CITOLOGA DE ORINA 1. Introduccin, obtencin y procesamiento del material.

La citologa urinaria va a utilizarse principalmente para el diagnstico de procesos tumorales o inflamatorios, que afectan a la uretra, vejiga, urteres y pelvis ren al; los tumores parenquimatosos del rin o de la prstata suelen diagnosticarse por o tros mtodos. Para que sus resultados sean ptimos, el diagnstico citolgico, al igual que el histo lgico, requiere dos premisas fundamentales: una adecuada representacin de la lesin y una correcta preparacin del material en el laboratorio. El material idneo es el que contiene un nmero suficiente de clulas, adecuadamente preservadas, para poder realizar el diagnstico de la lesin preexistente. La orina puede obtenerse por miccin espontnea o mediante maniobras de instrumentac in, como el lavado vesical, la cateterizacin y el cepillado. La orina obtenida por miccin espontnea representa, salvo que exista una indicacin c lnica de visualizacin de la vejiga o lesiones del tracto urinario superior, el mtod o ms sencillo y que menos problemas plantea al paciente. Para evitar la aparicin de cambios degenerativos, no debe utilizarse la primera o rina de la maana, porque las clulas han estado demasiado tiempo sometidas al efect o ambiental de la orina. Se ha recomendado la hidratacin previa, y es conveniente la utilizacin de dos mues tras de cada paciente, al menos una de ellas con hidratacin. El rendimiento diagnstico de ambas muestras es comparable, aunque la calidad cito morfolgica y el nmero de clulas es superior en la muestra que se ha obtenido median te hidratacin. La orina puede utilizarse en fresco o usando sustancias para prefijar el materia l. El material utilizado en fresco representa en principio el sistema ms idneo, mo strando un adecuado detalle morfolgico, sin los cambios por artefactos provocados por la prefijacin. El deterioro de las clulas comienza en el mismo momento de ser exfoliadas y somet idas a los efectos ambientales de la orina vesical, por lo que el material fresc o debe ser remitido al laboratorio rpidamente, si es posible en las dos primeras horas. La prefijacin de la orina permite conservar el material varios das o meses sin det erioro importante de las clulas. El alcohol etlico al 50% es el prefijador ms utili zado, pero condiciona picnosis nuclear y disminuye la viscosidad del material, c on lo que las clulas se adhieren con mayor dificultad al cristal. Una vez obtenido el material, y dado que la orina es poco celular, se deben real izar tcnicas de concentracin celular, ya sea centrifugado, citocentrifugado o tcnic as de filtrado con tcnicas de membrana tipo nucleopore o millipore, que posterior mente se tien con el mtodo de Papanicolaou. 2. Histologa y citologa normal de la va urinaria La mayor parte de las clulas presentes en la citologa urinaria proceden del epitel io de revestimiento del tracto urolgico. El urotelio o epitelio transicional norm al, est constituido por 3-7 hileras de clulas; las clulas superficiales son grandes , a veces multinucleadas, y cubren varias clulas de los estratos inferiores, que son ms pequeas, con un solo ncleo, redondeadas o piriformes.

Orina espontnea La orina emitida espontneamente posee escasas clulas, presenta un fondo limpio y t an slo ocasionales hemates. Una caracterstica de la citologa urinaria es la variacin del tamao y la forma de las clulas uroteliales. Las superficiales son poligonales, de tamao similar a una clul a escamosa, y con cierta frecuencia presentan un borde convexo correspondiente a la superficie luminar. Junto a estas clulas, aparecen otras ms pequeas, redondeada s o piriformes, que corresponden a estratos ms profundos. Los ncleos tienen la cro matina finamente granular y pueden tener un pequeo nuclolo. Con relativa frecuencia, las clulas en la orina presentan cambios degenerativos. El ncleo aparece en principio claro o transparente, y posteriormente se transform a en picntico. El citoplasma muestra vacuolizacin y a veces granulaciones eosinfila s, stas no parecen guardar ninguna relacin con procesos patolgicos especficos, sino ms bien con fenmenos de tipo degenerativo. Nunca se deben valorar clulas con ncleo picntico en el que no se pueda discernir la estructura de la cromatina. Un dato muy importante de la orina obtenida espontneamente es que las clulas se di sponen aisladas, siendo los grupos muy ocasionales. Por lo tanto, las caractersticas que definen como normal una muestra de orina obt enida por miccin espontnea son: -Celularidad escasa. -Polimorfismo celular. -Grupos celulares ocasionales. -Fondo limpio. Orina instrumentada La citologa urinaria obtenida por cateterizacin o instrumentacin es, a diferencia d e la anterior, rica en clulas y con grupos frecuentes. El polimorfismo celular es ms acentuado, y frecuentemente se ven clulas superficiales muy grandes, multinucl eadas y con citoplasmas finamente vacuolados. Este tipo de material es habitual en el seguimiento de enfermos con neoplasias vesicales, y por tanto el citopatlog o debe estar familiarizado con este tipo de muestra para no cometer errores. 3. Citologa de las lesiones no tumorales del tracto urinario 3.1. Procesos inflamatorios infecciosos Los procesos inflamatorios del tracto urolgico se asocian casi siempre a maniobra s de instrumentacin o problemas obstructivos al flujo urinario, o a ambos. La citologa se va a caracterizar por proporcionar un material con hemates y abunda ntes clulas inflamatorias; existe un notable aumento en la descamacin de las clulas uroteliales, que aparecen aisladas o en grupos, aprecindose cambios degenerativo s o reactivos que puedan sugerir malignidad, como la anisocitosis, la vacuolizac in citoplasmtica, y unos ncleos vesiculosos o intensamente picnticos. La mayor parte de las veces, el cuadro es inespecfico desde el punto de vista eti olgico. Dentro de los procesos inflamatorios especficos, ocasionalmente pueden ide

ntificarse hongos, generalmente candida albicans, y virus, principalmente citome galovirus y virus herpes, que muestran el mismo aspecto citolgico que en otras lo calizaciones. El virus polioma, que fue descrito citolgicamente por Colleman, en 1973, en muestras urinarias, se caracteriza desde el punto de vista citolgico por la presencia de clulas aisladas, con ncleo aumentado de tamao, y con una gran incl usin basfila y homognea intranuclear. Esta inclusin puede ocupar totalmente el ncleo o bien hacerlo parcialmente, dejando un aro perinuclear similar al que se descri be en el citomegalovirus. Esta ltima forma es la menos frecuente. En ocasiones el aspecto agrandado e hipercromtico de los ncleos puede hacer pensar que clulas infect adas por este tipo de virus corresponden a neoplasias. Antes de realizar exclusivamente por la muestra citolgica un diagnstico de infeccin por polioma virus, es recomendable realizar comprobaciones ultraestructurales y de tcnicas de identificacin virales. Alteraciones reactivas similares a las descritas inicialmente, pero ms acentuadas , se observan en los enfermos con litiasis, en los que se suele asociarse el efe cto mecnico del clculo y los cambios inflamatorios aadidos. Este es el proceso pato lgico no tumoral, que condiciona el ms alto ndice de falsos diagnsticos positivos. La malacoplaquia es una enfermedad granulomatosa, poco frecuente, que se describ i inicialmente en la vejiga y que posteriormente se la ha identificado en otras m uchas localizaciones. Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza por la p resencia de gran cantidad de histiocitos en la lmina propia, que constituyen ndulo s de color amarillento cuando se observan con el cistoscopio. Algunos de estos h istiocitos contienen inclusiones intracitoplasmticas, de aspecto homogneo o concntr ico, que se denominan cuerpos de Michaelis-Gutmann. Este hallazgo es muy poco fr ecuente en las muestras de orina, ya que la lesin se sita por debajo del epitelio; no obstante, en ocasiones, cuando el epitelio se ulcera aparecen estos histioci tos con cuerpos de Michaelis-Gutmann en la muestra citolgica. Estos cuerpos son P .A.S y Perl positivos, tcnicas que en ocasiones facilitan su identificacin. 3.2. Cambios citolgicos inducidos por tratamiento Los cambios citolgicos producidos a consecuencia de la radiacin o la quimioterapia , o ambas, pueden causar alteraciones celulares difciles de evaluar. La radiacin d e la zona plvica, puede producir los cambios tpicos de radiacin: -Intenso aumento del tamao celular y nuclear. -Vacuolizacin del citoplasma y, en ocasiones, del ncleo. -Multinucleacin. -Formas anormales. El diagnstico diferencial entre tumor persistente y clulas con efecto de radiacin p uede ser difcil. La conservacin de la relacin ncleo/citoplasma y la ausencia de un p atrn cromatnico anormal van a favor de cambios posradiacin. Adems, las citologas no t umorales con cambios de radiacin presentan frecuentemente una falta de transicin e ntre las clulas atpicas y el resto de la poblacin celular. Los frmacos alquilantes, y en especial, la ciclofosfamida, producen alteraciones intensas de las clulas uroteliales. Los cambios son similares a los de la radiacin , con aumento de tamao citoplasmtico, nuclear y a veces variaciones del cociente nc leo-citoplasma. El ncleo tiene un contorno irregular y es siempre hipercromtico; l a cromatina se dispone en grnulos gruesos distribuidos de modo regular. Tambin se utiliza la BCG en el tratamiento de carcinomas in situ. La utilizacin de este bacilo condiciona cambios en el epitelio de revestimiento y en la mucosa,

que se pueden traducir citolgicamente. 4. Citologa de las lesiones tumorales del tracto urinario Los tumores malignos del tracto urinario representan el 6,5% de todos los cnceres . El carcinoma de vejiga ha aumentado su frecuencia en los ltimos aos en la mayora de los pases industrializados. En Espaa, en el perodo comprendido entre 1955 y 1975 , el riego de muerte por cncer vesical en el varn sufri un crecimiento del 60%. Los tumores del urotelio pueden clasificarse, segn Mostofi, en cuatro tipos: papi loma, carcinoma grado I, grado II, y grado III. Las dos primeras categoras, o lesiones de bajo grado, poseen un revestimiento uro telial anlogo al epitelio normal o con desviaciones leves, mientras que los tumor es de alto grado (grados II y III) muestran alteraciones citolgicas acentuadas. Por tanto, las clulas obtenidas en lesiones de bajo grado carecen, consideradas i ndividualmente, de rasgos que permitan sentar criterios diagnsticos fiables. Este tipo de lesiones pueden descamar grupos celulares en mayor cantidad de lo e sperado para una orina emitida espontneamente. La presencia de grupos uroteliales no atpicos, permite sugerir la posibilidad de un tumor de bajo grado. Hay que te ner en cuenta, sin embargo, que la presencia de grupos celulares y de clulas aisl adas con cambios reactivos son tambin el patrn de diversas condiciones no tumorale s (instrumentacin, inflamacin litiasis), que junto con las lesiones de bajo grado constituyen una categora diagnstica, que denominamos grupos uroteliales no atpicos. Los tumores de alto grado, por el contrario producen orinas muy celulares, con g rupos muy frecuentes y un fondo inflamatorio o necrtico, o de ambos tipos. La diferenciacin citolgica entre los tumores de grado II-III en muchas ocasiones n o es fiable, aunque est a favor de un tumor ms agresivo el hallazgo de necrosis, d isminucin de la cohesin celular y fenmenos metaplsicos. Los criterios ms fiables para al identificacin de las clulas malignas en la orina s on la alteracin de la relacin ncleo/citoplasma y un patrn claramente irregular de la cromatina. El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma, en forma pura o en combinacin con u n tumor urotelial, descaman clulas con aspecto anlogo al que estos tumores present an en otras localizaciones. El carcinoma in situ plano es una lesin de extraordinaria importancia, en la que las alteraciones citolgicas de malignidad son muy evidentes; con frecuencia las cl ulas son monomorfas con un fondo citolgico limpio. Por lo tanto, ante una citologa urinaria, utilizamos tres posibilidades de diagnst ico, con criterios bien definidos: Citologa negativa -Fondo limpio. -Celularidad escasa. -Grupos celulares ocasionales. Grupos uroteliales no atpicos -Fondo limpio o inflamatorio.

-Celularidad abundante. -Grupos celulares no atpicos frecuentes. -Polimorfismo celular. Citologa positiva -Clulas aisladas o en grupos con: Alteraciones de la relacin ncleo-citoplasma. Patrn anormal de la cromatina. El diagnstico citolgico de los tumores uroteliales no ha sido del todo bien acepta do en muchos centros, y ello se debe, a que el urlogo diagnostica con facilidad, mediante tcnicas endoscpicas, las lesiones papilares de bajo grado, en las que la citologa carece de criterios diagnsticos. Sin embargo en los ltimos aos se han acumulado pruebas de que los tumores vesicale s presentan dos vas carcingenas de significado diferente: los tumores papilares y los tumores planos. Los tumores papilares son los ms frecuentes y llevan un curso clnico prolongado ca racterizado por lesiones recurrentes; por el contrario, los tumores planos suele n ser invasores cuando se ven clnicamente por primera vez. Un aspecto muy importante del carcinoma in situ es que la fuente principal del c arcinoma invasor no es la lesin papilar comn, sino las lesiones neoplsicas planas a sociadas; en este punto es donde la citologa representa un procedimiento diagnstic o inestimable, ya que representa la situacin opuesta de la lesin papilar; desde el punto de vista clnico, no se encuentran signos endoscpicos fiables, mientras que el cuadro citolgico es muy evidente. Por lo tanto, el mayor beneficio para los enfermos con neoplasias vesicales se o btiene mediante una inteligente combinacin de los hallazgos citolgicos y cistoscpic os. Hemos revisado en nuestro laboratorio un total de 3189 muestras correspondientes a 1037 pacientes, y considerando los tumores de alto riesgo, la especificidad d el mtodo fue del 99% con una sensibilidad del 80%. 5. Otros tumores del aparato urinario Los tumores malignos, como carcinoma de clulas pequeas, carcinoma epidermoide en s us diferentes variedades y adenocarcinomas, son muy poco frecuentes a este nivel y presentan un aspecto citolgico similar al de otras localizaciones. Existen tambin tumores derivados de los tejidos musculares y nerviosos de las par edes de la va urinaria, que como en otras localizaciones presentan una traduccin m uy baja en la muestra citolgica ya que se sitan por debajo del epitelio y solament e en algunos casos de ulceracin del mismo pueden manifestarse en la muestra. Asim ismo, la va urinaria es una zona de localizacin de metstasis y sobre todo puede ver se infiltrada por carcinomas de estructuras vecinas, como el aparato genital fem enino, la prstata, el colon y el recto. Cuando stos son muy poco diferenciados, pu ede ser difcil realizar el diagnstico diferencial con carcinomas uroteliales de al to grado. Resumen

En los tumores vesicales, salvo indicacin clnica de visualizacin de la vejiga, la o rina obtenida por miccin espontnea representa el mtodo idneo de obtencin del material . La orina debe, a ser posible, ser procesada en fresco para evitar los efectos ne gativos de la prefijacin, y sometida a tcnicas de concentracin celular. Las muestras obtenidas por miccin espontnea con y sin hidratacin previa presentan u na eficacia diagnstica similar, incluso cuando las muestras procedentes de hidrat acin proporcionan mayor cantidad de clulas y mejor calidad de morfologa celular. El estudio de ms de una muestra, si es posible un mnimo de dos, aumenta el rendimi ento diagnstico hasta el 90%. La presencia de grupos uroteliales no atpicos es el cuadro citomorfolgico habitual de diferentes situaciones clnicas (instrumentacin, inflamacin, litiasis, tumores d e bajo grado). No puede realizarse un diagnstico citolgico inequivoco de carcinoma en lesiones pa pilares de bajo grado (papiloma, carcinoma papilar grado I). Las situaciones clnicas que habitualmente producen mayor cantidad de falsos posit ivos son: Litiasis. Infecciones virales. Radio y quimioterapia. Instrumentacin. Los criterios fundamentales para reconocer cambios postquimioterapia son: manten imiento de la relacin ncleo/citoplasma con patrn cromatnico no atpico, y la presencia de hiato entre las clulas con cambios anormales y el resto de la poblacin celular. Los criterios citolgicos fundamentales que permiten un diagnstico de malignidad so n: Alteracin de la relacin ncleo/citoplasma. Alteracin evidente del patrn de la cromatina. La citologa de la orina es un mtodo de diagnstico superior a la cistoscopia en los tumores uroteliales planos e inferior en los tumores papilares de bajo grado. En las lesiones papilares de bajo grado el estudio citolgico es muy til al permiti r evaluar el estado del urotelio aparentemente normal, descartando la existencia de lesiones planas asociadas. La citologa obtenida por miccin espontnea puede ser utilizada como mtodo de deteccin tumoral en poblaciones de alto riesgo.

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Toma de muestras La muestra de orina es el mtodo ms sencillo de toma de muestra. No debe tomarse de la primera orina de la maana debido a que las clulas exfoliadas durante la noche presentan cambios morfolgicos que alteran su adecuada evaluacin debido al contacto con la orina por varias horas. La mejor muestra es la de la media maana. La mues tra debe ser enviada al laboratorio lo antes posible. Si no es posible llevar la muestra de inmediato, debe refrigerarse. Si la demora en la entrega es mayor se puede agregar un poco de alcohol a la muestra. Toma de muestra por cateterizacin vesical, este mtodo facilita la toma de buenas muestras sin contaminacin y es el mtodo de eleccin cuando la muestra debe tomarse de uno de los ureteres. La princip al desventaja es que es un mtodo invasivo y hay la posibilidad de desprender sbana s de clulas uroteliales con la punta del cateter; en estas muestras estas sbanas d e clulas pueden semejar citolgicamente un carcinoma papilar urotelial. Lavados vesicales. Tambin llamado lavado por borbotaje. Se realiza irrigando la v ejiga con solucin salina o solucin fijadora. Tiene las mismas desventajas que las muestras tomadas por cateterizacin, sin embargo la preservacin celular y la celula ridad obtenidas son superiores a las obtenidas en una muestra de orina convencio nal. Un buen lquido fijador para realizar un lavado vesical es el Espositi. 100 ml de liquido fijador Esposti contiene 10ml de acido actico, 45ml de methanol y 45ml de agua deionizada. Este lquido es usado para irrigar la vejiga y se recolecta en u n recipiente de 250 ml y luego se enva al laboratorio. Se centrifuga para obtener una perla. El sobrenadante se deshecha y 2 gotas de pectina se adicionan a la p erla para que se despegue ms fcilmente de la pared del tubo de ensayo de la centrfu ga. Finalmente dos gotas de la perla se colocan en la lmina portaobjetos, se deja n secar al aire a temperatura ambiente y se colorea con coloracin de Papanicolau. Dos o ms laminas se preparan de cada caso. Otras tcnicas de preparacin Las muestras de orina convencional o por cateterizacin pueden ser procesadas para estudio microscpico por uno de los siguientes mtodos. Centrifugacin seguida de citocentrifugacin. Requiere fijacin con alcohol antes de s er coloreada por el mtodo de Papanicolau. La citocentrifugacin debe producir una m uestra en monocapa que mida aproximadamente 6mm de dimetro. Extendidos directos. Son ms fciles de preparar pero generalmente muestran escasa c elularidad. Preparados con filtros. Muestran una muy buena celularidad pero son difciles de preparar. Las preparaciones se fijan en alcohol y se colorean usando el mtodo de Papanicolau. Preparaciones en monocapa como las ThinPrep (Cytyc Corporation, Boxborough, Ma U SA) tambin son utilizadas para preparar muestras de orina. Las clulas generalmente se conservan muy bien y el procedimiento es ms fcil que el del papel de filtro. E l costo es la mayor limitante en este mtodo por el momento. __________________________________________ Orina normal Escasa celularidad, usualmente clulas sueltas (especialmente en muestras de orina convencional) Clulas en sombrilla y clulas escamosas son la poblacin predominante en el extendido aunque siempre se observan clulas de otras capas En las muestras obtenidas por cateterizacin o lavado se identifican con frecuenci a grupos o sbanas de clulas uroteliales La presencia de escasos polimorfo nucleares neutrfilos es un hallazgo comn Espermatozoides y cuerpos amilceos pueden observarse en muestras de hombres Las clulas escamosas que se observan en las muestran de mujeres usualmente son co ntaminacin de la vagina. Las que se observan en las muestras de hombres pueden co

rresponder a cambios metaplsicos del trgono vesical. Clulas de las vesculas seminales pueden ser errneamente interpretadas como malignas . Pueden mostrar ncleos grandes hipercromticos y una relacin ncleo citoplasma aument ada. La presencia de grnulos de pigmento amarillento en el citoplasma usualmente permite una correcta clasificacin de estas clulas. Las clulas uroteliales pueden mostrar cambios degenerativos no neoplsicos como: va cuolizacin del citoplasma, hipercromasia nuclear, inclusiones rojas citoplasmticas ________________________________________ Inflamacin Orina usualmente turbia La citologa muestra un cuadro inflamatorio con abundantes polimorfonucleares neut rofilos e histiocitos. Eosinofilos y linfocitos pueden estar presentes. Marcados cambios reactivos en clulas epiteliales Detritus celulares Presencia de bacterias y otros organismos En las mujeres no es infrecuente ver Tricomona Vaginalis, Cndida albicans y cambi os celulares inducidos por polioma virus (clulas decoy). Independiente del gnero, cambios citopticos secundarios al Herpes virus o Citomega lovirus pueden observarse. Otros microorganismos que se pueden identificar son p or ejemplo Enterobius Vermicularis, Esquistosoma Haematobium. Clculos Orina turbia, blanquecina y/o hemorrgica Eritrocitos Posible componente inflamatorio Grupos de clulas uroteliales con estructura papilar Las clulas epiteliales muestran incremento en la relacin nucleo/citoplasma y nucle olo pequeo. Los bordes celulares pueden ser uniformes o irregulares Los cambios reactivos pueden ser muy pronunciados ______________________________________ Tumores Las neoplasias benignas como el papiloma urotelial y el papiloma invertido no pr esentan caractersticas citolgicas diagnsticas. Carcinoma urotelial Adenocarcinoma Carcinoma escamocelular _________________________________________ Carcinoma urotelial Carcinoma Papilar Grado I Orina

El fondo es limpio La celularidad esta aumentada y consiste principalmente en clulas sueltas Las clulas tumorales son similares a las clulas uroteliales normales Hay algunos grupos de clulas uroteliales aislados Cromatina vesicular Nucleolos ausentes El diagnstico citolgico de carcinoma papilar Grado I es difcil de hacer debido al p atrn vesicular de la cromatina y la ausencia de un nucleolo prominente. Estos hal lazgos son similares a los de una orina normal o inflamatoria. Carcinoma Papilar Grado I Lavado vesical Ncleos con pequea indentacin en el borde

Membrana nuclear altamente visible Algunos grumos en la cromatina Numerosos grupos celulares con forma compacta e irregular o de aspecto e Pequeos grupos compactos de clulas de citoplasma verde Escasas o ninguna clula tumoral suelta Carcinoma Urotelial Grado II Orina Alta celularidad con presencia de clulas sueltas o en grupos Ncleos aumentados de tamao Grupos celulares con ncleos irregulares Bordes nucleares ligeramente irregular o angulados Cromatina granular Fondo limpio Carcinoma Urotelial Grado II Lavado vesical Ncleo irregular sin bordes angulados pronunciados Cromatina granular Membrana nuclear bien definida Cromatina con areas claras e incremento en el contraste de la cromatina Aumento de la relacin ncleo/citoplasma Posible disociacin celular Carcinoma Urotelial Grado III Orina Celularidad muy aumentada Clulas malignas sueltas, en grupos o en formaciones sincitiales Posible disposicin de clula en clula Ncleo polimorfo con cromatina granular Nucleolo prominente Figuras mitticas presentes Fondo usualmente con evidencia de necrosis Carcinoma Urotelial Grado III _ Lavado vesical

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Marcada variabilidad del tamao nuclear Ncleos grandes sin citoplasma Ncleos de forma irregular y nucleolos bizarro Ncleos usualmente hipercromticos con cromatina granular pero tambin ncleos hipocromti cos Marcado aumento en la relacin ncleo/citoplasma Clulas tumorales sueltas _______________________________________________ Adenocarcinoma El adenocarcinoma primario es muy raro: aproximadamente el 2% de todos los tumor es uroteliales. Adenocarcinoma - Orina Grupos de clulas cuboidales o columnares Ncleos grandes, irregulares e hipercromtico Citoplasma vacuolado La vacuola es grande, nica y rechaza el ncleo hacia la periferia celular El ncleo tiende a ser vesicular Nucleolo prominente y tiras de cromatina densas Tambin se pueden encontrar adenocarcinoma con clulas en anillo de sello secretoras de mucina y adenocarcinoma de clulas claras Adenocarcinomas Lavado vesical Tamao nuclear muy variable Ncleo grande sin citoplasma

Ncleos de forma irregular y nucleolos bizarros Ncleos usualmente hipercromticos con cromatina grumosa ; ncleos hipocromticos tambin pueden observarse Relacin nucleo/citoplasma muy aumentada Clulas tumorales disociadas ____________________________________________________ Carcinoma escamocelular Un componente escamocelular puede observarse en carcinomas transicionales pobrem ente diferenciados. En menos del 3% de los casos representa la parte principal d el tumor. El carcinoma escamocelular se encuentra con mayor frecuencia en las regiones don de el Schistosoma haematobium es comn. Citolgicamente la orina contiene clulas escamosas malignas queratinizadas. ________________________________________________________