Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 148-151 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES DEL DOLOR Dr.

Jorge Dagnino Sepulveda Profesor Adjunto de Anestesiologa Departamento de Anestesiologa

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene mltiples causas,diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicacin y comparacin de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos dedicho dao". Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es". Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (Tabla 1). Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor yque vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones y repeticiones, aparecen en la Tabla 2. CLASIFICACION En la Tabla 3 aparece una clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y mecanismos. El dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene obvias implicancias en torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa, sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico. Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor heridas o enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas. Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda 1

o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticosdel dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o psicognico: - Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales. - Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somtico y el neuroptico aparecen resumidas en la Tabla 4. - Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico. REFERENCIAS ESCOGIDAS 1) Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. Themanagement of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27. 2

2) Bonica JJ, Procacci P. General considerations of acute pain. Ibid pp 159-179. 3) Bonica JJ. General considerations of chronic pain. Ibid. pp180-196. 4) International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221. 5) Maciewicz R, Martin JB. Pain: pathophysiology and management.En Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, MartinJB, Fauci AS, Root RK (Eds) Principles of Internal Medicine. 12thedition. McGraw-Hill, New York,1991. BACK

Revista de la Sociedad Espaola del Dolor versin impresa ISSN 1134-8046 Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.2 Narn (La Corua) mar. 2006

EDITORIAL

Una Nueva Definicin de "Dolor". Un Imperativo de Nuestros Das Eduardo Ibarra MD1 Clinica del Dolor "Dr. Crawford W. Long", Aibonito, Puerto Rico Presidente FEDELAT

A travs de los ltimos cincuenta aos, el tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento mundial, no solamente como una especialidad de la Medicina, sino como un tema importante para la investigacin cientfica y el anlisis filosfico. Como consecuencia de dicho inters, su estudio y desarrollo ha sido considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, con el fin de progresar en el entendimiento cientfico y humanitario de esa condicin y consecuentemente optimizar su tratamiento. Las perspectivas mencionadas incluyen el anlisis bio-psicolgico, el tratamiento multidisciplinario, las teoras sobre neuromodulacin, el aspecto paliativo, la metodologa de anlisis de la conducta cuando existe el dolor y las 4

estrategias psicolgicas. En adicin a lo anterior se ha trabajado con estudios sobre los canales en la membrana celular y sus diversos receptores, el dolor neuroptico y los cambios relacionados con ste en el sistema nervioso, la disrupcin que ocurre en los canales celulares envueltos en la transmisin del dolor utilizando diversos agentes qumicos. La disrupcin en la transcripcin del RNA, la alteracin qumica de los procesos centrales, la utilizacin de neuromoduladores implantables, la utilizacin de mltiples tipos de infusores, las intervenciones intradiscales, las tecnologas relacionadas con la radiofrecuencia y muchos ms. Todo lo anterior nos ha acercado ms al entendimiento del fenmeno del dolor y de como puede ser ms efectivamente prevenido, tratado o eliminado. Muchos de los avances logrados en las reas del entendimiento y tratamiento del dolor se deben a la dedicacin y a las invaluables contribuciones de grandes hombres y mujeres de ciencia tales como, solo para mencionar a algunos, John Bonica(1), Melzack-Wall(2), Prithvi Raj(3), Menno E. Sluijter(4), Gabor Racz(5) y Ricardo Plancarte(6). No podemos sin embargo, pasar por alto al humilde profesional que ha venido tratando el dolor con solo los medios limitados a su disposicin sin aparecer en la palestra de la celebridad mundial. El trabajo de estos seres humanos sin duda alguna merece nuestro reconocimiento, respeto y admiracin. En adicin a lo anterior, otras reas del pensamiento han hecho importantes aportaciones relacionadas al fenmeno del dolor, brindndonos sus perspectivas sobre las amplias implicaciones del fenmeno del dolor en mltiples aspectos de la sociedad y de la calidad en general de vida de los seres humanos. Recientemente un anlisis humanstico y legal reconoce el dolor como el ms terrible flagelo del gnero humano desde sus mismos orgenes(7) y una enfermedad "per se"(8). Simultneamente a la exposicin de los anteriores conceptos, se ha promovido el reconocimiento mundial del Tratamiento del Dolor como un Derecho Fundamental de los Seres Humanos. Lo anterior les brinda la merecida justicia a los padres de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos(9) quienes percibieron y reconocieron el sufrimiento humano como consecuencia del dolor e incluyeron el derecho a su tratamiento dentro del derecho al tratamiento de las enfermedades inmerso este a su vez en elDerecho a la Salud. tica y moralmente debemos de asumir dicha intencin en las mentes de los padres de la Declaracin y no quizs proponer que el "Tratamiento del Dolor" sea una nueva concepcin como un Derecho Humano. Es, sin embargo, de fundamental relevancia en nuestros das promover el reconocimiento explcito del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, primero por cuestin de principios y segundo como consecuencia del reconocimiento de que el dolor crnico constituye una enfermedad "per se". De esta forma nuestras sociedades se debern adherir a todos los compromisos y obligatoriedad legal relacionados al mundialmente reconocido derecho al tratamiento de las enfermedades el cual a su vez se encuentra inmerso dentro del Derecho a la Salud. An y cuando nuestro entendimiento del significado de "dolor" ha llegado a alcanzar un amplio espectro de conceptos, no sera prudente el pretender incluir en su definicin todas las particularidades biolgicas, psicolgicas, cientficas, filosficas y humansticas arriba mencionadas, sin embargo, el reconocimiento de ciertos tipos de dolor como una enfermedad "per se" amerita el ser incluido dentro de la definicin de "dolor" del siglo XXI. Lo anterior es crucial para el reconocimiento de su Tratamiento como un Derecho Humano Fundamental, tal y como ha sido ya reconocido para las dems enfermedades, teniendo consecuentemente profundas implicaciones en la justicia social y el bienestar humano. La definicin de "dolor" ms ampliamente aceptada es sin lugar alguno la provista por la IASP, la cual, aunque se reconoce correcta y apropiada, contempla solamente sus aspectos sintomatolgicos: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de la misma(10). 5

Nosotros proponemos que sta la definicin actualmente reconocida de "dolor" sea modificada para que lea: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma. La definicin de cualquier concepto que tenga relevancia con el bienestar humano y que pueda tener profundas consecuencias legales y sociales deber de ser analizada no solo exclusivamente en su sentido etimolgico, sino tambin desde el punto de vista de aquellos otros elementos que tengan trascendencia social, filosfica y humanstica. La definicin de "definicin" es: una oracin breve y precisa de lo que significa una palabra o una expresin; la accin o proceso de describir lo que una palabra o expresin significan; cuando se escribe un diccionario, el acto de describir o afirmar algo en forma clara y sin ambigedad(11); dar el significado exacto de una palabra; describir o explicar el alcance de; hacer claro, especialmente en nfasis; demarcar los limites de; proveer las caractersticas totales de(12). El trmino "persistir" define la situacin de: continuar en existencia; sobrevivir(13). Note que evitamos usar el trmino "crnico" ya que el primero es un trmino ms amplio que ste ltimo. "Crnico" ha sido definido en trminos de cantidades variables de tiempo(14), y es en todo caso, un caso de persistencia. El trmino "disponible" puede tener implicaciones muy distintivas en cuanto a la salud y a los conceptos humansticos. Si una condicin de dolor "tratable" se deja sin atencin debido a la no disponibilidad de los medios existentes para su tratamiento, entonces la condicin puede convertirse en crnica y consecuentemente constituir una enfermedad por s misma. En trminos humansticos relacionados con la salud, el concepto de"disponibilidad" implica la obligacin de las sociedades(15) de proveer, dentro de sus posibilidades, aquellos medios existentes(16) para tratar las enfermedades tal y como ha sido determinado y universalmente aceptado bajo elDerecho a la Salud. El incumplimiento de proveer dicho tratamiento constituye un acto de discriminacin y violacin de la Dignidad Humana(17,18). El denegar, por lo tanto, a un miembro de una sociedad los medios y recursos para brindarle los cuidados de una enfermedad tratable constituye una violacin de los derechos humanos de esa persona. Toda persona tiene el derecho de tener disponible la informacin bsica relacionada a su malestar y se le deben de poner a su disposicin los medios y recursos necesarios para alcanzar y recibir el debido tratamiento. Debemos por lo tanto de considerar siempre los trminos de "disponibilidad"(19) y "accesibilidad"(20) cuando nos referimos al derecho del ser humano al tratamiento de su dolor. El afirmar que una condicin es "tratable" no es suficiente desde el punto de vista de los Derechos Humanos relacionados a la salud en general ni desde el punto de vista del derecho al tratamiento del dolor en particular. Afirmar que una condicin tiene tratamiento no significa nada si la sociedad no tiene los medios de hacer dicho tratamientodisponible. No solo eso, al igual que con otros Derechos Humanos, el Derecho al Tratamiento del Dolor deber de ser contemplado a travs del prisma de muchos otros elementos y circunstancias del entorno humano. Fue con esa idea en la mente que en la Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos (Viena, junio del 1993) fue expresado "Todos los Derechos Humanos son universales, indivisibles e interdependientes. La comunidad internacional deber de tratar los derechos humanos en forma global, igual y equitativa bajo los mismos principios y con el mismo nfasis"(21). El principio de "disponibilidad" implica concordancia con el concepto del Derecho a la Salud el cual "... abarca una amplia gama de factores socio-econmicos que promueven las condiciones bajo las cuales un ser humano puede disfrutar de una vida saludable..."(22), y es la razn por la que en mltiples jurisdicciones el principio de no discriminacin con relacin a las facilidades de salud, bienes y servicios conlleva obligatoriedad legal(23). 6

"Remedio" puede significar: solucin, cura, respuesta, antdoto, terapia, medicacin, preparacin, mezcla, tratamiento y solucin. Dichos significados probablemente satisfarn los requerimientos de todos, desde los extremadamente pragmticos y cientficos que contemplen, en un extremo, solamente alternativas estrictamente cientficas, hasta los ms liberales quienes, legtimamente, en el otro extremo, pueden contemplar alternativas no convencionales. "Alterar" significa: hacerle cambios a algo, hacer a algo diferente, cambiar o pasar de un estado a otro, sustituir, reemplazar o eliminar y reemplazar. "Causa" puede significar: etiologa, origen, raz, base, razn, fundamento, fuente. Probablemente es aceptable a todos los criterios David Niv correctamente puntualiza: "El dolor crnico no de deber de ser considerado como un simple sntoma, como es el caso cuando se habla de dolor agudo, debido a que en contraste con ste ltimo, el dolor crnico se debe a mecanismos fisiolgicos diferentes, crea las bases para que aparezca un conjunto complejo de cambios fisiolgicos y psicolgicos los cuales son una parte integral del problema y que potencian grandemente el sufrimiento del paciente con dolor"(24). El dolor como enfermedad difiere con otras enfermedades en sus caractersticas fundamentales. Se afirma que un paciente sufre de esta o aquella enfermedad cuando los signos y sntomas de dicha condicin son inequvocamente reconocidos e identificados o cuando alguna alteracin morfolgica, fisiolgica o un agente causativo se determinan presentes, todo ello independientemente del tratamiento recibido o de otras consideraciones. El dolor crnico, sin embargo, cuando es considerado una enfermedad difiere de lo anterior en que su presencia o existencia es contingente, por la razn o las razones que sean a dos caractersticas en particular, el no disponer de un remedio para alterar su causa o manifestaciones y su correspondiente persistencia en el tiempo. Otro argumento que habla a favor del reconocimiento del dolor crnico como una enfermedad "per se", aparte de las conceptualizaciones de carcter social o epidemiolgico, emerge de la misma esencia de la definicin de "Salud" reconocida y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud: "un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia"(25). Por otro lado, la definicin aceptada de "enfermedad" expresa: "un deterioro de la salud o una condicin anormal de funcionamiento" O segn lo expresa el diccionario Oxford de la lengua inglesa: "una condicin del cuerpo en la cual las funciones son anormales o desequilibradas" Por lo tanto, en conclusin, si una persona es vctima del dolor crnico no tiene "un estado de completo bienestar fsico, mental y social", teniendo consecuentemente l o ella "un deterioro de la salud" lo cual se define como enfermedad. As pues, adhirindonos en forma extrita a los trminos definidos por la Organizacin Mundial de la Salud(26) (OMS), se llega a la conclusin de que el dolor crnico constituye una enfermedad "per se".

Desde la perspectiva de los Derechos Humanos, dado que el reconocimiento de que el dolor crnico es contradictorio a un "estado de bienestar", se concluye lgicamente que un ser humano que sufre de dolor crnico esencialmente carece de salud o que tiene una deficiencia de la misma y que consecuentemente todos los Derechos que emanan del Derecho a la salud, legtimamente le pertenecen(27). Reviste una enorme trascendencia que la comunidad global dedicada al estudio y tratamiento del dolor tome este primer paso y acuerde en una nueva definicin de dolor que contemple, como la definicin que aqu se sugiere, la inclusin del dolor crnico como una enfermedad "per se". Despus de este primer y fundamental paso declaratorio, se le deber de solicitar a la Organizacin Mundial de la Salud a travs del Comit de Actualizacin de Referencias (Update Reference Comit) de las Directivas de la OMS en los Centros de Colaboracin para la Familia de Clasificaciones Internacionales (Heads of WHO Collaborating Centers for the Family of International Classifications) dirigidos por Rosemary Roberts, para que se lleven a cabo las modificaciones apropiadas en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (International Classification of Disease) a fin de incluir el dolor crnico como una enfermedad "per se". En la dcima revisin, versin del 2003, de la Clasificacin Estadstica Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), el dolor se menciona cuando se consideran enfermedades particularmente definidas tales como: Neuralgia del Trigmino (G50.0), Dolor Atpico de Cara (G50.1), Sndrome del Miembro Fantasma (G54.6), Migraa y otros sndromes de cefalea (G43-G44). El dolor se menciona tambin como "Problema relacionado a la Salud" (Health Related Problem) en el captulo XVIII (Blocs R00-R99) bajo "Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio anormales no clasificados en ningn otro lugar". En este captulo (XVIII), el dolor es clasificado como: Dolor facial NOS (R51), Dolor no referible a algn rgano o regin corporal NOS (R52), Dolor agudo (R52.0), Dolor crnico intratable (R52.1), Otro dolor Crnico (R52.2), Dolor no especificado, por ejemplo, dolor generalizado NOS (R52.9). Debido a la dramtica relevancia del inadecuado tratamiento de las condiciones de dolor crnico en el bienestar de los seres humanos, es desde todo punto de vista esencial que la forma antes discutida de dolor crnico sea reconocida y reclasificada por la Organizacin Mundial de la Salud como una enfermedad "per se", dicho reconocimiento significar que las condiciones crnicas de dolor, las cuales inaceptablemente afectan a millones de seres humanos hoy en da, sean apropiadamente reconocidas y tratadas en todas las sociedades, llevando de esa forma dignidad y justicia a quienes en unin de sus familias son vctimas del flagelo del dolor. Considerando que el Comit de Actualizacin de Referencias ( Update Reference Comit-URC) en el ao 2002 consider 34 solicitudes y que de ellas fueron aprobadas 22, nicamente 9 dejadas para consideracin en el ao subsiguiente y solo 3 eliminadas, podemos sentirnos optimistas de que la mencionada solicitud nuestra al URC recibir la consideracin que amerita y que ser prontamente aprobada. El concepto de "enfermedad" es considerado por la mayora de las sociedades como la condicin que moral y legalmente motiva, determina y justifica el tratamiento. Por ejemplo, una persona con cncer terminal u otra condicin intratable en la cual la curacin o resolucin de la condicin primaria es desconocida o ya no considerada posible, es frecuentemente abandonada a su sufrimiento. Dado que el "dolor" hoy en da se considera y define solamente con un sntoma o la consecuencia de una condicin primaria, frecuentemente no recibe la relevancia que amerita y su inadecuado tratamiento viene a constituir no solamente una tortura inaceptable e inmerecida para el paciente y para sus seres amados, sino una flagrante violacin a su dignidad humana.

El definir ciertas condiciones de dolor crnico como una enfermedad, representar otro escaln hacia el logro de los amplios objetivos incluidos dentro del Derecho a la Salud tal y como ha sido documentado por el Comit para los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas: "El derecho a la salud se encuentra ntimamente relacionado y depende de la realizacin de otros derechos humanos, tal y como se dice en el Documento de los Derechos Internacionales (Internacional Bill of Rights), en que se incluyen los derechos a la alimentacin, al alojamiento, al trabajo, a la educacin, a la dignidad humana(28), a la vida, a no ser discriminado, a la igualdad, a no ser torturado, a la privacidad, al acceso a la informacin y a las libertades de asociacin, asamblea y movimiento. Estos y otros derechos y libertades sealan componentes integrales del derecho a la salud(29)". "La salud es un derecho humano fundamental el cual es indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho a disfrutar del ms alto estndar de salud que lo conduzca a vivir con dignidad(30,31). Estos dos logros trascendentales, la redefinicin de dolor y la reclasificacin por parte de la OMS de ciertas formas de dolor crnico como una enfermedad "per se", promover an ms el reconocimiento explcito del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, como es el caso con otros enfermedades y otros problemas de salud. La anterior sucesin de de eventos lgicos y secuenciales conllevar profundas implicaciones morales y legales a todas las sociedades, pero ms importante an, le llevar una merecida justicia a millones de sufrientes seres humanos.

Conclusin Durante los ltimos 50 aos, el advenimiento del reconocimiento universal sobre la relevancia del estudio y tratamiento de las diversas condiciones de dolor, ha resultado no solamente en significativos logros en cuanto a la investigacin cientfica, la educacin y el desarrollo de este campo hacia una especialidad mdica, sino que le ha dado un extraordinario significado a su sentido conceptual y filosfico desde el marco de los Derechos Humanos. Una nueva definicin de "Dolor", en la cual se contemplen no solamente sus reconocidos aspectos sintomticos, sino que se establezca que ciertas condiciones de dolor constituyen una enfermedad "per se", establecer las bases filosficas y legales para el reconocimiento universal del Tratamiento del Dolor como un Derecho Humano Fundamental, lo cual debe de constituir un logro imperativo de nuestros das.

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19. Comit para los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Duodcima segunda sesin, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General 14 sobre el Derecho a la Salud, para 12 (a). [ Links ] 20. Comit para los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Duodcima segunda sesin, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General 14 sobre el Derecho a la Salud, para 12 (b). [ Links ] 21. Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos. Declaracin de Viena y Programa de Accin, Junio 1993, para 5. 22. Comit para los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Duodcima segunda sesin, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General 14 sobre el Derecho a la Salud, para 4. [ Links ] 23. Comit para los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Duodcima segunda sesin, Ginebra 25 de abril a 12 de mayo de 2000, Comentario General 14 sobre el Derecho a la Salud, footnote 1. [ Links ] 24. Chronic Pain as a Disease in its Own Right David Niv; Marshall Devor, Pain Practice, September 2004, vol. 4, iss. 3, pp. 179-181 Blackwell Publishing, Commentary. [ Links ] 25. Prembulo de la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud tal y como fue adoptada en la Conferencia Internacional sobre la Salud, Nueva York Junio 19-22, 1946; firmada el 22 de Julio de 1946 por los representantes de 61 gobiernos (Rcords Oficiales de la Organizacin Mundial de la Salud, no 2, p. 100) entrada en efecto el 7 de abril de 1948. La Definicin no ha sido enmendada desde 1948. 26. Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud [ Links ]

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