Sunteți pe pagina 1din 8

CAZ CLINIC SECTIA CARDIOLOGIE

I. Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERTANDREI 2. Vrsta: 63 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civil: cstorit 5. Nr. Copii: 2 6. Religie: ortodox 7. Naionalitate: romn 8. Studii: superioare 9. Ocupaia: Funcionar public 10.Profesia: Inginer agronom 11.Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei 12. Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic. 13. Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal. 14. Obinuine de via i de munc : Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2 pachet pe zi) Consumator de alcool DA (ocazional) Consumator de alte substane NU 15. Obinuine alimentare : Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente. 16.Locul de munc: Ministerul Agriculturii 17.Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore 18.Condiii de munc:
1

Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc. Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul computerului nu are ecran de protecie. 19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientattemporo-spaial. Este comunicativ i sociabil. 20.Semne particulare: Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept 21. Reacii alergice : Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i la Ketoprofen sol. 22.Motivele internrii: Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic. 23. Anamneza : a). Antecedente personale patologice: Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag 24.Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare. Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de minute chiar o or. Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt

suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil. Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament. 27. Examen clinic general : a). Stare general: Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate. Temperatur 37,8C. T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I T.A.= 120/70 mm/Hg; Puls= 96 bti/minut; -Resp.=28 resp/min. Tahipneic -tC= 37,8C II. Analiza datelor culese 1. Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mica; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale; i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca; j) Nevoia de a comunica, a nva. 2. Sursele de dificultate: De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens. De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria via.
3

De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat. 3. Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a strii de nelinite. 4. Diagnosticul posibil: Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator PLANUL DE INGRIJIRE

NEVOILE FUNDAM ENTALE

DIAGNOS TICUL DE NURSING (Manifest ri + Surse) de dificultat e


Dificultate n respiraie din cauza durerii i a anxietii R = 28 r / minut

OBIECTI VE

INTERVENII

EVALU ARE

1. Nevoia de a respira

18.04.2007 / ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de o or s respire

Intervenii autonome - aez pacientul n poziie semieznd; -i pun sonda endonazal de oxigen pentru

18.04.20 07 / ora 10.00 pacientul nu mai prezint durere iar

normal

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitate a de a evita pericolele din cauza durerii, anxietii, tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 9 ore s nu mai prezinte durere, anxietate i tulburri de ritm cardiac

oxigenoterapie Intervenii delegate -la indicaia medicului i administrez analeptice respiratorii, bronhodilatatoare; -Algocalmin 2 fiole Anxiolitice. Intervenii autonome -poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la 45 i repaus total; -observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, scaunul); -l conving s nu fac nici un fel de efort; -i asigur la pat urinar; -asigur toaleta parial a tegumentelor; -pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite recoltri; -administrez medicamentele indicate de medic; -pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat; -pregtesc pacientul pentru EKG.

respiraia s-a diminuat; - R = 22 r / minut

18.04.20 07 / ora 18.00 -pacientul a neles c nu trebuie s depun nici un efort; monitoriz area decurge normal; -pacientul este comunicat iv iar durerea sa ameliorat; 60

3. Nevoia de a se mica

Imposibilitate a de a se mica datorit fricii s nu se instalaze durerea i datorit regimului impus de boal

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitate a de a se odihni din cauza crizelor dureroase

18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s aib confortul necesar pentru repa-us absolut la pat i s-i readucem ncrederea efecturii micrilor, n decurs de 3 ore 18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 4 ore s se odihneasc

Intervenii delegate -la indicaia medicului i fac EKG i radiografie cordpulmonar; -recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite, VSH, examenul de urin; -administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare, diuretice. Intervenii autonome -i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel de efort; -supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG.

18.04.20 07/ora 12.00 -pacientul prezint o stare general bun i a neles c nu trebuie s depun efort;

Intervenii autonome - i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate); - i asigur o poziie comod n pat pentru dormit; -discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l

18.04.20 07/ora 13.00 -pacientul prezint o stare general bun; -nu mai acuz dureri; -frica nu mai este prezent,

linitesc c totul va fi bine; Intervenii delegate -administrez tranchi-lizante

5. Nevoia de a se hidrata

Dificultate n a bea i a mnca din cauza durerii, a imobilizrii la pat i a regimului impus de boal

18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s aib un regim dietetic corespunzt or

- administrez perfuzie intravenos cu substi-tueni; -asigur un regim hidric cu ceai, compot; -explic importana regimului i respectarea acestuia

6. Nevoia de a elimina

Dificultate n a elimina din cauza imobilizrii la pat

18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s urineze n decurs de 2 ore

7. Nevoia de a pstra tegumentel

Dificultate n a se pstra curat din

18.04.2004 /ora 9.00 Pacientului s i se

Intervenii autonome -explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la urinar; -i ngrijesc tegumentele i mucoasele; Intervenii delegate -determin cantitatea de lichide pierdute; -administrez diuretice Intervenii autonome -asigur toaleta tegumentelor dup

i-a cptat ncredere a; -pacientul arat linitit i a reuit s doarm. 18.04.20 07/ora 10.00 -perfuzia a decurs normal; -pacientul este linitit, a but o can cu ceai; - T.A.110/60 mm Hg; -P- 84 p/min -starea general este bun 18.04.20 07/ora 11.00 -pacientul a urinat fr sondaj vezical; -a neles necesitate a urinatului la pat.

18.04.20 07/ora 22.00 -am

e curate

cauza repausului obli-gatoriu la pat i a tulburrilor de ritm cardiac

asigure igiena tegumentelor

fiecare miciune; -ngrijesc cavitatea bucal; -schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie.

8. Nevoia de a pstra temperatur a n limitele normale

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2007 /ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n 4 ore s aib o temperatur normal

Intervenii autonome -s modific mediul ambiant; - monitorizez i nregistrez n foaia de observaie temperatura de dou ori pe zi; Intervenii delegate -administrez antitermice.

schimbat bolnavul de pijama, fr efort din partea lui; -l-am ajutat si schimbe poziia; -starea general este bun 18.04.20 07/ora 13.00 -stare gene-ral bun; - T.A.110/60 mm Hg -P80p/minut -T- 370 C; -nu are modificri EKG.