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Valor da bipsia de nervo no diagnstico da hansenase - auxlio clnica nos casos de forma neural pura e reativao

Prof. Dra. Leila Chimelli Professora Associada do Departamento de Patologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Estrutura normal do nervo perifrico O nervo perifrico composto do endoneuro, perineuro e epineuro. O endoneuro contm as fibras nervosas, compostas de um ou mais axnios, e uma cadeia longitudinal de clulas de Schwann que formam a bainha de mielina, presente ao redor de alguns axnios (fibras mielnicas). Outros so amielnicos. O espao entre as fibras nervosas preenchido por fibras colgenas orientadas longitudinalmente e um material amorfo de matriz extracelular. Este compartimento tambm contm capilares, fibroblastos, mastcitos, e os corpos de Renaut, que so estruturas alongadas de localizao sub-perineural, constitudas de fibrilas colgenas. Todo o conjunto de fibras nervosas e tecido conjuntivo endoneural envolto e isolado do circunjacente por uma bainha de mltiplas camadas de clulas achatadas alternadas com fibras colgenas, que o perineuro, delimitando um fascculo neural. H junes firmes entre as clulas do perineuro, constituindo uma barreira que protege o endoneuro do ambiente externo. O epineuro a camada mais externa do nervo. Consiste de um tecido conjuntivo que envolve todos os fascculos, exercendo uma funo de sustentao e proteo das fibras nervosas dos traumas externos. A vascularizao do nervo feita por vasos regionais que se ramificam no epineuro, penetram o perineuro e se dividem para formar o plexo endoneural. H junes firmes entre as clulas endoteliais dos capilares, fornecendo uma segunda e efetiva barreira de proteo ao compartimento endoneural. As fibras nervosas podem ser mielnicas e amielfnicas. A mielina dispe-se em mltiplas camadas em espiral ao redor do axnio,

composta de um material proteofosfolipdico, sendo produzida apenas pelas clulas de Schwann que englobam um nico axnio. As fibras amielfnicas tem sempre menor dimetro que as mielnicas e esto contidas em grupos de 8 a 15 dentro da clula de Schwann, chamada nesta situao, de clula de Remak. O axnio continuo enquanto que a bainha de mielina segmentada e as suas interrupes formam os nodos de Ranvier. O segmento da fibra situado entre dois nodos de Ranvier chamado de intemodo. As fibras mielnicas so de grande ou pequeno dimetro, e quanto maior o dimetro do axnio, maior a espessura da mielina. O aspecto normal do nervo perifrico est sumarizado a seguir: Epineuro Perineuro Endoneuro - Fibras nervosas - Mielnicas de grande calibre e de pequeno calibre - Amielnicas -Clulas de Schwann -Fibroblastos -Vasos sanguneos -Mastcitos Metodologia para a anlise do nervo perifrico A bipsia de nervo O ramo nervoso distal do membro inferior mais biopsiado o nervo sural, facilmente localizado atravs de uma inciso longitudinal entre tendo de Aquiles e o malolo externo. Excepcionalmente, em casos de neuropatia restrita aos membros superiores, um ramo superficial do nervo radial (no antebrao) ou o ramo dorsal sensitivo do nervo ulnar (no dorso da mo) podem ser biopsiados, o ltimo principalmente na hansenase. O espcime deve ter pelo menos 2 a 3 cm de comprimento para fornecer tecido suficiente para uma variedade de tcnicas histolgicas.
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A preparao do espcime para avaliao morfolgica Uma parte do nervo deve ser fixada em formol e a outra em glutaraldedo, sendo processado para incluso em parafina e em resina respectivamente. A incluso em parafina importante para o estudo dos fenmenos intersticiais (vasculite, inflamao, amiloidose). As coloraes mais usadas so a hematoxilina e eosina, o tricrmico de Gomori, o vermelhoCongo, e, no nosso meio, a colorao para bacilos lcool-cido-resistentes (mtodo de Faraco), pela freqncia de neuropatia por hansenase. Para a anlise das fibras nervosas devem ser realizados cortes semifinos (0.5 a 1 m de espessura) de material includo em resina. A colorao habitualmente usada o azul de toluidina. A incluso em resina permite tambm a realizao de cortes ultrafinos para estudo ultra-estrutural, quando indicado. As vezes, alm do exame histolgico convencional, necessrio lanar mo de mtodos complementares para a anlise morfolgica e quantificao das leses: 1) a dissociao de fibras isoladas feita sob lupa com a ajuda de agulhas ou pinas finas. Permite a deteco de desmielinizao segmentar e de degenerao Walleriana; 2) a anlise morfomtrica das fibras nervosas mielnicas e amielnicas em cortes transversais do nervo, realizada em fotografias ou diretamente no analisador de imagens, permite contar ou medir o dimetro das fibras mielnicas e amielnicas e quantificar perda global das fibras para demonstrar eventual seletividade desta perda; 3) o exame ao microscpio eletrnico de cortes ultrafinos permite, sobretudo, anlise satisfatria das fibras amielnicas, do contedo axonal, da estrutura da bainha de mielina e das clulas de Schwann, alm da identificao de incluses citoplasmticas anormais. A metodologia para anlise do nervo est sumarizada a seguir: -Fixao em formal para incluso em parafina Coloraes de rotina H&E Tricrmico de Gomori Faraco Vermelho Congo -Fixao em glutaraldedo a 2.5% para

incluso em resina e para dissociao de fibras - Cortes semifinos - colorao - Azul de Toluidina - Cortes ultrafinos - microscopia eletrnica A neuropatia na Hansenase A forma lepromatosa (virchowiana) leva geralmente a uma polineuropatia simtrica com perda sensitiva inicialmente de temperatura e dor. Infiltrados de histicitos so acompanhados de poucos linfcitos. Muitos bacilos podem ser demonstrados no citoplasma de clulas de Schwann, especialmente nas adjacentes aos axnios amielnicos e tambm em macrfagos, clulas perineurais e endoteliais. H desmielinizao e perda axonal, predominante das fibras mielnicas pequenas e amielnicas, alm de densa fibrose endoneural e perineural, e espessamento das paredes capilares. Na forma tuberculide h mononeuropatia ou mononeuropatia mltipla, granulomas com clulas epiteliides e clulas gigantes, clulas inflamatrias mononucleadas e ocasionalmente necrose caseosa. Os nervos esto parcial ou totalmente destruidos e substitudos por tecido fibroso. Hansenase dimorfa ou borderline caracterizada clnica e patologicamente por uma associao varivel dos aspectos encontrados em ambas as formas acima. Esta, e a forma tuberculide, so responsveis pela hansenase neural pura. Nas formas acima h espessamento da membrana basal capilar e abertura das junes endoteliais, modificando a permeabilidade capilar e agravando o dano neural. Na forma indeterminada h mnimo infiltrado inflamatrio nos nervos cutneos e o nmero de bacilos pequeno. No eritema nodoso da lepra, leses arterticas com envolvimento dos vasos epineurais, podem aumentar o dano neural. O nervo lesado no s pela presena do bacilo. A presso endoneural aumentada, pelo edema e inflamao (principalmente nos surtos reacionais), as leses vasculares, e a reao granulomatosa com necrose, podem lesar seriamente os nervos. A bipsia de nervo, geralmente obtida dos nervos sural, radial superficial, ou ramo dorsal do cubital, um meio importante de diagnosticar hansenase nas formas neurais

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puras, nos casos em que as leses cutneas no esto claramente definidas (clinica ou histologicamente), e com o objetivo de avaliar a efetividade do tratamento, j que h casos de regresso da leso cutnea com persistncia das manifestaes neurolgicas, inclusive com a presena de bacilos viveis no nervo. Uma anlise de 53 bipsias de nervos de pacientes com hansenase examinados no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (Uff), de 1986 a 1992, mostrou os seguintes resultados: Apresentao Clinica da Neuropatia (53 casos) Mononeuropatia (MN) 20 (6 c/PN) Mononeuropatia mltipla (MM) 20 (2 c/PN) Polineuropatia (PN) 21 (6 c/MN e 2 c/MM) Achados morfolgicos (53 casos) Inflamao 7 com reao granulomatosa Fibrose 40 (75%) 35 (66%)

junes endoteliais, vasculite, tumefao das clulas endoteliais, inclusive a ocorrncia de infarto neural focal. Em todos esses casos o nervo estava intensamente lesado. Para avaliar o valor da bipsia do nervo os casos foram assim classificados: Grupo I - O diagnstico de hansenase foi feito com a bipsia de nervo. Grupo II - O nervo apenas confirmou um diagnstico prvio de hansenase baseado na bipsia de pele. Grupo Ill - A bipsia de nervo serviu para avaliar a efetividade do tratamento. Grupo IV - O diagnstico no pode ser confirmado porque no havia bacilos, embora a inflamao e fibrose fossem muito sugestivas de hansenase. Grupo V - A bipsia do nervo sural mostrou alteraes inespecficas porque a neuropatia era nos membros superiores. Os resultados esto demonstrados a seguir (53 casos): Grupo I - 15 casos (28%) Grupo II - 20 casos (37%) (12 sem e 8 com bacilos) Grupo III - 9 casos (17%) Grupo IV - 6 casos (11%) Grupo V - 4 casos (7.5%) Esta avaliao concluses: permitiu as seguintes

Neoformao vascular endoneural 7 (13%) - Neuropatia predominantemente axonal - 44 (83%) Neuropatia predominantemente desmielinizante 9 (17%) - Os bacilos estavam presentes em clulas de Schwann, endoteliais, perineurais, e em macrfagos, tendo sido observados em cortes de material incluido em parafina, corados pelo mtodo de Faraco, e em cortes semifinos corados,pelo azul de Toluidina. Em alguns casos, submetidos a tratamento prvio, os bacilos no eram visveis com a colorao de Faraco, mas eram observados em cortes semifinos e confirmados no exame ao microscpio eletrnico. - As leses vasculares foram freqentes, notando-se neoformao vascular, espessamento da membrana basal, abertura das

As bipsias de nervo so indicadas: para o diagnstico de hansenase sem leses cutneas clinicamente visveis. Para avaliar a efetividade do tratamento Nesses casos a ultraestrutura pode ser til Leses vasculares podem ter um papel importante na progresso do dano neural, incluindo a ocorrncia de infartos neurais

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