RELACIN ENTRE LOS HERPES VIRUS Y LA PERIODONTITIS

Dr. Mara Fernanda Len-Ponce Estudiante de Post-grado, Departamento de Patologa Oral Clnica de Estomatologa, Facultad de Medicina en Hradec Krlov Universidad Carolina de Praga, Repblica Checa Doc. MUDR. Radovn Slezk, CSc. Jefe del Departamento de Patologa Oral Clnica de Estomatologa, Facultad de Medicina en Hradec Krlov Universidad Carolina de Praga, Repblica Checa Publicidad RESUMEN La periodontitis es una enfermedad infecciosa caracterizada por un conjunto de alteraciones que afectan los tejidos de soporte de las piezas dentarias. Su etiologa por muchos aos ha sido considerada bsicamente bacteriana. Estudios recientes han analizado la presencia de algunos miembros de la familia de los herpesviridae en el periodonto y el posible efecto que podra ocasionar en l. Este artculo provee una revisin de la evidencia que vinculara a algunos de los herpes virus con el desarrollo de ciertas periodontitis. Palabras claves: Herpes virus, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del Herpes Simple, Porphyromonas gingivalis, periodontitis, etiologa.

SUMMARY Periodontitis is an infectious disease characterized by an assembly of alterations, which affect tooth-supporting apparatus. For many years, its aetiology has been considered basically bacterial. Recent studies have analysed the occurrence of the herpes virus in the periodontum and the possible effects that would be able to cause periodontitis. This article provides a review of the evidence that would link the herpes virus to the development of certain types of periodontitis. Key words: Herpes virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Herpes Simplex virus, Porphyromonas gingivalis, periodontitis, aetiology.

INTRODUCCIN La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta en forma progresiva los tejidos de soporte de la pieza dentaria y se caracteriza por la presencia de lesiones gingivales inflamatorias, la formacin de bolsas periodontales y la prdida de hueso alveolar. Su etiologa es multifactorial y su patogenia resulta de la interaccin entre un biofilm predominantemente gram negativo anaerobio y el sistema inmune del husped. Durante mucho tiempo se ha considerado que el agente causal de la enfermedad periodontal es bsicamente bacteriano. Sin embargo, estudios recientes sugieren una posible relacin entre ciertos virus de la familia del herpes (HV), la periodontitis y sus agentes bacterianos. Este artculo tiene como objetivo presentar una revisin de los ltimos estudios presentados sobre este tema.

AGENTES BACTERIANOS La microbiota periodontal es una comunidad compleja de microbios. En la actualidad, se han descubierto alrededor de 500 microorganismos colonizando su flora bacteriana (1). Sin embargo, hoy en da se conoce que slo un grupo limitado de bacterias tiene real efecto patolgico en la enfermedad periodontal. Entre los agentes etiolgicos con mayores factores de virulencia se presentan Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, fusobacterias, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus y algunas espiroquetas. De este grupo, Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans son dos de las bacterias que han sido objeto de mayores investigaciones debido a su capacidad de colonizacin e invasin de los tejidos periodontales, a la forma de evadir las defensas del husped y al dao tisular que producen en el periodonto. P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans son considerados microorganismos exgenos que se transmiten por la saliva y pueden causar enfermedades en huspedes susceptibles cuando exceden los niveles de normalidad. Penetran los tejidos periodontales a travs de ulceraciones en la pared de la bolsa periodontal o por perforacin de los espacios intercelulares del epitelio. P. gingivalis excreta proteasas destructivas tales como colagenazas y tripsinas (2), esta bacteria, junto con algunas especies de Prevotella, constituye el grupo de microorganismos predominantes en la etiologa de la Periodontitis del Adulto. A. actinomycetemcomitans libera toxinas como leucotoxinas, endotoxinas y citotoxinas (3), frecuentemente est relacionado con periodontitis agresivas en pacientes jvenes como son la periodontitis prepuberal y en la periodontitis juvenil. Alrededor de los 21 a 40 aos la presencia de esta bacteria relativamente disminuye, mientras que aumenta la cantidad de otros anaerobios gram negativos como P. gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Fusobacterias, Prevotella intermedia y Prevotella nigrescens. Sin duda alguna los anaerobios gram negativos constituyen los microorganismos con mayor agresividad en la enfermedad periodontal.

CORRELACIN ENTRE ALGUNOS MIEMBROS DE LOS HERPESVIRIDAE Y LA PERIODONTITIS Recientemente, algunas investigaciones han asociado la presencia de Citomegalovirus humano (HCMV), el virus de Epstein-Barr (EBV) y el virus del Herpes Simple (HSV) en los tejidos periodontales con la etiopatogenia de la periodontitis. Estos miembros de la familia de los herpes virus (HV) tambin han sido relacionados con el aumento subgingival de la placa bacteriana y con las bacterias ms agresivas para el periodonto. Para comprobar la existencia de los HV en el tejido gingival y periodontal, Contreras y col. usaron el mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el estudio de muestras gingivales y periodontales de 25 pacientes, 14 de ellos padecan de periodontitis (4). En las muestras tomadas de los tejidos sanos se detect pocos casos de HCMV, del tipo 1 del virus de Epstein-Barr (EBV-1) y HSV. En cambio en las muestras de tejido gingival y periodontal procedente de pacientes con periodontitis se encontr una frecuente presencia de HV, el ms comn de ellos fue HCMV, que se hall en un 64% en las muestras periodontales y en un 86% en los ejemplares de gingiva, seguido por EBV-1 que se detect en 43% en las muestras periodontales y en un 79% en las biopsias gingivales. Todos los HV, en especial HSV, EBV-1, el virus del Herpes humano tipo 7 (HHV-7), el virus del Herpes humano tipo 8 (HHV-8), se hallaron con ms frecuencia en el tejido gingival que en el periodontal de las lesiones

periodontales. Esto demostrara una reiterada permanencia de HCMV y EBV-1 en las lesiones periodontales y una posible presencia de otros miembros de la familia de los herpesviridae en los tejidos gingivales. Debido a la periodicidad con que se puede encontrar HSV en las lesiones periodontales y a causa de la relativa posibilidad de detectar HSV-2 (5) en la cavidad bucal se realiz una investigacin con el propsito de examinar la frecuencia de HSV-1 y HSV-2 en el tejido periodontal (6). Mediante PCR examinaron muestras periodontales procedentes de 26 pacientes con diferentes clases de periodontitis a quienes se les haba detectado previamente HSV en el periodonto. Se comprob la existencia de HSV-1 en las muestras de los 26 pacientes mientras que HSV-2 no fue detectada en ninguna de ellas. Esto sugerira que HSV-2 no tiene la capacidad de infectar los tejidos periodontales mientras que confirmara la capacidad de HSV-1 de contaminar los tejidos periodontales.

Fig. 1. Virus del Herpes Simple visto al microscopio electrnico.

A fin de determinar la presencia subgingival y la relacin que puede existir entre HCMV, EBV-1, HSV con la agresividad de la enfermedad periodontal y sus principales agentes bacterianos, Kamma y col. estudiaron un grupo de 16 pacientes con periodontitis de progreso rpido (7). Estos pacientes asistieron a terapia y controles periodontales por un lapso de 5 a 10 aos. Se obtuvo de cada paciente muestras de placa subgingival de dos sitios considerados estables periodontalmente y de dos lesiones en progreso. Fue detectada una frecuencia mayor evidente de HV en los sitios con periodontitis en progreso que en los lugares estables. En los sitios de actividad se hallaron HCMV en un 59,4%, EBV-1 en un 43,8%, HSV en un 34,5% y combinaciones de 2 o 3 de ellos en un 43,8%. La razn por la cual ciertos HV se presentan, aun en un mismo paciente, con mayor frecuencia en ciertas sitios periodontales que en otros podra deberse a una relacin de tropismo entre el tejido periodontal y determinado HV. Del grupo de bacterias estudiadas, P. gingivalis y D. pneumosintes fueron encontradas con ms frecuencia en los lugares de actividad que en los sitios estables. Para evaluar la dependencia entre los HV, P. gingivalis y la actividad de la enfermedad periodontal, Slots y col. analizaron los resultados de este mismo grupo bajo diferentes mtodos estadsticos (8). Se encontr una alta asociacin entre HCMV y HSV. Fue hallada significativa relacin entre EBV-1 y HSV. No fue encontrada ninguna asociacin significante entre HCMV y EBV-1. Se hall una relacin de significancia entre HSV, P. gingivalis y el progreso de la periodontitis. Tambin se encontr una estrecha relacin entre HCMV, P. gingivalis y la severidad de la enfermedad periodontal, esto podra apoyar la hiptesis de que ambos microorganismos son cofactores en el desarrollo de la actividad de la periodontitis. Aunque EBV-1 no present relacin con P. gingivalis, s fue significante al ser relacionado con la agresividad de la enfermedad. Debido a que se hall una alta frecuencia de D. pneumosintes en las lesiones periodontales activas, Slots y col. realizaron un ensayo similar con el mismo grupo para sondear alguna posible interrelacin entre HCMV, EBV-1, HSV o alguna combinacin de ellos y D. pneumosintes en el periodonto y algn consecuente signo de progreso de la periodontitis (9). Los resultados mostraron una estrecha relacin entre la presencia de HCMV y la

profundizacin de las bolsas periodontales, la prdida sea y el progreso de la enfermedad. EBV-1 y HSV fueron asociados con la presencia de sacos periodontales profundos, la prdida del soporte periodontal y la actividad de la periodontitis. D. pneumosintes estuvo relacionada con el avance en la profundizacin de las bolsas periodontales y el progreso de la enfermedad periodontal. HCMV mostr un estrecho nexo con D. pneumosintes sobretodo cuando se lo vincul con la prdida sea. No se present alguna significante afinidad entre los restantes herpes virus y D. pneumosintes. Esto podra proponer que una ntima relacin entre HCMV y D. pneumosintes estimulara el progreso de ciertas periodontitis. Adems, se observ que los sitios de periodontitis en progreso mostraron frecuentemente una mayor combinacin de P. gingivalis y D. pneumosintes si se encontr en ellos HV que cuando no se comprob la existencia de alguno de los virus. Estos datos pareceran mostrar que la combinada presencia subgingival de HCMV, EBV-1 y HSV, en ciertos casos de periodontitis agresivas, permitira el aumento de P. gingivalis y D. pneumosintes o viceversa y que una combinacin de los HV con estas bacterias en el periodonto estimulara el desarrollo de algunos tipos de periodontitis (7, 10). Genomas de HCMV y EBV-1 han sido hallados en periodontitis severas, en periodontitis localizada juvenil, en periodontitis asociada al sndrome de Papillon Lefvre, en periodontitis asociada al sndrome de Down y en periodontitis asociada al sndrome HIV. Para investigar la relacin de HCMV, EBV-1 y HSV con la periodontitis crnica y el vnculo entre estos y los parmetros clnicos, Saygun y col. realizaron un anlisis de muestras de placa subgingival de 30 pacientes con periodontitis crnica y 21 pacientes periodontalmente sanos junto con sus respectivos ndices de evaluacin (11). Los resultados confirmaron una repetida presencia de HCMV y EBV-1 (Fig. 2) en los ejemplares provenientes de las lesiones periodontales, observndose un fuerte vnculo de ambos virus y el hallazgo de bolsas periodontales profundas y la prdida de insercin.

Fig 2. Virus de Epstein Barr observado al microscopio

La periodontitis juvenil es una forma de enfermedad periodontal agresiva caracterizada por una rpida prdida sea que se presenta en la adolescencia, puede ser localizada si afecta principalmente el tejido periodontal alrededor de los primeros molares y de los incisivos o generalizada cuando afecta tambin otros sectores. Su principal patgeno es A. actinomycetemcomitans. Para estudiar si existe algn nexo entre esta forma de enfermedad periodontal y algn miembro de los HV, Ting y col. analizaron muestras de placa subgingival de 11 pacientes con periodontitis juvenil localizada. De cada paciente se obtuvo 3 muestras de lesiones periodontales en los incisivos y primeros molares y 3 provenientes de gingiva sana o con gingivitis en los caninos (12). Se encontr una frecuente presencia de HCMV, EBV-1, HSV o de alguna combinacin de estos virus en las bolsas periodontales que fue altamente significativo al ser comparado con la baja frecuencia de alguno de los virus nombrados o su

combinacin en la enca sana o con gingivitis. Tambin se detect actividad de HCMV en los especimenes de las bolsas periodontales de 6 de los pacientes observados, esta actividad apareci relacionada con la ausencia radiogrfica de la lmina dura. La prevalencia de A. actinomycetemcomitans fue mayor cuando se present HCMV en actividad. Esto sugera una relacin entre la existencia de los HV en el periodonto y la actividad de HCMV con la etiologa de la periodontitis juvenil localizada.

HERPES VIRUS RELACIONADO A LA ETIOLOGA DE PERIODONTITIS AGRESIVAS HV tienen la capacidad de infectar las clulas que intervienen en la respuesta inflamatoria. HCMV infecta en la etapa aguda a los monocitos perifricos y a los linfocitos, mientras que en la etapa latente se puede encontrar en los monocitos (Fig. 3). EBV puede ser detectado latentemente en linfocitos B (13). El virus del Herpes humano tipo 6 (HHV-6) infecta principalmente linfocitos T y en ocasiones a los linfocitos B. HSV puede infectar a los keratinocitos, monocitos y macrfagos. En la periodontitis el tejido periodontal es altamente infiltrado por clulas mononucleares, sobretodo por linfocitos T y B, leucocitos polimorfonucleares y macrfagos.

Fig. 3. Esquema Citomegalovirus

computarizado

del

Para examinar si HCMV, EBV-1, HHV-6 y HSV puede infectar las clulas inflamatorias del periodonto se realiz un estudio de 23 biopsias, 20 tomadas de lesiones periodontales de adultos y 3 de gingiva clnicamente sana, usando mtodos de clasificacin celular inmunomagntica y PCR (14). Se encontr una presencia de HV en el 90% de las biopsias (18 de 20), con mayor frecuencia se detectaron HCMV (65%) y EBV-1 (50%), al contrario, la menor frecuencia fue presentada por HHV-6 (una sola muestra). En el grupo de las periodontitis, 70% de las fracciones celulares revelaron herpes virus. HCMV se hall en los monocitos/macrfagos (55%) y linfocitos T (20%). EBV-1 se detect en linfocitos B en un 45%. HSV fue encontrado en 20% de la muestra de los linfocitos T y en 5% del antgeno usado para monocitos/macrfagos. HHV-6 no fue encontrado en ninguna fraccin celular. En los polimorfonucleares no fue detectado ningn virus. Las fracciones celulares procedentes de gingiva sana tambin estuvieron libres de la presencia de virus. Estos datos muestran que entre las clulas propias de la respuesta inflamatoria del periodonto pueden ingresar algunos monocitos/macrfagos, linfocitos T y B infectados por diferentes tipos de HV y esto podra inducir a anormalidades en el metabolismo y en la respuesta de defensa de las clulas infectadas . Por ejemplo, Ongradi y col. compararon la capacidad bactericida de los neutrfilos periodontales (15). La capacidad de defensa en los pacientes, cuyos linfocitos orales y clulas epiteliales haban sido infectados por HV fue significantemente mucho ms afectada en comparacin con los pacientes en los que no se comprob presencia de HV. A causa de la frecuencia de HCMV y EBV-1 en casos de periodontitis agresivas y a su

aparente relacin con el aumento de P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia, P. nigrescens, A. actinomycetemcomitans entre otros microorganismos gram negativos anaerobios y debido a la capacidad que estos HV poseen de infectar las clulas inflamatorias que se presentan en la periodontitis ciertos estudios los sugieren como un posible factor en la etiologa de la enfermedad periodontal (16, 17). Slots y Contreras (17) han propuesto un nuevo modelo etiolgico para ciertos tipos de periodontitis, este se desarrollara como resultado de un proceso complejo y multifactorial, producto de las interacciones entre los herpes virus, la flora bacteriana, la respuesta inmune del husped y una variedad de factores del medio (inmunodepresin, tabaco, etc). Supuestamente con el desarrollo de la gingivitis, ocasionada por la formacin y acumulacin de la placa, las clulas de la respuesta inflamatoria, entre ellos los linfocitos T y B, los monocitos y macrfagos infectados por los HV, se infiltraran en el tejido gingival. Al producirse alguna reactivacin de los HV periodontales la resistencia del tejido periodontal disminuira, lo que conducira al aumento la poblacin bacteriana y a la estimulacin de la liberacin de citoquinas, interluquinas y otros mediadores qumicos, que llevara a la destruccin de los tejidos peridontales. Muchos factores que pueden producir la reactivacin de los HV son tambin considerados indicadores de riesgo de la enfermedad periodontal, como por ejemplo infecciones HIV, estados de inmunodepresin, estrs, cambios hormonales, tabaco, etc. Adems la reactivacin de los HV en el periodonto podra tambin estar influida por la liberacin de las enzimas bacterianas, que ocasionara un crculo vicioso en el desarrollo de la enfermedad periodontal.

CONCLUSIONES En los estudios revisados se puede observar un estrecho vnculo entre los miembros de la familia de los HV y los agentes bacterianos de la periodontitis y sus signos clnicos. El virus que mayor influencia parecera presentar es el HCMV, seguido por EBV. Debido a la capacidad que parecen mostrar estos virus de infectar las clulas de defensa del periodonto y a su posible relacin con el avance de la periodontitis, la posibilidad de la intervencin de los HV en la etiologa de enfermedades periodontales agresivas debera ser considerada. Por esta razn y a pesar de que las investigaciones en este tema se ven dificultadas por la carencia de animales de estudio, es evidente la necesidad de nuevos estudios que puedan aclarar o confirmar los resultados hasta ahora obtenidos. La obtencin de nuevas vacunas contra los HV y el logro de una mejor compresin del rol que estos puedan tener en el curso de la enfermedad peridontal podra influir en el tratamiento futuro de la periodontitis.

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