Sunteți pe pagina 1din 44

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ADENOMUL DE PROSTAT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 248 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Adenomul de prostat Elaborat de colectivul de autori: Adrian Tnase Vitalie Ghicavi Petru Cepoida Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali: Ion Dumbraveanu Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................9 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc............................................................................9 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .................................................................................10 B.4. Nivel de staionar (raional, municipal, republican) ..........................................................................................11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................13 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu adenom de prostat ...........................................................13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................14 C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................14 C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................14 C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat .................................................................................................................15 C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat ............................................................................................................16 C.2.5. Conduita pacientului......................................................................................................................................16 C.2.5.1. Anamneza ..............................................................................................................................................16 C.2.5.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................17 C.2.5.3. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................18 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial ....................................................................................................19 C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer ........................................................................................................19 C.2.5.6. Tratamentul ............................................................................................................................................20 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................20 C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................21 C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................................25 C.2.5.7. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................27 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................28 C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat ...........................................................................................................29 C.2.6. Complicaiile .................................................................................................................................................29

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................30 D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc ...................................................................30 D.3. Instituiile seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu .............................................................30 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general ................31 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................34 ANEXE.........................................................................................................................................................................35 Anexa 1. Ghidul pacientului cu AP ..........................................................................................................................35 Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului ...................................................................................37 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului ................................................................................................39 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale ...........................................................................................40 Anexa 5. Scorurile de aprecierea a severitii n adenomul de prostat...................................................................41 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................42

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AMT AP AgHBs anti-HBc anti-VHC BCR DZ FCC FG NPP HTA IPSS IRA IRC IRM ITU i.m. i.v. i.r. LUTS MS QoL PSA RM SATI SIRS s.c. TA TC TUIP TURP UR USG USMF VSC asociaie medical teritorial adenom de prostat antigen superficial (s) al virusului hepatitic B anticorpi ctre antigenul HBc (IgM+IgG sau total) anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C boal cronic de rinichi diabet zaharat frecven a contraciilor cardiace filtraie glomerular nume, prenume, patronimic hipertensiune arterial Scorul internaional al simptomelor provocate de adenomul de prostat (International prostate symptom score) insuficien renal acut insuficien renal cronic imagistic prin rezonan magnetic infecie a tractului urinar intramuscular intravenos intrarectal simptome din partea tractului urinar inferior (lower urinary tract symptoms) Ministerul Sntii calitate de via antigenul specific de prostat (prostate specific antigen) Republica Moldova secie de anesteziologie i terapie intensiv Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response syndrome), actualmente este preferat fa de termenul sepsis. subcutanat tensiune arterial tomografie computerizat rezecie transuretral (endoscopic) a adenomului de prostat incizie transuretral (endoscopic) a prostatei urin rezidual ultrasonografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie volum al sngelui circulant

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i Transplant Renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privind managementul adenomului de prostat, iar recomandrile i algoritmilor expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Adenomul de prostat


n diagnosticul obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente: Entitate nosologic de baz (adenomul de prostat sau hiperplazie benign a prostatei). Severitatea manifestrilor adenomului de prostat (caseta 1) cu indicarea IPSS i QoL. Numrul i dimensiunile nodurilor adenomatoase din prostat. Urin rezidual n vezica urinar, cu indicarea volumului. Complicaiile adenomului de prostat (tabelul 10). Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii). n caz de o afeciune renal asociat este solicitat indicarea stadiului BCR conform clasificrii KDOQI, 2002, sau ISN, 2005 (sunt identice). Bolile asociate i complicaiile lor. Exemple de diagnostice clinice: 1. Adenomul de prostat, gr. I. IPSS = 9. QoL = 1 Urin rezidual = 20 ml. HTA esenial, gr. I, risc redus. 2. Adenomul de prostat, gr. II. IPSS = 17. QoL = 3. Urin rezidual = 70 ml. ITU. Cistita cronic n acutizare. Diverticulul vezicii urinare. DZ, tipul II, insulinoindependent, forma uoar. 3. Adenomul de prostat, gr. III. IPSS = 29. QoL = 5. 3 noduli adenomatoi cu diametrul 1,5, 1,6 i 2,3 cm. Urin rezidual = 600 ml. Retenie cronic de urin. ITU. Cistit cronic n acutizare. Calcul al vezicii urinare. Reflux vezicoureteral bilateral, gr. III. Pielonefrit cronic secundar, acutizare medie. BCR, st. III (KDOQI, 2002). Retenie acut de urin. Cateterizarea vezicii urinare. Rezecie transuretral a prostatei.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N40 A.3. Utilizatorii


Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente ale medicului de familie). Echipele AMU (medici i felceri de urgen, asistente medicale de urgen). Centrele consultative raionale (urologi, chirurgi). Asociaiile medicale teritoriale (urologi, chirurgi). Seciile de chirurgie i de urologie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. 6

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului


Depistarea activ a pacienilor cu LUTS la niveluri de asisten medical primar i de ambulatoriu specializat. Ameliorarea diagnosticrii AP. Micorarea ratei de complicaii acute la pacienii cu AP. Sporirea eficienei tratamentului n AP. Sporirea de calitate n supravegherea pacienilor cu AP.

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Vitalie Ghicavi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, Spitalul Clinic Republican expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Terminologia actual, legat cu AP, a fost introdus la Conferin de Consens privind Hiperplazia Bengin a Prostatei, care a avut loc n Monaco n 1995. Adenomul de prostat (AP, echivalent cu hiperplazie benign a prostatei) reprezint o condiie patologic manifestat prin dezvoltarea nodulilor adenomatoi, preponderent n zon central a prostatei, asociate cu dereglrile fluxului urinar prin uretr (LUTS). Termenul LUTS (lower urinary tract symptoms simptomele tractului urinar inferior) a nlocuit termenul prostatism, fiindc manifestarea lor este posibil la ambele sexe i ele nu sunt specifice afeciunilor prostatei [5, 12]. Sindromul TUR hipervolemie, hiperhidrataie i diselectrolitemie din cauza unei absorbiei sporite a lichidului de irigare n circulaie sangvin n timpul interveniei chirurgicale (ex., n caz de TURP).

A.9. Informaia epidemiologic

Adenomul de prostat reprezint o tumoare benign cea mai frecvent a umanitii. AP are o prevalen sporit la brbaii vrstnici: prevalena lui crete de la 5%, la brbaii n vrst de 40 de ani, pn la 30% la brbaii n vrst de 60 de ani, i > 50%, la brbaii n vrst de 80 de ani. Aceast maladie prezint pericol de via, dar semnificativ afecteaz calitatea vieii [5, 9, 12]. Beneficiile respectrii protocolului clinic Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul pacienilor cu AP, va contribui la distribuire optim a resurselor umane i a celor materiale, avnd ca obiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia secundar

C.2.2, C.2.3

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea Recomandarea consultaiei la urologului (algoritdezvoltrii complicaiilor n AP. mul C.1.1).

2. Screening-ul

C.2.4, algoritmul C.1.1

3. Spitalizarea pacientului

Identificarea AP n grupurile de risc cu simptome LUTS Efectuarea screening-ului n grupurile de risc cu (IPSS > 7). simptomatologia LUTS, preponderent la vrsta > 45 de ani, prin aplicarea chestionarului IPSS (IPSS>7), inclusiv i prin forma de autotestare (anexa 5; caseta 9) i ndreptarea la urolog. Asigurarea la timp a spitalizrii, la necesitate. Criteriile de spitalizare de urgen (tabelul 3).

C.2.5.5

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)

C.2.5 2. Tratamentul

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Depistarea strilor de urgen i a complicaiilor acute n Anamneza (caseta 9). AP. Examenul clinic (caseta 10).

C.2.5.6

Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale AP. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

3. Transportare n staionar Transferul n instituii medico-sanitar de profil.

C. 2.5.5

Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antioc D.1). Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului conform criteriilor de spitalizare de urgen (tabelul 3).

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

10

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (urologi)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia secundar

C.2.2, C.2.3

Motive (repere) II Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n AP.

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

2. Screening-ul

C.2.4 3. Diagnosticul pozitiv i cel Evaluarea prezumtiv a severitii AP. diferenial Diagnosticul complicaiilor. Diferenierea iniial cu alte condiii patologice, care se C.2.5 pot manifesta prin LUTS. Algoritmul C.1.1

Identificarea AP n grupurile de risc cu simptome LUTS (IPSS > 7).

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Realizarea complexului de msuri privind ateptare vigilent (watchful waiting) (caseta 7). Spitalizarea de urgen (tabelul 3). Tratamentul ambulatoriu n cazuri de AP, gr. I i gr. II (tabelele 5, 6; casetele 12-20). Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc la pacieni cu IPSS > 7 (caseta 8; anexa 5).

4. Tratamentul

C.2.5.6 Algoritmul C.1.1

Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute i cronice ale AP. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului, n special din punct de vedere al LUTS (scorul IPSS) i al calitii de via (scorul QoL).

5. Spitalizarea pacientului

Asigurarea la timp a spitalizrii, la necesitate.

C.2.5.5

Anamneza (caseta 9). Examenul clinic (caseta 10; anexa 5). Investigaiile paraclinice (tabelul 2). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Efectuarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul diferenial al AP i al complicaiilor n AP. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antioc D.1). Tratamentul ambulatoriu n AP, uoar i medie (casetele 12-20). Terapia de suport ambulatoriu dup externarea din spital. Evaluarea criteriilor de spitalizare de plan i de urgen (tabelul 3). Evaluarea indicaiilor i a contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical i IMSP capabile s-o efectueze (caseta 22).

I 6. Supravegherea

C.2.5.8 Algoritmul C.1.1 7. Recuperarea

II Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale AP. Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti.

III Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor special (algoritmul C.1.1; caseta 30; tabelul 9). Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). Implementarea modificrilor n stilul de via (caseta 7). Tratamentul ambulatoriu (casetele 12-20), inclusiv managementul maladiilor asociate (la necesitate), n perioada postoperatorie.

C. 2.5.6.1, C.2.5.9

Sporirea calitii de via a pacientului. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor postoperatorii.

B.4. Nivel de staionar (raional, municipal, republican)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia secundar

C.2.2, C.2.3

Motive (repere) II Ameliorarea manifestrilor clinice ale AP. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n AP.

2. Spitalizarea i transferul Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferen- ial. C.2.5.5, C.2.5.7 Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical.

3. Diagnosticul

C.2.5, C.2.7 Algoritmul C.1.1

Confirmarea prezenei de AP. Depistarea severitii i a caracteristicilor n AP. Stabilirea prezenei de complicaii acute i cronice ale AP (tabelul 10), precum i de maladii asociate, care pot influena managementul AP.

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Respectarea unui set de msuri de diagnostic pozitiv i diferenial (caseta 11). Acordarea tratamentelor conservator i chirurgical adecvate (casetele 12-27; tabelele 5-8). Necesitatea i direcia spitalizrii urgente i de plan se efectueaz conform criteriilor de spitalizare (tabelele 3). Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 4). Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 28). Anamneza (caseta 9). Examenul clinic (caseta 10; anexa 5). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 2). Evaluarea diagnosticului pozitiv i al severitii AP (caseta 11) i a complicaiilor lui (tabelul 10).

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

11

12

4. Tratamentul

C 2.5.6 Algoritmul C.1.1

5. Supravegherea

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.8 Algoritmul C.1.1 6. Externarea sau transferul Revenirea pacientului n cmpul de munc. Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caAsigurarea condiiilor de recuperare eficient n continuseta 28). C.2.5.7 are.

Prevenirea dezvoltrii sau agravrii complicaiilor acute Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etai cronice. pa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 7; antiAmeliorarea strii pacientului. oc - D.1.). Modificarea de regim (tabelul 6) i tratamentul nemedicamentos (tabelul 5). Tratamentul medicamentos (casetele 12-20). Tratamentul chirurgical (casetele 21-27; tabelul 8). Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii. Supravegherea n staionar (caseta 29). Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Consultaia medicilor specialiti (la necesitate).

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu adenomul de prostat


C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu adenomul de prostat
Adresare activ a pacientului Acuzele: LUTS (caseta 9), n special n grupurile de risc (casetele 2-4) Screening activ (caseta 8)

Nu

Medic de familie/ de urgen: prezen a complicaiilor acute ale AP (tabelul 10)

Da

Consultaia urologului: Evaluarea severitii AP (clinic i paraclinic (casetele 1, 9-10), cu obiectivizarea cu ajutorul scorului IPSS, (anexa 5) Aprecierea calitii de via (anexa 5) Prezena complicaiilor AP (tabelul 10)

Spitalizare de urgen n secia Urologie sau n secia Chirurgie Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3 Spitalizare de urgen IPSS = 20-35 QoL = 5-6 Prezena complicaiilor acute i/sau cronice ale AP

IPSS = 0-7 QoL = 0-2 Absena complicaiilor ale AP Monitorizare n dinamic (ateptare vigilent) (caseta 7) Implementarea complexului de msuri profilactice (casetele 5-6; tabelul 5) Reevaluare n fiecare 6-12 luni

IPSS = 8-19 QoL = 3-4 Prezena complicaiilor cronice ale AP

Tratament medicamentos (casetele 12-20) Profilaxie (casetele 5-7; tabelul 5) Reevaluare fiecare 6-12 sptmni, apoi 3-6 luni, apoi anual Dezvoltarea complicaiilor cronice sau la insistena pacientului Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor ctre intervenie chirurgical (caseta 22) Contraindicaii absolute Tratament chirurgical paliativ (caseta 21) Postoperatoriu

Contraindicaii relative: Tratamentul maladiilor asociate cu realizarea remisiunii sau cu stabilizrii maladiilor asociate Continuarea tratamentului conservator al AP (casetele 5-7, 12-20; tabelul 5) Reevaluare la distan de o lun (Bazat pe [12], sinteza recomandrilor)

Absena contraindicaiilor Spitalizare de plan Tratament chirurgical: vezi C.2.5.6.3

Not: n caz de prezena semnelor de apartenen la diferite grupuri de severitate, pacientul este apreciat conform simptomului cel mai sever

Supravegherea i tratamentul la urolog la locul de trai (casetele 12-20, 30; tabelul 9)

1113

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic


Caseta 1. Clasificarea adenomului de prostat [5, 12, 30] Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006): Uoar (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP. Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP. Sever (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual, prezena complicaiilor acute. Clasificarea clinic a adenomului de prostat: Stadiul I (compensat): prezena LUTS uoare, urin rezidual lipsete sau este minim. Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe, prezena urinei reziduale < 350 ml. Stadiul III (decompensat): LUTS severe inclusiv pseudoincontinen i globul vezical palpabil, dezvoltarea complicaiilor acute i/ sau cronice, inclusiv IRC. Dimensiunile prostatei: Normale < 20 cm3; AP mic = 20-30 cm3; AP mediu = 30-80 cm3; AP mare > 80 cm3. Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS (= sepsis) Risc sporit sepsis sever, oc septic

Not: Pentru implementarea practic a conceptului SIRS n infeciile urinare, consultai PCN Pielonefrita cronic la adult.

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factori principali de risc n dezvoltarea AP [2, 8, 9, 33, 41] Prevalena adenomului de prostat este minor pn la 30 de ani, de circa 7-10% la cei n vrst de 40 de ani i este de 30-50% la pacienii n vrst peste 60 de ani. Dovedii cu certitudine: Vrsta naintat. Modificrile nivelului hormonilor sexuali. Presupui n baza rezultatelor studiilor epidemiologice: Diabet zaharat. Hipertensiune arterial. Rolul obezitii, fumatului i al consumului de alcool la moment nu este confirmat. Caseta 3. Factori de risc asociai cu necesitatea tratamentului chirurgical al AP [2, 14] Vrsta naintat. Scorul IPSS (anexa 5), n special severitatea nocturiei, i calitatea vieii (anexa 5). Q max redus (vitez maxim a fluxului urinar n timpul miciunii). Nivelul de testosteron i de ali hormoni sexuali masculini.

14

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Caseta 4. Factori de risc n dezvoltarea reteniei acute de urin, cauzate de AP [2, 14, 21, 40, 41] Factorii care majoreaz riscul: Dimensiunile prostatei. Concentraia PSA. Factorii care reduc riscul: Tratament medicamentos cu inhibitorii 5- reductazei. Tratamentul chirurgical al AP.

C.2.3. Profilaxia adenomului de prostat


Caseta 5. Profilaxia primar a AP [5, 12] La moment nu sunt msuri de profilaxie primar propriu-zis a AP. Manifestarea clinic a LUTS secundare AP poate fi atenuat cu ajutorul modificrilor stilului de via, enumerate n caseta 7. Caseta 6. Profilaxia secundar a AP [5, 12] Depistarea activ a AP n grupurile de risc (casetele 2-4). Examinarea clinic i paraclinic intit a pacienilor cu suspectare la AP (casetele 9-11). Modificarea stilului de via (caseta 7). Aplicarea la timp a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului corespunztor (algoritmul C.1.1; tabelele 2, 5-6; casetele 12-20).

Caseta 7. Ateptare vigilent (watchful waiting) [5, 12, 16, 35] Este recomandat pacienilor cu AP uor (IPSS = 0-7, QoL = 0-2) i unor bolnavi cu AP mediu (IPSS = 8-19, QoL = 3-4). Acordarea asistenei educaionale pacientului: Pacientului i se prezint o informaie selectat despre AP (anexa 1). Informarea pacientului despre faptul c AP progreseaz numai la o parte dintre bolnavi, iar complicaiile severe sunt rare. Asigurarea pacientului c riscul cancerului prostatei la pacienii cu LUTS nu este superior celui la pacieni fr LUTS. Pacientul cu LUTS necesit o monitorizare dinamic, fiind solicitate vizitele repetate la distan de 6-12 luni sau la nrutirea simptomatologiei LUTS. Pentru a confirma obiectiv agravarea manifestrilor AP la aceast etap se recomand: - Scorul IPSS (anexa 5). - Scorul QoL (calitatea de via) (anexa 5). - Viteza fluxului urinar n timpul miciunii (tabelul 2). - Evaluarea volumului urinei reziduale (USG transabdominal) (tabelul 2). Examinrile clinic i paraclinic intite ale pacienilor cu suspecie de AP (casetele 9-11). Modificrile stilului de via: Limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice. Limitarea sau evitarea consumului de alcool i al cafeinei, care au efecte diuretic i iritant, potennd astfel LUTS. Aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar.
15

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Tehnici distractive (ex., respiraie profund etc.), pentru a controla simptomele iritative. Revizuirea medicaiei pacientului, cu suspendare sau cu nlocuirea medicamentelor cu efect potenial negativ asupra LUTS (ex., diuretice, antihistaminice). Tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar LUTS: DZ, HTA, ICC, constipaii. Acordarea ajutorului necesar pacienilor cu dereglrile motorice sau ale statusului mintal.

C.2.4. Screening-ul adenomului de prostat


Caseta 8. Screening-ul AP [5, 12, 30] Identificarea activ a pacienilor din grupurile de risc sporit (casetele 2-4), cu evaluarea anamnesticului i a acuzelor sugestive pentru AP (casetele 9-10), cu determinarea IPSS i QoL. Examinrile clinice (casetele 9-11), paraclinice (tabelul 2) (minim: PSA, USG prostatei/ vezicii urinare, determinarea UR, uroflowmetrie) n caz de IPSS 8 i QoL 3.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza


Caseta 9. Anamneza n AP [5, 7, 12] Acuzele: Simptomatologia nemijlocit asociat cu AP: Simptome obstructive, cauzate de blocarea scurgerii urinei de ctre adenomul de prostat: - nceput dificil al actului de miciune (ntrzierea miciunii involuntare). - Jet urinar slab, filiform, intermitent. - Disurie: pacientul urineaz cu for, cu contracia musculaturii abdominale, pentru a evacua urina. - Miciune prelungit. - Senzaie de golire incomplet a vezicii urinare. - Retenie de urin. Simptome iritative: - Polakiurie i nocturie (urinrile frecvente din timpul zilei i al nopii). - Miciune imperioas. - Pseudoincontinena din cauza vezicii urinare suprapline de urin rezidual. Determinarea scorului IPSS i a reducerii calitii de via, cauzate de AP (anexa 5). Simptomatologia complicaiilor AP: vezic de lupt, retenie acut de urin, reflux vezicoureteral, boal cronic de rinichi (ex,. hidronefroz, insuficien renal cronic): Dureri pubiene, disconfort sau greutate n regiune pubian. cazuri depite: n - Retenie acut de urin. - Ruptura vezicii urinare, cu ameliorarea consecutiv a durerilor i cu dezvoltarea tabloului de peritonit. - Lumbalgii. - HTA nefrogen secundar. - Dezvoltarea IRC i manifestarea clinic a sindromului uremic. Hematurie, pierdere ponderal, apariia ganglionilor limfatici inghinali palpabili reprezint semne de alarm pentru adenocarcinomul de prostat.
16

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Antecedentele: Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea AP i a complicaiilor lui (casetele 2-4). Evoluia n timp a acuzelor pacientului, cu AP suspectat sau diagnosticat.

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 10. Examenul clinic la pacienii cu AP [5, 12, 30] Picturi scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni; Glob vezical (determinat la inspecie, la percuie i/ sau la palpaie): evaluarea este obligatorie pentru excluderea reteniei acute de urin. Tueul rectal: determinarea aproximativ a dimensiunilor adenomului de prostat, a consistenei ei, a numrului i a dimensiunilor nodulilor i diagnosticul diferenial orientativ cu cancerul prostatei; Prezena semnelor SIRS: febr, frisoane, transpiraii, prezena focarului de infecie la nivelul sistemului uropoietic, fatigabilitate sporit, slbiciune general (anexa 5). Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru maladiile asociate i disfuncia acestor organe i sisteme. Maladiile asociate i complicaiile lor.

17

18

C.2.5.3. Examenul paraclinic


Nivelul de acordare a asistenei medicale MF Urolog Staionar specializat R R R R O O O R R O O R R O R R O O O O O O O O O O O R R

Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n AP [1, 5, 13, 18, 19, 23, 39, 42, 44, 46, 47, 48] Examenul de laborator sau Manifestare n adenomul de prostat instrumental

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Analiza general de urin I,Rp,U FG I, Rp Analiza general de snge I, Rp, U Examinri biochimice de baz ale sngelui I, Rp, U Examinrile imunologice de baz I, Rp

Leucocituria ( 5 n c/v, indic ITU). Microhematuria (mai ales n AP uor sau mediu). Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de obicei, n AP mediu sau sever) Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml) Leucocitoza, neutrofiloza, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile inflamatorii i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (intoxicaie). Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul. PSA (n cazuri incerte PSA fracie liber) obligatoriu inclusiv la nivelul AMT. AgHbs, Anti VHC, anti-HBc IgG+M (total), (patologia hepatic), analiza SIDA, reacia MRS; Rh i grup de snge (transfuziile de snge) Examinrile Urocultura, hemocultura, nsmnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, procesul culturale I, Rp infecios postoperator). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii ECG I, U Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie ischemic, infarctul acut de miocard) Radiografia/MRF Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pleurezie, sindrom tromboembolic sau pneumonie n I, U toracic perioada postoperatorie) Uroflowmetria I, Rp Determinare n dinamic a vitezei maxime de flux urinar n timpul miciunii (Q max) USG prostatei Dimensiunile i forma prostatei, localizarea i dimensiunile nodulilor adenomatoi, prezena (transrectal) I, Rp calcinatelor. Este recomandat cuplarea cu examenul Doppler. USG renovezical I, Rp, U Caracteristic dimensiunilor i a particularitilor structurale ale rinichilor i ale vezicii urinare, ale volumului rezidual de urin n vezic urinar, ale eventualelor modificri patologice la nivelul renal (ex., hidronefroz, deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroz) i vezical (vezic de for, diverticulul, calcul vezical). Ex. radiologic a siste- Se aplic n caz de rezultatele neconcludente ale USG sau la suspectarea malformaiilor mului uropoietic I, Rp congenitale/ evaluare postoperatoriu. Uretrocistoscopie I, Rp Majorarea prostatei n dimensiuni cu obstrucia uretrei, obstrucia colului vezical, hipertrofia detrusorului, calculi vezicale, diverticulele vezicale, urin rezidual n vezic urinar.

Not: Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil. Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; Rp repetat la necesitate; U urgent.

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial


Caseta 11. Diagnosticul pozitiv al AP [1, 5, 13, 18, 19, 42, 47, 48] Prezena factorilor de risc n AP i dezvoltarea complicaiilor lui (casetele 2-4). Acuzele (caseta 9). Obligatoriu sunt apreciate IPSS i QoL (anexa 5). Calendarul micional nictemeral: important pentru evaluarea iniial i monitorizarea dinamic a severitii LUTS. Pacienii nregistreaz simptome neplcute i noteaz frecvena, volumul i orarul urinrilor. Datele clinice (caseta 10). Tueul rectal este obligatoriu. Datele de laborator (tabelul 2). PSA, inclusiv fracie liber (diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul prostatei). Suplimentar (diagnosticul eventualelor complicaii): creatinina sngelui, analiz general de snge, analiz general de urin (evaluare iniial i dinamic), urocultur (preoperatoriu), n special la persoanele cu risc sporit de ITU. Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Ecografia transrectal a prostatei: Prezena adenomului de prostat, numrul de noduli, localizarea i dimensiunile lor. Uroflowmetria: Determinarea ad hoc i monitorizarea dinamic a Q max (vitezei maxime a fluxului urinar n timpul miciunii). Sunt recomandate, n special preoperatoriu: evaluarea endoscopic (uretrocistoscopie), ecografia renovezical. Diagnosticul diferenial principal se efectueaz ntre gradele de severitate a AP (caseta 1), ntre AP i adenocarcinomul prostatei. Cercetarea aprofundat este solicitat n caz de: rezultate suspecte ale tueului rectal, valori ridicate ale PSA (n special, ale fraciei libere) sau creterea lui n dinamic, tratament medicamentos precedent ineficace al LUTS/ AP, DZ, traumatism/ chirurgie pelviene, IRC, afeciuni ale sistemului nervos central i periferic (n special, dizautonomia). n caz de suspecie la cancerul prostatei, se recomand puncia-biopsia prostatei.

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare i de transfer


Tabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n AP [5, 12] Indicaii pentru spitalizare Particularitile de spitalizare Spitalizarea de plan se efectueaz pentru tratament chirurgical. nainte de spitalizare sunt evaluate indicaiile i contraindicaiile pentru intervenia chirurgical. Dac maladiile asociate complic evident eventuala intervenie chirurgical, atunci operaia poate fi amnat pn la stabilizarea strii pacientului. AP gr. II III (medie-sever) Secie specializat (Urologie) Spitalizarea de urgen este solicitat n caz de dezvoltare a complicaiilor acute AP (tabelul 10) AP agravat cu complicaiile acute Secie specializat (Urologie); iniial poate fi Chirurgie (la nivel raional)

19

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu AP [5, 12] Starea patologic oc (indiferent de etiologie) Dereglrile de cunotien Sindromul tromboembolic pulmonar mediu sau sever, n special asociat cu insuficiena cardiorespiratorie Dup intervenie chirurgical complicat (ex., dup ruptura vezicii urinare) Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Sedarea pacientului Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat)

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos


Tabelul 5. Alimentaia pacienilor cu AP [5, 12] Dieta Aportul hidric Recomandrile Aportul zilnic de lichide se limiteaz la nivelul pn la 1,5 l. La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 L/zi. Este important evitarea consumului sporit de lichid, care poate agrava evoluia LUTS. Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate, uor digePrelucrarea rabile, fr adaos de condimente. produselor Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate, gustri acre, proalimentare duse alimentare srate i afumate, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice. n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau cea enteral artificial, efectuat conform normelor convenionale. Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg/zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRA hiperkatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg/zi. Obezitate crete riscul DZ tip II i potenial poate agrava evoluia LUTS. Aportul proteic Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg/zi) cu excepia pacienilor cu patologiile renale preexistente i BCR st. III. Cel puin din proteine trebuie s fie de provenien animalier. 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal Aportul de (acizii grai polinesaturai). lipide Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Glucidele La pacienii aflai n staionar se prefer glucidele uor digerabile. Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA sau cu BCR st. III (fructe i produse din ele). Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA. Fosforul Se limiteaz ncepnd cu BCR st. IV (carne, pete, produse lactate). Tabelul 6. Regimul pacientului n funcie de gravitatea AP [5, 12] Regimul / severitatea TR AP, gr. III La pat De salon Liber dup externare

dup operaie sau dup dez- tratamentul voltarea complicaiilor acute n staionar

20

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

AP, gr. II AP, gr. I

dup operaie

tratamentul n staionar

tratament ambulatoriu nainte i dup externare tratament ambulatoriu

Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru AP, plus o lun dup externare din staionar, pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos


Tabelul 7. Managementul strilor de urgen [5, 12, 30] Starea de urgen Managementul recomandat Retenie acut Introducerea cateterului uretral (Foley, Nelaton), efectuarea cistostomiei de urin sau aplicarea cistofixului. Toate manoperele chirurgicale sunt efectuate de urgen dup stabilirea diagnosticului de retenie acut de urin. Antibioticoterapie profilactic (caseta 17, risc relativ redus). Ruptura vezicii Laparotomie de urgen cu lichidarea consecinelor peritonitei. Este sourinare licitat prezena cel puin a 2 specialiti urologi, eventual asistat de un chirurg visceral (abdominal). oc toxicoseptic Suplinire volemic (soluii coloidale sau cristaloide), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticosteroizi (Hidrocortizon sau Prednisolon). Hiperpotasemie Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un per 4 g de Glucoz) + Bicarbonat de sodiu (2,4% 200 ml, i.v.) + sol. Gluconat de calciu 10% sau sol. Clorur de calciu 5% + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii). Not: pentru precizarea conduitei n starea de urgen, consultai protocoalele clinice naionale respective. Caseta 12. Tratamentul patogenetic al AP [5, 12, 30] Inhibitorii 5- reductazei. Antagonitii receptorilor -adrenergici. Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP. Caseta 13. Inhibitorii 5- reductazei n tratamentulul AP [3, 4, 31, 36, 45] Eficiena este confirmat n mai multe trialuri clinice, este dovedit diminuarea volumului prostatei, ameliorarea LUTS i creterea moderat a vitezei de flux urinar. Reduc riscul reteniei acute de urin i necesitatea n tratament chirurgical. n special este eficient la pacienii cu volumul prostatei > 40 cm3 i cu nivelul iniial crescut de PSA. Avantajele suplimentare: Sunt eficieni n tratamentul hematuriei asociate cu AP. Efectul maxim este realizat n primele 6 luni, iar n continuare se pstreaz timp de 5-10 ani de administrare. au fost depistate interaciuni cu alte preparate medicamentoase. Nu Efectele adverse sunt considerate nesemnificative. Incidena efectelor adverse este independent de vrst.
21

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Dezavantajele: diminuarea libido i a potenei, micorarea volumului de ejaculat. n trialuri au fost nregistrate la 5-10% dintre pacieni. Aceste efecte adverse sunt maxime n primul an de tratament. Astfel, administrarea la pacienii tineri, pn la 40 de ani, este restrns. Particulariti: micoreaz nivelul PSA total cu 50% dup tratament timp de un an, dar nu creeaz dificulti n diagnosticul diferenial cu adenocarcinomul de prostat (studii prospective n cohort, inclusiv confirmate histologic). Nivelul PSA, fraciei libere, scade sau rmne neschimbat conform datelor diferitelor cercetri tiinifice. Reprezentani i posologie: Finasterid: 5 mg/zi. Preponderent suprim activitatea 5- reductazei de tipul I. Dutasterid 0,5 mg/zi. Suprim activitatea att 5- reductazei, tipul I i tipul II. Asocierea inhibitorilor 5- reductazei cu antagonitii receptorilor -adrenergici este benefic, iar ultimii dup realizarea efectului iniial pozitiv pot fi suspendai la distan de 9-12 luni, fr nicio nrutire a simptomatologiei LUTS. Caseta 14. Antagonitii receptorilor -adrenergici [6, 11, 25] Eficiena n ameliorarea simptomatologiei este comparabil sau superioar inhibitorilor 5- reductazei. Efectul pozitiv se realizeaz net mai rapid (timp de 48 de ore), n comparaie cu inhibitorii 5- reductazei. La distan de o lun se recomand verificarea eficienei (IPSS). n special sunt eficieni la pacienii cu participarea unei componente funcionale mai pronunate, care particip n manifestarea LUTS (ex., persoane cu adenomul relativ mic, volum rezidual redus de urin n caz de IPSS i QoL relativ nalte, fr complicaii cronice). Avantajele suplimentare: ameliorare rapid a simptomatologiei LUTS. Poate ajuta la rezolvarea reteniei acute de urin, fr cateterizare. ns la majoritatea pacienilor episodul reteniei acute de urin se repet pe parcursul ultimelor 2 luni. Dezavantajele: efectele adverse cuprind diferite dereglri ale sistemului nervos vegetativ. Datele clinice publicate demonstreaz c eficiena clinic se pstreaz la distan > 6-12 luni de administrare permanent, dar la moment nu exist trialuri dublu-oarbe n aceast privin. Preparatele hiperselective (ex., Tamsulosin sau Afluzozin) sunt mai bine suportate de ctre pacieni n edine lungi de tratament. Particulariti: Preparatele mai vechi, cu selectivitatea redus, (ex., Prazosin i Doxazosin) au un efect antihipertensiv semnificativ. Administrarea lor este recomandat n caz de asociere a AP i a HTA. Aceste preparate iniial se administreaz n doza terapeutic minim (1 mg) sear nainte de somn din cauza riscului sporit de hipotensiune la prima administrare. pacienii normotensivi, n special cu DZ, exist risc sporit de dezvoltare a hipotensiunii La ortostatice. Astfel, la normotensivi i la diabetici sunt recomandate preparatele mai noi, cu selectivitate sporit (ex., Tamsulosin sau Afluzozin). Reprezentanii i posologie: Inhibitorii receptorilor -adrenergici neselectivi: - Fenoxibezamin. Practic nu se utilizeaz datorit efectelor adverse pronunate. Inhibitorii receptorilor -1-adrenergici selectivi: - Tamsulosin: o capsul de 0,4 mg diminea. - Afluzozin: 1-3 comprimate (5-15 mg) o dat pe zi. - Terazosin: 1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat pn la 10 mg/zi (2 prize). - Doxazosin: 1 mg/zi cu majorare treptat pn la 4-8 mg/zi (2 prize). - Prazosin: 3-4 mg/zi cu majorare treptat a dozei pn la 15-20 mg/zi (3-4 prize).

22

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Caseta 15. Preparate fitoterapeutice cu aciune asupra AP [15, 30, 49, 50] Unele trialuri i metaanalize demonstreaz eficiena similar a preparatelor fitoterapeutice cu inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor 1-adrenergici. ns aceste date necesit o dovad tiinific mai bine argumentat. Avantajele suplimentare: pot fi administrate n monoterapie sau n tratament combinat al AP, uor sau mediu, administrarea ndelungat nu se asociaz cu reducerea eficienei sau cu apariia efectelor adverse. n acelai timp, inhibitorii 5- reductazei i antagonitii receptorilor -adrenergici sunt mai bine studiai i reprezint medicamentele de prima linie. Dezavantajele: standardizarea preparatelor halenice este totdeauna dificil. Efectele adverse principale includ reacii alergice i dereglrile gastrointestinale. Particulariti: mecanismul de aciune rmne incert i necesit cercetare n continuare. Reprezentani i posologie: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol uno): 160-320 mg o dat/zi. Scoara Pygeum africanum (ex., Tadenan): 50 mg x 2 ori/zi. Adenoprosin, 1 sup. (250 mg) i.r. 1-2 ori/ zi. Caseta 16. Profilaxia sindromului tromboembolic pulmonar la pacienii cu AP n perioada postoperatorie [5, 12, 30] Se administreaz anticoagulantele directe (Heparin i heparinele cu masa molecular mic). Administrarea heparinelor de mas molecular mic este mai avantajoas din punct de vedere economic, secundar implicaiei reduse a personalului medical n administrare, precum i ratei net reduse de efectele adverse (reacii alergice, hemoragii, trombocitopenie). Se administreaz n ziua interveniei chirurgicale + 5-7 zile (pn la mobilizarea complet a pacientului). Posologie recomandat: Heparin: 2500 5000 UI x 4 ori/zi, s.c. (n funcie de masa pacientului). Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml), s.c., o dat / zi. Dalteparin de sodiu (5,000 10,000 UI anti-Xa/0,2 ml 0,4 ml), s.c., o dat / zi. Caseta 17. Terapia antibacterian n AP: medicaie empiric [5, 12] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat. AP cu scop profilactic (risc relativ redus tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele solide: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi, sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. AP cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul 1), durata tratamentului, durata 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate per 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele solide sus-enumerate. Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1), durata tratamentului 14 zile: Biterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi, sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate per 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%), sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi).
23

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

AP complicat cu sepsis sau cu complicaiile septicopurulente (risc relativ sporit tabelul 1), durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat). Tratamentul antibacterian: - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%). - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi. - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + [Amoxicilin + Acid clavulanic (1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi], sau Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi. Germeni bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5 1,0 x 2 ori/zi). aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x Ps. 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + aminopeniciline protejate (ex., Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi. Anaerobe: n asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi. Profilaxia candidozei: Ketoconazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100-150 mg) o dat n 3 zile. Caseta 18. Tratamentul analgezic n AP [5, 12, 30] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi. Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: iniial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi. Diclofenac: iniial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi sau supozitorii de Diclofenac cte 50 mg i.r. 1-2 ori/zi (n special, la vrstnici). Metamizol de Natriu: sol. 50% 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindromul algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi. necesitate se administreaz preparatele opioide (sol. Morphin 1%/1 ml sau sol. La Trimepiridin 2%/1 ml) (ex., postoperatoriu). Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile. Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic. Drotaverin 1-2 tab. (0,04-0,08) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat). Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% 1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat). Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperatoriu se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul respectiv.

24

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Caseta 19. Tratament hemostatic n AP [5, 12] Hematuria refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei reprezint una dintre indicaiile absolute n tratamentul chirurgical al adenomului de prostat. n macrohematurie pot fi recomandate instalarea sondei uretrale i lavajul vezicii urinare. Hemoragia postoperatorie (inclusiv, macrohematuria) poate servi drept indicaie pentru intervenia chirurgical repetat. n hemoragia apreciat 0,5 l se iniiaz suplinirea volemic cu soluii coloide i cristaloide (dextranii i Hidroxietilamidon sunt contraindicai). n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau a masei eritrocitare. Plasma proaspt congelat este obligatoriu administrat la pacienii cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate. Cu scop hemostatic se utilizeaz pn la micorarea hematuriei i/ sau a hemoragiei + 2-3 zile: Gluconat de calciu sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Clorur de calciu (sol. 5% 5 sau 10 ml) x 2-3 ori/zi, i.v. Etamzilat sol. 12,5% 2 ml x 3 ori/zi, i.v., i.m. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml x 1-2 ori/zi, i.v. Trombin* (local). La pacienii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi, per os, sau sol. 5%-5 ml, i.v., i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi, per os). Caseta 20. Fitoterapia i uroantiseptice n ITU asociate ale sistemului uropoietic [15] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic. Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile. Infuzia sau, mai rar, maceratul apos reprezint formele farmacologice principale. Preparatele vegetale posed proprietile antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene. Preparatele vegetale tabletate: Cyston**, Kanefron** H etc. Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Ppn (Turiones Pini), muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix Althaea), nalb de grdin (Althaea rosea), mugur de mesteacn (Gemmae Betulae). Uroantiseptice: ex., Nitroxolin 1-3 comprimate cte 50 mg x 3-4 ori/zi sau Nitrofurantoin 1-2 comprimate cte 100 mg x 3 -4 ori/zi.

C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgical


Caseta 21. Tratamentul chirugical n AP [5, 12, 17, 20, 22, 24, 27, 29, 32] Radicale clasice: Rezecie transuretral a adenomului de prostat (endoscopic) (TURP). Incizie transuretral a prostatei (endoscopic) (TUIP). Adenomectomie deschis. Radicale miniinvazive Vaporizare transuretral (TUVP, alternativ TURP/TUIP la pacieni cu AP < 20 cm3). Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu diod, Holmium:YAG, energia este transmis prin fibr simpl, interstiial sau cu unghiul drept. Not: *preparatul nu este nregistrat n RM **preparat compus
25

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolar, rezecie prin coagulare intermitent, rotorezecie). Rezultatele aplicrii acestor tehnici sunt promitoare, dar necesit a fi confirmate n trialuri. Laparatomie cu rezolvarea peritonitei i suturarea/ plastia vezicii urinare n caz de ruptur a vezicii urinare. Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicarea cistofixului, nefrostomie (n obstrucie infrarenal clinic semnificativ), stent uretral. Caseta 22. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n AP [5, 12, 17, 24, 27, 29] Indicaii absolute: Retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat. Retenie acut recidivant de urin. Hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei. Insuficien renal secundar AP. Calculi n vezica urinar. Manifestrile clinice, care reduc semnificativ calitatea vieii (IPSS 20, QoL 4, n special 5-6) reprezint indicaiile cele mai frecvente pentru intervenia chirurgical de plan. Volumul rezidual mare de urin n vezica urinar, de asemenea, poate servi drept indicaie pentru intervenia chirurgical. ns varietile lui i lipsa corelaiei directe cu riscul reteniei acute de urin i severitatea LUTS nu permit obiectivizarea cantitativ a acestei indicaii. Indicaii pentru adenomectomie deschis: AP mare de prostat (> 80-100 cm3, diverticulul vezicii urinare sau calculi mari ai vezicii urinare). Indicaii pentru metodele laser: administrarea anticoagulanilor, reducerea riscului de afectare a procesului de ejaculare, n loc de prostatectomie deschis (Holmium: YAG). Not: Metodele paliative se utilizeaz nu numai la pacienii cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical radical al adenomului de prostat, ci i la pacienii internai pe urgen, ex., cu retenie acut de urin. Tratamentul radical este efectuat n astfel de cazuri la rece. Tabelul 8. Analiza comparativ a TUIP i a TURP [27, 43] TUIP Mai rare Egal Inferioar Redus Redus Micorat Micorat Inferioar Indice Complicaii Eficiena la prostate cu V < 30 cm3 Eficiena la prostate cu V > 30 cm3 Riscul hemoragiei i al necesitii transfuziei de snge Riscul dezvoltrii ejaculrii retrograde Durata spitalizrii Durata interveniei chirurgicale Eficiena la distan TURP Mai frecvente Egal Superioar Sporit Sporit Majorat Majorat Superioar

Not: Riscul dezvoltrii complicaiilor postoperatorii coreleaz direct cu volumul prostatei i cu durata interveniei chirurgicale. Caseta 23. Metodele alternative de tratament [5, 12] Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU). Ablaiune cu unde radio de frecven nalt (TUNA). Termoterapia cu microunde (TUMT).
26

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Caseta 24. Aplicarea transrectal a ultrasunetului focalizat de nalt intensitate (HIFU) [26, 28] Unic metod de ablaiune complet noninvaziv a esutului adenomatos, semnificativ amelioreaz LUTS i Q max. Lipsesc trialuri randomizate, rat de recidiv 10% per an. Este necesar anestezie general sau cel puin o sedare important. Criterii de excludere pentru HIFU: calcificrile prostatei, distana rectul colul vezical > 4 cm, volumul prostatei > 75 cm3, lobul mediu mare, lipsa indicaiilor absolute. Caseta 25. Ablaiune cu undele radio de frecven nalt (TUNA) [34, 51] Ablaiunea esutului adenomatos cu ajutorul undelor radio de frecven nalt, cu ajutorul acelor speciale introduse transuretral. Semnificativ amelioreaz Q max i LUTS, nu influeneaz volumul prostatei. Este necesar numai anestezie local. Numai un trial randomizat, care confirm eficiena procedeului. Rezultatele de distan nu au fost apreciate n trialuri. Necesitate n tratament chirurgical consecutiv (TURP) este 20% timp de 3 ani. Caseta 26. Termoterapia cu microunde (TUMT) [10, 37] Exist protocoale cu doz redus i sporit de iradiere a prostatei. Cel cu doza sporit ofer ameliorare mai evident a simptomatologiei AP i rezultate mai durabile a tratamentului, dei este asociat cu rata sporit a complicaiilor. Amelioreaz semnificativ LUTS i Q max, micoreaz volumul prostatei. Poate necesita instalarea cateterului uretral din cauza reteniei de urin n perioada precoce postoperatorie. Numrul limitat de trialuri randomizate, predomin studii deschise. Poate fi efectuat fr anestezie, ceea ce permite aplicarea acestei metode la pacieni cu patologii asociate severe. Rat de succes este 72% la distan de 6 luni. Nu se recomand pacienilor cu lobul mediu mare i cu dimensiunile reduse ale segmentului intraprostatic al uretrei. Caseta 27. Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale [5, 12] Ameliorarea LUTS (obiectivizare prin IPSS). Creterea vitezei fluxului urinar n timpul miciunii (Q max determinat cu ajutorul uroflowmetriei). Diminuarea volumului rezidual de urin (obiectivizat cu ajutorul USG transrectale.)

C.2.5.7. Criteriile de externare i de transfer


Caseta 28. Criterii de externare n AP (dup intervenie chirurgical) [5, 12, 30] Dispariia semnelor de inflamaie, local i general (anexa 5), apreciate clinic i paraclinic. Local: cicatrizarea primar sau secundar. Absena hematuriei. Stabilizarea funciei de urinare de sine stttor, apreciate clinic i paraclinic (cu excepia situaiilor dup efectuarea operaiilor paliative (casetele 21-22; algoritmul C.1.1).

27

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor AP sau tratamentul lui chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv. Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n secie.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor


Tabelul 9. Monitorizare minim a pacientului cu AP n funcie de tratamentul aplicat [12, 35] Modalitatea de tratament Ateptare vigilent Inhibitori ai 5-reductazei adrenoblocante Intervenie chirurgical Metode alternative Periodicitatea supravegherii 6 luni anual 12 sptmni 6 luni anual 6 sptmni 3 luni anual 6 sptmni 3 luni anual 6 sptmni 3 luni; 6 luni anual IPSS i QoL Da Da Da Da Da USG transrectal cu determinarea volumului rezidual de urin Da Da Da Da Da Uroflowmetrie Da Da Da Da Da Histologie Nu Nu Nu Da Da

Not: n caz de tratament chirurgical sau de aplicare a metodelor alternative (TUNA, HIFU, TUMT), este recomandat i efectuarea uroculturii, n special n grupurile de risc sporit al ITU. Caseta 29. Supravegherea pacienilor cu AP n spital [12, 30] Conduita general a pacientului cu AP (algoritmul C.1.1). Conduita pacientului dup externare din spital (caseta 30). Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1; casetele 7, 12-27; tabelele 5-8). Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelul 5). Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a transferului din SATI n secie (tabelele 4 i 7). Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice (casetele 12-20) i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2). Tratamentul chirurgical al AP (algoritmul C.1.1; casetele 21-27). Caseta 30. Evaluarea pacienilor cu AP, externai dup tratament chirurgical [12, 30] Evaluarea este efectuat iniial de urolog la distan de 1, 3 i de 12 luni postoperatoriu. Dac pacientul rmne stabil n continuare el este supravegheat de medicul de familie. Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluare urgent la urolog.

28

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Profilul diagnostic cuprinde: Evoluia AP (caseta 31). Evaluarea diagnostic a maladiilor asociate sistemului uropoietic conform protocoalelor clinice naionale sau ghidurilor existente n domeniu. Acuzele, n special, persistena disuriei i a dereglrilor de miciune (LUTS) n perioada postoperatorie. Aprecierea dinamic este important pentru excluderea altor cauze LUTS dect AP, precum i diagnosticarea timpurie a recidivei AP. Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, per rectum (la necesitate). Investigaiile de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge, analiz general de urin. Investigaiile instrumentale: Uroflowmetrie.

C.2.5.9. Evoluia adenomului de prostat


Caseta 31. Variantele de evoluie a AP [12, 30] Evoluie subclinic, fr dezvoltare a complicaiilor clinic manifeste. Evoluie subclinic, cu dezvoltarea complicaiilor, care nu afecteaz semnificativ calitatea vieii. Dezvoltare a complicaiilor cronice, care solicit tratament chirurgical. Evoluie clasic cu complicaii acute, eventual cu necesitatea interveniei chirurgicale urgente de corecie. Cazuri depite, cu acordarea tratamentului chirurgical paliativ.

C.2.6. Complicaiile
Tabelul 10. Complicaiile AP [5, 12, 30, 38] Complicaii Acute Intraoperatorii i postoperatorii Cronice Retenie acut de urin ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal Ruptur a vezicii urinare Sindromul TUR (risc sporit la fumtori, hemoragii masive i AP mare) Hemoragie din loja adenomului operat, eventual cu oc hemoragic Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxicoinfecios Sindromul tromboembolic pulmonar Incontinen de urin, contractura colului vezical i strictura uretrei Disfunciile sexuale Fistule postchirurgicale Reoperaie: 1-2% per an Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex., cateter uretral) Cistit cronic i ITU repetate Calcul al vezicii urinare Diverticulul vezicii urinare Boal cronic de rinichi: reflux vezicoureteral, hidrocalicoz i hidronefroz, pielonefrit cronic Insuficien renal cronic, HTA secundar nefrogen (rar)
29

Descriere

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: Medic de familie. Asistent a medicului de familie. Laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj:

D.1. Instituiile Laborator clinic, capabil s efectueze analiz general de snge, de asisten analiz general de urin, creatinin n snge. medical Medicamente, instrumentar: primar Set antioc: glucocorticosteroizi (ex., Prednisolon 30 mg n fiole,

Tonometru i fonendoscop.

nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), seringe, ace, set pentru perfuzie (de unic folosin). Mnui. Personal: Medic de urgen/felcer. Asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Medicamente, instrumentar:

D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc

Set antioc: vezi D.1. Personal: Urologi, chirurgi. Asistentele medicale. Medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj:

D.3. Instituiile / seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf. Ultrasonograf. Laborator clinic pentru determinare de: capabil s efectueze analiz general de snge i urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge, PSA i PSA, fracie liber (recomandabil); Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Mnui. Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate). Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4. Medicamentele cu aciune patogenetic asupra AP: vezi D.4. Fitoterapia AP: vezi D.4. Fitoterapia ITU: vezi D.4.

30

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Personal: Medici specialiti (urolog, chirurg). Ali specialiti (funcionalist, imagist). Asistentele medicale. Medici laborani i laborani cu studii medii. Specialitii serviciului morfologic. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf (se prefer portabil). Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar pentru examinarea organele interne n regimul Doppler color). Aparat radiografic (se prefer mobil). Laborator clinic pentru determinarea urmtorilor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; D.4. Instituiile biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu; de asisten n seciile specializate (urologie) suplimentar: calciu (total i medical ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; imunologici PSA i PSA, fraciei libere; Rh i grupul sangvinic, spitaliceasc: AgHbs, anti-HbcIg total, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS; secii specializate culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie) sau de (urologie) suplimentar: nsmnare din alte esuturi i profil general lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulogram protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul trombinic, timpul de tromboplastin parial activat, testul cu o-fenantrolin, D-dimerii pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului. seciile specializate (urologie) suplimentar: n - proba Reberg (probele renale funcionale); - proba Neciporenko. n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a cistoscopiei. Laborator de medicin nuclear care s efectueze scintigrafia renal dinamic. Posibilitate de efectuare de: TC (obligatoriu), angiografie i IRM. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Mnui. Cistoscop. Catetere uretrale: Foley. Nelaton. Inhibitorii 5- reductazei: Finasterid (comprimate cte 5 mg). Dutasterid (capsule cte 0,5 mg).

31

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Antagonitii receptorilor -adrenergici: Tamsulosin (capsule cte 0,4 mg). Afluzozin (comprimate cte 5 i 10 mg). Terazosin (comprimate cte 1 i 5 mg). Doxazosin (comprimate cte 1 i 2 mg). Prazosin (comprimate cte 1 i 5 mg). Preparatele fitoterapeutice cu aciune la AP: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol) (capsule cte 160 sau 320 mg). Extract din scoara Pygeum africanum (ex., Tadenan) (capsule 50 mg). Adenoprosin, supozitoare rectale cte 250 mg. Anticoagulanii: Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml). Dalteparin de sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml). Heparin (5000 UI/ ml). Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon). Aminopenicline: Ampicilin (comprimate/capsule 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate/capsule 0,5 i pulbere 1,0 n flacon). Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate/capsule 500 mg i sol. 200 mg 100 ml). Metronidazol (comprimate 500 mg). Ketoconazol (comprimate/capsule 200 mg) sau Fluconazol (comprimate/capsule 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secii specializate (Urologie): - Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg). - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon). - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml). - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0). - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml). - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% 5 sau 10 ml). Etamzilat sol. 12,5% 2 ml. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml. Trombin* (pentru aplicare local).

Not: *preparatul nu este nregistrat n RM


32

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Medicaia analgezic: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg). Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg, supozitorii rectale cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2 ml). Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secii specializate (Urologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% 1 ml). - Promedol (sol. 2% 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Natriu clorid 0,9% 200 sau 500 ml. Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% 2 ml). Platifilin (sol. 0,2% 1ml). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% 5 ml). Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston. Kanefron H. Ceai renal. Uroantiseptice pentru ITU: Nitroxalin, comprimate cte 50 mg. Nitrofurantoin, comprimate cte 100 mg. Antihipotensive: Benzoat de cafein sol. 20% 1ml i Niketamid sol. 25% 1 ml. Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), set pentru perfuzii (de unic folosin). Fa, bint, tamponae. Antiseptice (ex., Betadin). Dezinfectante. Sal de operaii i instrumente chirurgicale (anexa 4). Sal chirurgical de pansamente.

33

34

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

2.

Depistarea activ a pacienilor cu LUTS la niveluri de asisten medical primar i de ambulatoriu specializat Ameliorarea diagnosticrii AP

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

3.

Ponderea persoanelor/ pacienilor cu LUTS, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii sub form de discuii/ ghid al pacientului etc. despre AP de ctre medicul specialist (urolog), pe parcursul unui an Ponderea pacienilor cu LUTS cu IPSS 8 n vrst de peste 40 de ani, care s-au adresat la medicul specialist (urolog) i crora li s-a efectuat tueul rectal, PSA, USG transrectal a prostatei i uroflowmetria Micorarea ratei de Ponderea pacienilor cu AP, asociat cu complicaii acute la complicaii acute, spitalizai n instituia pacieni cu AP medico-sanitar, pe parcursul anului

4.

5.

Sporirea eficienei Ponderea pacienilor cu AP tratai contratamentului n AP form protocolului clinic naional Adenomul de prostat n IMSP, pe parcursul anului Sporirea de calita- Ponderea pacienilor cu AP, monitorizai te n supravegherea conform protocolului clinic naional Adepacienilor cu AP nomul de prostat, de medicul specialist (urolog), pe parcursul anului

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/ pacieni cu LUTS, Numrul de pacieni cu LUTS, crora de ctre medicul specialist (urolog), care se afl sub supravegherea n mod documentat, li s-a oferit informaii medicului specialist (urolog), sub form de discuii/ ghid al pacientului pe parcursul ultimului an etc. despre AP, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu LUTS cu IPSS 8 Numrul de pacieni cu LUTS n vrst de peste 40 de ani, care s-au adre- cu IPSS 8, n vrst de peste sat la medicul specialist (urolog) i crora li 40 de ani, care se afl sub supras-a efectuat tueul rectal, PSA, USG trans- vegherea medicului specialist rectal a prostatei i uroflowmetria, pe par- (urolog), pe parcursul ultimului cursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu AP, asociat cu com- Numrul de pacieni cu AP, spiplicaii acute, spitalizai n instituia institu- talizai n instituia medico-saia medico-sanitar, pe parcursul ultimului nitar, pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu AP, tratai conform Numrul total de pacieni cu protocolului clinic naional Adenomul de AP, spitalizai n instituia meprostat n IMSP, pe parcursul ultimului an dico-sanitar, pe parcursul ulx 100 timului an Numrul de pacieni cu AP, monitorizai Numrul total de pacieni cu AP conform protocolului clinic naional Ade- care se afl sub supravegherea nomul de prostat, de medicul specialist medicului specialist (urolog), (urolog), pe parcursul ultimului an x 100 pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu AP


Prostata reprezint o gland special, care face parte din sistemul reproductiv masculin i particip n formarea ejaculatului. Este situat sub vezica urinar i nainte de rect. esutul prostatei nconjoar uretra. Adenomul de prostat reprezint cea mai frecvent tumoare a umanitii. Se definete ca o tumoare benign a prostatei, care afecteaz fluxul urinar prin mpiedicarea scurgerii normale a urinei. Adenomul de prostat are o prevalen sporit la brbaii vrstnici: prevalena lui crete de la 5%, la brbaii n vrst de 40 de ani pn la 30%, la brbaii n vrst de 60 de ani, i > 50%, la cei n vrst de 80 de ani. Aceast maladie prezint pericol de via, dar poate semnificativ afecta calitatea vieii. Adenomul de prostat practic niciodat nu malignizeaz. n orice caz riscul dezvoltrii cancerului prostatei la pacienii cu adenomul prostatei nu este superior celui n populaia fr adenom. Termenul de hiperplazie benign a prostatei este un sinonim frecvent utilizat pentru adenomul de prostat n literatura de specialitate. Adenomul de prostat se dezvolt sub aciunea hormonilor sexuali masculini. Mecanismul definitiv de apariie i de progresie a adenomului de prostat rmne pn la momentul actual neelucidat. Simptomatologia adenomului de prostat include: simptome obstructive (nceput dificil al actului de miciune (ntrzierea miciunii involuntare), jet urinar slab, jet urinar intermitent, disurie (pacientul urineaz cu for pentru a evacua vezica urinar), miciune prelungit, senzaie de golire incomplet a vezicii urinare, retenie de urin, pseudoincontinena din cauza vezicii urinare suprapline de urin rezidual) i simptome iritative (polakiurie i nocturie (urinrile frecvente din timpul zilei i al nopii) i senzaia neplcut c dac nu va urina, va scpa urina n pantaloni). Diagnosticul adenomului de prostat este stabilit n baza acuzelor, a datelor examenului clinic (obligatoriu include determinarea picturilor scpate de urin pe lenjerie/ pantaloni, globului vezical i tueul rectal) i a unor investigaii paraclinice: determinarea PSA (antigenul specific al prostatei, nivelul lui ridicat este caracteristic pentru cancerul prostatei), uroflowmetria (cel mai important indice este Q max viteza maxim a fluxului urinar n timpul miciunii) i aprecierea ultrasonografic a dimensiunilor adenomului prostatei i caracteristica nodulilor adenomatoi, cuantificarea volumului rezidual de urin dup miciune. Gradul de severitate a adenomului este determinat n baza scorului special de simptomatologie clinic i severitatea afectrii calitii vieii. Tratamentul adenomului de prostat se bazeaz pe modificrile stilului de via, administrarea preparatelor din 3 grupe farmacologice (eficiena dovedit au antagonitii receptorilor -adrenergici i inhibitorii 5- reductazei, iar n ultimul timp au aprut datele privind eficacitatea unor preparate fitoterapeutice n terapia adenomului de prostat), tratamentul chirurgical i miniinvaziv. Tratamentul chirurgical este recomandat pacienilor cu afectare important a calitii de via, cu volumul sporit de urin rezidual dup miciune. Indicaiile absolute pentru tratament includ: retenie acut de urin, refractar la tratamentul aplicat, retenie acut recidivant de urin, hematurie recurent, refractar la tratament cu inhibitorii 5- reductazei, insuficien renal secundar AP, calculi n vezica urinar. Exist mai multe modaliti ale tratamentului chirurgical; selectarea tehnicii chirurgicale este efectuat reieind din beneficiul maxim al pacientului i din posibilitile sistemului de sntate.
35

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

La momentul actual nu exist metode de profilaxie primar a adenomului de prostat. Tehnicile existente pot ameliora simptomatologia din partea tractului urinar inferior. Modificrile recomandate ale stilului de via cuprind: limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micorarea consumului nainte de somn sau n timpul activitilor publice; limitarea sau evitarea consumului de alcool i cafeinei, care au un efect diuretic i iritant; aplicarea metodei de urinare dubl pn la evacuarea mai complet a urinei din vezica urinar; tehnici distractive (ex., respiraie profund etc.) pentru a controla mai bine simptomele iritative; suspendarea sau nlocuirea medicamentelor cu efect potenial negativ asupra simptomatologiei adenomului de prostat (ex., diuretice, antihistaminice); tratamentul condiiilor, care agraveaz suplimentar evoluia adenomului de prostat: diabet zaharat, hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv, constipaii.

36

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Anexa 2. Formular pentru obinerea de accord al pacientului


N.P.P. Adresa Persoana i telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale traumatismului renal, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am primit rspuns la ntrebrile adresate. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist un risc n anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestezic programat. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale i tiinifice. Fiind contient de beneficiile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor. Confirm c am citit i am neles n ntregime cele expuse mai sus.

1. 2.

3. 4.

5.

6. 7. 8.

37

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Indice Data Acordul de obinere a anamnezei i de efectuare a examenului fizic Acordul de efectuare a investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentos Acordul de efectuare a tratamentului medicamentos Acordul de efectuare a interveniilor chirurgicale

Medic de familie

Medic de urgen

Nivel consultativ specializat

Nivel spitalicesc (inclusiv secii specializate)

Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoan nsoitoare.

38

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P. Adresa Persoana, telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta nlimea Indice Data Severitatea AP IPSS QoL Complicaii Manifestarea clinic Nivel prespitalicesc

Sexul Masa Nivel consultativ specializat Ora

Invaliditatea Nivel de staionar

TA, PS Hematuria, leucocituria Leucocitoza, VSH-ul Creatinina, ureea PSA, PSA fracie liber USG prostatei

Uroflowmetria TC (sau IRM) Tratamentul conservator Tratamentul chirurgical Medicul curant Asistenta medical

39

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale


Sala de operaii, asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lmpi UV Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Sering Janet Material de sutur Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Vikril 000 Mtase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie, infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelarii de protecie Bahile Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4, 5, 6 Catetere Foley 20, 22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponae Tifon erveele Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i generale (conform standardelor naionale corespunztoare) Set antioc (vezi D.1) Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin Dezinfectante

40

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

Anexa 5. Scorurile pentru aprecierea gravitii adenomului de prostat


Tabelul 11. Evaluarea scorului IPSS (Scorul International al Simptomelor Prostatice International Prostate Symptom Score) [5] Scorul simptomelor Deloc Mai puin de o dat pe zi 1 Mai puin Aproxide din mativ timp din timp 2 3 Mai mult Aproape de din ntottimp deauna 4 5

n ultima lun, ct de des ai avut senzaia c nu ai golit complet 0 vezica dup ce ai terminat de urinat? n ultima lun, ct de des a trebuit s urinai din nou la mai 0 puin 2 ore dup ultima urinare? n ultima lun, ct de des s-a ntmplat c, n timp ce urinai, s 0 se opreasc jetul pentru c apoi s se reia? n ultima lun, ct de des vi s-a 0 prut dificil s amnai urinatul? n ultima lun, ct de des ai avut 0 un jet urinar slab? n ultima lun, ct de des a trebuit s mpingei sau s forai 0 nceputul urinatului? n ultima lun, de cte ori v-ai trezit s urinai noaptea? deloc Scorul total IPSS =

1 1 1 1 1 dat

2 2 2 2 de 2 ori

3 3 3 3 de 3 ori

4 4 4 4 de 4 ori

5 5 5 5 de 5 sau mai multe ori

Tabelul 12 Index de evaluare a calitii vieii [5] Calitatea vieii n ncn- Satisf- Mai mult Satisfcut i Mai mult Neferi- ngrozifuncie de simptotat cut satisfc- nesatisfcut n nesatisfcit tor melor urinare tor egal msur cut Dac ar fi s v petrecei tot restul vie0 1 2 3 4 5 6 ii n situaia actual Scorul total QoL = Clasificarea AP conform severitii (American Association of Urology 2003/2006): Uoar (gradul I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absena complicaiilor AP

Pacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este ndreptat la urolog pentru evaluarea AP
Medie (gradul II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezena complicaiilor cronice ale AP; Sever (gradul III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezena complicaiilor cronice ale AP. Eventual, prezena complicaiilor acute.
41

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Aarnink R., Beerlage H., de la Rosette J. et al. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications // J. Urol., 1998; 159(5): 1568-1579. 2. Anderson J., Roehrborn C., Schalken J. et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk // Eur. Urol., 2001; 39(4): 390-399. 3. Andriole G., Guess H., Epstein J. et al. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial // Urology, 1998; 52(2): 195-201. 4. Andriole G., Kirby R. Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2003; 44(1): 82-88. 5. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia // American Urological Association Education and Research, Inc., J. Urol., 2003; 170(2 Pt 1): 530-547 / Updated 2006. 6. Barkin J., Guimaraes M., Jacobi G. et al. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5-alphareductase inhibitor dutasteride // Eur. Urol., 2003; 44(4): 461-466. 7. Barry M., Fowler F., OLeary M. et al. The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1992; 148: 1549-1557. 8. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance with hypertension // Br. J. Clin. Pract. Suppl., 1994; 74: 18-22. 9. Chute C., Panser L., Girman C. et al. The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms //. J. Urol., 1993; 150(1): 85-89. 10. Dahlstrand C., Walden M., Deirsson G. et al. Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized study with a 2-year follow-up // Br. J. Urol., 1995; 76(5): 614-618. 11. Debruyne F. Alpha blockers: are all created equal? // Urology. 2000; 56(5 Suppl 1): 20-2. 12. de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia // European Association of Urology, 2008, 60 pp. 13. El Din K., de Wildt M., Rosier P. et al. The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints // J. Urol., 1996; 155(3): 1018-1022. 14. Epstein R., Lydick E., de Labry L. et al. Age-related differences in risk factors for prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study // Urology 1991; 38(Suppl. 1): 9-12. 15. Fagelman E., Lowe F. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) // Urol. Clin. North. Am., 2002; 29(1): 23-239. 16. Flanigan R., Reda D., Wasson J. et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study // J. Urol., 1998; 160(1): 12-1. 17. Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al. Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients // Eur. Urol., 1998; 33(4): 359-364. 18. Girman C., Jacobsen S., Guess H. et al. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow // J. Urol., 1995; 153(5): 1510-1515. 19. Grino P., Bruskewitz R., Blaivas J. et al. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation // J. Urol., 1993; 149(2): 339-341. 20. Hartung R., Leyh H., Liapi C. et al. Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequency surgery in transurethral prostatectomy, Eur. Urol., 2001; 39(6): 676-681.
42

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

21. Jacobsen S., Jacobson D., Girman C. et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention // J. Urol., 1997; 158(2): 481-487. 22. Kabalin J. Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention // J. Endourol., 1997; 11(3): 207-209. 23. Koch W., Ezz E., de Wildt M. et al. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1996; 155(1): 186-189. 24. Kuntz R., Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 grm: a randomised prospective trial of 120 patients // J. Urol., 2002; 168(4 Pt 1): 1465-1469. 25. Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebocontrolled, double-blind extension of phase III trial // Urology 1998; 51(6): 901-906. 26. Madersbacher S., Schatzl G., Djavan B. et al. Long-term outcome of transrectal highintensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2000; 37(6): 687694. 27. Madersbacher S., Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? // Br. J. Urol., 1999; 83(3): 227-237. 28. Madersbacher S., Kratzik C., Susani M. et al. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound // J. Urol., 1994; 152(6 Pt 1): 1956-1960. 29. Mearini E., Marzi M., Mearini L. et al. Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy // Eur. Urol., 1998; 34(6): 480-485. 30. Meigs J., Barry M. Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia // Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 125-135. 31. McConnell J., Bruskewitz R., Walsh P. et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia // New Engl. J. Med., 1998; 338(9): 557-563. 32. Michel M., Knoll T., Trojan L. et al. Rotoresect for bloodless transurethral resection of the prostate: a 4-year follow-up // BJU Int 2003; 91(1): 65-68. 33. Michel M., Mehlburger L., Schumacher H. et al. Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 2000; 163(6): 1725-1729. 34. Minardi D., Garafolo F., Yehia M. et al. Pressure-flow studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation // Urol. Int., 2001; 66(2): 89-93. 35. Netto N. Jr, de Lima M., Netto M. et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting // Urol., 1999; 53(2): 314-316. 36. Nickel J., Fradet Y., Boake R. et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT Study) // CMAJ 1996; 155(9): 1251-1259. 37. Pace G., Selvaggio O., Palumbo F. et al. Initial experience with a new transurethral microwave thermotherapy treatment protocol 30-minute TUMT // Eur. Urol., 2001;39(4):405-411; 38. Quirinia A., Hoffmann A. Bladder diverticula in patients with prostatism // Int. Urol. Nephrol., 1993; 25(3): 243-247. 39. Roehrborn C. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal Ultrasound // Urology, 1998; 51(Suppl. 4A): 19-22. 40. Roehrborn C., Malice M., Cook T. et al. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials // Urology, 2001; 58(2): 210-216.

43

Protocol clinic naional Adenomul de prostat, Chiinu 2009

41. Roehrborn C., Boyle P., Bergner D. et al. PLESS Study Group Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo // Urology, 1999; 54(4): 662-669. 42. Scheckowitz E., Resnick M. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia // Urol. Clin. North. Am., 1995; 22(2): 321-332. 43. Tkocz M., Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy // Urol., 2002; 21(2): 112-116. 44. Van Venrooij G., Eckhardt M., Gisholf K. et al. Data from frequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2001; 39(1): 42-47. 45. Vaughan D., Imperato-McGinley J., McConnell J. et al. Long-term (7 to 8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia // Urology, 2002, 60(6): 1040-1044. 46. Vesely S., Knutson T., Damber J. et al. Relationship between age, prostate volume, prostatespecific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms // Scand. J. Urol. Nephrol., 2003; 37(4): 322-328. 47. Wilkinson A., Wild S. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br. J. Urol., 1992; 70(1): 53-57. 48. Wilkinson A., Wild S. Survey of urological centres and review of current practice in the preoperative assessment of prostatism // Br. J. Urol., 1992; 70(1): 43-45. 49. Wilt T., Ishani A., Mac Donald R. et al. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev., 2002; (1): CD001044. 50. Wilt T., Ishani A., Stark G. et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia // Cochrane Database Syst. Rev., 2000; (2): CD001423. 51. Zlotta A., Giannakopoulos X., Maehlum O. et al. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers // Eur. Urol., 2003; 44(1): 89-93.

44