Vagina CATEDRA DE GINECOBSTETRICIA HMN Bioseguridad Se trata de un conjunto de acciones dirigida a crear y o mantener un medio ambiente seguro libre

de riesgo para la proteccin del personal de salud pct familiares y visitante Principios generales aplicados la bioseguridad Precauciones universales La sangre Oreos fluidos corporales Manejarlos como si tuviera infectada por grmenes transmitidos por la sangre Considerar como potencialmente infecta Ciclo de la infeccin , Cadena epidemiolgica .mecanismo de deseminaciones de la enf modo de sisemiinacion Conctato directo intirtento 1 intrumento dela ua son personales Via de conctaminacion crusada Pct al persona de salud Pers-de salud al pct De pact apct Del consultorio a la comunidad La familia d pers de salud Historia natural de la enf Etapa de incubacin Prodrmico Agudas Convalecencia Periodo de ventana inmunolgica Proteccin de los pct Vacunaciones, proteccin del pudor Profilaxis post exposicin. Por puya u otro examen riesgo del VIH drsela pct. Retroviral en la periodo de la 24 siguiente a la posicin 2 hora de pos exposicin donde esta medicamento en el sitio donde est trabajando en la farmacia satlites acetates 200ml cada 12 horas ect.

Vagina Examen Limpieza. Eliminacin de la suciedad por medio fsico o qumico Lavado. Limpieza por medio hmedo y secado Desionfeccion destruccin o inactividad de microorganismo Esterilizacin. Procedimiento que destruye todos los microorganismos incluidas las esporas Como se llama el recipiente que se usa para la agujas el guardin Para un medicamento 1Nombre de medicamento. 2Composicin de medicamento. 3Concentracin de medicamento. 4Va de administracin. 5Fecha de vencimiento. Examen. Cuanto sentimentero tiene k est el espreis de la plaquita 1020 setrimetro Examen Cuando grado de rotrace en el servis la esptula de tomar la mestra 360 grados

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Ginecobstetricia
Cavidad plvica Pelviana. Atrs regin lumbo sacro Lateral. Iliacoy musculo antero laterales del abdomen Alent pubis y musculo Contenido orgnico rgano genital interno Tracto inferior por distal del urter vejigas porcin proximal de la uretra Tracto intestinal ciego apndice colon sigmoides y rectos Imagen de la pelvis. Cuando se pueda tocar no hay espacio suficiente promontorio ulitam s un punto de referencia Estructura y tejidos. Epipln peritoneo musculo vasos sanguneo nervios huesos linftico El leimioma es el tumor ms comn el musculo liso El tero el musculo liso fibroso La aorta abdominal puede presentar aneurisma dx diferencial Pelvis sea Coxal, sacro. Cccix este no es un obstculo para el parto Snfisis Pubis otro punto de referencia obstculo anteroinf del parto Operacin krisleller para operar la sfilis pubiana Aparato genital femenino Es un conjunto de rganos ligado reproduccin que est dispuesto de forma de trasto Embriologa 1 Conducto de muller .tero cuerpo crvix trompa y vaginas 2 Seno urogenital vulva y tercio distal de la vagina es de peor pronstico 3 Epitelio celomico ovario poca avece esta alterado y casi siembre es para bien no para mal La ubicacin 3

Vagina Interno gnadas ovarios hormonas Trompas de Falopio trasporte solamente Albergue desarrollo y crecimiento tero Copula. Vulva, vagina. Pared anterior es ms larga Pared post es ms corta Expulsin (tracto) tero vaginal, perineo, vulva Externo vulva. tero cuerpo, istmo, cuello. Arteria uterina muy importante Ovario 5*2*1cm Trompa Falopio 12cm tres capas serosa, muscular, mucosa, Bulbo cavernoso la episiotoma Superior, medio, inf 2 grade musculo de bulbo cavernoso. Elevador del ano es el k hace el piso. Arteria Uterina utero cuerpo uterino ovrica utero ovario Cervicovaginal cervis uterino vagina vesicovaginal vesical inf tubarica pudenda interna pudenta externa Pudendo interno son lo que rgano interno Abdominogenitales mayor menor nervio genitocrural, monte de venus

Contenido de La lnea innominada que va desde la snfisis pbica hasta formar un arco hacia atrs forma un Corazn en el caso de la mujer, pero en el hombre tiene una forma diferente el orificio plvico superior. Las cuatros formas que puede adoptar la pelvis en sentido general son: -la ginecoides -la androide -la platipeloide -la antropoide, o puede haber combinaciones de estos. El tipo mas comn es la pelvis ginecoide que es la mas espaciosa obstreticamente hablando. La pelvis androide o de tipo masculino tiene un dimetro transversal amplio, pero la porcin posterior del estrecho superior es angosto, con un segmento anterior casi triangular como las paredes laterales suelen ser convergentes son espinas citicas prominentes y un rea pubiana estrecha, lo que hace difcil la provisin normal y el trabajo de parto. 4

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La pelvis antropoide. Es aquella en el que el dimetro anteroposterior el estrecho superior es mayor que el dimetro transversal. El sacro esta ms atrs de lo normal lo que produce un espacio mayor en el segmento posterior. La pelvis platipeloides (plana) tiene un dimetro transversal mayor
que el anteroposterior. Presenta tambin un segmento posterior profundo. Aunque la mayor parte de las pelvis son de tipo ginecoide las formas puras son raras. Por consiguiente, los diagnsticos se basan en la forma y los dimetros del estrecho superior. Hacia la parte mas inferior de la pelvis las variaciones son mas comunes, por ejemplo, espinas sobresalientes con estrecho superior ginecoide, que es de lo mas comn. Desde el punto de vista obstetrico la pelvis se divide en 3 zonas principales: 1-estrecho superior 2-plano medio 3-estrecho inferior. Estrecho superior, esta delimitado posteriormente por el promontorio y las alas del sacro, los lados por la lnea ileopectina (que se continua en pubis y es un borde oblicuo de la superficie interna del ileon) y por delante por la rama horizontal de los huesos del pubis y por el borde superior de la snfisis pubiana. El plano medio, que es el plano de menor dimensin pelviana, es la zona de menor dimetro al nivel del borde inferior de la snfisis del pubis y de las espinas citicas, extendindose hasta el sacro. El orificio inferior es la zona comprendida entre las tuberosidades isquiticas y la porcin inferior del sacro. Abertura superior: -dimetro anteroposterior 12cm -dimetro tranverso 13cm -dimetro oblicuo 12cm Estrecho medio: -dimetro anteroposterior 12cm -dimetro transversal 10.5cm Abertura inferior: -dimetro anteroposterior 7-10cm -dimetro transverso 12.5cm

Ciclo menstrual Es un sangrado Una mujer que utiliza mujer k utiliza mtodo anticosetivo no tiene mestruacion
Ciclo ovrico

Vagina Cambio producidos por el flico como repuesta a la hormona folculo estimulante Lo que no madura se atrofia Regulacin de ciclo ovrico Folculo primario,folculo segudario , folculo de darcher Cuerpo lutero se fecunda gestacin se cobierte en cuerpo albica o cuerpo blanco

Ciclo ovrico Sapicolasia ligaduro de la trompa Eje hipotlamo hipfisis ovrico Despus de los 3 meses amenorrea la falta de la menstruacin en falta de la menstruacin beta h sg luego biopsia de endometrio Sndrome de aslleman La primera fase ciclo mestrual mestruacion fase ovulatoria face ploriferativa face secretoria lo comn es que la mujer este en la fase ploriferactiva Progesterona para el sagrado Ciclo ovrico y ciclo menstrual Fisiologa de la menstruacin
La menstruacin es un proceso que le ha costado a la humanidad muchos aos de evolucin y que se refleja indistintamente en toda la misma. La mujer no necesariamente empieza a menstruar a una determinada edad, pero, la menarquia ocurre generalmente alrededor de los 12 aos, cuando ocurre entre 8-9 se dice que es precoz, y si es alrededor de los 16 es tarda. La menstruacin no necesariamente es un problema local aunque sus efectos finales si lo son. En la menstruacin, el endometrio (mucosa uterina) va a sufrir cambios los cuales sern efectos fundamentales de los estrgenos y la progesterona sobre el, dependiendo de la fases del ciclo menstrual. El medio ambiente participa de manera dramtica haciendo que la corteza cerebral responda. As por ejemplo la atencin emocional desencadena la accin neurohormonal que va del tlamo al hipotlamo y de ah a la hipfisis. La Gnrh(factor liberador de las gonadotropinas) secretada a nivel del hipotlamo va a la hipfisis y la estimula para que libere FSH y LH, las cuales van a actuar al nivel del ovario para desencadenar los procesos del ciclo menstrual la FSH estimulara a los folculos ovricos los cuales van a crecer y el ovocito que esta dentro de ellos va a madurar, el folculo en crecimiento va a sintetizar estrgenos los cuales van al endometrio y lo estimulan para proliferar luego de la menstruacin, por ello a la 6

Vagina primera mitad del ciclo se le denomina fase proliferativa o estrognica. El estrgeno que se produce por retroalimentacin negativa va a inhibir la liberacin de ms FSH por parte de la hipfisis. La luz, el fro, el calor tambin influyen en el comportamiento del ciclo menstrual. Luego de la ovulacin (que ocurre 14 mas o menos un da, luego del primer da de la menstruacin) se forma el cuerpo amarillo por accin de la LH y ese cuerpo amarillo va a sintetizar mucha progesterona, hormona que comandara la segunda mitad del ciclo menstrual. Haciendo que las glndulas endometriales secreten y as preparan el ambiente en el que el futuro blastocisto se implantara. Por ello, a la segunda mitad del ciclo menstrual se le denomina secretora o progestacional, esta fase es constante y dura 14 das en promedio. Mientras que la fase proliferativa no, y puede extenderse o acortarse. El ciclo menstrual normalmente dura unos 28 das y el primer da del ciclo ser el primer da de la menstruacin. El dolor de la menstruacin se llama dismenorrea. El moco cervical que se produce en la mitad del ciclo es cristalino y si lo cogemos entre los dedos al separar este, el moco se extiende. Es producto de la estimulacin estrognica y se ve entre el doceavo y quinceavo da del ciclo, luego la progesterona estimulara una secrecin mas espesa, la cual formara un tapn mucoso a nivel del cuello. Por otro lado la ovulacin en ocasiones produce dolor, entonces el dolor y la caracterstica del moco cervical nos sirve para saber si la mujer esta ovulando o no. Luego de la ovulacin se produce un aumento de un grado de la temperatura basal y esto es lo que se llama curva bifsica de la temperatura basal es producto de la accin de la progesterona sobre el centro termorregulador. El espermatozoide dura en el cuerpo de una mujer unos 3-4 das vivo, el ovulo dura unos 2 das. Tomando en cuenta que la mujer ovula al 14 ms o menos un da despus del primer da de la menstruacin (el primer da del ciclo) podemos decir que los 10-18 das del ciclo son los das frtiles o semanas de la fertilidad. sea que en esos das la mujer puede quedar embarazada. Pero otro factor influyente en el ciclo menstrual es el endotelio vascular. No hay una clula del organismo que mida ms de 25um de un vaso sanguneo y sabemos que todos los vasos sanguneos estn revestidos en su interior por una red de clulas llamada endotelio vascular, la cual tiene funciones endocrinas y paracrinas importantes. El endotelio metaboliza dos aminocidos importantes, uno de ellos es L-arginina, sobre el cual acta la enzima oxidonitricosintetasa para producir oxido-ntrico. A partir de este surge el acido araquinodico, el cual es un precursor a su vez de dos enzimas importantes que son la lipooxigenasa (de ciclo abierto) y las ciclooxigenasas Cox (ciclo cerrado) de las cuales hay dos variedades que son la Cox-1 y la Cox-2 la lipooxigenasa produce los licotrienos y la IGF (factor de crecimiento tipo insulina) y este ultimo es el que va a estar liado a los procesos menstruales. En otro lado la ciclooxigenasa produce prostaglandina, prostaciclinas (que son vasodilatadores) y tromboxano el cual es un potente vasoconstrictor, la LH y la IGF se asocian para producir anosculacion.

Vagina Cuando la IGF se altera tambin lo hace la funcin de la insulina en la mujer, produciendo hiperglicemia o insulinouresis, amenorrea, ovario poliqustico, hiperandrogenismo..etc. La IGF guarda relacin con la diabetes gestacional por la insulinoresistencia que genera. La actina activa el flujo de la FSH mientras que la inhibina frena el desarrollo y la funcin del FSH. El otro aminocido que metaboliza el endotelio vascular es la metionina que resulta que el paso de metionina a cistina produce homocisteina. Cuando hay un trastorno al nivel de los folatos(vitamina B6 y b12) que afecta a la produccin de homocisteina, lo cual va a producir cambios a nivel de la coagulacin que alteran el ciclo menstrual y el envejecimiento celular y vascular. Por otro lado, las leptinas son hormonas producidas por clulas adiposas y son el resultado de la obesidad, se asocian con una hormona producida en el estomago y controlan la cantidad de grasa que pasa al organismo. Las petinas bloquean la produccin de FSH por su asociacin con la LH y la insulina, esto produce (anosculacion) y el paso de mayor cantidad de grasa y carbohidratos hacia el organismo.

Menstruacin:
En ausencia de implantacin se interrumpen la secrecin glandular en el endometrio y ocurre una desintegracin irregular de la capa funcional del mismo. El resultado del desprendimiento de l esta capa del endometrio se conoce como menstruacin. La destruccin del cuerpo luteo y por ende el cese de su produccin de estrgenos y progesterona es la causa ms directa del desprendimiento. Y esta al desaparecer los esteroides sexuales ocurre un espasmo profundo de las arterias espirales q por ultimo produce isquemia endometrial. De manera simultnea se produce desintegracin de los lisosomas y descarga de enzimas proteoriticas que promueven el mayor grado la destruccin del tejido local. Tb. durante el ciclo menstrual se produce prostaglandinas y su concentracin mas elevada ocurre durante la menstruacin. Las prostaglandinas son vasoconstrictoras y producen vasoespasmo arteriolar e isquemia endometrial. Produce tb contracciones del endometrio q disminuyen el flujo sanguneo local de la pared uterina y pueden servir adems para la expulsin fsica del tejido endometrial destruido. Se implanta en la cara post del fondo uterino Insercin baja de placenta cuando no es norma La serodina Dos membra tiene el utero corion la ms externa y el arnio interna Y el coro tiene 2 capa trofosblasto interna produce ensima protiolistica capas de destrrue el endomientro y no hesistira la capa nitabuch placenta cresta Capa mas interna del utero el endometrio

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Fecundacin, nidacin, proceso inicial del desarrollo del huevo y hormonas que participan, diagnostico de embarazo:
La fecundacin es la unin del ovulo con el espermatozoide. Ocurre en la porcin distal de la trompa de Falopio en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. Ese cigoto que se forma primero se convierte en morula y luego en blastocisto y bajo esta ltima formula es que se implanta en la cavidad uterina. Cuando esto ocurre el huevo pierde la zona pelucida. Tarda 3-4dias en recorrer la planta y se implanta al 6-7dia. La implantacin ocurre normalmente en la cara posterior del fondo uterino, el endometrio gestacional se denomina deciduo o caduca, hay una transformacin del mismo y este es producto de los efectos de los estrgenos y progesterona. Es en el periodo secretorio o progestacional que la mujer tiene mayor probabilidad de quedar embarazada. La hormona que se necesita para la ovulacin es la LH. Entonces va a haber 3 tipos de deciduo o caduca: La basal o serotonina que se sita ariba debajo del embrin y de ella se formar la futura placenta La decidua capsular que es la que cierra al embrin para que no se caiga Y la decidua vera o parietal q se fusiona con la capsular q va a cerrar la cavidad uterina esto ocurre despus de las 12 semanas aprox. La capa mas interna q cubre el huevo es el amnios, la capa externa es el corion el cual se divide en liso y frondoso este ultimo se divide en citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto las patologas son mas frecuentes en este ultimo. El huevo tiene q sostenerse x si solo hasta q se forma la placenta: para ello el trofoblasto le favorece bastante y especficamente el sincitiotrofoblasto q es el lugar donde se fabrica las gonadotropinas. No hay placenta hasta las 12 semanas. El trofoblasto produce enzimas proteolticas capaces de destruir el endometrio y esto favorece la implantacin. Existe una capa ________________la placenta llegue al msculo uterino, cuando esta llego a suceder recibe le nombre de placenta acaeta. Por esta razn la placenta nunca debe de halarse por que si hay un acaetismo placentario y no lo sabemos al alar podemos lesionar el tero de manera importante. El acaetismo placentario es raro. Desde q una mujer se embaraza si le hacemos un tacto vaginal, notaremos como el utero se contrae, estas concentraciones reciben el nombre de contracciones de Braxton Hill y son indoloras y leves no modifican nada. Despus de la doceava semana es q el tero e hace abdominal pero si el nio es muy pequeo esto no ser as. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Vagina Al principio ser muy difcil porque como nico signo tendremos la amenorrea y esta puede originarse por varias razones, hasta x un problema sicolgico, estrs emocional...etc. Ahora bien los signos y sntomas para diagnosticar embarazo lo dividimos 3: a) signos y sntomas de presuncin b) signos y sntomas de probabilidad utero a gracido un poco c) de certeza. Signos de presuncin: Amenorrea: es una paciente joven de vida sexual activa, nos hace pensar q esta embarazada, pero puede ser causada por muchos otros casos como lo son el nerviosismo, algunos sndromes, embarazos nerviosos o seudopsicosis.etc. La amenorrea del embarazo se va a producir x el aumento de e la gonadotropinas, las cuales son hormonas glucoprotecas est circulando presentes en la embarazadas tanto en sangre como en orina. La hormona esencial para la prueba de embarazo. Hipermesis lo vomito constante de la embaraza Emesis lo vomito simple del embarazo Pigmento de la cara mascara del embarazo En base a estas hormonas es q se hacen todas la pruebas de embarazadas. A los 100dias aprox. tienen q bajar y solamente se mantiene alto cuando hay alguna enfermedad del trofoblasto. Nauseas y vmitos tb pueden ocurrir x varias causas como son pequeas gastritis enteritis, apendicitis...etc. Si es x el embarazo es debido tb al aumento de las gonadotropinas y de los estrgenos. Tb hay mujeres q desde q se enteran q estn embarazadas al mes empiezan a vomitar. SIGNOS DE PROBABILIDAD crece el tero con un mioma Durante la pigmentacin del pezn, la aureola, aumento de la pigmentacin de la lnea media umbilical (frec. En raza negra) aumenta la pigmentacin de los pmulos (Cloasma del embarazo) hipertrofia de las glndulas seborreica de la aureola mamaria (Tubrculos de Montgomery) cianosis de vulva yo el cuello vagina (singo de chadwet, este ultimo se ve mucho en grande multparas Signo de Hegar: Es el reblandecimiento del segmento uterino inferior, el cual es perceptible aproximadamente en la sexta semana de embarazo. Este puede apreciarlo el mdico al colocar los dedos de una mano detrs del cuello uterino a travs de la vagina y palparlo por arriba con los dedos de la otra mano a travs de la pared abdominal. Recordemos que en el tero hay dos itsmo: uno en la unin del cuerpo con el cuello y el otro en su unin con la trompa de Falopio. Signo de Budin: cuando al hacer el tacto vaginal el tero se palpa como una copa.

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Vagina Abombamiento de uno de los cuernos: esta se llama, embarazo angular o de Piskacet. No debe utilizarse como diagnostico. Puede ser indicio de embarazo ectpico. Por un mioma Sialorrea: aumento de la salivacin. Puede producir deshidratacin. Signos de certeza Frecuencia cardiaca fetal: no se oye hasta las 16-18 semanas. Ahora, en las multparas se oye ms rpido que en las primerizas, y si la mujer es muy gorda casi no se oye. La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120-160 L/min. Movimientos fetales: hay que preguntarle a la madre si ella lo siente. Palpacin de las partes fetales. En la Pseudociesis el tero no crece. Le crece el abdomen bota leche y todo Los miomas pueden ser compatibles con el embarazo.

Por otro lado, tenemos pruebas biolgicas, hormonales e inmunolgicas para diagnosticar embarazo. Las pruebas biolgicas son las que se hacen en animales. La primera que se hizo en el hospital fue la de Galli Mainini, en el 1947, y se llama prueba del maco, lo que se hace es que se le toma la primera orina de la maana a la paciente, y se inyecta esa orina en la cloaca del maco. La mujer no debe haber tomado liquido desde antes de las 8 de la noche para que la orina este bien concentrada. Si se extraen espermatozoides de la cloaca del maco la prueba es positiva. No es negativo Hormonas la inmunolgica le inyectaba a la mujer pero el trada Las pruebas que se estn haciendo hoy en da son las inmunolgicas porque el gravidez, que es aglutinacin. Se interpreta de a siguiente manera: sino aglutina es positiva, y si aglutina es negativa. Esta prueba se hace en orina y da muchos falsos positivos y muchos falsos negativos. La mejor prueba de todas es elen sangre inmunoradioensayo o inmunordioactiva, que consiste en buscar la subunidad beta de las gonadotropinas. Esta prueba puede sar positiva a las 48 horas de haberse implantado el hueso. Como se hace en sangre es ms fidedigna. Pero hoy en da tenemos la ultra sonografa que es la mas fidedigna, con ella ya a la 4ta o 5ta semana podemos ver el saco gestacional y al final de la 5ta semana la

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Vagina vescula vitelina. Tenemos la sonografa abdominal y la transvaginal esta ltima es mas precisa. Dr.eusebio@yahoo.com Cambios fisiolgicos del embarazo En la mujer embarazada se van ha producir cambios anatmicos y fisiolgicos que debemos conocer con la finalidad de saber que es patolgico y que es normal, por EJ. Una mujer embarazada. aumenta un 20% de su peso durante el embarazada., esto equivale a unos 12kl en todo el embarazada. Este aumento se debe al aumento del tero el cual aumenta unas 24 veces su peso, unas 500 veces su capacidad, alcanza una longitud de unos 34-35cms y un espesor de unos 3 CMS. Tambin hay que tomar en cuenta el aumento del lquido amnitico que en promedio la cantidad que puede alcanzar una embarazada a trmino son de 800900 CC y es normal aun llegando a 1000cc. Cuando el liquido amnitico esta por debajo de 400-500 CC hablamos de oligoamnio, cuando aumenta por encima de 1100 hablamos de polihidramnio a pesar de que en el embarazo mltiple hay una gran cantidad de liquido amnitico. Tambin tenemos que ver con respecto a la mujer embarazada el tamao de la placenta esta puede llegar a tener un promedio de 500 gr. de peso. Otro cambio que debemos tomar en cuenta es el aumento del peso por retencin de de liquido corporal. Esto se debe a que el aumento de estrgeno produce una polimerizacin a nivel de los mucopolisacaridos aumentando la reabsorcin de lquido. Esto puede llegar hasta 600 CC de lquido, generalmente a expensas de lquido intersticial. La presin venosa femoral en la mujer embarazada. Se duplica pasando de 12 a 24 Mm. Hg. produciendo un edema maleolar no patolgico. En la embarazada el plasma va ha aumentar unos 1250-1300 CC, es decir, un 50% del que tiene normalmente una mujer no emb. que son unos 2600 CC con esto se produce una hemodilucin con relacin a los eritrocitos y esto es lo que se conoce como anemia fisiolgica del embarazo por esto el HTC. En la embarazada puede bajar hasta 33%. Con respecto a la hemoglobina, el ndice mnimo normal en la embarazada. es de 11gr. Los glbulos blancos durante el emb. van en aumento pudiendo el LAB. Reportar hasta 16000/mm3 lo cual se considera fisiolgico durante el emb. pero a pesar de eso hay que investigar por la presencia de cualquier infeccin. La PX emb. va ha tener una lordosis lumbosacra como una cooperacin al aumento del tero este aumento del tero va a provocar un problema alveolar a nivel de los pulmones que en algunas PX se va a reflejar como una dificultad pero como tenemos que tener en cuenta que la respiracin de la mujer es toracoabdominal a diferencia del hombre que es abdominotoracico .

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Vagina El aumento del tero tambin provoca un aumento del diafragma produciendo una desviacin del corazn y con ella a veces soplos fisiolgicos. La FC de la mujer emb. durante la contractilidad uterina puede aumenta de 10-15 latidos por min. Fuera de la contractilidad uterina la FC puede estar normal. La TA en la emb. se mantiene en niveles normales. Con relacin a la piel va ha haber un estimulo que producir una hiperpigmentacin de la lnea media del abdomen sobre todo en la raza negra, aumenta tambin la coloracin del pezn y la areola y en algunas mujeres cloasma. Otros cambios que se producen a nivel de la piel son las estras a nivel del abdomen y otras partes del cuerpo como los glteos, los que se producen a nivel del abdomen se llaman________ Desde las 10-12 SEM. El plasma comienza a aumentar hasta las 33-34 SEM. Por ello cuando tenemos una emb. Cardipata y logramos llevarla a las 34 SEM. De emb. vamos bien por que eso significa que el corazn esta soportando esa carga adicional, por eso es que en estas PX preferimos el parto natural por que esa cantidad de volumen de liquido adicional puede llevarla hacer una insuficiencia cardiaca y de ah una posible muerte. El espacio intersticial en una mujer con trastornos hipertensivos del emb. va ha estar completamente vaci no as en la PX emb. normal, cuando esas PX nos hay que hidratarlas de inmediato para evitar que caigan en una insuficiencia renal hay que administrarle lquidos por lo menos unos 20-30cc por hora. En la mujer emb. cardipata esta indicado el parto vaginal con frceps Terminal. El trabajo de parto tiene 3 periodos: Primer periodo: inicia con la contractilidad uterina y termina con la dilatacin completa del cervix. Es una etapa especfica del trabajo de parto. Segunda etapa: es la problemtica y la que debemos tener en cuenta con relacin a los cambios fisiolgicos del emb. por que es la etapa de expulsito, si tenemos una cardipata que va al parto con su fisiologa del emb. normal, con esa carga extra de plasma que ella tiene puede entrar fcilmente en una insuficiencia cardiaca, hay una expulsin desde el tero hacia la circulacin de unos 250cc de sangre con cada contractilidad uterina. Tenemos que cuidar ha esa mujer de una insuficiencia cardiaca por que esta puede reflejarse en un edema agudo del pulmn A pesar de eso la TA va ha aumentar con cada contractilidad uterina, y por ello debemos tener a esa PX en decbito lateral izq. Por que as disminuimos la presin que ejerce el tero con relacin al retorno venoso. Esta presin que es aguantada por las vlvulas__________de las venas de las extremidades inferiores, hace que se formen varices, e incluso a veces hasta en la vulva se forman varices y tambin se edematiza

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Vagina Con relacin a la temperatura corporal de la PX emb. tenemos que durante La primera mitad del emb. la TEMP ronda entre 37.4 --37.7 C, esto es por accin de la progesterona a nivel del centro termorregulador. El cuerpo amarillo durante el emb. producir progesterona como hasta la 6 semana, a partir de ah lo producen las cels. Trofoblasticas y luego a nivel de lo que es la placenta, la progesterona es la responsable de mantener el emb. en buen estado. La gonadotropina corinica humana (HCGH) puede encontrarse en la sangre despus de 24-48 horas de la implantacin de blastocito a nivel del endometrio. El emb. normal se DX por la fraccin B de la HCGH mientras que el emb. ectpico es por la fraccin alfa. A nivel del tejido celular sub-cutneo, excluido el edema maleolar (fisiolgico). El fenmeno de mayor apreciacin es la acumulacin del tejido graso. En el desarrollo de los msculos durante el emb. existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente los sistemas del dorso y del abdomen. Tambin habr tendencia al crecimiento en las mujeres jvenes. La emb. debe recibir una buena nutricin en la calidad y cantidad, abandonandose al criterio de restringir la dieta. Una atencin especial merece la adolescente emb, dado que puede necesitar un aporte mayor por que no ha completado su crecimiento. Una emb con una alimentacin adecuda, que logra aumentar su ingesta calrico y proteica y que consume una dieta variada, no necesita la suplementacin rutinaria con vitaminas, con excepcin del hierro, los folatos y el calcio. Los requerimientos de calcio durante el emb son muy altos________________________________________________________dedugeron que el dficit de calcio durante el embarazo se asocia con una mayor incidencia de preeclampsia En general son importantsimos los seguimientos alimentarios; leche, carnes, queso, vegetales, frutas, pan y galletas, cereales, harinas y pasta, mermeladas, azcar, aceites y grasas. A parte del hierro, acido flico y calcio ya mencionado.

Dr. Eusebio

Indicadores. Variables, fortaleza la comunicaciones del pas saga cada 5 aos Abortos ante de la 21 semana Mas 21 hasta meno 37 pretermito 37 menos de 42 es trmino Ms de 42 pos termino Muerte fetal Hasta 21 semana muerte fetal temprana

los indicadores se

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Vagina De 21 a28 muerte fetal intermedia Muerte fetal tarda 28 en adelante Todos los nio que muere alrededor del nacimiento es muerte perinatal la primera semana de vida de la 28 semana de embarazo Muerte rcn Toda la muerte de un nio en el 1 ao muerte infantil De divide en dos La muerte neonatal los primero 28 dias muerte neonatal Despus de los 28 hasta el aos post neonalta

Los primero 7 das de la muerte neonatal neonatal precoz La muerte neonatal tarda 7 das hasta 28 das La disminucin se a ello posnatal y hasta el ao 65% muere en la etapa neonatal Tasa los afectado en el numerado los expuesto *10 mortalidad in Afectados Tasa __________________* 10.000 tasa de mortalidad infantil. Expuesto Con relacin a la madre la muerte materna fallecimiento de la mujer, preparto parto y puerperio Que est relacionado con el embarazo Muerte materna Tasa _______________ *100,000 tasa mortalidad materna Numero de nacido vivo Peso bajo menos de 2,500gramo. Muy bajo peso 1,500gramo. Endesa encuesta nacional de salud la ltima fue 2007.

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Vagina Tarea que la Endesa que refleja los principales indicadores para el 2007. Los objetivos y meta del milenio

HISTORIA CLINICA PRENATAL Cuando se recibe una emb por primer vez lo primero que se debe de hacer es una historia clnica. Lo primero que debemos hacer es preguntar la edad de la PX por que no es lo mismo una seora de 40 aos que una de 18-20 aos. Desde los 18 aos hacia abajo la PX se considera como adolescente, pero una mujer mayor de 35 aos para la medicina se considera aosa. La edad ideal para una mujer parir es de 2022 aos, si la mujeres es mas joven tiene mas riesgo de hacer toxemia del emb, desproporcin cfaloplvica (por que su pelvis todava no esta bien desarrollada). Las multparas es otro factor importante a tomar en cuenta pues por EJ. Pues una mujer primigravida puede tener un feto que sea muy grande para parirlo y entonces habr que hacer cesrea. Ahora bien eso no significa que habr que hacer cesrea siempre por una desproporcin cfaloplvica, sino que se deja esta consideracin para nulpara de mas edad en las que hay muy pocas facilidades de hacer una prueba de parto. Se debe indagar tambin por el numero de conjugues que ha tenido la mujer; esto tiene valor obsttrico el hecho de que una mujer tiene hijos que un hombre se divorcio de el y quiera tener hijo con otro hombre, ya que en este ultimo caso la mujer puede que se aosa. En los primero 7 meses del embarazo la mujer ira a consulta mensual, de las 28 -36 SEM la veremos quincenal, y al final del emb la veremos semanal, este es el patrn de chequeos prenatal pero hay excepciones dependiendo de la condicin del emb. En una mujer con amenaza de aborto hay que indicarle reposo y orientarla de no tener relaciones sexuales.

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Vagina Otros datos que se rigen en la historia clnica son; la escolaridad, la direccin de la PX, el estado civil, los antecedentes (personales, patolgicos, familiares, ginecobstetricos) se debe indagar sobre las caractersticas de la menstruacin de esa mujer, cuando fue la ultima vez que le llevo, como fue etc. Ninguna mujer con un emb clnico normal debe sangrar. Hay que indagar cuando fue su ltimo parto y de su ltimo aborto tambin si lo tuvo. De las 37 semanas para abajo el nio nacer prematuro, hasta las 20 semanas es un aborto. El periodo intergenesico promedio que se le recomienda a una mujer es de un ao. Una de las contraindicaciones de la induccin con oxitocina es la cesrea anterior, otra es, las grandes multparas. A la mujer emb luego de su historia clnica hay que hacerle pruebas de LAB: hemograma, acido rico, creatinina, glicemia y en general todas las qumicas sanguneas, se le hace un hemograma mensual y si la PX necesita otra prueba tambin se le hace. Desde el principio hay que hacer tipificacin por si se presenta cualquier inconveniente. Si es RH NEGATIVO durante el embarazo se hace el test de coombs para determinar si ese nio esta isoinmunizado. El problema con el RH es cuando uno es RH POSITIVO y otro RH NEGATIVO. Un signo de alarma seria___ encontrar una mujer con una hemoglobina muy baja, otro signo de alarma puede estar representado por el peso la mujer no debe de aumentar mas de 3-4 libras por mes, la frecuencia cardiaca fetal que en el chequeo prenatal es imprescindible, la FCF de 120/160 L/M es normal. Otro signo de alarma es la presin arterial alta, la presin arterial en un emb filolgicamente normal no tiene por que alterarse. En cuanto al tipo de presentacin en una presentacin transversa ______________hay que hacer ciruga, y la ciruga que se hace es la cesrea clsica la cual es longitudinal en el cuerpo uterino y tambin se llama corprea. Si la presentacin es__________ se hace cesrea segmentara lo que significa que es cesrea en el segmento abajo y es la cesrea que menos riesgos tiene. Entindase por segmento como la parte inferior del tero. Si la cabeza del producto es muy grande entonces se puede hacer una cesrea segmento corprea. La cesrea segmentara es la que tiene mayor campo de aplicacin, la clsica o longitudinal tiene solo unos 5-6 indicaciones como son: presentacin transversa, placenta previa, cuando hay varices en el sement inferior, un producto prematuro muy pequeo etc. En caso de DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA (DPPNI) la cesrea que se hace es segmentara. Signos ejemplo estamos ante la presencia de una abortadora habitual hay que hacer otros anlisis como toxoplasmosis, pruebas tiroideas, y referir a la paciente a un especialista EMBARAZO MULTIPLE 17

Vagina Se denomina embarazo mltiple, al desarrollo simultaneo de varios fetos. La especie humana es unipara por excelencia y por lo tanto el embarazo mltiple debe ser considerado patolgico. La frecuencia del embarazo doble o gemelar oxila entorno a 1 de cada 80120 nacidos nicos. La duracin y el peso de los fetos vara en comparacin con el embarazo nico. La mortalidad perinatal es 4 veces en los embarazos dobles que en los nicos. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico, mental y de parlisis cerebral esta documentada. Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles: El divitelino y el univitelino. El primero tambin llamado biconial o bicigtico, procede de la fecundacin de dos vulos distintos, mientras que el univitelino o monocigtico tiene su origen en un solo vulo. EMBARAZO DIVITELIO (gemelos desiguales o fraternos) Constituye el 75% de los embarazos dobles. En la mayora de los casos estos dos vulos decusan de dos folculos separados, pero en algunos casos pueden salir de un mismo folculo. Si los vulos son fecundados en un mismo coito esto se llama impregnacin, pero si ocurre en dos coitos diferentes se llama superimpregnacin. Esta ltima eventualidad, si corresponde a dos vulos del mismo ciclo se denomina superfecundacin y si corresponde a vulos de dos ciclos distintos se denomina superfetacin. Los gemelos bicigticos no son genticamente idnticos. Pueden ser de diferentes sexos y poseen el parecido de hijos de los mismos padres. Las enfermedades connatales que pueden presentar son independientes para cada uno, o sea, pueden aparecer en uno o en los dos (por ejemplo eritroblastosis en un solo feto). Poseen membranas propias, o sea, existen siempre dos cavidades amniticas y el tabique consta de 4 membranas: 2 corion 2 amnios. La placenta tiene circulacin separada. La herencia es el factor principal, las madres con un parto gemelar bicigtico exhiben una probabilidad 2-4 veces mayor de que se repita este fenmeno. El embarazo gemelar aumenta con la paridad y con la edad materna. Es mas frecuente en raza negra y menos en raza amarilla. En este no se presentan siameses. EMBARAZO UNIVITELINO (gemelos idnticos) Se presenta en un 25% de los embarazos dobles. El origen de estos gemelos es la separacin en dos masas del material embrionario de un solo vulo fertilizado. Si la separacin es incompleta nacern siameses.

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Vagina Los dos fetos sern del mismo sexo y muy semejantes entre si fsica y psquicamente. Su serologa es idntica y tambin sus deformidades. La constitucin ovular se caracteriza por la existencia de una o dos placentas y de uno o dos coriones y amnios, lo que depende de la edad embrionaria durante la cual se produjo la diseccin. El 30% de ellos presentan 2 placentas, 2 coriones, 2 amnios, esto es cuando la discesin s efecta en el primer da de la gestacin. Prcticamente el 70% a tener una placenta, un corion y dos amnios, esto es cuando la discesin ocurre antes del sptimo da, antes de la diferenciacin del amnios. Cuando la discesin ocurre entre el sptimo y el da trece va a tener una placenta, un corion y un amnios. Si la discesin ocurre despus del da trece da lugar a la aparicin de monstruosidades como son los siameses y otros tipos de deformidades como es: la unin de un feto parsito y sobre un gemelo husped autsita. Los cordones embrionales nacen independientes, pero son posibles las adherencias entre ambos. En la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones. Si las presiones son semipartes no se influyen entre s, si son diferentes entonces se produce el sndrome de la trasfusin: un gemelo grande y pretrico y otro hipotrfico y anmico (fetotransfusin). En casos muy acentuados se puede producir acardia fetal y cardiacefalia (sin cabeza y sin tronco). Los gemelos monocigticos aparecen en todas las razas con la misma frecuencia y son independientes de la herencia de los padres, as como de la edad y la paridad de la madre. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Recien nacidos del mismo sexo y con una placenta y con un corion comn, provenientes de un embarazo univitelino. Los gemelos divitelinos pueden ser del mismo a diferentes sexos (en esta ltima eventualidad no se requiere mas investigacin) y cada uno esta envuelto por su propia membrana (dos corion y dos amnios). DIAGNOSTICO. Clsicamente se describen signos de certeza y de presuncin.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Antecedentes de gemelaridad en la embarazada de su rama materna, la intensificacin de los malestares generales del embarazo, especialmente hipermesis y acentuacin de los movimientos fetales. Mayor volumen abdominal y exacerbacin de los fenmenos de estasis (varices, edema, etc.) La altura uterina es mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos nicos, debido a la presencia de dos fetos y un exceso de lquido amnitico. Se palpan mltiples partes fetales, aunque lo importante es la presencia de mas de 19

Vagina dos polos fetales. El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el engrosamiento de un polo, mientras que palpar por va abdominal otro polo idntico. El hallazgo de dos focos de auscultacin en distinta ubicacin separados por una zona de silencio, tambin puede ayudar al diagnostico. Para que este hallazgo tenga valor es necesario que exista como mnimo una diferencia de 10-15 latidos por minutos. DIAGNOSTICO DE CERTEZA El nico mtodo que en la actualidad permite un diagnostico precoz y confiable, sin riesgo para la madre y el fetos es sin duda la sonografa. El embarazo doble se vern dos sacos gestacionales y a medida que progresa el embarazo aparecern las diferentes partes fetales. En el embarazo a trmino se ubican a ambos fetos. En aquellos lugares donde nos e dispone de sonografa, luego de sobrepasar las 28 semanas de gestacin ante una duda diagnostica, podra usarse una radiografa. EVOLUCION CLINICA a) Del embarazo La frecuencia de abortos es 2-3 veces mayor que en los embarazos con fetos nicos. Puede ocurrir el aborto de un embrin y continuar el desarrollo normal del otro. Tambin existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer, por pretermino o por retardo del crecimiento intrauterino. Al comienzo del embarazo se intensifican las regulaciones neurovegetativa (hipermesis) y en la segunda mitad se producen mayores efectos mecnicos (edema, varices, dificultad respiratoria) y un aumento de la frecuencia de la preeclampsia. Un hecho importante es la presencia de hidramnios (especialmente en monocigtico) en el 3-12% de todos los embarazos gemelares, habitualmente alrededor de las 28 semanas en un solo saco amnitico. Adems se observa una mayor frecuencia de hemorragias por la implantacin baja de la placenta. b) Del parto 1- Evolucin normal Desde el inicio del parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la sobredistencsin de las fibras uterinas, ello hara esperar una dilatacin lenta. Esto no siempre ocurre ya que al inicio el corion siempre tiene corta dilatacin y con poco trabajo uterino se realiza la dilatacin completa. El periodo expulsivo suele ser rpido por e menor tamao de los fetos, luego del nacimiento del primer nio suele haber un periodo de 20-30 minutos tras el cual nace el segundo feto. 2- Evolucin anormal Raramente ocurre entre el nacimiento de ambos fetos mas de una hora, no obstante se han relatado periodos de das y semanas. En el periodo expulsivo puede producirse un descenso simultaneo de los dos polos (engatillamiento) hecho mas frecuente en las monstruosidades dobles, cuya parte espontanea solo es posible con fetos muertos o pequeos. 20

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La distocia por enganche de los dos polos es rara, se produce cuando el mismo feto se presenta en forma pelviana as el encajamiento de la cabeza del primer feto puede ser obstruida por la cabeza del segundo feto (cefatua ) que se encajo junto con el hombro del primero. Otra posibilidad es el enganche de la cabeza del primer feto con el hombro o el mentn del segundo feto en situacin transversa. Durante el alumbramiento puede expulsarse la primera placenta antes del nacimiento del segundo feto y tirar de la segunda con el riesgo de desprenderla. Se prolonga el periodo placentario, por lo tanto se acenta el riesgo de hemorragia y de shock. 3- Del puerperio la evolucin uterina es mas lenta y el riesgo de infeccin es mayor. Una vez hecho el diagnostico de embarazo mltiple se deben extremar las medidas tendientes a diagnosticar las patologas asociadas ms frecuentes como son: la amenaza de parto prematuro, la preeclampsia, retardo del crecimiento intrauterino y la diabetes gestacional. CUIDADOS PRENATALES Se prohibirn los esfuerzos fsicos, y se indicara reposo relativo en decbito lateral izquierdo para mejorar el flujo tero placentario, lo que permitir aumentar el aporte de nutrientes el feto. Se cuidar el aumento de peso, un aumento brusco de peso podra producir retencin hdrica (peligro de desarrollar preeclampsia), por otro lado, la falta de ganancia de peso se asocia a una mayor incidencia de recin nacidos pequeos para la edad gestacional. Antes de las 30 semanas la prematuridad es la complicacin de mayor riesgo, por lo tanto es consecuente realizar un examen vaginal en cada control para investigar modificaciones cervicales (borramiento o dilatacin) y verificar la contractilidad uterina. Se debe vigilar la presin arterial y la presencia de edema que no desaparezca con el reposo. En cuanto a los exmenes complementarios se har hincapi en la bsqueda de proteinuria y anemia. A partir de las 27 semanas existe mayor probabilidad de desarrollar un retardo del crecimiento intrauterino, como no se puede evaluar el crecimiento fetal a traves de la altura uterina se har necesario hacer sonografa cada 2-4 semanas dependiendo de la edad gestacional midiendo especficamente el permetro abdominal del feto. Para favorecer el crecimiento fetal es consecuente ordenar reposo absoluto de las 28 a las 30 semanas. Si la medida de los permetros abdominales de ambos fetos difieren en un 2% se sospechar del sndrome de feto transfundido, el cual puede ser aclarado utilizando velocimetra doppler en la arteria abdominal y la aorta descendente.

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Vagina Si el primer feto al momento del parto se encuentra en una posicin transversa, se realizar cesrea, pero si es el segundo que esta en posicin transversa, se intentar rotar por medio de maniobras externas o longitudinales. De ser imposible, se realizar versin interna y gran extraccin pelviana, bajo anestesia general con narcticos que produzcan una excelente relajacin uterina. Una vez expulsado el primer feto, si no se liga el cordon (en caso de parto vaginal) se puede producir hemorragia del segundo feto, especialmente si son univitelinos. Cuando se expulsa el primer feto, se diagnosticar por palpacin abdominal la situacin del segundo. Se procede al la rotura artificial de la membrana de la segunda bolsa y se asistir el parto del segundo gemelo. Tambin se indica cesrea en caso de un prolapso del cordn umbilical, eventualidad mas frecuente en los embarazos dobles que en lo nicos. Durante el alumbramiento, el sangrado suele ser mas importante que en los embarazos nicos, puesto que el campo de insercin placentaria es mas amplia, el tero se contrae mal por la sobre distensin que sufri, por esta razn es consecuente tener canalizada una vena para la administracin de oxitocina. La mortalidad materna es ms elevada en los embarazos gemelares que en los nicos, debido sobretodo a las hemorragias del posparto y a la preeclampsia. La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en los nicos y se debe fundamentalmente a un aumento de la mortalidad neonatal, esta es ocasionada principalmente por el nacimiento de nios de pretermino. Adems contribuyen los prolapsos del cordn, el desprendimiento de placenta y las presentaciones patolgicas. Estas eventualidades ocurren con mayor frecuencia en el segundo gemelo, de ah que se le asigna a esta un mayor riesgo. NOTAS A toda mujer embarazada que nos llega hay que hacerle VDRL. A la embarazada se le suela dar licencia mes y medio antes del parto o cesrea y mes y medio despus del parto. La mujer embarazada desde que nos llega hay que hacerle un papanicolao. Al final del embarazo no se hace papanicolao, ya que este se toma del exocevix. Si una embarazada presenta flujo lo ideal es hacerle un cultivo. En caso de Ca de cervix, la indicacin es extraer el producto con una cesrea clsica.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Es un sndrome exclusivo de la gestacin, que se presenta despus de las 20 semanas del embarazo; en la nica patologa que puede presentarse antes de las 20 semanas de gestacin s en la mola hidatiforme. 22

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La incidencia con que se presenta la enfermedad est en el orden del 5 al 10%. Es una enfermedad de etiologa desconocida, pero hay muchas teoras que tratan de explicar el origen. Es ms frecuente en las pacientes primigestas, principalmente en la adolescentes y en las primigestas mayores de 35 aos, o sea, que estn es riesgo de padecer la enfermedad las embarazadas que estn en los dos extremos de la vida reproductiva. Es una enfermedad de mltiples teoras, que han tratado de explicarla entre ella tenemos: a) TEORIA DE LA TOXINAS. Antes se pensaba que era alguna toxina lo que la produca, y por ello a la enfermedad se le llamaba inicialmente Toxemia del embarazo. Todava esta posible toxina no se ha podido identificar. b) TEORIA DE LOS PARASITOS. Se lleg a pensar que era producida por las larvas de un parsito. c) TEORIA GRAVITACIONAL. Es muy antigua. Postula que la enfermedad se debe a la bipedestacin de la mujer, a la que se agrega la posicin ceflica caudal del feto en contra de la gravedad. Como es obvio esta teora no permite un anlisis cientfico de ninguna naturaleza. d) TEORIA DE LA ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA. Lo que ocurre e un vaso espasmo de tipo segmentario. e) TEORIA TROFOLASTICA. Esta teora plantea que hay hiperproliferacin trofoblstica, tiene mucha vigencia hoy, por lo que dijimos anteriormente del hecho de que la enfermedad se relacione estrechamente con la mola hidatiforme, enfermad en la que hay una gran produccin trofoblstica. Se habla tambin de que una mujer con una placenta muy grande y la mujer isoinmunizada al Rh tambin tiene gran riesgo de padecer la enfermedad. f) TEORIA DE LA RELACION PROSTACICLI-TROMBOXANO A2. La prostaciclina es un potente vasodilatador, mientras que el tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor. Entonces en un embarazo normal la prostaciclina ejercer un efecto protector porque hay cantidades aumentada de ellas. En la mujer predispuesta a padecer un trastorno hipertensivo de la gestacin habr un aumento del tromboxano A2 (este se origina por un aumento de la agregacin plaquetaria). g) TEORIA DE LA RELACION VITAMINA E-PEROXIDO LIPIDICO. La vitamina E es un potente antioxidante. El peroxido lipdico tiene la accin contraria. En las mujeres que tienen predisposicin a padecer este trastorno habr un aumento de peroxido lipdico con relacin a la vitamina E.

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Vagina h) TEORIA DEL ENDOTELIO VASCULAR. Es la teora ms en boga en estos tiempos. Recordemos que endotelio produce endotelina vasoconstrictoras y endotelina relajantes, entonces en las mujeres que tiene predisposicin de padecer trastornos hipertensivo hay un aumento de las endotelinas vasoconstrictoras. Sin embargo hay una endotelina protectora que es el factor relajante de endotelina vascular, el cual por ser un buen relajante del msculo liso, se ha estado utilizando con mucho xito en la amenaza de parto prematuro, administrndose en forma de parche, controlndose las contracciones uterinas.

TEORIA DE LA RESITENSIA LA INSULINA FISIOPATOLOGIA. A nivel fisiolgico los dos factores que influyen en la presin arterial son: El gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica. En la mujer embarazada la volemia est aumentada y la resistencia vascular perifrica, como una manera de proteccin se queda igual o disminuye. Entonces el resultado de la presin arterial. Entonces el resultado de la presin arterial en un embarazo fisiolgico es normal o baja, esta ultima principalmente en el segundo y tercer trimestre, sobre todo porque despus que se establece la placenta se deriba una gran cantidad de sangre de la madre al feto a travs de un efecto fistula arteriovenosa placentaria, la cual tienede a ir reduciendo la volemia de la madre y por ende disminuyendo la presin. La mujer con trastorno hipertensivo del embarazo lo que tiene es una hipervolemia porque hay un edema generalizado (anasarca) y eso es lquido en el tercer espacio y no en la circulacin. Este paso de lquido del espacio intracelular al intersticial se produce por la disminucin de la presin onctica del plasma. El edema fisiolgico del embarazo es provocado por el efecto directo de los estrgenos sobre la presin hidrosttica capilar. Entonces en la mujer embarazada hipertensa por la hipovolemia que se produce habr un aumento de la viscosidad de la sangre y entonces habr un aumento relativo del hematocrito con disminucin de la velocidad de la circulacin sangunea, lo que produce a su vez disminucin de la filtracin glomerular a nivel del rin con produccin de oliguria. Desde el punto de vista hematolgico hay agregacin plaquetaria, hay alteracin de muchos de los factores de la coagulacin de la sangre, cambios que pueden llevar a una hemlisis microangioptica. Cuando estudiamos rgano por rgano, vemos que cada rgano de la economa de la madre sufre cambios. En el rin por ejemplo tendemos disminucin de la filtracin glomerular, depsitos de fibrina en la membrana basal de los capilares glomerulares, con depsitos de inmunocomplejo a ese nivel. Hay una arteriolitis capilar glomerular, la cual se dice que es patognomnica de esta enfermedad. En el hgado habr distensin de la

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Vagina cpsula de Glisson, puede haber hematomas subscapulares, y en ocasiones el hgado puede romperse y tambin puede haber una necrosis heptica periportal. Tambin puede haber ya en la eclampsia, derrame cerebral, desprendimiento de la retina, los pulmones pueden tener cierto grado de edema, y la mayora de los casos de muerte materna por eclampsia se debe a edema agudo de pulmn. Los trastornos hemorrgicos cerebrales tambin son una importante causa de muerte. Entonces como podemos ver desde el punto de vista fisiopatolgico, estamos frente a una enfermedad que tiene un compromiso multiorgnico. De ah la importancia de conocer a fondo los signos y sntomas de la enfermedad con el fin de evitar todas estas complicaciones. Clasificacin. Sndrome de preeclampsia y eclampsia Preeclampsia (leve y severa ) Eclampsia (cuando hay presencia de convulsiones). Por otro lado tenemos la hipertensin crnica, hipertensin preeclampsia sobreaadida y la hipertensin tarda o transitoria. ms

La presin arterial se define como presin de 140-90 mmHg o ms, en dos a tres horas consecutiva con intervalos de 4 horas entre una toma y la otra. Preferiblemente tomarla en posicin sentado o en decbito lateral. No los debemos hacer en posicin decbito supino, por el sndrome supino hipotensivo que sabemos que el tero comprime los grandes vasos. Tampoco de pie sera bueno tomarla. El edema que se presenta a nivel de las extremidades inferiores, no tiene significacin patolgica, sino que el que adquiere significacin patolgica es el que etapa en las manos, la cara o una anasarca, por consiguiente hoy en da el edema ya no se usa para clasificar los trastornos hipertensivos de la gestacin, ya no es un indicador. Sino que lo que se usa es la hipertensin que no puede faltar nunca y la proteinuria. La proteinuria es la presencia de protenas en la orina, y dependiendo de la enfermedad es leve o severa, van a ser los niveles de protena. La proteinuria habla de gravedad en la enfermedad, habla de que la enfermedad perfectamente establecida desde hace tiempo. Tambin se habla como criterio de hipertensin el aumento de 30 mmHg en la presin sistlica y y 25 mm Hg en la presin diastlica, pero esto ha generado mucha controversia en la obstetricia, porque si los niveles tensionales no llegan a sobrepasar 140-90 mm Hg no es hipertensin. Lo que se hace es poner esa paciente en observacin, porque con un grupo de esta mujeres va a ocurrir lo

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Vagina siguiente: Alrededor de 37% de las mujeres primigestas desarrollan tarde o temprano trastorno hipertensivo del embarazo y en las multiparas un 41%. Otro elemento til que se usa es la presin arterial media. Cuando las presin arteial meda se encuentra por encima de 105 se habla de hipertensin. PRECLAMPSIA LEVE Es aquella mujer que presenta una hipertensin gestacional con valores de 140-90 y hasta 160-100 mmHg, una proteinuria que es menor de tres cruces (alrededor de 300 mg-dl) . El manejo de esta paciente es habitualmente ambulatorio, la podemos ver en cada una de las semanas de consulta. Se les hacen sus pruebas de laboratorio, que incluyen hemograma completo, urea, creatinina, examen de orina, pruebas de hepticas. Cada dos semanas le hacemos una ultrasonografa para evaluar la condicin del feto, semanalmente evaluamos la proteinuria. No debemos administrar antihipertensivo, porque si bajamos mucho la presin, sobretodo la presin diastlica, entonces se compromete la perfusin tero placentaria. Le indicamos es esta paciente una dieta normo sdica, ya que aparte de la hipocalemia tiene hiponatremia. Una vez llegada las 37 semanas esa paciente se ingresa al hospital y se procede a una induccin de la labor de parto. Si hay alguna indicacin obsttrica que descarte el pato vaginal entonces se recurre a la cesrea. PRECLAMPSIA SEVERA Aqu tendremos hipertensin arterial con valores de 160-100 mmHg en adelante y una proteinuria superior a los 4-5 grs dl, en orina de 24 horas. Puede haber en estos pacientes como signos de severidad: Cefalea, visin borrosa, zumbido del odo, epigastralgia, oliguria, trombocitopenia, este ltimo es un signo de cuidado junto con el retraso del crecimiento intrauterino que puede haber. En esta paciente hay que tener una vena canalizada, ingresarla en una unidad de cuidados intensivos. Si estamos en sitio muy alejado, canalizamos una vena, ponemos una solucin, le administramos 10 mgs de Hidralacina y la referimos. Si hay sulfato de magnesio le ponemos 4 grs. I V. y la referimos a un hospital del tercer nivel, porque es una paciente que ser manejada por un equipo multidisciplinario. Ya con a vena canalizada, inmediatamente se hacen todas las pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de coagulacin, entonces se inicia la hidraytacin de la paciente. La vamos a hidratar con solucin salina al 0.9% de preferencia, le bajamos la presin arterial y para ello usamos Hidralacina, 10 mgs. De inicio, a los 15 minutos 5 mgs mas y luego 5 mgs mas hasta que complet los 20 mgs. Las ampoyas traen justamente 20 mgs.

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Vagina Si no hay Hidralacina, usamos entonces alfametildopa del cual podemos administrar 500 mgs. I V de inicio y despus lo podemos seguir cada 8 horas. La alfametildopa las inicio es lento, pero es un buen vasodilatador. Pero sino tenemos alfametildopa, podemos usar un beta bloqueador, o la nifedipina, la idea es que hay que bajarle la presin a esa paciente. Los dems antihipertensivos como los IECA no se usan porque tiene muchos efectos secundarios. Vamos a prevenir las convulsiones a la paciente con sulfato de magnesio, que es al anticonvulcivante por excelencia en las pacientes preclamptica y tambin sirve para tratarlas en la eclampsia. El sulfato de magnesio se pone 4 grs, I V de inicio, despus 2 grs cada dos horas, con dosis mximas de 26-28 gramos en 24 horas. Este esquema de sulfato de magnesio se mantiene hasta desembarazar la paciente. Antes de administrar el sulfato de magnesio hay que tomar la frecuencia respiratoria, porque es un depresor del centro respiratorio. Tambin debemos buscar el reflejo patelar. Esta es porque clsicamente se puede evidenciar toxicidad por sulfato de magnesio con disminucin de al frecuencia respiratoria y disminucin del reflejo patelar y para administrarlo debemos tener una diuresis buena. La cantidad de magnesio que debemos mantener en sangre para prevenir las convulsiones es de 6 mg por cada 100 cc de sangre, cuando el magnesio lega a los 10 mg por cada 100 cc de sangre, se produce una disminucin de la frecuencia respiratoria, y cuando llega a los 12 mg por cada 100 cc de sangre se produce un paro respiratorio. Entonces la dosis efectiva es de 6 mg por cada 100 cc de sangre. Cuando no podemos medir el magnesio nos llevamos de los signos clnicos que mencionamos anteriormente. El antdoto para la intoxicacin del sulfato de magnesio, es el gluconato de calcio, una ampolla de 1 gr. I V. El sulfato de magnesio viene en varias concentraciones: Al 10, 20, 25 y 50 % . si tenemos que administrar 4 grs, y la ampolla que tenemos es de 10% le administramos 4 ampollas ya que cada ampolla de estas equivalen a 1 gr. Si la ampolla es de 20% solo le administramos 2 ampollas, para administrarle 4 grs. Si la concentracin es al 25% solo le administramos una ampolla y media. Si tenemos una concentracin de 50% no le ponemos la ampolla completa, sino con 1 cc menos. Todo este proceso de manejo se llama estabilizacin de la paciente y dura de una 4-6 horas. Minorar tanto.mismo tiempo monitoreamos al feto y evaluamos la posibilidad de desembarazar a la paciente en ese mismo periodo.

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Eclampsia: inmediatamente administramos 4 gramos de magnesio e ingresamos a la paciente en UCI. Si no disponemos de sulfato de magnesio para parar las convulsiones, entonces recurrimos a cualquier otro anticonvulsivante que tengamos a mano como por ejemplo; Diazepan, Tiopental, etc Como el sulfato de magnesio produce mucho dolor y quemazn a nivel de la vena entonces se pasar lentamente y diluido. Entonces al mismo tiempo que manejamos la crisis convulsiva mandamos a hacer las pruebas de laboratorio que ya hemos mencionado. Le bajamos la presin arterial con los mismos medicamentos que usamos en la preeclampsia. Nuestros objetivos son entonces, quitar las convulsiones, estabilizar la paciente y desembarazarla. Si el estatus no cede hay que llevarla inmediatamente al quirfano y desembarazarla all bajo anestesia general. Si las convulsiones ceden se puede inducir el parto por va vaginal siempre que no haya una contradiccin obsttrica para la misma. Hipertensin crnica: se refiere a la paciente que tiene hipertensin arterial antes de las 20 semanas o una hipertensin arterial que persiste despus del parto. Se le da manejo concomitante con cardiologa. Se maneja en la unidad de alto riesgo, en la consulta se le indica tratamiento antihipertensivo, se le hace un chequeo seriado cada 15 das, parecido a la preeclampsia leve. Hipertensin tarda o transitoria: es aquella que se presenta en el momento del parto o en las primeras 24 horas del puerperio, la cual puede acompaarse de proteinuria. Se trata con antihipertensivo, por lo general tienen una buena evolucin pues habitualmente no convulsionan, pero desafortunadamente tienen el inconveniente de que pueden quedarse siendo hipertensas crnicas en un pequeo porcentaje. Complicaciones: Insuficiencia renal aguda Edema agudo del pulmn Rotura heptica Desprendimiento de retina DPPNI Sndrome de HELL (en el cual hay plaquetopenia) ACV. La insuficiencia renal aguda es una de las pocas condiciones en la que se incluyen ls diurticos en el manejo de una toxemia y se le pone una carga para diagnosticar la IRA. Tambin vamos a utilizar los diurticos como parte del manejo del edema agudo del pulmn. Si la paciente ha estado recibiendo diurticos para una

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Vagina enfermedad de base que tena antes del embarazo se lo podemos seguir administrando. El Manejo de la IRA a menudo se acompaa de dilisis y una complicacin que puede ocurrir es que la paciente no Diabetes tipo 4 o Diabetes Gestacional: Es aquella que se presenta durante el embarazo, generalmente por encima de la vigsima semana (20ma semana) y que tiende a desaparecer en las primeras 6 semanas despus del parto. Y por ltimo tenemos un grupo de pacientes que no son catalogados como diabticos, sino que estn en la antesala de hacerse diabticos. Anteriormente se le denominaba diabetes latenteo prediabticos tolerancia alterada a los Hidratos de carbono, pero actualmente para catalogarlos se emplean los trminos deterioro de la glicemia en ayunas y deterioro de la glicemia post-pandrial. Actualmente para diagnosticar diabetes mellitus en un individuo, este debe de tener dos glicemias en ayunas por encima de 126 mg/dl. Y lo normal es hasta 110 mg/dl. Entonces es entre 110-126 mg/dl que encaja un paciente que tenga deterioro de la glicemia. El individuo no es normal pero no puede ser catalogado como diabtico franco. El individuo con deterioro de la glicemia post-pandrial es aquel que despus de ingerir se le hace una glicemia a las dos horas y los niveles van a estar entre 140 y 20mg/dl. Aqu tampoco est normal pero no puede catalogarse 0 como diabtico franco. Hoy en da gracias al advenimiento de la insulina como alternativa teraputica desde 1921, la mortalidad materna por diabetes ha disminuido prcticamente a limites que estn. cin de diabticos supino, le tomamos la presin, y luego se la tomamos de nuevo pero ahora en decbito lateral haciendo esto en las mujeres embarazadas que tienen predisposicin de padecer trastornos hipertensivo se le produce un aumento en la segunda toma de la presin arterial diastlica, por encima de los 100 mmHg. Otra cosa que podemos hacer en la consulta con carcter preventivo es la educacin en salud a la mujer, explicndole por ejemplo los signos de alarma. Es importante la ingesta de calcio pues se ha hablado que la deficiencia de de calcio en la embarazada es un factor de riesgo para padecer de trastornos hipertensivo.

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DIABETES Y EMBARAZO La diabetes en sentido general se define como un sndrome nutricional de base gentica donde uno de sus principales componentes es la deficiencia en la produccin o en la accin de la insulina, lo que conlleva a una alteracin del metabolismo de los carbohidratos y por consiguiente de las grasas, las protenas, las vitaminas y los minerales y cuyas manifestaciones clnicas van a depender del momento biolgico en que se encuentre el individuo, es decir en la niez, en la adultez, en el embarazo o en la senectud. Actualmente la diabetes mellitus se clasifica atendiendo a su etiologa ms que atendiendo a la forma teraputica de contra su mismo nivel que la mujer no diabtic, y la mortalidad prenatal est alrededor de 3,5 al 4,5 % (en la institucin alrededor de 7%) En orden de frecuencia en sentido general la diabetes mellitus representa alrededor de un 10% pero con la salvedad de que por cada diabtico conocido hay una por conocer. Eso significa que hay un 10% que esta diagnosticado y otro 10% que no est diagnosticado y sin embargo tiene la condicin En la diabetes y el embarazo la frecuencia oscila entre un 3 y un 5%. De igual forma, la diabetes Gestacional, es decir, la diabetes que se genera durante el embarazo la frecuencia anda alrededor de un 3% a un 4%. Los factores que durante el embarazo contribuyen a que se presente una tolerancia alterada a los Hidratos de carborno son: El sincitiotrofoblasto sintetiza muchas hormonas utilizando los sustratos que le llegan a travs de los compartimientos materno y fetal, alguno de los cuales en un momento dado pueden contrarregular la accin de la insulina, nos estamos refiriendo a los estrgenos, a la progesterona , a la somatostatina corinica; y a enzimas como lo es la insulina de zenkel. La somatomatropina corinica o lactogeno plancetario es considerado como la hormona lipoltica por excelencia y tiene una contrarregulacin a nivel del pre y post receptor de la insulina, en segundo lugar conlleva a corta destruccin del tejido adiposo y tambin se genera la proteolisis con destruccin del tejido muscular. Lo que se busca con todo esto es dar al traste con la generacin de cidos grasos libres y aminocidos qye cuando son de bajo peso molecular logran pasar la barrera placentaria y le sirven de nutriente al feto que se est desarrollando. Los lpidos que se produce en la madre es producto de la inhibicin de la insulina por el lactgeno plancetario, ya que sabemos que la insulina es la hormona que contribuye a la formacin de los adipocitos.

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Vagina Esto indiscutiblemente, si bien le favorece al feto tiene un efecto deletereo sobre el compartimiento materno. En segundo lugar tenemos los estrgenos y la progesterona, hormona que ha demostrado que bloquean la fosforilacin oxidativa de la glucosa, paso este indispensable pasa a ser incorporado al mismo ciclo de Krebs para utilizar como fuente de energa. Y un tercer lugartenemos a las insulinas, recordemos que la placenta produce 4 enzimas: Oxitocinasa, diamninooxidasa, fosfatasa alcalina e insulinasa. Entonces la insulina placentaria el efecto que tiene es que degrada la insulina que produce la madre. Hay una hormona que no es de origen placentario tieene un efecto sobre el comportamiento materno durante de origen adrenal,y a pesar de que se encuentran en una concentracin normal durante el embarazo, su fraccin libre se encuentra en niveles normales altos. Y el control va a favorecer la glucogenolisis heptica y muchas veces tambin puede general la glucognesis. Entonces estos son las razones por la que una mujer que se embaraza tiene un gran potencial de desarrollar un trastorno en el metabolismo de los carbohidratos, apartir de elos existen los factores geneticos, la obesidad, los antecedentes de mortinatos a fetos con anomalas congnitos, antecedentes de trastornos hipertensivos inducido por el embarazo, la presencia de hidramnios ya sea polihidramnios o ya sea oligohidramnios, etc. Las alteraciones que produce la diabetes sobre el embarazo son las siguientes; las primeras que tenemos es una alta incidencia de abortos (alrededor de un 10% de las diabeticas descontrolada que se embarazan va a terminar en aborto) pero tambien la diabetes propicia la presencia de anomalias congnitas, que pueden dividirse en mayores y menores, las mayores son los defectos del tubo neural, como por ejemplo: anancefalia, el mielomeningocele, la espina bfida, otras a nivel cardiaco como es la agenesia del septum interventricular, trasnposicin de los grandes vasos, coartacin de la aorta. Entre las menores tenemos polidactilia, la sindactilia, el labio leporino, el paladar hendido, implantacin baja del pabelln auricular, etc. Una mujer diabetica que se embaraza va a tener un 50% de probabilidad de desarrollar trastornos hipertensivo del embarazo El polihidramnio es mas frecuente en la diabetes Gestacional y en la diabetes tipo 2. el polihidramnios se relaciona con la diabetes tipo 1 Otro efecto que va a tener la diabetes sobre el embarazo es un envejecimiento precoz de la placenta. En la diabetes Gestacional se observan macroplacenta,

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Vagina mientras que la diabetes tipo 1 y tipo 2 un envejecimiento placentario temprano, con presencia de macro, microcalcificaciones y areas de infarto Tambin contribuyen la diabetes sobre el embarazo al desarrollo del feto grandes, esta se debe bsicamente a que gran parte del toda la azcar que tiene la madre en la sangre va a pasar al feto por difusin facilitada, lo que ocurre gracias al llamado sistema eritrocitico de transporte de glucosa que se conoce con la sigla de GLUC y que son 6 pero aqu solo participan el GLUC 1 y el GLUC 3, los GLUC no son mas que unas proteinas presentes en la membrana del eritrocito y sobre los cuales se adhiere la glucosa, lo que facilita el transporte de la misma desde el compartimiento materno hasta el compartimiento fetal. Ante esa situacin el feto responde aumentando el tamao y nmero de las clulas B de su pncreas, presentandose en un estado de hiperinsulismo, con el cual el feto comenzo a consumir y a almacenar toda esa glucosa, pero a ella se le agrego todos los aminocidos y cidos grasos de bajo peso molecular que le estn llegando producto del efecto del lactgeno placentario Esto es por lo general se acompaa de visceromegalia. Esta es la razn de porque los nios de madres diabticas nacen mas de 4000 4500 gramos. Estos nios tienen tambin altas posibilidades de presentar trastornos a nivel pulmonar, debido a que tanto el hiperinsulinismo como la Hiperglicemia que presentan tienen un efecto competitivo a nivel de las neumocitos tipo 2 del alveol con el cortisol, que se sabe que uno de los elementos que contribuyen a la maduracin pulmonar es la saturacin que produce el cortisol a nivel del arn mensajero y de ah a la activacin de la cascada fosfatidica que da lugar a la formacin del complejo fosfolpidico lecitina fosfatil inositol. El resultado es un . En la formacin de sulfactante pulmonar a nivel del neumocito tipo 2, y por lo tanto, al momento del nacimiento se va a producir el sndrome de distres respiratorio o sndrome de membrana hialina. Los efectos de la diabetes sobre el recien nacido es la hipoglicemia, la misma es debido a que a pesar de que cuando se crtale cordn umbilical deja de pasar al feto su glandula pancreatica sigue produciendo mucha insulina, lo cual va consumir grandemente la glucosa fetal, a esta se le aade el hecho de que a un feto que se desarrolle en un ambiente desfavorable, en el sentido de que tiene poca reserva de energa en forma de glucogeno, tanto a nivel muscular como a nivel heptico Otro efecto sobre el recien nacido es la hipoglicemia, la hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia (y algunos fetos inclusive desarrollan kerniturus, que es el depositote bilirrubina a nivel de los ganglios basales del cerebro) Y por ltimo, son recien nacido expuestos a infecciones por que de cierta forma su sistema inmune esta comprometido

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Vagina Pero por otro lado el embarazo contribuye al empeoramiento de la propia diabetes. As conlleva a mayor deterioro del sistema vascular, teniendo en consideracin que una de las alteraciones de la paciente diabetica son las vasculopatias sobre todo al retinopata, la presencia de nefropatia, alteraciones coronarias (infartos) Tambien el embarazo favorecera a la presencia de neuropata a nivel del SNP, pues contribuye a la desmielinizacin y por ello hay con mucha frecuencia de periodo de calambres, espasmos, dolor a nivel de los miembros inferiores y a veces se intensifica tanto la neuropata que se produce alteraciones nerviosa Con frecuencia la causa es polimicrobiana. Existen factores predisponentes tales como: RPM, parto prolongado, hemorragia, deshidratacin, heridas, tactos vaginales repetidos y sin asepsia. La infecciones pueden ser localizadas o propagadas (por continuidad, por va hemtica o va linftica). La patologa ms frecuente del postparto es la endometritis y la complicacin inmediata ms frecuente de la episiotoma es l hematoma, que puede incluso matar a la mujer cuando deseca y penetra. La endometritis se inicia al tercer da, despus de pasar por vulvitis, vaginitis, cervicitis, con escalofros, hipertermia y taquicardia. El tero es blando y doloroso. Pueden presentarse las siguientes formas clnicas: Septica, parenquimatosa y disecante o gangrenosa. El part puede ser el punto de partida de de una infeccin propagada y generalizada. Entre las infecciones propagadas por continuidad o va linftica estn: Salpingitis, salpingoovaritis, peritonitis, parametritos puerperal, peritonitis puerperal. Entre las propagadas por va hemtica estn: Trombocistitis septica, tromboflvitis emblica o supurada y la septicemia puerperal y las fisuras del pezon, linfangitis, galactoforeitis y la mastitis (es un proceso infeccioso del seno que puede tomar el tejido conjuntivo interglandular (mastitis intersticial), con dolor tumefaccin y edema de la mama, acompaado de hipertermia y ganglio axilares inflamados. Cuando la infeccin toma el tejido glandular s4 denomina mastitis parenquimatosa. En esta aparte de los signos ya mencionados tenemos tambin la presencia de glbulos de pus en la leche. En presencia de una hemorragia la conducta es la siguiente: Reposo, administracin de oxitocina, canalizar y si es necesario trasfundir, y administrar antibiticos (ampicilina, gentamicina, metroninazol). Hay que tener siempre mucha disposicin para sangrar en el posparto, pues las multiparas, pueden presentar, placenta previa, globo vesical, infecciones amniticas, embarazo multiple, por el gran volumen uterino, RPM, hidroamnio, toxemicos, parto prolongado, etc.

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Vagina Las hemorragias tardias son producidas por: Retencin de cotiledones, en dicho acaso el tero se encuentra blando, en involucin, y el cuello con el orificio interno entre abierto. El tratamiento cnsiste en hielo, oxitocicos y antibiticos, curetaje para extraer los restos. La causa ginecolgica (miomas, plipos endometriales, cervicitis) que exigiran el tratamiento correspondiente. Se vacia en su totalidad, teniendo un gran contenido de orina residual adems de agregar el efecto mecnico del embrazo que contribuye al estancamiento de la orina en la vejiga. Con ello tenemos un aumento en la predisposicin a infecciones sobre todo a nivel urinario. Clasificacion priscila y white de diabetes gestacional Se designa como A la diabetes gestacional, y la subdividisin en A1 y A2. A1 ser toda diabetes gestacional, diagnosticada, pero cuyos niveles de glicemia en ayuna estn por debajo de 105 mg- dl. y cuyos niveles de glicemia pospandrial estn por deajo de 120 mg-dl. A2 ser toda diabtica gestacional ya diagnosticada cuyos niveles de glicemia en ayuno estn por encima de 105 mg-dl, y cuyos niveles de glicemia postpandrial estn por encima de 120 mg-dl. las dos son diabticas, as la nica importancia que tienen esta clasificacin es en la alternativa teraputica, y as se dice que la A1 puede controlarse con medida diabticas y ejercicio, mientras que las A2 se controlara con insulina. Se designa como B toda diabtica pregestacional, es decir, toda mujer diabtica que se embaraza.

CLASIFICACION PRISCILA Y WHITE MODIFICADA A es la paciente que ha desarrollado diabetes despus de los 20 aos y que tiene menos de 10 aos de evolucin. B es la diabetes que apareci entre los 10 y 19 aos y que tiene el mismo tiempo de evolucin. C es aquella que aparicin antes de los 10 ao y tiene mas de 20 aos de evolucin. En este caso tenemos retinopata proliferativa benigna. D retinopata proliferativa maligna. E es cuando hay neuropata. H es cuando hay alteracin de los vasos coronarios. Diagnostico de diabetes 34

Vagina Si la paciente no est embarazada el diagnostico se va a establecer de tres formas 1- Dos glicemias en ayuno consecutivas, mayor de 120 mg-dl hacen el diagnostico de diabetes. 2- Una glicemia tomada en cualquier momento est la paciente o no en ayunas que este por encima de 200 mg-dl. una de la sintomatologa clasica de la diabetes (poliuria, polifagia, polidiccia, perdida del peso corporal). 3- Con una curva de tolerancia oral a la glucosa que en la paciente no embarazada se hace con 75 gramos de glucosa. Previamente se la da una preparacin a la paciente que tiene que llevar, con una dieta de tres das anteriores a la prueba, y consiste en unos 150 y menos de 300 gramos de carbohidratos, el da del examen con un ayuno no menor de 9 horas, y no ms de 14 horas. Cuando llega se le hace una glicemia basal, luego se le da a tomar 75 gramos de glucosa y se hace la glicemia ala media hora, a la hora y a las dos horas. Si desde o horas a la hora y media los valores sobre pasan los 200 mg-dl y de igual forma s encuentran a las dos horas entonces diagnosticamos diabetes en esa paciente. En el diagnostico de la paciente embarazada las cosas son diferentes, 1-se puede hacerglicemia en ayunas, pero en vez de tomar como valor limite 126mg-dl tomamos 105, es decir, que en una embarazada si le hacemos glicemia basal mas de una vez y reporta valores mayores de 105 mg-dl, hace el diagnostico de diabetes en este caso gestacional. 2- Una glicemia tomada en cualquier momento, por encima de 200 mg-dl aunada a sintomatologa de diabetes, tambin hace el diagnostico. 3- Curva de tolerancia oral a la glucosa, la preparacin de la paciente es la misma lo nico que para hacer la prueba en vez de administrar 75 mg de glucosa oral, se administran 100 gramos. Se hace una glicemia basal y la glicemia despus de la carga oral de la glucosa, se hacen a la hora a las dos hora y a las tres horas. Hasta ahora hay cuatro valores aceptables de referencia para cada toma. Para glicemia basal en 105 mg-dl a la hora 190 mg-dl, a las dos horas 165 mg/dl, a las tres horas 145 mg.dl. estos son valores de referencia, para hacer el diagnostico estos se comparan con los valores que se obtengan de la paciente. Asi, si por lo menos dos de los valore de la paciente igualan o superan los valores de referencia entonces se hace el diagnostico de diabetes gestacioal. Hasta el momento la causa de tolerancia oral a la glucosa, es la prueba por excelencia para hacer el diagnostico de diabetes. Test de tolerancia oral a la glucosa. Es una prueba que se hace en cualquier momento de las 24 horas del da, no importa que el paciente haya o no ingerido, y consiste solo en administrar 50 gramos de glucosa y a la hora hacerle una glicemia, si la misma a la hora alcanza los valores de 140 mg-dl entonces se considera alterada, pero esto no significa que la paciente sea diabtica, sino que esta a solo una prueba de tamisaje para detectar si esa paciente podra presentar en el futuro trastorno del metabolismo a los carbohidratos, lo que significa que 35

Vagina debemos investigar mas esa paciente. Por tanto le indicaramos una curva de tolerancia oral a la glucosa, que es la prueba mas especfica hasta el momento. Es importante aclarar que los valore referidos, que hemos mencionado tiene un carcter transitorio, pues cada da se tiende a ir reducindolos con el fin de tener un campo ms amplio. Una vez hecho el diagnostico pasamos a la alternativa teraputica. Lo primero es que todo paciente diabtico que esta optando por una procreacin pues debe ser evaluada desde el punto de vista integral haciendoles citometra hemtica, prueba de funcion renal, evaluacin del fondo de ojo, sistema nervioso perifrico y pruebas que determinen el comportamiento hidrocarbonato una de estas pruebas es la hemoglobina glucosilada que no es mas que la cantidad de azcar que se pega al eritrocito. Esa azcar se adhiere a la valina de la cadena B de la hemoglobina del eritrocito. El valor normal del hemoglobina glucosilada es de 4.5 a 6.5 % este estudio para lo que nos sirve es para valorar de una forma retrospectiva como ha estado manejando la azcar un determinado paciente, es decir, que nols da una visin hacia atrs de aproximadamente de 8 semanas. Esto nos ofrece la ventaja de que cuando estamos frente a una glicemia normal de una paciente, y la misma puede ser del ada anterior o de unos siete das y el paciente refiere que es porque ha estado llevando el tratamiento al pie de la letra, al momento de la prueba de la hemoglobina glucosilada, podemos desmentirlo si hay valores de descompensacinen la misma. En otras palabras, esto quiere decir que la paciente solo ha llevado tratamiento en las ultimas dos semanas, o sea, las prescripciones que se le han dado. Esta prueba no diagnostica diabetes. En las paciente que tiene la idea de procrear la hemoglobina glucosilada debe estar por debajo de 10% y hay que administrarle folatos, ya que esta comprobado que el cido flico previene anomalas a nivel del tubo neural. Ua vez que se embarace la paciente hay que hospitalizarla porque hay que iniciarle insulinoterapia. La medicacin por excelencia en la diabetes es la insulina. Por ejemplo era una diabtica tipo 1 estaba llevando su tratamiento a base de insulina, entonces lo mas probable es que haya que readecuarle la dosis, porque en el primer trimestre la paciente est en un estado de adaptacin a la presencia de las hormonas que se presentan en el embarazo, por lo que tienden a ponerse inapetentes, nuseas, vmitos, desarrollan hiperemesis. Por lo tanto e posible que al administrar insulina en el primer trimestre, la situacin empeore, es mas nefasta en una paciente diabtica en un estado de hipoglicemia que de hiperglicemia. En el trascurso en cada trimestre hay que hacerle una prueba de hemoglobina glucosilada, sonografa, perfil fetal despus de la tercera semana de gestacin, en cada visita de esa apciente hay que tener glicemia en ayuno, y glicemia postpandrial de dos horas y exmenes de orina. Para desembarazarla, si la paciente ha evolucionado bien, entonces le hacemos el parto por va vaginal, pero si existe trastornos hipertensivos del embarazo,

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Vagina polihidramnios o infeccin de vas urinarias frecnuentes entonces se desembraza por cesrea. Si es diabetes gestacional, descontinuamos el tratamiento con insulina una vez haya nacido el nio. Si es una diabtica tipo 1 o 2 le administramos insulina o hipoglicemiantes orales. El aspecto importante de la alternativas teraputicas es el aspecto diettico, se calcula que deben darse unos unos 30-35 calorias por kilogramo de peso por da, esto distribuido: 55% carbohidratos, 25% grasas y 10 20% proteinas. Tambin debemos recomendar ejercicio, lo cual aumenta el consumo de caloras lo cual ayuda a estabilizar la glicemia. Despus de desembarazar vamos a recordarle a la paciente, un periodo intergenesico de por lo menos dos aos. La cantidad de hijos sera significante dos dado la cantidad de riesgos de esta paciente. Los mtodos anticonceptivos deben ser los naturales, pero son pocos populares, por lo tanto recomendaramos metodos barrera, espumas cremas, vulos vaginales, que son sustancias espermaticidas, matan en la vagina a los espermatozoides. Entre los mtodos de berrera tambin se encuentran el diafragma vaginal, el condon en el hombre. Si estos mtodos no son aceptados entonces recomendamos los metodos orales, los deribados de un solo tipo de hormona, los deribados progestnicos, que son las llamadas mnipildoras, mtodos que no comprometen el meabolismo de los carbohidratos, por otro lado se le podra recomedar el DIV, pero vigilarla por el asunt de la sinfeccioes y por ltimo podramos recomendarle progestina. El resultado final de los pacientes que desarrollan diabetes Gestacional Acumulado de forma circunstancial ? Acumulado de forma circunstancial ? El test de tolerancia oral a la glucosa se hace de manera cotidiana a toda embarazada entre las 24-28 semanas de gestacin. Si sale negativo se repite entre las 32 a 36 semanas.

EL HIJO DE UNA MADRE DIABTICA

En sentido general, antes de que se desarrollaran unidades neonatales de alto riesgo, estudios de perfil biofsico, antes del desarrollo de la insulina, la mortalidad neonatal era de un 65%, en hijos de madres diabticas. Hoy en da, con el moderno cuidado de la madre diabtica esta tasa ha disminuido unas 30 veces. En el da cerca de un 3 a 10 % de los embarazos tienen problemas con el control de la glicemia, la mayora de estos problemas en las embarazadas diabtica constituyen lo que se conoce como diabetes gestacional.

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Durante el primer trimestre del embarazo la madre diabtica cursa con hipoglicemia; como durante ese tiempo es que se da la formacin de rganos en el feto esta se altera por los bajos niveles de glucosa. La mayora de las anomalas congnitas en los hijos de madres diabticas ocurren ah en el primer trimestre de gestacin, ya que el segundo y tercer trimestre la embarazada diabtica ya ha de presentar hiperglicemia. Tambin la embarazada diabtica tiene tendencia a cursar con polihidramnios y el polihidramnios en cualquier mujer embarazada se asocia a atresia esofgica en el feto, fstula traqueo-esofgica y muchas cursan con hernia diafragmtica. Otro punto importante es, por ejemplo nos llega una embarazada diabtica y no la conocemos, existe una prueba que nos permite saber si esa paciente estaba controlada en la ltimas 2 a 3 semanas, nos estamos refiriendo a la hemoglobina A1C glucosada, la cual deber estar por debajo del 10% pues por encima de ah indica que la paciente ha tenido un inadecuado control y en una embarazada eso lleva a malos resultados perinatales. El embarazo de una madre diabtica es considerado un embarazo de alto riesgo y, de plano, una mujer por el solo hecho de estar embarazada aunque no tenga ninguna otra patologa, tiene 30 veces ms probabilidades de morir que una no embarazada. La doctora Priscilla White estableci una clasificacin para la diabetes mellitus. Ella enmarca como diabtica gestacional a aquella embarazada que tiene intolerancia a los hidratos de carbono, diagnosticada solamente durante el embarazo, despus que esa paciente se desembaraza esta normoglicemica. Recordemos que todo embarazo es de plano diabetognico porque la placenta produce hormonas que son diabetognicas. La diabtica gestacional se controla con dieta y/o insulina. No se usan en las embarazadas los hipoglicemiantes orales porque son teratognicos. El grupo A es la llamada diabetes qumica y est conformada por aquellos pacientes que tienen niveles altos de glucosa y que no necesariamente disminuye despus del embarazo. Al igual que la anterior se controla con dieta y/o insulina. El nio nacer con macrosoma, aparte de los niveles altos de glucosa, porque en el embarazo de la diabtica se produce una sustancia parecida a la hormona del crecimiento. En ambos grupos de la clasificacin de Priscilla White que hemos hasta ahora enumerado, es decir, diabetes gestacional y grupo A, la mortalidad prenatal es baja porque no hay recupersin vascular. La mortalidad prenatal es menor al 5% y eso quiere decir que todos los fetos y recin nacidos evolucionan bien. El grupo B ya toma en cuenta el inicio de la enfermedad y el tiempo que tiene la embarazada siendo diabtica. Aqu la enfermedad inicia despus de los 20 aos y 38

Vagina tiene una duracin de menos de 10 aos. Aqu la mortalidad prenatal es de alrededor de un 10% cuando la enfermedad no es controlada. En el grupo C, se incluye las pacientes cuya enfermedad comenz entre los 10 y los 20 aos y tiene siendo diabtica entre 10 y 20 aos tambin. En este grupo la mortalidad prenatal es de un 25%. Existen manifestaciones oculares. En el grupo D, la enfermedad comenz antes de los 10 aos (diabticas juveniles) y tienen ms de 20 aos siendo diabticas. Esta paciente tiene hipertensin arterial crnica por las manifestaciones vasculares y tienen retinopata proliferativa benigna. La mortalidad prenatal en este grupo es de un 18%y habr restriccin del crecimiento intrauterino, los mismos problemas vasculares y solo en algunas ocasiones habr macrosoma fetal. En estos nios, la hipoxia crnica genera un estrs que hace que aumente el cortisol y esto a su vez hace que el pulmn madure ms rpido. Los pacientes del grupo F son aquellos que tiene nefropata diabtica, que se caracteriza por una gran eliminacin de protenas en la orina, mayor a 500mg/dl. En aquellos pacientes que estn bien controlados la mortalidad prenatal es de un 15% pero en aquellos pacientes no controlados ser de casi un 50%. El grupo g son aquellos pacientes que presentan nefropata maligna proliferativa. El nio presenta una restriccin del crecimiento intrauterino severo, y cualquier fro? hasta puede ocasionarle al muerte. Aqu la mortalidad perinatal asciende a un 50%. El grupo H son aquellos pacientes que tienen afectacin de las arterias coronarias. El riego sanguneo del corazn se altera y hay grandes riesgos para la madre y el feto, y puede haber bito intrauterino. Y por ltimo el grupo i son aquellos pacientes que por el dao renal tan severo han ameritado trasplante renal pero esto no es la generalidad. Esta ltima revisin de la clasificacin de Priscilla White y es la misma desde 1986. Entonces, el hijo de la madre diabtica es un nio que puede presentar muchos problemas, la mayora con macrosoma (pues recordemos que en un alto porcentaje son hijos de madres diabticas gestacionales). Se considera macrosomico a todo recin nacido que pese 4,000 gr. o ms, por el gran contenido de grasa esos nios se ven como si fueran obesos, y son nios grandes con la cabeza pequea con relacin al cuerpo e hipotnico est pletrico? Porque tiene policitemia (hablamos de policitemia en un RN cuando tenemos un hematocrito por encima de 65%). Todo esto se ve en los hijos de madres diabtica gestacional, grupo A, B, y C, mientrs que en los grupos D, R, S, H, T, van a parir hijos con restriccin del crecimiento intrauterino. Se define restriccin del crecimiento intrauterino como todo beb que tenga peso, talla y permetro ceflico por debajo del percentel? 10. Por la gran manipulacin de esos bebs hay mayor predisposicin a asfixia perinatal, por eso cuando va a nacer el nio de una madre diabtica debemos prepararnos para una adecuada reanimacin. Son bebs que por su gran tamao pueden tener traumas durante el parto, incluso puede haber parlisis de Erb-Duchenne por lesin del plexo braquial, puede haber

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Vagina parlisis del nervio frnico, rotura del hgado y del bazo ya que estn aumentados de tamao por la gran concentracin de glucgeno que tienen. A pesar de que la madre tiene elevados niveles de glucosa el beb hace hipoglucemia y es que la hiperglicemia materna hace que pase una elevada cantidad de glucosa al feto, producindose en el mismo hiperinsulinismo, lo cual consume en gran cantidad la glucosa fetal producindose la hipoglicemia. La insulina materna por su elevado peso molecular no atraviesa la barrera placentaria.

La Macrosoma se observa en un 15 - 45% de los hijos de madres diabticas. El aspecto del beb asemeja un sndrome de Cushing, porque son grandes, obesos, pletricos? y muchas veces presentan hirsutismo.

El nio es macrosomico porque produce mucha insulina y la insulina es la hormona anablica por excelencia, produce un aumento en los aminocidos.

Otro problema del hijo de una madre diabtica es que estn aumentadas en el las posibilidades de anomalas congnitas, as un porciento de ellos puede presentar cardiopata hipertrfica, estenosis subartica, transposicin de grandes vasos, comunicacin interventricular, coartacin aortica, etc. sea que el nio es propenso a padecer trastornos cardiovasculares.

En el sistema musculoesqueletico puede producirse sndrome de regresin caudal y el beb tiene agenesia de vrtebras sacras, fusin en bloque de las extremidades inferiores, lo que da el aspecto de sirena y por ello a esto se le llama sirenomelia. Esta es una anomala congnita severa y por lo tanto la mayora muere.

Como hay polihidramnios el nio tiene mayor probabilidad de nacer con un anencefalia o hacer hidrocefalia. Puede haber microcefalia.

La espina bfida es 20 veces ms frecuentes en el hijo de madre diabtica.

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Vagina El sndrome de regresin caudal no es patognomnico del hijo de madre diabtica, pero es 600 veces ms frecuentes en hijos de madres diabticas que en hijos de madres no diabticas.

Se estima que un 30 a 50% de las muertes perinatales en hijos de madres diabticas se deben a anomalas congnitas. El nio puede presentar rin en herradura, microcoln (y por lo tanto cualquier volumen fecal puede hacer un cuadro de obstruccin intestinal).Pero tambin tiene inmadurez de la innervacin del coln, por lo tanto al nacer puede haber ausencia de movimientos peristlticos e leo meconial. Estos bebs en relacin a los hijos de madres no diabticas, tienen 2 semanas de retardo en la maduracin biolgica, y al nacer puede presentar Taquipnea Transitoria Del RN por la presencia de lquido en el pulmn, pero ese cuadro como a las 72 horas mejora. La hipoglicemia se observar en un 50% de los hijos de madres diabticas. Definimos hipoglicemia en un RN como niveles de glucosa por debajo de 40 mg, por cierto en un RN no importa la edad gestacional. Un beb hipoglicmico corre el peligro de hacer convulsiones. La hipoglicemia es una de tres causas principales de convulsiones en el perodo neonatal. La hipocalcemia tambin produce convulsiones, la hipocalcemia se va a producir por una disminucin en la funcin de las paratiroides. Junto con el calcio bajar el magnesio. Pero otro problema importante del hijo de madre diabtica es la ictericia, la cual puede ser provocada por la policitemia, () los eritrocitos se destruyen ms rpido, la vida media es el RN es de 90 das. Otro problema es la policitemia, que se ve en un 20 - 40 % de estos nios y se define por un hematocrito mayor de 65%. **Un RN normal tiene un hematocrito de alrededor de 45%, una hemoglobina de unos 15mg/dl. Entonces la policitemia va a provocar hemoconcentracin, lo que va a provocar hipoxia, acidosis y el nio muy manipulado se puede infectar. En la policitemia hay mecanismos involucrados, se considera que cuando hay hemoglobina A1C aumentada disminuye el aporte de oxgeno, esto hace que la eritropoyetina aumente, ella aumenta el hematcrito y con ello la viscosidad sangunea, pudiendo haber isquemia, hipoxia, trombocitopenia, tromboembolismo, etc. Manejo: El hijo de madre diabtica va a estar en la unidad de cuidados intensivos. El examen fsico ha de ser detallado y en l buscamos anomalas. Se debe tener control de la glicemia, por la hipoglicemia que hace; hemograma para medir los niveles de calcio, magnesio, bilirrubina, gases arteriales, si el nio 41

Vagina tiene sintomatologa pulmonar, radiografa de trax, etc. O sea que le caemos encima a ese beb por lo menos 72 horas despus del parto. Si se presenta hipoglicemia administramos en un ? de 1-2 cc por kilo, lo que viene siendo como 1-2 gramos por kilo de dextrosa al 10%. No se la damos al 50% porque es hiperosmolar y produce lesin del endotelio de los capilares intracerebrales pudiendo producir hemorragias intracraneales. Luego del ? le ponemos de mantenimiento de 8 -10 mg por kilo por minuto. La hipocalcemia la manejamos con glutamato de calcio, 200-300 mg/kilo, endovenoso diluido (porque es hiperosmolar). La hipomagnesemia la manejamos con sulfato de magnesio al 50% 0.1 0.2 ml/kilo intramuscular. Si el paciente tiene hiperbilirrubinemia lo manejamos de acuerdo al nivel y hay cursos ? para eso. Si el nio esta policitemico, como esta hemoconcentrado, lo hidratamos, esto es, si el nio esta asintomtico. Pero si el nio esta sintomtico, con problemas hemodinmicos, lo que hacemos es una exanguneo transfusin parcial, se llama parcial porque simplemente se le saca al nio un pequeo volumen de sangre, con la frmula siguiente: se multiplica peso del paciente por la volemia y entonces se resta el hematcrito observado menos hematocrito deseado entre el hematcrito deseado, entonces lo que de esto, ? 40cc es la cantidad de sangre que se le extrae al nio por la vena umbilical, y entonces se le introduce esa misma () albmina, porque se asocia a muerte), con esta medida diluimos la sangre del nio llevando el hematocrito hacia donde uno quiera.

CARDIOPATA Y EMBARAZO
El msculo cardaco es el msculo del cuerpo humano que ms trabaja. El corazn est ubicado a nivel del mediastino en el trax, pero en la embarazada se acuesta un poco por razn de distensin abdominal, por esta razn en la embarazada el electrocardiograma se observar diferente. El corazn humano tiene aprox. el tamao de dos puos y con una frecuencia de aprox. 80 veces por minuto, el corazn late unos 115,000 veces al da y 42 millones de veces en un ao. Durante toda la vida, en promedio, latir unos 3 mil millones de veces. Cuando una mujer tiene cardiopata la podemos percibir por los signos y sntomas: Dificultad para respirar, especialmente durante la noche o sin esfuerzo, incapacidad para la realizacin de actividad fsica, mareos, palpitaciones, desmayos y chasquidos o soplos a la auscultacin; cardiomegalia, cianosis (color azuloso de la piel debido a bajos niveles de oxgeno en sangre). Durante el embarazo se produce un aumento en el volumen sanguneo, de 5 litroso 6 litros, es decir que aumenta entre un 25 -50%, esto ocurre? a partir de las 28 semanas (7mo mes). Aumenta el plasma y por lo tanto se diluyen los glbulos rojos y la hemoglobina disminuye, como a 11gr en promedio. Como hay una mayor cantidad de lquido, el corazn de la embarazada tiene que trabajar ms, pudiendo llegar a hacer una mujer una insuficiencia cardaca, incluso? en el momento del parto.

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Vagina Ya desde el primer trimestre el volumen sanguneo de esa mujer aumenta en un 50% aprox. El corazn responde aumentado el gasto cardaco o volumen minuto y con ello aumenta la frecuencia respiratoria. La presin sangunea disminuye para permitir un flujo mayor de la sangre. Luego del parto toda la sangre del tero se dirige a hacia la circulacin sangunea materna, la frecuencia cardaca disminuye y la mujer puede caer en insuficiencia, y ser cardipata. En una cardipata lo ideal es el parto normal pero hay que evitar todo esfuerzo y aplicar en la medida de lo posible lo que se conoce como sangra blanca que consiste en la aplicacin alternante de torniquete en las cuatro extremidades con el fin reducir la cantidad de sangre que entrar de golpe al corazn luego del parto. Se hace cerrando en tres miembros y dejando uno abierto por unos segundos y alternando. Esto hace que la sangre circule en forma pausada al corazn. Tambin, se puede administrar digoxina por va endovenosa. La cardiopata es una complicacin importante en el embarazo que se presenta en aprox. 1 de cada 100 embarazadas, y en algunos casos la cardiopata se detecta antes de embarazo y en otros en el momento del parto. En el diagnstico interaccionan de manera importante el electrocardiograma y ecocardiograma.

Estenosis Mitral: Existe un estrechamiento del orificio aurculo ventricular izquierdo u orificio mitral. Muchos por el proceso causado por una infeccin estreptoccica que esta previamente a nivel de la amgdala palatina, pulmn, etc., y luego afecta al corazn. La principal vlvula cardiaca que se afecta cuando hay una infeccin estreptoccica es la mitral.

Comunicacin Interventricular: Existe una comunicacin, una abertura anmala entre las dos cavidades inferiores del corazn que son los ventrculos derecho e izquierdo. Es posible que haya cardiomegalia. Los bebs de madres con CIV tienen un riesgo mayor que las dems de padecer esta patologa.

Estenosis Artica: La vlvula artica est ms estrecha de lo normal y por ello el corazn bombea la sangre hacia el resto del cuerpo con cierta dificultad, por ello a esta mujer se le recomienda no quedar embarazada y se

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Vagina requiere un cuidado intenso, incluyendo la administracin de antibiticos para prevenir la endocarditis bacteriana.

Prolapso De La Vlvula Mitral: Es muy frecuente en mujeres blancas, delgadas y por lo general pasa por desapercibido.

Tambin es conocido como Sndrome de Barlow y produce el chasquido mitral, caracterstico a la auscultacin. Lo que ocurre es un abultamiento de una o ambas valvas de la vlvula mitral durante la sstole y significa que la vlvula no cierra bien, producindose un soplo de regurgitacin.

El prolapso de vlvula mitral es el defecto cardaco ms comn en mujeres en edad de quedar embarazadas y estando embarazadas. Constituye aprox. El 12% de los casos de cardiopatas.

La mayora de las mujeres con prolapso de la vlvula mitral no tiene problemas durante el embarazo sino que pasa desapercibidos. Es necesario administrar antibiticos para prevenir endocarditis bacteriana.

Comunicacin Interauricular : Es el defecto congnito cardaco ms frecuente. La mayora de las mujeres con CIA no presentan complicaciones serias durante el embarazo.

Algunas anomalas cromosmicas que estn asociadas a problemas cardacos son: Trisoma 21, Trisoma 18, Trisoma 13, Sndrome de Turner, Sndrome de Cri Du Chat. Aunque la mayora no llega a embarazarse algunas lo hacen.

Indicaciones Mdicas y Cuidados Generales 44

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Disminucin de la actividad fsica de acuerdo a la capacidad funcional, restriccin de la sal, administrar hierro para prevenir la anemia.

Otros sndromes asociados a problemas cardacos son: sndrome de Marfan, mucopolisacaridosis. Lo que ms caracteriza al sndrome de Marfan es el trax excavado.

Es posible que durante el embarazo haya que administrar medicamentos para regular el corazn, y puede ser que alguna haya que operarla. Los diurticos no se usan en la hipertensin gestacional, pero en caso de insuficiencia cardaca congestiva estn obligatoriamente indicados siguiendo normas habituales que se utilizan para administrarlas durante el embarazo. Los diurticos pueden provocar restriccin de crecimiento intrauterino. Otros medicamentos que se usan en las embarazadas cardipatas son, los glucsidos cardiacos, los anticoagulantes (los anticoagulantes orales no se usan durante el primer trimestre por sus efectos teratognicos). En el parto de una cardipata es casi obligado hacer un frceps para evitar las repercusiones que pueda tener en esa mujer el esfuerzo final del parto. No hay indicaciones cardiolgicas para la terminacin electiva del embarazo por cesrea, pero tampoco se debe entender que la presencia de una cardiopata contraindica la induccin, por lo que la realizacin de la cesrea se har por las indicaciones y condiciones obsttricas de cada caso en particular.

ANEMIA Y EMBARAZO
La anemia es el trastorno hematolgico ms comn durante el embarazo. Ya la leucemia y los linfomas son entidades muy raras durante el mismo. En el manejo de la anemia durante el embarazo lo ms importante es su prevencin.

La clasificacin clnica para el manejo de la anemia durante el embarazo es la siguiente:

-Anemia Leve: Es aquella en la que hay entre 10 y 11 gramos de hemoglobina.

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- Anemia Moderada: 8-10 gramos de hemoglobina.

-Anemia Severa: Es cuando hay menos de 8 gramos de hemoglobina.

Cuando es una paciente detectamos anemia leve, hay que hacerle varios chequeos prenatales y adoptar medidas preventivas para que no llegue al final del embarazo con una anemia moderada a severa. Ninguna paciente puede llegar al parto o a la cesrea con esta condicin.

La causa ms frecuente que vamos a encontrar es la deficiencia de hierro (anemia ferropnica). Otra causa importante es la perdida aguda de sangre y hay ciertas condiciones durante el embarazo como son una prdida importante de sangre de forma aguda que, si no mata a la paciente puede producir complicaciones que incluso empaen la capacidad reproductiva de esa mujer.

Una seora que ya presente una hemorragia durante el embarazo, en cualquier etapa del mismo, esta predispuesta a padecer una insuficiencia renal aguda.

* Hemorragia es sinnimo de perdida aguda de sangre.

Una de las causa ms importantes de muerte materna relacionada con en el embarazo es la hemorragia durante el parto y en la primera hora despus del parto, hay un % importante que no se pueden prevenir. Ahora bien, la cantidad adicional de sangre que tiene la mujer embarazada producto del aumento de la volemia, la utiliza en los casos de sangrados como una manera de prevenir la muerte. Porque una seora que tenga un aborto o un embarazo ectpico puede morir como resultado de esa hemorragia, no as en el segundo o tercer trimestre, en los cuales el volumen plasmtico est ms elevado, durante este perodo tiene

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Vagina que ser muy grande la prdida de sangre y el mdico no tomar medidas inmediatas, para que esta paciente muera. Hay prdida aguda de sangre en la embarazada aparte de producir insuficiencia renal aguda, puede producir una hipoxia tal en la hipfisis que afecte su funcionamiento (hipofuncin), repercutando esto en los rganos que son dependientes de las hormonas que ella produce, y ah estn, los ovarios, la glndula tiroides, etc. Esto se conoce como Sndrome de Sheehan.

Hay enfermedades crnicas, como son la tuberculosis y el cncer, que tambin pueden producir anemia durante el embarazo. Las pacientes con anemia refractaria durante el embarazo hay que suponer que tienen una enfermedad crnica que est causando esa anemia.

La anemia megaloblstica se presenta en aquellas pacientes con historia de mala nutricin.

Hay medicamentos como los antipaldicos hemolticas adquiridas.

que pueden producir anemias

La trombocitopenia es rara en obstetricia, puede ser idioptica y se manifiesta a nivel de la piel o en mucosas, por ejemplo, con sangrados en mucosas y petequias. Tambin la trombocitopenia puede deberse por ejemplo a una coagulopata de consumo? Por desprendimiento prematuro de placenta, por infecciones vricas, lupus eritematoso sistmico, por irradiaciones, etc.

FALTA LA PAG 103.

La hipotona uterina la tratamos con oxitocina o ergonovina. En la anemia leve se administra 300 mg de hierro, 2 veces al da, si es moderada 3 veces al

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Vagina da y en la severa antes de las 34 semanas, 1200 mg divididos en 4 dosis diarias.

Lo importante de la anemia del embarazo es la prevencin, por ello siempre debe administrarse en la embarazada, hierro y cido flico, sobre todo en el primer trimestre. La embarazada necesita unos 800 mg de hierro diarios, 300 mg que van al feto y 500 mg que van a la madre. En general el hierro se absorbe muy poco y lo hace principalmente en el leon.

Hidropesa inmunitaria: es la que va presentar el feto que este severamente afectado por hemlisis. Es la que conoce tambin como feto hidropico y es un feto que estar muy adematizado tanto nivel subcutneo en el insterticio como a nivel de las cavidades. Hay alteracin de los rganos fetales que se relacione con la severidad del proceso hay hemlisis excesiva y prolongada, hiperplasia eritroide de la medula sea, disfuncin heptica debido a grandes reas de eritropoyesis extramedular en base a hgado, hay hipertrofia cardiaca, hemorragia, edema subcutneo, derrame en cavidades serosas. La placenta se va a encontrar tpicamente de gran tamao y edematizada, reblandecida. El nio entonces presentar: ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia

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Vagina e hidrotrax. (El cual puede adquirir tal severidad que comprometa el pulmn del feto.) Desde el punto de vista fisiopatologico las causas bsicas de la hidropesa fetal son las sgt: La insuficiencia cardiaca la cual a su vez es debido a la anemia severa que hay escape de lquido por los capilares debido a hipoxia derivada de la anemia severa. El feto afectado por izo inmunizacin pueden fallecer en tero por anemia e insuficiencia circulatorio. Existe lo que se llama monitoreo electrnico e el cual se colocan electrodos para monitorear la frecuencia cardiaca fetal. Hay un patrn de frecuencia cardiaca fetal que esta severamente afectada que se llama patrn sinusoidal Pg. 107. En el recin nacido hidropico se observara plido, edematizado, a menudo requiere le reanimacin al nacer, se observara hepatomegalia, pede tener equimosis o petequias diversos, puede nacer con disnea, colapso circulatorio. Entonces recordemos que el denominador comn de la afectacin es el grado severo de anemia que hay por la hemlisis que se produce y entonces hay hiperbilirrubinemia. Los recin nacidos con afectacin leve pueden bien al nacer presentando ictericia a los pocos horas del nacimiento. La hiperbilirrubinemis es muy marcada y no se corrige puede provocar lo que se conoce como kerniterus, el cual no es mas que la afectacin de los ganglios bsales del cerebro por la bilirrubina, lo que da un cuadro neurolgico. El primer sitio donde nos podemos dar cuenta de si una mujer esta isoinmunizada o puede isoinmunizarse en la consulta embarazada de manera rutinaria hay que hacerle tipificacin sangunea en el primer chequeo. Si resulta que esa mujer es RH- entonces hay que buscar anticuerpos maternos mandndole a hacer un test de coombs indirecto. Se hace indirecto porque los anticuerpos no son absorbidos por la madre sino que pasan a la circulacin fetal. Entonces en feto si ser directo porque el es quien tiene los anticuerpos pero podemos identificar anticuerpos eritrocitarios maternos mediante la IgG o la IgM pero de las dos la que importa realmente es la IgG, porque la IgM no atraviesa la placenta en cantidades suficientes para producir hemlisis. Esta de ms decir que si la madre es rh- q el feto tambien es rh-, no pasara nada porque hay compatibilidad. La isoinmunizacion rh se cuando la madre es rh- y el feto es rh+ debido a que el papa del nio es rh+ tambien. Pero la isoinmunizacion generalmente no se produce con el primer embarazo porque la madre primero tiene que ser sensibilizada con una primera exposicin a esos antigenos. Adems es a partir del segundo embarazo cuando pasan

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Vagina cantidades suficientes de eritrocitos fetales a la circulacin materna para iniciar el proceso. Recordemos que debemos investigar bien a esa mujer porque si ella tuvo un aborto previamente ese se considera su primer embarazo aunque ella lo oculte y como fue su primer embarazo pudo haberse sensibilizado durante le mismo. La isoinmunizacion antiD protege hasta 24 das aproximadamente y en las primeras 72 horas es que tiene mejor efectividad. En al embarazada la isoinmunizacion antiDse va administrar es diferentes momentos. Entonces lo primero es identificar a la mujer isoinmunizada o que este peor isoinmunizarse lo segundo es determinar los fetos que esta en riesgo hay que identificar el tratamiento. En embarazos posteriores la mujer se puede isoinmunizar ms tempranamente que en sus embarazos previos. Hay que identificar a las madres que se haya hecho un proceso diagnostico invasivo como (------------------------) pues hay que administrarles su inmunoglobulina antiD. Con la espectrofotometra se determina la cantidad de bilirrubina presente en el lquido amnitico. Con ello el grado de afectacin que tiene el feto los resultados con ello el grado de afectacin que tiene el feto y los resultados se llevan a una grafica que se llama curva de liley, la cual tiene tres zonas:I,IIA,IIB,III. Las madres rh- du+ son aquellas mujeres rh- que se comportan como rh+. La du una variante menor del rh. Las verdaderas mujeres rh- son aquellas rh-du-. En las zonas I de la grafica de liley el feto esta severamente afectado y aqu el comportamiento ser respetar los estudios cada 2 semanas para ver el comportamiento y esperar que el nio avance en edad gestacional para extraerle lo antes posible. En la zona II el feto esta en riesgo moderado a severo, en IIa la hb fetal esta entre 11-13gr/dl mientras que en la IIb esta entre 8-10.9gr/dl. En al zona III el feto tiene menor de 8gr de hb. Habiendo peligro de muerte por lo que le hacemos una transfusin intrauterina o lo extraemos independientemente de la edad gestacional. En cuanto al parto con los fetos que estn severamente afectados habr ditesis porque el abdomen estar distendido por la ascitis y la hepatomegalia. Por ello la mayora nacern por cesrea. La dosis de inmunoglobulina antiD es de 300mcgr. En cuanto a los momentos de aplicacin se habla de poner una dosis a las 28 semanas, otra dosis alrededor de las 36 semanas y una dosis en el puerperio inmediato en las primeras 72hras. Pero en nuestro hospital como trabajamos con inminuglobulina antiDen el puerperio 50

Vagina inmediato en los primeras 72hras despus del parto y durante el embarazo solo en el caso de que tenemos que realizar algn procedimiento invasivo de diagnostico. Estoy hace a partir del segundo parto pero es elemental saber tambien que si ya la paciente esta isoinmunizada no sirve de nada administrar la inmunoglobulina anti D. La enfermedad a condicin recibe el nombre de isoinmunizacion porque realiza entre dos individuos de misma especia como la madre y el feto. Este es uno de los fenmenos que posiblemente ser exclusivo de la raza humana. La madre queda sembilizada cuando en un primer embarazo siendo ella rh-, tiene un feto rh+, habiendo comunicacin entre a sangre fetal, la sangre materna o cuando la paciente ha sido transfundida por error con sangre rh+ o tambien cuando se hace amnicentesis fallida en lo que se ha penado el feto y entonces sangre fetal sale y se pone en contacto con la madre. Entonces el factor rh actuara como un antigeno y desencadena en la madre la formacin de anticuerpos anti rh, producindolos una reaccin antigeno-anticuerpo por eso es un primer embarazo muy difcil que se produzca la enfermedad porque la mare todava no se ha sensibilizado. Es una reaccin antigeno-anticuerpo que va desencadenar hemlisis que producto de la destruccin de los glbulos rojos disminuye la hb anemia y cuando hay anemia importante se produce insuficiencia cardiaca disminuye la presin oncotica de las protenas aumento la presin hidrosttica ocurriendo edema que si es generalizado se denomina anasarca y un gran volumen en las serosas desencadenaba hidrotrax y ascitis. Todo esto tambien produce edema en la placenta. Como hay anemia importante se produce eritropoyesis extravascular en el hgado por lo que en el hgado y el bazo por loo que produce hepatomegalia. Tambien puede haber problemas de la coagulacin que se traduce como una coagulacin intravascular diseminada CID. La hemlisis tambin es responsable de hiperbilirrunemis cuya manifestacin clnica es la ictericia. Todo este cuadro que acabamos de mencionar se llama Hidrol. Fetal pg 112 y es un feto grande, hinchado e ictericia y plido. Entonces que vamos a hacer con una madre que viene a la consulta resulta que es rh- pero no sabemos si el feto es rh+ o rh- porque lo sabremos cuando nazca? Lo que hacemos es primero el test de coombs indirecto si llega positivo con ttulos ascendentes entonces se procede hacer espiro fotometra del liquido amnitico a 51

Vagina 450mm y ese valor que nos da lo que hacemos con el es llevado a la curva de liley lo cual en uno de sus ejes tiene la edad gestacional en semana y en el otro la densidad ptica del liquido amnitico. La curva esta decidida en tres zonas I, IIA, IIB, III. Si los valores caen en a la zona I eso indica que el feto esta en muy buenas condiciones porque la zona I es de seguridad si por ejemplo un feto de 32semanas cayo en papel del neonatlogo una de las primeras cosas que se cosas que se hacen es Tomar una muestra del cordn umbilical para andarle hacer: Bilirrubina Tipificacin Hemoglobina Hemograma (hb, htco, reticulocitos q son indicadores de hemlisis. Test de coombs directo el cual si esta positivo cualitativo le mandamos entonces cuantitativo. 1-CASOS CLINICOS: a) madre rh- y RN rh+. b) bilirrubina en sangre del cordn 6mg%. c) hemoglobina 11grs d) reticulocitos mayor de 10%. e) coombs directo +. Se trata de paciente con anemia importante (porque la hb de un RN normal ronda los 16grs) mas de el 10% de los meticulositos adems la bilirrubina en sangre del cordn umbilical esta por encima de 4mg%. Todo esto junto a que es rh+ que tiene un coombs directo positivo no lleva inmediatamente a hacer una sanguneo tranfucion porque ese nio o puede morir fcil. 2-a) MADRE RH- Y rn RH + NACIO ALAS 8.00AM b) bilirrubina en sangre del cordn 2%. c) hb 13grs d)5% de meticulositos e) coombs directo +. El paciente no tiene anemia porque anemias en RN es por debajo de 12grs. El valor de los meticulositos esta normal. La bilirrubina tambien esta bien entonces no hay que buscar nada por el momento. Pero a las 6horas se toma una muestras de sangre ya no del cordn sino perifrica para hacer control y entonces a las 2.00pm se 1. 10mg% de bilirrubina 52

Vagina 2. 3. 12grs de hb 10% de meticulositos.

Ese nio en seis horas aumento 1.33mg por hora de bilirrubina si el nio aumenta mas de 0.5mg por hora de bilirrubina hay que hacer una exaguineo tranfucion porque la velocidad de la hemlisis es muy rpida. Pero si aumento menos de 0.5mg x hora se pone en fototerapia y en 6horas mas volvemos hacer un control. Existen los llamados zonas de krames los cuales sirven para valorar clnicamente con el examen fsico del paciente, el nivel de ictericia dependiendo de la zona del cuerpo que alberga as: ZONA 1: cabeza ZONA 2: trax ZONA3:abdomen ZONA 4: hasta las rodillas. ZONA 5: cuando abarca todas las extremidades inferiores. Cuando solo se colorea la cara la bilirrubina ronda los 6mg en la zona 2, 9mg en la 3, 12mg , en la zona 4, 15mg en la 5, 18mg y ya cuando vemos hasta la lengua la planta de los pies teidos decimos que la bilirrubina esta por encima de 20mg. El tratamiento del nio con eritroblatosis fetal es la exaguineo transfuncion pues hay que evitar el hecho de que el bebe haga kernobarus pues con ello tambien se persigue corregir la anemia, remover bilirrubina corregir adecuada la volemia con ella al mismo tiempo cambiamos la HB fetal que tiene ese nio por HB adulta realta el oxigeno mas fcilmente que la hemoglobina fetal entonces estamos facilitando un mayor oxigenacin. Tambin con la exaguineo tranfucion introducimos factores de coagulacin, inmunoglobulinas, etc. Porque en sangre fsica que le estamos introduciendo y por tanto estos razones se hace exaguneo tranfucion en un RN tambin en caso de sepsis. Para hacer la exaguineo transfusin se caracteriza ka vena umbilical se colorea una llave de tres vas y a continuacin de la anterior otra llave de tres vas por una lleve solo le sangre del paciente del exterior y por la otra llave entra la sangre del donante al interior. Todo eso es una hora aproximadamente. La volemia de un bebe es de 85cc por kilo estos se multiplica por dos y el resultado se multiplica por los que tenga el bebe y esa es la actitud de sangre que vamos a exanguino transfusin. COMPLEJO TORCH 53

Vagina

Nos interesan las enfermedades del complejo torch porque primero tienen posibilidad de afeccin fetal y segundo porque producen aumento en la incidencia de abortos, muerte fetal, intrauterina y parto prematuro. Son enfermedades capaces de producir malformaciones congnitas en el feto y entre las malformaciones mas severas estn las cardiacas y las del snc. La mayora de ellas tienen en comn el hecho de que la afectacin mas grave para el feto ocurre habitualmente en el primer trimestre de la gestacin. Rubola: es una enfermedad viral cursa con un periodo de incubacin febril que se produce luego de un periodo de incubacin alrededor de 14-21 das. Debemos hacer el diagnostico diferencial con el sarampin el tipo de rash de la rubola es distinto al del sarampin en trminos de su presentacin pues es mas frecuente en la cara y puede la enfermedad acompaarse de adenopatas satlites principalmente adenopatas retroauriculares. Los dos periodos de mayor contagio de la enfermedad pasa la mujer en el embarazo son el primer trimestre y las ltimas semanas previos al parto. Cuando el feto es afectado previo al parto se produce un sndrome rubeolico caracterizado por sordera sinosial , retinopata pigmentaria, catarata , malformaciones cardiacas congnitas, retardo mental, hepato esplenomegalia , ictericia. El sndrome rubeilico tiene un alto ndice de mortalidad. El diagnostico como el de todas las enfermedades virales persigue el aislamiento del virus con que es muy tediosa porque se necesita mucho tiempo para poderlo cultivar y adems los laboratorios muchas veces no estn preparados tcnicamente para hacerlos. Entonces hacemos otras pruebas sanguneas como la IHA (prueba de inmunohematoafutinacion) en la cual titula por debajo de 1:8 se interpreta como negativo. Tambin se puede hacer determinacin de anticuerpos IgM y IgG para rubola. Como en toda enfermedad viral el tratamiento va a ser sintomtico. Debido que la vacuna antirubeolica se prepara en la base a virus atenuados, no se recomienda vacunas a las embarazadas sino que lo que se recomienda es vacunas a los adolescentes antes de casarse. Citomegalovirus: esta enfermedad es parecida a la mononucleosis infecciosa porque el virus se secreta a travs de lquidos biolgicos como la saliva, la orina, las secreciones vaginales. Este virus pertenece al grupo de los herpes virus y constituyen un ITS (infeccin de transmisin sexual) inclusive hasta por la leche materna se puede secretar el virus y tambin por transfusiones sanguneas.

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Vagina En ocasiones puede producir un sndrome de guillen barre o una menigoencefalitis.Constituye la causa numero uno de malformaciones congnitas fetales y la infeccin es mas severa cuando se adquiere durante el primer trimestre de embarazo. Entre las alteraciones que pueden causarle al feto estn: El aborto Parto prematuro. Muerte fetal. Hidrocefalia. Microcefalia. Para hacer el diagnostico debemos aislar el virus de la secreciones podemos hacer la prueba de anticuerpos fijadores de complemento y actualmente como enfermedad viral que es no disponemos de tratamiento alguno, porque la mayora de las enfermedades virales entran hacer sus diabluras vuelen y salen. Tambin poco se dispone de vacuna. Virus del herpes: son virus da se caracteriza por tener inclusiones de citoplasmticas. Hay bsicamente dos tipos de herpes de virus que son: tipo 1 y tipo 2 el tipo 1 aparece en al mucosa oral principalmente no suele ser transmisin sexual en tanto que el tipo 2 es una ITS, sin embargo entre un 15-20% de los herpes tipo 1 pueden aparecer contaminando los genitales. Las caractersticas bsicas de las infecciones herpeticas en al recurrencias se presenta en forma de vesculas que resulta dolorosos los cuales confluyen y luego se sacan y se forma una costra que se desprende sin dejar cicatriz. Se puede presentar adenopatas principalmente inguinales. El momento de mayor contagio para el feto es el momento del parto por ello se recomiendo que toda mujer tenga una verruga activa en sus genitales se le realizara una cesrea porque si el recin nacido adquiere la infeccin esta puede comportarse de forma tan agresiva que le cause al muerte. Entre las malformaciones congnitas que pueden presentarse estn microcefalia, corr retinitis, calcificaciones cerebrales. Para el diagnostico ayuda mucho la clnica y en cuanto a laboratorio se puede hacer aislamiento del virus. A pesar de que no se aconseja tomar aculosis durante el embarazo si en algn momento dado necesitamos mejorar los sntomas de e3sa mujer entonces podemos indicarle una crema tpica pero no oral. Toxoplasmosis: es una zoonosis producida por un parasito que se llama toxoplasma gondi cuando se adquiere intrautero puede producirse abortos, 55

Vagina mortinatos, malformaciones severas. La transmisin al feto es mas frecuente durante el ltimo trimestre menos frecuente que se adquiera en el primer trimestre pero cuando lo hace aqu es ms severa. La persona se infecta al ponerse en contacto con las heces la orina de los animales infectados (principalmente el gato) que bien puede se a travs de alimentos contaminados que han sido mal cocidos. La mayora de pacientes cursan asintomtico el diagnostico se hace a travs del asilamiento del parasito con las pruebas serologicas entre ellas la de savin ferman la de fijacin del complemento los anticuerpos fluresentes y los que mas utilizamos que son los de IgG e IgM positiva habla de enfermedad cociente y eso significa que hay que tratar a la paciente para poner tratamiento en base a IgG esta tiene que estar muy alta y creciendo por lo que no se pone de una vez sino que se repite la prueba a los das para ver si creci o no. Los cuatro medicamentos que se utilizan para el tratamiento son: La pirimetamina 20mg por 20-30dias Espiromucina: 2 comprimidos de 500mg cada 8horas durante 30dias. Sulfa:0.50-1.50mg/kilo/da fraccionado en 4dias diarios durante 30 das. Fosamicina: 500mg c 8horas. Todos estos medicamentos son fetotoxicos por lo que no se recomiendan durante e embarazo de los cuatro el menos fetotoxicos es la fosamicina. Muerte .. pg 121 Tambin llamada muerte ante parto ocurre antes de que desaparezca las contracciones uterinas y sin labor del parto y puede se por causa ambientales, fetales, maternas o por causas desconocidas, Entonces el feto se puede morir por reduccin a supresin de la perfusion sangunea tero placentario esto causada por ejemplo por hipertensin cardiopatas graves la taquicardia paroxstica materna y la hipotensin materna por anemia aguda. Otra razn por la que el feto puede morir es por reduccin o presin de su aporte de oxigeno esto causada por patologa placentaria como son las calcificaciones, los infartos placentarios, la placenta previa, DPPNI, las circulares del cordn umbilical la isoinmunizacion rh la anemia prematura crnica y al intoxicacin por monxido de carbono. El feto tambin se puede morir por un aporte calrico insuficiente como en los casos de desnutricin crnica materna o de una enfermedad caquetizante en la madre. Tambin se puede morir por hipertermia por causa de traumas bacterianos. 56

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Por alteracin del metabolismo de los hidratos de carbn como el caso de una diabetes grave desencadenada. Tambin puede por intoxicaciones maternas como son intoxicaciones por plomo mercurioetc. Puede morir por traumatismo directo sobre el abdomen de la madre como por ejemplo cada sobre el abdomen. Por una interaccin de tipo invasiva para hacer diagnostico por ejemplo una cordocentesis biopsia de vellosidades criales etc. Malformaciones congnitas fetales como las cardiacas, enceflicas, tambin pueden producir la muerte del feto. Hay tambin una muerte fetal debida a una alteracin de la hemodinmica fetal se da en el caso de los gemelos indirectos aqu un feto se convierte en trasfusor y el otro en transfundido el trasfundido se desarrolla bien y el trasfusor se muere y queda aplastado por otro que sigue creciendo hasta deshidratarse y con vrtice en una suela y a esta se le denomina feto papiraces. Cuando ocurre muerte fetal ms de tres es seguido eso recibe el nombre de muerte habitual del feto. Evolucin del feto muerto retenido si el feto muere antes de las 8 semanas de edad gestacional por el contenidote liquido que tiene y poco contenido de soluto sufre un proceso denominado licuefaccin o desolacin el feto se disuelve en el lquido del celoma extraembrionario. Entre la 9 y la 22 semana de gestacin el feto en proceso llamado momificacin adquiriendo una consistencia portosa y color grisceo. En esta etapa que aparece el feto papraceo. Luego de la semana 23 sufre un proceso llamado maceracin la cual va a ser de 1,2y 3 grado entre el 2 y el 8 da de haber muerte sufre una maceracin de primer grado cuya caracterstica es la presencia de vesculas en la piel y vesculas estn llenos de un liquido color verdoso en la maceracin de segundo grado que ocurre ya entre el 9 y el 12 da se rompe las vesculas y tiene el liquido de color verdoso y hay grandes colgazos descamados de epidermis que adquieren un color rojizo. Los tegumentos y roturas del crneo se resblandencen y deforman. Despus del 13 da de haber muerte el feto ocurre la maceracin de tercer grado aqu ya la maceracin o mas amplia y abarca la cara los huesos del crneo se tornan blanditas como cscara de nueces y crepitan al tacto vaginal signo de negri) aparece destruccin de los glbulos rojos, infiltracin en las cavidades pleurales y peritoneal del feto, la placentea y el cordn se tornan alveolatados etc. Diagnostico clnico: 57

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Desaparece los sntomas de embarazo. Entre los signos tenemos que ya hay expulsin de calostro por el pezn se reduce la altura uterina no se palpan las partes fetales no se ausculta la frecuencia cardiaca fetal el cuello se pone duro como estaba antes del embarazo porque ya no hay estimulo de estrgeno y progesterona puede haber un pequeo sangrando por la vagina. Podemos encontrar el signo de bocroo pg 124 que consiste en auscultacin de los latidos de la aorta abdominal a travs de las paredes uterinas porque como se ha reabsorbido todo el liquido amnitico las paredes uterinas estn en intimo contacto con los grandes vasos y este latido podra confundir un poco el examinador cuando esta buscando la frecuencia cardiaca fetal pero cuando entonces se palpa el pulso de la madre se nota que conside entonces decimos con toda propiedad que se trata de los latido de la aorta abdominal. Hay tambin signos que son radiolgicos, sonograficos como son el signo de spalching que consiste en cabalgamiento de los huesos parietales del crneo el signo de spangler que consiste en el aplanamiento de las bveda craneana el signo de hormer que consiste en la asimetra de la bveda craneana el signo de halo del sante que es como si fuera especie de un halo que se ve alrededor de la cabeza del feto n es exclusivo de aborto fetal tambin se halla signo de ------------- pg 124 otro signo es el cado del maxilar que tampoco es exclusivo del aborto el signo de robert no es mas que la presencia de gas por dentro de los grandes vasos del feto otro signo es el aumento de la curvatura de la columna por maceracin de los ligamentos espinales. El liquido tambin no ofrece datos interesantes el mismo se vera rojo vinoso el signo de balde magulie es la presencia de hemoglobina y glbulos rojos en el liquido amnitico. Es importante sealar que no necesariamente hay que extraer un bito inmediatamente sino cuando hay algunas condiciones agregadas en la madre como son que el momento de diagnostico el bito notamos que la membrana esta rota si hay algn tipo de infeccin o si los niveles de fibrinogeno empujan a descender por debajo de 200mg/dl. Los niveles de fibrinogeno empiezan a descender previamente despus del 20dia de haber muerto el feto, tan pronto desciende el fibrinogeno hay que desembarazar a la mujer. En caso de que el feto haya muerto por una eritroblastosis fetal hay que desembarazar a la mujer antes de la 7 da de haber muerto porque como este esta patologa hay hemlisis acelerada ya al cabo del 7 da comienzan a reducirse los niveles de fibriogeno aun as en 80% de los fetos muertos retenidos con excepcin 58

Vagina de la eritroblastois fetal ya antes de los 15dias comienzan el proceso de expulsin espontnea pero se aconseja que desde que se haga el diagnostico se desembarace la paciente lo antes posible por todos las situaciones inclusive psicolgico que se agregan. Tratamiento: Apoyo psicolgico a la mujer desembarazarla mediante la induccin de la labor del parto pero si el feto esta por debajo de las 23 semanas hay que inducir con prostaglandinas. Pag 126-144 Para ablandar el cuello y despus hacer un legrado bajo cesrea. Para el desembarazo de la paciente tenemos la oxitoxina (pitocin), el misoprostol (que viene en tabletas de 200 mg, y pueden aplicarse intravaginalmente o va oral cada 4-6 h), y tambin disponemos de vulos de prostaglandina f2. Hay pacientes que adquieren una infeccin de tal severidad que nos vemos obligados a realizarle histerectoma. Entre las complicaciones del aborto tenemos; hemorragias, Cid, infecciones y los trastornos psiquitricos.

INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

Son muy frecuentes en la mujer embarazada, ya sea en forma sintomtica o en forma asintomatica, por ella la rutina bsica de laboratorio para toda mujer embarazada debe incluir un examen general de orina. Un 4-25% de las infecciones van a transcurrir de manera silenciosa como una bacteriana asintomtico. En un 25% de los casos hay sintomatologa (ej:pielonefritis aguda). La 88888888888 aguda puede presentarse en 1-12% de los casos. Pero el organismo expresa defensas naturales contra estas infecciones por Ej. La propia orina tiene propiedades antibacteriana, por otro lado estn los macrfagos, las sustancias 8antiadrenencias8, antibacteriana y el mecanismo general de defensa que es el sistema inmunolgico. El sistema urinario de la mujer embarazada sufren algunas modificaciones como son: dilatacin de sistema colector por la previa accin de las hormonas sobre todo la progesterona, hay un aumento del flujo plasmtico renal sobre todo entre la 28 y la 32 semana, que es cuando mas importa la volemia, al mismo tiempo hay un aumento del ndice del filtrado glomerular por que le esta llegando mas sangre al rin, la reabsorcin aumenta pero se queda por debajo del flujo plasmtico renal y el filtrado esta como especie de una desproporcin porque, se filtra muchsimo pero no se reabsorbe proporcionalmente en esa misma medida sino algo menos. 59

Vagina Por esta razn se pude por ejemplo encontrar alguna que otra traza de glucosuria en una embarazada sin que necesariamente tenga un trastorno metablico asociado y algo de proteinuria y un aumento del ph, porque como dijimos la reabsorcin no va a la par con la filtracin y se escapan algunos solutos con la orina . La uretra femenina es mas corta que la uretra masculina y esta muy cerca de la flora microbiana vaginal. En el embarazo por la accin de la perstasis uretral esta disminuida, endentecida lo que contribuye a favorecer las infecciones. Otro factor que contribuye al desarrollo de infeccin es el aumento de ph, y tambin del edema del trgono vesical porque constituye el vaciamiento de la vejiga. Entonces, los cambios que se producen en el sistema urinario durante el embarazo en cierto modo favorecen el desarrollo de infecciones urinarias durante el mismo. *durante el embarazo el transito intestinal se endentece y eso gua constipacin y la investigacin tambin es un factor de riesgo para padecer infecciones de vas urinarias. *tambin el tero a medida que aumenta de tamao puede ir progresivamente obstruyendo los urteres y este_______________ urinario que se genera predispone al desarrollo de infeccin. Desde el punto de vista topogrfico, las infecciones urinarias se clasifican en altas y bajas. Las altas son, la pielonefritis, el abuso renal y el abuso perinefactico, *cuando se compromete la parte alta de sistema urinario agudeza intensidad de la infeccin es mas fuerte, la paciente lucir enferma. Entre las infecciones de la parte baja tenemos la bacteriana asintomtica la que solo se detecta a travs del laboratorio porque clnicamente pasa desapercibida, la cistitis y uretritis, las cuales dan una sintomatologa muy localizada no teniendo impacto a nivel de la economa general. Entonces, la clnica nos hace sospechar el diagnostico y cuando la fiebre se acompaa de escalofros, el estado de hidratacin se altera, dolor en el Angulo costo-vertebral a la puo percusin. Se llego al diagnostico por 4 vas principales: historia clnica, el examen fsico y las pruebas de auxilio diagnostico (88 examen general de orina, urocultivo). Y la epidemiologa es importante tomarla en cuenta. *la orina no debe de tener bacterias pues se supone que debe de ser estril. El que halla una alteracin a nivel del examen general de orina no significa que necesariamente hay una infeccin pues la muestra bien pudo haberse contaminado por ejemplo, entonces debemos investigar a fondo, buscando sobre todo la clnica de la paciente y la epidemiologa. *en la toma de muestra tanto para el examen general de orina como para urocultivo, se toma la orina del chorro del medio. Para urocultivo, si existen buenas condiciones de asepsia y antisepsia, la toma de la muestra puede ser catalizada. Cuando se reporta la formacin de por lo menos 100,000 colonias en el urocultivo, podemos decir que este es positivo. Ahora bien, si reporta por debajo de 100,000 60

Vagina colonias pero la paciente tiene un cuadro clnico que sugiere infeccin del aparato urinario la interpretamos como positivo inclusive desde que mandamos la muestra para urocultivo al laboratorio podemos iniciar tratamiento emprico con antibitico para ir ganndole tiempo la ciprofloxaxacina no se recomienda por ser quinolonas. Entre los agentes microbiolgicos causantes de las infecciones urinarias tenemos por Ej. El E.coli, la klebsiella enterobacti y proteus. Complicaciones de las infecciones urinarias en el embarazo. 1-amenaza de parto a pre-termino o prematuridad 2-bajo peso al nacer 3-infecciones amniticas como 888888888888888 la cual se puede hacer extensa e intensa y producir un shock sptico incluso causando lesin pulmonar. Vas de la infeccin urinaria. 1-ascendente (es la mas frecuente) 2-la continuidad 3-va linftica 4-va hematina 5-va descendente Cuando la infeccin se manifiesta clnicamente (principalmente la pielonefritis), habr: fiebre, escalofri, malestar general, fatiga, vmitos y pueden provocar contracciones de ah la amenaza de parto pretermino y prematiridad. Tratamiento: es en primer lugar educarla dicindole a la mujer la importancia de la higiene personal y de tener un buen habito evacuatorio tanto de la orina como de las heces dicindole que tome abundante liquido y una dieta rica en fibras y vegetales. Ser importante el reposo, y la abstinencia sexual en caso de que haya agudeza, y lgicamente tratar alguna infeccin vaginal que este presente. En cuanto a la parte farmacolgica del tratamiento usaremos: antiespasmdicos, antipirticos y antibiticos. Nosotros nos orientamos con el antibiograma pero el tratamiento emprico que iniciamos cuando mandamos la muestra para urocultivo el laboratorio nos da resultados entonces podemos seguir con el. Entre los antibiticos que mas se usan estn: ampicilina, sulfonamida (no se usan en el 3er trimestre de la gestacin por que tienden a competir con la bilirrubina a nivel de la albmina provocando hiperbilirrubinemia), cefalosporina, amino glucsidos (solamente en los casos en los que el beneficio este por encima del riesgo, pues sabemos que son antibiticos nefrotoxicos), nitrofurantoina, etc. *el punto critico de los efectos teratogenicos en el embrin ser a las 8 semanas de gestacin. El punto critico para la produccin de infeccione urinarias en el embarazo inicia alrededor de la 22 semanas. Datos complementarios sobre la isoinmunizacion rh Factores de riesgos para incompatibilidad por rh negativo: 1-madre rh negativo isoinmunizada sin administracin previa de anti-D. 2-primognito con sensibilizacin previa. 61

Vagina 3-hemorragia feto-materno. 4-cesrea o trauma al lecho placentario durante el 3er periodo del parto, al producirse transfusin feto-materno. 5-sexo masculino. Valoracin clnica de ictericia por zonas de krames: Zona 1: cara 6mg % de bilirrubina indirecta Zona 2: cara tronco superior 9mg % Zona 3: cara y regin toraco-abdominal 12% Zona 4: cara torso y extremidades 15mg % Zona 5: cara torso abdomen extremidades y regin palmo plantar 18mg% *indicacin de exanguneo-transfusin: 1 incompatibilidad por rh- con historia materna de sensibilizacin (combs indirecto positivo) Hemoglobina <12 gr/dl en sangre del cordn. Bilirrubina >5 gr/dl en sangre del cordn. Aumento de ms de 0.5mg/hora de bilirrubina indirecta. En clnica de kersutrus, no importa el nivel de la exanguinotransfusion se hace la fototerapia, cuyo mecanismo de accin es la isomerizacin de la bilirrubina y en algunos casos oxidacin. *kerniterun: es la complicacin mas devastadora y consiste en encefalopata por bilirrubina y tiene tres fases: I- disminucin de la succin, hipotona, llanto agudo. II- (1-7 das): aumento del tono muscular, espasticidad, opistotono, fiebre y convulsiones. III- (>7 dias :hipotona, sordera neurosensorial, encefalopata crnica, retardo mental, mirada fija hacia arriba, atetosis y muerte.

SANGRADO DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

*aborto (espontneo 15%, provocado 85-90%). *embarazo ectopico. *embarazo molar (enfermedad del trofoblasto). *endometritis decidual. La sangre es oscura en el embarazo ectopico y el dppni es roja rutilante en el, la mola y la rotura uterina. *La asociacin con dolor se presenta en el aborto, el embarazo ectopico, la endometritis decidual desidual y el dppni. Es en cambio tpicamente indolora la hemorragia de la placenta previa. *si la mujer la que esta expulsando es una secrecin de color marrn y no estamos seguro de que es sangre entonces tomamos una muestra y la enviamos al laboratorio para ver si tiene o no glbulos rojos. *en toda mujer que sangra hay que hacer una especuloscopiapues solo con un especulo se puede ver si el sangrado proviene de la regin vulvovaginocervical, o

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Vagina del tero, con la especuloscopia se detectara cncer cervical, la cervicitis, los plipos y las varices. 1) Ser aborto cuando: se presenta sangrado con poco o ningn grado de dolor, el cuello uterino esta cerrado, el tero estar pequeo(porque obviamente como se trata de un aborto estamos hablando de menos de 20 semanas de gestacin), y el dolor ser tipo coloco es decir que va i viene. A esa mujer se le mandara a hacer pruebas de laboratorio, monografa, prueba de embarazo, reposo y referirla a un centro de tercer nivel. Se llama aborto a toda obstruccin espontnea o provocada de del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea con un peso del producto de la gestacin inferior a 500gr. En alrededor del 15% de los embarazos hay aborto espontneo. Segn la poca de la gestacin el aborto puede ser precoz antes de las 12 semanas o ms de los signos clnicos del aborto. Aborto inevitable: cuando se agrega dilatacin del cuello uterino. Aborto en curso: hidarrea, hemorragia y eliminacin de trazos o de la totalidad de la placenta. Aborto incompleto: cavidad uterina aun parcialmente ocupada. Aborto completo: Cuando desaparecen los signos clnicos locales. Aborto diferido: retencin del huso como cuerpo extrao. Aborto infectado: La monografa contribuye un eficaz recurso complementario para el diagnostico. 2) cuando hay sangrado y dolor es fuerte de inicio brusco, que puede provocar incluso un shock neurogenico, hipotensin arterial frecuencia cardiaca y respiratoria elevada, se trata de un embarazo ectopico. Lo nico que hay que hacer inmediatamente es canalizar poner soluciones y enviarla a un hospital de tercer nivel de atencin. Se entiende por embarazo ectopico como la nodacin y el desarrollo del huso fuera de la cavidad el tero. La ubicacin puede ser: Tubarica, tuboovarica, ovrica, abdominal, intraligmentaria y cervical. La tubarica es la implantacin ms comn (90-95% de los casos) y dentro de ella la ampollar es la ms frecuente de todas (75%). En general se observa un embarazo ectopico por cada 100 a 200 nacidos vivos. El dolor es casi constante en su aparicin, lateralizado sobre una de las fases 888888 y no central como es el aborto. Adems es intermitente o continuo y no de tipo clico como es el aborto. Efectuado el diagnostico la intervencin quirrgica se impone a la mayor brevedad posible. 3) es la mola idatiforme har un desproporcionado aumento del contenido uterino por lo que el tero aumento aumenta enormemente de tamao. Esto acarreo desprendimiento del tero de sus zonas de insercin parieta, lo que ocasiona hemorragias continuas o intermitentes. Estos aparecen entre el segundo y el quinto mes, su aspecto es lquido y rojo, a semejanzas de veces un flujo acuoso. Antes de la expulsin de la mola se produce en ocasiones la eliminacin de vesculas caractersticas. La monografa posibilita un diagnostico de certeza en la 63

Vagina casi totalidad de los casos. La cavidad uterina se encuentra llena de ecos que dan una imagen caracterstica tradicionalmente denominada tormenta de nieve o panal de abejas. La mola idatiforme es una degeneracin quistica edematosa de las vellosidades coreonicas, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. La frecuencia madia se calcula en 1 de cada 2000 embarazo. No se conoce aun la etiopatogenia del embarazo molar. Anatoma patolgica: el segmento inferior, asiste de la placenta, presenta un considerable desarrollo de los vasos sanguneos, las vellosidades invaden en ocasiones al msculo la cual torna posible la evolucin hacia placenta careta. La placenta ser de mayor tamao, mas delgada y ms irregular y con algunos cotiledones atrficos. La membrana son gruesas frgiles y rugosas. El cordn se inserta con frecuencia excntricamente. Cuadro clnico: el sntoma fundamental es la hemorragia, la sangre expedida es liquida, rojo rutilante, es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueo, y es intermitente reproducindose con espacios sucesivamente menores aunque en cantidades mayores, hasta lmites inusitados. El sangrado se produce principalmente por el desgararrimiento de los vasos sanguneos del segmento. El proceso va producirse de la 27 a 28 semanas en adelante y el feto estar vivo y el estado general de la paciente es bueno as que uno pone a esas mujeres en reposo, canalizada y la despachamos a los tres das aproximadamente cuando haya pasado el sangrado.*puede darse el caso de que sea en el momento del parto que la mujer empiece a sangrar. Esta es una patologa de tercer nivel de atencin porque si el sangrado no para hay que operar de una vez.

SANGRADO DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Placenta previa: se define como un proceso caracterizado anatmicamente por la incersion de la placenta en el segmento inferior del tero y clnicamente por hemorragia de intensidad variable. En un 25% de los casos la hemorragia puede no estar presente. Su frecuencia oscila en 1 por cada 200/300 embarazo y se asocia a: Multiparidad, edad avanzada (mayor de 35 aos), tarda fijacin del trofoblasto, cesrea anterior, aborto a repeticin, embarazo gemelar, tabaco, drogas, etc. Cuando la placenta ocluye totalmente el orificio interno del cuello uterino, se llama placenta oclusiva total, cuando ocupa solo la mitad del orificio, se llama placenta previa parcial, se llama marginal cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical, la alterar o insercin baja de la placenta es cuando se inserta en el segmento inferior a una distancia del orificio interno inferior a 10cm y sin llegar al mismo. La oclusiva se presenta habitualmente en las multparas. La marginal es mucho mas frecuente que la oclusiva, la alterar es la nica que puede parir Como se dificulta el encarnamiento del bebe se producen muchas presentaciones viciosas (tronco, pelviana), adems hay riesgo de 888 al romperse las membranas por su fragilidad; se produzca parte prematura o prilapsa del cordn.

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Antes que hacer un tacto vaginal, siempre ser preferible la visualizacin del canal con especuloscopia. * Diagnostico: historia clnica, especuloscopia, monografa (constituye un mtodo diagnstico de certeza en la placenta previa), hoy en da se habla tambin de resonancia magntica pero la clnica por si sola da el diagnostico. *diagnostico diferencial: debe excluirse en primer trmino toda hemorragia de origen ginecolgico, especialmente la exocensititis hemorrgicas, el cncer cescical y la rotura varios vaginales, estos ltimos con frecuencia de origen 8888888.la especuloscopia permitir excluir estos procesos. Por otro lado tenemos el xocta traumticos y el polipito Cervicales. Entre las enfermedades hemorrgicas de orden grasidico la que mas corrientemente entra en consideracin es el DPPNI, aunque este proceso es de inicio agudo con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento del tero, a veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leosa y la hemorragia es por lo general nica, de color negruzca y se acompaa de algunos cogulos, el feto comnmente esta muerto. *complicaciones prematuras, CID (aunque menos que en el DPPNI) insuficiencia renal aguda (menos que en el DPPNI) shock hipovolemico. Tratamiento: depende principalmente de la edad gestacional: la cesrea (clsica en este caso) es el procedimiento de eleccin. Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas se deber determinar la madurez pulmonar del feto. En caso de inmadurez deber administrarse inductores de la maduracin pulmonar mientras tanto, se pone a la mujer en reposo absoluto, si se controla la hemorragia en caso de ser necesaria se administrara tero inhibidores. Se espera hasta la madurez pulmonar fetal y se hace una cesrea indicacin que podr ser anticipada si la hemorragia es grave. En caso con 4cm de dilatacin cervical o ms placentas no oclusivas podr intentarse la rotura de las membranas (mtodo de puzos) si este proceso no funciona se recurre entonces a la cesrea. Si el nio es prematuro y la hemorragia es muy grave se debe transfundir a la paciente. Entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre extravasada y los cogulos dejan en la placenta una huella en forma de crter. La sangre luego trata de ganar el exterior abrindose un camino entre la membrana y la pared uterina para la cual necesita disecar y romper dichas membranas, entonces se hace visible en forma de hemorragia externa y es una sangre oscura y con cogulos.

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Vagina Si la sangre no logra franquearse por el exterior queda retenida dentro de la matriz como hemorragia interna. A veces la hemorragia es mixta (externa e interna). En los casos graves, la sangre derramada invade la pared uterina, se observan entonces zonas con extensas hemorragias miometrales que disocian los haces musculares que puede difundirse hacia el tejido sebperitonial, las trompas los ovarios y a veces los ligamentos ronchas, regiones que adquieren una coloracin azul difusa a moteada, constituyendo la llamada apopleja tero placentaria de 888888888 en la que el tero pierde la capacidad de contraerse. Esta es una complicacin que se presenta despus del parto, y cuando ocurre hay que hacer histerotoma. Cuadro clnico: El proceso comienza de manera brusca y puede acompaarse o no de hemorragia externa. Si existe hemorragia externa esta ser poco abundante, de color negruzco, se acompaa de cogulos provenientes del hematoma y es de carcter intermitente. Otros signos complementarios son: dolor agudo de intensidad creciente, y el tero crece debido a la acumulacin de sangre en su interior y esta hipertnico, duro, salvo en el sitio de asiento de la placenta y del desprendimiento donde suele existir cierta blandura. Si el desprendimiento es total el feto estar muerto, pero si es parcial el feto estar vivo. El cuadro de fondo de la mujer es de anemia y shock Como complicaciones podemos tener, complicacin intramuscular diseminada (CID) o insuficiencia renal. Los problemas de coagulacin inician despus de las seis horas de ocurrido el desprendimiento tero de couvalaine. La RPM, la amniosentesis, las maniobras de versin internas y externas tambin pueden producir DPPNI. De modo que el diagnostico se establece por el doler abdominal. La hipertona uterina y la metrorragia con shock o sin el. La hemorragia cuando es interna, podramos pensar que se trata de una rotura del tero: pero la misma se haya procedida de una intensa actividad contrctil hasta que se origina el accidente, el que al producirse pierde los sntomas locales. Por otro lado en el embarazo ectopico avanzado esta ausente la serie de signos provenientes del tero. El aumento de tamao y de tensin del tero inducira a pensar polihidramnios, pero en tal caso han de faltar los signos de hemorragia y shock. *El DPPNI puede dar lugar ha hipofibrinogenemia. *TRATAMIENTO: La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evacue, lo que sugiere la urgente necesidad de traer el feto. Ante de eso es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock. En los casos de buen estado general de la paciente se puede hacer parto vaginal pero si el cuello no estaba duro hay que hacer cesrea porque sino se produce en CID o un tero de couvelaire. Si el cuello esta muy entonces se procede al parto 66

Vagina vaginal y se puede romper las membranas la cual disminuye significativamente la presin intrauterina y abrevia la duracin del parto. En caso de no disponer de sangre hay que hacer cesrea (segmentara o de kell).* el parto puede ser inducido con oxitcica en caso de que el cuello ya este maduro y no halla comenzado. La cesrea se realizara: cuando el cuello este casi maduro. Si la paciente se agrava, si el feto esta vivo para prevenir seriamente el fracaso, si fracasa la induccin del parto. Si el parto se prolonga y muy especialmente en los casos mas grave cuando se sospecha una apopleja uterina. Una expulsado el feto, presenta el peligro de la afona y de la hipofibrinogenemia para la primera se utilizara masajes oxitcicos, y si fracasan la histerotoma. ROTURA UTERINA: es un accidente del embarazo, o ms frecuente del parto con grave repercusin sobre la madre y el hijo puede producirse en forma espontnea, traumtica y operatoria. Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior, la roturas del cuerpo ocurren habitualmente durante el embarazo. La rotura del segmento inferior puede ser completa o incompletas; es completa cuando la solucin de continuidad abarca todas las capas del tero, y es incompleta cuando el peritoneo se mantiene integro sobre el desgarro de las capas musculares. Las roturas completas del segmento inferior ocurren ms frecuentemente en la regin posterior. Cuando el desgarre se extiende mas haya del segmento e interviene a zonas cercanas, recibe el nombre de desgarre compulsivo. Las roturas del cuerpo del tero son por lo general completas, en ellos tanto el feto como la placenta suelen pasar al 1. causas determinantes: A) Parto obstruido, por desproporcin entre el mvil fetal y el canal del parto. Este cuadro tiene su principal expresin en la estreches pelviana. Del mismo modo que la estreches pelviana abran los tumores previos, la atresia estenosis cicatrizal de la vagina. Por otro lado tenemos el acceso de volumen del feto, el gigantismo fetal, mas especialmente de su cabeza, como la hidrocefalia, los vicios de actitud a situaciones tales como la presentacin de cara o de frente en variedad posterior o la situacin transversa. B) Los traumatismo sobre el tero: C) El abdomen pndulo muy acentuado, en la que la hiperdistencin de la pared posterior del segmento inferior hace que asiente en este la rotura. 2) causas predisponentes: a nivel del tero hay condiciones que favorecen en mayor o menor grado la produccin del accidente, entre ello la multiparidad, la hipoplasia y las malformaciones del tero, las cicatrices de intervenciones anteriores, y los procesos inflamatorio agudo o sub agudo a nivel del tero.

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Vagina Sntomas Amenorrea de rotura uterina o rotura inminente (Sndrome de Bandl-frommelpinard): dolor, por incremento de la intensidad de las contracciones, tensin de los ligamentos redondos, las cuales se palpan como dos cordones estirados que partiendo del mismo tero se dirigen hacia la las fosas iliacas (signo de frommel),el feto se palpa con dificultad a travs del segmento distendido y con frecuencia se le halla sufriendo o muerto. El cuello uterino sufre un proceso de edematizacin y cianosis, con aumento de su friabilidad, el edema se extiende ms tarde a la regin bulbo vaginal .pequea perdida de sangre oscura (signo de pinard). Habr agitacin, inquietud, angustia, pero no hay sntomas de shock o anemia aguda. Rotura consumada: Cese de las contracciones y dolor agudo, feto en el abdomen, fcilmente palpable, el tero se palpa como un tumor duro a un costado, del tamao de un puo. El cuello uterino se haya como flotante en la excavacin vaginal; la presentacin si no a pasado al regin abdominal se percibe alto y mvil. Como sntomas generales; anemia aguda y shock. La hemorragia puede ser interna, externa o mixta, y tiene carcter agudo y progresivo. Diagnostico: 1. rotura inminente; realizar cuanto antes una cesrea. 2. rotura consumada: cesrea y a continuacin se decide entre la histerectoma o la sutura del desgarro. 3. con el feto ya nacido; sutura por va abdominal o histerectoma si ello es posible. El xito teraputico, depende de la transfusin sangunea, previa de la correcta anestesia y de los antibiticos utilizados.

SHOCK
El shock se define como un estado agudo de insuficiencia aguda con dficit de la percusin capilar, tisular que lleva a la clula a una situacin de hipoxia con grave consecuencia metablica. Entones para hablar de shock debemos tener en cuenta los tres la dinamia circulatoria que son; corazn, los vasos sanguneos Esto es porque le shock va haber fallo de la dinamia circulatoria. estos tres niveles. El resultado final, el sufrimiento fetal, ocurre elementos de y la volemia. Cualquiera de a nivel de los

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Vagina tejidos, porque se altera la perfusin tisular, la cual esta dada por los capilares (micro circulacin). Lo que ocurre en el Shock es que en un momento dado, y como consecuencia de una causa determinada, se produce una disminucin de la volemia, la cual puede ser relativa o absoluta, con la siguiente secuencia de hechos: disminucin del retorno venoso, descenso de la presin venosa central, disminucin del volumen minuto, cada de la presin arterial. Se pueden diferenciar o fases sucesivas como consecuencia del dficit circulatorio. 1. shock por anoxia isquemica: En esta etapa el organismo trata de compensar la disminucin del volumen minuto mediante la gran produccin de catecolamina y el aumento del tono simptico. La isquemia renal provocada por la hipotensin desencadena la liberacin renina, con lo que se activa el sistema renina angiotencina- aldosterona esto conjuntamente con los baso receptores carotideo provoca vasoconstriccin arteriola capilar compensadora con aumento de la resistencia perifrica y de la presin arterial media. Esto ltimo permite mantener la circulacin coronaria y cerebral, no afectados por la vaso contricin arteriolar. A nivel de la micro circulacin se comprueba: vasoconstriccin de los esfnteres PRE y poscapilares de la presin hidrosttica intracapilar, la cual es superada por la presin coloidosmotica del plasma. Hay incorporacin de lquido extravascular a la circulacin. Si esta fase no es corregida oportunamente se unen los fenmenos que se dividen a continuacin. 2) shock por anoxia estasica: La parestesia de la isquemia en los tejidos da lugar a un aumento de la gluclisis anaerbica en las clulas y la acumulacin de cido lctico y pir vico y otros metabolitos que condicionan una acidosis metablica. Esta acidosis hace que el sistema vascular se vuelva resistente a los vas opresores; se produce un aumento del potasio plasmtico debido a que la acidosis afecta la eficiencia de la bomba Na-K hay liberacin de histamina, serotonina y enzimas intracelulares. Debido a la acidosis los esfnteres precapilares se paralizan, no responden a los vas opresores, mientras que los poscaspilares si, y se mantienen en vasoconstriccin debido que normalmente en ese extremo del capilar el PH es mas bajo esto trae como consecuencia aumento de la presin hidrosttica capilar, la cual supera la presin coloidosmotica, esto hace que 69

Vagina se deslicen grandes cantidades de liquido fuera de la circulacin, pudiendo incluso registrarse salida de sangre total hacia el intersticio. Es por ello que en esta etapa el suministro de lquido mejora al paciente total y transitoriamente. Adems, el aumento de la viscosidad de la sangre y la xtasis capilar produce aglutinacin eritrociticas, verdaderos cogulos intracapilares que aumentan la rmora circulatoria. Clasificacin: 1. shock hipovolemico: aqu hay una disminucin del volumen real sanguneo. A) perdida de lquido hacia el exterior: sangre total (hemorragias), plasma (Quemaduras), lquidos y electrolitos (vmitos y diarrea). B) Perdida de lquido hacia el interior: exudados, traumatismos (peq hematomas). 2) shock hipovolemico: aqu se produce una falla del corazn como bomba. A) enfermedades miocrdicas intrnsecas: infarto del miocardio, miocarditis. B) enfermedades intrnsecas: taponamientos cardiacos (Derrame pericrdico), obstruccin de los canales sanguneos mayores (Ej.: embolismo pulmonar). 3) shock vascular (vaso gnico). A) aumento de la capacidad venosa (Ej.: toxinas bacterianas). C) Disminucin de vasodilatadoras, anafilaxia). Etiologa: la resistencia arteriolar (Ej.: dolor, drogas

A) factores predisponentes: son fundamentalmente la fatiga, el enfriamiento y la anemia consiguiente y hemorragias reiteradas. B) Factores desencadenantes: es obsttrica la causa mas frecuente de shock es la hemorragia de poslumbramiento. Otra circunstancia que pueden llevar al shock son: 1) hemorragia durante el embarazo: aborto incompleto, embarazo ectopico, placenta previa, rotura uterina, rotura uterina extrema con rotura de la arteria uterina. 2) Hemorragia durante el parto y el poslumbramiento: desgarros placenta acreta, retencin de cotiledones. 3) Perdida de lquidos y electrolitos: A) Durante el embarazo: hipertensin gestacional. B) Durante el parto: deshidratacin, trabajo del parto prolongado. 70

Vagina

4) shock vaso gnico: A) Por aumento de la capacidad venosa: Ej. aborto sptico. B) por disminucin de la resistencia arteriolar: Desprendimiento manual de la placenta, frceps medio, versin interna, extraccin pelviana, insercin uterina. Cuando hay vomito frecuente y violentos durante el embarazo esto recibe el nombre de hiperhemesis dravdica. El mejor ejemplo de shock vascular en le embarazo, es el producido por la anestesia regional. Cuadro clnico: A) sntomas subjetivos : Al comienzo hay lucidez que luego se torna en apata, y la paciente busca la posicin horizontal (esto lo diferencia de la insuficiencia cardiaca). B) sntomas objetivos: La piel esta plida y fra con gran sudoracin viscosa, las pupilas se encuentran brillantes midriticas y responden perezosamente a la luz. El pulso es filiforme y taquicardico, hay hipotensin sobre todo de la presin sistlica (menor de 70mmhg) llenado de capilar frecuente, lo que se manifiesta a nivel del lecho ungueal. Las venas perifricas estn colapsadas (tambin a diferencia de la insuficiencia cardiaca). Hay polipnea, sed intensa deshidratacin, oliguria. La respuesta del tono vegetativo al principio del shock es de predominio simptico (vasoconstriccin, midriasis, taquicardia etc.), luego es vagotonica, como induce de sufrimiento de los centros nerviosos (sudores profusos, bradicardia: fase final del shock). La presin venosa central (pvc) esta disminuida, esta se debe registrar con el fin tambin de no sobre dosificar el liquido pues con ello podemos causarle un edema al paciente. Profilaxis de shock: es de capital importancia la correccin de la deficiencia de hierro, otras formas de anemia en la embarazada. La paciente que comienza trabajo de parto con menos de 10gm de HB, son menos resistentes al las infecciones y extremadamente vulnerable el shock. Si el tiempo le permite la anemia deber ser corregida, de lo contrario se practicaran transfusiones sangunea en caso de que haya que revertir una significativa deficiencia de hemoglobina. Se debe evitar la deshidratacin y la hipoglucemia, en especial durante los trabajos de parto prolongado. Manejo. Lo primero y mas importante es la reposicin de la volemia, as que se deber canalizar inmediatamente al paciente y administrar preferiblemente solucin de lactato de ringer (pero en sentido general se le pone lo que haya). Esto permite la reposicin del volumen minuto cardiaco, con mejora de la perfusin tisular. La reposicin de liquido se har de

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Vagina acuerdo con la pvc, sin tener en cuenta los valores de la presin arterial sistmica, la pvc y la auscultacin pulmonar advierten de los peligros de una sobre carga cardiaca derecha por sobre transfusin. Se canaliza idealmente de mueca al codo, con una aguja o con un catter. Por otro lado, debemos hacer que la paciente respire lo mejor posible, colocndola en posicin de Trendelemurg, con las piernas levantadas en un Angulo de 45; esto tambin permite que la sangre llegue hacia los rganos centrales. Se toma muestra de sangre bsicamente para hacer hemoglobina y tipificacin. Y se coloca una sonda vesical registro de volumen urinario el cual no debe de ser inferior a30ml / horas. Se busca y corrige la causa del shock. Se puede administrar gluconato de calcio para contrarrestar la acidosis. Pero tambin esta el bicarbonato.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).

Se considera prematura la rotura de membrana cuando ocurre antes del trabajo de parto. Y se considera periodo de latencia al tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el parto, cuado este periodo supera las 24 horas ala rotura se le denomina prolongada. Incidencia: la frecuencia de la RPM en sentido general oscila alrededor del 10%, en tanto que la RPM prolongada ronda el 5%. Etiologa: se puede producir en el embarazo gemelar, en polihidramnios, mujeres alcohlicas y traumatismos, infecciones vaginales (porque producen aumento de cido araquidonico a partir del cual se producen mucha prostaglandina), incompetencia istmico cervical (al aumentar la dilatacin cervical disminuye el soporte de las membranas y entonces se produce una herniacion del saco axilar! en ese punto. Luego las membranas se pueden romper en ausencias de contracciones por; estiramiento accin traumtica, o por mayor exposicin de los grmenes vaginales), dficit de vitaminas c y de cobre. Riesgo materno: la RPM aumenta la morbimortalidad materna a espensa de la infusin, esto esta estrechamente vinculado con la duracin del periodo de latencia. Riesgo feto neonatal: la RPM aumenta la morbimortalidad peri natal, esto depende fundamentalmente de: inmadures (es el principal factor determinante) porque se anticipa en el momento del parto si que el nio haya completado su

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Vagina maduracin. Esta anticipacin produce un aumento en la incidencia de presentaciones pelvianas, infecciones, cuyo riesgo aumenta proporcionalmente con el periodo de latencia, accidentes del parto, ya que el riesgo de prolapso del cordn y la parte fetal es significativamente mayor que cuando la rotura se produce intraparto como debera ser. La rotura puede ocurrir a cualquier edad gestacional si que haya comenzado el trabajo de parto o en cualquier momento del mismo. Al termino de la gestacin, si el parto comienza con membranas integras y no se practica annistomia, al rededor del 70% de los casos estos se rompen una vez que el cuello uterino ha avanzado la dilatacin completa. La zona ms dbil de la membrana es la que se presenta sobre el orificio cervical interno. Desde la mitad de la gestacin, o las membranas que estn obturando esa zona (de hasta 1cm de dimetro) se le denomina membranas cervicales! O membranas dependientes, estn pobremente nutridas en comparacin con el resto. Tambin a este nivel soportan la mayor tensin y estiramiento por la ausencia de pared uterina. Por todo esto este es el sitio mas frecuente de la rotura y se llama punto crtico. Mecanismo de la rotura espontnea de membranas: Se describen tres mecanismos fisiopatologico bien definido. alteracin de la estructuras de las membranas cervicales. Es mas frecuente entre las 30-34 semanas de gestacin. La rotura ocurre ante de que se produzcan cambios importantes en la madures, posicin y dilatacin del cuelo uterino. Por lo general se rompen las dos membranas (corion y amnios) pero puede romperse una de las dos en ese caso disminuye el riego de infeccin. La deformacin y estiramiento a nivel del orificio cervical. Aqu la rotura ocurre des pues de cambios funcionales del cuello uterino (borramiento y comienzo de la dilatacin) acompaadas de las contracciones uterinas. Segn su resistencia terminan rompindose en algn momento del preparto o de trabajo de parto. En la mayora de los RPM que ocurren antes del trmino, el amnios y el corion se rompen simultneamente. Esto se debe ala fuerte adherencia entre ambos, por la capa esponjosa que los une. 3) mecanismo de formacin y rotura de dos sacos osulares! Aqu se produce acumulacin de liquido amnitico en el espacio virtual amniocoaial por filtracin del amnios o por secrecin, cuando aumenta la presin hidrosttica del liquido a ese nivel, el corion se rompe y el liquido sale al exterior, y al conservarse el amnios integro se forma una segunda bolsa, la cual se rompe en una etapa posterior por el mecanismo anteriormente sealado.

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Vagina Todo parece indicar que en la mayora de los casos la RPM es el resultado de una debilidad inherente a la membrana por si mismo, generalmente de causa desconocida. Diagnostico: la paciente acude por lo general de forma espontnea y refiere haber tenido perdida de lquido, entonces debemos interrogarla en relacin a ello, preguntndole por el color, la cantidad, en especial la fecha y hora del comienzo de la prdida. En el 85% de los casos, el diagnostico se confirma fcilmente por el examen general, al visualizar la zona vulvar, en lo que se vera fluir el liquido. Por ende se debe evitar cualquier accin (espculos copia, tacto, etc.) que puede influir a afectar la cavidad ovular, sino que esto se realiza solamente si el cuadro se asocia con contractilidad uterina y los signos de sufrimiento fetal, y en caso de que por simple inspeccin el cuadro no se aclare. Una prueba auxiliar de diagnostico es la prueba de PH, ya que sabemos que el PH del liquido amnitico es aproximadamente 7.2, mientras el PH vaginal es 4.5. Otra prueba es la cristalografa (el cloruro de sodio del liquido amnitico cristalizan en forma de hojas de haluho al disecarse). Tambin se puede hacer tensin de las celular de la piel fetal y glbulo lipidicos. La sonografia de tiempo real puede ayudar a confirmar el diagnostico al observarse ausencia o escasez de liquido amnitico. El diagnostico diferencial se establecer con: la emisin involuntaria de orina, el flujo vaginal abundante la rotura alta de la membrana y el saco ovular doble (bolsa amniocorial). Estos dos ultimo contribuyen a los resultados falso positivos (presencia de liquido amnitico en vagina con polo ovular integro). La complicacin mas grave es la corioamnionitis, ya que se infecta la madre y se infecta el nio. Otras complicaciones son, prolapso del cordn, prematurez, la embolia de lquido amnitico. Manejo depender de: la edad gestacional (si se produce antes o despus de las 34 semanas). si hay o no hay infeccin. Entonces si el embarazo es de 34 semanas y no hay infeccin se puede esperar una semana o algo mas, vigilando (el dorso, la temperatura, la cantidad de liquido amnitico y la frecuencia cardiaca fetal), hasta que el nio gane peso y madurez pulmonar. Pero si hay infeccin se administra antibiticos (Ampicilina mas gentamicina) y pase lo que pase interrumpir el embarazo, sin tomar en cuenta el futuro del neonato porque como dijimos anteriormente las infecciones amnitica son graves y la mujer puede morirse. EL embarazo de 34 semanas para abajo no se puede hacer induccin de parto sino realizar cesara y el tipo de cesara que se realiza en los prematuros es la cesara clsica.

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Vagina Si el feto tiene mas de 34 semanas se administra betametazona (12mg en 24 horas) para inducir la maduracin pulmonar, luego se puede inducir el parto por va vagina, o hacer cesara. En la RPM prolongada hay una aceleracin del maduracin pulmonar. Despus de 6 horas de haberse producido, toda mujer con RPM, aun sin fiebre, se considera infectada, y hay que administrar antibitico como si tuviera una infeccin amnitica. Parto prematuro (parto de pretermito). Se considera anomala de la duracin del embarazo cuando el parto se produce fuera del trmino considerado fisiolgico para la duracin de la gestacin (37-41 semanas completas). La estimacin se hace a partir del primer da de comienzo del ltimo periodo menstrual, ya que la prctica resulta difcil establecer el momento de la ovulacin, e imposible el de la fecundacin de vulo. Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas. Parto inmaduro es el que sobreviene entre 20 y 27 semanas. Parto inmaduro es el que sobreviene entre 20 y 27 semanas. parto prematuro que tiene luego de 28-36 semanas. Embarazo prolongado el que presenta una duracin de 42 semanas o masa. El parto prematuro puede producirse con membranas rotas o integras. Su frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos. Etiologa: Las principales causas son: La duracin materno fetal. La infeccin (materna ovular, fetal neonatal) El embarazo mltiple. La rotura prematura de membranas. Prematurez iatrognica por induccin o cesara anticipada. La hipertensin crnica o gestacional. Hidramnios. El esfuerzo fsico y estrs psquico. Alteracin intra cervicales (malformaciones, miomas, incompetencia stmico cervical). Algunos defectos congnitos. Cigarrillo, alcohol, cocana. El diagnostico precoz se basa en tres pilares: la edad del embarazo, la caracterstica de las contracciones y el estado del cuello uterino. 75

Vagina Los neonato de bajo peso (-2500gm) el 40-70% son de pretermino y con un peso adecuado para su edad gestacional. Cuando se tiene duda o no se sabe del FUM el tamao y la madurez fetal sern los signos de mayor importancia. La contraccin uterina se caracteriza por se dolorosa y causar molestias ala embarazada y ser detectables por la palpacin abdominal. Su frecuencia exceder los valores normales para la edad del embarazo. En el cuello uterino se deben apreciar modificaciones con relacin al ultimo examen vaginal realizado. Los principales signos a tener en e cuenta son: borramiento, la dilatacin, y la posicin descuello, como el apoyo de la presentacin sobre el mismo y el estado de la membranas osculare!. Se habla de trabajo de parto franco cuando la dilatacin cervical supera los 4cms. En esta condicin, la respuesta a los frmacos tero inhibidores es insuficientes. En sentido general es un parto prematuro habr contracciones uterinas por debajo de las 30 semanas de gestacin y el patrn contrctil ser de 5-4 / 10 minutos, de unos 50 segundos de duracin. La causa mas comn del retardo de crecimiento intrauterino es la mala nutricin fetal. Ya no se puede modificar favorablemente el ambiente fetal, este puede ser ms perjudicial que el extrauterino. Entonces, despus de 4 cm. de dilatacin cervical hay que dejar evolucionar el parto irremediablemente, con menos de 4 cm. de dilatacin existe probabilidad de aplicar un tratamiento antenatal (tero inhibicin, induccin de la madurez pulmonar fetal y control de patologa asociada). La base del enfoque teraputico es la eficacia demostrada por ensayos clnicos controlados de algunos frmacos y hormonas que actan, unos como tero inhibidores y otros como inductores de la maduracin pulmonar fetal. En este sentido tenemos frmacos que estimulan los adrenoreceptores B y que por lo tanto actan como tero inhibidores, y por otro lado frmacos que inhiben la sntesis y liberacin de la prostaglandinas las cuales desempean un papel importante en la regulacin de la contractilidad uterina. Los frmacos beta mimtico poseen la propiedad de inhibir la contractilidad uterina de la mujer grvida! Por via intravenosa se logra la mxima potencia tero inhibidora con rpida instalacin del efecto. Este se presenta la cabo de un lapso que oscila entre 5 y 20 minutos una vez suspendido el frmaco la disposicin del efecto colateral se producen fundamentalmente cardioaceleradore, vasodilatadores e hipotensivos.

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Vagina Pero el riesgo mayor en la madre es el del edema agudo del pulmon. En el feto el efecto mas importante que se produce es la taquicardia. Algunos farmacos betamimeticos son: trabutalina, isoxsuprina, etilefrina, etc. Se ha demostrado que la sintesis y liberacion de protaglandinas pueden ser enhibidos por agentes antiinflamatorios o antipireticos del tipo de la aspirina a la indometrina. Algunos han descrito que la indometrina puede producir oligohidramnios y constriccion del conducto arterioso fetal, esto ultimo se manifiesta cuando mas proximo al termino este la gestacion. Por tales motivos el uso de la indometacina, asociada con los betamimeticos y glucorticoides, esta inicado para detener las amenazas o partos prematuros con su etapa inicial, con membranas integras y hasta la semana 30-31 de la gestacion. Por otro lado se ha demostrado que los glucocorticoides aceleran la biosintesis del surfactante pulmonar. La administracion de betametasona a la madre (12mg/dia durante 2 dias) reduce significativamente la incidencia de sindrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialinadel recien nacido. Debido a que este efecto se revertira al septimo dia de administrado el corticoide, el embarazo fuera menos de 32 semanas, se recomienda una dosis (12m) semanalmente hasta alcanzar esa edad gestacional. *En la diabetes esta disminuida la madures pulmonar fetal, mientras que ne la preeclampsia esta acelerada. En una mujer diaetica no se puede administrar inductores de la maduracion pulmonar. Conducta Terapeutica: establecido el diagnostico de amenaza de parte prematura, se debera comenzar de inmediato con el tratamiento el cual tendra a inhibir las contracciones uterinas y acelerar la madurez pulmonar fetal. En esta etapa el farmaco betamimetica debera ser administrada por via intravenosa. El esquema normatoso es el sgt: 1) Reposo absoluto en cama 2) Betamimetico 3) Un uteroinhibidor de lenta instalacion por defecto sostenido como los antiprostaglandicos (indometacina), siempre junto con corticoides. 4) Un inducto de la madures pulmonar fetal (glucocorticoide): Betametasona (12mg IM/dia). Contraindicaciones para detener el parto prematuro: a) Absolutos: 1) RPM con sospecha o evidencia de infeccin 2)DPPNI 3)Placenta previa con hemorragia importante 4)Malformaciones congenitas graves 5)Diabetes no estabilizada y de dificil manejo 77

Vagina 6)Diabetes con vasculopatias grave 7) Nefropatia cronica en evolucion b) Relativos: 1)Polihidramnios 2)Entroblastosis fetal 3)Hipertension arterial cronica 4)Preeclampsia moderada a grave 5)Retardo del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal cronico 6)Trabajo de parto con mas de 4cms de dilatacion cervical c) Exclusion para los betamimeticos: 1)Cardiopatia organica no compensada 2)Ritmos cardiacos patologicos 3)Hipertiroidismo 4)Hipertonia recurrente sin etiologia conocida d) Exclusion para los glucocorticoides: 1)Exedencia de madurez pulmonar 2)Antes de la semana 26 de aminorrea conocida 3)Despues de la semana 34 de amenorrea conocida 4)Infecciones maternas graves MECANISMOS DEL PARTO Se refiere al conjunto de movimientos que realiza el movil fetal para atravezar el canal del parto, conjugando asi mismo sus diametros con los diametros de la pelvis de la madre. Recordemos que la pelvis esta formada esencialmente por union de los huesos coxales. Esta constituido por el perine y de este ultimo atraviesan sus planos musculares. Hay un plano muscular superficial, un plano medio y un plano profundo, este es de afuera hacia adentro con la mujer en posicion ginecologica. El plano superficial esta constituido por los siguentes musculos: Bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial del perine y el esfinter externo del ano. El plano medio esta constituido por el transverso profundo del perine. El plano profundo esta constituido por un gran musculo que es el elevador del ano, el cual tiene varios fasciculos (pubococcigeo, puborrectal, ileococcigeo). De los tres fasciculos del musculo elevador del ano el mas superficial es el iliococcigeo, el cual quizas quede comprometido en la episiotomia, El otro musculo del plano profundo del perine es el coccigeo. Actitud: Es la relacion que tiene el feto con sus diferentes partes. Cabe decir que la cabeza fetal debe estar flexionada con el menton dirigido hacia el torax; los miembros inferiores flexionados con los muslos dirigidos hacia el abdomen, y los miembros superiores abrazando el abdomen. Esta es la posicion tipica del feto 78

Vagina sobre todo en el tercer trimestre de la gestacion. Llamamos actitud indiferente a aquellos en la que la cabeza el feto no esta flexionada hacia el torax. Situacion: Es la relacion del eje longitudinal del eto con el eje longitudinal de la madre. Puede ser longitudinal o transverso, en la primera el dorso del feto esta en relacion con uno de los lados de la madre (derecho o izquierdo). mientras que en la situacion transversa el feto esta en un plano horizontal. Punto tosonomico: es el punto quia, punto de referencia que tiene la presentacion. *La relacion del eje lonitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre recobra importancia clinica a partir del tercer trimestre del embarazo. Las maniobras de Leopold pueden hacrse a partir de las 32 semanas, pues antes de ahi es muy dificil valorar el feto.Leopold divide cuatro maniobras: la primera trata de determinar la presentacion del feto con relacion al fondo uterino y por ahi mismo determinamos la posicion exacta del fondo uterino. El fondo puede ser que este ocupado o por la cabeza o por la nalguita del feto. Con la segunda maniobra se determina la relacion entre eldorso del feto y uno de los lados de lamadre. Entonces, el lado donde este el dorso tendra una superficie algo regular, mientras que el lado donde se encuentren las partes fetales presentara una topografia accidentada. La tercera maniobra trata de valorar la presnetacion del feto propiamente dicha, es decir, que parte fetal se haya en relacion con el estrecho superior de la pelvis de la madre, si es la nalguita entonces hablamos de una presentacion pelvica y si es la cabeza hablamos de una presentacion cefalica. En la cuarta maniobra colocadonos de espalda al rostro de la madre examinada, se aplican ambos manos en el hipogastrio y se deslizan lateralmente desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, de modo de abanzar y abarcar el polo inferior del feto. Esta maniobra trata de determinar si hay encajamiento de la cabeza o no. Si se pueden juntar los dedos de ambas manos entonces se dice que no hay encajamiento, de la contrario se entiende que hay encajamiento. Pero en la practica se puede tener tambien idea del encajamiento a traves del tacto vaginal. La OMS propone usar los llamados trabeses de dedos para tener una idea del encajamiento, y cuando haya 3 trabeses de dedos o menos habra encajamiento. *El parto significa la expulsio de un feto con un peso mayor d 500gr. cuando el parto se inicia sin que hayan intermedio agentes etrnos, se denomina espontaneo, en caso contrario se considera provocado o inducido, si evoluciona sin que haya ninguna disociacion fisiologica se denomina normal o eutocica, pero si durante el parto ocurre aluna alteracion, se le considera distocico. Si termina con la sola 79

Vagina influencia de las fuerzas natuarales, se llama espontaneo o natural, pero su hubo alguna interceccion manual o instrumental, se trata de un parto artificial. La mayoria de los partos son: Espontaneos sin reunir todos las condiciones de normalidad (laraeutocicos). Si durante el parto de iniciacion espontaneo se puede administrar a la madre oxitocicos, analgesicos, anestesicos o tranquilizantes, se habla de parto medico, dirigido o corregido. Dentro de la siatuacion longitudinal la presentacion eutocica sera la cefalica. Esta sera presentacion de vertice cuando la cabeza esta flexionada, como si el feto estuviese haciendo una reverencia, pegando su mento al torax. Cuando el mento no esta unido al torax sera que esta en un termino intermedio hablamos de una presentacin cefalica de frente. Pero si la caea lo que esta es hiperestendida entonces estamos frente a una presentacion cefalica de cara.

Variedad de Posicion en la Presentacion de Vertice

Como se dijo anteriormente el punto toranomico es el punto guia de la presentacion. En la presentacion vefalica de vertice el punto toranomico sera la fontanela posterior, la cual vamos a relacionarla con los diametros de la pelvis. *El estremo superior de la pelvis tiene tres diametros: uno anteroposterio que va del promontorio al pubis, mide alrededor de 12cms. Dos diamentros oblicuos a cada lado y una que va desde la parte mas profunda de la linea innominada de un extremo a otro es el diametro transverso, el diametro mas grande que tiene el estrecho superior (alrededor de 13cms). Los diametros oblicuos van desde la articulacion sacroiliaca hata la cresta pectinea del lado opuesto mide al igual que el diametro anteroposterio unos 12cms. Entonces el estara en posicion cefalica hacia el canal del parto, pero no frente sino de ladito, y con los puntos semiflexionados. Por consiguiente, la cabeza con relacion al estrechi superior va estar tambien de lado, si toma el dorso del lado derecho su frente apuntara hacia el lado izquierdo y viceversa. Llegado el momento del parto el feto se queda asi en directo y toma el diametro transverso, o da un pequeo giro y toma uno de los diametros oblicuos. Entonces atravesara el estrecho superior o en directo o en oblicuo, pero nunca lo hace a traves del diametro anteroposterior. Es posible que el feto atraviese el estrecho superior sin quehaya contracciones uterinas, sobre todo en los segmentos, en los que se produce el encajamiento antes de iniciarse el trabajo de parto, incluso hasta 1 2 semanas antes. *Ocurre encajamiento cuando el diametro de la cabeza del feto sobrepasa el estrecho superior. El trabajo de parto lo definimos como el conjunto de fenomenos activos y pasivos que tienen que producirse entre la madre y el feto. Los fenomenos activos son responsabilidad de la madre, aqui estan las contraccion uterinas y la fuerza que ejercen los musculos de la pared abdominal anterior. Los fenomenos pasivos son resposabilidad en su mayor part del feto, aqui estan los movimientos que tiene que realizar el feto (los llamados movimientos cardinales), y en lo que atae a la 80

Vagina madre, la dilatacion y el borramiento del cuello, dilatacion de la inserccion cervical de la vagina (cupula vaginal), la expulsion del tapon mucoso, la formacion de la bolsa de agua, y todo los fenomenos de la cabeza fetal. Entonces luego de que se profuce el encajamiento se inicia el trabajo de parto. El feto ahora tendra que atravezar el estrecho medio, que tiene a su vez dos diametros que son, el anteroposterior y el transverso o intraespinoso que mide alrededor de 10.5cms. y ya el estrecho inferior no represneta mucha complicacion debido a que es mas musculo-neurotico que oseo y por eso no ofrece gran resistencia a la salida del feto. La fontanela posterior como ya dijimos sera el punto taconomico para lo que es, el diagnostico de la variedad de posicion, y para el seguimiento y pronostico del parto. Esa fontanela posterior la ubicaremos con relacion a los seguientes estructura: la sinfisis del pubis hacia abajo en relacion con el sacro y hacia los lados con el isquion (deecho a izquierda). De el isquion hacia el pubis en relacion con la esfera hay 90 grados. Si el feto atraviesa el estrecho superior en oblicua por ejemplo, va a flexionar lo mas que pueda y si la fontanela posterior queda entre el isquin derecho y el pubis, es decis, en un punto intermedio entre el pubis y la parte derecha de la pelvis de la madre, por encima de la linea media (todo lo que esta hacia arriba es anterior y todo lo que esta por debajo de la linea media horizontal es posterior), la varidad sera occipito-iliaca derecha anterior. Si la fontanela posterior esta ubicada justo en la linea media vertical mirando hacia el pubis entonces hablamos de una presentacion directa. Si se haya mirando la fontanela posterior se haya mirando hacia el sacro pero del lado derecho, estamos ante una variedad accipito-iliaco derecho posterior. Como vemos, los distintas variedades de presentacion no son mas que la relacion que tiene el punto toconomico con los cuadrantes de la pelvis. Si la fontanela posterior esta en un punto equidistante ente el pubis y el sacro decimos que la variedad es directa, si esta en un punto equidistante entre el lado derecho y el lado izquierdo entonces es una tran...., que si mira hacia el lado derecho es una tran.... derecha, si mira hacia el lado izquierdo una tran... izquierda. El nio tiene que nacer en directo, asi que si la fontanela posterior esta en cualquier otra posicion, se ve en la obligacion de rotar y mientrar menos grados tenga que rotar mejor sera el pronostico, por eso cuando hay variedad posterior eso indica que el parato sera mas dificil e incluso algunas veces no se puede producir. El primer movimiento que realiza la cabeza del feto es el descenso, cuando se produce el descenso de la cabeza a traves de las contracciones uterinas entonces la flexion. De la frente al occipital tenemos el diametro fronto-occipital, mide 11.75cms. Del menton al occipital hay otro diametro que mide unos 13cms. ahora con la posicion que logra el feto se cambia el diametro occipito-frontal por uno mas pequeo que 81

Vagina es el suboccipitobregmatico, el cual mide apenas 9.5cms. Esto es lo que suede cuando las contracciones uterinas empujan la cabeza fetal hacia abajo, la cual choca contra el suelo pelvico. Este cambio del diametro ayuda a que la cabeza fetal atraviese el diametro transverso del estrecho medio, el cual mide unos 10.5cms. Para algunos autores el encajamiento es el primer movimiento cardinal del mecanismo del parto, para otros el primer movimiento es el descenso. Luego del encajamiento y de priducirse la flexion de la cabeza, el feto no puede quedarse de lado como estaba en oblicua, sino que tiene que irse ubicando hacia la variedad anterior o hacia la variedad posterior, por fortun la mayoria de los fetos logran que se haga giro hacia l variedad anterior, y tendra que finalmente colocarse en directo para poder nacer. Despues de la rotacion interna y con ayuda de las contracciones uterinas yelmecanismo de pjo de la madre, se va a producir entonces la extension, con lo cual se provoca el nacimiento de la cabeza del feto y de ella lo primero que mira hacia afuera es el occipital, pero en la medida en que prosiguen los pujos se va asomando el mento, para esto el feto tiene que hacer una hiperextencion y el feto mirara para arriba, en este momento es que se recomienda que se hagan las aspiraciones nasales y buco-faringea, no esperar que se produsca el nacimiento completo. Despues de la extension viene la restitucion, en el cual el feto vuelve a mirar unpoco hacia un lado como estaba el principio. El feto siempre volvera a girar hacia como estaba. Finalmente, se hace la rotacion externa y el nacimiento. El parto va a tener tres periodos: los primeros periodos que es el de dilatacion cervical (desde 1 a 10cms), un segundo periodo que es el expulsivo hasta que se secciona el cordon umbilical y el nio s colocado en el vientre de la madre (apego precoz), y el tercer periodo es el alumbramiento. Tan pronto ocurre el nacimiento el primer minuto se le puede administrar via intramuscular a esa mujer una ampollita de oxitocina, y entonces halamos un poquito delicadamente el cordon umbilical (traccion) y con la otra mano una contratraccion presionando el fondo uterino un poco hacia abajo. on ello la placenta sale en pocos minutos, ahorrandose la madre unos cuantos cc de sangre reduciendo un poco con esto la tasa de mortalidad materna, la cual esa actualmente en nuestro pais en aproximadamente 178 mujeres. En las pacientes que estan optando por la operacion l hemoglobina glucosilada debe estar por debajo de 10% y hay que administrarle folatos, porque esta cientificamente comprobado que el acido folico previene anormalidades a nivel del tubo neural. Una vez que se embarace la paciente inmediatamente debe hospitalizarse porque hay que iniciarle insulinoterapia. La medicacion por excelencia en el tratamiento de la diabetes es la insulina, por ejemplo era una 82

Vagina diabetica tipo 1, estaba llevando su tratamiento a base de insulina, entonces lo mas probable sea que haya que readministrarle la dosis, esto es porque en el primer trimestre por lo regular la paciente esta en un estado de adoptacion a la presencia de las hormonas que se producen durante el embarazo y entonces tienden a ponerse inapetentes, tienen nauseas, vomitos y desarrollan hiperemesis. Por lo tanto es posible que al administrar insulina en el primer trimestre la situacion empeore, es mas nefasta en una paciente diabetica un estado de hipoglicemia que de hiperglicemia. En el transcurso, en cada trimestre hay que hacerle una prueba de hemoglobina glucosidada, una sonografia, perfil fetal despues de las 38va semana de gestacion, en cada visita de esa paciente hay que tener glicemia en ayunas y glicemia postprandial de 2 horas y examen de orina. Una vez hubo el diagnostico pasamos a la alternativa terapeituca. La primera es que toda paciente diabetica que este optando por una procreacion pues debe de ser evaluada desde el punto de vista integral, haciendole citometria hematica, prueba de funcion renal, evaluacion de fondo de ojo, sistema nervioso periferico y pruebas que determinen el moportamiento hidrocarbonado, una d estas pruebas es la llamada hoglobina glucosada, que no s mas que la cantidad de azucar que se pega al eritrocito, Esa azucar se adhiera a la valina de la cadena B de la hemoglobina del eritrocito. El valor normal de la hemoglobina glucosilada va de 4.5 a 6.5%. Este estudio ara lo que nos sirve es para valorar de una manera retrospectiva como ha estado manejando las azucares un determinado paciente es decir que nos da una vision hacia atras de los casos, nos da una proyeccion hacia atras de aproximadamente unas 8 semanas. Esto nos ofrece la ventaja de que cuando estamos al frente de una glicemia normal de un paciente, y la misma puede ser del dia anterior o de unos 7 dias, el paciente refiere que es porque ha estado llevando el tratamiento religiosamente, al mostrarnos la prueba de hemoglobina glucosilada inmediatamente podemos des desmentirlo si hay valores de descompensacion En la curva del trabajo del parto, hay una fase latente que incluye todas las contracciones dbiles que experimenta la mujer, que no modifica nada y que se produce antes de iniciarse le trabajo del parto propiamente dicho. Ya cuando entra la fase activa del trabajo del parto, el cuello uterino va a dilatarse a razn de aproximadamente 1.5cm.h y el descenso puede ser hasta 1cm.h. Desde el comienzo de la fase activa hasta que se alcanza unos 8-9cm de dilatacin cervical, ese periodo recibe el nombre de fase de contraccin mxima. Entonces luego de esa viene una fase de meseta, en la cual la paciente esta como estacionada, cuando se alcanza un 10cm de dilatacin sobre viene la fase plvica y hay es que ocurre los movimientos cardinales del feto, esta fase es lo misma que periodo expulsivo y dura en la primigesta alrededor de 45 minutos.

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Vagina La curva del trabajo de parto se construye bsicamente con la dilatacin cervical y la dilatacin cervical y el descenso del feto. El parto prolongado constituye a la produccin de atona uterina, aparicin de infecciones y en sentido general a la movilidad puerperal. El trabajo de parto en una primigesta puede durar hasta 18h, mientras que en la multpara es hasta 12h. CONTRATILIDAD UTERINA El tono es la presin ms baja registrada entre las contracciones. La intensidad es el aumento de la presin intrauterina causada por cada contraccin. La frecuencia se expresa pro el nmero de contracciones producidas en 10minutos. El intervalo es el tiempo que trascurre entre los minutos de dos contracciones consecutivas. La actividad uterina ha sido definida como el producto de intensidad por la frecuencia de las contracciones uterina y se expresa en kilogramo, 10 minutos o unidades monteciles. Pag.182 Hay dos contracciones interina registrada durante el embarazo: Tipo A: son contracciones de poca intensidad de 2 a 4kg. Confinadas a pequeas areas del tero, su frecuencia es de aproximadamente una contraccin por minuto, no son producidas por las mujeres ni por palpacin abdominal. Tipo B: son las contracciones de BROXTON HICKS, que tienen una intensidad mayor de 10 a 15mmkg. Y se propagan a un rea ms grande del tero. Son producidas por palpacin abdominal y sentidas por las mujeres, como un endurecimiento indoloro de su tero, tienen una frecuencia muy baja pero aumente a medida que avanza el embarazo. PREPARTO Es el periodo de actividad uterina creciente que corresponde a las ltimas semanas de la gravidez. Las contracciones del tero constituye uno de los factores que causan al maduracin progresiva del cuello uterino, que ocurre durante el preparto, a lo largo de este proceso el cuello uterino sufre distintos cambios que se han clasificado como grado de madures ________________ Pag. 183 GRADO I Cuello inmaduro en situacin muy posterior respecto al eje de la vagina, de consistencia firme con una longitud de 3 a 5cm, sin dilatacin del orificio interno. (ni del externo en la nulpara). GRADO II

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Vagina Cuello parcialmente maduro que presenta distintas variedades intermedia, entre el grado 1 y 3. GRADO III Cuello maduro bien central en el eje de la vagina, de consistencia muy blanda longitud acortada a 1cm menos borrado o en va de borramiento, deciente hasta 2 a 3cm. El parto comienza cuando la dilatacin cervical progresa mas all de de 2cm, en ese momento en las multparas las contracciones tienen una frecuencia media de unos, tres contracciones en 10 minutos. Las contracciones uterinas van dilatando el cuello uterino y al final del periodo de dilatacin se producirn unas 4.2 contracciones por cada 10 minutos. En posicin vertical (de pie), las contracciones uterinas tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello uterino y la duracin del periodo de dilatacin en esa posicin se aprecia en un 25%. Durante el periodo expulsivo se produce alrededor de 5 contracciones cada 10 minutos. ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL Se designa Marcapaso a la zona en que nace la contraccin. En el tero ;;:;;;;:::::__ pag.184. Parece haber marcapasos normales, 1 a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona de los cuernos. El derecho es el dominante en la mayora de los casos, las contracciones provienen de un solo marcapaso, no existiendo interferencia entre ambos marcapaso, cuando existe esta interferencia dan lugar a una incoordinacin uterina que es anormal. Las contracciones normales se difunden desde el marcapaso hasta el resto del tero a una velocidad de 2cm/s, e invade todo el rgano en 15 segundos. La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo (propagacin descendiente). TRIPLE GRADIENTE DESCENDIENTE (TGD) La onda contrctil normal del parto se caracteriza por tener un TGD, el cual consta de tres componentes: 1. Propagacin descendiente. 2. Duracin de la fase sistlica de la contraccin, es mayor en la parte alta del tero que en las bajas. 3. La intensidad de la contraccin tambin es mayor en la parte alta. Todo esto esta de acuerdo con la cantidad de msculos lizo y con la concentracin de protena contrctil (actomisina), que se ha encontrado en las distintas reas del rgano. La primera y ltima parte de las contracciones uterina, no son percibidas por la palpacin abdominal.

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Vagina La elevacin del tono uterino por encima del rango normal (hipertona), dificulta la percepcin de las contracciones por palpacin abdominal. Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan eventualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciarse la contraccin y se extiende antes de que el tero se halle relajado completamente. La contracciones del alumbramiento y en muchos caso los del puerperio son indoloras. DESPROPORSION CEFALO PELVICA EL tono uterino normal es de 8 a 12mmkg. Este es el que permite la apertura y el cierre dinmico de los vasos sanguneos. Las causas de la desproporcin cfalo plvica, esta vinculada a uno de estos 3 aspectos: la potencia uterina, el feto o a la pelvis. Puede haber defectos en la potencia de las contracciones por mltiples marcapasos uterinos, mal formaciones uterinas, infecciones uterinas o falta de fuerza para el pujo. La distocia por alteraciones en al pelvis ocurre por una frecuencia de 1 por cada 250 parto. Los tipos de pelvis de mayor pronstico sern: la ginecoide y la antropoide. En cuanto al feto se produce desproporcin cfalo plvica por hidrocefalia, masa cervical, hidropesa fetal, etc DISTOCIA Parto anormal o disfuncional. EUTOCIA Parto anormal. Un trabajo de parto largo lleva a producir problema en de sangrado en el postparto. El sincretismo es la disposicin de la lnea media de la cabeza en relacin a los planos de la pelvis. Las contracciones uterinas irregulares son unas causas de fase latente prolongada. Esta se maneja con el reposo, hidratacin, y se puede hacer ---------------------------- pag. 186 , para acelerar el trabajo del parto cuando tenemos al menos 4cm de dilatacin.

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Vagina Una fase activa retarda puede ocurrir por desproporcin cfalo plvica, por anomala de presentacin como una cabeza deflexionada, etc ante una anomala de presentacin es preferible hacer una cesara. CAUSA DE DETENCION DEL DESCENSO Contracciones uterinas irregulares, desproporcin cfalo plvica, posicin fetal anormal o asinclitismo. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Es una perturbacin metablica por disminucin de los intercambios fetomaterno, de evolucin rpida que altera la homeostasis fetal y puede provocar modificaciones tisulares irreparables o la muerte del feto. Entonces se reduce el aporte de oxigeno al feto y la eliminacin de los productos del metabolismo fetal. La retencin del CO2 produce acidosis gaseosas, la disminucin del aporte de oxigeno produce hipoxemia fetal. Se produce hipoxia cuando las clulas no reciben el oxigeno suficiente para mantener su metabolismo normal. El agotamiento del glucgeno va hacer precoz y grave al nivel del corazn. Su asociacin con las modificaciones del metabolismo del potasio, puede producir fallo miocardio. Ambos factores pueden causar la muerte del feto. CAUSA QUE ACTUA EN FORMA AGUDA DPPNI, compresiones graves del cordn, la hipertona o la hipersistolisis uterina intensas y de instalacin rpida, etc llevan a la muerte fetal por hipoxia y rpida progresin de la acidosis. Durante el trabajo del parto normal, cada contraccin uterina reduce el intercambio feto-materno, pero cuando todas las otras condiciones son normales el feto se recupera entre las contracciones. La frecuencia con que se produce sufrimiento fetal en el parto prolongado puede explicarse por la suma de las agravaciones producidas por las sucesivas contracciones uterinas. SINTOMATOLOGIA Los signos ms importantes se obtienen mediante la auscultacin del corazn del feto, la observacin de la presencia de meconio en el lquido amnitico. En cuanto la frecuencia cardiaca fetal, tres tipos de signos se consideran comnmente vinculados a la existencia de sufrimientos fetal: Bradicardia, taquicardia, y la irregularidad de los latidos cardiacos.

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Vagina Durante cada contraccin uterina se producen cadas transitorias de la FCF, estas cadas son denominadas: dips o desaceleraciones y son consecuencia de la hipoxia producidas por las contracciones. La presencia de meconio en el lquido amnitico puede indicar un episodio de sufrimiento fetal actual, a veces superado por el feto. La determinacin del PH, de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el anlisis complementario para complementar el diagnostico de sufrimiento fetal. Valores inferiores a 7.20, son francamente patolgica acepto al final del periodo expulsivo en que el PH, desciende hasta 7.17. Cuando la presencia de meconio se asocia con modificaciones de FCF, se puede asegurar la existencia e sufrimiento. ASISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO Se estima como la duracin normal del trabajo de parto de 8 a 18horas en la primigesta y de 2 a 10 horas en la multigesta. CONDUCTA AL INICIARSE EL PARTO Examen minucioso y completo de la parturienta. Examen fsico general, vigilar temperatura, hidratacin, pulso y tensin arterial, examen obsttrico. Conducta durante el periodo de dilatacin: 1. Desde la iniciacin del periodo de dilatacin se corresponde enema evacuante, evacuacin espontanea de la vejiga, bao de ducha, lavado valvular perineal, permanencia en cama si la bolsa esta rota y descembulacion si la bolsa esta integra, alimentacin liquida e hidratacin oral. 2. Durante el periodo dilatante: control de las contracciones, control de los latidos fetales, apoyo psicofsico, no permitir los pujos hasta que se completa la dilatacin, en lo posible no realizar amniotomia y evitar el uso de tranquilizante, analgsico, anestsico y oxitcicos. 3. Conducta durante el periodo expulsivo: a) Durante la primera parte rotura artificial de la bolsa, vigilancia continuada de las contracciones y los latidos fetales, apoyo psicofsico. b) Durante el desprendimiento: preparacin asptico del campo y del material, posicin semisentado, apoyo psicofsico, proteccin del perin, expulsada de la cabeza se despegan los articulares. Si hubiere desprendimiento de los hombros traccionando la cabeza tomada por los parietales, primero hacia abajo, luego hacia arriba y de nuevo hacia abajo. 4. Conducta en el recin nacido: favorecer el contacto precoz madre y nio, aspiracin de secreciones antes de la primera respiracin si el liquido amnitico es meconial, ligadura del cordn umbilical luego del cese del latido mantener la temperatura corporal, determinar el puntaje de apgar, identificacin del recin nacido, administracin de vitamina k, examen general de neonato.

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Vagina 5. Conducta final: lavado bulbar minucioso, apreciacin de desgarro, vigilancia de globo de seguridad, inyeccin de oxitcicos en caso de relajacin, vigilancia de la madre y nio durante dos horas. ALUMBRAMIENTO Se designa de este modo al tiempo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares, se inicia hora antes despus del periodo de expulsin fetal y comprende 4 etapas: 1. Desprendimiento de la placenta: de inmediato al parto el tero se retrae para adaptarse a su menor contenido. La placenta permanece a unos minutos adherida e el, a continuacin sobrevienen fuertes contracciones rtmicas similares a los del parto e intensidad y frecuencia. Estas contracciones son indoloras por lo que no se aprecian clnicamente. Otro mecanismo que colabora en el desprendimiento es la formacin de hematoma interuteroplacentario, producto de la rotura de vasos durante el desprendimiento. El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos maneras distintas: a. El de Baudelocque Schultije: en el la placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de insercin, con la consiguiente hemorragia. Esta al intensificarse se convierte en el hematoma ya descrito, el cual termina de desprender la placenta la cual es expulsada al exterior por su cara fetal. b. El de Baudelocque Dancan: es cuando se inicia el desprendimiento en el borde de la placenta y se va extendiendo hacia el centro de la misma. Al salir expulsada aparecer primero el borde de la placenta y a diferencia de la anterior la perdida sangunea ser notoria desde el inicio del desprendimiento antes de la expulsin y no despus. 2. Desprendimiento de las membranas ovulares: las membranas se desprenden por idnticos procesos, adems el mismo peso de la placenta finalmente terminara de desprenderla por simple tironeamiento. 3. Descenso de la placenta: desprendida la placenta esta desciende del cuerpo al segmento y de ah a la vagina, lo que ocurre por la mismo actividad contrctil del tero y en parte por el peso mnimo de la placenta. La atona vaginal por el parto reciente hace que este trans la placenta quede detenida por un tiempo. 4. Expulsin de la placenta, si la placenta es expulsada por la ayuda del tero, de su propio peso y del hematoma retroplacentaria se dice que el alumbramiento es espontanea. Pero si la placenta se queda atascada en la vagina y se hace necesario extraerla con ayuda manual se dice alumbramiento con ayuda natural. El tiempo que se demora la placenta para salir se denomina tiempo corporal, oscila entre 8 a 4 minutos con un termino medio de 6 minuto. De inmediato al parto por retraccin miometrio, le fondo uterino se sita al nivel del ombligo, el rgano asciende 5 a 6 cm. Cuando la placenta desprendida cae al

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Vagina segmento inferior, en virtud del asenso del cuerpo empujado por la placenta y el hematoma retroplacentario. Por ultimo el tero desciende hasta 2 dedos por debajo del ombligo cuando la placenta cae a la vagina es expulsado. Los signos que anuncian el desprendimiento de la placenta son: Reaparicin de los dolores, induce de las contraccin de desprendimiento, la salida de sangre por lo genitales, disminucin del dimetro transverso y descenso del tero despus de haberse elevado sobre el ombligo, la ausencia de ascenso del cordn por la vagina al elevar el tero sobre el pubis a travs de la pared abdominal, la sensacin negativa al palpar por el abdomen el fondo del tero y traccionar del cordn (signo del pescador). Durante el curso del alumbramiento se pierde entre 300 y 500mililitro de sangre y es algo mas cuantioso en las multparas que en la primigestas. Por encima de estas cifras se considera que hay hemorragias. La hemorragias se detienen cuando se expulsa la placenta y el tero se retrae, los vasos son comprimidos y obliterados por la red muscular del cuerpo uterino en una contraccin permanente que es la retraccin. El tero adopta en ese instante una forma global y una dureza leosa que no abandonara ms y que se conoce con el nombre de: globo de seguridad de pinard. El concepto bsico fundamental de la asistencia del alumbramiento es la expectacin mxima. El criterio que debe dominar es el de dejar que tales fenmenos se desarrollen en la mayor espontaneidad posible, pues el tirar de la placenta en forma impaciente origina dos grandes complicaciones: en el alumbramiento mismo la hemorragia y en el puerperio la hemorragia y la infeccin. Se recibe la placenta a su salida y se retuerce sobre su eje, suave mente al tiempo que se trate de elevar el tero sobre el pubis. Esto se hace con el fin de evitar que la placenta al caer por su propio peso tire de las membranas ovulares y as esta no se desgarren y desprenden incompletamente. Actualmente la rutina es que el primer minuto luego de la expulsin del feto se inyecte por va IM, oxitcica, con el fin de acortar el tiempo del alumbramiento y as evitar posibles hemorragias. PUERPERIO NORMAL Es el periodo comprendido entre el momento del parto hasta 60 das despus, en un periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hacen regresar paulativamente todas las modificaciones gravdica por un proceso de involucin hasta con restitular a su estado primitivo. Solo la glndula mamaria hace acepcin a lo esperado puesto que en este periodo alcanza gran desarrollo y actividad. Se divide en: 90

Vagina 1. Puerperio inmediato: abarca las primeras 24 horas luego de la evacuacin del tero las mujeres experimentan una sensacin de alivio y bienestar. La respiracin es normal y calma, en un laxo de recuperacin incluso es regular con una frecuencia de 60 a 70 latido por minuto, la presin arterial se encuentra normal o algo bajo. A veces hay escalofros. Se debe vigilar la informacin y persistencia del globo de seguridad de pinard. Existe una pequea prdida sangunea de alrededor de 300ml. Tan pronto sale la placenta cae bruscamente los estrgenos y la progesterona, pero no la gonadotropina, las cuales bajando poco a poco al cabo de 10 a 12 das. El tero que ahora pesa 1000 a 1200gr empuja a disminuir de tamao a expensa de la disminucin de tamao de sus clulas musculares, hasta llegar a la normalidad. Se hace plvico de 10 a 12 das. Pero el fenmeno molesto mas llamativo que puede producirse es el escalofri y tal contingencia es de carcter benigno. El globo de seguridad de pinard, es un ndice de buena hemostasia de la brecha placentaria por las ligaduras visciantes que el determina. La regeneracin del endometrio despus del parto comienza a la semana aproximadamente y termina a la tercera semana. El hecho placentario se cierra a la 6ta semana y por ello no debe legrarse antes de esta fecha. 2. Puerperio propiamente dicho: corresponde al periodo de mxima involucin de los rganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalacin de la secrecin lctea. La involucin uterina se extiende prcticamente hasta la aparicin de la primera menstruacin, pero en este lapso es tan rpida que a la semana el peso ha disminuido a la mitad. A menudo esta involucin muscular es exagerada de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la tnica muscular del tero. Esto explica el adelgazamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad del rgano en las grandes multparas. La altura del tero valorada por la simple palpacin de su fondo regresa a razn de 2cm por da. El cuello uterino alcanza una longitud casi normal al 3er da, el orificio interno se cierra al doceavo da y el externo se estrecha ms lentamente. Los niveles elevados de prolactina durante la gestacin disminuyen paulativamente despus del parto, aun en la mujer que lacta. La prolactina es la promotora especifica para la lactacin, pero otras hormona como el cortisol son necesaria para que la secrecin se establezca, otras hormonas que participan en la regulacin de la lactopoyesis son la somatotropina u hormona de crecimiento y la tiroxina. Se registra aparicin de la secrecin lctea hacia el tercer y cuarto da. La lactopoyesis y la eyeccin lctea estn influidas por la succin del recin nacido, la cual a travs de un reflejo neuroendocrino determina la secrecin de prolactina y una de a travs de otro reflejo paralelo, la liberacin de

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Vagina oxitocina que al actuar sobre el mioepitelio mamario estimula la expulsin de la leche. El estado general de la paciente es perfecto, el pulso y la presin normales y la perdida de peso es de 4 a 6kg, al 6to da el fondo uterino se palpa a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis y al doceavo da se hace pelviano y no se palpa. La consistencia debe ser firme y elstica y su palpacin indolora, en las multparas las contracciones son dolorosas (entuertos). Cuando empiezan a llenarse los senos de leche, la temperatura suele elevarse un poco pero desciende nuevamente como en 24 a 48 horas. durante el puerperio hay una eliminacin liquida por la vulva formada por la sangre que sale de la herida placentaria y de las escoriaciones del cuello uterino y la vagina, a las que se agregan el lquido de exudacin de dichas lesiones, fragmentos que caducan en degeneracin grasa y las clulas de escamacin de todo el tracto genital. Este flujo lquido recibe el nombre de loquios. El flujo loquial dura 15 das su cantidad total es de un litro y medio, los primero 2 dias son rojos (sanguneos) y el tercer y cuarto da rosado (serosanguinolentos), despus de ah son blancos (serosos), contienen agua, albumina, cloruro de sodio, mucina, sales de calcio, fosfato alcalinos, hierro y una grasa saponificable. Su reaccin es alcalina, adems contienen elementos de origen fetal como son: Lanuga, y vermis caseosa. Cuando la mujer lctea los loquios fluyen mas. La conducta incluye: a. Cuidados generales: reposo fsico y mental, control diario de temperatura, pulso, involucin uterina, loquios y mamas. Adems los entuertos, alimentacin adecuada. b. Cuidados locales: vigilancia y ayuda a la evacuacin vesical e intestinal. En el puerperio normal puede haber inercia vesical y un globo vesical puede producir hemorragia postparto. Higiene con agua hervida. Cuando se acumula mucho la leche materna en el seno, se puede llegar a producir mastitis y de ah hasta un absceso mamario. 3. Puerperio alejado: esta comprendido entre los 11 y 45 das al finalizar este periodo concluye prcticamente la involucin genital y se alcanza en trminos generales el estadio pregravidico. Si no se ha puesto en prctica la lactancia sobreviene al mes y medio o dos la menstruacin. La vagina va a sufrir en su mucosa un proceso de atrofia transitoria que dura mas en la mujer que lacta, por ello no se debe tener relaciones sexuales durante el primer mes despus del parto. La mujer a los dos meses despus del parto empieza a ovular aunque todava no ve la menstruacin. 4. Puerperio tardo: se observa por lo general una vagina bien evolucionada, hay un bloqueo de los rganos genitales por la funcin lctea que puede llevar a hiperinvolucion uterina, aunque normalmente al cabo de cierto tiempo el ovario se libera y comienza a funcionar.

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Vagina 5. Puerperio patolgico: es la patologa del puerperio pueden estudiarse distintos sndromes: infeccioso, hemorrgicos, endocrinos y doloroso. Infeccin puerperal: por lo general exgena mas raramente endgena (contaminacin desde zonas vecinas o por focos spticos mas alojado por va linftica o hematica). La frecuencia es de un 2%. ETIOLOGIA Estreptococo asociado con frecuencia al estafilococo, gonococo, proteus, kleshiella, chlamidia, colibacilos o anaerbicos.

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