DCEM 3 Strasbourg, 26 septembre 2006

Les produits sanguins labiles Indications

Chantal Waller
Etablissement Franais du Sang-Alsace Strasbourg
http://www.efs-alsace.fr/
EFS-Alsace

Les Produits Sanguins Homologues

2 Types de produits : Labiles (PSL) et Stables (MDS)
Produits Sanguins Labiles
Proviennent dun donneur unique Conservation courte 1 42 jours
Aucun moyen dinactivation virale
(->2006)

Mdicaments Drivs du Sang

Proviennent dun mlange de donneurs Conservation longue 2 5 ans Tous subissent une inactivation virale

Cellules

- Globules rouges - Plaquettes - Globules Blancs

Drivs du plasma
produits par des techniques industrielles de fractionnement - Albumine - Immunoglobulines - facteurs de coagulation
Ce sont des mdicaments depuis le 01.01.1995

Une exception Plasma Frais Congel - De donneur unique ou de mlange - Attnuation du risque viral - Conservation 1 an

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Les Produits Sanguins Homologues

2 types de dons homologues
Don de sang total
(450 ml de sang sur ATC)

Don en Aphrse
(Sparateur de cellules)

Sparation

Concentr Concentr Unit de globules plaquettaire de plasma rouges standard

+ solution de conservation SAG Man Fractionnement mlange de CPS

Plasma
Prparation de PFC

Concentr de plaquettes daphrse

CPA

2 Concentrs de globules rouges

+ solution de conservation

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Les Produits Sanguins Labiles

Transformations
Addition dune solution supplmentaire de conservation Dleucocytation Dplasmatisation Cryoconservation Irradiation par les rayonnements ionisants Prparation pdiatrique Rduction de volume Sang total reconstitu

Qualifications
Phnotyp Compatibiliss CMV ngatif
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Les Concentrs de Globules Rouges

Caract Caractristiques :
Volume : UA : volume > 225 ml UE : volume > 175 ml Contenu total en Hb : UA : Hb > 40 g UE : Hb > 20 g tiquetage de la poche est rglementaire comme tous les PSL

Conservation :
A lETS : 42 jours entre + 2 et + 6 (directive europenne) C C Au service : temprature ambiante et maximum 6 heures aprs rception (exception faite des dpts)

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Les Concentrs de GR
Posologie :
Lattitude selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est obsolte (notamment chez les insuffisants cardiaques et les
personnes ges),

limportant est de ne transfuser que la quantit minimale permettant : La disparition des signes de mauvaise tolrance Et/ou lobtention dune concentration acceptable dHb Pour augmenter lHb de 1 g/dl, il faut en moyenne : 1 CGR chez ladulte (variable selon le poids et le sexe) : 1,4 g/dl pour une femme de 50 Kg 0,7 g/dl pour un homme de 90 Kg 3 4 ml de CGR / Kg de poids chez lenfant
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Les Concentrs de GR
Indications :
Hb > 10 g/dl : NON sauf cas exceptionnel (pathologies cardio-pulmonaires avec signes dintolrances) Hb < 6-8 g/dl : OUI sauf en cas de bonne tolrance (anmie de
Biermer, anmies ferriprives, certaines anmies hmolytiques chroniques, anmies de linsuffisance rnale chronique)

Entre les 2

: en fonction de la clinique (notamment les

patients devant tre actifs et qui sont limits dans leurs activits, ainsi quaux personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires)

Vitesse de transfusion (sauf syndrome hmorragique) :

Elle doit tre lente pendant le 15 premires minutes (< 5ml/mn) Puis, peut tre augmente :
Chez ladulte : 10 15 ml/mn soit un CGR en 20 minutes en labsence de signes cliniques dintolrance. Chez le nouveau-n : 3 15mL/kg et/h
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Transformations des CGR

Dleucocytation : systmatique depuis syst le 01/04/1998 :
Taux rsiduel de leucocytes : 1.106 But : rduire de nombreux effets indsirables : Allo-immunisation anti-HLA Ractions frissons-hyperthermie Transmission transfusionnelle des virus intraleucocytaires (CMV, HTLV)

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Transformation des CGR

Dplasmatisation
(transformation rare)

Caractristiques des CGR dplasmatiss : Moins de 0,5g de protines extracellulaires Contenu trs rduit en plaquettes Premption courte de 6 heures (sauf prparation particulire : 10j) Indications : Patients intolrants aux protines plasmatiques : ATCD de ractions allergiques majeures (urticaire tendu, bronchospasme et dme de Quincke, choc anaphylactique, Anticorps anti-IgA) ATCD de purpura post-transfusionnel (la dplasmatisation assure une dplaquettisation) Nest plus justifie dans les hmoglobinuries paroxystiques nocturnes
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Transformation des CGR

Irradiation par les rayonnements ionisants :
Exposition de CGR dleucocyts une dose de 25 45 Gy But : prvenir la survenue post-transfusionnelle dun maladie du greffon contre lhte (GVH) Indications : Dficit immunitaire congnital cellulaire Greffe de moelle pendant : Au moins 1 an aprs autogreffe vie aprs allogreffe Justifie quen cas dimmunosuppression profonde : Lors de chimiothrapies lourdes Chez les receveurs dorganes Exsanguino-transfusion et transfusion chez le NN ou in utero
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Transformation des CGR

Prparation pdiatrique :
Division aseptique dun CGR dleucocyt en plusieurs units utilisables successivement pour un mme patient Indication : transfusions rpts de Globules Rouges chez le NN afin de diminuer le nombre de donneurs

Rduction de volume :
limination aseptique dune partie du milieu de suspension Indication : essentiellement le NN dans 2 circonstances
Lorsque le contrle du volume inject doit tre rigoureusement respect Transfusion massive, si on veut liminer le SAGMan

Sang total reconstitu :

Mlange dun CGR avec PFC-Se ou du PVA-SD Indication : le NN pour les exsanguino-transfusions ou les techniques dassistance cardio-vasculaire.
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Qualifications des CGR

Ph Phnotypage
= Respect de lantigno-compatibilit entre CGR et receveur pour des Ag rythrocytaires autres que ceux du groupe ABO et de RH1

Phnotypage RHKEL : les Ag RH:2,3,4,5 et KEL1

(C,E,c,e,K) Obligatoire pour : Sexe fminin de la naissance la mnopause (50 ans) Les patients ayant ou ayant eu un ou des allo-anticorps anti-rythrocytaires Les nouveaux-ns, en prsence dun AC provenant de la mre Recommand pour les patients recevant des transfusions itratives de CGR Souhaitable pour tout patient ayant une esprance de vie raisonnable

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Qualifications des CGR

Ph Phnotypage
Phnotypage tendu : respect des antignes des autres
systmes : Duffy (Fya Fyb ou FY1,2)
Kidd (Jka, Jkb ou JK1,2) Lewis (Lea,Leb ou LE1,2) MNSs ( M, N, S, s ou MNS1,2,3,4)

Obligatoire : RAI positive selon la spcificit de lanticorps Recommand : pour les patients futur transfuss itratifs
(greffs de moelle, thalassmies, drpanocytaires, anmies rfractaires)

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Qualifications des CGR

Compatibilit Compatibilit
preuve au laboratoire qui met en prsence les GR transfuser avec le srum du patient en utilisant la mme technique que la RAI Indications obligatoires : Tout patient prsentant ou ayant prsent ou suspect de prsenter un ou plusieurs allo-anticorps antirythrocytaires (en dehors de lurgence vitale) Les nouveau-ns prsentant un test de Coombs direct positif ou ns dune mre allo-immunise (la compatibilit
se fait alors avec le srum de la mre, en cas dindisponibilit de ce srum, cest celui de lenfant qui est utilis)

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Qualifications des CGR

n CMV ngatif :
Caractristiques : Slection de PSL provenant de donneurs nayant pas dAC anti-CMV en sachant que la sroprvalence des AC anti-CMV est leve dans la population (50 80%) Indications : En raison de la faible disponibilit de PSL CMV ngatifs et des doutes quand sa supriorit sur les PSL dleucocyts, il apparat ncessaire de hirarchiser les indications : Indications privilgier : allogreffes de moelle quand donneur et receveur sont CMV ngatifs Dans la limite des produits disponibles : Femmes enceintes CMV ngatives Prmaturs de moins de 32 semaines dge gestationnel, lorsque la mre est srongative pour le CMV Receveurs de greffe de poumon, quel que soit leur statut srologique vis--vis du CMV
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Les Concentrs de Plaquettes Caract Caractristiques :

2 types de produits dleucocyts dleucocyt Mlange Concentrs de Plaquettes Standards (MCP) : Mlange peut contenir 2 12 concentrs de plaquettes standards issus de dons de sang total (2 12 donneurs) En Alsace, la fabrication des MCP est standardise mlange de 6 CPS 4 x 1011 plaquettes dans 350 ml de plasma et T-Sol (produit de conservation des plaquettes) Concentr de Plaquettes dAphrse (CPA) : Donneur unique = 2 6 x 1011 plaquettes dans 350 500 ml de plasma
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Les Concentrs de Plaquettes Caract Caractristiques :

Avantages/inconvnients des MCP et des CPA :
Lutilisation de CPA permet de rduire le risque de contamination par des agents infectieux transmissibles : Risque rsiduel actuellement faible :
VIH = 1/ 2M 600 000 VHC = 1/ 6M 500 000 VHB = 1/ 1M 700 000

Approvisionnement exclusif en CPA est impossible sur toute la France Aucun avantage des CPA comparativement aux MCP na t dmontr pour la prvention de lallo-immunisation HLA Aucune tude na montr de diffrence significative de la frquence des ractions fbriles non hmolytiques et des incidents bactriens post-transfusionnels entre les CPA et les MCP
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Les Concentrs de Plaquettes Conservation :

lETS : 5 jours entre +20 et +24 en agitation constante C C Au service : temprature ambiante, jamais au froid transfuser le plus tt possible et dans les 6 heures

Posologie :
Chez ladulte : Posologie minimale est de 0,5 0,7 x 1011 PLQ pour 7 Kg de poids, soit le plus souvent une dose totale > 5 x 1011 : 2 MCP 2 CPA 1 (2 4 x 1011) ou 1 CPA 2 (4 6 x 1011) Chez lenfant : 0,5 x 1011 pour 5 7 Kg (1 MCP ou 1 CPA 1) Le poids du malade et la numration plaquettaire (NP) doivent figurer rglementairement sur lordonnance.
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Nouveaux produits : TLes CP en solution T-SOL

solution permettant lapport de composs indispensables la conservation (tampon bicarbonate, glucose, inhibiteurs de lactivation plaquettaire) ncessite la prsence de plasma : 65% de T-SOL, 35% de plasma

2 Intrts :
Disposer de plasma supplmentaire pour la prparation des mdicaments drivs du sang Diminuer les ractions transfusionnelles lies aux protines plasmatiques: Comparaison ractions MCPD / MCPD T-SOL

MCPD : 12% ractions (n=192; 12 patients) MCPD T-SOL : 5,3 % ractions (n=132; 9 patients)
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Nouveaux produits : trait Les CP traits par Amotosalen :

Objectif :
inactivation des pathognes : virus, bactries et parasites

Le principe :
LAmotosalen est un driv des psoralnes qui sintercale de faon rversible au niveau des bases pyrimidiques des molcules dADN ou dARN, simple ou double brin. Lillumination par la lumire ultraviolette A (380 400 nm) cre des liaisons covalentes irrversibles qui interrompent les acides nucliques et bloquent leur rplication. Les plaquettes nont pas de noyau et donc leurs fonctions sont trs peu affectes.

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Mcanisme daction de lAmotosalen HCl (S-59)

Amotosalen (S-59)

Illumination UVA

ADN ou ARN des agents pathognes

Liaisons rversibles

Liaisons irrversibles

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Principe dinactivation des agents pathognes des concentrs plaquettaires ou du plasma

Ultraviolet Light Amotosalen Amotosalen

Amotosalen

Concentr Plaquettaire Ou plasma

Traitement photochimique (PCT)

CP ou plasma trait par SRD (CAD)

CP ou plasma trait
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Les Concentrs de Plaquettes Pr Indications : Prventives ou curatives

NP < 10 G/L sans aucun facteur de risque NP < 20 G/L si facteur de risque (fivre > 38,5C, infection,
HTA, chute brutale de la NP en 72H )

NP < 50 G/L
avec traitement anticoagulant ou coagulopathie (CIVD fibrinolyse) NP < 50 G/L si geste invasif ou chirurgie (mme geste simple : pridurale, pose dun cathter)

NP < 100 G/L en neuro-chirurgie et chirurgie ophtalmique Lors de transfusion massive : lapport prophylactique
de plaquettes ne peut tre recommand quau-del de 2 masses sanguines en moins de 24 H (tout en prenant en compte la situation clinique individuelle)

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Transformations et Qualifications des Plaquettes Dleucocytation : idem que CGR Irradiation : idem que CGR avec en plus
Transfusion de CPA issus de dons dirigs intra familial, quel que soit le degr de parent entre donneur et receveur Transfusion de CPA HLA compatibles, quel que soit le degr dimmunocomptence du receveur si le donneur est HLA identique ou approchant

Dplasmatisation : idem que CGR n CMV ngatif : idem que CGR

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Plasma Frais Congel

Caract Caractristiques :
Issu de don daphrse avec conglation dans les 24 H 1 unit thrapeutique = 200 ml Dleucocyts depuis le 15/04/2001 Seul produit capable dapporter : du facteur V, de la protine S, du plasminogne. Pour les autres facteurs, des fractions purifies stables existent.

2 mthodes de rduction du risque de transmissions dagents infectieux :

La scurisation par quarantaine : PFC-Se le produit nest libr quaprs une nouvelle vrification du statut biologique du donneur sur un prlvement effectu au moins 120 jours aprs son don. La viro-attnuation par solvant-dtergent : PVA-SD Prpar partir dun mlange de plasma de mme groupe sanguin ABO (au maximum 100 dons de plasma)
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Plasma Frais Congel

Conservation :
lETS : 1 an aprs sa date de prlvement (PFC-Se) ou sa date de fabrication (PVA-SD) temprature -25 C Au service : temprature ambiante Transfuser le plus tt possible et dans les 6 heures aprs dconglation

Evolution :
Traitement par du bleu de mthylne : chaque unit de PFC (200ml) est trait par adjonction dune solution de BM, puis phase dillumination, puis filtration pour liminer le BM Traitement par Amotosalen : technique intercept
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Plasma Frais Congel

Indications :
Rglementes par un arrt du 03/12/1991
Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hmorragies aigus, avec dficit global des facteurs de coagulation Dficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles

ces indications, il faut ajouter :

Le purpura thrombotique thrombocytopnique Le syndrome hmolytique et urmique de ladulte Lindication justifiant lutilisation de PFC doit tre mentionne sur la demande de PSL

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Plasma Frais Congel

Posologie :
Le volume de PFC prescrire est usuellement de lordre de 10 15 ml/Kg Le taux de facteurs de coagulation minimum pour assurer lhmostase est de 30%

Qualifications et transformations :
Prparation pdiatrique : Prparation, avant conglation, de plusieurs units pdiatriques dun volume de 50 ml au moins partir dun PFC qui sera scuris Sang reconstitu usage pdiatrique : voir CGR

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PSL Autologues
CGR autologue :
Prparation :
Transfusion autologue programme (prlvement de plusieurs poches de sang total 1 semaine dintervalle) rythraphrse (2 3 CGR en 1 fois, pas de PFC)

Conservation :
A lETS : 42 jours entre + 2 et + 8 si addition C C dune solution de conservation (SAGMan) Au service : temprature ambiante et maximum 6 heures aprs rception (exception faite des dpts)
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PSL Autologues
pr Indications au prlvement
Chez lenfant : difficile raliser en dessous de 15-20 Kg
(problmes dabord veineux)

Chez la femme enceinte : rare mais envisager en cas :

Placenta acreta ou praevia Groupe sanguin rare

Intervention chirurgicale programme si dlai de 3 6

semaines et si les pertes sanguines sont prvues excder 1 000 1 500 ml : Chirurgie orthopdique Chirurgie cardio vasculaire majeure La chirurgie carcinologique nest pas une contreindication
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PSL Autologues
Contreprl vement Contre-indications au pr lvement :
Si engendre un risque pour le malade :
Hmoglobine < 11 g/dL ou hmatocrite < 33% Toute pathologie infectieuse latente ou patente (urinaire, digestive, dentaire ou autre) Malades porteurs chroniques de sonde urinaire Pathologie cardiaque, notamment : Angor instable Crise angineuse dans les 8 jours prcdents Rtrcissement aortique serr Cardiopathie cyanogne

CI exposant un risque collectif : sujets porteurs de

marqueurs viraux directs
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PSL Autologues
Congel Plasma Frais Congel Autologue (PFCA) :
Utilisation :
dans un dlai de 72 H aprs dconglation si conservation entre +2 et +8 C C

Indications :
Le recours son emploi plutt quaux cristallodes ou aux collodes doit tre pes au cas par cas en tenant compte des risques relatifs de chacune des techniques Lemploi systmatique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut tre recommand.

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Prix des principaux produits sanguins labiles

Arrt du 01/03/2006
- CGR : dleucocyt (UA ou UE) :
- MCPS : mlange 6 units dleucocyt (4x1011) : - CPA dleucocyt (quivalent 6 units MCPS 4x1011) : - PFC scuris 1 unit : - PFC viro-attnu 1 unit - Forfait pour PSL autologue (1 CGR + 1 PFC) : - Forfait autologue pour rythraphrse (2 ou 3 CGR) : - Majoration phnotyp RH KEL : - Majoration phnotyp tendu : - Majoration CMV ngatif : - Majoration dplasmatisation : - Majoration rduction de volume : - Majoration reconstitution du sang usage pdiatrique : - Majoration irradi :

171,66 EUROS HT 295.20 EUROS HT 406,00 EUROS HT 90,77 EUROS HT 90,77 EUROS HT 208,05 EUROS HT 402,23 EUROS HT 3,02 EUROS HT 14,00 EUROS HT 9,90 EUROS HT 67,05 EUROS HT 21,31 EUROS HT 22,44 EUROS HT 13,55 EUROS HT

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