ADENOMUL DE PROSTAT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 248 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Adenomul de prostat Elaborat de colectivul de autori: Adrian Tnase Vitalie Ghicavi Petru Cepoida Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali: Ion Dumbraveanu Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................9 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc............................................................................9 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .................................................................................10 B.4. Nivel de staionar (raional, municipal, republican) ..........................................................................................11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................13 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu adenom de prostat ...........................................................13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................14 C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................14 C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................14 C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat .................................................................................................................15 C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat ............................................................................................................16 C.2.5. Conduita pacientului......................................................................................................................................16 C.2.5.1. Anamneza ..............................................................................................................................................16 C.2.5.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................17 C.2.5.3. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................18 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial ....................................................................................................19 C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer ........................................................................................................19 C.2.5.6. Tratamentul ............................................................................................................................................20 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................20 C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................21 C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................................25 C.2.5.7. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................27 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................28 C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat ...........................................................................................................29 C.2.6. Complicaiile .................................................................................................................................................29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................30 D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc ...................................................................30 D.3. Instituiile seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu .............................................................30 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general ................31 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................34 ANEXE.........................................................................................................................................................................35 Anexa 1. Ghidul pacientului cu AP ..........................................................................................................................35 Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului ...................................................................................37 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului ................................................................................................39 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale ...........................................................................................40 Anexa 5. Scorurile de aprecierea a severitii n adenomul de prostat...................................................................41 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................42
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i Transplant Renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privind managementul adenomului de prostat, iar recomandrile i algoritmilor expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Vitalie Ghicavi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, Spitalul Clinic Republican expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Adenomul de prostat reprezint o tumoare benign cea mai frecvent a umanitii. AP are o prevalen sporit la brbaii vrstnici: prevalena lui crete de la 5%, la brbaii n vrst de 40 de ani, pn la 30% la brbaii n vrst de 60 de ani, i > 50%, la brbaii n vrst de 80 de ani. Aceast maladie prezint pericol de via, dar semnificativ afecteaz calitatea vieii [5, 9, 12]. Beneficiile respectrii protocolului clinic Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul pacienilor cu AP, va contribui la distribuire optim a resurselor umane i a celor materiale, avnd ca obiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.
C.2.2, C.2.3
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea Recomandarea consultaiei la urologului (algoritdezvoltrii complicaiilor n AP. mul C.1.1).
2. Screening-ul
3. Spitalizarea pacientului
Identificarea AP n grupurile de risc cu simptome LUTS Efectuarea screening-ului n grupurile de risc cu (IPSS > 7). simptomatologia LUTS, preponderent la vrsta > 45 de ani, prin aplicarea chestionarului IPSS (IPSS>7), inclusiv i prin forma de autotestare (anexa 5; caseta 9) i ndreptarea la urolog. Asigurarea la timp a spitalizrii, la necesitate. Criteriile de spitalizare de urgen (tabelul 3).
C.2.5.5
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
C.2.5 2. Tratamentul
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Depistarea strilor de urgen i a complicaiilor acute n Anamneza (caseta 9). AP. Examenul clinic (caseta 10).
C.2.5.6
Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale AP. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
C. 2.5.5
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antioc D.1). Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului conform criteriilor de spitalizare de urgen (tabelul 3).
10
C.2.2, C.2.3
Motive (repere) II Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n AP.
2. Screening-ul
C.2.4 3. Diagnosticul pozitiv i cel Evaluarea prezumtiv a severitii AP. diferenial Diagnosticul complicaiilor. Diferenierea iniial cu alte condiii patologice, care se C.2.5 pot manifesta prin LUTS. Algoritmul C.1.1
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Realizarea complexului de msuri privind ateptare vigilent (watchful waiting) (caseta 7). Spitalizarea de urgen (tabelul 3). Tratamentul ambulatoriu n cazuri de AP, gr. I i gr. II (tabelele 5, 6; casetele 12-20). Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc la pacieni cu IPSS > 7 (caseta 8; anexa 5).
4. Tratamentul
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute i cronice ale AP. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului, n special din punct de vedere al LUTS (scorul IPSS) i al calitii de via (scorul QoL).
5. Spitalizarea pacientului
C.2.5.5
Anamneza (caseta 9). Examenul clinic (caseta 10; anexa 5). Investigaiile paraclinice (tabelul 2). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Efectuarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul diferenial al AP i al complicaiilor n AP. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antioc D.1). Tratamentul ambulatoriu n AP, uoar i medie (casetele 12-20). Terapia de suport ambulatoriu dup externarea din spital. Evaluarea criteriilor de spitalizare de plan i de urgen (tabelul 3). Evaluarea indicaiilor i a contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical i IMSP capabile s-o efectueze (caseta 22).
I 6. Supravegherea
II Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale AP. Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti.
III Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor special (algoritmul C.1.1; caseta 30; tabelul 9). Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). Implementarea modificrilor n stilul de via (caseta 7). Tratamentul ambulatoriu (casetele 12-20), inclusiv managementul maladiilor asociate (la necesitate), n perioada postoperatorie.
C. 2.5.6.1, C.2.5.9
C.2.2, C.2.3
Motive (repere) II Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n AP.
2. Spitalizarea i transferul Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferen- ial. C.2.5.5, C.2.5.7 Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical.
3. Diagnosticul
Confirmarea prezenei de AP. Depistarea severitii i a caracteristicilor n AP. Stabilirea prezenei de complicaii acute i cronice ale AP (tabelul 10), precum i de maladii asociate, care pot influena managementul AP.
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Respectarea unui set de msuri de diagnostic pozitiv i diferenial (caseta 11). Acordarea tratamentelor conservator i chirurgical adecvate (casetele 12-27; tabelele 5-8). Necesitatea i direcia spitalizrii urgente i de plan se efectueaz conform criteriilor de spitalizare (tabelele 3). Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 4). Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 28). Anamneza (caseta 9). Examenul clinic (caseta 10; anexa 5). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 2). Evaluarea diagnosticului pozitiv i al severitii AP (caseta 11) i a complicaiilor lui (tabelul 10).
11
12
4. Tratamentul
5. Supravegherea
C.2.5.8 Algoritmul C.1.1 6. Externarea sau transferul Revenirea pacientului n cmpul de munc. Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caAsigurarea condiiilor de recuperare eficient n continuseta 28). C.2.5.7 are.
Prevenirea dezvoltrii sau agravrii complicaiilor acute Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etai cronice. pa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antiAmeliorarea strii pacientului. oc - D.1.). Modificarea de regim (tabelul 6) i tratamentul nemedicamentos (tabelul 5). Tratamentul medicamentos (casetele 12-20). Tratamentul chirurgical (casetele 21-27; tabelul 8). Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii. Supravegherea n staionar (caseta 29). Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Consultaia medicilor specialiti (la necesitate).
Nu
Da
Consultaia urologului: Evaluarea severitii AP (clinic i paraclinic (casetele 1, 9-10), cu obiectivizarea cu ajutorul scorului IPSS, (anexa 5) Aprecierea calitii de via (anexa 5) Prezena complicaiilor AP (tabelul 10)
Spitalizare de urgen n secia Urologie sau n secia Chirurgie Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3 Spitalizare de urgen IPSS = 20-35 QoL = 5-6 Prezena complicaiilor acute i/sau cronice ale AP
IPSS = 0-7 QoL = 0-2 Absena complicaiilor ale AP Monitorizare n dinamic (ateptare vigilent) (caseta 7) Implementarea complexului de msuri profilactice (casetele 5-6; tabelul 5) Reevaluare n fiecare 6-12 luni
Tratament medicamentos (casetele 12-20) Profilaxie (casetele 5-7; tabelul 5) Reevaluare fiecare 6-12 sptmni, apoi 3-6 luni, apoi anual Dezvoltarea complicaiilor cronice sau la insistena pacientului Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor ctre intervenie chirurgical (caseta 22) Contraindicaii absolute Tratament chirurgical paliativ (caseta 21) Postoperatoriu
Contraindicaii relative: Tratamentul maladiilor asociate cu realizarea remisiunii sau cu stabilizrii maladiilor asociate Continuarea tratamentului conservator al AP (casetele 5-7, 12-20; tabelul 5) Reevaluare la distan de o lun (Bazat pe [12], sinteza recomandrilor)
Not: n caz de prezena semnelor de apartenen la diferite grupuri de severitate, pacientul este apreciat conform simptomului cel mai sever
1113
Not: Pentru implementarea practic a conceptului SIRS n infeciile urinare, consultai PCN Pielonefrita cronic la adult.
14
Caseta 4. Factori de risc n dezvoltarea reteniei acute de urin, cauzate de AP [2, 14, 21, 40, 41] Factorii care majoreaz riscul: Dimensiunile prostatei. Concentraia PSA. Factorii care reduc riscul: Tratament medicamentos cu inhibitorii 5- reductazei. Tratamentul chirurgical al AP.
Caseta 7. Ateptare vigilent (watchful waiting) [5, 12, 16, 35] Este recomandat pacienilor cu AP uor (IPSS = 0-7, QoL = 0-2) i unor bolnavi cu AP mediu (IPSS = 8-19, QoL = 3-4). Acordarea asistenei educaionale pacientului: Pacientului i se prezint o informaie selectat despre AP (anexa 1). Informarea pacientului despre faptul c AP progreseaz numai la o parte dintre bolnavi, iar complicaiile severe sunt rare. Asigurarea pacientului c riscul cancerului prostatei la pacienii cu LUTS nu este superior celui la pacieni fr LUTS. Pacientul cu LUTS necesit o monitorizare dinamic, fiind solicitate vizitele repetate la distan de 6-12 luni sau la nrutirea simptomatologiei LUTS. Pentru a confirma obiectiv agravarea manifestrilor AP la aceast etap se recomand: - Scorul IPSS (anexa 5). - Scorul QoL (calitatea de via) (anexa 5). - Viteza fluxului urinar n timpul miciunii (tabelul 2). - Evaluarea volumului urinei reziduale (USG transabdominal) (tabelul 2). Examinrile clinic i paraclinic intite ale pacienilor cu suspecie de AP (casetele 9-11). Modificrile stilului de via: Limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice. Limitarea sau evitarea consumului de alcool i al cafeinei, care au efecte diuretic i iritant, potennd astfel LUTS. Aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar.
15
Tehnici distractive (ex., respiraie profund etc.), pentru a controla simptomele iritative. Revizuirea medicaiei pacientului, cu suspendare sau cu nlocuirea medicamentelor cu efect potenial negativ asupra LUTS (ex., diuretice, antihistaminice). Tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar LUTS: DZ, HTA, ICC, constipaii. Acordarea ajutorului necesar pacienilor cu dereglrile motorice sau ale statusului mintal.
Antecedentele: Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea AP i a complicaiilor lui (casetele 2-4). Evoluia n timp a acuzelor pacientului, cu AP suspectat sau diagnosticat.
17
18
Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n AP [1, 5, 13, 18, 19, 23, 39, 42, 44, 46, 47, 48] Examenul de laborator sau Manifestare n adenomul de prostat instrumental
Analiza general de urin I,Rp,U FG I, Rp Analiza general de snge I, Rp, U Examinri biochimice de baz ale sngelui I, Rp, U Examinrile imunologice de baz I, Rp
Leucocituria ( 5 n c/v, indic ITU). Microhematuria (mai ales n AP uor sau mediu). Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de obicei, n AP mediu sau sever) Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml) Leucocitoza, neutrofiloza, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile inflamatorii i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (intoxicaie). Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul. PSA (n cazuri incerte PSA fracie liber) obligatoriu inclusiv la nivelul AMT. AgHbs, Anti VHC, anti-HBc IgG+M (total), (patologia hepatic), analiza SIDA, reacia MRS; Rh i grup de snge (transfuziile de snge) Examinrile Urocultura, hemocultura, nsmnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, procesul culturale I, Rp infecios postoperator). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii ECG I, U Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie ischemic, infarctul acut de miocard) Radiografia/MRF Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pleurezie, sindrom tromboembolic sau pneumonie n I, U toracic perioada postoperatorie) Uroflowmetria I, Rp Determinare n dinamic a vitezei maxime de flux urinar n timpul miciunii (Q max) USG prostatei Dimensiunile i forma prostatei, localizarea i dimensiunile nodulilor adenomatoi, prezena (transrectal) I, Rp calcinatelor. Este recomandat cuplarea cu examenul Doppler. USG renovezical I, Rp, U Caracteristic dimensiunilor i a particularitilor structurale ale rinichilor i ale vezicii urinare, ale volumului rezidual de urin n vezic urinar, ale eventualelor modificri patologice la nivelul renal (ex., hidronefroz, deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroz) i vezical (vezic de for, diverticulul, calcul vezical). Ex. radiologic a siste- Se aplic n caz de rezultatele neconcludente ale USG sau la suspectarea malformaiilor mului uropoietic I, Rp congenitale/ evaluare postoperatoriu. Uretrocistoscopie I, Rp Majorarea prostatei n dimensiuni cu obstrucia uretrei, obstrucia colului vezical, hipertrofia detrusorului, calculi vezicale, diverticulele vezicale, urin rezidual n vezic urinar.
Not: Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil. Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; Rp repetat la necesitate; U urgent.
19
Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu AP [5, 12] Starea patologic oc (indiferent de etiologie) Dereglrile de cunotien Sindromul tromboembolic pulmonar mediu sau sever, n special asociat cu insuficiena cardiorespiratorie Dup intervenie chirurgical complicat (ex., dup ruptura vezicii urinare) Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Sedarea pacientului Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat)
dup operaie sau dup dez- tratamentul voltarea complicaiilor acute n staionar
20
dup operaie
tratamentul n staionar
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru AP, plus o lun dup externare din staionar, pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
Dezavantajele: diminuarea libido i a potenei, micorarea volumului de ejaculat. n trialuri au fost nregistrate la 5-10% dintre pacieni. Aceste efecte adverse sunt maxime n primul an de tratament. Astfel, administrarea la pacienii tineri, pn la 40 de ani, este restrns. Particulariti: micoreaz nivelul PSA total cu 50% dup tratament timp de un an, dar nu creeaz dificulti n diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul de prostat (studii prospective n cohort, inclusiv confirmate histologic). Nivelul PSA, fraciei libere, scade sau rmne neschimbat conform datelor diferitelor cercetri tiinifice. Reprezentani i posologie: Finasterid: 5 mg/zi. Preponderent suprim activitatea 5- reductazei de tipul I. Dutasterid 0,5 mg/zi. Suprim activitatea att 5- reductazei, tipul I i tipul II. Asocierea inhibitorilor 5- reductazei cu antagonitii receptorilor -adrenergici este benefic, iar ultimii dup realizarea efectului iniial pozitiv pot fi suspendai la distan de 9-12 luni, fr nicio nrutire a simptomatologiei LUTS. Caseta 14. Antagonitii receptorilor -adrenergici [6, 11, 25] Eficiena n ameliorarea simptomatologiei este comparabil sau superioar inhibitorilor 5- reductazei. Efectul pozitiv se realizeaz net mai rapid (timp de 48 de ore), n comparaie cu inhibitorii 5- reductazei. La distan de o lun se recomand verificarea eficienei (IPSS). n special sunt eficieni la pacienii cu participarea unei componente funcionale mai pronunate, care particip n manifestarea LUTS (ex., persoane cu adenomul relativ mic, volum rezidual redus de urin n caz de IPSS i QoL relativ nalte, fr complicaii cronice). Avantajele suplimentare: ameliorare rapid a simptomatologiei LUTS. Poate ajuta la rezolvarea reteniei acute de urin, fr cateterizare. ns la majoritatea pacienilor episodul reteniei acute de urin se repet pe parcursul ultimelor 2 luni. Dezavantajele: efectele adverse cuprind diferite dereglri ale sistemului nervos vegetativ. Datele clinice publicate demonstreaz c eficiena clinic se pstreaz la distan > 6-12 luni de administrare permanent, dar la moment nu exist trialuri dublu-oarbe n aceast privin. Preparatele hiperselective (ex., Tamsulosin sau Afluzozin) sunt mai bine suportate de ctre pacieni n edine lungi de tratament. Particulariti: Preparatele mai vechi, cu selectivitatea redus, (ex., Prazosin i Doxazosin) au un efect antihipertensiv semnificativ. Administrarea lor este recomandat n caz de asociere a AP i a HTA. Aceste preparate iniial se administreaz n doza terapeutic minim (1 mg) sear nainte de somn din cauza riscului sporit de hipotensiune la prima administrare. pacienii normotensivi, n special cu DZ, exist risc sporit de dezvoltare a hipotensiunii La ortostatice. Astfel, la normotensivi i la diabetici sunt recomandate preparatele mai noi, cu selectivitate sporit (ex., Tamsulosin sau Afluzozin). Reprezentanii i posologie: Inhibitorii receptorilor -adrenergici neselectivi: - Fenoxibezamin. Practic nu se utilizeaz datorit efectelor adverse pronunate. Inhibitorii receptorilor -1-adrenergici selectivi: - Tamsulosin: o capsul de 0,4 mg diminea. - Afluzozin: 1-3 comprimate (5-15 mg) o dat pe zi. - Terazosin: 1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat pn la 10 mg/zi (2 prize). - Doxazosin: 1 mg/zi cu majorare treptat pn la 4-8 mg/zi (2 prize). - Prazosin: 3-4 mg/zi cu majorare treptat a dozei pn la 15-20 mg/zi (3-4 prize).
22
Caseta 15. Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP [15, 30, 49, 50] Unele trialuri i metaanalize demonstreaz eficiena similar a preparatelor fitoterapeutice cu inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor 1-adrenergici. ns aceste date necesit o dovad tiinific mai bine argumentat. Avantajele suplimentare: pot fi administrate n monoterapie sau n tratament combinat al AP, uor sau mediu, administrarea ndelungat nu se asociaz cu reducerea eficienei sau cu apariia efectelor adverse. n acelai timp, inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor -adrenergici sunt mai bine studiai i reprezint medicamentele de prima linie. Dezavantajele: standardizarea preparatelor halenice este totdeauna dificil. Efectele adverse principale includ reacii alergice i dereglrile gastrointestinale. Particulariti: mecanismul de aciune rmne incert i necesit cercetare n continuare. Reprezentani i posologie: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol uno): 160-320 mg o dat/zi. Scoara Pygeum africanum (ex., Tadenan): 50 mg x 2 ori/zi. Adenoprosin, 1 sup. (250 mg) i.r. 1-2 ori/ zi. Caseta 16. Profilaxia sindromului tromboembolic pulmonar la pacienii cu AP n perioada postoperatorie [5, 12, 30] Se administreaz anticoagulantele directe (Heparin i heparinele cu masa molecular mic). Administrarea heparinelor de mas molecular mic este mai avantajoas din punct de vedere economic, secundar implicaiei reduse a personalului medical n administrare, precum i ratei net reduse de efectele adverse (reacii alergice, hemoragii, trombocitopenie). Se administreaz n ziua interveniei chirurgicale + 5-7 zile (pn la mobilizarea complet a pacientului). Posologie recomandat: Heparin: 2500 5000 UI x 4 ori/zi, s.c. (n funcie de masa pacientului). Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml), s.c., o dat / zi. Dalteparin de sodiu (5,000 10,000 UI anti-Xa/0,2 ml 0,4 ml), s.c., o dat / zi. Caseta 17. Terapia antibacterian n AP: medicaie empiric [5, 12] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat. AP cu scop profilactic (risc relativ redus tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele solide: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi, sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. AP cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul 1), durata tratamentului, durata 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate per 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele solide sus-enumerate. Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1), durata tratamentului 14 zile: Biterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi, sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate per 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%), sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
23
AP complicat cu sepsis sau cu complicaiile septicopurulente (risc relativ sporit tabelul 1), durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat). Tratamentul antibacterian: - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%). - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi. - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + [Amoxicilin + Acid clavulanic (1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi], sau Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi. Germeni bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5 1,0 x 2 ori/zi). aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x Ps. 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + aminopeniciline protejate (ex., Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi. Anaerobe: n asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi. Profilaxia candidozei: Ketoconazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100-150 mg) o dat n 3 zile. Caseta 18. Tratamentul analgezic n AP [5, 12, 30] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi. Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: iniial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi. Diclofenac: iniial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi sau supozitorii de Diclofenac cte 50 mg i.r. 1-2 ori/zi (n special, la vrstnici). Metamizol de Natriu: sol. 50% 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindromul algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi. necesitate se administreaz preparatele opioide (sol. Morphin 1%/1 ml sau sol. La Trimepiridin 2%/1 ml) (ex., postoperatoriu). Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile. Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic. Drotaverin 1-2 tab. (0,04-0,08) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat). Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% 1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat). Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperatoriu se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul respectiv.
24
Caseta 19. Tratament hemostatic n AP [5, 12] Hematuria refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei reprezint una dintre indicaiile absolute n tratamentul chirurgical al adenomului de prostat. n macrohematurie pot fi recomandate instalarea sondei uretrale i lavajul vezicii urinare. Hemoragia postoperatorie (inclusiv, macrohematuria) poate servi drept indicaie pentru intervenia chirurgical repetat. n hemoragia apreciat 0,5 l se iniiaz suplinirea volemic cu soluii coloide i cristaloide (dextranii i Hidroxietilamidon sunt contraindicai). n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau a masei eritrocitare. Plasma proaspt congelat este obligatoriu administrat la pacienii cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate. Cu scop hemostatic se utilizeaz pn la micorarea hematuriei i/ sau a hemoragiei + 2-3 zile: Gluconat de calciu sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Clorur de calciu (sol. 5% 5 sau 10 ml) x 2-3 ori/zi, i.v. Etamzilat sol. 12,5% 2 ml x 3 ori/zi, i.v., i.m. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml x 1-2 ori/zi, i.v. Trombin* (local). La pacienii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi, per os, sau sol. 5%-5 ml, i.v., i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi, per os). Caseta 20. Fitoterapia i uroantiseptice n ITU asociate ale sistemului uropoietic [15] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic. Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile. Infuzia sau, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale. Preparatele vegetale posed proprietile antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene. Preparatele vegetale tabletate: Cyston**, Kanefron** H etc. Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Ppn (Turiones Pini), muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix Althaea), nalb de grdin (Althaea rosea), mugur de mesteacn (Gemmae Betulae). Uroantiseptice: ex., Nitroxolin 1-3 comprimate cte 50 mg x 3-4 ori/zi sau Nitrofurantoin 1-2 comprimate cte 100 mg x 3 -4 ori/zi.
Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolar, rezecie prin coagulare intermitent, rotorezecie). Rezultatele aplicrii acestor tehnici sunt promitoare, dar necesit a fi confirmate n trialuri. Laparatomie cu rezolvarea peritonitei i suturarea/ plastia vezicii urinare n caz de ruptur a vezicii urinare. Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicarea cistofixului, nefrostomie (n obstrucie infrarenal clinic semnificativ), stent uretral. Caseta 22. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n AP [5, 12, 17, 24, 27, 29] Indicaii absolute: Retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat. Retenie acut recidivant de urin. Hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei. Insuficien renal secundar AP. Calculi n vezica urinar. Manifestrile clinice, care reduc semnificativ calitatea vieii (IPSS 20, QoL 4, n special 5-6) reprezint indicaiile cele mai frecvente pentru intervenia chirurgical de plan. Volumul rezidual mare de urin n vezica urinar, de asemenea, poate servi drept indicaie pentru intervenia chirurgical. ns varietile lui i lipsa corelaiei directe cu riscul reteniei acute de urin i severitatea LUTS nu permit obiectivizarea cantitativ a acestei indicaii. Indicaii pentru adenomectomie deschis: AP mare de prostat (> 80-100 cm3, diverticulul vezicii urinare sau calculi mari ai vezicii urinare). Indicaii pentru metodele laser: administrarea anticoagulanilor, reducerea riscului de afectare a procesului de ejaculare, n loc de prostatectomie deschis (Holmium: YAG). Not: Metodele paliative se utilizeaz nu numai la pacienii cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical radical al adenomului de prostat, ci i la pacienii internai pe urgen, ex., cu retenie acut de urin. Tratamentul radical este efectuat n astfel de cazuri la rece. Tabelul 8. Analiza comparativ a TUIP i a TURP [27, 43] TUIP Mai rare Egal Inferioar Redus Redus Micorat Micorat Inferioar Indice Complicaii Eficiena la prostate cu V < 30 cm3 Eficiena la prostate cu V > 30 cm3 Riscul hemoragiei i al necesitii transfuziei de snge Riscul dezvoltrii ejaculrii retrograde Durata spitalizrii Durata interveniei chirurgicale Eficiena la distan TURP Mai frecvente Egal Superioar Sporit Sporit Majorat Majorat Superioar
Not: Riscul dezvoltrii complicaiilor postoperatorii coreleaz direct cu volumul prostatei i cu durata interveniei chirurgicale. Caseta 23. Metodele alternative de tratament [5, 12] Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU). Ablaiune cu unde radio de frecven nalt (TUNA). Termoterapia cu microunde (TUMT).
26
Caseta 24. Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU) [26, 28] Unic metod de ablaiune complet noninvaziv a esutului adenomatos, semnificativ amelioreaz LUTS i Q max. Lipsesc trialuri randomizate, rat de recidiv 10% per an. Este necesar anestezie general sau cel puin o sedare important. Criterii de excludere pentru HIFU: calcificrile prostatei, distana rectul colul vezical > 4 cm, volumul prostatei > 75 cm3, lobul mediu mare, lipsa indicaiilor absolute. Caseta 25. Ablaiune cu undele radio de frecven nalt (TUNA) [34, 51] Ablaiunea esutului adenomatos cu ajutorul undelor radio de frecven nalt, cu ajutorul acelor speciale introduse transuretral. Semnificativ amelioreaz Q max i LUTS, nu influeneaz volumul prostatei. Este necesar numai anestezie local. Numai un trial randomizat, care confirm eficiena procedeului. Rezultatele de distan nu au fost apreciate n trialuri. Necesitate n tratament chirurgical consecutiv (TURP) este 20% timp de 3 ani. Caseta 26. Termoterapia cu microunde (TUMT) [10, 37] Exist protocoale cu doz redus i sporit de iradiere a prostatei. Cel cu doza sporit ofer ameliorare mai evident a simptomatologiei AP i rezultate mai durabile a tratamentului, dei este asociat cu rata sporit a complicaiilor. Amelioreaz semnificativ LUTS i Q max, micoreaz volumul prostatei. Poate necesita instalarea cateterului uretral din cauza reteniei de urin n perioada precoce postoperatorie. Numrul limitat de trialuri randomizate, predomin studii deschise. Poate fi efectuat fr anestezie, ceea ce permite aplicarea acestei metode la pacieni cu patologii asociate severe. Rat de succes este 72% la distan de 6 luni. Nu se recomand pacienilor cu lobul mediu mare i cu dimensiunile reduse ale segmentului intraprostatic al uretrei. Caseta 27. Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale [5, 12] Ameliorarea LUTS (obiectivizare prin IPSS). Creterea vitezei fluxului urinar n timpul miciunii (Q max determinat cu ajutorul uroflowmetriei). Diminuarea volumului rezidual de urin (obiectivizat cu ajutorul USG transrectale.)
27
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor AP sau tratamentul lui chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv. Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n secie.
Not: n caz de tratament chirurgical sau de aplicare a metodelor alternative (TUNA, HIFU, TUMT), este recomandat i efectuarea uroculturii, n special n grupurile de risc sporit al ITU. Caseta 29. Supravegherea pacienilor cu AP n spital [12, 30] Conduita general a pacientului cu AP (algoritmul C.1.1). Conduita pacientului dup externare din spital (caseta 30). Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1; casetele 7, 12-27; tabelele 5-8). Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelul 5). Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a transferului din SATI n secie (tabelele 4 i 7). Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice (casetele 12-20) i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2). Tratamentul chirurgical al AP (algoritmul C.1.1; casetele 21-27). Caseta 30. Evaluarea pacienilor cu AP, externai dup tratament chirurgical [12, 30] Evaluarea este efectuat iniial de urolog la distan de 1, 3 i de 12 luni postoperatoriu. Dac pacientul rmne stabil n continuare el este supravegheat de medicul de familie. Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluare urgent la urolog.
28
Profilul diagnostic cuprinde: Evoluia AP (caseta 31). Evaluarea diagnostic a maladiilor asociate sistemului uropoietic conform protocoalelor clinice naionale sau ghidurilor existente n domeniu. Acuzele, n special, persistena disuriei i a dereglrilor de miciune (LUTS) n perioada postoperatorie. Aprecierea dinamic este important pentru excluderea altor cauze LUTS dect AP, precum i diagnosticarea timpurie a recidivei AP. Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, per rectum (la necesitate). Investigaiile de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge, analiz general de urin. Investigaiile instrumentale: Uroflowmetrie.
C.2.6. Complicaiile
Tabelul 10. Complicaiile AP [5, 12, 30, 38] Complicaii Acute Intraoperatorii i postoperatorii Cronice Retenie acut de urin ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal Ruptur a vezicii urinare Sindromul TUR (risc sporit la fumtori, hemoragii masive i AP mare) Hemoragie din loja adenomului operat, eventual cu oc hemoragic Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxicoinfecios Sindromul tromboembolic pulmonar Incontinen de urin, contractura colului vezical i strictura uretrei Disfunciile sexuale Fistule postchirurgicale Reoperaie: 1-2% per an Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex., cateter uretral) Cistit cronic i ITU repetate Calcul al vezicii urinare Diverticulul vezicii urinare Boal cronic de rinichi: reflux vezicoureteral, hidrocalicoz i hidronefroz, pielonefrit cronic Insuficien renal cronic, HTA secundar nefrogen (rar)
29
Descriere
D.1. Instituiile Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge, de asisten analiz general de urin, creatinin n snge. medical Medicamente, instrumentar: primar Set antioc: glucocorticosteroizi (ex., Prednisolon 30 mg n fiole,
Tonometru i fonendoscop.
nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), seringe, ace, set pentru perfuzie (de unic folosin). Mnui. Personal: Medic de urgen/felcer. Asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1. Personal: Urologi, chirurgi. Asistentele medicale. Medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf. Ultrasonograf. Laborator clinic pentru determinare de: capabil s efectueze analiz general de snge i urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge, PSA i PSA, fracie liber (recomandabil); Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Mnui. Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate). Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4. Medicamentele cu aciune patogenetic asupra AP: vezi D.4. Fitoterapia AP: vezi D.4. Fitoterapia ITU: vezi D.4.
30
Personal: Medici specialiti (urolog, chirurg). Ali specialiti (funcionalist, imagist). Asistentele medicale. Medici laborani i laborani cu studii medii. Specialitii serviciului morfologic. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf (se prefer portabil). Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar pentru examinarea organele interne n regimul Doppler color). Aparat radiografic (se prefer mobil). Laborator clinic pentru determinarea urmtorilor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; D.4. Instituiile biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu; de asisten n seciile specializate (urologie) suplimentar: calciu (total i medical ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; imunologici PSA i PSA, fraciei libere; Rh i grupul sangvinic, spitaliceasc: AgHbs, anti-HbcIg total, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS; secii specializate culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie) sau de (urologie) suplimentar: nsmnare din alte esuturi i profil general lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulogram protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul trombinic, timpul de tromboplastin parial activat, testul cu o-fenantrolin, D-dimerii pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului. seciile specializate (urologie) suplimentar: n - proba Reberg (probele renale funcionale); - proba Neciporenko. n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a cistoscopiei. Laborator de medicin nuclear care s efectueze scintigrafia renal dinamic. Posibilitate de efectuare de: TC (obligatoriu), angiografie i IRM. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Mnui. Cistoscop. Catetere uretrale: Foley. Nelaton. Inhibitorii 5- reductazei: Finasterid (comprimate cte 5 mg). Dutasterid (capsule cte 0,5 mg).
31
Antagonitii receptorilor -adrenergici: Tamsulosin (capsule cte 0,4 mg). Afluzozin (comprimate cte 5 i 10 mg). Terazosin (comprimate cte 1 i 5 mg). Doxazosin (comprimate cte 1 i 2 mg). Prazosin (comprimate cte 1 i 5 mg). Preparatele fitoterapeutice cu aciune la AP: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol) (capsule cte 160 sau 320 mg). Extract din scoara Pygeum africanum (ex., Tadenan) (capsule 50 mg). Adenoprosin, supozitoare rectale cte 250 mg. Anticoagulanii: Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml). Dalteparin de sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml). Heparin (5000 UI/ ml). Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon). Aminopenicline: Ampicilin (comprimate/capsule 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate/capsule 0,5 i pulbere 1,0 n flacon). Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate/capsule 500 mg i sol. 200 mg 100 ml). Metronidazol (comprimate 500 mg). Ketoconazol (comprimate/capsule 200 mg) sau Fluconazol (comprimate/capsule 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secii specializate (Urologie): - Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg). - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon). - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml). - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0). - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml). - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% 5 sau 10 ml). Etamzilat sol. 12,5% 2 ml. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml. Trombin* (pentru aplicare local).
Medicaia analgezic: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg). Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg, supozitorii rectale cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2 ml). Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secii specializate (Urologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% 1 ml). - Promedol (sol. 2% 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Natriu clorid 0,9% 200 sau 500 ml. Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% 2 ml). Platifilin (sol. 0,2% 1ml). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% 5 ml). Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston. Kanefron H. Ceai renal. Uroantiseptice pentru ITU: Nitroxalin, comprimate cte 50 mg. Nitrofurantoin, comprimate cte 100 mg. Antihipotensive: Benzoat de cafein sol. 20% 1ml i Niketamid sol. 25% 1 ml. Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), set pentru perfuzii (de unic folosin). Fa, bint, tamponae. Antiseptice (ex., Betadin). Dezinfectante. Sal de operaii i instrumente chirurgicale (anexa 4). Sal chirurgical de pansamente.
33
34
Nr.
Scopul
1.
2.
Depistarea activ a pacienilor cu LUTS la niveluri de asisten medical primar i de ambulatoriu specializat Ameliorarea diagnosticrii AP
3.
Ponderea persoanelor/ pacienilor cu LUTS, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii sub form de discuii/ ghid al pacientului etc. despre AP de ctre medicul specialist (urolog), pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu LUTS cu IPSS 8 n vrst de peste 40 de ani, care s-au adresat la medicul specialist (urolog) i crora li s-a efectuat tueul rectal, PSA, USG transrectal a prostatei i uroflowmetria Micorarea ratei de Ponderea pacienilor cu AP, asociat cu complicaii acute la complicaii acute, spitalizai n instituia pacieni cu AP medico-sanitar, pe parcursul anului
4.
5.
Sporirea eficienei Ponderea pacienilor cu AP tratai contratamentului n AP form protocolului clinic naional Adenomul de prostat n IMSP, pe parcursul anului Sporirea de calita- Ponderea pacienilor cu AP, monitorizai te n supravegherea conform protocolului clinic naional Adepacienilor cu AP nomul de prostat, de medicul specialist (urolog), pe parcursul anului
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/ pacieni cu LUTS, Numrul de pacieni cu LUTS, crora de ctre medicul specialist (urolog), care se afl sub supravegherea n mod documentat, li s-a oferit informaii medicului specialist (urolog), sub form de discuii/ ghid al pacientului pe parcursul ultimului an etc. despre AP, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu LUTS cu IPSS 8 Numrul de pacieni cu LUTS n vrst de peste 40 de ani, care s-au adre- cu IPSS 8, n vrst de peste sat la medicul specialist (urolog) i crora li 40 de ani, care se afl sub supras-a efectuat tueul rectal, PSA, USG trans- vegherea medicului specialist rectal a prostatei i uroflowmetria, pe par- (urolog), pe parcursul ultimului cursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu AP, asociat cu com- Numrul de pacieni cu AP, spiplicaii acute, spitalizai n instituia institu- talizai n instituia medico-saia medico-sanitar, pe parcursul ultimului nitar, pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu AP, tratai conform Numrul total de pacieni cu protocolului clinic naional Adenomul de AP, spitalizai n instituia meprostat n IMSP, pe parcursul ultimului an dico-sanitar, pe parcursul ulx 100 timului an Numrul de pacieni cu AP, monitorizai Numrul total de pacieni cu AP conform protocolului clinic naional Ade- care se afl sub supravegherea nomul de prostat, de medicul specialist medicului specialist (urolog), (urolog), pe parcursul ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an
La momentul actual nu exist metode de profilaxie primar a adenomului de prostat. Tehnicile existente pot ameliora simptomatologia din partea tractului urinar inferior. Modificrile recomandate ale stilului de via cuprind: limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice; limitarea sau evitarea consumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant; aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar; tehnici distractive (ex., respiraie profund etc.) pentru a controla mai bine simptomele iritative; suspendarea sau nlocuirea medicamentelor cu efect potenial negativ asupra simptomatologiei adenomului de prostat (ex., diuretice, antihistaminice); tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar evoluia adenomului de prostat: diabet zaharat, hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv, constipaii.
36
1. 2.
3. 4.
5.
6. 7. 8.
37
Indice Data Acordul de obinere a anamnezei i de efectuare a examenului fizic Acordul de efectuare a investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentos Acordul de efectuare a tratamentului medicamentos Acordul de efectuare a interveniilor chirurgicale
Medic de familie
Medic de urgen
Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoan nsoitoare.
38
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P. Adresa Persoana, telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta nlimea Indice Data Severitatea AP IPSS QoL Complicaii Manifestarea clinic Nivel prespitalicesc
TA, PS Hematuria, leucocituria Leucocitoza, VSH-ul Creatinina, ureea PSA, PSA fracie liber USG prostatei
Uroflowmetria TC (sau IRM) Tratamentul conservator Tratamentul chirurgical Medicul curant Asistenta medical
39
40
n ultima lun, ct de des ai avut senzaia c nu ai golit complet 0 vezica dup ce ai terminat de urinat? n ultima lun, ct de des a trebuit s urinai din nou la mai 0 puin 2 ore dup ultima urinare? n ultima lun, ct de des s-a ntmplat c, n timp ce urinai, s 0 se opreasc jetul pentru c apoi s se reia? n ultima lun, ct de des vi s-a 0 prut dificil s amnai urinatul? n ultima lun, ct de des ai avut 0 un jet urinar slab? n ultima lun, ct de des a trebuit s mpingei sau s forai 0 nceputul urinatului? n ultima lun, de cte ori v-ai trezit s urinai noaptea? deloc Scorul total IPSS =
1 1 1 1 1 dat
2 2 2 2 de 2 ori
3 3 3 3 de 3 ori
4 4 4 4 de 4 ori
Tabelul 12 Index de evaluare a calitii vieii [5] Calitatea vieii n ncn- Satisf- Mai mult Satisfcut i Mai mult Neferi- ngrozifuncie de simptotat cut satisfc- nesatisfcut n nesatisfcit tor melor urinare tor egal msur cut Dac ar fi s v petrecei tot restul vie0 1 2 3 4 5 6 ii n situaia actual Scorul total QoL = Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006): Uoar (gradul I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP
Pacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este ndreptat la urolog pentru evaluarea AP
Medie (gradul II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Sever (gradul III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual, prezena complicaiilor acute.
41
BIBLIOGRAFIE
1. Aarnink R., Beerlage H., de la Rosette J. et al. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications // J. Urol., 1998; 159(5): 1568-1579. 2. Anderson J., Roehrborn C., Schalken J. et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk // Eur. Urol., 2001; 39(4): 390-399. 3. Andriole G., Guess H., Epstein J. et al. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial // Urology, 1998; 52(2): 195-201. 4. Andriole G., Kirby R. Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2003; 44(1): 82-88. 5. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia // American Urological Association Education and Research, Inc., J. Urol., 2003; 170(2 Pt 1): 530-547 / Updated 2006. 6. Barkin J., Guimaraes M., Jacobi G. et al. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5-alphareductase inhibitor dutasteride // Eur. Urol., 2003; 44(4): 461-466. 7. Barry M., Fowler F., OLeary M. et al. The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1992; 148: 1549-1557. 8. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance with hypertension // Br. J. Clin. Pract. Suppl., 1994; 74: 18-22. 9. Chute C., Panser L., Girman C. et al. The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms //. J. Urol., 1993; 150(1): 85-89. 10. Dahlstrand C., Walden M., Deirsson G. et al. Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized study with a 2-year follow-up // Br. J. Urol., 1995; 76(5): 614-618. 11. Debruyne F. Alpha blockers: are all created equal? // Urology. 2000; 56(5 Suppl 1): 20-2. 12. de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia // European Association of Urology, 2008, 60 pp. 13. El Din K., de Wildt M., Rosier P. et al. The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints // J. Urol., 1996; 155(3): 1018-1022. 14. Epstein R., Lydick E., de Labry L. et al. Age-related differences in risk factors for prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study // Urology 1991; 38(Suppl. 1): 9-12. 15. Fagelman E., Lowe F. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) // Urol. Clin. North. Am., 2002; 29(1): 23-239. 16. Flanigan R., Reda D., Wasson J. et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study // J. Urol., 1998; 160(1): 12-1. 17. Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al. Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients // Eur. Urol., 1998; 33(4): 359-364. 18. Girman C., Jacobsen S., Guess H. et al. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow // J. Urol., 1995; 153(5): 1510-1515. 19. Grino P., Bruskewitz R., Blaivas J. et al. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation // J. Urol., 1993; 149(2): 339-341. 20. Hartung R., Leyh H., Liapi C. et al. Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequency surgery in transurethral prostatectomy, Eur. Urol., 2001; 39(6): 676-681.
42
21. Jacobsen S., Jacobson D., Girman C. et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention // J. Urol., 1997; 158(2): 481-487. 22. Kabalin J. Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention // J. Endourol., 1997; 11(3): 207-209. 23. Koch W., Ezz E., de Wildt M. et al. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1996; 155(1): 186-189. 24. Kuntz R., Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 grm: a randomised prospective trial of 120 patients // J. Urol., 2002; 168(4 Pt 1): 1465-1469. 25. Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebocontrolled, double-blind extension of phase III trial // Urology 1998; 51(6): 901-906. 26. Madersbacher S., Schatzl G., Djavan B. et al. Long-term outcome of transrectal highintensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2000; 37(6): 687694. 27. Madersbacher S., Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? // Br. J. Urol., 1999; 83(3): 227-237. 28. Madersbacher S., Kratzik C., Susani M. et al. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound // J. Urol., 1994; 152(6 Pt 1): 1956-1960. 29. Mearini E., Marzi M., Mearini L. et al. Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy // Eur. Urol., 1998; 34(6): 480-485. 30. Meigs J., Barry M. Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia // Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 125-135. 31. McConnell J., Bruskewitz R., Walsh P. et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia // New Engl. J. Med., 1998; 338(9): 557-563. 32. Michel M., Knoll T., Trojan L. et al. Rotoresect for bloodless transurethral resection of the prostate: a 4-year follow-up // BJU Int 2003; 91(1): 65-68. 33. Michel M., Mehlburger L., Schumacher H. et al. Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 2000; 163(6): 1725-1729. 34. Minardi D., Garafolo F., Yehia M. et al. Pressure-flow studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation // Urol. Int., 2001; 66(2): 89-93. 35. Netto N. Jr, de Lima M., Netto M. et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting // Urol., 1999; 53(2): 314-316. 36. Nickel J., Fradet Y., Boake R. et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT Study) // CMAJ 1996; 155(9): 1251-1259. 37. Pace G., Selvaggio O., Palumbo F. et al. Initial experience with a new transurethral microwave thermotherapy treatment protocol 30-minute TUMT // Eur. Urol., 2001;39(4):405-411; 38. Quirinia A., Hoffmann A. Bladder diverticula in patients with prostatism // Int. Urol. Nephrol., 1993; 25(3): 243-247. 39. Roehrborn C. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal Ultrasound // Urology, 1998; 51(Suppl. 4A): 19-22. 40. Roehrborn C., Malice M., Cook T. et al. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials // Urology, 2001; 58(2): 210-216.
43
41. Roehrborn C., Boyle P., Bergner D. et al. PLESS Study Group Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo // Urology, 1999; 54(4): 662-669. 42. Scheckowitz E., Resnick M. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia // Urol. Clin. North. Am., 1995; 22(2): 321-332. 43. Tkocz M., Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy // Urol., 2002; 21(2): 112-116. 44. Van Venrooij G., Eckhardt M., Gisholf K. et al. Data from frequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2001; 39(1): 42-47. 45. Vaughan D., Imperato-McGinley J., McConnell J. et al. Long-term (7 to 8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia // Urology, 2002, 60(6): 1040-1044. 46. Vesely S., Knutson T., Damber J. et al. Relationship between age, prostate volume, prostatespecific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms // Scand. J. Urol. Nephrol., 2003; 37(4): 322-328. 47. Wilkinson A., Wild S. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br. J. Urol., 1992; 70(1): 53-57. 48. Wilkinson A., Wild S. Survey of urological centres and review of current practice in the preoperative assessment of prostatism // Br. J. Urol., 1992; 70(1): 43-45. 49. Wilt T., Ishani A., Mac Donald R. et al. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev., 2002; (1): CD001044. 50. Wilt T., Ishani A., Stark G. et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev., 2000; (2): CD001423. 51. Zlotta A., Giannakopoulos X., Maehlum O. et al. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers // Eur. Urol., 2003; 44(1): 89-93.
44
Mult mai mult decât documente.
Descoperiți tot ce are Scribd de oferit, inclusiv cărți și cărți audio de la editori majori.
Anulați oricând.