Les glomrulopathies

Les classifier pour mieux les comprendre

Dans cet article, lauteur propose une classification dirige vers la comprhension et lapprentissage clinique de la saisie des problmes de glomrulopathies. Il sagit donc plus dun outil dapprentissage que dune classification purement numrative des glomrulopathies.

par Louis Laplante, M.D., FRCPC

La classification des glomrulopathies a fait lobjet de multiples tentatives depuis lpoque o lon a identifi ces maladies. Rappelons-nous les travaux de Richard Bright et de Charles Bell. Plus rcemment, soit depuis 1940, avec les travaux dEllis, nous avons assist lmergence dune quantit de tentatives de classifications. Dans certaines classifications, on aborde le problme du point de vue de limage histopathologique, dans dautres, en fonction du tableau clinique, volutif ou tiologique. Pour ltudiant qui en est ses premires armes en nphrologie, ces classifications paraissent complexes et partielles malgr lampleur des dmarches dont elles ont fait lobjet. Dans le prsent article, lauteur fait une rvision de quelques classifications importantes et proposera une classification dirige vers la comprhension et lapprentissage clinique de la saisie des problmes de glomrulopathies. Il sagit donc plus dun outil dapprentissage que dune classification purement numrative des glomrulopathies. Nous employons le terme glomrulopathies dessein, car ce terme est beaucoup plus gnral et global que les termes glomrulonphrite, glomrulosclrose ou glomrulite. En effet, ces derniers termes impliquent une origine inflammatoire ou mtabolique exclusive des atteintes glomrulaires, alors que les glomrulopathies sont beaucoup plus gnrales que ces domaines restreints. Nous avons dlibrment mis de ct des lments immunologiques pouvant servir la classification de certaines glomrulopathies comme le taux srique du complment.1 En effet, le rle du complment nest pas encore assez connu pour pour que lon puisse baser notre classification sur celui-ci. Nous avons aussi ignor les travaux utilisants les termes nphrotiques et nphritiques.

Le Dr Laplante est professeur titulaire de mdecine, Universit de Montral, nphrologue et interniste, Hpital Maisonneuve-Rosemont, Montral.

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Une premire classification, celle de Volhard et Fahr, remonte 1914; elle utilise des critres histopathologiques et cliniques (tableau 1).2 En 1949, Addis a introduit la notion dvolution dans sa classification (figure 1). la mme poque en 1942, Ellis a labor une classification des glomrulopathies qui se base sur des critres histologiques, le tableau clinique et lvolution de la maladie. Sa classification rejoint en cela les travaux de Longscope.

Nous ne ferons que mentionner la classification de Ellis (tableau 2) qui est tout fait semblable celle de Longscope.2 Depuis 1950, beaucoup dauteurs ont abord la classification des glomrulopathies. Mentionnons Droz,3 Seymour,4 Mihatsh.5 Nous nous contenterons de citer avec plus dinsistance les classifications de Bohle et de ses collaborateurs, de Hamburger et de Habib.6,7,8 Une tude portant sur 2 500 patients atteints de glomrulonphrite a

En bref :
Les glomrulopathies Les classifier pour mieux les comprendre
Les classifications des glomrulopathies
Dans certaines classifications, on aborde le problme du point de vue de limage histopathologique, dans dautres, on laborde du point de vue clinique, volutif ou tiologique. Dans la classification que nous proposons, nous avons dlibrment mis de ct des lments immunologiques pouvant servir la classification de certaines glomrulopathies comme le taux srique du complment. En effet, son rle nest pas encore assez connu pour pour que lon puisse baser notre classification sur celui-ci.

Quest-ce quune glomrulopathie?

La glomrulopathie a une image histopathologique, elle peut tre idiopathique ou secondaire et elle prsente une volution qui peut tre aigu, chronique irrversible ou prolonge. Toute glomrulopathie peut se produire la suite dune squence dvnements, quils soient immunologiques ou non. Parmi les causes des glomrulopathies, mentionnons les collagnoses, lendocardite bactrienne, la maladie de Schlein-Henoch, les piqres dabeilles ou les morsures de serpents. Une mme cause peut se manifester sous diverses formes histologiques de glomrulopathie, alors que plusieurs causes peuvent se traduire par une mme forme de changements histologiques glomrulaires.

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permis Bohle et ses collaborateurs dlaborer la classification prsente au tableau 3. En 1975, R. Habib publiait sa classification des glomrulonphrites base sur la morphologie et la cause de la maladie (tableau 4). En 1976, le groupe de Jean Hamburger, en se basant sur ltude de 1 761 patients ayant subi 1 ou plusieurs biopsies rnales, proposait sa classification des maladies glomrulaires qui est prsente au tableau 5. Toutes ces classifications ont un dsavantage majeur sur le plan pdagogique. Elles sont partielles et certaines sont trs difficiles retenir, car ltudiant ny retrouve pas de fil conducteur rattachant une entit une autre.

Tableau 1

La classification de Volhard et de Fahr

La glomrulonphrite diffuse Glomrulonphrite aigu Glomrulonphrite subaige ou subchronique de forme extracapillaire de forme intracapillaire Glomrulonphrite chronique La nphrite focale Glomrulonphrite focale sans hypertension Nphrite focale interstitielle Nphrite focale embolique
Adapt de la rfrence 2.

Pour un systme de classification pdagogique

Voyons maintenant le systme de classification que nous vous proposons des fins pdagogiques. Ltudiant doit comprendre ds le

dpart quune glomrulopathie a une image histopathologique, quelle peut tre idiopathique ou secondaire, quelle prsente une volution qui peut tre aigu, chronique irrversible ou prolonge, et que toute glomrulopathie peut se produire la suite dune squence dvnements

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Figure 1

Tableau 3

La classification de Addis selon lvolution de la glomrulopathie

Attaque initiale

La classification des glomurlonphrites selon Bohle

La glomrulonphrite diffuse
Groupe 1

Phase latente

Dgnrative

Latente

Glomrulonphrite aigu endocapillaire de type post-streptococcique Glomrulonphrite msangioprolifrative Glomrulonphrite msangioprolifrative avec croissants focaliss Glomrulonphrite msangioprolifrative avec cicatrices focales Glomrulonphrite intercapillaire prolifrative minimale sans syndrome nphrotique

Gurison (peu de cas)

Dcs (la plupart des cas)

Adapt de la rfrence 2

N.B. Les formes mentionnes plus haut peuvent voluer dune catgorie lautre. Elles sont rarement accompagnes du syndrome nphrotique mais plus souvent dhypertension.

Groupe 2 Glomrulonphrite intercapillaire prolifrative minimale avec syndrome nphrotique

Tableau 2

Glomrulonphrite sclrosante focale Glomrulonphrite primembraneuse Glomrulonphrite membranoprolifrative Glomrulonphrite globulaire

La classification de Ellis
Dbut de la maladie de faon aigu Gurison 82 % Dcs dans 4 % des cas : dcs par infection initiale et par insuffisance cardiaque Rapidement progressive dans 4 % des cas et dcs par insuffisance rnale Chronique dans 10 % des cas : dcs lis lurmie aprs plusieurs annes de protinurie asymptomatique Dbut de la maladie de faon insidieuse Gurison (exceptionnelle) Dcs (lis de problmes intercurrents ou durmie) entre 0 et ans
Adapt de la rfrence 2

N.B. Dans les formes du groupe 2, nous observons la prsence habituelle dun syndrome nphrotique. En outre, ces formes ne constituent pas une volution des glomrulonphrites du premier groupe.

Groupe 3 Glomrulonphrite msangioprolifrative avec croissants diffus Glomrulonphrite ncrosante

La glomrulonphrite focale
Ncrosante Prolifrative de type inflammatoire
Adapt de la rfrence 6.

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Tableau 4

Tableau 5

La classification de Habib
Lsions glomrulaires de type I Microangiopathie thrombotique Amylodose Glomrulosclrose diabtique Nphrite lupique avec corps hmatoxyphiles Lsions glomrulaires de type II Glomrulonphrite minimale Glomrulonphrite focale Glomrulonphrite diffuse
Adapt de la rfrence 8.

La classification des maladies glomrulaires de Hamburger, Hinglais et Nol

Les glomrulonphrites primitives Glomrulonphrite aigu Glomrulonphrite maligne Glomrulonphrite chronique extramembraneuse nphrose lipodique lsions glomrulaires minimes ou hyalinose segmentaire et focale membranoprolifrative dpts msangiaux diffus d1gA et d1gG Atteintes glomrulaires secondaires une maladie gnrale : lupus, amylose, diabte, purpura rhumatode, syndrome de Goodpasture Les maladies glomrulaires hrditaires Cytodystrophie rnale familiale, maladie de Fabry, Hypoplasie oligomacronphronique Syndrome dAlport Non classes avec certitude
IgA : immunoglobuline A; IgG : immunoglobuline G. Adapt de la rfrence 7.

immunologiques ou non. Nous proposons donc une classification base sur le tableau histopathologique, les causes, lvolution clinique et la pathogense immunologique. Tous ces lments seront traits dans larticle. Une glomrulopathie peut se manifester par des changements glomrulaires minimes, membraneux, prolifratifs ou membranoprolifratifs.

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Tableau 6

Tableau 7

Les changements glomrulaires histopathologiques

Changements Changements minimes ou glomrule optiquement normal Changements membraneux Changements prolifratifs Changements membranoprolifratifs Atteinte Locale Gnrale Locale Gnrale Locale Gnrale Locale Gnrale Lobulaire

Lvolution des glomrulopathies

volution Aigu Caractristiques Quelques mois 2 ans

Chronique irrversible Plus de 2 ans se terminant par un dcs caus par la glomrulopathie Prolonge Dcs li une autre cause

Tableau 8

Les lments de classification proposs par lauteur

Focal (F) Diffus (D) F, D F, D Avec (+) ou sans (-) croissants -

Catgorie Optiquement normal

Atteinte Gnrale Locale

Cause

volution

Immunologie Complexes AG/AC Anticorps antimembrane basale Immunologiquement inactif Idem Idem Idem

Secondaire Aigu Primaire Chronique (idiopathique) Irrversible Chronique Prolonge Idem Idem Idem Idem Idem Idem

Membraneux Prolifratif Membranoprolifratif

Gnrale Locale Gnrale Locale Gnrale Locale Lobulaire

F, D F, D F, D F, D F, D F, D

+, +, -

AG/AC : antigne/anticorps.

Chacun de ces changements peut tre local (quelques glomrules touchs) ou gnral (tous les glomrules touchs). Le tableau 6 illustre ce type de classification. Par contre, nous ajoutons le terme lobulaire aux glomrulopathies membranoprolifratives. Cette forme ne se retrouve en effet que

dans cette catgorie de glomrulopathies. Il est bien sr qu ce jour, nous ne possdons pas dexemples de glomrulopathie changements minimes ou membraneux forme localise, puisque nos moyens dvaluation actuels ne nous permettent pas dexaminer la totalit des glomrules dun rein

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Une glomrulopathie peut tre idiopathique ou secondaire. Les morsures de serpents peuvent causer une glomrulopathie, tout comme les collagnoses, lendocardite bactrienne, la maladie de Schlein-Henoch ou mme les piqres dabeilles.

de faon aussi dtaille. Toutefois, nous ne laissons pas de ct cette classification mme si elle parat actuellement trs hypothtique. Rappelonsnous que nous utilisions il ny a pas si longtemps le terme de nphrose lipodique pour caractriser la glomrulopathie changements glomrulaires minimes. Qui sait si un nouvel instrument diagnostique ne nous permettra pas de distinguer des changements glomrulaires minimes ou membraneux localiss plutt que gnraux comme nous le faisons actuellement? Par ailleurs, notre

classification est hypothtique et na quun but didactique : cest dire permettre ltudiant de retenir un schma pratique de classification et de comprendre le tableau densemble des glomrulopathies. Les auteurs utilisent les termes extra- et intramembraneux pour dsigner une atteinte glomrulaire membraneuse. Ces deux termes rfrent lemplacement des dpts antignes-anticorps lintrieur ou lextrieur de la membrane des capillaires du glomrule.

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Tableau 9

Le glossaire des glomrulopathies

Glomrulopathie gnrale Atteinte de tous les glomrules Glomrulopathie locale Atteinte de certains glomrules Glomrulopathie focale Atteinte dune portion de quelques ou de tous les glomrules. On utilise aussi le terme segmentaire. Glomrulopathie diffuse Atteinte touchant toute ltendue de quelques ou de tous les glomrules Glomrulopathie intra- ou endo-capillaire Atteinte limite au bouquet capillaire du glomrule Extracapillaire Atteinte hors du bouquet capillaire du glomrule touchant la capsule ou lespace de Bowman Intra- ou extra-membraneuse Atteinte caractrise par lemplacement occup par les dpts antignes/anticorps disposs en grains de chapelet , lextrieur ou lintrieur de la membrane capillaire Lobulaire Atteinte caractrise par laspect que revt le glomrule visualis faible grossissement en microscopie optique. Le rseau capillaire est modifi en quelques lobules fortement cellulariss et occups par de la substance msengiale ou membranaire. Cette forme de glomrulopathie ne se rencontre que dans les transformations membranoprolifratives

Une glomrulopathie peut tre idiopathique ou secondaire. Parmi les causes, mentionnons les collagnoses, lendocardite bactrienne, la maladie de Schlein-Henoch, les piqres dabeilles ou les morsures de serpents. Une mme cause peut se manifester sous diverses formes histologiques de glomrulopathie, alors

que plusieurs causes peuvent se traduire par une mme forme de changements histologiques glomrulaires. Toute glomrulopathie, si elle nest pas traite, suit trois voies dvolution, soit la voie aigu, chronique irrversible et prolonge. Cette maladie peut entraner la mort plus ou moins court terme. Dans ce cas, on emploie alors de faon traditionnelle les termes dvolution aigu ou chronique irrversible. Cependant, une glomrulopathie peut voluer de faon prolonge sans entraner le dcs. Le patient dcdera dune autre cause qui na aucune lien avec la glomrulopathie. Nous utilisons le terme dvolution prolonge pour caractriser ce type dvolution (tableau 7). Les termes local et gnral doivent aussi tre dfinis, car il existe en effet deux autres termes dans la littrature qui peuvent prter confusion : ce sont les termes focal et segmentaire . Le terme local signifie une atteinte touchant certains glomrules alors que le terme gnral dnote une atteinte touchant tous les glomrules. Par contre, les termes focal et segmentaire signifient une atteinte dune partie de certains ou de plusieurs glomrules. On dira alors une atteinte focale localise ou focale gnralise. Le terme focal soppose au terme diffus qui signifie une atteinte de tout le glomrule, quelle soit locale ou gnrale. La littrature nous rvle en outre deux autres termes : endocapillaire (ou intracapillaire) et extracapillaire . Le terme endocapillaire signifie une atteinte du bouquet capillaire quelle soit endothliale, pithliale ou msangiale. Le terme extracapillaire dsigne une atteinte affectant essentiellement la capsule de Bowman. On dsigne aussi cette atteinte par le terme croissants . Nous nutiliserons pas

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cette terminologie dintra-ou dextra-capillaire dans cette classification. Nous emploierons tout au plus le terme croissant pour dsigner une atteinte extracapillaire surajoute. Ainsi, par exemple, une glomrulonphrite peut tre prolifrative, gnralise, focale avec ou sans croissant. Elle peut tre aussi membranoprolifratrice localise, focale ou non et avec ou sans croissant. Une glomrulopathie peut par ailleurs tre changements minimes, membraneuse, prolifrative ou membranoprolifrative. Ces quatre lsions de base peuvent tre locales ou gnrales, et lobulaires pour ce qui est des atteintes membranoprolifratives. Dans chacune de ces catgories, latteinte peut tre focale ou diffuse avec croissants ou sans croissants. Elles sont idiopathiques ou secondaires, prsentent une volution aigu, chronique irrversible ou prolonge. Enfin, toutes ces catgories peuvent tre immunologiquement inactives ou causes par des dpts glomrulaires dantigne-anticorps ou par des anticorps antimembranes glomrulaires (tableaux 8 et 9). En effet, en utilisant les moyens immunologiques dvaluation, nous pouvons constater que les glomrulopathies se divisent en trois catgories. 1. Les glomrulopathies associes la prsence de complexes antignes/anticorps. Formation mdicale continue... Vous trouverez la page 162 le Mdi-test, un test de formation mdicale continue fait en collaboration avec lUniversit Laval. En remplissant correctement ce test, vous pouvez obtenir une heure de crdit de catgorie 2.

2. Les glomrulopathies associes la prsence danticorps antimembrane. 3. Les glomrulopathies immunologiquement inertes (par exemple, lamylodose et mme la nphropathie diabtique). Clin

Rfrences 1. Habib, R, Loirat, C, Gubler, MC, et coll. : Morphology and serum complement levels in membrano proliferative glomerulonephritis. Dans : Hamburger, Crosnier, Maxwell : Advances in nephrology (Volume 4). Year Book Medical Publisher, Chicago, 1974, p. 109 136. 2. Hepstinstall, RH : Pathology of the kidney. Deuxime dition, Litte, Brown et co, Boston, 1974, p. 320 329. 3. Droz, D : Clinico-anatomical forms of primary glomerulonephritis. Revue de mdecine interne 15(6);390, 1994. 4. Seymour, AE : Glomerulonephritis, approaches to classification. Pathology 17(2):225, 1985. 5. Mihatsh, MJ : A moderm classification of glomerulonephritis: A step forward for the pathologist. Pathol Res Pract 164(1):35, 1979. 6. Bohle, A, et coll. : The different forms of glomerulonephritis morphological and clinical aspects, analysed in 2500 patients. Klinische Wochenschrift 54(2):59, 1976. 7. Hamburger, J, Hinglais, N, Nol, LH : Classification of glomerulonephritis (Le dmembrement des glomrulonphrites). Ann Med Int 127:133, 1976. 8. Habib, R : Classification and anatomo-clinical correlations of glomerular nephropathies. Journal suisse de mdecine 105(51):1749, 1975. Lecture suggre 1. Postgraduate Education Course American Society of Nephrology. Update on glomerular disease (coprsidents: Grald Appel et Ronald Falk). Prsentation faite le 11 et 12 octobre 2000 , Toronto, Ontario, Canada. (N.B.Ce cours post-doctoral illustre bien le problme dune absence de classification gnrale des glomrulopathies. Par contre, on y trouve des mises jour tant sur le plan de lvolution que sur celui du traitement pour les divers types de glomrulopathies.)

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