros e da elevao do nvel de conscincia e de ao no desenvolvimento pessoal, profissional e institucional. O estudo teve como questo norteadora a compreenso de como os enfermeiros percebem o processo de construo da SC, tendo como objetivos: descrever o processo de construo da SC, caracterizar a implementao da etapa de coleta de dados e exame fsico e sintetizar o processo de construo da SC na etapa de coleta de dados e exame fsico. A pesquisa, desde a apresentao dos objetivos, foi construda e desenvolvida pelo grupo. Seus conceitos foram checados nos encontros realizados, nos quais as concepes alternativas do grupo foram sendo gradativamente confrontadas com as concepes cientificas, estudadas e aprofundadas por meio das referncias indicadas, das prticas desenvolvidas, das discusses e das anlises do grupo. Nesse processo de reflexo, estudo e criao, a identidade institucional e a dos enfermeiros foram sempre respeitadas. Consideraram-se os seus fazeres, os seus saberes, as suas dificuldades e necessidades evidenciadas em relao ao objeto de estudo proposto. As representaes do grupo sobre o processo vivenciado formaram um corpo de informaes valiosas que se configuraram em indicadores para a construo das categorias de anlise do estudo em questo. Na tcnica de anlise das categorias foras destacados os objetivos de superao da incerteza e de valorizao dos dados. Com fundamentos na proposta de anlise de Bardin (2000), procedeu-se a identificao dos significados e, a partir da identificao dos contedos da mensagem, descobriram-se os ncleos de sentido que compuseram os textos da comunicao, considerou-se a recorrncia dos conceitos e seus significados para o estudo (sem desconsiderar, dentre os no recorrentes, os diferentes).

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As unidades temticas foram compostas aps leituras e impregnao dos dados pelo pesquisador e organizadas em funo dos objetivos propostos na pesquisa, sendo que as unidades de significados emergiram dos dados analisados. A anlise dos dados, fundamentada na reviso de literatura, favoreceu a identificao de aspectos relevantes temtica na formao de categorias. Nesse processo foi tambm considerado o estabelecimento da relao terico-prtica, em funo dos objetivos propostos e do quadro terico do estudo, relativos aos elementos basilares na construo da SC. Destacam-se na categoria 1 os elementos basilares na construo da SC, considerando-se como fundamental o processo j instaurado na instituio de formao permanente do grupo de enfermeiros, no sentido de pensar, refletir sobre a prtica desenvolvida e propor encaminhamentos. A reflexo sobre a prtica oportunizou o desenvolvimento do pensamento crtico, favoreceu a identificao e a caracterizao das dificuldades e das necessidades vigentes naquele momento, em relao ao processo cuidativo. Essa foi uma ao que despertou bastante interesse, uma vez que, segundo o grupo, havia carncia de aprofundamento terico e necessidade de imprimir carter de cientificidade ao cuidado. Destaca-se a importncia que o pensar criticamente teve no desenvolvimento deste estudo, pois constituiu-se como instrumentalizao eficaz na abertura para aceitao do novo, e como estmulo e fator determinante para a participao e desenvolvimento da pesquisa. Contribuiu, ainda, para ultrapassar os limites impostos pelas prticas rotineiras vigentes. Dentre as lacunas apontadas ficou evidente a necessidade de implementar a SC, que, como se pde constatar, vem se constituir como uma tecnologia importante para a instrumentalizao do enfermeiro no processo cuidativo, fundamentado na cientificidade evidenciada e na relao terico-prtica. Outro elemento importante o fato de a instituio empregadora favorecer o desenvolvimento profissional e institucional mediante o estmulo e a participao dos enfermeiros em cursos de ps-graduao e eventos cientficos. Os resultados das participaes nesses cursos e eventos evidenciaram-se nas concepes atuais da rea, na defesa e no convencimento do grupo sobre a importncia da proposta de implementao da SC.

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Na implementao da SC optou-se pela teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta, dentre o estudo de outras teorias, pela identificao dessa teoria e sua autora com a prtica cotidiana dos enfermeiros e pelos conhecimentos advindos da formao inicial, no perodo da graduao. Os estudos tericos e a definio do marco conceitual revelaram-se como marcantes nesse processo de construo de saberes, de concepes cientificas e de fortalecimento do grupo em torno de objetivos comuns. A construo do marco conceitual incluiu elementos significativos de outros estudos, os quais foram incorporados pelo grupo, e contribuiu para a compreenso e extrapolao dos elementos da proposta bsica de Horta. A construo do marco conceitual e a criao de novos conceitos foram relevantes para a elaborao dos instrumentos da SC, na etapa de coleta de dados e exame fsico. Os instrumentos de coleta de dados e exame fsico foram reestruturados pelos enfermeiros medida da sua aplicao. Nas discusses para o redimensionamento dos instrumentos evidenciaram-se inseguranas, fragilidades e progressos, que se configuraram (um tanto contraditoriamente) como comportamentos e atitudes de resistncia, persistncia, resilincia, conhecimento cientifico, avanos na compreenso do processo cuidativo, na relao estabelecida entre enfermeiro e paciente e no embate terico-prtico entre os sujeitos do prprio grupo. Na categoria 2, referente s dificuldades e avanos percebidos na implementao da SC, os enfermeiros perceberam que pensar o novo implica um redimensionamento da organizao dos tempos e dos espaos, pois o mundo atual na rea da sade exige padres que garantam o atendimento individualizado e de qualidade no estabelecimento da relao dos conhecimentos assimilados com a prtica a ser implementada na SC. Essa relao terico-prtica evidencia-se no distanciamento entre o pensar e o fazer, na preocupao com o cumprimento das tarefas rotineiras, que muitas vezes se sobrepe assistncia de um processo cuidativo de qualidade, entendido neste contexto como tecnologia que contempla o conhecimento cientifico (o saber) e o conhecimento tcnico (o fazer). A implementao de tecnologias em relao ao saber e ao fazer, o suporte da informtica para a agilizao dos relatrios advindos dos dados registrados,

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constituem-se como elementos essenciais no controle e na execuo das aes para que os dados processados gerem informaes relevantes para a tomada de deciso do enfermeiro na SC e contribuam para ultrapassar os limites estabelecidos no cumprimento das tarefas rotineiras, consideradas, at ento, como imutveis. A concepo e a conseqente conscientizao dos enfermeiros sobre a importncia do cuidado baseado na cientificidade como ncleo essencial do trabalho do profissional de enfermagem, firmam-se como avano significativo em relao aos resqucios do modelo biomdico. No processo vivenciado de contraponto entre concepes alternativas e cientificas, esse modelo foi parcialmente descaracterizado, sem, contudo, descaracterizar as patologias. Sobreps-se a ele a concepo do cuidado como ncleo essencial do trabalho do enfermeiro. Tal concepo tem seus fundamentos na relevncia que assume a interao com o paciente, entende-o como ser humano que tem necessidades e que faz parte de outros sistemas que lhe conferem individualidade, personalidade e identidade prpria, e como tal considerado, em todas as dimenses humanas. A adequao dos instrumentos s necessidades do paciente um processo gradativo de percepo de que nada est pronto e acabado; portanto, nada imutvel, mas dinmico e suscetvel de mudana, sempre que for necessrio para garantir a qualidade da SC. Na categoria 3 a sistematizao do cuidar: tecnologia geradora de identidade, visibilidade e autonomia profissional os conhecimentos assimilados pelo grupo, nas dimenses terico-prticas do processo de implementao da SC, conferiram autonomia e segurana aos enfermeiros diante dos pacientes, dos familiares, de outros profissionais da rea e deles prprios, o que favoreceu a visibilidade do enfermeiro e da profisso. A visibilidade do enfermeiro e da profisso favorecida quando a equipe de enfermagem percebe a conexo e a relao estreita que existe do seu fazer com outros processos e outras equipes de sade no ambiente hospitalar, tanto internamente, quanto externamente. Ao vivenciar o trabalho em equipe, as concepes e as aes so fortalecidas, principalmente pela cientificidade imprimida ao saber e ao fazer do enfermeiro na SC. A valorizao pessoal e profissional dos enfermeiros foi conferida pela visibilidade das mudanas em seu ambiente de trabalho e nas aes pautadas na cientificidade.

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Os questionamentos refletem o nvel de conscincia e de ao a que o grupo de enfermeiros ascendeu nessa trajetria percorrida, na qual o pensamento crtico foi refinado e possibilitou analisar as situaes que emergiram da implementao da SC com criticidade e autonomia na tomada de deciso, com base em seus prprios valores e crenas. Os enfermeiros agiram sem coero, focalizados nos resultados e motivados pelas necessidades do paciente, da famlia e da instituio, cientes da dinmica que implica o cuidado e do papel que o enfermeiro desempenha como agente de transformao da sociedade e das prticas cuidativas rotineiras instaladas. Julga-se que com o feedback advindo das respostas dos sujeitos da pesquisa, o estudo contribuiu significativamente para o desenvolvimento das dimenses pessoal e profissional dos enfermeiros, participes da pesquisa, e da equipe de enfermagem, que de forma direta e/ou indireta recebeu influncia do processo ao qual estava afeta, e cujo desempenho reflete-se na qualidade do cuidado dispensado ao paciente. Tambm outros profissionais da rea da sade beneficiaram-se dos avanos implementados, que contriburam para uma prtica mais articulada entre os diferentes profissionais que compem a rea da sade. Em nvel institucional, as mudanas evidenciaram-se na visibilidade da profisso e do profissional, na autonomia e no reconhecimento da autoridade do enfermeiro na implementao da SC conferido pela cientificidade, pela tica na conduo do processo -, e na importncia que os pacientes e familiares atriburam ao processo cuidativo, fundamentado em princpios cientficos configurados neste estudo, na sistematizao do cuidar, na etapa de coleta de dados e exame fisco. Considera-se que o desenvolvimento das dimenses pessoal, profissional e institucional constitui-se na realidade hospitalar como espao frtil, ganho, conquistado pelos enfermeiros no desenvolvimento da SC e como possibilidade de implementao das etapas posteriores de diagnstico, prescrio, evoluo e avaliao de enfermagem. Entende-se a instituio hospitalar, numa concepo crtica, como espao social de luta, de contradies e de conflitos, mas, sobretudo de mudanas. De acordo com Lewin (1951), um processo de mudana planejada, pensada, refletida, executada e avaliada caracteriza-se, a principio, pelo descontentamento, pela insegurana face s mudanas propostas e a conscincia da necessidade de

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transformao. Essa demanda gera um desequilbrio na estabilidade do grupo e dos saberes, julgados at ento como satisfatrios. A percepo da fragilidade e a conscincia da necessidade de mudana foi o que mobilizou os enfermeiros na busca de elementos e de instrumentalizao na implementao da SC. Neste estudo, a possibilidade de mudana esteve presente desde o incio. Julga-se que a proposta veio ao encontro das solicitaes, da insatisfao dos enfermeiros em relao ao processo cuidativo, que segundo o grupo, carecia de cientificidade. Tambm o pensar criticamente a realidade foi um fator relevante na percepo de compreender que a instituio um espao de lutas, de conflitos, mas que contraditoriamente tambm possui espaos de liberdade e de possibilidades. Foi nesse espao apropriado que os enfermeiros entenderam que so eles que, instrumentalizados com a tecnologia da SC, disseminam elementos potencialmente geradores na instaurao do novo. A pesquisa possui a limitao de restringir a primeira etapa, entretanto entende-se que o processo evolvendo a construo foi fundamental e importante para implementar o processo como um todo, na continuidade do estudo. As implicaes do estudo foram importantes no sentido de valorizar a Enfermagem e os enfermeiros da instituio onde a pesquisa foi desenvolvida. Alm disso, o estudo contribuiu para a visibilidade e autonomia profissional, favoreceu a qualidade do cuidado prestado pelos enfermeiros que, por meio dessa construo, identificaram e reconheceram possibilidades cientficas para desenvolver sua prtica. Contribuiu, tambm, para diferenciar o servio prestado pela Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa, por meio do registro do trabalho desenvolvido e da qualidade do cuidado prestado, percebido e relatado pela equipe, pacientes e familiares. Julgamos que a relevncia do estudo se caracteriza pelo impacto que teve na prtica, na contribuio terica, mas principalmente com a transformao do nosso fazer.

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APNDICES

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APNDICE 1 SISTEMATIZAO DO CUIDADO

SISTEMATIZAO DO CUIDADO ETIQUETA DE IDENTIFICAO OBSTETRCIA

1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Origem: ( )Pr-Natal Auto Risco ( )Baixo risco ( )Outro Municpio ( )Ausncia Pr natal N Consultas:.......... Gesta:.........Para:.........C.:..........A.:.........Ig:............ D.U.M.:......./....../...... Rh:......................Vdrl:( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Na Gravidez ( ) Anterior Gravidez Hiv: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Na Gravidez ( ) Anterior Gravidez Internao Prvia: ( ) No ( ) Sim Motivo:................................................................................. Sabe O Motivo Desta Internao: ( )Sim ( )No Motivo:........................................................... Queixa Principal:.................................................................................................................................... Patologias Associadas: ( ) Hipertenso ( ) Dheg ( ) Pr Eclampsia ( ) Eclampsia ( ) Diabetes ( ) Itu ( ) Cardiopatia ( ) Obesidade ( ) Toxoplasmose ( ) Epilepsia ( ) Uso De Drogas Outras:................................................................................................................................................. Alergias: ( )Sim ( ) No Quais:........................................................................................... Uso De Medicamentos: ( )Sim ( )No Quais:............................................................................... Corrimento: ( )Sim ( )No. Vacinas Atualizadas: ( ) Sim ( )No 2- NUTRIO/ELIMINAO: Segue Alguma Dieta Especfica: ( )Sim ( ) No Vi De Alimentao: ( )V.O. ( )Sonda ( )Sng ( )Sne N De Refeies Dirias: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5 Ingesto De Liquidos(Copos Dia): ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5 Apresenta Algum Problema Ao Urinar: ( )Sim ( )No Apresenta Algum Problema Ao Evacuar: ( )Sim ( )No Freqncia De Evacuao Dia: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5 3 - LOCOMOO E EXERCCIOS: Tem Algum Problema Para Andar Ou Fazer Algum Movimento: ( )Sim Costuma Fazer Exerccio Fsicos: ( )Sim ( )No 4 SONO E REPOUSO: Quantas Horas De Sono Voc Precisa: (.........)Horas/dia Tem Algum Problema Para Dormir: ( )Sim ( )No 5 CUIDADO CORPORAL: Toma Banho Diariamente: ( )Sim ( )No Quantas Vezes Por Semana Lava Os Cabelos: (...........)Vezes Com que Freqncia Escova Os Dentes: (..........)Vezes/dia 6 CUIDADOS COM A SADE: Faz Uso De Alguma Medicao:( )Sim ( )No Usa Chs Ou Remdios Caseiros: ( )Sim ( )No Que Tipo De Recursos De Sade Procura:( )Ubs ( )Atendimento Privado ( )P.S. ( )Outros 7 SEXUALIDADE: Tem Vida Sexual Ativa: ( )Sim ( )No Teve Alterao da vida sexual no decorrer da doena: ( )Sim

( )No

( )No

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Continuao do Apndice 1
8 PERCEPO E REGULO: crescimento celular Prejuzo visual: ( ) no ( ) sim ( ) prtese/rtese ( ) OD ( ) OE Qual? _________________________________________________________________________ Prejuzo da fala ( ) no ( ) sim Qual: __________________________________________________________________________ Prejuzo auditivo: ( ) no ( ) sim ( ) rtese/protese ( ) OD ( ) OE Qual? _____________________________________ Prejuzo da sensibilidade ( ) no ( ) sim ( ) trmica ( ) dolorosa ( ) ttil Local: _________________________________________________________________________ Crescimento pondo estatural: ( ) normal ( ) alterado Qual: _________________________________________________________________________ 9 CAPACIDADE DE AUTO-CUIDADO: ( ) 0 independente ( ) 1- equipamento auxiliar. Especificar: ________ ( ) 2- necessita auxlio de outros ( ) 1- necessita auxlio de outros e equipamentos ( ) 1- dependente / incapaz 10-PERCEPO/COGNIO: Responde adequadamente quando abordado? ( ) no ( ) sim Compreende adequadamente as orientaes? ( ) no ( ) sim 11 GREGRIA: Existem amigos ou familiares importantes para voc: ( )Sim ( )No Com Quem Vive:( )Cnjuge ( )Filhos ( )Pais ( )Irmos ( )Cunhados ( ) Amigos ( ) Netos ( ) Sozinho 12 LAZER: O Que Faz Para Passar O Tempo: ( )Leitura

( ) Sogros

( )Tv

)Jogos ( )Radio ( )Outros

14 RELIGIO: Gostaria De Ter Alguma Ajuda Na Parte Religiosa: (

)Sim

)No

15 - IMPRESSO DO ENTREVISTADOR: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

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Continuao do Apndice 1
EXAME FISICO: SSVV: PA:....................mmhg P:..........bpm R:..........mrm T:....... C BCF:..............

NVEL DE CONSCINCIA /ATIVIDADE PSICOMOTORA: ( )LOC ( )Confusa ( )Agitada ( )Sonolenta MUCOSAS: ( )MUC ( )Hipocoradas ( )secas

MAMAS: ( )Flcidas ( )Trgidas ( )Pouco Trgidas Colostro:( )sim ( )no Ingurgitadas:( )sim ( )no Fissuras:( )sim ( )no Mamilo Plano:( )sim ( )no Mamilo Invertido:( )sim ( )no Mamilo Evertido:( )sim ( )no RESPIRATRIO: Normal( )Sim ( )No Suporte para oxigenao:( )Sim ( )No Murmrio vesicular:( )Presente ( )Ausente ( )Diminudo Rudos Adventcios:( )Roncos ( )Sibilos ( )Crepitantes Tosse:( )Sim ( )No ( )Seca ( )Produtiva ABDOMEM: ( )Depressivo

( )Timpnico

( )Tenso

( )Distendido ( )Globoso

( )Ovide

( )Flcido

NASCIMENTO: Data:....../....../...... Hora:.......:...... Sexo:............... Cor:................... Apgar:...................... Crede: ( )Sim ( )No Peso:..............Kg Comprimento:............cm P.C.:............cm P.T.:.........cm P.A.:............cm SSVV: F.C...........bpm FR...........mrp TC:......... AVALIAO GERAL: Pele................................Mucosas..........................Colorao................................ Mal formao congnita: ( )Sim ( )No Qual:................................................................ AMAMENTAO: Leite Materno:( )Sim ( )No Se no motivo:................................................ Hora de incio da amamentao:............H/min. Complemento( )Sim ( )No Motivo:.................. ALOJAMENTO CONJUNTO:( )Sim U.T.I./Neonatal: ( )Sim ( )No PUERPRIO: Lquios: ( )Normal ( )No Unidade Neonatolgica: ( )Sim ( )No Motivo:.......................................................................................

( )Aumentado

( )Cogulos a expresso.

tero:( )Acima cicatriz umbilical ( )Abaixo cicatriz umbilical; ( )Sob cicatriz umbilical ( )Difcil Apalpao Ferida operatria:( )Cesareana ( )Limpa ( )C/Sangramento ( )Parto normal:Episiotomia: ( )Sim ( )No. Lacerao: ( )Sim ( )No. Hematoma: ( )Sim ( )No. EXTREMIDADES: ( )Aquecidas ( )Frias ( )Edemaciadas Rede Venosa:( )Visvel ( )Hematomas de Puno Acesso Venoso: ( )Sim ( )No ( )MSD ( )MSE ( )Abocath ( )Scalpe Deambulao: ( )Sim ( )No. DOR: ( )Sim ( ) No Escala de dor:( )0 3 ( )4 8 ( )9 10 Mico: ( )Sim ( )No Espontnea: ( )Sim ( )No EXAMES REALIZADOS:

RESULTADO DE EXAMES ALTERADOS:

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APNDICE 1 SISTEMATIZAO DO CUIDADO

SISTEMATIZAO DO CUIDADO ETIQUETA DE IDENTIFICAO UNIDADES DE INTERNAO

1 ANTECEDENTES DE HOSPITALIZAO Internao prvia: ( )sim ( )no / Foi internado alguma vez em outro hospital: ( ) sim ( ) no Fez alguma operao: ( )sim ( )no / Tem conhecimento de sua doena atual: ( ) sim ( ) no Outros problemas que apresenta: ( )sedentarismo ( )crise de hipxia ( )uso de drogas ( )estresse ( )hipertenso ( )IRC ( )uso de lcool ( )prostatismo ( )cardiopatia ( )DM ( )obesidade ( )fumo ( )anticoagulante oral ( )refluxo gastro esofgico ( )dlp/hipercolesterolemia Alergias: ( )sim ( )no / Quais: _________________________________________________________ Uso de medicamentos: ( )sim ( )no / Quais: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Trata: ( )sim ( )no 2- NUTRIO: Segue alguma dieta especfica: ( )sim ( )no Via de alimentao: ( )V.O. ( )Sonda ( )SNG ( )SNE N de refeies dirias: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5 Ingesto de lquidos (copos dia) ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5 3 - LOCOMOO E EXERCCIOS: Tem algum problema para andar ou fazer algum movimento: ( )sim Costuma fazer exerccios fsicos: ( )sim ( )no 4 SONO E REPOUSO: Quantas horas de sono voc precisa: (.........)Horas Tem algum problema para dormir: ( )sim ( )no 5 CUIDADO CORPORAL: Toma banho diariamente: ( )sim ( )no Quantas vezes por semana lavam os cabelos: (...........)Vezes Com que freqncia escova os dentes: (.........)Vezes ( )no

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Continuao do Apndice 1

6 CUIDADOS COM A SADE: Faz uso de alguma medicao: ( )sim ( )no Usa chs ou remdios caseiros: ( ) sim ( )no Vacinas atualizadas: ( )sim ( )no Outras: _________________________________________________ Que tipo de recursos de sade procura: ( )ubs ( )atendimento privado ( ) P.S. ( )outros 7 SEXUALIDADE: Tem vida sexual ativa: ( )sim ( )no Teve alterao da vida sexual no decorrer da doena: ( )sim ( )no 8 - PERCEPO / REGULAO: CRESCIMENTO CELULAR Prejuzo visual: ( ) no ( ) sim - ( ) prtese/rtese ( ) OD ( ) OE / Qual? _______________________ Prejuzo da fala ( ) no ( ) sim Qual: ________________________________________________________ Prejuzo auditivo: ( ) no ( ) sim - ( ) rtese ( ) OD ( ) OE / Qual? ____________________________ Prejuzo no olfato ( ) no ( ) sim / Prejuzo no paladar: ( ) no ( ) sim Prejuzo da sensibilidade ( ) no ( ) sim - ( ) trmica ( ) dolorosa ( ) ttil Local: _________________ Crescimento pondo estatural: ( ) normal ( ) alterado / Qual:_______________________________________ Escala de dor ( ) 0 a 3 ( ) 4 a 8 ( ) 9 a 10 / Local: ___________________________________________ 9 - CAPACIDADE DE AUTO-CUIDADO: ( ) 0 independente ( ) 1- equipamento auxiliar. Especificar: ____________________________________ ( ) 2- necessita auxlio de outros ( ) 1- necessita auxlio de outros e equipamentos ( ) 1- dependente / incapaz 10-PERCEPO/COGNIO: Responde adequadamente quando abordado? ( ) no ( ) sim Compreende adequadamente as orientaes? ( ) no ( ) sim 11 GREGRIA: Existem amigos ou familiares importantes para voc: ( )Sim ( )No COM QUEM VIVE: ( )Cnjuge ( )Filhos ( )Pais ( )Irmos ( )Cunhados ( ) Sogros ( ) Amigos ( ) Netos ( ) Sozinho Relao no ambiente de trabalho:_____________________________________________________________ 12 LAZER / RECREAO: O Que Faz Para Passar O Tempo: ( )Leitura

( )Tv

)Jogos ( )Radio ( )Outros

13 RELIGIO: Religio ou filosofia de vida?________________________________________________________________ Gostaria de ter alguma ajuda na parte religiosa: ( )Sim ( )No

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Continuao do Apndice 1
EXAME FSICO
1 - SSVV: Peso: __________ Altura: __________I.M.C.______ Circ. Abdominal: ________ Circ. Torcica: ________ Pulso: ___________ Ritmo: ______________ F.R.: __________ T: __________ P.A:____________mmHg. 2 - HEMODINMICA: ( )Estvel ( )Instvel ( )Drogas vasoativas / Quais?______________________________________ Bulhas cardacas: ( )Hiperfonese ( )Hipofonese ( )Normofonese ( )Sopro Localizao:______________________ Estase jugular a 45 ( )No ( )Sim / Baquet amento digital: ( )No ( )Sim : Perfuso. Perifrica: Legenda: A=Ausente F= Filiforme C=Cheio Pulsos: Carotdeo: ( )D ( )E Braquial: ( )D ( )E Radial: ( )D ( )E Femoral: ( )D ( )E Poplteo: ( )D ( )E Tibial Posterior: ( ) D ( ) E Pedioso: ( )D ( )E Enchimento Capilar: ( )Maior do que 3 segundos ( )Menor do que 3 segundos 3 NEUROLGICO/ESTADO MENTAL: ( )Sedado ( ) Sem sedao ( )Orientao ( )Tempo ( )Espao ( )Pessoa ( ) Confuso ( )Torporoso ( )Comatoso ( )Glasgow :______ ( )Ramsay : _______________ Resultado de exames: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

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Continuao do Apndice 1
4 - CABEA: Cabelo: ( )Sim ( )No / ( )Pediculose ( )Integridade do couro cabeludo ( )alopcia Leso: ( )Sutura ( )Afundamento ( )Escalpe Pescoo: ( )Movimentao ( )Rigidez de nuca ( )Torcicolo ( )Veias jugulares ( )Gnglios infartados ( )Tireide ( )Cartilagem cricide Gnglios: ( )Aumentados ( )Dolorosos ( )Moveis ( )Fixos Ouvidos : ( )Cermen ( )Processos inflamatrios Mucosa: ( )midas e coradas ( )Ulceraes Lbios: ( )Cianose ( )Palidez ( )Herpes ( )Ressecamento ( )Queilose ( )Queilite Dentes: ( )Sim ( )No / ( )Cries ( )Prtese Prtese dentria: ( ) superior ( ) mvel ( ) fixa / ( ) inferior ( ) mvel ( ) fixa Gengiva: ( )Edema ( )Colorao_______ ( )Estomastites ( )Sangramento ( )Processo infeccioso Lngua: ( )Saburra ( )Seca ( )Acastanhada Olhos: ( )Conjuntivite ( )Ictercia ( )Ptergio / Crnea: ( )Arco senil ( )Processos ulcerosos Conjuntiva: ( )Plida Pupilas: ( )Isocricas ( )Anisocricas; PD_____PE_____ ( )Midrase ( )Miose ( )Normal Fotorreao: ( ) + ( ) Narinas : ( )Sujidade ( )Obstruo nasal ( )Outros ________________________________________ Seios paranasais: ( )Hipersensibilidade ( )Secrees Orofaringe: ( )Faringite ( )Amgdalites ( )Halitose 5 TRAX Respirao: ( )Ventilao Mecnica ( )Batimento de asa de nariz ( )Tiragem intercostal Ritmo: ( )Normal ( )Cheyne-Stokes ( )Biot ( )Kussmaul Suporte p/ oxigenao: ( )Sim ( )No Qual?__________________________ Data: ____/_____/____ Percusso: ( )Claro pulmonar ( )Macio ( )Submacio Murmrio Vesicular: ( )Presente ( ) Ausente ( )Diminudo / Local:_______________________________ Rudos Adventcios: ( )Roncos ( )Sibilos ( ) Crepitantes ( ) Sub Creptantes / Locais: ________________ Tosse: ( ) Presente ( )Ausente ( )Seca ( )Produtiva / H quanto tempo?_______________________ 6 ABDMEN: Gastrointestinal: Abdome:( )Plano ( )Globoso ( )Escavado ( )Retrado ( )Flcido ( )Rgido ( )Distendido ( )Asctico ( )Timpnico ( )Macio ( )Doloroso palpao ( )Circulao colateral ( )visceromegalias ______ RHA: ( )Normal ( )Ausentes ( ) Diminudos ( )Aumentados

Abdome: ( )Contratura ( )Renitncia ( )Defesa ( )Percusso ( )Maciez ( )Timpanismo ( )Hipertimpanismo ( )Dor / Localizar:_____________________________________________ Sinais: ( )Sinal de Murphy ( )Sinal de Blumberg ( )Sinal de Giordano ( )Sinais psoas ( )Sinal de Jobert ( )Sinal de Gersung ( )Punho percusso de trax Regio inguinal e crural: ( )Hrnia ( )Redutibilidade ( ) Linfonodos Tipos de abdome: ( ) agudo perfurativo ( ) inflamatrio ( ) obstrutiva ( ) hemorrgico (

) isqumico

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Continuao do Apndice 1
7 MMSSII/OUTROS ARTEFATOS BRAOS PERNAS ( ) D ( ) E Fora normal ( )D ( )E ( ) D ( ) E Paresia ( )D ( )E ( ) D ( ) E Plegia ( )D ( )E ( ) D ( ) E Parestesia ( )D ( )E Outras alteraes: _____________________________ ARTEFATOS: Acesso Venoso: ( ) No ( ) Sim ( ) perifrico ( ) Central / Local:__________________________ Data de instalao:____/___/____ PAM: ( ) No ( ) Sim / PIC: ( ) No ( ) Sim / PV.C.: ( ) No ( ) Sim Marcapasso: ( ) No ( )Sim Tipo/local: ( ) provisrio ( ) definitivo / Freqncia:__________Data/implante___/___/___ Balo Intra-artico: ( ) No ( ) Sim Local: _____________Freqncia:_______data/instalao: ___/___/___ Drenos: ( ) No ( ) Sim ( ) Mediastinal ( ) Pleural D ( ) Pleural E ( ) Port Vac ( )Penrose ( )Kher Aspecto, odor e quantidade da drenagem:______________________________________________________ Cateter totalmente implantado: ( ) No ( ) Sim Outros artefatos:__________________________________________________________________________ 8 - PELE/FMERO Aspecto: ( ) Hidratada ( ) Desidratada ( ) Corada ( ) Descorada ( ) Ictercia ( ) Cianose ( ) Hiperemia ( ) Livedo Reticular ( ) Hipertricose ( ) Escabiose ( ) Pediculose ( ) Micose ( ) Unha em forma de vidro de relgio ( ) Dermatite amoniacal Outros: _________________________________________________________________________________ Localizao: _____________________________________________________________________________ Sudorese: ( ) No ( ) Sim / ( ) discreta ( ) moderada ( ) intensa Edema: ( ) no ( ) Sim ( ) + ( )++ ( ) +++ ( ) ++++ ( ) anasarca Local:_________________________________________________________________________________ _ 9 - INTEGRIDADE DA PELE/ CICATRIZ CIRRGICA/ PRESENA DE LESES: Temperatura da pele: ( )Normal ( )Fria ( )Quente Local:________________________________________ Umidade:__________________________________ Integridade da pele:___________________________ Escaras ( )Sim ( ) No / ( ) I Grau ( )II Grau ( )III Grau ( )IV Grau Cicatriz cirrgica: ( )No ( ) Sim Local/tipo__________________________________________________ Presena de leses: ( ) No ( )Sim Leses de pele: ( ) Crnica ( ) Aguda ( ) ps-operatria Profundidade: ( ) superficial ( ) espessura parcial ( ) espessura total Localizao: ____________________ Aspecto: ( ) tecido de granulao ( ) necrose/tecido desvitalizado ( ) tecido epitelizao ( ) celulite ( ) Outros:________________________________________________ Exsudato: ( ) Seroso ( ) Serosanguinolento ( ) Sanguinolento ( ) purulento ( ) Outros______________

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Continuao do Apndice 1
10 ELIMINAES Habito intestinal: Via de eliminao: ( )Retoanal ( )Ostomia Freq. de evacuao: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )Outros: _________ Aspecto/caractersticas das fezes: ( )Pastosa ( )Ressecado ( )Liquida ( )Semi-liquida ( )Enterorragia ( )Melena ( )Fecalitos ( )Com muco ( )Acolia fecal Hbito vesical Sonda vesical ( ) alvio ( ) demora Freq. Mices/dia: ( )3 ( )4 ( )5 ( )+5( )Outros:______________________________________________ Quantidade: ( )Pouca ( )Mdia ( )Grande Aspecto/caractersticas da urina: ( )Lmpida ( )Am. Citrino ( )Concentrado ( )Turvo ( )Sedimentos ( )Colrica ( )Hematrica ( )Odor ftido Artefatos:_____________________________________________________ Queixas Miccionais: ( )Reteno ( )Incontinncia ( )Disria ( )Nicturia ( )Urgncia miccional Presena de secreo uretral/vaginal: ( ) No ( ) Sim / Aspecto:__________________________________ Quantidade: ( ) Pequena ( ) Mdia ( ) grande 11. EXAMES REALIZADOS:

12. RESULTADO DE EXAMES ALTERADOS:

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APNDICE 1 SITEMATIZAO DO CUIDADO UTI NEONATAL

IDENTIFICAO Nome: ______________________________________________________________ Data de Nascimento ____/____/____ Hora de nascimento: ______h ______min. Data de Admisso: ____/____/_____ Horrio de Admisso: _____h _____ min. HISTRICO MATERNO Idade: ______Gesta: ______Para: ______ Aborto ( ) _____ ( ) No ( ) ignorado Antecedentes Maternos Uso de: lcool ( ) Drogas ( ) Tabagismo ( ) Intercorrncias: Pr-Natal: ( ) Sim ( ) No Qual: ____________________________ N de consultas: _________ Trabalho de parto : ( ) Sim ( ) No Qual: _____________________________ MEDIDAS AO NASCER Peso: __________kg Estatura: ________ PC: ________ PA: _______PT:________ IG: ________ semanas; Sinais Vitais: FC: _______bpm Sat O2: ______ HISTRICO NEONATAL Ocorrncias: Pr Parto: ( ) Sim ( ) No Qual: _____________________________ Sala de Parto: ( ) Sim ( ) No Qual: _____________________________ Necessidade de Reanimao: ( ) Sim ( ) No Amamentao na 1 hora de vida ( )

PALPAO FONTANELAS: Bregmtica e Lambdide: normotensa ( ) Hipertensa ( ) hipotensa ( ) SUTURAS: Coronal/ sagital/ lambdide e frontal Salientes ( ) No palpveis ( ) Contnuas ( )

FR ______rpm TC: _______

PELE Textura: Flcida ( ) Firme ( ) Hidratada ( ) Ressecada ( ) Descamao fisiolgica ( ) Escamas endurecidas ( ) Colorao: Corado ( ) Ciantica ( ) Palidez ( ) Mancha Monglica: ( ) Linfomas Csticos: ( ) Petquias: ( ) Hemangioma: ( ) FACE Simtrica ( ) Sindrmica ( ) Paralisia facial ( ) OLHOS Abertura palpebral ( Hemor. subconjuntival ( Secreo ocular (48h) ( Secreo ocular + 48h ( Ictrico ( ) Hiperemiado Ptose palpebral ( )

CRNIO Microcefalia Macrocefalia Hidrocefalia Turricefalia Anencefalia Simtrico

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Ictrica ( )

OUVIDOS Alteraes na forma ( ) Sim ( ) No Alinhamento ( ) NARIZ Forma normal Permeabilidade Canal nasolacrimal Secreo nasal

) ) ) ) ( )

( ( ( (

) ) ) )

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Continuao do Apndice 1
BOCA Lbio leporino ( ) Fenda palatina ( ) Dentes congnitos ( ) Cianose perioral ( ) Palidez ( ) MAMAS Assimtrico ( ) Aumento da glndula ( ) Secreo ( ) CARDIOVASCULAR Inspeo: Cianose ( ) Disfuno respiratria( ) Qual ? ___________________________ Ausculta: Foco artico Foco tricspide PESCOO Mobilidade Gnglios ( ) Traquia ( ) ( )

( ) Foco pulmonar ( ) ( ) Foco mitral/ apical ( )

ABDOME Inspeo: Escavado ( ) Abaulado supra umbilical ( ) Abaulamento infra umbilical( ) Palpao: Ascite ( ) Hepatomegalia ( ) Esplenomegalia ( ) Disteno gasosa ( ) Ausculta Rudos hidroareos ( ) Timpnico ( ) Micicez ( ) Coto umbilical Mumificado ( ) Hiperemia ( ) Presena de secreo ( ) Hrnia umbilical ( ) PUNO VENOSA Scapl ( ) dias __________ Acath ( ) dias __________ Flebotomia ( ) dias __________ Cateterismo umbilical ( ) dias ________ PICC ( ) dias __________ Condies : DRENOS Trax ( ) Aspecto : Volume: _____________ml. Penrose ( ) Aspecto : Volume: __________ml.

ASPIRAO Aspirado ( ) Aspecto __________________________ COT ( ) VO ( ) VAS ( ) PULMONAR Inspeo: Padro respiratrio: _______________ Tiragem ( ) Retrao xifoidiana ( ) Batimento de asas do nariz ( ) Gemido ( ) Ausculta: Criptantes ( ) sibilos ( ) Roncos ( ) Murmrios vesiculares ( ) Desmame respiratrio Reduo dos parmetros ventilat. ( ) CPAP nasal ( ) Halo aberto ( ) Halo fechado ( ) Inalatrio ( ) Ambiente ( ) GENITLIA Fimose ( )hipospdia Hidrocele Epispdia Imperfur. himenal ( ) Hrnias ( ) Genitlia ambgua( ) Anomalias anonetais Qual? ___________________________

DIETA Sonda nasogstrica ( ) Sonda orogstrica ( ) Seio materno ( ) Jejum ( ) NPT ( ) Seringa ( ) MEMBROS Simetria ( ) Sim Luxaes ( ) Sim Fraturas ( ) Sim Paralisias ( ) Sim Mobilidade ( ) Sim P torto congnito ( ) Sim Prega palmar nica ( ) Sim Integridade ( ) Sim Manobra de Ortolani ( ) Sim Manobra de Barlow ( ) Sim Edema ( ) Sim

( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No

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Continuao do Apndice 1
EXAME NEUROLGICO ( )Edema de couro cabeludo ( )Alteraes no PC ( )Paralisia facial ( )Comportamento ______________________ ( )Tremores ( ) Crises convulsivas ( ) Letargia ( ) Postura ( ) Tnus ativo ( ) Siustentao da cabea ELIMINAES FISIOLGICAS Meconial ( ) Lquida ( ) Semi- lquida ( ) Pastosa ( ) Semi- pastosa ( ) IDADE GESTACIONAL Capurro ( ) Balard ( ) REFLEXO ( ) Reflexo de suco ( ) Reflexo de Piper ( ) Reflexo de prenso palmar ( ) Reflexo de Moro ( ) Reflexo de Marcha ( ) Reflexo da colocao

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APNDICE 2 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

1) Como foi para voc o processo de discusso de marco conceitual: a escolha da teoria de Horta e a definio dos conceitos? (Quais as facilidades e as dificuldades encontradas). 2) Em sua opinio, o que justifica a escolha do grupo para trabalhar com a teoria da Wanda Aguiar Horta? Correspondeu a sua expectativa? 3) Os conceitos definidos pelo grupo esto de acordo com suas crenas e valores? Sim, no, parcialmente e justifique sua resposta, explique o por qu? 4) Destaque dois conceitos do marco conceitual que voc considera fundamental para sua pratica profissional? Por qu? 5) Voc participou da construo do instrumento que subsidia a sistematizao do cuidar na Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa? Se sim, como foi esse processo para voc? (descreva os aspectos positivos, negativos que estavam presentes na construo do instrumento). Quais as facilidades e dificuldades encontradas na construo desse instrumento, em sua opinio? 6) Quais os aspectos que voc julga importante destacar no processo de construo, implantao e implementao da sistematizao do cuidar na Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa? Relacione suas facilidades e dificuldades nesse processo. 7) Aps a utilizao do instrumento de sistematizao do cuidar em obstetrcia, em UTI neonatal e em outras unidades de internao, descreva as facilidades e dificuldades:

ESTRUTURA Facilidades e dificuldades: Encontradas com o uso da informtica Com o tempo utilizado para a realizao da SC? Em relao aos conhecimentos necessrios para realizar a coleta de dados e exame clinico?

PROCESSO Ao aplicar o instrumento voc observou: Seqncia lgica? Sim ou No Facilidade ou dificuldade de preencher? A terminologia utilizada? Adequada ou inadequada. Modelo? Curto ou longo. Objetivo ou confuso? Coerente ou incoerente? A receptividade do paciente? E da famlia? Continuao do Apndice 2

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RESULTADOS Voc julga necessrio o comprometimento do enfermeiro em relao a S.C? Para voc como ocorre o comprometimento do enfermeiro? Como voc analisa a qualidade dos dados obtidos na SC? Os resultados obtidos na coleta de dados e no exame fsico oportunizaram a desenvolvimento de etapas de diagnstico, prescrio e evoluo? Voc percebeu alguma mudana em termos de visibilidade, autonomia ou ainda, outra mudana com a realizao desta etapa da SC? 8) Comentrios e sugestes para a continuidade do processo.

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APNDICE 3 DIRIO DE REGISTRO

Data Horrio Participantes 1.Objetivos 27/03/06 1 hora 17 enfermeiros Compreender a importncia das teorias de enfermagem como subsidio fundamental na sistematizao da assistncia de enfermagem Importncia das Teorias de Enfermagem A enfermagem uma profisso que articula cincia e arte Data show apresentao oral dialogada 3.Procedimentos e recursos

2.Tema

4.Participes

Enfermeira Gerente Sandra M Bastos Pires (apresentadora) e 16 enfermeiros. Aps a proposta de implementao da assistncia sistematizada e do estudo das teorias de enfermagem como subsidio aos encaminhamentos posteriores, decidimos coletivamente que cada enfermeira seria responsvel pelo estudo e apresentao de uma teoria para discusso com o grupo.

5.Propostas

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

04/04/06 1 hora 18 Analisar as teorias de enfermagem selecionadas pelo grupo, relacionando o conhecimento cientifico com a prtica assistencial desenvolvida. Teorias de enfermagem Artigos Painel Aberto com a apresentao individual e discusso pelo grupo dos questionamentos levantados.

2.Tema

3.Procedimentos e recursos

4.Participes 5.Proposta

Enfermeiros (apresentadoras e debatedoras) Continuidade do seminrio sobre teorias de enfermagem, intercalado com temas emergentes da necessidade da prtica assistencial.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 10/04/06 1 hora 19 Refletir sobre o cuidado humano relacionando-o ao processo de enfermagem O cuidar humano, reflexes sobre o processo de enfermagem X processo de cuidar. Discusso a partir de questionamentos levantados pelo grupo, aps leitura e anlise do artigo. Enfermeiros O hospital possui um software de gesto hospitalar que inclui o Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) e das etapas da SAE (nesse trabalho utilizaremos SC Sistematizao do cuidar, para SAE) Qualificao dos funcionrios para o registro informatizado.

2.Tema

3.Procedimentos e recursos

4.Partcipes 5.Propostas

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

20 e 21/04/06 1 hora 19 Demonstrar competncia no registro informatizado dos sinais vitais do cliente/paciente. Qualificao sobre o registro informatizado dos sinais vitais. Informatizar o PEP; Computadores, programa tasy

2.Tema

3.Procedimentos e recursos

4.Partcipes:

5.Propostas:

Enfermeira Fernanda Fritzen Kuchler consultora Wheb Sistemas especializada na rea de informtica no sistema tasy (professora) Assistentes e aprendizes. Repasse dos conhecimentos assimilados aos funcionrios e continuidade do estudo sobre teorias de enfermagem e exame fsico.

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Continuao do apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 25/04/06 1 hora 18 Compreender a importncia das teorias de enfermagem como subsidio fundamental na sistematizao da assistncia de enfermagem. Compreender o processo utilizado para o exame fsico, baseado na cientificidade, aplicando-o sistematizao da assistncia. Importncia das Teorias de Enfermagem Exame fsico Introduo ao exame clinico de enfermagem Apresentao indicados. Enfermeiros. Aprofundamento dos estudos sobre exame fsico e opo para aprofundamento de estudo que correspondesse s necessidades e interesses da instituio do grupo de enfermeiros e dos clientes. oral dialogada, aps leitura dos textos

2.Tema

3.Procedimentos e recursos

4.Partcipes: 5.Propostas:

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

09/05/06 1 hora 21 Optar, aps apresentao, por duas teorias para aprofundamento de estudos e eleger de uma que, por suas caractersticas, venha ao encontro da realidade vivenciada. A importncia da teoria na sistematizao da assistncia de enfermagem Discusso dialogada, aps leitura de artigos. Enfermeiros Das teorias de enfermagem surgem pressupostos, proposies e conceitos, denominados de Marco conceitual. esse marco que direciona o processo de cuidar. Decidimos coletivamente formar grupos de 5 enfermeiras, as quais seriam responsveis pelo estudo e apresentao de um conceito fundamentado em Horta, para discusso com o grupo.

2.Tema 3.Procedimentos e recursos: 4.Partcipes 5.Propostas

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 23/05/06 1 hora 21 Apresentar a definio de enfermagem, ser humano, sade, doena, relacionando com a teoria das necessidades humanas bsicas de Horta. Definio de conceitos na perspectivas de Horta. Construo de conceitos pelas enfermeiras, baseados em Horta. Livro -Processo de Enfermagem Wanda de Aguiar Horta (1979) de

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5. Proposta

Enfermeiros Continuidade e aprofundamento dos conceitos, conhecimento e anlise da misso do servio de enfermagem e sua articulao com a misso da instituio.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo 2.Tema 3.Procedimento e recursos

11/07/2006 1 hora 19 Analisar criticamente a misso do servio de enfermagem da Santa Casa, relacionando-a com a misso da instituio. Elaborar a misso da instituio. Discusso dialogada, aps estudo.

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Fundamentao terico-prtica, visando implantao da Sistematizao do cuidado e a construo de instrumento de coleta de dados (1 etapa da sistematizao do cuidado) tendo como norte o exame fsico. Esse exame deve ser utilizado pelo enfermeiro para coletar e analisar as informaes do cliente, que permeiam o processo de sistematizao do cuidar. Determinao das tarefas e de responsabilidades do grupo com relao ao estudo e disseminao dos conhecimentos equipe.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 19/09/2006 1 hora 20 Compreender os conceitos cientficos que fundamentam sistematizao do cuidado. Assimilar os conceitos apresentados sobre o Exame fsico de enfermagem, relacionando-os a sua prtica assistencial. 2.Tema Exame fsico de enfermagem

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5. Proposta

Datashow exposio oral dialogada, fitas cassete. Enfermeiras, mdico Palestra com o mdico pneumologista Dr. Edson Pelissari sobre a temtica: Exame fsico da Funo Pulmonar.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

26/09/2006 1 hora 22 Compreender os conceitos sobre exame fsico da funo pulmonar. Exame fsico da funo pulmonar.

2.Tema 3.Procedimento e recursos

Datashow, exposio oral dialogada, internet, e proposta de pratica do exame clinico pulmonar em clientes da UTI 4.Partcipes 5.Propostas Enfermeiros Ficou estabelecida nessa reunio a prtica do exame clinico da funo pulmonar nos clientes da UTI Adulto, com escala pr-estabelecida para o grupo de enfermeiras, tendo como facilitador o Dr. Edson Pelissari Palestra com a mdica Dra. ngela Cristina Bastos, com especialidade em cirurgia geral e cirurgias endoscpicas, cuja temtica abordada ser Exame Clinico da funo Gastrointestinal.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 03/10/20 1 hora 22 Compreender os conceitos sobre exame fsico da funo gastrointestinal.

2.Tema

Exame fsico da funo gastrointestinal.

3.Procedimento e recursos

Datashow, exposio oral dialogada e proposta de prtica do exame fsico gastrointestinal em pacientes da Clnica Cirrgica.

4.Partcipes 5.Propostas:

Enfermeiros, Mdica Realizado escala das enfermeiras para a prtica do exame fsico gastrointestinal em clinica cirrgica, tendo como facilitadora Dra. ngela Cristina Bastos. Exposio dialogada, com a temtica Exame Clinico da funo Cerebral, apresentada pelas enfermeiras: Vera Rita da Maia, com especializao em Mdico Cirrgica no ano de 2000, pela UFPR. Fabiane Merotto, com especializao em Sade do Adulto no ano de 2000, pela UFPR. Construo do instrumento de coleta de dados concomitantemente com as atividades eleitas para a consecuo dos objetivos propostos.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 10/10/2006 1 hora 21 Construir instrumento de coleta de dados e exame fsico. Compreender os conceitos sobre exame fsico da funo cerebral. Exame fsico da funo cerebral. Datashow, exposio dialogada, fita de vdeo cassete.

2.Tema 3.Procedimento e recursos

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Construo do instrumento de coleta de dados e do exame fsico concomitante com as atividades eleitas para a consecuo dos objetivos propostos. Palestra com a enfermeira Ana Luzia Rodrigues, especialista em: Projetos Assistenciais pela UFPR em 1999. Curso de Formao Pedaggica em Educao Profissional na rea de Sade: Escola Nacional de Sade Publica-Fio Cruz e UFPR em 2002-2003. Especializao em enfermagem em Cardiologia Centro Universitrio So Camilo Campos Pompia em 2007, tendo como temtica o Exame fsico da Funo Cardaca.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

17/10/2006 1 hora 22 Construir o instrumento de coleta de dados e exame fsico. Compreender os conceitos sobre exame fsico da funo cardaca. Exame fsico da funo cardaca.

2.Tema 3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas: Datashow, exposio dialogada, fita de vdeo cassete. Enfermeiros Analise e discusso sobre as questes dos instrumentos de coleta de dados e exame fsico. Formatao e discusso do instrumento para implantao a partir 02/11/2007; Estabelecimento de critrios para a aplicao do instrumento e conseqente configurao da etapa de coleta de dados e exame fsico da sistematizao do cuidar. Exposio dialogada com as enfermeiras: Alessandra Gonalves Partica e Claudia Regina Biancato, as quais fazem especializao em oncologia no Hospital Erasto Gaertner turma 2007/2008. Apresentando a temtica de reproduo e sexualidade.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 31/10/2006 2 horas 22 Analisar criticamente o instrumento de coleta de dados e exame fsico, visando a sua implantao. Compreender os conceitos sobre reproduo e sexualidade. Estabelecer critrios para aplicao do instrumento. 2.Tema Reproduo e sexualidade. Implantao da sistematizao do cuidar. Instrumento de coleta de dados, datashow, fita cassete. 3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas Enfermeiros Implantao da sistematizao do cuidado a partir de 02/11/2006. Analisar criticamente o instrumento de coleta de dados e exame fsico, visando a sua implantao. Estabelecer critrios para aplicao do instrumento.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

14/11/2006 2 horas 21 Apresentar os aspectos significativos quando da aplicao do instrumento, na fase da implantao. Categorizar os aspectos significativos do instrumento, dos critrios para implantao, visando a implementao da sistematizao do cuidado. Implantao da sistematizao do cuidado.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas:

Instrumento de coleta de dados e exame fsico. Enfermeiros Com base no feedback da categorizao, redefinio dos critrios e reelaborao do instrumento.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 28/11/2006 2 hora 19 Apresentar os aspectos significativos quando da aplicao do instrumento, na fase da implantao. Categorizar os aspectos significativos do instrumento, dos critrios para implantao, visando implementao da sistematizao do cuidar.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas:

Instrumentos Enfermeiros Com base no feedback da categorizao, redefinio dos critrios e reelaborao do instrumento.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

05/12/2006 2 horas 19 Discutir os critrios e reelaborar o instrumento, tendo por base o feedback da equipe, visando implementao da sistematizao do cuidar. Discutir e reelaborar instrumento de coleta de dados e exame fsico.

2.Tema

3.Procedimento e recursos

Instrumento de coleta de dados e exame fsico.

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Reelaborao do instrumento e dos critrios. Apresentar as atividades desenvolvidas nesse perodo, visando avaliao e redimensionamento da proposta. Apresentar resultados das atividades desenvolvidas para o grupo de enfermeiros.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 19/12/2006 2 horas 17 Relatar as atividades desenvolvidas nesse perodo visando avaliao e redimensionamento da proposta. Apresentar resultados das atividades desenvolvidas para o grupo de enfermeiros.

2.Tema

Resultados da implantao da sistematizao do cuidado.

3.Procedimento e recursos

Datashow, instrumento de coleta de dados e exame fsico.

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Enfermeira, mestranda do Programa de Ps Graduao em Enfermagem da UFPR, Sandra Maria Bastos Pires apresenta diretoria administrativa as atividades desenvolvidas no ano, visando informatizao da sistematizao do cuidado.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

26/12/2006 1 hora 15 Apresentar diretoria administrativa as atividades desenvolvidas no ano, visando informatizao da sistematizao do cuidado. Informatizar a sistematizao do cuidado.

2.Tema

3.Procedimento e recursos

Instrumento de coleta de dados e exame fsico.

4.Partcipes 5.Propostas:

Enfermeiros Repassar o instrumento de coleta de dados e exame fsico TI (tecnologia de informao) para consultar, o responsvel pelo sistema de informtica da instituio, a implementao da sistematizao do cuidar no sistema Tasy.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 02/01/2007 2 horas 18 Consultar o TI (tecnologia de informao) sobre a implementao da sistematizao do cuidado no sistema tasy. Sistematizao do cuidado no tasy.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Instrumento de coleta de dados e exame fsico. Enfermeiros Discutir as tarefas e as responsabilidades do grupo com relao ao estudo da sistematizao do cuidado, priorizando a disseminao dos conhecimentos equipe de enfermeiros admitidos na instituio.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

09/01/2007 2 horas 19 Discutir as tarefas e as responsabilidades do grupo com relao ao estudo da sistematizao do cuidado. Responsabilidade do grupo com relao aquisio de novos conhecimentos.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Livros, artigos. Enfermeiros Discutir alguns conceitos do marco conceitual com a finalidade de aprofundamento cientifico. Informar ao grupo de enfermeiros que o TI (tecnologia de informao) est com problemas no sistema Tasy.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 23/01/2007 1 hora 17 Discutir alguns conceitos do marco conceitual com a finalidade de aprofundamento cientfico. Informar ao grupo de enfermeiros que a TI (tecnologia de Informao) est com problemas no sistema. Discutir conceitos com os enfermeiros.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Livros, artigos, teses, dissertao. Enfermeiros Discutir, aprofundar e reelaborar os conceitos do marco conceitual com os enfermeiros e posteriormente apresentar equipe de enfermagem os conceitos de misso, cuidar, cliente e ambiente.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

31/01/2007 1 hora 18 Discutir, aprofundar e reelaborar os conceitos do marco conceitual com os enfermeiros. Apresentar equipe de enfermagem os conceitos de misso, cuidar, cliente, ambiente.

2.Tema Discutir, aprofundar, reelaborar e apresentar os conceitos de misso, cuidar, cliente, ambiente. 3.Procedimento e recursos Livros, artigos, teses e conceitos elaborados anteriormente.

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Apresentar os conceitos reelaborados para a equipe de enfermagem da instituio, em reunio mensal. Apresentar aos enfermeiros a sistematizao do cuidado por unidade e por enfermeiro.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 09/02/2007 2 horas 23 Apresentar os conceitos reelaborados para a equipe de enfermagem da instituio, em reunio mensal. Analisar os indicadores de qualidade com os enfermeiros e a sistematizao do cuidado por unidade e por enfermeiro. Apresentar conceitos e analisar indicadores.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Datashow, exposio dialogada. Enfermeiros Enfermeira, professora e mestranda do Programa de PsGraduao da UFPR, Sandra Maria Bastos Pires prope a discusso sobre pensamento crtico, com os enfermeiros da instituio. Discutir, aprofundar e reelaborar os conceitos do marco conceitual com os enfermeiros e posteriormente apresentar equipe de enfermagem os conceitos de assistir e autocuidado.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

15/02/2007 2 horas 19 Apresentar os conceitos reelaborados para a equipe de enfermagem da instituio.

Discutir a importncia do pensamento crtico para a profisso. 2.Tema Discutir pensamento crtico com a equipe de enfermeiros.

3.Procedimento e recursos

Artigos, livros, exposio dialogada pela mestranda, e discusso. Enfermeiros Discutir, aprofundar e reelaborar os conceitos do marco conceitual com os enfermeiros e posteriormente apresentar equipe de enfermagem os conceitos de cuidado, assistir e cuidador

4.Partcipes 5.Propostas

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 22/02/2007 2 horas 21 Discutir, aprofundar e reelaborar os conceitos do marco conceitual com os enfermeiros. Discutir e aprofundar conceitos do Marco Conceitual.

2.Tema

3.Procedimento e recursos

Livros, artigos, revistas e conceitos pr-estabelecidos.

4.Partcipes 5.Propostas:

Enfermeiros O grupo prope: Estudo aprofundado sobre a sistematizao do cuidar. Realizar mais reunies para aprofundamento terico e discusses sobre a prtica.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

23/02/2007 2 horas 19 Discutir, aprofundar e reelaborar sistematizao do cuidado.

instrumento

de

Discusso para aprofundamento terico-prtico. 2.Tema Aprofundamento terico -prtico.

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Instrumento de coleta de dados e exame fsico, datashow, artigos, revistas. Enfermeiros Palestra com a enfermeira Ana Luzia Rodrigues, especialista em: Projetos Assistenciais pela UFPR, em 1999. Curso de Formao Pedaggica em Educao Profissional na rea de Sade: Escola Nacional de Sade Publica-Fio Cruz e UFPR em 2002-2003. Especializao em enfermagem em Cardiologia Centro Universitrio So Camilo Campos Pompia, em 2007, tendo como temtica a implementao da sistematizao, do cuidar como um processo continum, tendo a enfermeira a oportunidade de pensar o seu fazer.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 02/03/2007 2horas 18 Apresentar a implementao da sistematizao, do cuidado como processo continuo, tendo a enfermeira a oportunidade de pensar o seu fazer. Sistematizao do cuidar como processo continuo.

2.Tema

3.Procedimento e recursos

Datahow, exposio dialogada

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Discutir com os enfermeiros os conceitos elaborados no marco conceitual e verificar se esto ancorados em Wanda de Aguiar Horta, terica que sustenta a sistematizao do cuidado em nossa instituio.

Data Horrio Participantes 1.Objetivo

09/03/2007 2 horas 23 Analisar com os enfermeiros os conceitos elaborados no marco conceitual e verificar se esto ancorados em Wanda de Aguiar Horta, terica que sustenta a sistematizao do cuidar em nossa instituio. Marco conceitual e Wanda de Aguiar Horta.

2.Tema

3.Procedimento e recursos 4.Partcipes 5.Propostas

Datashow, conceitos, livro da terica. Enfermeiros Solicitar os enfermeiros o relato de experincia com a implantao da sistematizao do cuidado, tendo como norte a qualidade do cuidado, e no a quantidade de coleta de dados e exame fsico realizados.

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Continuao do Apndice 3
Data Horrio Participantes 1.Objetivo 16/03/2007 1 hora 20 Relatar experincias da implantao da sistematizao do cuidado, tendo como norte a qualidade do cuidado, e no a quantidade de coleta de dados e exame fsico realizados.

2.Tema

Relato de experincias.

3.Procedimento e recursos

Exposio dialogada, Datashow.

4.Partcipes 5.Propostas

Enfermeiros Solicitar a presena de Hlvio Jos Nunes Ferreira, responsvel tcnico da tecnologia da informao da Santa Casa de Misericrdia de Ponta Grossa, Bacharel em Processamento de Dados e Ps-Graduado em Gesto Empresarial, na prxima reunio dos enfermeiros, com a finalidade de demonstrar a sistematizao do cuidado implantado no sistema tasy. Estabelecer qualificao dos enfermeiros at o aperfeioamento do instrumento e posteriormente liberar o sistema aos demais profissionais.

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ANEXO

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ANEXO 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Em atendimento RESOLUO n 196/96, do Ministrio da Sade. Eu, ______________________________________________concordo em participar da pesquisa SISTEMATIZAO DO CUIDADO EM ENFERMEGEM: UMA ANLISE DA IMPLEMENTAO, que tem por objetivo: descrever o processo de construo da sistematizao do cuidado; caracterizar a implementao da etapa de coleta de dados e exame clnico; analisar o processo de construo da sistematizao do cuidado na etapa de coleta de dados e exame fsico. Essa pesquisa ser desenvolvida por aluna do curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Paran-UFPR. A minha participao acontecer por meio de entrevista individual, previamente agendada, que ser gravada. Os dados obtidos somente sero utilizados pela autora da pesquisa mediante minha autorizao, desde que sejam mantidos o sigilo e anonimato. O contedo final da investigao estar disponvel aos sujeitos e instituies envolvidos, antes de sua divulgao acadmica pblica. Aps ler o texto acima, compreendi a natureza e o objetivo da pesquisa a que fui convidado a participar, certo de que terei acesso a todos os procedimentos, podendo ser esclarecido sobre quaisquer dvidas. Estou ciente de que minha participao voluntria e sou livre para interromper a participao na pesquisa a qualquer momento sem justificar deciso, sem que incorram problemas ou prejuzos. Ponta Grossa, _____de_____________ 2007.

Assinatura da enfermeira R. G.__________________

Sandra Maria Bastos Pires Pesquisadora responsvel (42) 9919-14-42 Av: Carlos Cavalcanti, 338 Ponta Grossa -PR e-mail sbastospires@pop.com.br Orientadora: Prof Dr Marineli Joaquim Meier