Sunteți pe pagina 1din 56
Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

ACTUALITĂŢI ÎN ABORDAREA

ACTUALITĂŢI ÎN ABORDAREA

COMPLEXĂ A ANOMALIILOR

COMPLEXĂ A ANOMALIILOR

ABORDAREA COMPLEXĂ A ANOMALIILOR COMPLEXĂ A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE DENTO-MAXILARE Prof. Univ. Dr. Dragoş
ABORDAREA COMPLEXĂ A ANOMALIILOR COMPLEXĂ A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE DENTO-MAXILARE Prof. Univ. Dr. Dragoş

DENTO-MAXILARE

DENTO-MAXILARE

COMPLEXĂ A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE DENTO-MAXILARE Prof. Univ. Dr. Dragoş STANCIU Asist. Univ. Dr. Anca

Prof. Univ. Dr. Dragoş STANCIU Asist. Univ. Dr. Anca TEMELCEA Prof. Univ. Dr. Constantin VÂRLAN

Ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit! Toţi medicii stomatologi,

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura

de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.

Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64 sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

CUPRINS

Anomalia de clasa I Angle

3

1. Introducere 3

2. Scop

3. Metodologia de elaborare a ghidului 4

3

4. Structura ghidului

4

5. Evaluare şi diagnostic

4

6. Conduita terapeutică

11

7. Urmărire şi monitorizare

17

Anomalia de clasa II / 1 Angle

18

1. Introducere 18

2. Scop

3. Metodologia de elaborare a ghidului 19

19

4. Structura ghidului

19

5. Evaluare şi diagnostic

19

6. Conduita terapeutică

25

7. Urmărire şi monitorizare

29

Anomalia de clasa II / 2 Angle

29

1. Introducere 29

2. Scop

3. Metodologia de elaborare a ghidului 31

31

4. Structura ghidului

31

5. Evaluare şi diagnostic

32

6. Conduita terapeutică

36

7. Urmărire şi monitorizare

40

Anomalia de clasa a III-a Angle

40

1. Introducere 40

2. Scop

3. Metodologia de elaborare a ghidului 41

41

4. Structura ghidului

41

5. Evaluare şi diagnostic

41

6. Conduita terapeutică

46

7. Urmărire şi monitorizare

BIBLIOGRAFIE

50

49

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

1

2

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

ANOMALIA de Clasa I Angle

1. INTRODUCERE

1.1. Definiţie

Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburări de creştere şi dezvoltare, cu caracter primar sau dobândit, ale sistemului dentar, alveolar şi, într-o măsură mult mai mică, ale bazelor osoase maxilare, ceea ce determină dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare şi ocluzale. Trăsătura comună este relaţia intermaxilară normală în plan sagital.

1.2. Prevalenţă

Prevalenţa anomaliei de Clasa I Angle este ridicată. Studiind un lot de copii cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani se constată că populaţia este afectată în proporţie de 63-65% din cazuri.

1.3. Conduită actuală

Malocluzia de Clasa I destul este frecventă în populaţia noastră, iar în tratament se dovedeşte a fi o mare consumatoare de timp şi de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic şi tratament precoce.

1.4. Forme clinice

Gama anomaliilor cuprinse în Clasa I Angle este largă, înglobând anomalii ale sistemului dentar, den- to-alveolar, ocluzal, dar şi ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate într-o mai mică măsură.

2. SCOP

Ghidul intenţionează să standardizeze conduita terapeutică în malocluzia de Clasa I Angle şi prin aceasta să prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei

malocluziei şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă. Obiectivele:

- creşterea calităţii actului medical ortodontic;

- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;

- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;

- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;

- reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;

- extinderea şi impunerea în practică medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară

a cazurilor;

- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;

- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală

ortodontică;

- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;

- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de învăţământ

şi familie;

- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului;

- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

3

STANDARD

sănătate a populaţiei;

- corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale.

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI

Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate au- tohtone şi străine.

4. STRUCTURA GHIDULUI

Ghidul este structurat în trei capitole:

- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);

- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);

- Urmărire şi monitorizare;

5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o mal- ocluzie de Clasa I, atunci când:

- echilibrul facial este, în general menţinut;

- există o dezvoltare corespunzătoare la nivelul bazelor osoase, care asigură relaţii favora- bile sagitale intermaxilare;

- deficienţele minore care pot apărea sunt, în general, compensate de creşterea proces-

elor dento-alveolare;

- în ocluzia deschisă scheletică poate să apară o mărire a etajului inferior al feţei;

- echilibrul muscular este stabil pe tot parcursul creşterii;

- structurile funcţionale musculare prezintă o adaptare bună, exceptând biproalveolia, în

care buzele sunt proeminente, groase, adaptate morfofuncţionalităţii muşchiului limbii;

- tulburările caracteristice se produc la nivelul relaţiilor dento-alveolare şi ocluzale, afectând dinamica mandibulară şi funcţiile fizionomică şi fonetică Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu malocluzie de Clasa I sunt:

Incongruenţa dento-alveolară:

-

prezenţa unui grad de înghesuire la etapa de erupţie a grupului incisivo-molar (6-7

ani);

- incisivii centrali inferiori sunt în linguo-poziţie, cu reducerea spaţiului mai mult sau mai puţin, în funcţie de gravitatea anomaliei;

- incisivii laterali prezintă un grad oarecare de mobilitate sau pot chiar expulzaţi de pe arcadă;

- în formele severe de anomalie, lateralii pot să nu fie erupţi;

- molarii unu permanenţi, erupţi anterior centralilor sunt bine aliniaţi sau în curs de erupţie cu suficient spaţiu pe arcadă;

- există şi forme în care molarii unu permanenţi impactează molarul doi decidual;

- incisivii centrali superiori erup într-o poziţie labială, cu discretă lipsă de spaţiu şi uneori ocupă mult din spaţiul pentru laterali;

- zona de sprijin este sănătoasă, iar imaginea radiologică relevă relaţii dimensionale bune între dinţii temporari şi cei permanenţi;

- in cazurile grave de incongruenţe, depistate la terminarea erupţiei dentare, se remarcă

4

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

grave înghesuiri, marcate prin centralii malpoziţionaţi, incisivii laterali rotaţi, în oro-poziţie, de regulă angrenaţi invers, caninii în ectopie sau entopie înaltă;

- prezenţa suferinţelor odonto-parodontale, marcate prin abraziuni dentare, sângerare parodontală, tartru, recesiuni parodontale în zonele de incongruenţă;

- perturbarea funcţiei de dinamică mandibulară şi de timpuriu apar simptome ale sin-

dromului algo-disfuncţional temporo-mandibular (oboseală, durere musculară, dureri în

A.T.M.);

Diastema:

- forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizată prin fren inserat pe creastă; sept osos, anodonţii de incisivi laterali;

- forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom;

- forma cu coroanele divergente: insuficienţa de spaţiu la nivelul bazei osoase;

- centralii pot să folosească pentru alinierea lor din spaţiul incisivilor laterali, apărând incongruenţa în zonă;

- funcţia fonatorie, afectată de prezenţa vocii siflante şi cea estetică sunt, de regulă cauze subiective invocate de pacient; Ocluzia deschisă funcţională:

- se pune în evidenţă clinic prin prezenţa inocluziei verticale la nivel incisivo-canin;

- este expresia blocării creşterii procesului dento-alveolar din zonă prin interpoziţia de- getelor, tetinei sau, cel mai des, a limbii

Ocluzia deschisă scheletală:

- absenţa ocluzo-articulării, cu prezenţa unei inocluzii în zona latero-fronto-laterală;

- contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari;

- etajul inferior al feţei este mărit;

- afectează funcţiile fizionomică, fonatorie şi de masticaţie;

- apar de timpuriu semnele suferinţei parodontale; Anomaliile sagitale :

- angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziţie sau simptome în

cadrul înghesuirii dentare;

- cel mai des sunt angrenaţi invers incisivii laterali sau centralul şi lateralul pe una din

părţi;

- dezechilibru major ramâne perturbarea închiderii şi poziţionarea în ocluzie a mandi- bulei, cu consecinţe asupra parodonţiului şi A.T.M.;

- funcţia estetică este perturbată;

Anomaliile transversale:

- ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesivă a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficientă a mandibulei;

- ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcţional (latero-deviaţie

mandibulară, pantă de conducţie, etc.) sau a unor tulburări scheletale (nedezvoltarea unei părţi din maxilar sau dezvoltarea excesivă a hemimandibulei de partea respectivă);

- angrenajele inverse din zona laterală sunt cauzate de malpoziţii dentare;

- cea mai gravă tulburare este resimţită în funcţia de dinamică mandibulară, prin blocarea

mişcărilor mandibulei cu răsunet nefavorabil asupra dinţilor (abraziuni) şi a parodonţiului; Anomaliile sistemului dentar:

- Anodonţia:

- poate afecta oricare din tipurile dentare;

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

5

STANDARD

- clinic, se pune în evidenţă prin persistenţa unui dinte temporar peste timpul normal de erupţie şi absenţa dintelui permanent;

- radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absenţa dintelui permanent din maxi-

lar;

- se manifestă frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare, de regulă dinţi terminali din serie (incisivi laterali, premolarul doi, molarul trei);

- anodonţia de incisiv lateral poate fi însoţită de o diastemă sau de prezenţa caninului

temporar şi permanent pe arcadă;

- de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaţiu edentat;

- în alte situaţii, caninul permanent erupe în locul lateralului, cu prezenţa diastemei;

- anodonţia de premolar 2 este, de obicei, diagnosticată în cadrul examenelor programate

foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorări radiologice întâmplătoare;

Elemente clinice pentru depistarea unui pacient malocluzie de Clasa I sunt:

Incongruenţa dento-alveolară:

-

prezenţa unui grad de înghesuire la etapa de erupţie a grupului incisivo-molar (6-7

ani);

- incisivii centrali inferiori sunt în linguo-poziţie, cu reducerea spaţiului mai mult sau mai puţin, în funcţie de gravitatea anomaliei;

- incisivii laterali prezintă un grad oarecare de mobilitate sau pot fi chiar expulzaţi de pe arcadă;

- în formele severe de anomalie, lateralii pot să nu fie erupţi;

- molarii unu permanenţi, erupţi anterior centralilor sunt bine aliniaţi sau în curs de erupţie cu suficient spaţiu pe arcadă;

- există şi forme în care molarii unu permanenţi impactează molarul doi decidual;

- incisivii centrali superiori erup într-o poziţie labială, cu discretă lipsă de spaţiu şi uneori ocupă mult din spaţiul pentru laterali;

- zona de sprijin este sănătoasă, iar imaginea radiologică relevă relaţii dimensionale bune între dinţii temporari şi cei permanenţi;

- in cazurile grave de incongruenţe, depistate la terminarea erupţiei dentare, se remarcă

grave înghesuiri, marcate prin centralii malpoziţionaţi, incisivii laterali rotaţi, în oro-poziţie,

de regulă angrenaţi invers, caninii în ectopie sau entopie înaltă;

- prezenţa suferinţelor odonto-parodontale, marcate prin abraziuni dentare, sângerare parodontală, tartru, recesiuni parodontale în zonele de incongruenţă;

- perturbarea funcţiei de dinamică mandibulară şi de timpuriu apar simptome ale sin-

dromului algo-disfuncţional temporo-mandibular (oboseală, durere musculară, dureri în A.T.M.); Diastema:

- forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizată prin fren inserat pe creastă;

sept osos, anodonţii de incisivi laterali;

- forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom;

- forma cu coroanele divergente: insuficienţa de spaţiu la nivelul bazei osoase;

- centralii pot să folosească pentru alinierea lor din spaţiul incisivilor laterali, apărând

incongruenţa în zonă;

- funcţia fonatorie, afectată de prezenţa vocii siflante şi cea estetică sunt, de regulă cauze subiective invocate de pacient;

6

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

Ocluzia deschisă funcţională:

- se pune în evidenţă clinic prin prezenţa inocluziei verticale la nivel incisivo-canin;

- este expresia blocării creşterii procesului dento-alveolar din zonă prin interpoziţia de- getelor, tetinei sau, cel mai des, a limbii; Ocluzia deschisă scheletală:

- absenţa ocluzo-articulării, cu prezenţa unei inocluzii în zona latero-fronto-laterală;

- contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari;

- etajul inferior al feţei este mărit;

- afectează funcţiile fizionomică, fonatorie şi de masticaţie;

- apar de timpuriu semnele suferinţei parodontale; Anomaliile sagitale :

- angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziţie sau simptome în

cadrul înghesuirii dentare;

- cel mai des sunt angrenaţi invers incisivii laterali sau centralul şi lateralul pe una din

părţi;

- dezechilibru major ramâne perturbarea închiderii şi poziţionarea în ocluzie a mandi- bulei, cu consecinţe asupra parodonţiului şi A.T.M.;

- funcţia estetică este perturbată;

Anomaliile transversale:

- ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesivă a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficientă a mandibulei; - ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcţional (latero-deviaţie

mandibulară, pantă de conducţie, etc.) sau a unor tulburări scheletale (nedezvoltarea unei părţi din maxilar sau dezvoltarea excesivă a hemimandibulei de partea respectivă);

- angrenajele inverse din zona laterală sunt cauzate de malpoziţii dentare;

- cea mai gravă tulburare este resimţită în funcţia de dinamică mandibulară, prin blocarea

mişcărilor mandibulei cu răsunet nefavorabil asupra dinţilor (abraziuni) şi a parodonţiului;

Anomaliile sistemului dentar:

- Anodonţia:

- poate afecta oricare din tipurile dentare;

- clinic, se pune în evidenţă prin persistenţa unui dinte temporar peste timpul normal de erupţie şi absenţa dintelui permanent;

- radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absenţa dintelui permanent din maxi-

lar;

- se manifestă frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare, de regulă dinţi terminali din serie (incisivi laterali, premolarul doi, molarul trei);

- anodonţia de incisiv lateral poate fi însoţită de o diastemă sau de prezenţa caninului

temporar şi permanent pe arcadă;

- de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaţiu edentat;

- în alte situaţii, caninul permanent erupe în locul lateralului, cu prezenţa diastemei;

- anodonţia de premolar 2 este, de obicei, diagnosticată în cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorări radiologice întâmplătoare;

- se constată prezenţa dintelui temporar peste timpul normal de exfoliere;

- pensarea frecventă a spaţiului pentru deplasarea molarului 1 şi premolarului 1 către spaţiul liber;

- în cazuri mai rare se observă reincluzia molarului doi temporar;

- mai devreme sau mai târziu apar dezechilibre ocluzo-articulare;

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

7

STANDARD

STANDARD

- în anodonţiile care cuprind un număr de peste 1-2 dinţi, tulburările sunt specifice claselor de edentaţie, angajând dezechilibrarea tuturor funcţiilor; Dinţii supranumerari (pleiodonţiile):

- pot apărea ca dinţi care respectă morfologia unui anumit tip dentar (dedublare) sau pot prezenta forme atipice ;

- sunt mai frecvenţi la maxilarul superior, în regiunea incisivă, dar pot apărea în oricare sector al maxilarului ;

- când rămân în incluzie, pot produce anomalii ale dinţilor prezenţi pe arcadă, blocarea

dinţilor aflaţi în erupţie cu dereglarea relaţiilor dentare în interiorul maxilarelor;

- depistarea lor se face prin explorări radiologice;

- de regulă, se produc incongruenţe în imediata vecinătate:

Anomaliile dentare de formă:

- pot îmbrăca forme uşoare (dinte în formă de cui, făraş, clapă de pian, bilobat), până la adevărate monstruozităţi (dinte în perdea, rezultat din sudarea celor patru incisivi);

- pot apărea în cazurile cu dezvoltare generală normală sau pot apărea ca simptome în

unele sindroame genetice;

- perturbă echilibrele dento-alveolar şi ocluzal;

- prin localizarea la grupul incisiv perturbă funcţia estetică şi psihicul pacientului;

Anomaliile dentare de volum:

- macrodonţiile în special, fie generalizate sau localizate, creează dificultăţi în armoni-

zarea relaţiei dento-alveolare, fiind generatoare de înghesuiri dentare primare, după cum microdonţiile pot produce arcade spaţiate cu dezechilibre ocluzale;

Anomaliile dentare de poziţie:

- produc tulburări ale relaţiei dento-alveolare şi ocluzale, ale dinamicii mandibulare şi ale fizionomiei;

- anomaliile dentare izolate de poziţie sunt posibile în oricare din planuri;

- anomaliile dentare de grup determină aceleaşi modificări spaţiale.

Examenul funcţional. Medicul cercetează:

Examenul dinamic al ocluziei:

- poziţia de postură a mandibulei;

- examinarea mişcării de propulsie;

- examinarea mişcării de lateralitate.

Examenul grupelor musculare:

- orbicularii buzelor;

- limba;

- obrajii;

- muşchii ridicători;

- muşchii coborâtori;

- muşchii propulsori;

- muşchii retropulsori.

Se vor aprecia pozitia de repaus, tonusul, funcţia şi parafunctiile musculaturii orofaciale.

Concluzii: în anomaliile de Clasa I nu apar modificări, dar dinamica mandibulară şi poziţionarea mandibulei în ocluzie trebuie verificate, deoarece anomaliile dentare de poziţie pot modifica drumul de închidere şi poziţionare a arcadei mandibulare.

8

Examene paraclinice:

I. Examenul fotostatic :

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARD

STANDARD

STANDARD

Deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluţia sub trata- ment şi rezultatele obtinute.

Fotografia de faţă;

- forma feţei;

- simetria;

- proporţionalitatea etajelor faciale;

- aspectul buzelor şi relaţia lor;

Fotografia de profil

Medicul cercetează şi identifică următoarele elemente:

- trasarea câmpului de profil şi aprecierea profilului;

- tangenta gurii;-

II.Studiul de model Medicul cercetează şi identifică:

1. Formula dentară

2. Tipul de dentiţie

3. Vârsta dentară

4. Modificări unidentare: versiune, gresiune, rotaţie

5. Modificări de grup dentar:

6. Modificări de formă ale arcadelor dentare:

sens sagital, transversal, vertical

Analiza ocluziei: la cele trei repere: incisivi, canini, molari Măsurători frecvent utilizate:

1. Indicele Pont şi Korkhaus

2. Simetroscopia: numai pe modelul superior

3. Perimetria

4. Analiza spatiului total

5. Indicele Bolton

6. Determinarea lungimii arcadelor dento-alveolare

7. Determinarea lăţimii arcadelor alveolo-dentare

Ortopantomografia Medicul cercetează şi evidenţiază:

- prezenţa sau absenţa unor dinţi;

- prezenţa sau absenţa unor muguri;

- prezenţa unor dinţi sau muguri supranumerari;

- raportul mugurilor dinţilor permanenţi cu rădăcinile dinţilor temporari;

- gradul de dezvoltare al dinţilor temporari sau gradul de rizaliză;

- dezvoltarea dinţilor permanenţi, gradul formării rădăcinilor şi apexului;

- orientarea axială a rădăcinilor şi relaţia cu dinţii şi structurile osoase vecine;

- prezenţa unor dinţi inclusi, poziţia, direcţia, profunzimea, starea apexului, relaţia cu dinţii vecini;

- rizaliza patologică;

- calitatea mineralizării coroanelor dentare, mărimea camerei pulpare, aspectul,

numărul, forma, lungimea rădăcinilor, cuduri radiculare, rădăcini supranumerare;

- structura osoasă;

- starea parodonţiului marginal;

- sinusurile maxilare;

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

9

STANDARD

STANDARD

- ramura orizontală a mandibulei;

- procese patologice odontale (carii proximale, relaţia cu camera pulpară);

- cele două arcade alveolo-dentare în ocluzie habituală;

- bazele osoase;

- sinusurile maxilare;

- mandibula în totalitate;

- articulaţiile temporo-mandibulare.

Teleradiografia :

Se poate realiza în trei incidenţe:

1. Teleradiografia din faţă:

- relaţii asupra dezvoltării armonioase sau dizarmoniilor dento- maxilare în plan vertical şi transversal;

2. Teleradiografia axială:

- relaţii asupra dezvoltării ramurilor orizontale şi masivului facial;

3. Teleradiografia din profil:

- permite analiza structurilor osoase şi a părţilor moi faciale în sens

sagital şi transversal. Se vor identifica reperele mediane şi paramediane şi se vor trasa planurile de referinţă.

Cele mai utilizate metode de interpretare ale teleradiografiei:

• Analiza Tweed

• Analiza Sassouni

• Analiza Downs

• Analiza Steiner

• Analiza McNamara

Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. În cazurile care necesită interpretari de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.

Diagnosticul diferenţial:

Trebuie efectuat în interiorul clasei I şi a claselor Angle. Anomalii de clasa I şi alte clase de anomalii

- Anomalii în plan transversal (maxilar ingust): pot face parte atât din clasa I (rapoarte

neutrale la molari şi canini), cât şi din clasa a II-a (rapoarte de distalizare-Clasa II/1)

- Anomalii în plan vertical: ocluzia deschisă poate face parte din Clasa I sau Clasa a III-a, ocluzia adâncă poate fi asociată cu o Clasa I sau Clasa a II-a (Clasa II/2, Clasa II/1)

- DDM cu înghesuire sau spaţiere: sunt de obicei asociate cu Clasa I ocluzală sau cu Clasa

a II-a sau a III-a false, prin migrări dentare

- Anomalii de poziţie unidentare: se asociază de obicei cu o Clasa I ocluzală

- Ocluziile inverse frontale: deşi ocluzal sunt în Clasa I, aspectul facial tinde spre Clasa a III-a scheletică

În cadrul Clasei I

- DDM cu înghesuire ridică probleme de diagnostic diferenţial cu: maxilarul îngust,

anomalii de Clasa II/2, consecintele extracţiilor premature

- Angrenajul invers: poate fi o anomalie izolată (tulburare de ax dentar şi spaţiu de în- cadrare prezent) sau poate fi o anomalie asociata cu DDM cu înghesuire

10

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD STANDARDSTANDARD

- Diastema- diagnostic diferenţial cu: agenezia IL, incluzia C

-Hipodonţiile- diagnostic diferenţial cu: incluzii, extracţii

6. CONDUITA TERAPEUTICĂ

Tratamentul profilactic dizarmonia dento-alveolară:

Începe încă din perioada prenatală prin:

- menţinerea stării de sănătate a gravidei

- alimentaţie echilibrată

- menţinerea stării de igienă orală

- depistarea unor anomalii dentare cu transmitere ereditară şi continuă postnatal prin:

- deprinderea unor tehnici corecte de periaj de către copil şi a unor obiceiuri alimentare adecvate

- masticaţie bilaterală eficientă care să favorizeze abrazia fiziologică

- dispensarizare stomatologică pentru prevenirea sau depistarea cariilor incipiente

- refacerea morfo-funcţională a coroanelor dentare afectate de carie pentru menţinerea

integritaţii zonelor de sprijin până la vârsta înlocuirii dentare

- odontectomia profilactică a mugurilor molarilor trei în dentaţia permanentă incipientă

Tratamentul precoce:

Obiectivul tratamentului interceptiv în dizarmonia dento-maxilară este urmărirea proce- sului de înlocuire dentară. Constă în :

- extracţia dinţilor temporari persistenţi pe arcade peste vârsta fiziologică de eliminare,

dacă este confirmată radiologic prezenţa omologului permanent

- extracţii ale dinţilor temporari (canini, molari unu temporari) pentru echilibrarea hemi-

arcadelor şi menţinerea coincidenţei liniilor interincisive atunci când s-a pierdut omologul contralateral

- depistarea radiologică a dinţilor supranumerari şi extracţia lor

- extracţia dinţilor permanenţi incluşi în poziţii anormale care nu permit aducerea lor pe

arcadă

- excizia chirurgicală a fibromucoasei gingivale îngroşate în urma pierderii precoce a unui

dinte temporar pentru a facilita erupţia omologului permanent şi a preveni tulburările de ordine de erupţie şi pierderea spaţiului

- aplicarea de menţinătoare de spaţiu sau a protezelor infantile în caz de pierdere

prematură a zonelor de sprijin sau a zonelor frontale, readaptate periodic pentru a nu împ- iedica creşterea maxilarelor. (1,2)

Tratamentul curativ:

a.

Obiective terapeutice generale:

1.

îmbunătăţirea fizionomiei în surâs şi vorbire

2.

rapoarte ocluzale stabile

3.

îmbunătăţirea stării de sănătate dentară

4.

asigurarea funcţionalităţii aparatului dento-maxilar

b.

Tratamentul etiologic urmăreşte înlăturarea factorilor cauzali

c.

Tratamentul simptomatic urmăreşte: managementul spaţiului pe arcadă (creere de

spaţiu sau închiderea spaţiului,

menţinerea rapoartelor ocluzale stabile

în funcţie de forma clinică a anomaliei), aliniere dentară,

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

11

STANDARD

Recomandare: în tratamentul unei dizarmonii dento-maxilare, arcada inferioară este cea care dictează conduita terapeutică: distanţa intercanină inferioară şi poziţia antero-posterioară a inci- sivilor inferiori nu trebuie modificate prin tratament ortodontic pentru stabilitatea rezultatelor. În situaţiile clinice care impun modificarea poziţiei incisivilor inferiori cu mai mult de 3 grade, va fi necesară contenţia permanentă. Concluzie: În forma clinică cu spaţiere tratamentul va urmări închiderea spaţiilor sau menţinerea celor rezultate în urma aplaziei dentare în scopul protezării ulterioare. În forma clinică cu înghesuire, conduita terapeutică depinde de valoarea deficitului de spaţiu. Un deficit de spaţiu mai mic de 5 mm în dentiţia mixtă, respectiv 3-4 mm în dentiţia permanentă, dentiţia permite adoptarea unei metode conservative, non-extracţionale; în deficite mai mari de spaţiu tratamentul va fi extracţional. În înghesuiri uşoare sau moderate se extrag în scop ortodontic premolarii inferiori; analiza spaţiului total va decide extracţia primilor premolari sau premolarilor secunzi. De obicei se preferă extracţia premolarilor unu care furnizează mai mult spaţiu şi sunt mai aproape de focarul înghesuirii. Ea este benefică atunci când apexul caninilor (adesea ectopici) este orientat spre distal. Statusul odontal este un alt criteriu de alegere a dinţilor de extras, uneori fiind necesară extracţia molarilor de 6 ani afectaţi carios precoce. Se poate recurge chiar şi la extracţia unui incisiv inferior când: arcada superioară nu necesită tratament, relaţiile de ocluzie la nivel molar sunt de clasa I, spaţiul furnizat va fi închis complet şi nu va cauza apariţia unei trepte sagitale, apexul caninului inferior este orientat mezial.

Tratamentul curativ:

Tratamentul arcadei superioare

Urmăreşte:- alinierea incisivilor şi caninilor ectopici, obţinerea de relaţii neutrale la canini, relaţii ocluzale stabile la molari. Ca regulă generală, dacă arcada inferioară a fost tratată prin extracţie, se impune extracţia şi în arcada superioară; dacă arcada inferioară nu necesită tratament sau a fost adoptată o metodă de tratament conservativ, următoarele atitudini vor fi adoptate în arcada superioară :

a) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de clasa II de jumătate de cuspid,

spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin distalizarea molarilor superiori.

b) dacă rapoartele de ocluzie în zona laterală sunt de Clasa II de un cuspid sau mai mult,

spaţiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obţinut prin extracţie bilaterală de premolari. Dacă necesarul de spaţiu nu este atât de mare se pot extrage premolarii doi.

c) există situaţii în care caninul ectopic este suprapus în totalitate peste incisivul lateral

sau apexul său este orientat mezial. În aceste situaţii se va extrage incisivul lateral şi se va

alinia caninul în locul său pe arcadă cu şlefuirea cuspidului.

d) extracţia caninului vine în discuţie foarte rar, numai în situaţia în care restul arcadei

este perfect aliniată, caninul este complet în afara arcadei, la distanţă de locul său, malformat sau cu rotaţie accentuată, relaţiile ocluzale sunt stabile, subiectul este cariorezistent.

e) extracţia molarului de 6 ani dacă antagonistul lui a fost extras, pentru armonizarea

lungimii arcadelor şi a stabilirii unor relaţii de ocluzie funcţionale.

Concluzie: Pentru obţinerea unor relaţii ocluzale de clasa I la canin şi a alinierii incisive, relaţiile la molari vor fi de clasa I sau II în funcţie de gradul înghesuirii şi mecanica aleasă.

STANDARD

Tratamentul conservativ

Metode conservative de creare de spaţiu:

a) dilatarea arcadei (simetrică sau asimetrică) – în DDM secundar unei endoalveolii

b) expansiunea arcadei – când pe lângă endolveolie este prezentă şi o retroalveolie

c) disjuncţie – în formele cu endognaţie şi ocluzie încrucişată bilateral

d) distalizarea molarilor de 6 ani – în DDM secundar postextracţional, inainte de erupţia

molarilor de 12 ani şi cu odontectomia ulterioară a mugurilor molarilor de minte. Este contraindicată în DDM primar pentru că provoacă tulburări de erupţie a molarilor doi şi trei

sau recidiva unei anomalii tratâte. În astfel de situaţii se indică extracţia molarilor de 12 ani şi distalizarea ulterioară a lui 6.(1)

e) după unii autori este posibilă chiar şi distalizarea concomitentă şi a molarilor doi

permanenţi în absenţa mugurilor molarilor trei. (4)

f) protrudarea frontalilor în cazurile cu retruzie

g) şlefuirea feţelor proximale ale dinţilor laterali (feţele meziale ale caninilor temporari

pentru încadrarea incisivilor laterali permanenţi, feţele meziale ale molarilor temporari se-

cunzi pentru încadrarea caninilor permanenţi)

h) stripping-ul sau slenderizing-ul feţelor proximale ale dinţilor permanenţi inferiori, în

limita a 0,25 mm din smalţul dentar, cu transformarea punctelor de contact în suprafeţe de contact. Se consideră că această metodă, practicată pe toate suprafeţele proximale, între feţele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori, poate furniza până la 5 mm de spaţiu în arcada

inferioară. (3,5)

Concluzie: La un deficit de spaţiu de 3-5 mm, cazurile sunt considerate “cazuri limită” şi alegerea mijloacelor conservative sau chirurgicale pretinde o foarte atentă justificare.

Mijloace terapeutice O dată stabilit planul de tratament, opţiunea ortodontului în ceea ce priveşte mijloacele terapeu- tice utilizate poate fi:

1) terapie biomecanică mobilizabilă, cu sau fără extracţii 2) terapie fixă, cu sau fără extracţii prealabile 3) aparate funcţionale cu rol biomecanic 4) terapie prin extracţie fără utilizarea niciunui aparat ortodontic (extracţia dirijată, driftdontic) Decizia asupra tipului de aparat ortodontic depinde de:

- tipul dentaţiei

- înclinaţia şi angulaţia dinţilor şi a rădăcinilor dentare

- numărul şi gravitatea rotaţiilor dentare

- tipul deplasărilor necesare (basculare sau translaţie)

- cariorezistenţă

- starea de igienă dentară

- gradul de colaborare al pacientului

- condiţii socio-economice În ceea ce priveşte momentul instituirii tratamentului activ, DDM se poate trata într-o singură etapă, în dentiţia permanentă sau în două etape, una în dentaţia mixtă în care se urmăreşte alin- ierea grupului incisiv şi o a doua după erupţia ultimilor dinţi de înlocuire când se urmăreşte alinierea zonelor laterale şi corectarea relaţiilor ocluzale prin deplasări dentare.

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

13

1) Terapia biomecanică mobilizabilă utilizează plăci palatinale şi linguale ancorate cu croşete

sau cu gutiere atunci când este necesară înălţarea ocluziei (saltul articular în angrenajele sau ocluziile inverse) sau este nevoie de un ancoraj mai puternic. Elementele active utilizate sunt:

- şuruburile ortodontice, atunci când spaţiul se obţine prin dilatare sau expansiune sau atunci

când DDM se asociază cu ocluzie încrucişată; se utilizează şi pentru distalizarea grupurilor laterale. Şuruburile unidentare deplasează dinţii în plan sagital şi transversal.

- arcuri auxiliare pentru deplasări dentare:

- arcuri de protruzie (în ciupercă, opt, semiopt)

- arcuri pentru retruzia grupului incisiv (arcul vestibular)

- arcuri pentru deplasări mezio-distale (arcul în diapazon, arcul în ac de siguranţă, arcul

în finger) - arcuri pentru aliniere în linia arcadei (arcuri cu bucle în T) - elemente pentru deplasări dentare de grup, verticale (ingresiune, egresiune) (platoul retoincisiv drept, croşetele Schwarz) 2) Terapia fixă (tehnica edgewise clasic sau straight-wire) asigură deplasări dentare multiple,

simultane, corporale, în toate cele trei planuri spaţiale, având avantajul unor modificări de fineţe şi a deplasării individuale numai a coroanei sau numai a rădăcinii dentare (mişcarea de torque). Alte aparate fixe şi scopul lor :

- disjunctorul realizează disjuncţia suturii medio-palatine lent, rapid sau ultrarapid

- quad-helixul, pe lângă rolul de ancoraj are şi un rol activ de dilatare sau expansiune a arcadei

superioare

- arcul facial, pe lângă rolul de a suplimenta ancorajul, distalizează molarii de 6 ani sau arcadele

laterale în întregime; pe verticală, ingresează sau egresează aceşti dinţi

- bara Gosgharian, pe lângă ancoraj poate dilata uşor arcada superioară la nivelul molarilor unu

permaneţi

- dispozitive de distalizare de tipul pendulum,distal-jet şi placa Acqo în arcada superioară

- lip-bumper-ul activ creează spaţiu în arcada inferioară prin protruzia incisivilor şi distalizarea

molarilor de şase ani inferiori 3) Aparate funcţionale Activatorul cu şurub median poate fi utilizat pentru dilatarea simultană a celor două arcade în DDM bimaxilar cu înghesuire, cu un deficit mic de spaţiu, în dentaţia mixtă sau permanentă. Acest aparat capătă o acţiune biomecanică prin activarea săptămânală a şurubului. În dentaţia mixtă per- mite înlocuirea dentară şi ghidează erupţia dinţilor permanenţi din zona de sprijin. 4) Extracţia dirijată (seriată) În DDM primar cu înghesuire natura începe de fapt şi impune extracţia dirijată. Scopul este diri-

jarea procesului de înlocuire prin extracţia la momentul oportun a dinţilor temporari pentru a crea spaţiu şi a facilita alinierea dinţilor permanenţi. Tratamentul trebuie început la 7-8 ani şi cazul su- pravegheat atent până la înlocuirea tuturor dinţilor temporari. Timpi de tratament:

a. extracţia incisivilor laterali temporari pentru a facilita erupţia în poziţie corectă a centralilor permanenţi

b. extracţia caninilor temporari pentru alinierea incisivilor laterali permanenţi

c. extracţia primilor molari temporari pentru a grăbi erupţia primilor premolari

d. extracţia primilor temporari pentru a permite alinierea corectă a caninilor permanenţi

Metoda se practică simetric, la ambele arcade. Permite rezolvarea stabilă a anomaliei fără aparate ortodontice dacă toţi dinţii sunt prezenţi şi sănătoşi, poziţiile de erupţie sunt favorabile, relaţiile oclu-

zale corecte, momentul extracţiei este corect ales, pacientul este foarte colaborant şi respectă cu

14

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

STANDARD

stricteţe controalele periodice.(1) Prin “driftodontic” se înţelege deplasarea dentară spontană a dinţilor situaţi mezial de breşele de extracţie. Fenomenul se produce în arcada inferioară, la pacienţii în creştere.(3)

Tratamentul în angrenajul invers:

A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: obiectivul terapeutic principal îl constituie realizarea saltului

articular; saltul articular se realizează fără probleme dacă sunt îndeplinite două condiţii: să existe spaţiu pe arcadă Şi supraacoperirea să fie mare; dacă spaţiul este micşorat, primul

obiectiv terapeutic este de creare a spaţiului pe arcadă, ca într-un D.D.M. cu înghesuire

B. CONDUITA TERAPEUTICĂ

• PROFILACTICĂ: extracţia incisivilor temporari în momentul erupţiei celor permanenţi,

pentru a împiedica erupţia oralizată a permanenţilor superiori secundari persistenţei inci- sivilor temporari

• INTERCEPTIVĂ: exerciţiul cu spatula, cu acţiune reciprocă de vestibularizare a incisivilor

superiori şi lingualizare a celor inferiori; se poate realiza dacă dintele este în erupţie, cu su- praacoperire mică şi spaţiu păstrat; sunt exerciţii de închidere ritmică pe spatula interpusă

oblic între dinţii angrenaţi invers, efectuate de 3 ori pe zi câte 15-20 minute

• CURATIVĂ: dacă gradul de acoperire este mare, se pot folosi aparate ortodontice cu

plan înclinat: inel cu plan înclinat pentru unul, maximum doi dinţi sau gutieră cu plan în- clinat; dacă acoperirea este mică, planul înclinat este contraindicat, deoarece întreruperea contactului ocluzal lateral va permite egresiunea dinţilor posteriori, care va duce la o redu- cere şi mai accentuată a acoperirii incisive; în aceste condiţii se utilizează o placă palatinală ancorată cu gutiere, cu arc în opt sau semiopt pentru vestibularizarea incisivilor superiori şi realizarea saltului; după realizarea saltului articular, aparatul trebuie purtat în continuare pentru menţinerea rezultatului.

Tratamentul în anomaliile cu dinţi supranumerari:

A. OBIECTIVE TERAPEUTICE

- este necesară îndepărtarea supranumerarilor cât mai repede posibil în marea majoritate

a cazurilor, pentru a asigura o evoluţie favorabilă a aparatului dento-maxilar

- când diagnosticul s-a făcut tardiv, se pune problema creerii de spaţiu pentru incisivii retenţionaţi şi aducerea lor în arcadă cu mijloace chirurgical-ortodontice.

B. CONDUITA TERAPEUTICĂ

• PROFILACTICĂ

- dacă supranumerarii erup pe arcadă, se impune extracţia lor cât mai precoce

- dacă supranumerarii sunt incluşi, intervenţia chirurgicală se va face după vârsta de 6

ani, deoarece anterior acestei vârste există pericolul deplasării mugurilor permanenţi.

• CURATIVĂ

- în cazul incisivilor laterali supranumerari care frecvent dau înghesuiri dentare, dintele supranumerar are o morfologie asemănătoare cu cel din seria normală – din această cauză se extrage dintele cel mai malpoziţionat

- supranumerarii din regiunea premolar-molară sunt frecvent conici, erup tardiv, extracţia lor fiind suficientă pentru rezolvarea cazului.

Concluzie: Când diagnosticul s-a realizat tardiv, se crează spaţiu pe arcadă şi apoi se tracţionează dintele supranumerar prin mijloace chirurgical-ortodontice.

STANDARDSTANDARD

Tratamentul în hipodonţie:

A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: cele două obiective terapeutice în cazul hipodonţiei incisivilor

laterali sunt închiderea biologică a breşei sau menţinerea breşei, depinzând de mărimea arca- dei (prezenţa unei spaţieri sau înghesuiri) şi de relaţiile de ocluzie (Cls. I sau Cls. III Angle)

B. CONDUITA TERAPEUTICĂ

- închiderea biologică a breşei e favorabilă în cazul relaţiilor ocluzale de clasa I Angle şi a prezenţei unor înghesuiri dentare

- este stimulată erupţia caninilor lângă incisivii centrali, urmată de o modelare a cuspidu- lui caninului pentru un aspect fizionomic corespunzător

- închiderea breşei se poate realiza cu ajutorul aparatelor fixe sau mobilizabile (placă

palatinală cu arcuri în diapazon)

- menţinerea breşei este indicată în cazul existenţei unui exces de spaţiu pe arcadă

- dacă este prezentă o diastemă, iar spaţiul pentru incisivii laterali este micşorat, di-

astema se va închide cu ajutorul unei plăci palatinale cu arcuri în diapazon şi se vor aplica menţinătoare de spaţiu pentru incisivii laterali

- în cazul ageneziei premolarilor avem următoarele situaţii: în unele cazuri de D.D.M. cu

înghesuire, lipsa lor este benefică, deci se va extrage şi molarul temporar; dacă există exces de spaţiu pe arcadă şi molarii temporari sunt sănătoşi, aceştia se vor păstra pe arcadă; în cazul unei aplazii în diagonală, se indică extracţiile în hemiarcada opusă;

- în cazul hipodonţiilor extinse, atitudinea terapeutică va urmări: stimularea proceselor

de creştere maxilară; corectarea poziţiilor vicioase ale dinţilor prezenţi; refacerea funcţiilor perturbate

- acestea se realizează cu aparate mobilizabile şi proteze infantile

Concluzie: Se pregătesc astfel condiţii favorabile pentru un tratament conjunct după încheierea

proceselor de creştere

Tratamentul în anomaliile cu rotaţie:

A. OBIECTIVE TERAPEUTICE

- obiectivul major îl constituie derotarea dinţilor rotaţi şi alinierea acestora pe arcadă

- în situaţia în care spaţiul este micşorat, primul obiectiv terapeutic îl constituie crearea de spaţiu în arcadă pentru dintele rotat, după care se va realiza derotarea acestuia

B. CONDUITA TERAPEUTICĂ

- derotarea incisivilor se poate realiza cu un cuplu de forţe asociat la un aparat mobili- zabil, respectiv un arc vestibular şi un arc palatinal ( în opt, semiopt, ciupercă)

- dacă rădăcina este în curs de formare, derotarea se obţine uşor

- deoarece tendinţa de recidivă este mare, contenţia rezultatului devine o problemă;

contenţia se poate realiza prin secţionarea fibrelor supraligamentare a acestor dinţi

- dacă rădăcina este complet formată, derotarea se face greu, deoarece diametrul mare al

rădăcinii se suprapune peste diametrul mic al alveolei

- derotarea premolarilor se poate realiza cu ajutorul unor tracţiuni elastice de la un bra- cket sau buton colat pe premolar la inelul de pe molarul din vecinătate

Tratamentul în transpoziţii:

A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: sunt reprezentate de refacerea funcţiei fizionomică şi masti-

catorie şi alinierea dinţilor pe arcadă

B. CONDUITA TERAPEUTICĂ: în transpoziţiile complete nu se intervine ortodontic; în

16

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

STANDARD

STANDARD

transpoziţia incisiv lateral-canin, se fac modelări ale cuspidului caninului pentru îmbunătăţirea aspectului fizionomic; în transpoziţia canin-premolar, se şlefuieşte cuspidul palatinal al pri- mului premolar pentru eliminarea interferenţelor ocluzale; în transpoziţiile incomplete, dinţii se suprapun, unul este ectopic, celălalt entopic; în această situaţie este necesar tratamentul ortodontic pentru alinierea dinţilor pe arcadă

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Manifestările recidivei în anomaliile de Clasa I Angle: modificări în poziţia şi înclinarea incisivilor şi caninilor superiori şi inferiori, îngustarea maxilarului; tulburări ale ocluziei Cel mai des recidivează: anomalii tratate prin expansiune bimaxilară (supraocluziile inci- sive, malpoziţiile dentare:rotaţii, meziopoziţii molare, etc) Sunt mai stabile: dizarmoniile dento-maxilare tratate cu extracţii efectuate în scop orto- dontic, expansiunile realizate prin metoda disjuncţiei medio-palatine , urmate de contenţie cu ajutorul plăcilor de contenţie

Observaţii:

• Recidivele sunt mai reduse la pacienţii tineri, pentru că echilibrarea este mai rapidă

• Tratamentele efectuate lent sunt mai stabile Terenul are influenţă asupra recidivei: dacă redresarea se obţine rapid, recidiva apare cu uşurinţă (Chateau, 1975, recomandă întărirea terenului prin administrarea de vitamine, calciu, etc).

Obiectivele contenţiei: de a menţine dinţii în poziţia ideală estetic şi funcţional, evitând, sau limitând recidiva în cursul perioadei de echilibrare sau în perioada în care o nouă patog- enie sau una veche persistentă riscă să refacă o deformare; să asigure ţesuturilor (în spe- cial ţesutului osos) timpul necesar pentru a se organiza, în vederea adaptării definitive la transformările care se produc în urma tratamentului; să asigure şi să menţină echilibrul funcţional Motivaţia: ţesuturile parodontale sunt afectate de deplasarea ortodontică a dinţilor

şi necesită o perioadă de reorganizare după terminarea tratamentului; dinţii pot avea o poziţie instabilă după tratament, iar presiunea ţesuturilor moi determină tendinţa la recidivă; modificări datorită creşterii. Durata contenţiei: depinde de timpul necesar reorganizării ţesuturilor de suport:

• Permanentă: la pacienţii cu despicături labio-maxilo-faciale, sau la adulţi (aparate mo- bilizabile, mobile sau fixe);

• Pe termen scurt 3-6 luni , necesară refacerii ţesuturilor de susţinere (placa palatinală sau linguală, poziţionerul)

• Pe termen mediu adică 1-5 ani atunci când ţesuturile de suport au nevoie de mai mult

timp pentru a se adapta, sau pentru stabilizarea ocluziei în ultimele etape ale creşterii faciale (aparate fixe).

Nu este necesară contenţia în următoarele situaţii:

• angrenări inverse sau ocluzii inverse frontale corectate cu supraacoperire suficientă

• ocluzii încrucişate laterale, dacă s-a stabilit un contact interocluzal corespunzător

• cazuri cu canini inclusi trataţi prin extracţie

• unele cazuri cu extracţii dirijate, sau extracţii realizate în scop ortodontic

ANOMALIA DE CLASA II/1 ANGLE

1.INTRODUCERE

1.1 Definiţie

Malocluzia de Clasa II/1 este o tulburare de creştere cantitativă şi direcţională, produsă la nivel maxilar sau dentar, ale cărei caracteristici esenţiale sunt: o insuficientă dezvoltare în plan transversal (mono sau bimaxilar, simetric sau asimetric), relaţii ocluzale de tip distalizat, inocluzie sagitală cu un tipar facial normo, hiper sau hipodivergent, la care se asociază tulburări de ordin funcţional şi estetic.

1.2 Prevalenţa

Prevalenţa malocluziei de Clasa II/1 variază în funcţie de populaţia studiată, mediul geografic, tipul constituţional, condiţiile socio-economice, vârsta populaţiei investigate, etapa de dezvoltare a dentiţiei.Ca spaţiu de dispersie prevalenţa se distribuie între 26,95%-58%. În dentiţia temporară prevalenţa este de 5%, în timp ce între 11-12 ani s-a raportat o variabilitate de 18 – 27%. Între 7-14 ani, prevalenţa este de 31,8%, marcându-se o tendinţă de creŞtere a Clasei II/1 în populaţie.

1.3 Conduita actuală

Dat fiind faptul că malocluzia de Clasa a II-a este frecventă în populaţia noastră, ocupând locul al doilea după malocluzia de Clasa I, Şi mai ales pentru că este o anomalie recunoscută ca dificil de tratat (mai ales în forma scheletală), în tratament se dovedeŞte a fi o mare consumatoare de timp Şi de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic Şi tratament precoce.

1.4 Forme clinice

1.4.1 Anomalia imbracă două forme clinice: scheletală şi dentară

1.4.2 Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere sagital se clasifică în:

a) Protruzie alveolo-dentară maxilară. Maxilarul şi mandibula sunt corect plasate, ca şi arcada

dentară mandibulară, dar arcada dentară maxilară este plasată mai anterior pe baza maxilarului, rezultand

astfel Clasa II/1 dentară

b) Retruzie alveolo-dentară mandibulară. Maxilarul şi mandibula sunt corect plasate faţă de baza

craniului, ca şi arcada dentară maxilară, dar arcada dentară mandibulară este plasată posterior, rezultând o Clasa II/1 dentară

c) Prognatismul maxilar. Maxilarul se află într-o poziţie mai anterioară generată de o bază a craniului

mai lungă (planul mai lung), un unghi al bazei craniului mai mare.

d) Retrognatismul mandibular. Această formă se găseşte cu frecvenţa cea mai ridicată în cadrul

malocluziei de Clasa II/1. Ea îmbracă două forme clinice. Forma anatomică caracterizată de o dezvoltare insuficientă a corpului mandibulei, sau de un ram verti- cal îngust, un unghi goniac mic. Forma de retrognatism mandibular funcţional. Retrognatismul mandibular poate genera şi un exces de dezvoltare verticală maxilară, care condiţionează o rotaţie posterioară a mandibulei. Când excesul de creştere verticală maxilară este în zona posterioară apare ocluzia deschisă frontală sau latero-fronto-laterală.

Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere vertical

1. Normodivergent – unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este de 20°. Unghiul FMA între

21-28°.

2. Hiperdivergent - unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mare de 20°. Unghiul

18

FMA mai mare de 28°.

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

3. Hipodivergent - unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mic de 20°. Unghiul FMA mai mic de 28°.

2. SCOP

Ghidul intenţionează să standardizeze conduita în malocluzia de Clasa II/1 şi prin aceasta să prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tra- tarea corectă a anomaliei la orice vârstă. Obiectivele:

- creşterea calităţii actului medical ortodontic;

- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;

- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;

- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;

- reducerea riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;

- extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisciplinară a cazurilor;

- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;

- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi între medici în practica medicală ortodontică;

- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;

- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de învăţământ şi familie;

- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îingrijire a pacientului;

- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de sănătate a populaţiei;

- corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale.

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI

Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine.

4. STRUCTURA GHIDULUI

Ghidul este structurat în trei capitole :

- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);

- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);

- Urmărire şi monitorizare;

5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o malocluzie de Clasa II/1, atunci când: există tendinţa familială de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1; tipar cranio-facial familial dolicofacial; tipar muscular ereditar specific Clasei II/1 (hiperactivitatea muşchiului mentalis, hipotonia orbicularului buzei superioare); antecedente familiale ce demonstrează tratamente ortodontice pentru o anomalie Clasa II/1; antecedente în familie de apnee obstructivă de somn; retrognatism mandibular în antecedentele familiale; antecedente personale (naştere cu aplicare de forceps); antecedente personale privind un traumatism maxilo-mandibular în

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

19

STANDARDSTANDARD

STANDARD

trecut; alimentaţie artificială; antecedente privind intervenţii ORL; tentative de tratamente ortodontice in antecedente; rahitism.

Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/1, având la bază respiraţia orală sau oro-nazală: tip longilin, astenic, anemie; tip constitutional dolicocefalic; bronhopneumonii repetate; pusee repetate de faringoamigdalită; capacitatea vitală respiratorie uneori redusă; alergii medicamentoase; respirator oral sau oro- nazal (relatat de familie: gura întredeschisă în timpul pregătirii lecţiilor, umezirea pernei în timpul nopţii); deglutiţie de tip protruziv anterior; pseudodeglutiţia de tip protruziv; deviaţie de sept; intervenţii repetate pentru ablaţia vegetaţiilor, amigdalectomii, fără a fi urmat un tratament de recuperare funcţională; pusee de apnee obstructivă de somn; preferinţă pentru alimente cu consistenţă redusă (pacientul rupe alimentele în fragmente pe care le plasează în zona laterală pentru triturare); receptivitate crescută la carii, cu pierderea prematură a dinţilor temporari din zona laterală.

Aspect clinic:

Medicul urmăreşte următoarele semne: faţă cu un grad redus de mobilitate, leptopros- op; tegumente palide; pomeţi sterşi; aripile nazale aplatizate, hipotone (nas pensat); unghi nazo-labial ascuţit; înălţimea etajului inferior mărită; ramul bazilar al mandibulei înclinat; absenţa ocluziei labiale; buza superioară subţire, scurtată, suspendată la pragul narinar, tracţionată la comisuri, incompetentă sau cu competenţa limitată; buza inferioară groasă, aparent mărită de volum refluează în şanţul labio-mentonier; vizibilitatea incisivilor su- periori, cu smalţul uscat, care şi-a pierdut transluciditatea; menton în poziţie posterioară; profil convex; înălţimea facială anterioară crescută; arcada dentară modificată de formă (V,, M şi forme combinate); arcada dentară superioară spaţiată/înghesuită; funcţia de ghidaj anterior pierdută; capacitatea de incizie a alimentelor redusă sau absentă; pacientul plasează fragmente de alimente în zona laterală; arcada dentară mandibulară trapezoidală; leziuni odontale în zona laterală (dinţi temporari şi M1); absenţa unor dinţi temporari prin extracţii; ocluzia dentară: reper molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie sagitală, grad de acoperire variabil;

Recomandarea 1: Medicul ortodont trebuie să solicite un control ORL Argumentare: Este necesar să se precizeze dacă pasajul aerian permite respiraţia nazală. Cauzele pot fi şi altele în afară de respiraţia orală: deviaţia de sept, ce va fi rezolvată la terminarea creşterii; alergii, dificil de tratat. Recomandarea 2: Este de dorit ca tratamentul să fie finalizat până la erupţia incisivilor permanenţi. Argumentare: Riscul de traumatism dentar este direct proporţional cu gradul de inocluzie sagitală.

Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a unei malocluzii de Clasa a II a prin obiceiul vicios de sugere:

- sugător de tetină o perioadă îndelungată de timp;

- sugător de buză inferioară;

- sugător de deget;

- sugător de obraz

STANDARD

STANDARD

STANDARD

STANDARDSTANDARD

Aspect clinic la sugătorul de deget. Medicul urmăreşte: facies asimetric în etajul in- ferior al feţei prin deviaţia mentonului; profil convex; ocluzie labială prezentă, buze compe- tente; muşchi mentalis hiperton; arcada dentară maxilară modificată de formă (V, ); arcada adeseori asimetrică; arcada dentară inferioară trapezoidală; bolta palatină îngustă, adâncă, lungă; dinţii frontali inferiori în linguopoziţie; ocluzie distalizată: reper molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie sagitală; ocluzie încrucişată laterală; ocluzie adâncă; laterodeviaţie mandibulară; mandibula în poziţie retrognată; degetul supt modificat (mai subţire, amprente dentare, coloraţie modificată).

Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa II/1. Argumentare: Pe un teren cu un tipar moştenit, obiceiul vicios de sugere poate determina dez- voltarea unei malocluzii de Clasa II/1.

Aspect clinic la sugătorul de buză inferioară. Medicul urmăreşte: leziunile prezente pe tegumente, imediat sub roşul buzei inferioare (amprentele incisivilor); arcada superioară: in- cisivii spaţiaţi, în vestibulopoziţie; retrodenţia grupului incisiv inferior; buza inferioară plasată între feţele palatinale ale dinţilor superiori şi feţele vestibulare ale dinţilor inferiori; ocluzie distalizată; inocluzie sagitală; muşchiul mentalis hiperton;

Aspect clinic în hiperactivitatea muşchiului mentalis, medicul urmăreşte: şanţ labio- mentonier adâncit; menton proeminent; hiperactivitatea muşchiului mentalis; vestibuloîn- clinarea incisivilor superiori; buza inferioară este insinuată sub faţa palatinală a incisivilor superiori, într-o poziţie înaltă şi posterioară; retrodenţia grupului frontal inferior; ocluzie distalizată; inocluzie sagitală

Recomandare: A se efectua ancheta familială pentru identificarea tiparului muscular hiperactiv pentru muşchiul mentalis la mai mulţi membri ai familiei. Argumentare: Tiparul muscular este mostenit, ca şi cel osos şi dentar. Se poate prevedea evoluţia şi indica necesitatea de tratament.

Aspect clinic la sugătorul de obraz. Medicul urmăreşte: identificarea momentu- lui în care inconştient pacientul îşi suge obrajii; înfundarea bilaterală simetrică; absenţa competenţei labiale cu vizibilitatea incisivilor superiori; ocluzie distalizată molară şi canină; inocluzie sagitală; ocluzie inversă bilaterală.

Aspect clinic în retrognaţia mandibulară. Medicul urmăreşte: tendinţă familială la retrognaţie mandibulară; retrognaţie mandibulară la membrii familiei; tipar craniofacial dolicocefalic; naştere prin aplicare de forceps; antecedente personale traumatice în terito- riul maxilo-mandibular în perioada de sugar sau copil mic; facies simetric/asimetric; buza superioară proeminentă; etaj inferior micşorat; profil convex; menton în poziţie posterioară; arcada superioară spaţiată sau cu înghesuiri; arcada inferioară scurtată cu înghesuiri; ocluzie distalizată; inocluzie sagitală; ocluzie adâncă.

Examenul funcţional. Medicul cercetează existenţa următoarelor semne: respiraţie orală sau oro-nazală; hipotonia buzei superioare, buză subţire scurtă; incompetenţă labială, absenţa ocluziei labiale, competenţă labială dar de scurtă durată (de regulă comandată); incapacitatea umplerii cavităţii orale cu aer şi menţinerii lui; narine pensate cu hipotonia muşchilor alari; hipotonia muşchilor propulsori ai mandibulei; sindrom protruziv lingual an-

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

21

STANDARDSTANDARD

STANDARD

STANDARD

STANDARD

terior complet; hipertonia muşchiului mentalis; relaţia de postură a mandibulei – mandibula poate fi în poziţie distală, sau cvasinormală; testul de propulsie mandibulară ameliorează aspectul facial şi reduce gradul de distalizare, precum şi cel de acoperire; tulburări fonatorii (vorbirea peltică, sigmatismul, rinolalia).

Concluzie: tabloul trădează starea funcţională a respiratorului oral. Recomandare: Medicul efectuează testul de propulsie mandibulară pentru a consemna capaci-

tatea de propulsie, gradul de corecţie sagitală şi verticală.

Argumentare: În functie de capacitatea de propulsie se efectuează şi prescripţia tehnică pen-

tru un plan de ghidare sau activator. Propulsia poate fi efectuată până la corecţie totală, uşoară

hipercorecţie ocluzală (de dorit). În alte cazuri, când capacitatea de propulsie este scazută, se indică

corecţia în trepte.

Tabloul funcţional al sugătorului de deget: medicul identifică cu uşurintă faptul că pa- cientul nu respiră oral; competenţă labială, ocluzie labială prezente; tonicitate crescută pentru buza superioară, inferioară şi muşchiul mentalis; alternativ poate suge şi buza inferioară.

Recomandare: Explorarea cu atenţie a practicării alternative a sugerii degetului şi a buzei infe-

rioare.

Argumentare: Adeseori copilul fiind determinat forţat să întrerupă obiceiul vicios de sugere a

degetului, îl înlocuieşte cu cel de sugere a buzei inferioare, element greu de surprins şi foarte dificil

de reeducat.

Tabloul funcţional al muşcătorului de buză inferioară: uşoară hipertonie a buzei infe- rioare; hipertonia muşchiului mentalis; normo sau hipotonia buzei superioare.

Tabloul funcţional în hiperactivitatea mentonieră: vizibilitatea contracţiei muşchiului mentalis; ridicarea buzei inferioare în poziţie înaltă şi posterioara în spatele incisivilor centrali superiori; normotonia sau hiperonia buzei superioare.

Tabloul funcţional al muşcătorului de obraz: aspectul înfundat al obrajilor; absenţa ocluziei labiale; vizibilitatea incisivilor superiori; hipertonia maseterilor; hipertonia muşchiului mentalis şi a buzei inferioare care pătrunde retroincisiv; arcadă dentară în formă de ; posibilă ocluzie inversă bilaterală asociată cu ocluzie deschisă bilaterală; ocluzie distalizată; inocluzie sagitală de mărime moderată.

Examene paraclinice:

I. Examenul fotostatic: Deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluţia sub tratament şi rezultatele obtinute. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală, sau în unul din etaje; frecvent etajul inferior este asimetric (în special la sugătorul de deget); asimetrii prin deviaţia menton- ului în pierderea de ghidaj anterior sau prin dezechilibre în zona laterală, consecinţa pierderii zonei de sprijin în dentiţia mixtă.

STANDARDSTANDARDSTANDARDSTANDARD

STANDARD

Fotografia de profil: Medicul cercetează şi identifică următoarele elemente: profil con- vex (grade diferite de convexitate); poziţia transfrontală a buzei superioare (maxilar în poziţie anterioară, proces dento-alveolar în poziţie anterioară); poziţie cisfrontală a mentonului (mandibula în poziţie cisfrontală, proces dento-alveolar în poziţie posterioară); accentuarea treptei labiale, unghi nazolabial micşorat (în proalveolo denţie).

II.Studiul de model: Medicul cercetează şi identifică: arcada dentară maxilară modificată ca formă: V, , trapez, U, pentagon, forme combinate: arcada dentară mandibulară modificată ca formă: V, , trapez, U, pentagon, forme combinate. Simetria arcadei: arcada maxilară asimetrică transversal, arcada maxilară asimetrică sagital, arcada mandibulară asimetrică transversal, arcada mandibulară asimetrică sagital. Curba Spee: moderată, adâncă.

Sistemul dentar: normopoziţia grupului frontal; vestibulopoziţia grupului incisiv; vestibulopoziţii cu înghesuiri dentare; meziopoziţie a zonei laterale; oropoziţie în zona laterală; normopoziţie în zona frontală mandibulară; oropoziţie în zona frontală mandibulară; vestibulopoziţie în zona frontală mandibulară; oropoziţie în zona laterală mandibulară; rotaţii dentare izolate în zona frontală, laterală, mono sau bimaxilar; suprapoziţia grupului frontal inferior; infrapoziţie în zona laterală maxilar, mandibulă; abraziuni dentare.

Analiza dezvoltării arcadei alveolare: Medicul evaluează: lăţimea transpalatală: mai mică de 31 mm semnifică criza de spaţiu; indexul palatal de înălţime: index crescut sau in- dex scăzut, index palatal crescut cu ocluzie inversă bilaterală, index palatal scăzut cu ocluzie inversă bilaterală; controlul dezvoltarii, arcadei prin indicii Pont: arcada maxilară îngustată, arcada maxilară alungită, arcada mandibulară îngustată, normală, alungită, scurtată, deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar: zona anterioară +/-; zona mijlocie +/-; zona posterioară +/- . Suma algebrică oferă spaţiul total în arcul dentar.

Recomandare: Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul facial, tonusul muscular şi profilul părţilor moi. Argumentare: Dolicocefalul indică terapie extracţională, brahicefalul indică expansiune ortopedică. Hipodivergentul contraindică extracţiile dentare, hiperdivergentul permite extracţii dentare. În funcţie de caz, în ambele situatii se selectează anumite tipuri dentare de extras. Recomandare: Indexul palatal se corelează cu ocluzia Argumentare: Index palatal crescut asociat cu ocluzie inversă bilaterală – se indică expansiunea ortopedică. Index palatal scăzut asociat cu ocluzie inversă bilaterală – se contraindică expansiunea ortopedică.

Ocluzia dentară: Medicul identifică: rapoarte molare distalizate, cu mai puţin de un cus- pid, cu un cuspid „Clasa a-II-a plină” sau „Superclasa a-II-a”; rapoarte canine distalizate; inocluzie sagitală 3-6, 6-9, mai mare de 9 mm; gradul de acoperire ½, 1/3, 1/1, ocluzie gingivală; unghiul interincisiv (se va corela cu teleradiografia).

Ortopantomografia: Medicul cercetează şi evidenţiază: zone de radiotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz de criză de spaţiu în zona incisivo-canină; imagine specifică crizei de spaţiu prin convergenţă radiculară şi divergenţă coronară; relaţii inter- dentare care evidenţiază criza de spaţiu în zona premolar-canin, molar 2 , molar 3; rotaţii şi înclinări dentare în sectorul lateral şi frontal; starea evolutivă şi topografică a molarului 3;

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

23

STANDARD

STANDARD

STANDARD

STANDARD

tipul de rotaţie mandibulară: anterioară: unghi goniac închis, curbura preangulară ştearsă, condil înalt cu tendinţă la dezvoltare anterioară, canal dentar angulat, ram ascendant înalt şi lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei; posterioară: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi ingust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.

Teleradiografia: Medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru pro- truzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°; punctul A faţă de perpendiculara din Na la o distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4°; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB = 78-80°.

Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA, punctul A faţă de per- pendiculara din Na, unghiul ANB, distanţa AO-BO, unghiul SNB. Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/1 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică într-o poziţie anterioară.

Clasa II/1 scheletală prin retrognatism maxilar: unghi SNA 82°, unghi SNB mai mic de 80°, unghi ANB mai mare de 2-4°, distanţa AO-BO, valoare pozitivă mai mare de 2 mm.

Clasa II/1 cu protruzia arcadei alveolodentare: distanţa Is la A-Pog mărită, distanţa Is la verticala din A mărită.

Recomandare: În suspiciunea de deplasare mai anterioară a incisivilor, dar şi cu inclinare se verifică unghiul format de Na-A cu axa Is. În acest caz unghiul este mai mare de 21°. Argumentare: Pentru informaţii depline asupra unui parametru se completează analiza cefalometrică a acelui parametru cu date din altă metodă (în acest caz metoda Hasund); unghiul Is- SNa mai mare, unghiul Is-plan palatal mărit.

Clasa II/1 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distanţa Ii-linia A-Pog

normală, crescută, scăzută; unghiul dintre Ii – planul Go-Me normal, mărit, scăzut. Medicul cercetează relaţia verticală în Clasa II/1 definită prin unghiul FMA:

-unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , mai mare de 28°(hiperdivergent);

- unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , mai mic de 28°(hipordivergent);

- unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , între 21- 28°(normodivergent);

Recomandare: Medicul cercetează relaţia unghiului interincisiv cu dezvoltarea verticală. Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130°, la hiperdivergent mai mare de 130°, la hipodivergent mai mic de 130°. Indicăm a se controla şi pozitia caninului, axul canin se paralelizează la hiperdivergent şi se oblicizează la hipodivergent.

Înălţimea facială anterioară: SNA-Me crescută, normală, scăzută; înălţimea facială posterioară: crescută, normală, scăzută; indicele facial: crescut, micŞorat; grosimea menton- ului (partea moale): scăzută, crescută; grosimea buzei superioare: scăzută, crescută; unghiul Z: normal, micŞorat, mărit; linia Z: tangenta la buza superioară; unghiul FMIA: normal, cres- cut, scăzut; unghiul IMPA: normal, crescut, scăzut; unghiul dintre planul Frankfurt – planul ocluzal (10°) – este de dorit a rămâne constant. Analiza Tweed care corelează datele cefalo- metrice cu cele ale spaţiului total din arcul dentar, cu ortopantomografia oferă posibilitatea

24

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARDSTANDARD

STANDARD

de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare, acesta putând fi: mic 0-60, mediu 60-100, sever – peste 100.

Clasa II/1 – forme clinice complicate: Considerăm forme clinice complicate gene- rate de factori generali şi factori loco-regionali. Factori generali: stare generală de sănătate precară, maladii sindromice, grad de cooperare scăzut. Factori loco-regionali: carioactivi- tate crescută, extracţii ale unor dinţi permanenţi (adesea molarul 1 permanent), malrelaţii mandibulo-craniene funcţionale sau anatomice.

Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale

examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. În cazurile care necesită interpretări de mare

fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.

Diagnosticul diferenţial: Trebuie efectuat în interiorul Clasei II/1 şi a claselor Angle. Diagnosticul diferential în cadrul Clasei II/1: Clasa II/1 scheletală, Clasa II/1 dentară, Clasa II/1 cu faţă lungă, rotaţie posterioară, Clasa II/1 faţă scurtă, rotaţie anterioară, Clasa II/1 faţă medie, uşoară rotaţie anterioară.

Diagnosticul diferential în cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I, malocluzia Clasa II/2, malocluzia Clasa III; macrognaţia cu prodenţie cu spaţiere fără alte semne; biproalveolia rasei negre; dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire; meziopoziţia generalizată. Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice.

Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de creştere, factorii de mediu, vârsta la care este descoperit pacientul. Prognosticul este rezervat în: anomalii care recunosc o componenţă ereditară evolutivă merge spre agravare, obiceiul vicios de împingere linguală anterioară, anomalia scheletală ameliorată prin tratament sau mascată prin sistemul dentar, rotaţia de tip posterior.

6. CONDUITA TERAPEUTICĂ

Tratamentul profilactic: vor fi identificate cauzele posibile de a acţiona în teritoriul dento-maxilo-facial şi a dezvolta o malocluzie Clasa II/1. Medicul va urmări: desfăşurarea proceselor de creştere şi dezvoltare a pacienţilor cu dezvoltare normală; pacienţi ce derivă din familii care relatează existenţa malocluziei II/1; apnee obstructivă de somn; tipar facial cu evoluţie către Clasa II; va recomanda alimentaţia naturală în perioada de sugar; recomandarea şi supravegherea sistemului de alimentaţie a copilului în perioada copilăriei mici şi mijlocii; combaterea obiceiului vicios de respiraţie oro- nazală; tratamentul corect al copiilor adenoidieni în echipă interdisciplinară; evitarea trau- matismelor maxilo-mandibulare în perioada de sugar, copil mic; decondiţionarea obiceiului vicios de sugere a buzei inferioare sau a altor obiecte.

Recomandare: monitorizarea copiilor la care predecesorii prezintă tipar facial favorabil dezvoltării Clasei II/1 sau care au efectuat tratamente ortodontice/ortopedice pentru o Clasa II/1. Dacă sugarul sau copilul mic din astfel de familii are tendinţă de sugere a degetului, se indică imediat introducerea suzetei ca înlocuitor pentru deget. Argumentare: pe un teren moştenit, cu tendinţă către Clasa II/1, în prezenţa practicării unui obi- cei vicios ca sugerea degetului, anomalia se instalează mai devreme şi cu o gravitate mai mare. Există

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

25

STANDARD

STANDARD

riscul ca degetul să fie înlocuit cu uşurinţă cu obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare (obicei mult mai agresiv prentru procesul dento-alveolar). Tetina contrabalansează prin dispozitivul extern efectul de sugere asupra procesului dento-alveolar. Recomandare: se monitorizează pacientul adenoidian de către medicul ortodont, evoluţia post- intervenţie ORL, intervenindu-se pentru recuperarea funcţională. Argumentare: un procent important din pacienţii care sunt trataţi chirurgical în clinici ORL pen- tru vegetaţii adenoide nu urmează terapia de reeducare funcţională. Recomandare: în condiţia în care traumatismul s-a produs, abordarea pacientului trebuie făcută cât mai devreme şi în echipă interdisciplinară. Argumentare: se face prin acest act prevenirea complicaţiilor grave cum ar fi anchilozele tempo- ro-mandibulare cu dezvoltarea laterognaţiilor mandibulare.

Tratamentul precoce: Dentiţia temporară: Tratamenul interceptiv este introdus în dentiţia temporară ca o excepţie. Obiective: înlăturarea cauzei; evaluarea dezechilibrelor produse şi tratarea lor cu mijloace terapeutice cât mai simple şi intr-un timp cât mai scurt; modelarea creşterii; îmbunătăţirea mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea musculară funcţională; reglarea relaţiilor intermaxilare. Medicul îşi centrează terapia pe: îmbunătăţirea mediului funcţional, combaterea obi- ceiurilor vicioase, reechilibrarea relaţiilor intermaxilare.

Recomandare: tratamentul devine obligatoriu în malocluziile Clasa II/1 cu inocluzie mai mare de 10 mm. Argumentare: inocluzia sagitală măreşte riscul de traumatism al incisivilor într-o relaţie direct proporţională cu mărimea ei. Apare riscul de interpoziţie a buzei inferioare, care complică anomalia. Consecinţa: recuperarea progresivă funcţională a pacientului poate conduce la reechilibrări spon- tane.

Terapia de combatere a obiceiurilor vicioase:

Este de dorit a se efectua în echipă interdisciplinară. Strategia de tratament se desfăşoară în următoarele trepte:

1. Decondiţionarea – metode simple sau complexe adecvate obiceiului vicios, vârstei şi

raportate constant la gravitatea dezechilibrului morfo-funcţional existent (cu sau fără aparat ortodontic). Se urmăreşte:

a. conştientizarea pacientului şi stabilirea bazelor cooperării;

b. eliminarea obiceiurilor vicioase (respiraţie orală, obicei vicios de sugere, atipii linguale, interpoziţii, etc) şi a stereotipurilor asociate;

c. stabilirea premizelor dezvoltării unor reflexe neuro-musculare corecte;

Educarea şi reeducarea funcţională. Se realizează prin:

a. gimnastică generală şi respiratorie: sistematizarea şi permanentizarea respiraţiei

nazale; creşterea capacităţii toracice; dezvoltarea tipului respirator costo-diafragmatic; elim- inarea eventualelor posturi vicioase ale copilului şi introducerea automatizării în efectuarea exerciţiilor speciale (program urmărit şi efectuat de kinetoterapeut).

b. gimnastică specială pe segmentul facial: exerciţiile de miogimnastică pe grupe

diferite de muşchi oro-faciali se fac pe timpii respiratori şi sunt destinate: tonifierii treptate

26

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

STANDARD

STANDARD

a grupelor musculare în deficit funcţional cu echilibrarea concomitentă a activităţii grupelor antagoniste; creării unor tipare corecte pe funcţiile afectate – respiraţie, deglutiţie; reducerii decalajelor intermaxilare şi ocluzale de etiologie disfuncţională cu asocierea la necesitate a tratamentului ortodontic prin aparate. Exerciţiile preced, merg concomitent şi se continuă după tratamentul ortodontic pentru stabilizarea rezultatelor. Pe toată perioada de contenţie pacientul necesită monitorizare, numai astfel prevenim recidiva.

Mioterapia: Are drept scop reechilibrarea culoarului muscular, redând astfel mediul muscular pentru bazele scheletice şi arcadele dento-alveolare cu consecinţe benefice ocluzo- articulare. Se va utiliza terapia fără aparate ortodontice sau cu aparate ortodontice. Din gama largă a aparaturii ortodontice se vor utiliza aparatele de deconditionare şi stimulare: scutul vestibular; scutul lingual; placa palatină de ghidare mandibulară; placa palatină cu bobiţă Walchoff sau cu bobiţă cu resort (metoda americană); aparate miofuncţionale tip trainer – T4KI, T4KII.

Recomandare: până la erupţia grupului incisivo-molar este indicat să obtinem reglarea relaţiilor intermaxilare, corecţia treptei sagitale, a ocluziei distalizate şi a gradului de acoperire. Argumentare: tendinţă evolutivă naturală a Clasei II/1 fără tratament este agravarea cu riscuri pentru producerea traumatismelor dentare şi a complicaţiilor prin interpoziţia buzei inferioare. Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de catre medic în funcţie de:

- dezechilibrul existent (scheletal, dental, muscular);

- gradul de cooperare al pacientului;

- condiţiile socio-economice.

Tratamentul în prima perioadă a dentiţiei mixte:

Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creşterii scheletale şi a relaţiilor intermaxi- lare; echilibrarea activităţii musculare între grupurile antagoniste; desfăşurarea normală a funcţiilor; urmărirea şi dirijarea erupţiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obţinerea unor relaţii echilibrate sagitale, transversale şi verticale. Se recomandă utilizarea terapiei ortopedice prin: aparate hibride (expansiune lentă); aparate funcţionale (reglatorul funcţional Frankel tip I, activatoarele rigide). În cazurile de dezechilibre maxilare mari se practică mecanoterapie lentă asociată cu mioterapie. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare, sau numai activa- toare. Un control bun asupra poziţiei molarului 1 maxilar, cu efecte modelante ale creşterii maxilarului superior este head-gear-ul. În functie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal mărit) sunt utilizate disjunctoarele.

Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic:

- plăcile palatine de expansiune;

- activatoarele;

- head-gear-ul;

- disjunctoarele

- trainer-ul.

Tratamentul în a doua perioadă a dentiţiei mixte:

Medicul va supraveghea următoarele: evaluarea lee-way space-ului; secvenţa de erupţie dentară. Terapia utilizată va fi cu ajutorul activatoarelor, extrem de utile, mai ales în formele

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

27

STANDARD

STANDARDSTANDARD

cu retrognatism mandibular; terapia prin activatoare, asociată în caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul); terapia biomecanică.

Opţiuni:

- activatoare de tipul: reglatoare funcţionale Frankel, terapia psihosomatică Balters, reglatoare rigide

- aparate miofuncţionale tip Trainer;

Tratamentul în dentiţia permanentă:

Medicul va supraveghea următoarele obiective: faciale; scheletale; dentare; funcţionale; stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic Opţiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical. Tip de tratament: tratament conservativ; tratament extracţional.

Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune – disjuncţie lentă, disjuncţie rapidă; distalizare; deplasare spre anterior; stripping. Mijloace de tratament: aparate mobile; aparate mobilizabile; aparate fixe.

Opţiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: aparate biomecanice; disjunctoare; re- sorturi; pendulum; distal-jet; head-gear; elastice Clasa a II-a; elastice cu jig; jasper jansen; dispozitiv Nance; dispozitiv Frog.

Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. Extracţia se face în funcţie de: tiparul facial; grosimea părţilor moi; tipul de rotaţie.

Extracţia Pm 2 la maxilar şi mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: tipar scheletal bun; discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat; ţesuturile moi într-o condiţie de normalitate sau cu un dezechilibru uşor.

Extracţia Pm1 maxilar: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: protruzie maxilară; înghesuire maxilară; Clasa a II a dentară; poziţia incisivilor inferiori bună sau cu o uşoară înghesuire.

Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uşor la moderat; discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat; relaţie dentară Clasa a II a; deze- chilibrul ţesuturilor moi faciale la mandibulă; unghiul FMA de la scăzut la mediu.

Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar; relaţie dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.

Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce rămâne în responsabilitatea medicului. Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. Tratamentul extracţional va fi urmat, de regulă, de terapie ortodontică poliagregată.

Tratamentul ortodonto - chirurgical (chirurgie ortognatică)

28

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară.

7.URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament apli- cat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmarit pe toată perioada de contenţie, atât pentru cea naturală cât şi pentru cea artificială. Durata contenţiei, după tratamentul activ, va fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. În funcţie de etapa la care se gaseşte pacientul medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar, intervenind la necesitate.

ANOMALIA DE CLASA II/2 ANGLE

1. INTRODUCERE

1.1 Definiţie

Ocluzia adâncă acoperită este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenţia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc). Este considerată o anomalie cu un pronunţat caracter ereditar. Ocluzia adâncă se întâlneşte şi la adulţii mai în vârstă. În perioada de dezvoltare poate apărea o coborâre tranzitorie a ocluziei, în timpul permutării dentare, prin pierderea în grup a dinţilor temporari din zona de sprijin a ocluziei. Un studiu făcut pe grupe anuale de vârstă a arătat un caracter ondulant al curbei de frecvenţă a supraocluziei incisive ce depăşeşte 2 mm, cu creşteri importante corelate cu destrucţia sau pierderea molarilor temporari şi reduceri ale acestei frecvenţe prin erupţia dinţilor permanenţi.

1.2 Prevalenţa

Este dificil de făcut o comparaţie a frecvenţei ocluziei adânci acoperite pe baza diferitelor studii, deoarece există deosebiri mari în criteriile de încadrare. Boboc a găsit o frecvenţă de 6,21% din totalul pacienţilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic şi 3,45% din totalul copiilor la un lot cuprins între vârstele de 4 şi 7 ani. După Langlade, răspândirea acestui tip de anomalie este mai mare în ţările europene cu populaţie celtică, iar toţi autorii sunt de acord că frecvenţa este de trei ori mai mare la fete decât la băieţi. O statistică publicată de Langlade în 1979 arată o frecvenţă între 4-10%, din totalul anomaliilor, conform tabelului de mai jos.

An

Autori

Populaţia studiată

Procent Clasa II/2

1935

EC. G. Ste Angle

3670

7,65%

1959

R.W. Logan

5000

4%

1960

Banack

444

4%

1973

Barat, Gugny, Chavand

379

9,7%

1973

B. Dangy

284

6,5%

1974

J. Darque şi colaboratorii

1460

5,68

1979

T. Theuveny

2000

8,1%

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

29

30

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

1.3 Conduita actuală

Dat fiind faptul că malocluzia clasa a II este frecventă în populaţia noastră, ocupând locul al doilea după malocluzia clasa I, şi mai ales pentru că este o anomalie recunoscută ca dificil de tratat (mai ales în forma scheletală), în tratament se dovedeşte a fi o mare consumatoare de timp şi de tehnică. Toate acestea justifică interesul clinicienilor pentru această anomalie dento-maxilară ce impune diagnostic şi tratament precoce.

1.4 Forme clinice

Dacă din punct de vedere al aspectului ocluzal, modificările pot duce foarte uşor la punerea diag- nosticului de Clasa II/2, din punct de vedere al ansamblului modificărilor, se împarte Clasa II/2 în două tipologii clinice, şi anume:

1. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară brahifacială (cu etaj inferior micşorat);

2. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară dolicofacială (cu etaj inferior mărit).

Împărţirea a fost deoarece, cu toate că cele două anomalii sunt aproape identice la nivel dento- alveolar, ele necesită o terapie total diferită.

2. SCOP

Ghidul se ambiţionează să standardizeze conduita în malocluzia II/2 şi prin aceasta să prevină, să intercepteze şi să trateze anomalia, conducând astfel la reducerea prevalenţei malocluziei şi, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesităţilor de tratament. Pe scurt, tratarea corectă a anomaliei la orice vârstă. Obiectivele:

- creşterea calităţii actului medical ortodontic;

- abordarea unei forme de anomalie cu o răspândire importantă în populaţie;

- evitarea tratamentelor care nu sunt necesare;

- eliminarea incertitudinilor în practica medicală ortodontică;

- reducere riscurilor în decizia de a trata sau de a nu trata;

- extinderea şi impunerea în practica medicală ortodontică a manierei de abordare interdisci- plinara a cazurilor;

- diseminarea rezultatelor, concluziilor noi în practica medicală;

- dezvoltarea conceptului de consens în echipa medicală şi intre medici în practica medicală ortodontică;

- protecţia medicului în caz de acuzaţie de malpraxis;

- crearea de condiţii optime de colaborare între specialişti, instituţii medicale, instituţii de învăţământ şi familie;

- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul actului de îngrijire a pacientului;

- crearea bazei de date utile pentru comparaţii în dezvoltarea unor strategii ştiinţifice în politica de sănătate a populaţiei;

- corelarea practicii medicale ortodontice româneşti cu standardele practicii medicale internaţionale.

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3.1 Principii de elaborare a ghidului

Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine.

4. STRUCTURA GHIDULUI

Ghidul este structurat în trei capitole:

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

31

STANDARDSTANDARDSTANDARD

- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);

- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);

- Urmărire şi monitorizare;

5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

5.1 Medicul are suspiciunea de evoluţie a cazului către o

constată o oarecare analogie între tiparele fa-

ciale cele mai extreme ale unei familii; influenţa ereditară este incontestabilă în stabilirea sensului vertical; morfologia crestei alveolare superioare determină stabilirea rapoartelor ocluzale anterioare; la nou-născut forma de arcadă în „capac de cutie”, cu decalaj între baza superioară şi cea inferioară; atât hipodivergenţii, cât şi hiperdivergenţii apar în toate clasele de anomalii scheletice: Clasele I, II şi III, precum şi în toate configuraţiile dentare: Clasele I, II/1, II/2, III, după Angle; tiparul hipodivergent se întâlneşte de regulă în Clasa a II/2, cel mai frecvent la brahifaciali; sensul vertical este afectat într-o măsură mai mare decât sensul sagital, unde este vorba de o dezvoltare excesivă sau insuficientă; dimensiunile verticale ce se transmit preponderent ereditar, din punct de vedere statistic, sunt cele dintre tată şi fiu, cu excepţia dimensiunilor mandibulare şi a înălţimii faciale, care se transmit preponderent pe linie maternă.

malocluzie II/2, atunci când:

Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/2: etajul inferior al feţei este micşorat; punctul nazo-spinal este situat anterior; buza superioară proemină (procheilie superioară) şi are tonusul normal sau, mai adesea, crescut; în timpul fonaţiei şi al surâsului, la unii pacienţi buza superioară se ridică atât de mult în sus, încât gingia devine vizibilă; buza inferioară este răsfrântă şi şanţul labiomentonier este foarte accentuat. Din această cauză mentonul apare proeminent, deşi în raport cu planurile câmpului de profil facial ale lui Simon sau Dreyfuss, gnathionul ocupă o poziţie posterioară. Aceste semne dau pacientului un aspect caracteristic, aproape patognomonic; unghiul mandibular este micşorat; în arcadele tem- porare – şi în mare parte din cazuri şi în cele permanente – toţi incisivii sunt în retrodenţie, ceea ce dă arcadei o formă trapezică sau de patrulater cu toate laturile egale. La alte cazuri, incisivii lat- erali permanenţi sunt vestibularizaţi, iar retrodenţia interesează doar incisivii centrali permanenţi, şi arcada dentară are forma de „M”; arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două ar- cade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul; articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) prezintă modificări particulare de conformaţie privind partea temporală a articulaţiei (tuberculul articular cu pantă foarte abruptă, cavitate glenoidă înaltă), partea mandibulară (este citat un condil mai îngust şi alungit şi, în general, o conformaţie mai gracilă a ramurii ascendente, cu creştere în sus şi înainte – Costa) şi rapoartele dintre ele (în prima perioadă condilul este situat într-o poziţie foarte apropiată de peretele anterior al cavităţii glenoide; iar mai târziu prin suprapunerea unor procese patologice se poate produce o lărgire a interliniei articulare).

Aspect clinic:

Clasa II/2 hipodivergentă

Clasa II/2 hiperdivergentă

de formă mai pătrată

faţa

de formă mai ovală sau triunghiulară

densă

musculatura

tonică

flasce

ţesuturile moi

fine

32

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

STANDARD

rotunjit

nasul

ascuţit

largi

pomeţii

plaţi

macrogenie buze dense profil înfundat

profil labio-mentonier

microgenie

buze fine profil retruziv mărită ascuţit mărit crescut aproape drept scade cu vârsta

lungimea bazei craniului unghiul bazei unghiul axelor faciale unghiul facial unghiul Na-Pg-M convexitatea

scurtată obtuz micşorat micşorat ascuţit nu se modifică cu vârsta

orizontală importantă

creşterea mandibulară

verticală şi

lung şi drept

ramul ascendent

mai redusă scurt şi oblic

paralel cu planurile maxilare şi Orizontala de la Frankfurt

planul mandibular

divergent de planurile maxilare şi de Orizontala de la Frankfurt

scăzută

înălţimea facială inferioară

normală sau crescută

diminuată (expansiune posibilă)

distanţa inter-canină

normală (expansiune imposibilă, extracţii pe ambele arcade)

mărită

distanţa de la molari la planul jugal

micşorată

Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa II/2. Recomandare: A se efectua ancheta familială pentru identificarea tiparului muscular la mai mulţi membri ai familiei. Argumentare: Tiparul muscular este moştenit, ca şi cel osos şi dentar. Se poate prevedea evoluţia şi indica necesitatea de tratament.

Examenul funcţional. Medicul cercetează existenţa următoarelor semne: la nivelul muşchilor ridicători activitatea musculară se descrie astfel: activitatea electromiografică:

În repaus: activitatea muşchiului temporal anterior variază invers proporţional cu înălţimea facială, cu deschiderea unghiului mandibular şi cu valoarea spaţiului liber, şi direct proporţional cu unghiul mandibular şi cu înălţimea ramului. În ocluzie centrică (primul contact ocluzal în intercuspidare maximă): s-a înregis- trat o activitate musculară superioară la hipodivergenţi, comparativ cu cea înregistrată la hiperdivergenţi. În intercuspdare maximă: activitatea puternică a ridicătorilor în intercuspidare maximă

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

33

STANDARD

STANDARD

STANDARD

STANDARD

şi masticaţie, se asociază unui tipar hipodivergent şi, în plan clinic, o uşoară divergenţă mandibulară, un unghi mandibular redus şi, într-un grad mai mic, o înălţime facială anterioară redusă; pentru temporal, activitatea fasciculului posterior este corelată cu forma mandi- bulei; pe de altă parte, a fost corelată activitatea maseterului şi a temporalului de divergenţa mandibulei în raport cu baza craniului şi cu planul bispinos; activităţile maseterului şi ale temporalului sunt corelate pozitiv cu înălţimea facială anterioară superioară şi maseterul prezintă o corelaţie pozitivă cu înălţimea ramului şi lungimea mandibulară totală.

Examene paraclinice:

I. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele de- scrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru di- agnostic, evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală, sau în unul din etaje; frecvent etajul inferior este asimetric; asimetrii prin deviaţia mentonului în pierderea de ghidaj an- terior sau prin dezechilibre în zona laterală, consecinţa pierderii zonei de sprijin în dentiţia mixtă.

Fotografia de profil: medicul cercetează şi identifică următoarele elemente: profil con- vex (grade diferite de convexitate); poziţia transfrontală a buzei superioare (maxilar în poziţie anterioară, proces dento-alveolar în poziţie anterioară); poziţie cisfrontală a mentonului (mandibula în poziţie cisfrontală, proces dento-alveolar în poziţie posterioară); accentuarea treptei labiale, unghi nazolabial micşorat (în proalveolo denţie).

II.Studiul de model: măsurătorile sagitale arată o scurtare a arcadei în ambele tipuri (cu retrodenţia tuturor incisivilor sau numai a celor centrali). Vestibulo-poziţia incisivilor laterali şi decalajul de poziţie cu cei centrali pot fi interpretate ca rezultat al lipsei de spaţiu, din cauza scurtării arcadei superioare; arcada este largă (mai rar îngustată); de asemenea, bolta palatină este largă, de cele mai multe ori adâncă, iar versantul anterior este abrupt; regiunea alveolară proemină anterior – proalveolie superioară – întregul os alveolar pare deplasat an- terior în raport cu baza maxilarului; toate acestea dau un aspect de „arcadă bazală” mărită, cu coroanele dinţilor în endo- şi retrodenţie; arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două arcade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul; uneori, retrodenţia este prezentă şi

la arcada inferioară. Incisivii, atât cei superiori pe feţele palatinale, cât şi cei inferiori, pe feţele vestibulare, pot prezenta, cu timpul suprafeţe de abraziune care pot interesa şi dentina (dacă parodonţiul nu cedează între timp); planul de ocluzie este denivelat la arcada superioară, prin existenţa unei suprapoziţii relative a regiunii incisive în raport cu regiunile laterale ale arcadei; acelaşi model de denivelare se poate observa şi la arcada inferioară, cu accentuarea marcată

a curbei Spee, care traduce, în acelaşi timp, şi un grad mare de incongruenţă laterală.

Sistemul dentar: supradenţie superioară sau inferioară, sau amândouă în acelaşi timp; retrodenţie coronară superioară; retrodenţie inferioară; incisivi superiori en pelle (fără cingu- lum); proalveolie superioară; unghi interincisiv peste 130°, care poate atinge 170°.

Analiza dezvoltării arcadei alveolare: medicul evaluează: lăţimea transpalatală: mai

mică de 31 mm - lipsă de spaţiu; indexul palatal de înălţime: index crescut, index scăzut;

zona mijlocie +/-; zona

deficitul de spaţiu în cadrul arcului dentar: zona anterioară +/-;

34

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

STANDARD

STANDARDSTANDARD

posterioară +/-. Suma algebrică oferă spaţiul total în arcul dentar.

Recomandare: Lăţimea transpalatală se corelează cu tiparul facial, tonusul muscular şi profilul părţilor moi. Argumentare: Dolicocefalul indică terapie extracţională, brahicefalul indică expansiune ortopedică. Hipodivergentul contraindică extracţiile dentare, hiperdivergentul permite extracţii dentare. În funcţie de caz, în ambele situaţii se selectează anumite tipuri dentare de extras. Recomandare: Indexul palatal se corelează cu ocluzia.

Ocluzia dentară: medicul identifică: ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel canin; oclu- zie distalizată (clasa a II-a), la nivel molar, care poate merge de la relaţie cap-la-cap până la relaţie de superclasă; spaţiu de inocluzie verticală de postură mărit; o schemă scheletică patognomonică.

Ortopantomografia: medicul cercetează şi evidenţiază: zone de radiotransparenţă radiculară pe incisivul lateral în caz de lipsă de spaţiu în zona incisivo-canină; imagine specifică lipsei de spaţiu prin convergenţa radiculară şi divergenţa coronară; relaţii inter- dentare care evidenţiază lipsa de spaţiu în zona premolar-canin, molar 2 , molar 3; rotaţii şi înclinări dentare în sectorul lateral şi frontal; starea evolutivă şi topografică a molarului 3; tipul de rotaţie mandibulară: anterioară: unghi goniac închis, curbura preangulară ştearsă, condil înalt cu tendinţă la dezvoltare anterioară, canal dentar angulat, ram ascendent înalt şi lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei; posterioară: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de creştere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.

Teleradiografia: medicul poate identifica următoarele date care pledează pentru pro- truzia maxilară: unghiul SNA mai mare de 82°; punctul A faţă de perpendiculară din Na la o distanţă mai mică de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4°; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB = 78-80°.

Recomandare: Medicul trebuie să cerceteze obligatoriu relaţia unghi SNA, punctul A faţă de per- pendiculara din Na, unghiul ANB, distanta AO-BO, unghiul SNB. Argumentare: O proporţie mare din Clasa II/2 prezintă maxilarul într-o poziţie retrudată, o altă proporţie în poziţie normală şi o frecvenţă relativ mică intr-o poziţie anterioară.

Clasa II/2 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distanţa Ii linia A-Pog normală, crescută, scazută; unghiul dintre Ii – planul Go-Me normal, mărit, scăzut. Medicul cerceteaza relaţia verticală în Clasa II/2 definită prin unghiul FMA; unghiul planului man- dibular, F cu Me-Go, mai mare de 28°(hiperdivergent); unghiul planului mandibular, F cu Me-Go, mai mic de 28°(hipordivergent); unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , intre 21- 28°(normodivergent);

înălţimea facială anterioară: SNA-Me crescută, normală, scazută; înălţimea facială posterioară: crescută, normală, scazută; indicele facial: crescut, micşorat; grosimea men- tonului (partea moale): scăzut, crescut; grosimea buzei superioare: scăzută, crescută; unghiul Z: normal, micşorat, mărit; linia Z: tangentă la buza superioară; unghiul FMIA: normal, cres- cut, scăzut; unghiul IMPA: normal, crescut, scăzut; unghiul dintre planul Frankfurt – planul

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

35

STANDARDSTANDARD

ocluzal (10°) – este de dorit a rămâne constant; analiza Tweed care corelează datele cefalo- metrice cu cele ale spaţiului total din arcul dentar, cu ortopantomografia oferă posibilitatea de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare, acesta putând fi: mic 0-60; mediu 60-100; sever – peste 100.

Recomandare: Medicul cercetează relaţia unghiului interincisiv cu dezvoltarea verticală. Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130°, la hiperdivergent mai mare de 130°, la hipodivergent mai mic de 130°. Indicăm a se controla şi poziţia caninului, axul canin se paralelizează la hiperdivergent şi se oblicizează la hipodivergent.

Clasa II/2 – forme clinice complicate Considerăm forme clinice complicate generate de factori generali şi factori loco-regionali. Factori generali: stare generală de sănătate precară; maladii sindromice; grad de cooperare scăzut. Factori loco-regionali: carioactivitate crescută; extracţii ale unor dinţi permanenţi (adesea molarul 1 permanent); disfuncţii mandibulo-craniene funcţionale sau anatomice.

Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. În cazurile care necesită interpretări de mare fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.

Diagnosticul diferenţial: trebuie efectuat în interiorul Clasei II/2 şi a claselor Angle. Diagnosticul diferential în cadrul Clasei II/2: Clasa II/2 scheletală, Clasa II/2 dentară, Clasa II/2 tipar hipodivergent, Clasa II/2 tipar normodivergent, Clasa II/2 tipar hiperdiver- gent

Diagnosticul diferenţial în cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I, malocluzia Clasa II/1, Clasa III, dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire, meziopoziţia generalizată. Diferenţierea se face pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice.

Prognostic:

Din punct de vedere al prognosticului, creşterea bazei craniului şi a corpului mandibular este de la simplu la dublu între cele două forme. Creşterea axului condilian este de asemenea foarte diferită, de la 1-2 mm pe an pentru mandibula hipodivergentă, pe când la mandibula hiperdivergentă creşte cu 0,5 mm pe ani, uneori chiar mai puţin. Toate aceste particularităţi fac ca Clasa II/2 hipodivergent să poată fi tratată precoce şi de regulă fără extracţii, pe când forma hiperdivergentă beneficiază de un tratament însoţit de extracţii dentare. De asemenea, se poate conta în varianta hipodivergentă, pe o uşoară rotaţie mandibulară de tip posterior, care să corecteze supraocluzia incisivă, pe când, în varianta hiperdivergentă, necesitatea obţinerii unui efect de rotaţie anterior mandibular, care să avanseze şi mentonul, impune corectarea supraocluziei incisive prin ingresiunea zonelor frontale

6. CONDUITA TERAPEUTICĂ

Tratamentul profilactic: acţiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic, cât şi la nivel dento-alveolar şi ocluzal, compensator sau în hipercorecţie, astfel încât rezultatul ortodontic să se menţină; în cazul

36

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARD

STANDARD

pacienţilor în perioada de creştere, scopurile terapiei sunt de a modifica şi orienta raporturile dintre diferitele entităţi scheletice cranio-faciale, astfel încât modelul de creştere să se reia pe o direcţie favorabilă

Tratamentul precoce:

Dentiţia temporară: tratamenul interceptiv este introdus în dentiţia temporară ca o excepţie. Obiective: înlăturarea cauzei; evaluarea dezechilibrelor produse şi tratarea lor cu mijloace terapeutice cât mai simple şi într-un timp cât mai scurt; modelarea creşterii; îmbunătăţtirea mediului funcţional şi prin aceasta echilibrarea balanţei între unitatea scheletală şi matricea musculară funcţională; reglarea relaţiilor intermaxilare.

Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de către medic în funcţie de:

- dezechilibrul existent (scheletal, dental, muscular);

- gradul de cooperare al pacientului;

- condiţiile socio-economice.

Tratamentul în perioada dentiţiei mixte:

Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creşterii scheletale şi a relaţiilor intermaxi- lare; echilibrarea activităţii musculare între grupurile antagoniste; desfăşurarea normală a funcţiilor; urmărirea şi dirijarea erupţiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obţinerea unor relaţii echilibrate sagitale, transversale şi verticale. Se recomandă utilizarea terapiei ortodontice prin: aparate hibride (expansiune lentă); aparate funcţionale (reglatorul funcţional Frankel tip I, activatoarele rigide); aparate fixe poliagregate, acolo unde este cazul. În cazurile de dezechilibre maxilare mari se practică mecanoterapie lentă asociată cu mioterapie. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare, sau numai activatoare. Un control bun asupra poziţiei molarului 1 maxilar, cu efecte modelante ale creşterii maxilarului superior este head-gear-ul. În funcţie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal marit) sunt utilizate disjunc- toarele.

Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic :

- plăcile palatinale de expansiune;

- activatoarele;

- head-gear-ul;

- disjunctoarelor

- trainer-ul.

Tratamentul în a doua perioadă a dentiţiei mixte: medicul va supraveghea următoarele:

evaluarea lee-way space-ului; secvenţa de erupţie dentară. Terapia utilizată va fi reprezentată de: activatoare, extrem de utile, mai ales în formele cu retrognatism mandibular; terapia prin activatoare, asociată în caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul); terapia biomecanică.

Tratamentul în dentiţia permanentă: medicul va avea obiective: faciale; scheletale; dentare; funcţionale; stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic. Opţiunile de trata-

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

37

STANDARDSTANDARDSTANDARD

ment vor fi: tratament nechirurgical, tratament chirurgical. Tip de tratament: tratament con- servativ, tratament extracţional.

Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune – disjuncţie; distalizare cu dis- pozitiv de tip pendulum; deplasare spre anterior; stripping. Mijloace de tratament: aparate mobile; aparate mobilizabile; aparate fixe.

Opţiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament:

- aparate biomecanice;

- disjunctoare;

- pendulum;

- distal-jet;

- head-gear

- elastice Clasa a II a

- elastice cu jig;

- jasper jansen

- dispozitiv Nance

Tratamentul extracţional: este impus de lipsa de spaţiu din arcul dentar. Extracţia se face în funcţie de : tiparul facial; grosimea părţilor moi; tipul de rotaţie;

Extracţia Pm 2 la maxilar şi mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: tipar scheletal bun; discrepanţa în arcul den- tar de la uşor la moderat; ţesuturile moi într-o condiţie de normalitate sau cu un dezechilibru uşor.

Extracţia Pm1 maxilar: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumula- tiv următoarele caracteristici: protruzie maxilară; înghesuire maxilară; Clasa a II a dentară; poziţia incisivilor inferiori bună sau cu o uşoară înghesuire;

Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm2 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uşor la moderat; discrepanţa în arcul dentar de la uşor la moderat; relaţie dentară Clasa a II a; deze- chilibrul ţesuturilor moi faciale la mandibulă; unghiul FMA de la scăzut la mediu;

Extracţia Pm1 la maxilar şi a Pm1 la mandibulă: medicul indică această extracţie când sunt întrunite cumulativ următoarele caracteristici: discrepanţă severă în arcul dentar; relaţie dentară de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.

Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce rămâne în responsabilitatea medicului. Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică fixă poliagregata.

Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatică) Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară.

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

39

STANDARD

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmărit pe toată perioadă de contenţie, atât pentru cea naturală cât şi pentru cea artificială.Durata contenţiei, după tratamentul activ, va fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis. În funcţie de etapa la care se găseşte pacientul medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate.

ANOMALIA DE CLASA a III-a ANGLE

1. INTRODUCERE

1.1 Definiţie

Malocluziile de Clasa a III-a reprezintă o entitate dismorfică incontestabilă în ceea ce priveşte:

manifestările lor estetice şi funcţionale; dezechilibrul facial uneori greu de suportat de către pacient, ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei. Deşi sunt mai rare ca alte anomalii ele au preocupat îndelung ortodonţii. Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a, observate la vârstă ortodontică, sunt de dezvoltare insuficientă a maxi- larului sau combinaţii de dezvoltare maxilară insuficientă cu progenie. Astfel, profilul prognatic apare în două tipuri de anomalie: progeniile false şi adevărate

1.2 Prevalenţa

Clasa a III-a afectează 4,16% din populaţia globului, dar dacă ereditatea comandă inexorabil anumiţi pacienţi la chirurgie maxilo-facială, este evident că depistarea precoce a unei pro-alunecări şi corectarea sa permite prevenirea transformării unei anomalii funcţionale într-una scheletică.

1.3 Conduita actuală

Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evidentă pe parcursul sau după erupţia dinţilor temporari sau pe parcursul erupţiei incisivilor permanenţi. O malocluzie de Clasa a III-a în dentiţia temporară trebuie atent evaluată şi monitorizată pentru a observa dacă semnele se agravează sau au tendinţa de autocorectare. În această fază posibilităţile de tratament trebuie stabilite cu mare atenţie pentru toţi pacienţii. Înainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic trebuie să fie foarte minuţios şi de asemenea trebuie luate în considerare toate semnele care pot prevede evoluţia viitoare.

1.4 Forme clinice

Tabloul clinic cel mai caracteristic şi cel mai sever din punct de vedere al manifestărilor şi prognos- ticului este dat de o dezvoltare în exces a mandibulei. Dacă se are în vedere numai perioada ce a urmat clasificării lui Islay (1881), în literatură se întâlnesc numeroşi termeni şi multiple sisteme de clasificare a acestor anomalii. În majoritatea clasificărilor este adoptat sistemul comparaţiei între formele clinice, distingând ca entitate principală pe cea caracterizată prin creşterea în exces a mandibulei (deşi este mai puţin frecventă). Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognaţiilor adevărate – macrognaţii) se caracterizează prin dezvoltarea în exces a corpului mandibulei în plan sagital şi inversarea ocluziei în regiunea frontală în timp ce la maxilarul superior se constată o dezvoltare în minus. Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaţiilor false sau retrognaţii superioare sau

40

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

conducere forţată). În această grupă sunt incluse formele clinice ce au drept caracteristică poziţia anterioară a mandibulei în momentul trecerii de la inocluzia fiziologică la ocluzia centrală, fără modificări morfologice ale mandibulei. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor primi permanenţi; ocluzie inversă frontală cu sau fără inocluzie sagitală inversă. Doar 1/4 din totalul pacienţilor ce solicită terapie ortodontică se înscriu în grupul progenic.

2. SCOP

Prezentul ghid clinic Clasa a III-a de anomalie se adresează personalului de specialitate de ortodonţie

şi ortopedie dento-facială dar şi personalului medical de medicină dentară din alte specialităţi ce se confruntă cu problematica abordată. Sunt urmărite:

• creşterea calităţii tratamentului

• îmbunătăţirea aspectului estetic şi funcţional

• ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţie legate de tratamen- tul anomaliei de Clasa a III-a

• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III-a

 

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

integrarea unor servicii sau proceduri (interdisciplinare)

armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale acceptate

aplicarea evidenţelor în practica medicală: diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

ghidul permite structurarea documentaţiei medicale legate de tratamentul anomaliei de Clasa

a

III

• ghidul protejază practicianul din punct de vedere al acuzelor de malpraxis legate de tratament în cazul anomaliei de clasa aIII

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI

3.1 Principii de elaborare a ghidului

Ghidul a fost elaborat şi redactat pe baza experienţei personale şi a bibliografiei de specialitate autohtone şi străine.

4. STRUCTURA GHIDULUI

Ghidul este structurat în trei capitole:

- Evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);

- Conduita terapeutică (prevenţie şi tratament);

- Urmărire şi monitorizare;

5. EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Prognaţia mandibulară cu macrognaţie sau progenie-

Pentru această anomalie investigaţiile

etiologice trebuie făcute în direcţiile următoarelor trei categorii de cauze: ereditatea, tulburări endocrine + neuropsihice, evoluţia şi transformarea unei pseudo-prognaţii man- dibulare. Uneori, ereditară este numai tendinţa la evoluţie către prognaţia mandibulară.

prognaţie mandibulară adevărată.

Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei clasa

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

41

STANDARD

STANDARD

III: anodonţii de incisivi laterali; interval prea mare de timp între erupţia frontalilor infe- riori şi cei superiori; obstrucţia căilor nazale (amigdale hipertrofice) care obligă mandibula să vină într-o poziţie mai anterioară pentru a elibera căile respiratorii; obiceiuri vicioase, în special de sugere a buzei superioare, ticuri de propulsie; prognaţie mandibulară funcţională în perioada dentiţiei mixte, cu ocluzie inversă frontală datorită lipsei de abrazie a cuspizilor caninilor temporari; o parte din pseudo-prognaţiile produse fie prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior, fie prin relaţii anormale intermaxilare, cu timpul pot genera exces de creştere mandibulară, căpătând caracter de macrognaţie; patogenic această transformare se explică prin modificarea relaţiilor de control interarcadic şi prin modificarea direcţiilor de transmitere a forţelor funcţionale; căderea în grup a incisivilor superiori, dacă erupţia suc- cesorilor se face cu întârziere mare, poate avea ca rezultat o vestibulo-înclinare a incisivilor inferiori (prodenţie) sub acţiunea limbii; Incisivii superiori, când vor erupe, vor intra cu ei în raport de ocluzie inversă; macroglosia poate determina o vestibularizare mai accentuată a in- cisivilor inferiori, de asemenea particularităţile musculaturii buzei superioare, care acţionează concentric, retrudând incisivii superiori, se cumulează cu acţiunea excentrică a limbii, care protrudează incisivii inferiori; aceste acţiuni musculare particulare s-ar exercita încă din perioada erupţiei dentare, ulterior apar şi modificări în ritmul de creştere al maxilarelor.

Aspect clinic: modificările cele mai caracteristice se întâlnesc în prognaţia mandibulară cu macrogenie; examenul exobucal evidenţiază: forma de „galoş” a ramurii orizontale a mandibulei; proeminenţa mentonului; profil concav; procheilie inferioară; raport labial inver- sat; ştergerea şanţului labio-mentonier; etajul inferior mărit; deschiderea unghiului goniac; mentonul este proeminent mult anterior, putând chiar să depăşească planul nazo-frontal cu punctul Gnathion, dând întregului profil facial un aspect concav; şanţul labio-menton- ier este şters, buza inferioară este proeminentă anterior, regiunea buzei superioare apare

înfundată. În cazuri foarte accentuate, buza superioară se găseşte în spatele incisivilor in- feriori. Treapta labială este inversată (în special prin procheilie inferioară); etajul inferior al feţei este mărit. Unghiul mandibular este larg deschis, putând ajunge până la valori foarte ridicate (140o-145o). Ramura orizontală a mandibulei prezintă o oblicitate accentuată. Există

o

relaţie directă între deschiderea unghiului mandibular şi mărirea înălţimii etajului inferior

al

feţei, pseudo-prognatismul mandibular. Examenul exobucal evidenţiază: faţă aplatizată;

obraji înfundaţi; profil concav; raport labial inversat, gnathion-ul normal situat; dimensiu-

nea etajului inferior nemodificată.; în pseudo-prognaţia mandibulară (pseudo-progenia, retrognaţia superioară), prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior, se observă de ase- menea profilul concav şi o inversare a treptei labiale (modificările sunt însă mai puţin ac-

centuate). Punctul nazo-spinal şi buza superioară (retrocheilie superioară) ocupă o poziţie posterioară în cadrul câmpului de profil facial, traducând deficitul de dezvoltare a maxilarului superior. Gnathion-ul ocupă o poziţie relativ normală (adică în dreptul planului orbito-frontal

şi al planului central al câmpului de profil facial al lui Andressen). Dimensiunea etajului in- ferior al feţei şi deschiderea unghiului mandibular sunt puţin modificate. Când cauza ret- rognatismului se datorează despicăturii labio-maxilo-palatine, gravitatea modificărilor fiz- ionomice este maximă, la tulburările anterioare adăugându-se defecţiuni ale aripii nazale.

Aspect clinic: în ocluziile inverse frontale (generate fie de o conducere cuspidiană, fie de o obişnuinţă – de natură articulară) semnele faciale sunt asemănătoare cu cele din prognaţia mandibulară cu macrognaţie, dar sunt de intensitate mai redusă. Profilul este drept sau uşor concav, mentonul ocupă o poziţie anterioară; treapta buzelor este uşor inversată,

42

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARDSTANDARDSTANDARDSTANDARD

dar unghiul mandibular nu este modificat, regiunea buzei superioare nu este înfundată. Eta- jul inferior al feţei poate fi uşor mărit, datorită poziţiei anterioare a mandibulei. Când ocluzia inversă frontală este rezultatul numai al modificărilor de ax ale dinţilor anteriori, semnul facial caracteristic îl constituie inversarea treptei labiale. Înălţimea etajului inferior al feţei şi unghiul mandibular nu sunt modificate, mentonul ocupă o poziţie normală în cadrul profilu- lui. În angrenajul invers se pot observa uneori modificări uşoare ale raportului inter-labial, când buza inferioară este împinsă de vestibulo-poziţia unor incisivi inferiori. Prin mişcarea buzelor devin vizibile malpoziţiile incisive şi angrenajul invers.

Recomandare: Investigarea atentă a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existenţa în

familie a unui tipar cranio-facial ce se corelează cu o malocluzie Clasa III.

Examenul funcţional: aspectul facial este caracteristic şi în anomaliile foarte accentuate, proeminenţa exagerată a mentonului, inversarea treptei labiale, uneori o distanţă sagitală între ele, mărirea etajului inferior, toate acestea dau o înfăţişare particulară. Testul de retropulsie mandibulară:

Test ( - )

Test parţial (+)

Test (+)

angrenaj invers

ocluzia inversă

ocluzia inversă

ocluzie inversă frontală

de conducere

frontală de

retrognaţie maxilară

cuspidiană

conducere

prognaţia mandibulară prin macrognaţie.

condiliană

Concluzie: Acest test serveşte pentru diferenţierea tablourilor clinice produse prin poziţionarea

anterioară a mandibulei de restul anomaliilor din grupa prognaţiilor.

Examene paraclinice:

I. Examenul fotostatic: deşi acest examen complementar redă în general semnele de- scrise la examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective, cuantificabile, pentru di- agnostic, evoluţia sub tratament şi rezultatele obţinute. Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială totală, sau în unul din etaje; frecvent etajul inferior este mărit.

Fotografia de profil: medicul cercetează şi identifică urmatoarele elemente: profil con- cav (grade diferite de concavitate); poziţia buzei superioare; poziţia mentonului; treapta labială, unghi nazolabial.

II.Studiul de model: se constată aceleaşi modificări semnalate la examenul clinic:

creşterea dimensională exagerată a mandibulei în cele trei planuri. În cazul retrognatismului maxilar se constată modificări de dezvoltare ale arcadei alveolare în plan sagital şi transversal. Modificări de ocluzie: ocluzie mezializată cu ocluzie inversă frontală sau ocluzie inversă totală.

Sistemul dentar: prognatismul mandibular anatomic: existenţa unor diasteme foarte mari în perioada dentiţiei temporare la arcada inferioară; existenţa pe radiografie a unor distanţe mari între germenii dinţilor permanenţi de succesiune din zona de sprijin la ar- cada inferioară; erupţia dinţilor permanenţi inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu spaţii între ei (inclusiv spaţiul dintre canin şi premolarul prim); prodenţie cu diasteme; în dentiţia mixtă şi dentaţia permanentă, când deficitul de dezvoltare a maxilarului superior este iniţial, axul incisivilor superiori este normal sau adesea în prodenţie, ca un fenomen

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

43

STANDARDSTANDARDSTANDARDSTANDARDSTANDARD

de compensare, pentru a se stabili contactul cu arcada antagonistă; arcada superioară în ansamblu rămâne scurtată; baza apicală este micşorată transversal (la nivelul boselor ca- nine) şi sagital (lungimea totală alveolară); incisivii superiori sunt înclinaţi în retrodenţie şi pot prezenta suprafeţe de abrazie pe faţa vestibulară datorită frecării cu incisivii inferiori; pseudo-prognatismul mandibular: în endoalveolia superioară se remarcă palatinizarea in- cisivilor superiori, articularea molară mezializată datorându-se pro-alunecării mandibulei.

Analiza dezvoltării arcadei alveolare: în ocluziile frontale inverse de condu- cere articulară, nu se pun în evidenţă modificări caracteristice ale arcadelor dentare; în ocluziile inverse de conducere cuspidiană (ocluzii inverse forţate) pot fi observate unele modificări la nivelul arcadelor: lipsa de abrazie a caninilor temporari, existenţa unor obturaţii ocluzale în exces, migrarea verticală a unor dinţi. În angrenajele inverse conturul arcade- lor este modificat în special prin malpoziţiile incisivilor interesaţi în angrenajul anormal.

Ocluziadentară:progantismulmandibularanatomic:Modificărileocluzaleseevidenţiază prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor, caninilor şi ocluzie inversă frontală; rapoarte de ocluzie inversă laterală uni sau bilaterale cu instalarea ocluziei inverse totale (uneori apar laterodeviaţii prin existenţa pantelor cuspidiene de conducere forţată); rapoarte de ocluzie verticală – prognaţiile mandibulare pot prezenta o supraocluzie accentuată care se corectează după tratament ortodontic şi constituie un factor de stabilitate. Alteori se întâlneşte ocluzie deschisă, situaţie greu de rezolvat, prognosticul este rezervat iar contenţia nu poate fi asigurată pe căi naturale; ocluzia inversă frontală poate fi fără sau cu un spaţiu de inocluzie sagitală.

Ocluzia dentară: pseudo-prognatismul mandibular: în ocluziile inverse, produse prin modificări de ax ale incisivilor când tabloul clinic este cauzat de un deficit de dezvoltare a maxilarului superior, rapoartele sagitale de ocluzie la nivelul reperelor laterale sunt fie în li- mitele normale, fie foarte puţin modificate, în ultima eventualitate ele indică de fapt răsunetul mai larg pe care-l au şi aceste anomalii; angrenajul invers frontal interesează 1-2 incisivi alăturaţi sau 2 dinţi simetrici; poate exista şi o alternanţă de zone cu dinţi în rapoarte nor- male şi dinţi în rapoarte inversate, dând un aspect de „ocluzie în zigzag”. În această alternanţă pot fi cuprinşi uneori şi caninul şi premolarul prim. În angrenajele inverse, malpoziţiile dinţilor interesaţi sunt accentuate şi blocajul ocluzal este foarte strâns.

Ortopantomografia: pe radiografiile cu film retro-alveolar sau pe radiografiile pa- noramice excesul de dezvoltare mandibulară este pus în evidenţă prin existenţa unor distanţe, uneori foarte mari, între germenii dinţilor succesori din zona de sprijin; starea evolutivă şi topografică a molarului 3; tipul de rotaţie mandibulară: posterioară: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ram vertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.

Teleradiografia: prognatismul mandibular anatomic: spaţieri între germenii dinţilor permanenţi; semne de creştere exagerată a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a man- dibulei în raport cu baza craniului (normal Gn ~ Go = S ~N+3mm); oblicitatea ramurii ori- zontale având drept consecinţă mărirea unghiurilor mandibulei: unghiul S – Gn (axa Y) F (arată sensul creşterii mandibulei). Normal valoarea este de 65 o – se reduce ca urmare a deplasării în jos şi înainte a punctului Gn; unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna – Spnp/ M). Valoarea normală 20 o . Creşte datorită oblicităţii marginii inferioare a mandibulei; unghiul

44

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARD

Tweed (planul F / planul M). Normal 22 o -25 o . Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formează cu planul mandibular un unghi cu o valoare normală de 60 o . Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicităţii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoare normală de 110 o -120 o , creşte pe măsura oblicităţii corpului mandibulei; semne ale deficitului de dezvol- tare a maxilarului: micşorarea unghiului SNA (valoare normală 85 o după Schwarz), SNB cu valoare crescută; baza maxilarului superior: distanţa dintre spina nazală anterioară şi spina nazală posterioară este mai mică decât 7 / 10 din distanţa N ~ Se; modificări ale unghiurilor de profil: unghiul ANB – are valori negative (< 2 o ) ca urmare a creşterii mărimii unghiului SNB; unghiul de profil al feţei, unghiul Nasion ~punctul A ~Pogonion este mai mic de 180 o , (profil concav şi unghiul de profil deschis înainte); unghiul de profil al mandibulei (perpendic- ulara din Nasion pe Nasion ~Sella) face un unghi mai mic de 60 o cu planul bazal mandibular, din caza oblicităţii marginii inferioare mandibulare; modificări ale axelor dinţilor: axa incisi- vului central superior formează cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105 o -107 o . Micşorarea lui evidenţiază o retrodenţie; axa incisivului central inferior formează cu planul bazal mandibular unghiul IM cu valori normale între 90 o (cu toleranţă de +/- 5 o ), valoarea lui crescând în prodenţiile inferioare; unghiul ANB mai mic de 2 o sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180 o cu deschidere anterioară.

Teleradiografia: pseudo-prognatismul mandibular: în retrognatismul maxilar se constată: reducerea dimensională sagitală a bazei alveolare (Spnp- Spna) în raport cu baza mandibulei (mai mică decât 2/3 din aceasta); unghiul SNA mai mic de 80 o ; unghiul SNB cu valoare normală; unghiul ANB mai mic de 2 o sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180 o cu deschidere anterioară; în prodenţie inferioară cu ocluzie inversă frontală rezultă:

creşterea unghiului pe care-l face axul incisivilor inferiori cu planul bazal mandibular (un- ghiul IM > 95 o ); scăderea unghiului pe care-l face axul incisivilor superiori cu planul Frankfurt (unghiul IF < 107 o ); unghiul interincisiv prezintă o tendinţă de scădere Ii < 130 o .

Recomandare: Formularea diagnosticului să reprezinte o sinteză bazată pe date obiective ale

examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. În cazurile care necesită interpretări de mare

fineţe şi exactitate este de dorit abordarea diagnostică interdisciplinară.

Prognatismul mandibular anatomic: diagnostic diferenţial: prognaţia mandibulară funcţională (drumul de închidere este normal până întâlneşte contactul prematur, moment în care condilii se deplasează uni sau bilateral pentru a realiza ocluzia de obişnuinţă); retrognaţie maxilară – determinată de hipodezvoltarea maxilarului în plan sagital şi transversal (faţă concavă, fără pomeţi); retroalveolie superioară – se caracterizează printr-o ocluzie inversă frontală fără răsunet scheletal. Malocluzia este situată la nivelul arcadei alveolare (maxilare cu dimensiune normală); proalveolie inferioară – este rezultatul presiunii linguale în timpul deglutiţiei, versia incisivilor inferiori, sindromul Down; prodenţie inferioară sau retrodenţie superioară. Pseudo-prognatismul mandibular: retrognaţia maxilară: diagnosticul diferenţial se face cu: prognaţia mandibulară prin macrognaţie; prognaţia mandibulară funcţională; prodenţia inferioară cu ocluzie inversă frontală; retrodenţie superioară (modificarea axului de înclinare a dinţilor); prognaţia mandibulară funcţională: diagnosticul diferenţial se face cu: retrognaţia

maxilară;prodenţiainferioară;retrodenţiasuperioară;ocluziainversăfrontală;prognaţiaman-

dibulară adevărată (testul de retropulsie a mandibulei); prodenţie inferioară cu ocluzie inversă

frontală: diagnosticul diferenţial se face cu: prognaţia funcţională prin ocluzie terminală

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

45

STANDARDSTANDARDSTANDARD

mezializată, unde există un contact precoce între dinţi, de obicei la canini, şi unde se remarcă o propulsie mezială a mandibulei în ocluzia terminală; retrognaţia sau retro-alveolia superioară, unde retropoziţia punctelor Spna şi Prosthion faţă de planul nazo-frontal sunt evidente.

Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de creştere, factorii de mediu, vârsta la care este descoperit pacientul; când poziţia condililor mandibulari este distală, unghiul goniac este obtuz, planul mandibular este înclinat în jos şi înapoi, prognos- ticul este nefavorabil; când condilii mandibulari au o poziţie anterioară, unghiul goniac nu este mare, mandibula are tendinţe de orizontalizare, prognosticul este favorabil; proalveo- lia incisivă are un prognostic favorabil atunci când corecţia este obţinută fără a perturba rapoartele dintre axele incisivilor, faţă de baza apicală. În proalunecare prognosticul este favorabil.

6. CONDUITA TERAPEUTICĂ

Tratamentul profilactic:

În cazurile cu macrogenie anatomică, ereditară terapia trebuie să înceapă din timpul dentaţiei temporare, prin aplicarea unei tracţiuni cranio-mentoniere pentru diminuarea şi modificarea tiparului de creştere mandibulară. Extracţia în timp optim a unui incisiv tempo- rar superior ce persistă pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere împiedică erupţia spre palatinal a succesorului permanent şi apariţia unui angrenaj invers. În perioada dentiţiei temporare (3-6 ani) îşi găseşte indicaţia tratamentul ortopedic. Se urmăreşte creşterea propulsiei mandibulei, a prognaţiei mandibulare şi retrognaţiei maxilare. La această vârstă îşi găseşte indicaţia tracţiunea extra-orală cu capelină şi bărbiţă asociată sau nu cu placă mobilizabilă. Dacă terapia nu dă rezultate după 6 luni (corectarea ocluziei inverse) se impune schimbarea tratamentului. Retrognaţia maxilară beneficiază de tratament cu mască Delaire, tracţiuni elastice pe gutiere cimentate pe dinţii arcadei superioare. Scopul profilaxiei este de a combate toţi factorii favorizanţi: atitudini posturale vi- cioase (capul în hiperflexie); ticuri de propulsie a mandibulei; respiraţie orală; mişcarea buzei superioare; prevenirea apariţiei şi desfiinţarea contactelor premature; şlefuiri se- lective ale dinţilor ce depăşesc planul de ocluzie (în special caninii temporari); cicatrice retractile; fonaţia la cei cu despicături labio-maxilo-palatină; extracţia dinţilor tem- porari supraretenţionaţi; aplicarea preventivă (2-3 nopţi pe săptămână) a bărbiţei cu capelină la copii care provin din familii cu prognatism mandibular; exerciţii cu spatula.

Terapia interceptivă Cu excepţia macrogeniei anatomice ereditare, în celelalte forme clinice cuprinse în sin- dromul progenic tratamentul trebuie început încă în timpul dentiţiei mixte, cel mai bine în timpul erupţiei dinţilor 1.1 şi 2.1. Prin acesta se împiedică apariţia ocluziei inverse frontale, a blocajului articular, a tulburărilor parodontale. Şi în cazurile în care progenia se datorează deficitului de dezvoltare a maxilarului superior, trebuie intervenit cât mai devreme pentru a specula maxim creşterea la nivelul suturilor maxilarului superior. Tratamentele interceptive urmăresc: realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supraacoperire incisivă, corectă pentru o ghidare anterioară şi suprimarea ticului de propulsie; modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedică şi ortodontică, în sen- sul stimulării avansării anterioare a maxilarului superior, blocajul creşterii condiliene şi retropoziţia mandibulei. Crossbite-ul trebuie tratat în dentaţia temporară şi în dentiţia mixtă. Amânarea tratamen-

46

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARDSTANDARDSTANDARD

tului poate avea repercusiuni ulterioare grave va reduce semnificativ opţiunile de tratament şi va determina crearea unor condiţii nefavorabile pentru o creştere şi dezvoltare normală a ADM. Temporizarea tratamentului va avea drept urmare reducerea spaţiului necesar pentru erupţia caninilor. Acest deficit de spaţiu fiind determinat de retroînclinarea incisivilor supe- riori, situaţie frecvent întâlnită în pseudo-malocluziile de Clasa a III-a. Crossbite-ul anterior netratat poate determina instalarea următoarelor aspecte: înclinarea labială a incisivilor inferiori; inflamarea gingivală; traumă ocluzală; recesii ale ţesuturilor moi înconjurătoare; dezvoltarea unei masticaţii patologice; probleme de deglutiţie; dezvoltarea anormală a maxilarului şi a mandibulei; instalarea unei relaţii de Clasa a III-a permanente; disfuncţie ATM.

Opţiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facută de către medic în funcţie de:

- dezechilibrul existent (scheletal, dentar, muscular);

- gradul de cooperare al pacientului;

- condiţiile socio-economice.

Opţiune: Medicul selectează dispozitivul necesar cazului clinic :

• Spatula;

• Planul Catalan;

• Planul Villan;

• Planul Katz;

• Placa palatinală;

• Placa palatinală cu semigutiere posterioare şi arc vestibular inversat;

• Inelul ortodontic prelungit ca plan înclinat;

• Gutiera frontală inferioară cu plan înclinat;

Tratamentul ortodontic propriu-zis: tratamentul se aplică în dentiţia mixtă şi în dentaţia permanentă. Obiectivele tratamentului se adresează atât frânării creşterii şi retropoziţia mandibulei, cât şi stimularea dezvoltării maxilarului superior. În cazul depistării şi a unor înghesuiri a dinţilor frontali superiori cu palato-poziţia incisivilor laterali şi a erupţiei caninilor în vestibul, este absolut necesar să se intervină cu mijloace ortodontice cu sau fără extracţii în scop ortodontic. Îşi găsesc indicaţia aparatele bimaxilare: plăcile duble cu sistem de ghidaj (Schwarz); ac- tivatorul Wunderer; aparatul Reichenbach; kinetorul Stockfish.

Tratamentul în dentiţia permanentă: medicul va avea obiective: faciale; scheletale; dentare; funcţionale; stabilitatea rezultatului. Opţiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical Tipul de tratament: tratament conservativ; tratament extracţional

Terapia adultului

La pacientul adult există două variante de terapie: conservatoare şi chirurgicală. În perioada adolescenţei se asociază chirurgia ortognată cu terapia ortodontică. În perioada 12 – 15 ani tratamentul ortodontic dă satisfacţii dacă se recurge la extracţii dentare. Indicaţiile se regăsesc în cazul: ocluziei inverse frontale cu contact incisiv; alungirea man- dibulei şi decalaj mediu al bazelor osoase; incisivii inferiori fără linguo-versie accentuată; uşoară prognaţie şi brahignaţie.

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

47

STANDARD

Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe şi extracţiile se vor practica după trecerea vârfului de creştere puberală. Terapia adultului se va realiza prin: tratament ortodontic cu extracţie; tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic; osteotomie sau nu de glosectomie; în acest caz contenţia va dura în medie 1 – 2 ani, iar în caz de recidivă numai terapia chirurgicală îşi mai găseşte indicaţia. În formele accentuate ale anomaliei terapia corectoare se realizează prin terapia fixă.

În varianta dento-alveolară se recomandă extracţia primului premolar mandibular pentru a

uşura lingualizarea incisivilor inferiori. În malocluziile de Clasa a III-a severe, cu o alungire

a mandibulei se recomandă extracţia primilor premolari inferiori. Aparatul de elecţie este

aparatul fix. Tratamentul ortodontic în retrognaţia maxilară: în cazul retruziei maxilare scheletale se impune ca terapie de elecţie deplasarea maxilarului în poziţie anterioară. La copii mici acest tratament se poate realiza cu masca Delaire care va acţiona atât asupra dinţilor cât şi asupra maxilarului, deplasându-i anterior. Este esenţial ca primii molari permanenţi şi incisivi centrali permanenţi să fie erupţi. De obicei, în aceste tulburări de creştere, se întâlneşte şi un deficit de creştere în plan vertical şi antero-posterior ce impune ca direcţia tracţiunii să fie uşor spre interior. Odată cu această coborâre se va influenţa şi creşterea înălţimii feţei şi va impune mandibulei o rotaţie în jos şi înapoi (când înălţimea feţei este mărită, tracţiunea în jos va fi contraindicată). Aparatele indicate în cazul retruziei maxilare vor fi cele funcţionale cu mandibula în poziţie corectată şi rotată posterior. Rolul acestor aparate este de a corecta anomalia prin înclinarea vestibulară a dinţilor frontali superiori şi lingualizarea celor inferiori în vederea obţinerii unui raport mintal în plan sagital şi o supraocluzie incisivă medie. Ele vor crea condiţii pentru molarii superiori şi se mezializează în timp ce molarii inferiori vor fi menţinuţi atât în plan vertical cât şi antero-posteriori. Astfel, pentru formele uşoare şi medii se utilizează plăci pa- latinale cu semigutiere, şurub, arcuri de vestibularizare a frontalilor şi asociat feţei extraorale occipito-mentoniere. Pentru formele severe se recomandă aplicarea măştii Delaire şi tracţiuni orizontale prin maxilarul superior. Este absolut necesar ca la sfârşitul tratamentului să fie realizat saltul articular şi realizarea asupra ocluziei incisive pentru a prevenii recidiva.

Tratamentul ortodontic în proalveolia inferioară: corecţia se poate obţine spontan prin creşterea maxilarului. În caz contrar se recomandă reeducarea comportamentului lin- gual sau glosectomia. Tratamentul ortodontic în proalunecare: tratamentul constă în şlefuirea caninilor neabrazaţi la vârsta de 5-7 ani, realizându-se astfel deblocarea mandibulei.

48

Tratamentul extracţional Extracţia ca şi atitudine terapeutică

În perioada dentaţiei mixte, unu sau doi incisivi în angrenaj invers deseori se asociază cu lipsa de spaţiu la nivelul arcadei superioare. Deseori se indică extracţia caninilor temporari superiori pentru a permite eliminarea temporară a înghesuirii frontalilor superiori. Corecţia precoce poate fi importantă deoarece se realizează mai uşor înainte ca erupţia dinţilor permanenţi să determine alte obstacole. Frecvent, astfel de cazuri necesită extracţia caninilor temporari inferiori pentru a permite o eliminare temporară a înghesuirii incisivilor inferiori,

ce va ajuta orice corecţie. Excesul de spaţiu rezultat în urma extracţiei din apropierea zonei frontale poate permite recidiva poziţiei corectate a incisivilor şi din acest motiv, extracţiile primilor premolari trebuie luate în considerare numai atunci când lipsa de spaţiu este severă. În cazurile ce prezintă o

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD

uşoară lipsă de spaţiu, extracţiile premolarilor primi trebuie evitate. Uneori poate fi luată în considerare extracţia molarilor secunzi superiori. Când la nivelul arcadei inferioare înghe- suirea este severă, poate fi luată în considerare extracţia premolarilor primi pentru a elimina înghesuirea canină şi incisivă, dar în cazul înghesuirilor uşoare, se indică aparatele fixe.

Recomandare: Decizia de extracţie poate să vizeze şi alte tipuri dentare, element ce ramâne în responsabilitatea medicului.

Argumentare: Starea de sănătate odontală a pacientului impune maniera de raţionament a medicului. Tratamentul extracţional va fi urmat de regulă de terapie ortodontică poliagregată fixă.

Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatică)

Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenţie în echipa interdisciplinară. Prognaţia mandibulară este anomalia pentru care se face, cel mai adesea, apel la o terapie

chirurgicală şi au fost concepute numeroase procedee chirurgicale. Majoritatea autorilor (din cauza recidivelor) optează pentru efectuarea intervenţiei după terminarea perioadei de creştere osoasă. Osteotomiile se fac, cu predilecţie, la mandibulă şi sunt bilaterale. Foarte puţin se practică rezecţia condiliană (din cauza pericolului pentru apariţia secundară a ocluziei deschise). Mai frecvent se fac rezecţii la nivelul ramurii ascendente, care au de preferinţă un traseu orizontal supraspinos (pentru

a evita lezarea pachetului vasculo-nervos mandibular) şi la nivelul ramurii orizontale, fie sub forma

unei osteotomii verticale, cu rezecţia unei zone din ramura orizontală, fie rezecţia în scară. În ultimul timp, fie cu rol de tratament etiologic, fie pentru a preveni recidivele, se fac intervenţii pe părţile moi

şi anume: rezecţii parţiale de limbă (în macroglosii) şi modificarea zonelor de inserţie musculară a maseterilor.

7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmărit pe toată perioada de contenţie, atât pen- tru cea naturală cât şi pentru cea artificială; durata contenţiei, după tratamentul activ, va

fi egală sau mai mare decât perioada de tratament propriu-zis; în functie de etapa la care

se găseşte pacientul, medicul urmăreşte fenomenele de dinamică evolutivă ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate; dacă în cazul unui angrenaj invers sau a unei ocluzii

inverse funcţionale se asigură la sfârşitul tratamentului o supraocluzie frontală suficientă nu mai este necesară nici o contenţie, supraocluzia fiind cea mai sigură contenţie naturală;

în cazul unei micrognaţii trebuie asigurată contenţia pentru a preveni recidiva expansiunii

sagitale şi transversale; în cazurile cu tendinţe spre macrogenii trebuie asigurată o contenţie

îndelungată (până la vârsta de 18-20 de ani), deoarece creşterea continuă a mandibulei pre- dispune la recidivă. Contenţia după tratamentul malocluziilor de clasa a III-a – Tratamentul malocluzi- ilor de clasa a III-a la pacienţii în creştere este singurul la care se impune supracorecţia deoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea mandibulei în raport cu maxilarul.

Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului să fie de clasa a II-a (cap la cap) cu

o repoziţionare adecvată a incisivilor care să asigure un ghidaj corect incisiv şi menţinerea

rezultatelor. După tratamentul cu masca Delaire se indică aparate mobilizabile care să ajute

la repoziţionarea limbii către palat.

BIBLIOGRAFIE

1. ALTUNA G., WOODSIDE DG: Response of the midface to treatment with increasen vertical occlusal forces – treatment ant posttreatment effects în monceys, Angle Orthod, 1985.

2. ANWAR M., HARRIS M.,: Model surgery for orthognatic planning, Brithish J. Oral. Max. – Fax surg. 393-39, 1990.

3. ARDO CARANO DDS, MS Spec. Orthod, Mauro Lab. Tec. Virtual Journal of Orthodontics 2001. Aplicaţii clinice ale dispozitivului Distal Jet în tratamentul anomaliilor de clasa a II-a.

4.

BALTERS W.: Représentation figurative du principe du Bionator, Rev. Fr. Od. Stom. 1964, XI, 2p. 191-212.

5.

BISHARA, SE. Facial and dental changes în adolescents and their clinical implications. Angle Orthod. 2000; 70: 471-483.

6.

BOBOC GHEORGHE: Aparatul dento-maxilar, Formare şi dezvoltare. Ediţia a II-a, editura Medicală, Bucureşti, 1996.

7.

BOBOC GHEORGHE: Aparatele Ortodontice – pricipii şi metode. Editura Medicală, Bucureşti, 1971.

8.

BOBOC GHEORGHE: Anomaliile dento-maxilare. Editura Medicală, Bucureşti, 1974.

9.

BOBOC LIDIA: Tratamentul anomaliilor dento-maxilare prin tehnica Edgewise. Editura Medicală, Bucureşti, 1997.

10. BRATU D., ROMÂNU M., MUNTEANU M.: Aparatul dento-maxilar, date de morfologie funcţională clinică.

11. BRATU ELISABETA, GRIVU O., VOINEA CORINA: Erupţia dentară normală şi patologică. Ed.Helicon, Timişoara, 1995.

12. BRATU ELISABETA, SCHILLER ELEONORA: Practica Pedodontică. Ediţia a doua revizuită. Ed.Helicon, Timişoara, 1998.

13. BRATU ELISABETA, GLĂVAN FLORICA: Practica Pedodontică. Ediţia a treia revizuită. Ed.Helicon, Timişoara, 2005.

14. BROADBENT JM.: Crossroads: acceptance or rejection funcţional jaw orthopedics, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 92-75,

1987.

15. BRUNELLE JA., BHAT M., LIPTON JA.: Prelevance and distribution of selected occlusal charactheristics în the US population,

1988-91. J. Dent Res. 75: 706-713, 1996.

16. BURGERDIJK, R.C.W., H.L.: Die vorzeitige Extraktion von Milchmolaren, Kariesprophylaxe.

17. BURGETT FG: Trauma for occlusion: periodontal concerns. Dent Clin NA 39: 301-311, 1995.

18. BURNS, F.N.M., KERR, W.J.S.: The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form. Eur. J. Orth. 8

(1986), 254.

19.

CATALOGO OTRODONZIA 2002 Ventiduesima edizione. Leone S.p.a., Firenze – Italia, www.leone.it.

20.

CASTEIGT J.: Therapeutique chirurgicale des dymorphoses verticales, Orthod. Fr. 60 283-311, 1989.

21.

CHATEAU M.: Ortopédie dento-faciale – vol I, vol II. Edition Cdp, Paris, 1993.

22.

CORRUCINI RS: Anthropogical aspects of orofacial and occlusal variations and anomalies. În Kelly MA, Larsen CS (editors),

Advances în dental anthropology, New York, 1991, Wiley-Liss.

23.

CREEK MORE T.D., and RADNEY L.J.: Fränkel appliance therapy: Orthopedic or Orthodontic? Am J. Orthod 83: 89-108, 1983.

24.

COSTER T.: Etude coparative des criteres d`evalution céphalométrique du profil cutane. Ortod. Fr. 62 559-572, 1991.

25.

DARQUE J.: Le dossier orthodontique, Rev. ODF., 1982, 16: 253-266.

26.

DELAIRE J.: The potential role of facial muscles în monitoring maxillary growth and morphogenesis. În Carlson DS., Mc

Namara JA., Jr. Craniofacial Growth Series, Ann Arbor, Mich., 1978, Centre of Human Growth and Developement, University of Michigan.

27. DIETRICH P.: Haben sich Indikationen zur KFO-Behandlung bei vermehrter Prophylaxe verändert? Zahnärzt. Welt 94(1985),

720.

28. DIETRICH P.: Klinische Bruchähigkeit, Plackquebildung und Schmelzläsionen bei Bracketadhasivtechnik. Fortschr. Kieferorthop.

42(1981), 195.

29. DIETRICH P.: Parodontologische Aspekte în der Kieferorthopädie. Dstch. Zahnärztl. Z. 1986.

30. DISIMETRIE CRANIO-FACIAL, revue D`orthopedic Dento-faciale 2/1999.

31. EL – MANGOURY NH, MOSTAFA YA: Epidemiologic panorama of malocclusion, Angle 2 Orthod. 60: 207-214, 1990.

32. ENLOW D.: handbook of facial growth, ed.2, Philadephia, 1982, Saunders.

33. EPKER B.N., FISH C.: dento-facial deformities, integrated orthodontic în surgical correction, St. Luis, Mosby, 1986, 477.

34. Falconi P. Nidoli Gi., Palladini F.,Manuale di tehnica ortodontica. Edizioni Martina Bologna, 1994

35. FARKAS LG.: Antropometry of the Head and Face. 2nd edition New York, NY: Raven Press; 1994,.

36. FAROW AL., ZARINNIA K., KHOSROW A.: Bimaxillary protrusion în black Americans – an esthetic evaluation and treatment

considerations, Am. J. Ortod. Dentofac. Orthoped. 104: 240-250, 1993.

37. FLEISHER – PETERS, A. ZCHIESHE: Ist Lutschen wirklich scädlich? Fortshhr. Kieferorthop.

38. FORSEBERH C. M. and ONDERICK L.: Skeletal and soft tissue response to activator treatment. Eur. J. Orthod. 3(4): 247-253,

1981.

39. FIRU P.: Stomatologie infantilă. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983.

40. FIRU P.: Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare. Ed. Acad. R.S.R., 1981.

50

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

41. FRÄNKEL R. and FRÄNKEL C.: A funcţional approach to treatment of skeletal open bite. Am. J. Orthod. 84: 54-67, 1983.

42. FRÄNKEL R.: A funcţional approach to orofacial orthopaedics, Br. J. Orthod. 7: 41, 1980.

43. FRANCHI, L, T BACCETTI, and JA Jr. McNAMARA. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation. Am. J. Orthod.

Dentofac. Orthop. 2000; 118: 335-340.

44.

Frans P.G.M.van der Linden, Facial Growth and facial orthopedics. Quintessence Publishing Co., Ltd. 1989

45.

GAC INTERNATIONAL, Inc. : Catalog 11. 185 Oval Drive Islandia, NY 11749. www.gacintl.com

46.

GIANELLY A A. Distal movements of maxillary molars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114; 66-72.

47.

GLĂVAN FLORICA., IOAN POP, ESTELA BREBAN: Forţe ortodontice, editura Waldpress, 1996.

48.

GLĂVAN FLORICA: Ortodonţie, editura Mirton 2001, Timişoara.

49.

Glossary of dentofacial orthopaedic terms, St. Luis, 1996, American Assotiation of orthodontists.

50.

GROHMAN, J.C.: Lingual orthodontics. A status report. J. Clin. Ortodont. 4(1982).

51.

GRABER M.T., RAKOSI T., PETROVIC A.G.: Ortopedia dentofacciale con dispositivi funzionale, Masson, 1998.

52.

GRABER M.T.: Extra-oral force – Facts and fallacies, Am. J. Orthod. 41(1)Ş 490-505, 1995.

53.

GREEN C.S.: Etiology of temporomandibular disorders, Seminars Orthod 1: 222-228, 1995.

54.

GUY J.P.: Esthetique faciale et ortodontie. J. Edg. 20: 29-47, 1990.

55.

HOLDAWAY R.A.: Soft tissue cephalometric analysis and its use în orthodontic treatment. Am. J. Orthod. 84: 1, 1983.

56.

HOYER H.: Mongoemus und Kieferorthopädie: Frühe Behandlung its oft erfolgreich. Zahnärztl. Mitt. 76(1986), 1993.

57.

HUNTER, W.S. BAUMRID S., MOYERS R.E.: An inventary of U.S. and Canadian growth record sets: Preliminary report. Am. J.

Orthod. 103: 545-555, 1993.

58. ISMAIL SF,. MOSS J. P., HEMUSY R. Evaluarea tridimensională a efectelor extracţiei şi a nonextracţiei asupra feţei. Royal

London Hospital, UK. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2002 pg. 244-256.

59. JANSON M.: Zähne und Zahnfleisch. Uber Zahnlockerungen und Zahnfleischentzundungen. Qiuntessenz, Berlin 1986.

60. KEELING, SD, C DOLCE, JE VAN SICKELS, RA BAYS, GM CLARK, and JD. RUGH. A comparative study of skeletal and dental

stability between rigid and wire fixation for mandibular advancement. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000; 117: 638-649.

61. LARSEN C.S.: Bioarchaeology: Interpreting behavior from the human skeleton, 1997, Cambridge, Mass., Cambridge University

Press.

62. LAVERGNE J., PETROVIC A.: Discontinuities în occlusal relationship and the regulation of facial growth. A cybernetic view,

Eur. J. Orthod. 5: 269, 1983.

63. Mc. NAMARA J.A., SELIGMAN D.A., OKESON J.P.: Occlusion, Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. J.

Orthofacial Pain 9: 73-90, 1995.

64.

MAJ G. BASSANI S.: Manual d`orthopedie dento-faciale, Patron, Bologna, 1991.

65.

MILICESCU V.: Examenul clinic în ortodonţie şi ortopedia dento-facială. Editura Cerna Buc. 1997.

66.

MUNTEANU M.: Implicaţiile crestelor neurale prozencefalice în morfogeneza unor anomalii dento-maxilo-faciale. UMF

Timişoara, 1994.

67. MOYERS, R.E.: Handbook of Orthodontics, 4 edition, 1988.

68. MOYERS, R.E.: The role of musculature în orthodontic diagnosis and treatment planning, în Kraus B.S., Riedel R.A Vitas în

Orthodontia. Philadelphia, Lea & Febiger, 1962.

69. Mc. NAMARA J.A. & HUGE S.A.: the Fränkel appliance (Fr.2): Model preparation and appliance construction. Am. J. Orthod.

80(5): 478-495, 1981.

70. MOSS M.L.: The funcţional matrix hypothesis revisited. Am. J. Orthod. Dentofac. Ortoped. 112: 8-11, 221-226, 338-342,

410-417, 1997.

71. MOSS M.L., SALETIJN L.: the primary role of funcţional matrices în facial growth. Am. J. Ortod. 55: 566, 1969.

72. NORDENVALL, K.J. BRÄNNSTRÖM, M. MALMGREN: Etching of deciduous teeth and young and hold permanent teth. Am. J.

Ortod. 79(1980), 99. Oral physiology and occlusion. N.Y. Pergamon Press, 1978.

73. OSTLER S., KIYAK HA.: Treatment expectations of outcomes în orthognatic surgery patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath.

Surg. 6: 247-256, 1996.

74. PELTOMAKI T., KYLAMARKULA S., VINKKA-PUHAKKAH.: Tissue separating capacity of cartilages. Eur. J. Orthod. 19: 473-481,

1997.

75. PETROVIC AG.: Auxologic categorization and chronologic specification for the choice of appropiate orthodontic treatment.

Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped. 105: 192-205, 1994.

76. PRINS P., VEERKAP J., HORST G.: Behavior of dentists and child patients during treatment. Community Dent Oral Epidemiology

15: 253-257, 1987.

77. PROFFIT WR., FIELDS HW., MORAY LJ.: Prelevance of malocclusion and orthodontic treatment need în the United States:

estimates from the NHANES – III survey. Int. J. Adult Orthod. Surg. 13: 97-106, 1998.

78. PROFFIT WR., FIELDS HW.: Contemporary Orthodontics, 2001 Mosby.

ghid practic de ortodonţie şi ortopedie dento-facială

2012

51

79.

Philippe J. Recidive orthodontique et derive centripète. Rev Orthod Dento Faciale 1989; 23:317-28.

80.

Philippe J. Le traitement de l’encombrement par reduction proximale des couronnes. J Edgewise 1992; 25:35-49.

81.

Philippe J. La récidive et la contention post-orthodontiques.Paris: Éditions S.I.D.

82.

Philippe J. Les élastiques intermaxillaires dits de classe II. Orthod Fr 1995; 65:309-16.

83.

Philippe J. La supraoclusion et ses traitements. Paris: éd. S.I.D., 1995.

84.

RAKOTSI T., JONAS I., GRABER TM.: Orthodontics – Diagnosis Color Atlas of Dental Medicine, 1993, Thieme.

85.

Revue d`Orthopédie Dento Faciale vol.32/1998. Edition Nationale.

86.

RICHARDSON, ER. Atlas of Craniofacial Growth în American Descent. Ann Arbor, Mich: Center for Human Growth and

Development; 1991. No. 26, Craniofacial Growth Series.

87. RICKETTS, RM., BENCH RW., GUGINO CF.: Bioprogressive Therapy. Denver, Colorado: Roky Mountain Orthodontics, 1979.

88. RICKETTS, RM. A statement regarding early treatment. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000; 117: 556-558.

89. ROSENBLUM RE.: Class II malocclusion: mandibular retrusion or maxillary protrusion? Angle Orthod. 65: 49, 1995.

90. ROSETEIN, S.W.: Die Orthopädische Behandlung von Spaltpatienten mit Hilfe der Edgewissetechnik. Fortschr. Kieferorthop.

48(1978), 1.

91. SAHM G., WITT E.: Long term results after childhood condylar fracture: a CT study. Eur. J. Orthod. 11: 154-160, 1990.

92. SANTROCK JW.: Life-span developement, Dubuque, Iowa, 1997, Brown and Benchmark.

93. SASSOUNI V.: A classification of skeletal facial types, Am. J. Orthod. 55: 109, 1969.

94. SCHMUT G.: Kieferorthopädie, Grundzüge und Probleme. 2. Aufl. Thieme, Stuttgard, 1983.

95. SCHMUT G.: Kieferorthopädie II, 1988, Urban-Schwarzenberger, München – Wien-Baltimore.

96. SCULLY, C.,& CAWSON, R.A. (1993). Medical problems în Dentristy, 3rd edition. Oxford: Wright.

97. SHATKIN, A.J. (1992). Bruxism and Bruxomania. Rhode Island Dental Journal 25(4), 7-10.

98. SMARANDA RODICA GOŢIA: Sistemul oro-facial, Noţiuni de fiziologie. Editura Mirton Timişoara, 2001.

99. STANCIU D., SCÂNTEI-DOROBANŢ: Ortodonţie, editura Med. Buc., 2003.

100. STEEDLE J.R., PROFFIT W.R.: The patern and control of eruptive tooth movements. Am. J. Orthod. 87: 56-66, 1985.

101. STUZMANN, J. PETROVIC, A.: Die Umbaugeschwindingkeit des Alveolarknochens beim Erwachesenen vor und nach

orthodontischer Behaldlung. Fortschr. Kieferorthop. 42(1981).

102. ST. HANKS. Herbst therapy; Trying to get out of the 20th century. 2003

103. ŞERBAN M., DOROŞ G., BĂTĂNEAŢ M.: Elemente de pediatrie pentru studenţii facultăţii de stomatologie. Editura Brumar,

Timişoara 2001.

104. TENNEBAUM, H. FONTENELLE, A. MAILLARD, SALIN G.: Biologie de l`os adulte. L`orthodontie Française 57(1986), 13.

105. THILAUDER B.: A longitudinal study of malocclusion în relation to sigus and symptoms of craniomandibular disorders în

children and adolescentes. Eur. J. Orthod. 12: 399-407, 1990.

106. THOMPSON R.E., WAY D.C.: Enamel loss due to prophylaxis and multiple bond/debonding attachaments. Am. J. Orthod.

79(1981), 282.

107. UNSW Embryology – Notes from the Embryology Program compiled and written by Dr Mark Hill.

108. URAM-ŢUCULESCU SORIN, BRATU DORIN: Noţiuni de ocluzologie (partea I). Editura Lito U.M.F.T. 2001.

109. VAN DER WAES HUBERTUS, STÖCKLI W. PAUL: Kinderzahnmedizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 2001.

110. VARDIMON A.D.: 3-D force and movement analysis of repulsive magnetic appliances to correct dentofacial vertical excess.

J. Dent. Res. 73: 67-74, 1994.

111. WADSWORTH B.J: Piaget`s theory of cognitive and affective developement, New York, 1989, Longman.

112. WAREN D.W.: Aerodynamic Studies of upper aireway, Michigan center for human growth and Developement University

of Michigan, 1979.

113. WEIL T.S., VAN SICKELS J.E., PAYNE C.J.: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency:

preliminary report, J. Oral Maxillofac. Surg. 55: 953-960, 1997.

114. WIESLANDER L.: Long-term effects of treatment with the headgear-Herbst appliance în the early mixed dentition. Am. J.

Orthod. Dentofac. Orthop. 104: 319, 1994.

115. WILSON W.L., WILSON R.C.: 3-D Instant space maintainer. J. Clinic. Orthodon. 18(1984).

116. WOODSIDE D.G.: Mandibular and maxillary growth after change mode of breathing. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.

100(1): 1-18, 1991.

117. W.R.ROCK, M.C.GRUNDY, L.SCHAW: Wolfe Medical Publications Ltd. Diagnostic pictures tests în Paediatric dentistry.

Department of children`s Dentistry and Orthodontics University of Birmingham, England, 1988.

118. YEN SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics, Seminars Orthod. 3: 275-283, 1997.

119. ZACHRISSON B.U.: Clinical experience with direct-bonded orthodontic retainer. Am. J. Orthod. 71(1977), 440.

120. ZARB G.H., CARLSSON G.E.: Physiologie und Pathologie des Kiefergelenkes, Berlin 1985.

52

Actualităţi în abordarea complexă a anomaliilor dento-maxilare

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI Ş I PROTEC IEI SOCIALE Ţ AMPOSDRU Fondul

UNIUNEA EUROPEANĂ

GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

Ş

I PROTEC IEI SOCIALE

Ţ

AMPOSDRU

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale

2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURE ŞTI ILFOV

DENT - Dinamism, E cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.sser.ro/dent
prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.sser.ro/dent
prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.sser.ro/dent
prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.sser.ro/dent

www.sser.ro/dent

prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI! www.sser.ro/dent
Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului:

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2012 • Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României