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REPBLICA DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CRVICO UTERINO

FEBRERO 2006

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Ministerio de Salud Documento: NORMA TECNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO 1era Edicin - Managua: Ministerio de Salud, 2006 130 p: fot, ilust. ISBN: 99924-911-4-0 1.Soporte legal, 2.Justicacin, 3.Deniciones y aspectos conceptuales, 4.Objeto de la Norma, 5.Campo de Aplicacin, 6.Poblacin objeto, 7.Caracteristicas del Servicio, 8.Estrategias de Intervencin, 9.Monitoreo de Programa, 10.Flujograma.

Diagramacin y Portada: Juan Jos Moreno Bez Foto de Portada: Alianza Nacional para la Prevencin del Cncer Crcivo Uterino Imprensin: Taller de Artes Grficas. Managua, Nicaragua. 2006

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Equipo de Direccin del Ministerio de Salud


Lic. Margarita Gurdan L. Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovsky Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Secretario General Dra .Aurora Velsquez P. Directora General de Servicios de Salud Dr. Norman Jirn Director General de Normalizacin y Acreditacin Dr. Juan Jos Amador Director General Salud Ambiental y Epidemiologa Dr. Roberto Jimnez Direccin de Servicios de Salud Versin Preliminar Dra. Yolanda Ramrez Mdica Ginecoobstetra - Oncloga Comit Tcnico de Especialista Dr. Sergio Quiroz - INSS Dr. Horacio Mendoza Soriano Mdico Onclogo -HAN Dra. Indiana Talavera Ginecoobstetra-Oncloga Hospital Bertha Caldern R. Dra. Francisca Rivas A. - Nica Salud Dra. Ivania Flores Crdenas SI MUJER Dr. Roberto Ortega P. Hospital Bertha Caldern Lic. Ana Cecilia Silva Ramrez AIMA - MINSA Dra. Alicia Alvarado Patologa, Hospital Bertha Caldern R. Dra. Fabiola Gonzlez IXCHEN Dr. Reinaldo Castillo Centro Nacional de Radioterapia Dr. Freddy Sols Consultorias ALVA, S.A. Dra. Vivian Alvarado Ruiz ICAS MSC. Sandra Reyes POLISAL - UNAN

Equipo de Minsa Central Dr. Wilmer Beteta Coordinador de AIMA Dra.Adalgisa Dvila Coordinadora de adolescencia Lic.Silvia Elena Morales Docencia MINSA Central Lic.Vilma Gmez Promocin / MINSA Lic.Mara Luisa Blanco Docencia - MINSA

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EQUIPO DE VALIDACIN Jenny William Suarez SILAIS Len Martha Morales Molina C/S Pedro Altamirano Emy Leyton Arana SILAIS Managua Cecilia Medina S. SILAIS Len Mara Esther Estrada SILAIS Chinandega Margarita Lanuza Mora SILAIS Masaya Patricia Samboa Prez SILAIS Masaya Leonidas Icaza J. Hosp. Matagalpa Floriselda Gonzlez SILAIS Matagalpa Manuel R. Talero Vargas H.G.G.I. Rivas Yadira Tinoco Martnez SILAIS Estel Ana Cecilia Herdoza CIPS Donald Jimnez Garca MINSA- PNSSR Lic. Migdalia Molina S. AIMA - MINSA Mercedes Cecilia Flores C/S Martnez Berrios /Len Clara Gonzlez Medicina UNAN Mara de Jess Toruo SI MUJER Jos S. Ramos G. MINSA Gladis Ramos Orozco SILAIS Granada Rosa A. Ortega Garca SILAIS Masaya Amelia Membreo Garca Hospital de Jinotega Carlos M. Navarrete Hospital de Jinotega Aura Estela Garmendia MINSA Marcia Gmez Patloga, SILAIS ESTEL Gilma Mndez G SILAIS Madriz Javier Narvez SILAIS Carazo Carla Rothschus P SILAIS Chontales Ivania Flores Crdenas SI MUJER Ligia Altamirano Marie Stope lvaro Garca Facultad Medicina /UNAN Julia Mara Gonzlez SILAIS Chontales Jaime Vanega SILAIS Chontales Carolina Gutirrez SILAIS Granada Gloria Eugenia Lpez SILAIS Carazo

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CONTENIDO
PRESENTACION ................................................................................... 1 CAPITULO I. SOPORTE LEGAL ........................................................... 2 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Compromisos de Pais a Nivel Internacional .............................. 2 Constitucin Poltica de la Repblica de Nicaragua .................. 3 Ley General de Salud. Ley No. 423 ........................................... 3 Reglamento de la Ley General de Salud. Decreto No. 001 - 2003 ............................................................ 4 1.5. Resolucin Ministerial No. 6 95 ............................................. 5 1.6. Plan Nacional de Salud (2004 -2015) ...................................... 5 1.7. Reglamento del Minsa .............................................................. 6 CAPITULO II. JUSTIFICACIN ............................................................. 8 CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES ......... 11 3.1 Abreviaturas ............................................................................. 11 3.2 Deniciones.............................................................................. 13 CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA .............................................. 22 CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION ............................................. 23 CAPITULO VI. POBLACIN OBJETO ................................................. 24 CAPITULO VII. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO ......................... 25 7.1. Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino ..................... 25 7.1. Citologia Cervical o Papanicolaou........................................... 25 7.2. Diagnstico............................................................................ 37 7.2. A) Evaluacin Colposcpica ............................................ 38 7.2. B) Reporte de la Colposcopia ........................................... 39 7.2. C) Conductas segn resultados de Citologa y Colposcopia ............................................... 39 7.2. D) Indicaciones de conizacin diagnstica ....................... 40 7.3. Tratamiento de Lesiones Pre-invasiva .................................... 40 7.3. A) Gua para el manejo de las lesiones pre-invasoras de cuello uterino ................................... 41 7.3. B) Seguimiento segn estado clnico y caractersticas de la usuaria ....................................... 43 7.4. Manejo de Lesiones Invasoras ................................................ 44 7.4. A) Sistema de estadicacin (FIGO 1994) ........................ 44 7.4. B) Estudios de extensin................................................. 45 7.4. C) Tratamiento ............................................................... 45 7.4. D) Seguimiento ............................................................... 49

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CAPTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN ......................... 50 8.1. Promocin para la Salud ........................................................ 50 8.1. A) Informacin para la salud........................................... 50 8.1. B) Educacin para la salud ............................................. 51 8.1. C) Participacin Social .................................................... 53 8.2. Aumento de la cobertura de citologia cervical ......................... 53 8.3. Organizacin efectiva del diagnstico, tratamiento y seguimiento ..................................................... 54 8.4 Desarrollo humano atravs de la capacitacin del personal de salud ......................................... 55 CAPTULO IX. MONITOREO DEL PROGRAMA .................................. 59 9.1. Estructura ............................................................................. 59 9.2. Evaluacin............................................................................. 62 9.3. Indicadores ............................................................................ 62 CAPTULO X. FLUJOGRAMAS ............................................................ 63 CAPTULO X. FLUJOGRAMAS ............................................................ 64 CAPTULO XI. BIBLIOGRAFA............................................................ 74 CAPTULO XII. ANEXOS ..................................................................... 79 Anexo 1 ......................................................................................... 80 Consejera Previa a la toma de la Citologa ................................ 80 Consejera en la cita a resultado de la Citologa ........................ 82 Anexo 2 ......................................................................................... 83 Protocolo de observacin .......................................................... 83 Anexo 3 ......................................................................................... 84 Protocolo de Crioterapia............................................................ 84 Anexo 4 ......................................................................................... 87 Protocolo de Conizacin Cervical con Asa Trmica .................... 87 Anexo 5 ......................................................................................... 90 Formatos para reportar la informacin .................................... 91 Anexo 6 ......................................................................................... 97 Bases conceptuales para el manejo del Cncer Cervico Uterino ............................................................. 97

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PRESENTACIN

l cncer de Cuello Uterino es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres de los pases en desarrollo y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la poblacin en general. En la poblacin femenina el Cncer Crvico Uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad. En los pases que tienen campaas de deteccin adecuadas con la toma del Papanicolau, se ha observado una importancia disminucin de la incidencia y mortalidad por Cncer Crvico Uterino, atribuible a la deteccin de lesiones precursoras y preinvasoras, en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo tanto social como para los servicios de salud. Aproximadamente el 70% de las pacientes que demandan atencin mdica en el Centro Nacional de Radioterapia, se presentan en etapas avanzadas del Cncer de Cuello Uterino, lo que implica un aumento en la tasa de mortalidad por esta causa. El presente documento: Norma de Prevencion, Deteccion y Atencion del Cncer Crvico Uterino, est dirigido a los Trabajadores de la Salud, en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de poner en prctica una serie de acciones para la deteccin oportuna del Cncer de Cuello Uterino y su adecuado manejo. Su elaboracin fue posible gracias a la participacin de especialistas que conformaron el equipo de expertos, as como al personal de los SILAIS, del nivel central del MINSA y del sector privado que particip en las validaciones, a las agencias de cooperacin UNFPA, OPS/OMS y al Reino de los Pases Bajos, por su apoyo nanciero.

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SOPORTE LEGAL

CAPITULO I. SOPORTE LEGAL

as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base legal en los Compromisos Internacionales asumidos como Pas, la Constitucin Poltica, la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud que a continuacin se citan:

1.1. COMPROMISOS INTERNACIONAL

DE

PAIS

NIVEL

En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha raticado el derecho a la Salud Reproductiva. En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. En 1984 en la Ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer. En 1989 en msterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI. En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. En 1994, La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituy un espacio de reexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relacin con la reproduccin y el signicado de los mismos en la promocin del desarrollo humano. Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos.

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1.2. MARCO CONSTITUCIONAL POLTICA DE LA REPBLICA DE NICARAGUA


Ttulo IV, Capitulo 3. Derechos sociales. Arto. 59. Los Nicaragenses tienen derecho, por igual, a la salud. El estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al estado dirigir y organizar, los programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la misma.

En el artculo 26 de La Ley de Organizacin, competencia y procedimientos del poder ejecutivo, en incisos a), d) y e) que dicen: Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones siguientes: a) Proponer planes y programas de salud, coordinando la participacin de otras entidades que se ocupen de esas labores. d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de carcter preventivo y curativo y promover la participacin de las organizaciones sociales en la defensa de la misma. e) Dirigir y administrar el sistema de supervisin y control de polticas y normas de salud.

1.3. MARCO JURIDICO DE SALUD. LEY NO. 423.


2.1 En el ttulo I Disposiciones Fundamentales, Captulo I Disposiciones Generales: El Ministerio de Salud es el rgano competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento; as como elaborar, aprobar, aplicar,

Arto.2.

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SOPORTE LEGAL

supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin.

2.2

En el ttulo II Competencias, Derechos y obligaciones, Captulo I De las competencias del Ministerio de Salud: Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud En su numeral 6.- Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientco de las instituciones proveedoras de servicios de salud de naturaleza pblica. Numeral 12. Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la poblacin, que realice o ejecute toda persona natural o jurdica, pblica o privada. Numeral 29. Promover la colaboracin de las instituciones de los sectores pblicos, sociales y privados, as como de los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud y de la poblacin en general, para el ptimo desarrollo de los programas y actividades.

El Arto.7.

2.3

En el ttulo III. Captulo IV De la recuperacin de la salud. Seccin II. De la salud de la mujer, la niez y la adolescencia La atencin en salud de la mujer, la niez y la adolescencia ser de acuerdo al Programa de Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia del Ministerio de Salud.

Arto.32.

Este programa incluir las acciones de control prenatal, atencin del parto, del puerperio, del recin nacido, deteccin precoz del cncer de cuello uterino y mamas, as como acciones para la salud sexual y reproductiva.

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1.4. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL SALUD. DECRETO NO. 001 - 2003.


3.1

DE

En el ttulo II Principios, Derechos y Obligaciones, Captulo I De los principios y de la aplicacin de los derechos de los usuarios: De acuerdo a los principios establecidos en la ley, la provisin pblica de los servicios de salud estar dirigida a los sectores vulnerables de la poblacin, entre los cuales se dar prioridad a la poblacin materno infantil En el ttulo IV Ministerio de Salud, Captulo nico: Para ejercer sus funciones el MINSA desarrollar las siguientes actividades numeral 1. Regular la provisin de los servicios de Salud.

Arto.6.

3.2

Arto.19.

3.3

En el ttulo VII, Captulo II, Seccin 1: En el primer nivel de atencin, la red de servicio se organiza de acuerdo con lo siguiente: numeral 6. Los manuales operativos y procedimientos en salud pblica. Para el cumplimiento del paquete bsico de servicios de salud, el primer nivel de atencin, se regir conforme los programas, manuales y protocolos de atencin, denidos por el MINSA.

Arto.45.

Arto.50.

3.4

En el ttulo X, Programas en salud, Captulo V: De la atencin integral a la mujer, la niez y la adolescencia La atencin a la mujer, la niez y la adolescencia se proveer segn lo dispuesto en los programas de atencin integral a los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida, segn manuales y dems disposiciones complementarias.

Arto.211.

1.5 RESOLUCIN MINISTERIAL NO. 6 95


Aprobacin del Manual operativo de atencin Integral a la mujer y la niez.

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SOPORTE LEGAL

4.1

Primera parte, El Modelo de Atencin Integral Captulo IV Organizacin de la Atencin. Pgina 24 Actividades de terreno; Pginas 25 Actividades a desarrollar en las visitas domiciliares.

1.6 PLAN NACIONAL DE SALUD ( 2004 -2015)


En el Plan Nacional de Salud se plante el siguiente Objetivo de Salud relacionado con La Prevencin y Atencin del Cncer Crvico Uterino Aumentar la sobrevivencia de las personas adultas mayores, mediante el diagnstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno de las afecciones crnicas, incluyendo las degenerativas de la edad adulta, diabetes mellitus, hipertensin, tumores malignos, como el cncer crvico uterino y de mamas en MEF Para lograr este Objetivo se planteo la siguiente Meta Nacional: Contener el aumento de la mortalidad en las neoplasias que afectan a las MEF y otros grupos, incrementando los mtodos de deteccin temprana Entre las Prioridades y Retos del Sector Salud establecidos en el Plan Nacional con respecto al Cncer Crvico Uterino Segn el reglamento del MINSA a este le corresponden las siguientes acciones.

1.7 REGLAMENTO DEL MINSA


Articulo 204 Inciso 01 Organizar y Disponer los servicios hospitalarios pblicos en funcin de los principales problemas y demandas en salud de la poblacin y elaborar y establecer la base cientco tcnicas necesarias con que se brinde la atencin hospitalaria acorde con el desarrollo de las instituciones y posibilidades del pas. Articulo 207 Incisos 01, 02, 03 Garantizar la aplicacin del Modelo de Atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia en las unidades prestadoras de los servicios.

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Impulsar los servicios de salud y haciendo nfasis en las acciones de promocin y prevencin, atencin con enfoque de gnero y con nfasis en salud reproductiva. Promover acciones de salud dirigidas a obtener cambios de actitud y a mejorar loas esquemas de atencin a la mujer, niez y adolescentes. Coordinar con otras instituciones las polticas de atencin integral a mujer, niez y adolescencia. Articulo 208 Incisos 02 y 04 Formular protocolos de atencin segn programas, servicios y patologas para pacientes internos y externos. Asesorar la implementacin de programas de asistencia al paciente y su familia con enfoque educativos (preventivos) y curativos. Articulo 204 Inciso 01 Planicar, organizar, coordinar y controlar las acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin que desarrollen programas y sus sistemas de informacin. Promover y apoyar los procesos de capacitacin, docencia directa e investigacin con todos los programas.

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CAPITULO II. JUSTIFICACIN

JUSTIFICACIN

n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan posterior a los cincuenta aos de edad; estos casos representan el 9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondindole al Cncer Crvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cncer tiene una tendencia al incremento por una baja cobertura de la citologa, la cual alcanza solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cncer en mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cncer Crvico Uterino1. El Ministerio de Salud en el 2002 report tasas de muerte por Cncer Crvico Uterino en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 aos, la cual supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil mujeres mayores de 15 aos.1

La tasa de mortalidad por Cncer Crvico Uterino en mujeres de 35 y ms aos para el ao 2003 era de 28 por cien mil mujeres en edad frtil y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se ha planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por cien mil mujeres en edad frtil en el 2015.1 Los programas de Deteccin Temprana, han contribuido de manera signicativa a la reduccin de la Morbi-mortalidad, pues el diagnstico precoz ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso un menor costo para los Servicios de Salud y las usuarias. Se han establecido como Indicadores intermedios del Plan Nacional de Salud el aumento de la Cobertura de Citologas Cervicales, las que en el ao 2003 fueron de 9.3% de las MEF, se plantea que sta aumente a 11.5% de las MEF en el 2005, en el 2010 se espera que aumente a 17.3 y para el ao 2015 se pretende que sea 23.8% de las MEF.1 Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insucientes y se ha dado respuesta, ms al dao que a la prevencin. Los recursos disponibles son insucientes para atender la magnitud del problema.2 Es por eso que se ha establecido que deben considerarse prioridad las poblaciones de las zonas rurales y las que en general tienen mayores problemas de acceso a los servicios de salud.
1. Plan Nacional de Salud 2004-2005. 2. Idem.

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Por la naturaleza de estos problemas, se requiere de un abordaje intersectorial que garantice la integralidad, no slo la reparacin del dao, sino el fomento de condiciones y comportamiento saludables en general y en especial para las poblaciones pobres. En el contexto organizacional es necesario sealar que las unidades de salud del Ministerio de Salud tienen limitaciones entre las que podemos sealar algunas como: insucientes insumos mdicos, no mdicos, de equipamiento y de recursos humanos calicados en los diferentes SILAIS para dar una respuesta ms ecaz y menos dependiente de las unidades de referencia nacional. Por lo anterior, se hace necesario fortalecer las acciones preventivas para la deteccin oportuna (promocin de la toma de citologa y actualizacin del personal de salud en los conocimientos de la deteccin y atencin oportuna del Cncer Crvico Uterino) y las acciones curativas tendientes a mejorar la lectura de las citologas tomadas y el abordaje teraputico necesario, con el n de incidir en la mortalidad por sta causa. La introduccin de estas medidas debe estar acompaada adems del mejoramiento del sistema de informacin de sta patologa en el Ministerio de Salud y de la realizacin de una amplia campaa de informacin y educacin dirigida a hombres y mujeres, a n de crear una conciencia social en ambos sobre la importancia del estudio en la deteccin temprana para asegurar la mayor cobertura posible de atencin. Dada la magnitud del problema en Nicaragua, el Ministerio de Salud ha planteado dentro de sus estrategias la Prevencin y Deteccin de Cncer Crvico Uterino en mujeres de riesgo y la promocin de estilos de vida saludables, as como el aseguramiento al acceso de servicios de salud sexual y reproductiva que respondan a sus necesidades reales y sentidas, para contribuir a mejorar y preservar la salud, brindando un enfoque integral y humanizado, el cual debe incluir al hombre como apoyo importante en la promocin de la salud de su pareja. En este sentido se han emprendido acciones tendientes a dar cumplimiento a los acuerdos internacionales que contribuyan a promover la salud de la mujer y la familia. La presente Norma de Prevencin y Atencin al Cncer Crvico uterino es una de las herramientas bsicas a utilizar en las Unidades de Salud para mejorar la calidad de la atencin de las usuarias.

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D A C CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES


EFINICIONES Y SPECTOS

ONCEPTUALES

3.1

ABREVIATURAS

ASC-US : Atipia de clulas Escamosas de Signicado Indeterminado. ASC-H : Atipia de Clulas Escamosas que no excluye Lesin Intraepitelial de Alto Grado. AGC : Atipia de Clulas Glandulares CACU : Cncer Cervico Uterino. CEL : Clulas CIS : Carcinoma in situ. ADN : cido Desoxirribonucleico. FIGO : Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia HTA : Histerectoma Abdominal Total. HTV : Histerectoma Vaginal. HSV-2 : Virus del Herpes tipo Dos IEC : Informacin, Educacin y Comunicacin. ITS : Infeccin de Transmisin Sexual. IVA : Inspeccin Visual con cido actico ( del cuello uterino). IVSA : Inicio de Vida Sexual Activa LEC : Legrado EndoCervical LIE : Lesin Intraepitelial Escamosa. LIE-AG : Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado. LIE-BG : Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado. MEF : Mujeres en edad frtil MINSA : Ministerio de Salud de Nicaragua. NIC-I-II-III : Neoplasia Intraepitelial Cervical, que de acuerdo al compromiso del epitelio cervical, puede ser clasicado como I, II o III. NOS : Siglas en ingls de Sin Otra Especicacin. PAP : Papanicolaou. SICO : Sistema de Informacin Comunitario SILAIS : Sistema Local de Atencin Integral en Salud. SIMINSA : Sistema de Informacin del Ministerio de Salud. SSR : Salud Sexual Reproductiva UEC : Unin Escamo Columnar VPH : Virus del papiloma humano VPN : Valor Predictivo Negativo VPP : Valor Predictivo Positivo ZT : Zona de Transformacin
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3.2

DEFINICIONES

Para los nes de esta norma son aplicables las siguientes deniciones: CIDO ACTICO Solucin de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino interacta con las clulas enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adopten una tonalidad blanca para facilitar la identicacin del tejido anormal. ADENOCARCINOMA Neoplasia epitelial maligna que se origina de clulas glandulares. Este tipo histolgico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el cuello uterino. ATENCIN INTEGRAL Conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que garantizan la salud y el bienestar fsico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de gnero y con servicios de alta calidad tcnica y humana. BARRERAS A LOS SERVICIOS Leyes o polticas nacionales o gubernamentales, prcticas o procedimientos profesionales, requisitos administrativos u otros reglamentos ociales y no ociales que impiden que los usuarios reciban los servicios o por factores debido a su edad, gnero, estado conyugal, paridad, situacin nanciera, lugar de residencia, etc. BIOPSIA Procedimiento a travs del cual se obtiene una muestra de tejido o clulas para examen microscpico con nes de diagnstico, el espcimen se puede extraer mediante: Biopsia Punch: se remueve una pequea cantidad de tejido mediante una pinza saca bocado. Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesin completa. Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesin. CALIDAD DE LOS SERVICIOS Elementos que interactan para brindar un servicio oportuno que de respuesta a las necesidades especicas de las usuarias y los usuarios, reconocindoles como sujeto de derecho, contando con calidad tcnica y humana, equipamiento e insumos esenciales y estrategias de accin e

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DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES

intervencin para garantizar la puesta en prctica de todas las acciones de tratamiento y prevencin en el cuidado de la salud. CNCER O CARCINOMA Neoplasia maligna en general, es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas que puede invadir y destruir estructuras adyacentes con capacidad de diseminarse a sitios alejados. CANCER EPIDERMOIDE Neoplasia epitelial maligna que se origina de clulas escamosas o epitelio plano estraticado. Este tipo histolgico representa el 90-95% de los canceres que se originan en el cuello uterino. CNCER MICROINVASOR Presencia de una neoplasia maligna que invade microscpicamente el tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del epitelio, en el cncer Crvico uterino se establece una profundidad que no excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensin. CARCINOMA IN SITU De acuerdo con la denicin de la OMS, es una lesin en la que todo el grosor del epitelio o la mayor parte de l muestra cambios citolgicos y aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana basal y sin evidencia de invasin del estroma subyacente. CEPILLADO ENDOCERVICAL Es un procedimiento que se realiza la obtencin de clulas del canal endocervical a travs de un cepillo o citobrush. CITOLOGA CRVICAL Es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix que se extienden en un porta objeto, son jadas y sometidas a una tincin conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnstico. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. COLPOSCOPA Procedimiento diagnstico en el que se emplea un aparato con sistema ptico de aumento, a travs del cual se puede explorar vulva, vagina y cuello uterino, en busca de alteraciones celulares.

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CONIZACIN CERVICAL Procedimiento quirrgico utilizada para la reseccin de una lesin intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y conteniendo toda la zona de transformacin y la unin escamocolumnar para su evaluacin. Su funcin es diagnstica y/o teraputica. CONIZACIN CON ASA TRMICA Es un mtodo quirrgico ambulatorio en el que se realiza la conizacin cervical utilizando un equipo de electro ciruga, utilizando un electrodo de alambre no por el que circula una corriente alterna de alta frecuencia y de bajo voltaje. CONSENTIMIENTO INFORMADO Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento para diagnstico, teraputica y/o de prevencin, una vez que ha realizado una eleccin informada. CRIOCIRUGA Tratamiento que consiste en la aplicacin de temperatura inferior a cero grados centgrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse equipos que funcionan con Nitrgeno lquido, Oxido Nitroso o CO2. DISPLASIA Anomala en el que se observa prdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. EDAD FRTIL O REPRODUCTIVA Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. Se comprender para esta norma las mujeres de 15-49 aos. ELECCIN INFORMADA Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para tomar una decisin o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje sencillo, ha recibido informacin: veraz, oportuna, actualizada y cientca, sobre una gama de oportunidades. FACTOR DE RIESGO Caracterstica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de un dao.
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DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES

FALSO NEGATIVO Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio citolgico o histolgico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo es portadora de una alteracin, que no fue reejada en el reporte, en la citologa cervical se estima de un 14 25% en las diferentes series. FALSO POSITIVO Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio citolgico o histolgico es positivo, pero la usuaria no es portadora de la alteracin reejada en el reporte, en la citologa cervical se estima en menos del 2%. HISTERECTOMA Intervencin quirrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el tero, puede ser realizado por va vaginal o abdominal. HISTOPATOLOGA rea de la medicina que se dedica al estudio de la composicin y estructura microscpica de las clulas y los tejidos, permitiendo la deteccin de anormalidades con la que se establece el diagnstico de una alteracin o enfermedad. INCIDENCIA Frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL Enfermedad adquirida mediante la relacin sexual, intercambio de uidos sexuales o contacto de las mucosas genitales. LEGRADO ENDOCERVICAL Intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histolgico. LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Trmino usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye la displasia moderada, displasia severa y carcinoma In Situ. (LEI AG)

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LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Trmino usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye el Virus del papiloma humano y la displasia leve.(LEI BG) MEDICINA BASA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia cientca disponible con la experiencia y la habilidad clnica, con el conocimiento de la siopatologa y con las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentada en datos e informacin cuya veracidad y exactitud estn rigurosamente comprobados, basada en los resultados de investigacin cientca de la mejor calidad. Se han desarrollado guas de prctica clnica, cuyo objetivo es la estandarizacin de conductas a n de minimizar variaciones en los patrones de la prctica mdica, reducir la mala calidad de la atencin, y racionalizar costos. METAPLASIA ESCAMOSA Es la sustitucin del epitelio glandular endocervical por otro de tipo escamoso en respuesta a diversos estmulos (Ph, Endocrino, Trauma, Inamacin, etc.), es tan comn que se considera un proceso siolgico normal. MORBILIDAD Medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. MORTALIDAD Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. NEOPLASIA Es un proceso patolgico a travs del cual ocurre una proliferacin celular anormal, con alteracin parcial o total en su estructura y funcin, con mayor ndice de proliferacin y capacidad de formar masas de carcter tumoral benigno o maligno. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Trmino utilizado segn clasicacin de Richard (1980), para lesiones precursoras del cncer cervicouterino, alteraciones en el epitelio en el que se observa prdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares, clasicndose de acuerdo a los tercios afectados del grosor del epitelio. (NIC)
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DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES

PERSPECTIVA DE GNERO Es la visin integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias biolgicas, sociales, emocionales, culturales, tnicas de hombres y mujeres. PRIMERA VEZ Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se realiza un PAP. PROGRAMA Agregacin organizada de servicios, actividades, tcnicas, instrumentos y proyectos dirigidos al logro de objetivos denidos. RADIOTERAPIA Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones ionizantes. SEGURIDAD Estado en el cual el riesgo de daos a personas o daos materiales est limitado a un nivel aceptable. TAMIZAJE Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exmenes aplicados con el n de identicar una poblacin aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha diagnosticado. TCNICA Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prcticos. USUARIA Persona que usa ordinariamente un servicio. UNIN ESCAMOSO-COLUMNAR La unin escamo-columnar es denida como el borde entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes etapas de la vida por estmulos estrognicos.

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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Agente patgeno de transmisin sexual, pertenece a la familia de los Papovavirus, se conocen mas de 70 tipos que infectan las clulas del tracto genital inferior, toma particular importancia en el crvix ya que puede provocar cambios celulares paulatinos que se han asociado con la posibilidad del desarrollo del cncer cervicouterino.

ZONA DE TRANSFORMACIN Es el rea del crvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformacin o sustitucin del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se origina la mayora de los carcinomas escamosos.

DEFINICIN DE LA NORMA
NORMA Constituye un cuerpo normativo establecido por consenso y aprobado por el Ministerio de Salud, que contiene un conjunto de reglas, lineamientos, actividades, intervenciones y procedimientos, para la toma de citologa crvico uterina, atencin de lesiones pre-invasoras del cuello uterino y tratamiento del cncer crvico uterino. Actividades destinadas a uniformar el desempeo del equipo de salud para mejorar la calidad de atencin, la deteccin temprana del cncer de cuello uterino, incrementar las posibilidades de curacin, minimizar los riesgos de complicacin y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.

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OBJETO DE LA NORMA

CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA

roporcionar al equipo de salud un instrumento bsico que facilite y permita uniformar los principios, polticas, estrategias y el regular desarrollo de las acciones de Prevencin, Deteccin y Tratamiento Oportuno del Cncer Crvico Uterino. Incrementar la cobertura del programa, favorecer la conrmacin diagnstica precoz, el tratamiento oportuno y de calidad de lesiones pre invasoras e invasoras del cuello uterino, as como reducir la morbilidad y mortalidad, aumentar la sobrevida y calidad de vida en mujeres nicaragenses.

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CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION

sta Norma es de aplicacin y cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atencin pblica, privado y seguridad social y que realicen acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia del cncer Crvico Uterino. Se dar especial atencin a las reas rurales a travs de estrategias de extensin de la cobertura y a las zonas urbanomarginales. Las actividades denidas en este documento, los procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad para todas las mujeres sin ningn tipo de discriminacin para su acceso a cualquier servicio de atencin en salud y que garanticen el aprovechamiento de la demanda, disminuyendo as la prdida de oportunidades.

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POBLACIN OBJETO

CAPITULO VI. POBLACIN OBJETO


UNIVERSO O POBLACIN OBJETO SERA:
Toda mujer que habiendo iniciado su actividad sexual, acuda a solicitar la toma de citologa cervical, la cual deber ser realizada considerando las disposiciones generales y particulares establecidas en la siguiente normativa.

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CAPITULO VII. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO


7.1 DETECCIN OPORTUNA DEL CNCER CRVICO UTERINO
El Cncer Crvico Uterino es el resultado nal de una serie de alteraciones progresivas en las clulas epiteliales, y ocurre ms a menudo en la Unin Escamo-Cilndrica y Zona de Transformacin del cuello uterino.

7.1 CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAOU


Es el mtodo de eleccin y la forma sencilla para la deteccin oportuna del Cncer Crvico Uterino. Es un examen simple, barato e inocuo.

7.1-A Indicaciones para el tamizaje (PAP)


Todas las mujeres que hayan iniciado su actividad sexual con nfasis en: Mujeres de 21 a 65 aos con actividad sexual previa o actual. Mayores de 65 que no tengan citologa reciente. Menores de 21 con historia clnica de riesgo. Toda mujer embarazada.

7.1.B Recomendaciones a la usuaria:


Que no este menstruando. Evite el uso de tratamientos o lavados vaginales 48 hrs. antes. Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs. antes.

7.1.C Consideraciones Especiales


Dada la dicultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citologa, o su escasa motivacin, las contraindicaciones para tomar la citologa se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la usuaria para realizar el examen.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

En estos casos se puede tomar la citologa si primero realizamos una suave y ligera limpieza del cuello uterino con una torunda de algodn o gasa impregnada con un poco de solucin salina, sin presionar ni tocar el rea del oricio endocervical, ya que el objetivo es retirar el exceso de secrecin, sangre o esperma y nos permita tomar la muestra adecuada con clulas de la zona de transformacin, que es nuestro objetivo. Las usuarias portadoras de VIH/SIDA, se recomienda tomar la citologa dos veces en el primer ao despus de realizado el diagnstico de infeccin con VIH; si los resultados son negativos en ambas pruebas, la frecuencia puede ser anual, en caso contrario ante un resultado anormal, la usuaria debe ser referida a colposcopia. En usuarias embarazadas no existe contraindicacin para tomar la muestra de citologa y es importante hacerle ver a la usuaria que no debe rechazar esta oportunidad, sin embargo en situaciones especiales como amenaza de aborto, proximidad a la fecha probable de parto o si bien a pesar de las explicaciones la usuaria rehsa tomarse la citologa, se aconseja retrasar la toma hasta 8 semanas despus del parto. El tamizaje podra ser descontinuado a discrecin del mdico y la usuaria si cumplen los siguientes requisitos: Mujeres con 5 o ms frotis negativos previos sometidas a HTA por enfermedad benigna. En mujeres mayores de 65 aos que previamente han sido tamizadas y con al menos 3 citologas negativas en los ltimos 10 aos.

7.1. D Frecuencia de la Prueba


La toma de la citologa Crvico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-1-3 (anual consecutiva por tres aos y luego continua cada tres aos de la ltima); esto signica que si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza una segunda citologa al ao y luego una tercer citologa para eliminar los posibles falsos negativos, si esta tercera citologa es normal se debe citar a la usuaria para otra citologa en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citologa contine negativo. En los casos en que la ltima citologa haya sido tomada hace ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-1-3. Las usuarias con resultados

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positivos a procesos inamatorios inespeccos severos debern continuar con exmenes anuales. En las instituciones del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna usuaria que lo solicite por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. Siempre debe evaluarse cada usuaria de forma individual. Se recomienda citologa cada ao a usuarias de alto riesgo: Historia previa de ITS. Portadora de VPH o HIV. Fumadoras. Historia de mltiples parejas sexuales. Lesin preinvasora en cualquiera de los frotis previos.

7.1 E. Toma de la muestra


Es muy comn que muchos falsos negativos sucedan debido a la toma inapropiada de la muestra por lo que la persona que brinda la atencin deber de tomar en cuenta las siguientes recomendaciones: Brindar consejera previa a la toma de la muestra, sobre la importancia del estudio. (ver anexo 1).

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

Informar a la usuaria los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir. Obtener el consentimiento informado de la usuaria. El personal que toma la muestra debe registrar los datos completos que permitan la localizacin de cada usuaria, en el formato de solicitud de citologa, con letra clara, e identicar adecuadamente la lmina. Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros estn disponibles: espculo estril, fuente de luz, jador, esptula, etc.

Preparacin de las lminas, tocarla solo por los bordes. Previa evacuacin de vejiga, colocar a la usuaria en posicin ginecolgica. Inspeccionar genitales externos, colocar espculo, con el crvix adecuadamente visible, jar las hojas del espculo para que el operador pueda tener las manos libres. Ajuste fuente de luz para ver claramente el crvix.

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Tome primero la muestra exocervical utilizando la esptula de Ayre o Aylesbur de madera o plstico para el exocrvix, introducir la parte ms larga de la esptula al conducto endocervical y rotarla 360, ejerciendo una leve presin ya que sangra con facilidad. (gura 1).

Figura 1. Toma de muestra de Exocervix

vejiga tero toma de la muestra cervix

espejo vaginal

vagina

recto

La muestra de exocrvix se extiende longitudinalmente en una mitad de la lmina. (gura 2). Figura 2. Extendido de la Muestra

} Endocervix } Exocervix

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada, uniforme evitando grumos, no se recomienda extenderla circularmente por que tiende a quedar muy grueso y a daar las clulas. Toma de muestra endocervical idealmente con cepillo, de realizarla con hisopo de algodn impregnarlo con un poco de solucin salina se introduce al canal y rotarlo 360. (gura 3). Figura 3. Toma de muestra de Endocervix

Rotar 360

La muestra de endocrvix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lmina. (gura 2). Fijar la muestra inmediatamente para evitar la desecacin de las clulas utilizando cito-spray con una concentracin de alcohol al 95% a una distancia de 20 a 30 cm para evitar el barrido de las clulas. No se recomienda la utilizacin de jadores para el cabello ya que contienen otras sustancias que oscurecen la lmina y dicultan la lectura, tampoco se recomienda la inmersin de la lmina por el peligro de contaminacin, si se usa alcohol al 95%, se deber utilizar un atomizador para rociar la lmina. Una vez concluida la toma con suavidad retire el especulo e infrmele a la usuaria que el procedimiento ha terminado. Despus que se seque la lmina, (tarda aproximadamente unos 5 minutos), proceda a envolverla inmediatamente que se seque, evitando que este expuesta al ambiente por largos periodos ya que se contamina con hongos del ambiente.
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Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado. Remisin de las muestras tomadas al laboratorio, idealmente en un periodo no mayor a los 10 das. Se debe garantizar el almacenamiento adecuado de la lmina en una caja transportadora, bien rotulada y en un lugar seco.

Recordar
No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra. Usar especulo sin lubricante, si es necesario utilizar agua o solucin salina, tratando de utilizar el tamao del especulo acorde a las caractersticas de la usuaria. Limpiar el exceso de ujo con torunda de algodn o gasa impregnada con un poco de solucin salina, suave y sin presionar, ni tocar el rea del oricio endocervical. Si al momento de tomar la citologa se observa lesin cervical tumoral visible o sintomatologa de sangrados ntermenstruales (metrorragias), post-coito o post-menopasico, es preciso remitir la usuaria inmediatamente al gineclogo/a sin esperar el resultado de la citologa.

Errores que deben evitarse


Identicacin inadecuada de la lmina. Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal. Utilizacin de porta objeto sucio. Que el talco de los guantes contamine la laminilla o el especulo. La desecacin de las clulas por excesivo tiempo de exposicin al ambiente antes de la jacin de la muestra, que debe ser inmediata. Fijar la muestra con alcohol etlico con dilucin menor al 70%. Extendido hemorrgico. Extendido grueso con distribucin irregular de la muestra. No colocar, ni transportar muestras de citologas con muestras de biopsias.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

7.1.F. Informe de los Resultados


Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser relacionada con las clasicaciones histopatolgicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al mdico tratante informacin descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las usuarias que acceden a los servicios de tamizaje. Deber de entregarse el resultado en un periodo no mayor a un mes. En caso de que la usuaria no llegue a su resultado, realizar visita a domicilio priorizando los casos positivos.

7.1. G. Interpretacin de los resultados de la Citologa Cervical


CONDUCTA A SEGUIR SEGN LOS RESULTADOS DE CITOLOGIA CERVICAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son: Cuando el reporte de la citologa es NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, la Unidad de Tamizaje le har entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parmetros establecidos. En esta cita en la que se entrega el reporte de la citologa, deber brindarse consejera. Es de suma importancia motivar a las usuarias para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-1-3. Cuando el material es insuciente o inadecuado para el diagnstico y se reporta la citologa como INSATISFACTORIA O INADECUADA deber repetirse la muestra. Si la citologa reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, pero se reporta ausencia de Clulas Endocervicales/Zona de Transformacin (lo que signica que no se ha hecho un muestreo de esta zona de importancia). Deber valorarse cada caso de forma individual, las caractersticas de la usuaria, accesibilidad y sus factores de riesgo, sobre la base de estos datos se decidir si se repite la citologa en 4-6 meses o al ao siguiente.

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Si la citologa reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO SEVERO, que son cambios benignos, se analizan las causas, debe tomarse exudado y cultivo de secreciones crvico vaginales y dar tratamiento de acuerdo a etiologa. Se programar examen de control en 4-6 meses, posteriormente se dar igual seguimiento al de una usuaria con citologa normal, contina el esquema de tamizaje. Debe prestarse particular inters a usuarias con inamaciones severas a repeticin, frotis que reporten fondo hemorrgico y aquellas que aunque la citologa sea reportada como negativa pero que clnicamente el crvix es sospechoso de alteracin, deben ser valoradas por mdico gineclogo/a. En USUARIAS EMBARAZADAS si el resultado es NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS dar seguimiento de citologa normal. Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestacin, con citologa que reporta proceso inamatorio severo infeccin vaginal esperar a que cumpla las 12 semanas de gestacin, para dar tratamiento y control posterior al puerperio. La citologa cervical nos brinda un diagnstico presuntivo de lesiones preinvasoras o invasoras de crvix; se deber establecer el diagnstico denitivo por medio del examen histolgico obtenido mediante una biopsia dirigida por colposcopia. Por lo tanto los casos en que la citologa reporta alteracin idealmente deben ser referidos para evaluacin por el mdico gineclogo/a, quien derivar al nivel necesario para su evaluacin colposcpica, como son: ASC-H ASC-US Persistentes LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Carcinoma de Clulas Escamosas AGC Inamacin Severa Persistente Sospecha Clnica de Malignidad aun cuando la citologa sea negativa

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

En localidades de difcil acceso al mdico gineclogo, las usuarias con reportes en su citologa de Atpias Escamosas (ASC-US), as como los que reportan LIE de Bajo Grado (NIC I / VPH) por primera vez, pueden ser seguidas con otra citologa en 4-6 meses y si en esta persiste dicha alteracin deben de ser referidas al gineclogo/a para decidir conducta, si el reporte es negativo puede continuar con vigilancia y seguimiento con citologas anual. LIE-BG en la Adolescencia Situacin especial representa el grupo de las adolescentes en las que se diagnostica LIE BG. En mujeres adultas se reportan regresiones del 50% al 80%, sin embargo los diferentes estudios en adolescentes reportan regresiones del 90% en el grupo de edad de 13-21 aos y progresin a LIE- AG en un 6%, lo que traduce un comportamiento biolgico con una historia natural ms benigna para la infeccin por VPH. Los resultados de citologa que reporten LIE BG en adolescentes deben ser referidos al gineclogo para que evale cada caso en particular y se le brinde la oportunidad de seguimiento con citologa, por la historia natural autolimitada que tiene el VPH en la adolescencia, evitando de esta forma manejos agresivos que causen ansiedad y que adems pueden afectar la fertilidad como es el caso de las estenosis cervicales producida por algunos tratamientos. Debe quedar claro que las citologas que reporten LIE AG tienen que ser referidas inmediatamente para su diagnstico y manejo adecuado.

7.2. DIAGNSTICO
Dado que la citologa de cuello uterino como parte del tamizaje nos brinda el diagnstico presuntivo, se requiere de la evaluacin histolgica para establecer un diagnstico denitivo de las lesiones preinvasoras o invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el mtodo ideal para realizarlo. Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben de contar con un gineclogo/a debidamente entrenado y certicado como colposcopista por una institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga la suciente autonoma para orientar el tratamiento adecuado, de ser posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.
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Es responsabilidad de estas unidades remitir a las usuarias a una instancia de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, facilitando la informacin necesaria a la usuaria y realizando las coordinaciones con la institucin a que es referida para que sea atendida. Estas unidades deben contar con un colposcopio, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia, con equipos de crioterapia, de electrocauterizacin y asa trmica para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las usuarias para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patologa e identicar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios centrales de citologa/ patologa. Adems debe contar con un sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las usuarias, el nmero de historia clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta denitiva, asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo amerite. Cuando las usuarias concluyan tratamiento y puedan ser referidas a nivel primario para su seguimiento, enviar con hoja de contrarreferencia especicando el diagnstico, detallando el tratamiento realizado y seguimiento sugerido para ser integrado a su expediente.

7.2. A Evaluacin colposcpica


La evaluacin colpscopica comprende los siguientes pasos: Visualizacin del crvix y vagina con el colposcopio antes y despus de la aplicacin del cido actico del 3 al 5%. Identicacin del patrn colposcpico y denicin de la colposcopia si es satisfactoria o no. Toma dirigida de biopsia del / las rea/s sospechosa/s de lesin. Legrado endocervical si la colposcopia no es satisfactoria. (excepto en el embarazo). Colocacin de tapn vaginal si es necesario, y explicarle a la usuaria como, cuando retirarlo, que puede realizar sus necesidades siolgicas de manera normal y no tener relaciones sexuales por 1 a 2 das o mientras presente manchando.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

Figura 4. Colposcopa

El coloscopio ilumina el cuello uterino en la biopsia

Los frcep de biopsia se utilizan para tomar una muestra de cuello uterino

7.2. B. Reporte de la Colposcopia


Este reporte debe hacerse con los siguientes criterios: Para que un examen sea descrito como satisfactorio el colposcopista debe observar: la zona de transformacin cervical entera, la unin escamo-columnar completa, cualquier anormalidad en toda su extensin, de lo contrario se considerara insatisfactoria. Describir las causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria. En caso de colposcopia anormal, reportar los diferentes cambios, los relacionados con la presencia de lesiones virales. Se deber hacer descripcin de los diferentes hallazgos colposcpicos con su localizacin y extensin. Sealar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias. Finalmente se debe hacer una impresin diagnstica.

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7.2. C. Conductas segn resultados de Citologa y Colposcopa


Resultado de las biopsias. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden reportar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatolgicos: Negativa para neoplasia. LIE de bajo grado: NIC I y/o VPH. LIE de alto grado: NIC II, NIC III, In Situ. Neoplasia microinvasora: escamocelular o adenocarcinoma. Neoplasia invasora: escamocelular o adenocarcinoma. Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopa y las biopsias para tener un diagnstico denitivo y sobre esta base tomar una conducta. La ausencia de esta correlacin conlleva a realizar un cono diagnstico ya sea con bistur o asa trmica de acuerdo a las posibilidades de la institucin.

7.2. D. Indicaciones de conizacin diagnstica


Usuarias con LIE alto grado y/o: Microinvasin en la biopsia. Colposcopa insatisfactoria. Adenocarcinoma In Situ. Discrepancia entre la citologa, colposcopia y la biopsia guiada. Legrado Endocervical (+). De acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vrtice o del legrado del endocrvix residual, se dejar como tratamiento denitivo o se proceder a realizar la histerectoma abdominal total o ampliada. Posterior a la colposcopia se citar a la usuaria al mes para informarle de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensin de los resultados de las biopsias y alternativas de tratamiento, solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento.
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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

7.3 TRATAMIENTO DE LESIONES PRE-INVASIVA


La decisin teraputica se elegirn de mutuo acuerdo, previa consejera, considerando el diagnstico histolgico, ubicacin de la lesin y priorizando las alternativas ambulatorias. De igual forma es indispensable hablar con claridad sobre el pronstico clnico, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque slo con ste tipo de informacin es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el xito del tratamiento. Los tratamientos para las lesiones preinvasoras deben hacerse por gineclogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos fsicos para realizar tratamientos con mtodos ablativos o destructivos y mtodos de escisin local, de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio. Ante el diagnstico de lesiones microinvasoras o invasoras es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista gineclogo onclogo certicado, en donde la usuaria adems de poder recibir el tratamiento quirrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitacin. Todos ellos necesarios para la atencin integral de las usuarias afectadas por cncer Crvico Uterino.

7.3. A. Gua para el manejo de las lesiones preinvasoras de Cuello uterino


Lesin intraepitelial de bajo grado (LIE-BG) Infeccin por virus del papiloma humano (vph) y neoplasia intracervical I (nic I). Para el tratamiento, hay que tener en cuenta que las Lesiones de Bajo Grado en un buen porcentaje (40-60%) pueden tener regresin espontneamente, por lo que es necesario particularizar cada caso, ver las caractersticas de la usuaria, las posibilidades de seguimiento y las caractersticas de la lesin.
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Los cuatro mtodos ms utilizados para el tratamiento de lesin de bajo grado son: Observacin ( seguimiento a travs de citologa, ver protocolo). Crioterapia (ver protocolo para crioterapia). Excisin electroquirrgica con ASA ( Ver protocolo). Vaporizacin lser. Antes de aplicar cualquier tratamiento sobre lesiones de bajo grado deben cumplirse ciertos criterios: La totalidad de la lesin debe ser visible. Se han obtenido biopsias de la lesin previo al tratamiento. Se ha evaluado adecuadamente el canal endocervical. El mdico debe tener conocimiento y experiencia con la eleccin del tratamiento. Se puede conar en la usuaria para el seguimiento postratamiento. Cuando la lesin sea endocervical y no se visualice el lmite superior de la misma, se debe realizar legrado del endocrvix residual, o en otros casos incluso conizacin clsica y legrado del endocrvix residual, ya que la lesin puede presentar simultneamente un mayor grado en otras reas. Lesin Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cncer In Situ La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta: La edad de la usuaria. Paridad y deseos de gestaciones futuras. La localizacin y extensin de la lesin. El riesgo quirrgico. La facilidad de seguimiento de la usuaria. Una situacin especial representan las usuarias jvenes o con deseo de embarazo portadoras de lesiones NIC II, pero que cumplan las siguientes caractersticas: Lesiones pequeas, localizadas y limitadas estrictamente en exocrvix. Visibles en toda su extensin. Sin compromiso del canal.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

Se podra utilizar la crioterapia o la vaporizacin lser, sin embargo debe tomarse en cuenta que idealmente debe preferirse el procedimiento con asa trmica, conos poco profundos que permiten extraer la zona de transformacin y la lesin para estudio histolgico que nos brinda certeza diagnstica y teraputica. En las lesiones de NIC III / Ca In Situ, siempre se preeren los mtodos de excisin para obtener una muestra adicional para patologa, de esta forma se conrma la extraccin de la lesin completa y el estado de sus mrgenes. Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien sea con bistur fro, con carcter teraputico. Si la usuaria ha cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal extrafascial simple. Citologa anormal en el Embarazo: Usuarias embarazadas con citologa que reporta algn tipo de alteracin relacionadas con las Lesiones Intraepitelial, se remitir inmediatamente al gineclogo/a para valorar si es necesario realizar colposcopa, por regla general no se toma biopsia, a menos que haya sospecha de invasor y debe ser realizada por personal experimentado, no se deber realizar legrado endocervical, de conrmarse la presencia de la lesin se dejar en observacin, en su seguimiento se controlara con citologa y colposcopa cada 3 meses, durante todo el embarazo y en el nico caso que estara indicada la conizacin diagnstica, es igualmente ante la sospecha de invasor, la cual se realizar en el segundo trimestre de la gestacin. Pudiendo tener el parto va vaginal y recurriendo a la cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin con citologa y colposcopa 8-12 semanas despus del parto, deniendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.

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7.3.B. Seguimiento segn estado clnico y caractersticas de la usuaria


Posterior a concluir el procedimiento se citar a la usuaria a control al mes del tratamiento, realizando examen fsico general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervencin, adems se revisar reporte histopatolgico si lo hubiere, explicndole con la mayor claridad posible el resultado y la importancia del seguimiento. Las LIE de Bajo Grado se realizar el primer control a los 3-4 meses, en la institucin en donde se realiz la intervencin, debe incluir citologa e idealmente colposcopia, para conrmar el xito del tratamiento. Posteriormente se realizar otro control a los seis meses y luego controles cada ao. Las LIE de Alto Grado se realizar el primer control a los 3-4 meses, debe incluir citologa e idealmente colposcopia, para conrmar el xito del tratamiento. Luego se controlarn cada 4-6 meses durante los dos primeros aos, mediante examen ginecolgico y citologa, los controles posteriores se harn con citologa cada ao.

7.4. MANEJO DE LESIONES INVASORAS


Una vez que se ha establecido el diagnstico de cncer invasor se debe derivar a un nivel de resolucin mayor que cuente con gineclogo/a onclogo/a para su manejo adecuado.

7.4.A. Sistema de estadicacin (FIGO 1994)


CARCINOMA PREINVASOR Estadio 0: Carcinoma in situ. CARCINOMA INVASOR Estadio I: Carcinoma estrictamente connado al cuello uterino. Estadio I.a: Carcinoma preclnico de cuello uterino, su Diagnstico es slo por microscopio. Todas las lesiones observables o mayores deben considerarse estadio Ib.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

I a. 1: La invasin medida 3 mm en profundidad y de 7 mm extensin. I a. 2: Extensin de la invasin estromal de 3-5 mm de profundidad, y con extensin horizontal 7 mm. Estadio I.b: Lesin de mayor dimensin que el estadio Ia1, ya sea que se observe clnicamente o no. I b. 1: Lesiones clnicas no mayor de 4 cm. I b. 2: Lesiones clnicas mayores de 4 cm. Estadio II: El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino pero no a pared plvica, afecta tercio superior de vagina. II a: No hay afeccin obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina. II b: Afeccin parametrial obvia sin llegar a pared plvica. Estadio III: El carcinoma se extiende hasta la pared plvica, o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o los casos con hidronefrosis o exclusin renal. III a: Tumor afecta tercio inferior de vagina, no se extiende a la pared plvica. III b: Extensin de parametrios hasta la pared plvica o hidronefrosis o rin no funcionante ( excluido). Estadio IV: El carcinoma se extiende ms all de la pelvis verdadera o clnicamente involucra la mucosa de vejiga o recto. IV a: Diseminacin a rganos adyacente en la pelvis, vejiga y/o recto. IV b: Diseminacin a rganos a distancia.

7.4. B. Estudios de extensin


Para todos los estadios Exmenes de laboratorio: BHC, Nitrgeno de Urea, Creatinina, pruebas de funcin heptica, EGO, urocultivo. Radiografa de Trax. Ultrasonido Abdominal y Plvico. Si ser llevada a ciruga: TP, TPT, tipo y RH. Electrocardiograma y Valoracin Cardiovascular si es mayor de 40 aos o si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular.

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Estadios clnicos del II al IV Urografa Excretora Cistoscopia. Rectosigmoidoscopia. Tomografa computarizada si es posible.

7.4. C. Tratamiento 7.4. C. 1. Aspectos Generales de las Opciones de Tratamiento


El manejo de las usuarias con cncer crvico uterino invasor debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de sub-especialistas onclogos, por lo que debe ser referida inmediatamente a un nivel de mayor resolucin. Existen lneas de manejo estndar de acuerdo a cada etapa clnica, sin embargo cada usuaria debe ser evaluada de manera particular sobre la base de sus factores pronsticos, para poder brindarle su mejor alternativa de tratamiento. Actualmente la ciruga y la radioterapia continan siendo el tratamiento estndar. En etapas tempranas Ib1 y IIa tanto la radioterapia como la histerectoma radical y la diseccin bilateral de ganglios linfticos, resultan en un porcentaje de curacin del 85- 90% y 75-80 % respectivamente. La seleccin de uno de estos medios depender de la evaluacin integral de la usuaria y la disponibilidad del tratamiento a elegir. Sin embargo nuevos estudios clnicos aleatorios en fase III, han mostrado que existe una ventaja en cuanto a la supervivencia en general, cuando se emplea una terapia a base de cisplatino administrada conjuntamente con radioterapia. Todos los estudios han mostrado de manera signicativa una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cncer cervical disminuy en un 30% para quedar en 50% mediante el uso concurrente de quimiorradiacin. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideracin la incorporacin del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas usuarias que requieren de radioterapia para el tratamiento del cncer cervical, esto deber ser siempre valorado por un equipo multidisciplinario conformado por Gineclogo Onclogo, Radioterapeuta Onclogo y Onclogo Mdico que evalu cada usuaria en particular.
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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

7.4. C. 2. Cncer crvico uterino en etapa Ia


I a. 1: El diagnstico debe ser realizado a travs de un cono biopsia con mrgenes libres y en el que no se observe invasin de los vasos sanguneos ni linfticos. 1) Histerectoma total ampliada tipo I: La ooforectoma es opcional y debe posponerse para usuarias jvenes. 2) Conizacin: La conizacin sola puede ser apropiada en usuarias que desean preservar su fertilidad. 3) Radiacin intracavitaria sola (Braquiterapia): La radiacin deber reservarse para usuarias que no son candidatas quirrgicas. I a. 2: 1) Quirrgico: Se recomienda la histerectoma radical tipo II con diseccin de ganglios linfticos plvicos debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metstasis de los ganglios linfticos. Sin embargo, un estudio sugiere que la tasa de complicacin de los ganglios linfticos en este grupo de usuarias podra ser mucho menor y cuestiona si la terapia conservadora podra ser adecuada en usuarias en los que se presume que no tienen enfermedad residual despus de la conizacin. La histerectoma radical con diseccin ganglionar puede tambin ser considerada para usuarias en las que la profundidad de la invasin del tumor sea incierta debido a un tumor invasor en los mrgenes del cono. 2) Radiacin intracavitaria sola (Braquiterapia): La radiacin deber reservarse para usuarias que no son candidatas quirrgicas.

7.4. C. 3. Cncer crvico uterino en etapa Ib1 y IIa 7.4. C. 4. Opciones de tratamiento estndar
1) Histerectoma radical y linfadenectoma bilateral plvica. En usuarias premenopusica realizar ooforopexia. Mujeres entre 40 y 45 aos se dejan ovarios sin ascenderlo y en mayores de 45 aos se aconseja practicar ooforectoma bilateral. 2) Radioterapia Radical: Teleterapia (Radioterapia Externa) combinada con Braquiterapia (Radiacin intracavitaria). 3) Irradiacin plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una linfadenectoma bilateral plvica se debe tomar en cuenta en aquellas usuarias con ganglios plvicos
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positivos, compromiso mayor del 50% del estroma cervical, mrgenes quirrgicos positivos y enfermedad parametrial extensa o residual. 4) Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino /FU-5 para usuarias seleccionadas por un comit multidisciplinario.

7.4. C. 5. Cncer crvico uterino en etapa Ib2, IIb, III, IVa


Opciones de tratamiento estndar: 1) Radioterapia Radical: Teleterapia (Radioterapia Externa) combinada con Braquiterapia. 2) Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino /FU-5 para usuarias seleccionadas por un comit multidisciplinario.

7.4. C. 5. Cncer crvico uterino en etapa IVb.


No existe tratamiento estndar para usuarias con cncer crvico uterino en etapa IVb que proporcione paliacin substancial, se deber tomar en cuenta su estado general y sitios afectados. Opciones de tratamiento: 1) Radioterapia Paliativa: La irradiacin puede emplearse para paliar la enfermedad central o metstasis distantes. 2) Quimioterapia: Para usuarias seleccionadas por un comit multidisciplinario.

7.4. C. 6. Cncer crvico uterino recurrente


En algunos casos, ocurre que posterior al tratamiento inicial, se logra un periodo libre de enfermedad y luego reaparecen los sntomas o datos que reejan nuevamente actividad tumoral, esto es lo que conocemos como Recurrencia. Persistencia se considera cuando no se logra el control de la enfermedad inicial o cuando estos sntomas aparecen antes del ao de terminado el tratamiento inicial.

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CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

No hay tratamiento estndar para el cncer crvico uterino recurrente que se ha extendido ms all de los lmites de un campo radioteraputico o quirrgico. Todas las usuarias preferiblemente deben ser evaluadas por un comit multidisciplinario que permita elegir la mejor alternativa para ella. En general se debe tener en cuenta: Localizacin de la recurrencia: Central, perifrica o a distancia. Edad y estado general de la usuaria. Tratamiento previo tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.

7.4. C. 7. Cncer Crvico Uterino y Embarazo


El tratamiento de cncer crvico uterino durante el embarazo depende de la etapa clnica en que se realiza el diagnstico del cncer crvico uterino y de la edad de gestacin en el momento del diagnstico. 1) Menor de 20 semanas de gestacin: La estrategia tradicional es recomendar el tratamiento inmediato adecuado y acorde a la Etapa Clnica en que se hace el diagnstico de cncer crvico uterino haciendo caso omiso al embarazo ( tratarla igual que a una usuaria no embarazada). 2) Mayor de 20 semanas: Retrasar el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal, realizar cesrea y complementar el tratamiento, en etapas tempranas quirrgicas se proceder a realizar la histerectoma radical en el mismo tiempo quirrgico de la cesrea y en etapas avanzadas posterior al retiro de puntos se remite a radioterapia para planicar su manejo. Cada caso debe ser manejado en particular con un comit multidisciplinario tomando en cuenta la decisin de la usuaria y familiares con respecto al tratamiento y el futuro del embarazo.

7.4. D. Seguimiento
Examen general, ginecolgico y citologa trimestral los dos primeros aos, semestral del tercero al quinto ao y luego anual. Radiografa de trax anual, exmenes de laboratorio anual. Ultrasonido abdominal y plvico semestral los dos primeros aos, luego anual por 5 aos.
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CAPTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN.


ara mejorar la cobertura de la toma de citologa cervical y reducir la incidencia y mortalidad por cncer crvico uterino, se describen las estrategias seleccionadas. Estas son:

Promocin para la salud. Aumento de la cobertura de citologas cervicales. Organizacin efectiva del diagnstico, tratamiento y seguimiento. Desarrollo humano a travs de la capacitacin del personal de salud.

8.1. PROMOCIN PARA LA SALUD


Para lograr la deteccin precoz y oportuna, y, por ende, el control y reduccin de las usuarias afectadas por el Cncer Crvico Uterino, se propone aumentar los conocimientos de la poblacin alrededor de los riesgos de esta enfermedad y las maneras ms apropiadas para prevenirlas. Especial nfasis se debe de realizar en la asociacin de las infecciones causadas por el VPH (Virus del Papiloma Humano) y el Cncer Crvico Uterino.

8.1.A. Informacin para la salud


Es de especial importancia para el xito del programa incrementar el conocimiento sobre cncer crvico uterino y la importancia de generar cambios positivos en la actitud de las mujeres con respecto a su propia salud y por otro lado se debe promover que los hombres acten en colaboracin como facilitadores del proceso del cuido de la salud de sus cnyuges y propiciar la adopcin de estilos de vida saludable como parejas. Los principales ejes de comunicacin y promocin de la salud que los gerentes y prestadores de los servicios de salud realicen, deben estar orientados a la disminucin de los temores o la vergenza para la realizacin de la citologa cervical por parte de las usuarias, y a recuperar la conanza en los resultados que provee la institucin. Dentro de los pasos iniciales del proceso, se considera importante involucrar a los proveedores del servicio en la reorientacin del programa a n de minimizar las barreras potenciales relacionadas con el personal de

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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

salud, y adems, promover en las unidades de atencin o ambientes, un abordaje integral para las usuarias en cualquiera de los servicios. Tambin, debe fortalecerse en el personal de salud, las capacidades y tcnicas adecuadas para realizar consejera apropiada como elemento bsico y de apoyo que les ayude a asesorar a la poblacin demandante y adems lograr establecer una comunicacin efectiva durante la prestacin del servicio. De igual manera, dentro de la estrategia integral de comunicacin debe disearse material educativo que faciliten el apoyo oportuno y efectivo de los mensajes educativos.

8.1.B. Educacin para la salud


Debe estar dirigida inicialmente a los prestadores de servicios de salud, y luego al desarrollo de acciones de prevencin dirigidas a la poblacin en general y especialmente las mujeres. Incluye actividades de educacin para la Salud sobre temas relacionados al Cncer Crvico Uterino, sin olvidar los aspectos relacionados con mitos y creencias, contribuyendo a mantener a la poblacin informada sobre los riesgos de padecer la enfermedad, formas de prevenirla, oportunidades de cura, lugares donde pueda acudir en bsqueda de mayor informacin y de atencin. Deber enfocarse a la poblacin en general, en especial a las mujeres. Informar sobre la magnitud y trascendencia de las enfermedades en nuestro pas. La informacin debe contemplar formas de prevenir el Cncer Crvico Uterino. Con el propsito de educar sobre factores de riesgo relacionados con Cncer Crvico Uterino, las actividades a desarrollar debern orientarse al conocimiento e identicacin de los mismos. La poblacin deber ser informada sobre las posibilidades diagnsticas, teraputicas disponibles y adems de que el Cncer Crvico Uterino tiene cura si es detectado tempranamente conllevando a mejores y mayores posibilidades de vida al ser detectado tempranamente.

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Informar a las mujeres sobre los lugares donde pueden acudir para realizarse la deteccin oportuna de esta patologa. Orientar a las mujeres sobre la responsabilidad en el auto cuidado de su salud. Alentar la demanda de la atencin oportuna y peridica con nes de deteccin y en su caso, de tratamiento. La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual por su relacin con los factores de riesgo del Cncer Crvico Uterino, de forma particular, la transmisin del VPH y que adems sean estos motivadores o alentadores en sus familias para el cuido de la salud. Los contenidos educativos debern incluir la perspectiva de gnero, con el propsito de fomentar la integracin de los hombres en el cuido de la salud de la mujer y en su propio cuido. El material informativo deber estar de acuerdo al entorno cultural local y los niveles educativos de ser posible, en su elaboracin se debe propiciar el involucro y la participacin activa de la comunidad y equipo de salud. Las actividades de promocin se realizarn a travs de los medios de comunicacin masiva (radio, prensa y televisin), carteles, plegables, aches, charlas educativas brindadas en las unidades de Salud y en el trabajo de terreno, por el personal comunitario de apoyo a las acciones en salud previa capacitacin: promotores de salud, parteras adiestradas, brigadistas, colaboradores voluntarios, y otras personas que deseen contribuir al mejoramiento del estado de salud de su comunidad. La prevencin y tratamiento oportuno de esta enfermedad debe orientarse como un derecho de la salud sexual y reproductiva de la mujer.

8.1. C. Participacin Social


La participacin Social constituye uno de los ejes fundamentados orientados a la toma de conciencia por la sociedad sobre su responsabilidad conjunta en la solucin de los problemas de salud de la poblacin y en particular del Cncer Crvico Uterino, a travs de su integracin activa en las acciones de control de esta enfermedad.
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

Se pretende incentivar y motivar la participacin social y de grupos organizados en torno a los objetivos del Programa. Esto permitir multiplicar los recursos disponibles y sensibilizar a diferentes sectores en el marco de la deteccin temprana del Cncer Crvico Uterino. Formacin o fortalecimiento de alianzas, con la participacin de actores sociales, organismos no gubernamentales (ONG) y lderes de la comunidad para que acten como informadores y promotores ante su ncleo de inuencia y lograr la referencia de mujeres al programa por medio del Sistema de Informacin Comunitaria (SICO) o por medio de las redes sociales establecidas, en que se vinculen las instituciones que desarrollen acciones en los territorios. Capacitacin a promotores voluntarios, agentes comunitarios, lderes, etc., acerca del tema. Es conveniente que entre los temas de capacitacin a los miembros de las redes comunitarias se incluya el Cncer Crvico- Uterino, para que stos se conviertan en multiplicadores educativos. Actividades coordinadas con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal.

8. 2. AUMENTO DE LA COBERTURA DE CITOLOGIA CERVICAL


Se pretende que las instituciones aumenten la cobertura de citologas para las mujeres en general, y en el Ministerio de Salud se realizar a travs de la oferta de la toma de la citologa en todas las unidades de atencin (segn el nuevo modelo de Atencin Integral en Salud) y que forma parte, adems del paquete bsico de servicios de salud que se oferta. Se debe de realizar un especial nfasis en los siguientes grupos: Mujeres de 30 a 59 aos de edad Mujeres con factores de riesgo epidemiolgico Mujeres de nivel socioeconmico bajo Mujeres del rea rural Mujeres que nunca se han tomado citologa Mujeres que no se han realizado citologa en los ltimos dos aos.

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Como apoyo a este enfoque se reforzar la coordinacin e integracin con otros programas y servicios de Atencin Integral que se brindan en las unidades

8. 3. ORGANIZACIN EFECTIVA DEL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.


Dentro de esta estrategia, reviste particular importancia los procesos de calidad de la citologa Cervical tanto al nivel de los centros responsables de la toma como del procesamiento y lectura de la citologa. Es de especial importancia la capacitacin del personal para lograr que stos realicen una adecuada consejera previa y posterior a la toma de la muestra, envo oportuno y gil de las muestras a los centros de lectura y su retiro posterior, una objetiva interpretacin en la lectura del reporte y un tratamiento, derivacin y seguimiento oportunos a las usuarias. Los equipos gerenciales de los SILAIS, municipios o reas de salud, deben gestionar con recursos propios, locales o a travs de proyectos la compra o abastecimiento completo de los materiales, equipos y recursos humanos especializados para la apertura o fortalecimiento de servicios de Patologa en los hospitales departamentales o unidades de salud de referencia para la lectura de las muestras, as como tambin, optimizar sus esfuerzos para el envo oportuno de la citologa cervical a los establecimientos de salud encargados del procesamiento y lectura de las muestras. El MINSA debe lograr el fortalecimiento de la red de Laboratorios encargados del procesamiento de las muestras para lograr la reduccin de los tiempos que transcurren entre la toma y la entrega de resultados a las usuarias, ya que este proceso prolongado afecta la conanza entre las usuarias de los servicios. Se deben mejorar las capacidades del personal encargado de la lectura y el cumplimiento estricto de los controles de calidad necesarios para estas instancias. Este proceso se har a travs de un proceso de certicacin o acreditacin de los sitios en los que se procesen las muestras segn estndares denidos.

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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

Para facilitar el seguimiento de las usuarias a travs del tiempo es bsica la identicacin y archivo apropiado de los expedientes clnicos y mantener actualizados los diferentes formularios y registros diseados para la atencin de las usuarias segn los resultados de la citologa. Dichos instrumentos deben contener informacin para formar parte de una base de datos a nivel nacional, lo que obliga a las instituciones prestadoras de servicios de prevencin y atencin del Cncer Crvico Uterino a mantener informacin uida y sistematizada de las lesiones preinvasoras e invasoras. Como eslabn importante de esta cadena y con el n de garantizar la asistencia oportuna de las usuarias a sus controles debe incluirse mecanismos de contacto peridico dentro de las comunidades por parte del personal de salud. Las unidades de salud debern de establecer la ruta crtica de las usuarias en el proceso de atencin por lesiones preinvasoras e invasoras Asi mismo, se impulsar el desarrollo de cuidados paliativos para mujeres con cncer avanzado a n de asegurar a las usuarias y sus familias la mejor calidad de vida posible.

8.4. DESARROLLO HUMANO A TRAVS DE LA CAPACITACIN DEL PERSONAL DE SALUD


El reconocimiento de la problemtica del Cncer Crvico Uterino por el personal de salud, permitir su integracin como un componente a ser desarrollado dentro del Plan de desarrollo de los Recursos Humanos del Ministerio de Salud que est acorde con el Modelo de Atencin Integral en Salud y la Poltica de Salud del Ministerio de Salud. Se debe favorecer la realizacin de actividades coordinadas y unicadas de capacitacin, adiestramiento y motivacin permanente que permita al personal de salud realizar sus funciones adecuadamente, en dependencia de su categora profesional y perl, asumiendo con mayor compromiso, eciencia y ecacia los retos de aplicar correctamente las Normas de Deteccin y Atencin al Cncer Crvico Uterino.

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Como elementos bsicos y prioritarios se identican; la concientizacin y la sensibilizacin del personal de salud e incrementar el conocimiento y el desarrollo de destrezas y habilidades para mejorar la competencia tcnica de los prestadores de servicio tanto a nivel primario como secundario dentro del marco de la prevencin del cncer Crvico Uterino. Uno de los componentes a reforzar es la calidad de la atencin en la prestacin del servicio a los diferentes niveles, orientndola al respeto de los derechos humanos de las personas, a fortalecer la comunicacin y las relaciones interpersonales en la relacin usuario / cliente-proveedor y a la disponibilidad de servicios de atencin convenientes y apropiados para satisfacer las necesidades de las usuarias. Otro aspecto relevante es la capacitacin, actualizacin y educacin continua a los proveedores en aspectos tcnicos tales como: Normas y protocolos de atencin, la calidad en el proceso de la toma y lectura de la citologa, tcnicas actualizadas de educacin y comunicacin as como otros aspectos que durante el seguimiento se detecte su reforzamiento.

RESUMEN ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN ACTIVIDADES GENERALES


LINEA DE ACCIN
Promocin para la salud.

ACTIVIDAD
Diseo y Ejecucin de Campaa Promocional en medios de Comunicacin social. Determinacin de los ejes fundamentales de informacin para revertir los mitos y creencias a cerca de la citologa y el Cncer en la poblacin Capacitacin de los actores sociales para la rplica de conocimientos en las comunidades Aumento de la captacin a travs del SICO Inclusin de la problemtica en diversos foros ( abogaca acerca de la temtica) Abogaca en el tema con las agencias de colaboracin con el pas para que el mejoramiento de las condiciones del servicio de salud

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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

LINEA DE ACCIN
Aumento de la cobertura de citologa cervical

ACTIVIDAD
Capacitacin al personal de salud en Normas Tcnicas Implementacin de la Normativa. Coordinacin e Integracin con otros programas y servicios de atencin a la salud de las mujeres. Dotacin de Insumos mnimos necesarios. Mejoramiento de las condiciones de la red de procesamiento de las muestras. Inclusin del tamizaje en las brigadas mviles para zonas de difcil acceso. Inclusin del Tamizaje a las Prestaciones del Sub-Sistema de Seguridad Social Acreditacin de los centros de procesamientos de muestras Formacin y actualizacin de recurso. Implementacin de la normativa. Archivo correcto e identicacin y llenado completo de expedientes clnicos. Diseo e implementacin de carn nico de usuaria. Visita domiciliaria de inasistentes. Reorganizacin y fortalecimiento del Laboratorio de Citologa. Dotacin de insumos y equipo necesarios a Laboratorios de Citologa y Unidades de Patologa Cervical. Mejoramiento de las condiciones para realizar cuidados paliativos en los servicios de oncologa del pas

Organizacin efectiva del diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Desarrollo humano a travs de la capacitacin del personal de salud Monitoreo y Evaluacin

Capacitacin y actualizacin del recurso en calidad de atencin. Actualizacin y unicacin de criterios para la aplicacin de la normativa tcnica tanto en los servicios pblicos como en los privados. Capacitacin, actualizacin y educacin contina a proveedores de servicio. Desarrollo de investigaciones cualitativas y cuantitativas. Incorporacin de instrumentos nicos de registro de datos. Utilizacin del Sistema de Informacin que ms se aplique a las condiciones actuales. Construccin de indicadores. Diseo de sistema de informacin nacional computarizado. Capacitacin del Recurso. Visitas peridicas de apoyo y seguimiento a Laboratorios de Citologa y Unidades de Patologa Cervical. Revisin y Anlisis de la informacin generada. Monitoreo trimestral Evaluacin anual del Programa.

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CAPTULO IX MONITOREO DEL PROGRAMA

s de suma importancia la responsabilidad de la aplicacin de las Normas aqu descritas, de parte de los diferentes Niveles de Atencin en Salud del MINSA y las dems instituciones que trabajan en la promocin de la Salud Reproductiva, con el objetivo primordial de ofrecer sistema de informacin oportuno y que responda a las necesidades de este componente. La responsabilidad de realizar los procesos de monitoreo y evaluacin, estar a cargo de los equipos gerenciales de las diferentes instituciones que desarrollen esta normativa, segn las actividades que desempeen en dependencia de su nivel de resolucin, responsabilidad y funciones especcas. Ser responsabilidad de los Equipos Tcnicos de MINSA Central, SILAIS, Direcciones Municipales y de reas de salud la adaptacin local del sistema de informacin, considerando su realidad y disponibilidad de recursos; asimismo, sern tambin responsables de proporcionar apoyo, asesora y seguimiento al desarrollo de las actividades programadas en los establecimientos de salud que dependan jerrquicamente de ellos.

9.1. ESTRUCTURA
Por su carcter integral el programa requiere una adecuada coordinacin interinstitucional que permita la unicacin de esfuerzos y cumplir los objetivos planteados por el Programa. El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Servicios de Salud tiene bajo su responsabilidad impulsar las acciones concernientes a la prevencin y atencin del Cncer Crvico Uterino. Adems entre sus funciones se encuentra gestionar el apoyo poltico e inter- agencial para el Programa, as como el establecimiento de alianzan con los dems actores locales ubicados en los diferentes territorios. En todos los establecimientos de salud de cada nivel as como en el nivel comunitario, el personal de salud se responsabilizar de la ejecucin de las actividades apoyndose en el Programa y Normativa Tcnica de Prevencin y Atencin del Cncer Crvico Uterino.
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MONITOREO DEL PROGRAMA

Se evaluarn las acciones del programa con base en indicadores de estructura, proceso y resultado. 1- Estructura Recursos Humanos (Gineco-obstetras, Colposcopistas, Citotecnlogos) Equipos (colcoscopios, asa trmica,..) 2- Proceso Toma de muestras: Cobertura de tamizaje segn edad Proporcin de aprovechamiento de oportunidades (nmero de MEF a las que se les tom citologa/nmero de MEF que pasaron consulta,) mujeres de 20-64 aos. Lectura de muestras: Nmero de laminillas ledas diariamente por cito tecnlogo segn normativa. Calidad de las muestras (adecuada /no adecuada) para citologa cervical. Calidad de las muestras (adecuadas /inadecuadas) para biopsia por colposcopa. Falsos positivos y falsos negativos. Usuarias con estudios citolgicos anormales (displasias, cncer y VPH). Estudios conrmados por histo- patologa. Porcentaje de muestras negativas revisadas. Porcentaje de muestras revisadas con certeza diagnstica. Oportunidad: Oportunidad en el envo de las muestras: fecha de toma/fecha de entrega al laboratorio Oportunidad de lectura: fecha de entrega al laboratorio/fecha de lectura Oportunidad de retiro de reporte de muestras: fecha de lectura/fecha de retiro de reportes Oportunidad de entrega de los resultados: fecha de retiro de reportes/ fecha de entrega de resultado a la usuaria.

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Oportunidad en el envo de la informacin: informacin oportuna (entrega de reportes e indicadores procesados a ms tardar los das diez de cada mes). Informacin y Comunicacin: Porcentaje de hombres y mujeres, incluyendo adolescentes informados por comunidades y establecimientos de salud. Porcentaje de usuarias de primera vez y subsecuentes orientadas (consejera) por nivel de atencin. Tratamiento: Porcentaje de casos manejados con crioterapia sin lesin visible al ao de tratamiento. Porcentaje de LEEP con lmites quirrgicos negativos. Porcentaje de conos fros con lmites quirrgicos negativos. Porcentaje de usuarias tratadas en los primeros 3 meses del diagnstico. Porcentaje de Recidivas 3- Resultados Cobertura anual del componente por grupos de edad y segn los diferentes estadios clnicos. Disminucin o aumento de incidencia de Cncer Crvico Uterino (morbilidad). Incremento del diagnstico del cncer en etapas tempranas (LIE-BG). Disminucin o aumento de la mortalidad por Cncer Crvico Uterino segn grupos de edades. Porcentaje de usuarias satisfechas con el procedimiento y trato brindado.

9.2. EVALUACIN
El Programa ser evaluado anualmente a nivel de los SILAIS, en cada institucin de salud del sector. La evaluacin tomar en cuenta los indicadores que lo integran:

9.3 INDICADORES
Proceso Servicios Porcentaje de usuarias inasistentes contactadas.

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MONITOREO DEL PROGRAMA

Porcentaje de usuarias que retornan al tamizaje de acuerdo al intervalo normado. Porcentaje de consultas por hora o su equivalente brindadas por mdico colposcopista segn normativa. Porcentaje de correlacin diagnsticas Cito- Colpo- Histolgico Proceso Calidad Porcentaje de muestras positivas, atpicas y dudosas revisadas. Porcentaje de usuarias con resultados positivo de citologa, de las que el seguimiento es de acuerdo al intervalo normado. Porcentaje de casos positivos a lesin con correlacin cito-colpoHistolgica. Porcentaje de casos positivos a lesin con certeza diagnstica. INSTRUMENTOS Ca1. Hoja de solicitud / reporte de Citologa cervical Ca2. Hoja de solicitud / reporte de Colposcopia Ca3. Ficha de Registro de Usuaria Ca4. Informe mensual de Citologa cervical / Colposcopia

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

CAPTULO X FLUJOGRAMAS

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FLUJOGRAMAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CITOLOGA CERVICAL

Citologa Inadecuada

Repartir Muestra

Seguimiento Segn Resultado

Resultado de Citologa

Negativo para LIE / Clulas Malignas

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Positivo para LIE / Cel. Malignas

Atipia Celular

LIE-BG (NIC I / VPH

LIE-AG (NIC II NIC III, IN CITU

Sospechoso de Cnser Invasor

Repartir Citologa en 46 meses

COLPOSCOPIA

Norma

Persiste Alteracin

Insatisfactoria

Satisfactoria

Biopsia + LEG

Adenocarcinoma In Situ LEC (+) No Correlacin Microinvasor

LIE-BG NIC II NIC III, IN SITU

LIE-BG (NIC I/ VPH

Biopsia Negativa

Crioterapia Conizacin Seguimiento

Carcinoma Invasor

Microinvasor Ia I

LIE AG Bordes positivos

LIE AG Bordes Libres

Unidad Oncolgica

HTA Ampliada NO

Desea tero

SI

Re-Conizacin

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

CITOLOGA CERVICAL REPORTA INFLAMACIN SEVERA

Inflamacin Severa

Exudado y Cultivo Vaginal

Tratamiento Etiolgico

Citologa en 4-6 meses

Citologa Normal

Inflamacin Severa Peristente

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Colposcopa

Manejo Segn Reporte Histolgico

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FLUJOGRAMAS

CITOLOGA CERVICAL REPORTA CLULAS GLANDULARES ATPICAS

Atpia de Clulas Glandulas

Colposcopa + Legrado Endocervical Biopsia endometrial (si es mayor de 40 aos o presenta sangrado anormal)

Sin alteracin

In Situ Escamoso In Situ Adenocarcinoma

Neoplasia Invasora

Revisin de Laminillas

Conizacin Vs HTA

Oncologa

Citologa y Biopsia negativas

Citologa inicial AGC a favor de Neoplasia y/o Biopsia ASC / LIE

Seguimiento segn resultados

Citologa 4-6 meses

Citologa Negativa

AGC / ASC / LIF

Cono Diagnstico

Seguimiento de acuerdo a normas

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

CITOLOGA CERVICAL REPORTA CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

Atpia de Clulas Escamosas (ASC-US)

Repartir citologa 4-6 meses

Colposcopa + Biopsia

Citologa Negativa

ASC / LIE

Bx LIE / Neoplasia Invasora

Bx Negativa

Citologa 4-6 meses

Manejo segn Normas

Citologa 4-6 meses

Citologa Negativa

Seguimiento segn Resultados

Citologa Negativa

ASC / LIE

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Colposcopa

Manejo segn Resultado

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FLUJOGRAMAS

CITOLOGA CERVICAL REPORTA CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS NO EXCLUYE LIE DE ALTO GRADO (ASC-H)

Atipia de Clulas Escamosas (ASC-H)

Colposcopa + Biopsia

Biopsia Negativa

Biopsia LIE / Neoplasia Invasora

Revisin de Laminillas

Manejo segn Normas

Biopsia Negativa

Se confirma LIE

Citologa 4-6 meses

Manejo segn Normas

Citologa Negativa

ASC / LIE

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Colposcopa

Manejo segn Resultado

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

CITOLOGA CERVICAL REPORTA (ASC-US) PACIENTE POST MENOPAUSICA

Tratamiento con Estrgeno Tpico

Atipia de Clulas Escamosas (ASC-US)

Citologa 1 semana post tratamiento

Colposcopa + Biopsia

Citologa Negativa

ASC / LIE

Manejo segn Resultado de Biopsia

Citologa 4-6 meses

Seguimiento de Acuerdo a Normas

Citologa Negativa

Seguimiento de Acuerdo a Normas

* Estrgeno Tpico va Vaginal, por 4 semanas, tome citologa. 1 semana despus de terminado el tratamiento

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FLUJOGRAMAS

CITOLOGA CERVICAL REPORTA LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (VPH/NIC-I)

LIE - BG NIC-I / VPH

Repetir Citologa 4-6 meses

Colposcopa + Biopsia

Citologa Negativa

ASC/LIE

Tratamiento con Estrgeno Tpico

Tratamiento con Estrgeno Tpico

Citologa 4-6 meses Bx Negativa Citologa Negativa CRIOTERAPIA CONO/ HTA ONCOLOGA LIE/BG LIE/AG Cncer Invasor

Seguimiento de Acuerdo a Normas Seguimiento de Acuerdo a Normas

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

CITOLOGA CERVICAL REPORTA LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIC-II/NIC III/CIS)

LIE - BG NIC-II / NIC III / CIS

Colposcopa + Biopsia

SATISFACTORIA Biopsia de lesin presente Indicacin de LEC si no hay Lesin

INSATISFACTORIA Indicacin de LEC Biopsia si hay Lesin

Bx Negativo LEG Negativo

LIE - BG

LIE - AG

Cncer Invasor

Revisin de Laminillas

CRIOTERAPIA

CONO / HTA

ONCOLOGIA

Citologa LIE-AG Biopsia Negativa

Citologa LIE-AG Biopsia LIE se confirma Lesin

Seguimiento de Acuerdo a Normas

CONO Diagnstico

Manejo segn Resultado

Seguimiento de Acuerdo a Normas

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FLUJOGRAMAS

CNCER CERVICO UTERINO ETAPAS I - II - III - IV

ETAPA I

Ia I

Ia II

Ia b-1

Ia b-2

HISTERECTOMA TIPO I

HISTERCTOMA RADICAL TIPO II + LINFADENECTOMIA

HISTERECTOMA RADICAL TIPO III + LINFADENECTOMIA

RADIOTERAPIA EXTERNA + BRAQUITERAPIA

CONIZACIN CERVICAL

BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA

RADIOTERAPIA EXTERNA BRAQUITERAPIA

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA

EVALUAR HISTERCTOMIA TIPO I POSTERIOR A RT

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

ETAPAS II - III

II A

II B - III A Y IIIB

RADIOTERAPIA EXTERNA + BRAQUITERAPIA RADIOTERAPIA EXTERNA + BRAQUITERAPIA QUIMIOTERAPIA/ RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA/ RADIOTERAPIA HISTERECTOMA RADICAL TIPO III LINFADENECTOMIA PLVICA*

* Previa evaluacin por comit multidiciplinario

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BIBLIOGRAFA

CAPTULO XI BIBLIOGRAFA
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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

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CAPTULO XII ANEXOS

Anexo 1: Consejera Anexo 2: Protocolo de Observacin Anexo 3: Protocolo de Crioterapia Anexo 4: Protocolo de Conizacin Cervical con Asa Trmica Anexo 5: Formatos para Reportar la Informacin Anexo 6: Bases Conceptuales Para el Manejo del Cncer Crvico Uterino

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ANEXO 1. CONSEJERA

ANEXO 1. CONSEJERA

a consejera es un elemento crucial. Mediante la consejera los proveedores de la atencin ayudan a que las usuarias tomen sus propias decisiones acerca de su salud sexual y reproductiva y que las pongan en prctica. La buena consejera tiene como resultados usuarias ms satisfechas y contribuye a que utilicen los servicios de deteccin temprana de cncer crvico uterino por ms tiempo y con mayor xito. No es necesario que la buena consejera tome mucho tiempo, especialmente si la informacin se ajusta a las necesidades de la usuaria. Una buena consejera requiere de una persona adiestrada que mantenga una actitud respetuosa y considerada hacia las usuarias. En la consejera existen principios bsicos que no deben pasarse por alto como son: Trate bien a todas las usuarias: el/la consejera(o) debe ser corts, tratar con respeto a todas las usuarias, creando un ambiente de conanza, hablar abiertamente y darle la seguridad que nada de lo que se diga se discutir con otras personas dentro o fuera del establecimiento. Interacte: el/la consejera(o) debe saber escuchar y responder adecuadamente a la usuaria, cada una es diferente, la mejor manera de ayudar es comprendiendo las necesidades y preocupaciones de dicha persona. Adapte la informacin a la usuaria: al escuchar atentamente el/la consejera (o) conoce que tipo de informacin que necesita la usuaria, dicha informacin debe ser brindada en forma precisa y en lenguaje comprensible a la usuaria. Evite el exceso de informacin: las usuarias necesitan informacin para hacer elecciones informadas, el exceso hace ms difcil recordar la informacin realmente importante, si se utiliza todo el tiempo para brindar informacin se deja muy poco para preguntas y respuestas.

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Involucre a la usuaria en el manejo que necesita: el/la consejera(o) ayuda a que las usuarias participen en la eleccin basada en la informacin y el/la consejera(o) debe respetar esa decisin y vericar que la usuaria comprenda el examen o procedimiento a realizar, los benecio y posibles riesgos a la salud, as como los efectos secundarios, de esta manera el/ la consejera(o) se asegura que la usuaria haga una eleccin informada. Cuando las usuarias participan en las decisiones, utilizan los servicios de salud preventiva por ms tiempo y en forma ms efectiva. Ayude a que la usuaria comprenda y recuerde: el/la consejera(o) ensea a la usuaria los materiales que se utilizan en la toma de la citologa, muestra y explica el contenido de rota folios, posters, mantas, folletos u otros impresos con dibujos. Si puede entrguele material que lleve a su casa, este le ayudara a recordar y compartir con otras personas. INFORMACIN BSICA Conocimiento de la enfermedad. Factores de riesgo. Interaccin y mecanismos de transmisin de ITS Medidas preventivas Benecios de la deteccin temprana. Efectos secundarios del tratamiento. Participacin activa de la pareja. CONSEJERA PREVIA A LA TOMA DE LA CITOLOGA Presentarse con nombre y funcin dentro del equipo de salud. Motivos por los cuales desea hacerse la prueba de deteccin o por los cuales fue referida. Signicado de la prueba o procedimiento. En que consiste la prueba. Ventajas de realizarse la prueba para la deteccin temprana. objetivo de la prueba y sus resultados. Importancia de acudir al resultado de la prueba o procedimiento. Necesidad de repetir la prueba o el procedimiento.Si es necesario. Estado actual de salud. Situaciones de riesgo. Situaciones que no presentan riesgo. Mecanismos de prevencin. Acordar con la usuaria la fecha y la hora de la prxima cita.

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ANEXO 1. CONSEJERA

CONSEJERA EN LA CITA A RESULTADO DE LA CITOLOGA Mirar a la usuaria a los ojos a la hora de entregar el resultado. Mostrar Inters Brindar el tiempo necesario para que la usuaria asimile el resultado, respete su silencio si es necesario. Apoyar a la usuaria a que comparta sus reacciones iniciales. Aclarar el signicado de los resultados a la usuaria, a su pareja o acompaante si fuere factible. Explicar las acciones siguientes a realizar. Si el resultado es negativo, determinar cuando se repetir la prueba siguiente. Desarrollar un plan de seguimiento. Orientar hacia como mantenerse libre de o con menor riesgo Si va a ser referida, debe quedar bien clara de cuando y donde debe acudir. Hacerle ver la importancia de continuar su diagnstico o tratamiento.

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ANEXO 2. PROTOCOLO DE OBSERVACIN


Existe una alternativa de manejo para las Lesiones de bajo Grado y los ASC-US basada en la observacin y seguimiento a travs de citologas peridicas, fundamentado en la historia natural de la enfermedad, ya que una lesin intraepitelial tarda aos en evolucionar, en algunos porcentajes se reporta regresin espontnea, si la lesin persiste y est presente, puede detectarse en las citologas posteriores a lo largo del seguimiento y entonces tratarse. El seguimiento es simple y basado en los controles citolgicos cada 4-6 meses, hasta que la lesin desaparezca y solo ante la persistencia o progresin se envan a colposcopia y segn el resultado se decide tratamiento. Debe seleccionarse muy bien a la paciente que se brindara este manejo, evaluarse antecedentes, factores de riesgo, posibilidades de seguimiento, accesibilidad a la toma de la citologa y a su resultado. Antes de decidirse por este mtodo de seguimiento y vigilancia, deben de tomarse en cuenta las siguientes aseveraciones: El tratamiento de las LEI BG 5-10% demostrar ser LIE AG o puede albergar un VPH 16 o 18. KoutsKy y Cols. En su estudio prospectivo de seguimiento a dos aos encontraron que el riesgo acumulado para un NIC II o NIC III era del 28% en VPH positivas y 3% en VPH negativas y mayor riesgo si era VPH 16 o 18. Debe conarse a la poblacin de pacientes la participacin de su propio cuidado y no ausentarse a sus controles. Spitzer y Cols, en su estudio encontraron que el cumplimiento era inferior al 33% en el seguimiento, la mayora no acuda en la cita programada. Tener presente el riesgo de los falsos negativos (13-20%)en la citologa, si este ser el nico mtodo de seguimiento. Otros autores consideran que repetir la citologa puede retrasar o impedir el diagnstico y que la colposcopia inmediata esta justicada.
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ANEXO 3. PROTOCOLO DE CRIOTERAPIA

ANEXO 3 PROTOCOLO DE CRIOTERAPIA


La ACCP public en Octubre del 2003 una revisin sistemtica sobre la crioterapia, en el que las tasas de curacin de la crioterapia por grado de NIC fueron relativamente uniformes en siete estudios aleatorizados controlados y oscilaron entre 86,0 y 94,6% para todos los grados, entre 90,9 y 100,0% en las lesiones NICI 75,0 y 95,9%, en lesiones NICII 71,0 y 91,7%, en lesiones NICIII. Las tasas de curacin son tpicamente inferiores en: Usuarias que tienen lesiones ms graves (LIE-AG) Lesiones que cubren el 75% o ms del cuello uterino. En las lesiones que se extienden en el canal endocervical.

Es importante el seguimiento cuidadoso, incluso cuando se tratan lesiones menos graves (NIC 1 y NIC 2) con crioterapia; las tasas de curacin indican que aproximadamente el 10% de las mujeres tratadas presentarn una lesin persistente en los exmenes de seguimiento en el primer ao, la mayora de los fracasos del tratamiento se pueden detectar en el primer ao de seguimiento. Instrucciones para la realizacin del procedimiento de Crioterapia Personal debe estar familiarizado con la tcnica, conoce el expediente de la usuaria, el reporte de colposcopia con las caractersticas de la lesin, reporte de biopsia y verica la indicacin del tratamiento. Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos secundarios despus del tratamiento. Obtener el consentimiento informado. Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros estn disponibles: especulo estril, fuente de luz, pistola de crioterapia, cilindro de gas con presin adecuada, cronmetro.

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Previa evacuacin de vejiga, colocar a la usuaria en posicin ginecolgica. Inspeccionar genitales externos, colocar especulo, con el crvix adecuadamente visible, jar las hojas del especulo para que el operador pueda tener por lo menos una mano libre. Ajuste fuente de luz para ver claramente el crvix. Remover con una torunda cualquier secrecin del cuello uterino. En los centros que sea posible se recomienda visualizar nuevamente los limites y ubicacin de la lesin, por medio de una colposcopia o visualizacin a simple vista con cido actico. Aplicar la punta de la sonda de crioterapia (acorde a la lesin y a la usuaria) sobre el cuello uterino, asegurarse que el botn endocervical esta justo sobre el oricio del crvix y que el mango de la pistola permanece perpendicular al plano del cuello uterino.(Figura 5 y 6) Asegurarse que las paredes de la vagina no estn en contacto con la punta. Puede ser necesario utilizar una esptula para empujar cualquier protusin de la vagina entre las hojas del especulo. Programar el cronmetro para tres minutos, apretar el disparador de gas para iniciar el proceso de congelamiento. Vigilar como la bola de hielo se desarrolla hasta 5 mm por fuera de los bordes laterales de la lesin. Soltar el disparador de gas a los 3 minutos. No retire la sonda, ni la traccione, espere a que se descongele y se desprender automticamente del cuello uterino. Esperar 5 minutos y repita el procedimiento una vez ms, puede prolongarse el tiempo de enfriamiento hasta que la bola de hielo alcance los 5 mm por fuera de la lesin. Cuando el procedimiento ha sido completado, esperar el desprendimiento espontneo y cerrado la vlvula, destornille la punta de la sonda y coloque en solucin de cloro al 0.5% por 10 minutos para descontaminacin. Ayude a la usuaria a incorporarse de la camilla. Registre el tratamiento en los documentos necesarios. Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para despus de la crioterapia.

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ANEXO 3. PROTOCOLO DE CRIOTERAPIA

Figura 5. rea de congelamiento con Crioterapia

Figura 6. Lesin antes y despus de la Crioterapia

INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DESPUES DE CRIOTERAPIA DEL CUELLO UTERINO. Despus del tratamiento casi todas las mujeres presentan un ujo vaginal espeso por 14 a 28 das. Algunas usuarias pueden tener un ligero sangrado o dolor tipo clico. No deber colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en los siguientes 28 das. No deber tener relaciones sexuales por un mes y si es posible que la pareja use condn o preservativo por tres meses. Durante el perodo de curacin esta ms susceptible de contraer enfermedades transmisibles sexualmente. Si el ujo se hace maloliente y/o se acompaa de dolor tipo clico, por favor visite el centro de salud de su comunidad. Regrese a consulta en 4 semanas para control. Cualquier duda que tenga hganosla saber, que gustosamente le proporcionaremos informacin necesaria. Acuda a control en la fecha programada.
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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

ANEXO 4. PROTOCOLO DE CONIZACIN CERVICAL CON ASA TRMICA


Personal familiarizado con la tcnica, conoce el expediente de la usuaria, el reporte de colposcopia con las caractersticas de la lesin, reporte de biopsia y verica la indicacin de la conizacin. Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos secundarios despus del tratamiento. Obtener el consentimiento informado. Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros estn disponibles: especulo no conductivo estril, unidad electro quirrgica, asas trmicas y todo el equipo necesario para el procedimiento. Previa control y registro de presin arterial y evacuacin de vejiga, colocar a la usuaria en posicin ginecolgica. Adherir el electrodo de retorno o polo a tierra en la parte interna del muslo. Inspeccionar genitales externos, colocar especulo no conductivo con el aditamento de aspirador de humo, con el crvix adecuadamente visible, asegurarse que las paredes de la vagina no diculten la visibilidad. Puede ser necesario utilizar un separador vaginal no conductivo. Ajuste fuente de luz para ver claramente el crvix. Remover con una torunda cualquier secrecin del cuello uterino, aplicar cido actico al 3-5% en el cuello uterino y proceder al examen colposcopico para identicar la presencia y distribucin de la lesin. Inyecte en el cuello uterino Xilocaina al 2% sin epinefrina con 1cm de profundidad en horas 2,5,8,11, con extensor de aguja. (gura 7 y 8) Para proceder a la reseccin, seleccionar el electrodo de asa trmica adecuado de acuerdo a las caractersticas de la lesin. Para proceder a la reseccin seleccionar la potencia de corte y coagulacin de acuerdo a las especicaciones del equipo, en promedio se necesitan de 30-40 W, conectar el aspirador de humo. Con todos los cuidados se procede a resecar la lesin identicada, teniendo en cuenta que es muy importante resecar toda la zona de transformacin; para endocervix se cambia el asa. Los puntos sangrantes y el lecho cruento residual sern fulgurados usando el electrodo de bola y la corriente de coagulacin de 40 a 50w.

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ANEXO 4. PROTOCOLO DE CONIZACIN CERVICAL CON ASA TRMICA

Una vez controlado el sangrado, colocar un tapn de gasa con crema antisptica preferiblemente, en la base del crter fulgurado; nalizando de esta manera el procedimiento. Deje reposar una hora y luego ayude a la usuaria a incorporarse de la camilla. Rotular las muestras, registre el tratamiento en los documentos necesarios. Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para despus del procedimiento. Figura 7. Conizacin Cervical

Inltracin Horas: 2,5,8,11

Reseccin Exocervix

Reseccin Endocervix

Figura 8. Equipo para realizar Cono con ASA TERMICA

Porta Electrodo con Asa

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DESPUES DE CONIZACION DEL CUELLO UTERINO.

Despus del tratamiento casi todas las mujeres presentan un ujo vaginal marrn oscuro o rosado, un goteo o manchado por unos das o persistir hasta 3 semanas. Algunas usuarias pueden tener dolor tipo clico. Retirar el tapn vaginal a la maana siguiente No deber colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en los siguientes 28 das. No deber tener relaciones sexuales por 6 semanas y si es posible que la pareja use condn o preservativo por tres meses. (Durante el perodo de curacin esta ms susceptible de contraer enfermedades transmisibles sexualmente. No levantar objetos pesados por lo menos durante dos semanas. Acudir inmediatamente si presenta: ebre, sangrado profuso y/o el ujo se hace maloliente, y/o se acompaa de dolor tipo clico, por favor visite el centro donde fue atendida. Regrese a consulta en 4 semanas para control. Cualquier duda que tenga hganosla saber, que gustosamente le proporcionaremos informacin necesaria. Acuda a control en la fecha programada.

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ANEXO 5. FORMATO PARA REPORTAR LA INFORMACIN PROTOCOLO

ANEXO 5 FORMATOS PARA REPORTAR LA INFORMACIN PROTOCOLO


REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Solicitud y Reporte de Citologa Cervical
I.

Exp No.

Unidad de Salud___________________________________________________ FECHA _____________ Nombre Completo________________________________________________________________________

DESCRIPCIN DEL CERVIX


PROCEDENCIA DE LA MUESTRA Exo- Endocrvix ASPECTO CLINICO SECRECION

NOMBRE DEL/ LA EXAMINADOR/A

II.

REPORTE CITOLOGICO

ATIPA ESCAMOSA

de Significado Indeterminado(ASC-US)

No se descarta lesin de Alto Grado (ASC-H)

Adenocarcinoma In Situ (AIS)

Adenocarcinoma Invasor

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Instructivo de Solicitud y Reporte de Citologa Cervical


Orientaciones Generales:
El presente instrumento debe ser llenado de forma completa, sin manchones que puedan crear confusin al momento de su lectura e interpretacin, con letra clara y legible, se debe utilizar lpiz de tinta (no grafito), deben ser completados todos los incisos y los cuadros deben ser marcados dentro de sus bordes con una X. La presente solicitud de citologa cervical consta de dos secciones: I.) Primera Seccin: Corresponde a los datos que son recopilados por la persona responsable de la toma de la muestra, contiene los siguientes datos. A. Expediente debe de describirse el No. Que se le asigne en la unidad de salud b. Unidad de Salud: nombre de la unidad de salud, donde es tomada la muestra. c. Fecha: se refiere a la fecha en que se toma la muestra de citologa cervical. d. Nombre completo: debe escribirse los nombres y apellidos de soltera de la usuaria. e. Edad: aos cumplidos de la usuaria. F. Direccin exacta: deben escribirse los datos necesarios para poder ubicar la casa de habitacin de la usuaria de forma exacta. (Barrio, comarca, puntos de referencia). f. Antecedentes Obsttricos: 1) Gestas: Nmero de embarazos que ha tenido la usuaria. En caso de estar embarazada al momento de la toma, este no debe ser incluido. 2) Partos: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en parto va vaginal. 3) Abortos: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en abortos. 4) Cesreas: de los embarazos anteriores, cuantos terminaron en nacimiento por operacin cesrea. 5) IVSA (Inicio de la Vida Sexual Activa): edad en aos en que la usuaria inicia su primera relacin sexual. 6) FUR (Fecha de ltima Regla): se debe sealar el primer da de su ltimo perodo menstrual. 7) Embarazo actual: Indicar si la paciente se encuentra o no embarazada actualmente. 8) Semanas de Gestacin: en caso de ser positiva la respuesta anterior, indicar cuantas semanas de embarazo presenta al momento de la toma de la muestra. Debe estar de acuerdo a la FUR. 9) Fuma: Sealar SI o NO, segn corresponda. 10) Uso de mtodo anticonceptivo: Sealar SI o NO, segn corresponda. 11) Cual: de ser positiva la respuesta anterior, escribir el nombre del mtodo utilizado. 12) Desde: de ser positivas las dos anteriores, debe escribirse el tiempo en das, mes o aos de uso del mtodo mencionado. 13) PAP anterior: detallar esta lnea si se ha realizado PAP anteriormente, de ser positivo escribir fecha de la toma y su resultado, as como si es por primera vez o no. 14) Biopsia anterior: detallar en esta lnea si se ha realizado biopsia anteriormente, de ser positivo escribir fecha de la toma y su resultado. g) Descripcin del cerviz: debe escribirse los detalles de los hallazgos encontados segn corresponda y la impresin clnica de lo encontrado. Cada propuesta es acompaada por un cuadro el cual deber ser marcado con una X, cuidando no salir de los lmites de cada cuadro. h) Otros datos clnicos: El/examinador/a deber escribir en estas lneas cualquier dato que considere relevante y que deba ser conocido por el recurso que realizar la lectura de la muestra. i) Fecha de la toma: Escribir de forma clara la fecha. j) Nombre de examinador/a: debe escribirse el nombre completo de la persona que recolecta la informacin y toma la muestra, debe ser escrito en forma clara y legible. II.) Segunda Seccin: Corresponde a los resultados o reporte de la lectura de la muestra citolgica referido por el / la cito tecnloga/o o patlogo/a. a) Primero debe sealar si el frotis obtenido es adecuado o no para su lectura. I. Si es o no adecuado su resultado concluye aqu y el frotis deber ser tomado nuevamente. II. Si es adecuado, continuar con la descripcin de lo encontrado. b) A continuacin se describe los hallazgos de la muestra: I. Si se seala que la muestra es negativa para clulas malignas, la lectura concluye aqu. II. En los tem siguientes se debe detallar los hallazgos de anormalidad segn corresponda. c) En el tem Comentarios el recurso encargado de la lectura de la muestra debe escribir cualquier dato que considere relevante y que deba ser conocido por el Mdico Tratante. d) Finalmente puede hacer recomendaciones basado en los hallazgos del frotis. e) El recurso encargado de la lectura de la muestra citolgica DEBE escribir su nombre con letra legible y la par deber ir su firma. f) Fecha de notificacin del resultado a la usuaria: Escribir la fecha que se le entrega el resultado a la usuaria.

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ANEXO 5. FORMATO PARA REPORTAR LA INFORMACIN PROTOCOLO

REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
Informe Mensual de Reporte de Citologa Cervical

SILAIS: ___________________________ MUNICIPIO:__________________________________ UNIDAD DE SALUD:_____________________________ MES:___________/______

GRUPO DE EDAD EN AOS


A. RESULTADOS SIN ALTERACIONES NEGATIVO DE LESIN EPITELIAL Y CLULAS MALIGNAS Inflamacin Cambios reactivos Atrofia Gardnerella Hongos Bacterias Tricomonas Viral / Virus Herpes Simple II
De significado. Indeterminado

CLASIFICACION

10-14

15-19

20-34

35-49 50 a - + SIN DATO

TOTAL OBSERVACION

ATIPIA ESCAMOSA LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Y CNCER

Infeccin

No se descarta lesin alto grado Cambios celulares del VPH

Displasia leve/NIC I Displasia moderada / NIC II


Displasia severa/NICIII Cncer Invasor No se descarta Neoplasia Endometrial Endocervical

ATIPIA GLANDULAR

Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma Invasor TOTAL B. CALIDAD DE MUESTRA MUESTRAS ADECUADAS MUESTRAS INADECUADAS TOTAL

Nombre y firma del responsable de programa/Patloga/o:

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Gobierno Bolaos NuevaEra!

REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD

INFORME MENSUAL DE REPORTE DE CITOLOGIA CERVICAL INSTRUCTIVO PARA SU LLENADO


El presente formato ha sido diseado para dar salida a los datos del instrumento Solicitud y Reporte de Citologa Cervical utilizado en las Unidades de Salud y corresponde a la tabla de tabulacin de los resultados obtenidos de la lectura de las muestras por el Departamento de Cito Patologa. Los datos a proporcionar sern proporcionados por grupo de edad. Deben llenarse todas las casillas, en caso de no tener resultados positivos se debe escribir 0 (cero). SILAIS: debe escribirse el nombre del SILAIS que reporta, ejemplo: Masaya. Municipio: debe escribirse el nombre del municipio que reporta, ejemplo: Masaya. Unidad de salud: debe escribirse el nombre de la unidad que reporta y /o laboratorio. Mes : Corresponde al periodo de tiempo transcurrido desde la fecha de entrega del ltimo informe, Sin alteraciones: se encuentra que en la muestra no hay alteraciones celulares malignas o premalignas es decir de ningn tipo. Inflamacin: se observa la presencia de datos que indican proceso inflamatorio. La que puede ser leve, moderada o severa. Atrofia: anotar la cantidad de lminas con datos que le indican que esta ante un epitelio atrfico, es decir que ha involucionado por dficit hormonal. Infeccin: la presencia de datos que indican un proceso infeccioso por diferentes microorganismos (hongos, bacteria ,protozoarios, virus herpes simple II viral, etc...) Atpia Escamosa: Cuando los cambios son en las clulas del epitelio exocervical o epitelio escamoso, estas pueden ser : - Clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC-US) - Clulas escamosas atpicas No se excluye LEIAG (ASC-H) Lesin Escamosa Intra epitelial de bajo grado: datos encontrados a la lecturas de la muestra que le indican al cito tecnlogo/a opatlogo/a la presencia de: Cambios celulares del VPH Displasia Leve /NIC I Lesin Escamosa Intra epitelial de alto grado y cncer : datos encontrados a la lecturas de la muestra que le indican al cito tecnlogo/a o patlogo/a la presencia de: Displasia Moderada / NIC II Displasia Severa /NIC III Cncer Invasor: cuando los datos encontrados por el cito tecnlogo o patlogo le indican la probabilidad de encontrarse ante un Cncer que ha avanzado mas all de la membrana basal. Este diagnstico debe ser confirmado mediante la realizacin de biopsia. Atpia Glandular: cuando los cambios son en las clulas del endo-cervix- o epitelio Glandular , estas pueden ser : Clulas Glandulares atpicas (AGC) (especificar si es posible endocervical o endometrial) Cl. Glandulares atpicas a favor de neoplasias especificar si es posible endocervical o endometrial) Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS) Adenocarcinoma Especificar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial, extrauterino Total : deber anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, segn grupo de edades. Se debe poder determinar el total para cada unidad y el total general para el SILAIS, as como el total para cada una de las columnas. CALIDAD DE LA MUESTRA Adecuada: se refiere a las muestras citolgicas que fueron adecuadas para realizarle la lectura, es decir fueron muestras que cumplieron con los requisitos de toma, extensin, fijacin y traslado. Inadecuada: se refiere a las muestras citoligicas que al momento de la lectura no cumplieron con los requisitos de la toma, extensin, fijacin y/o traslado producido como resultado que no se visualicen clulas. Total: deber anotares la cantidad total de las muestras tomadas y analizadas durante le periodo reportado, segn grupo de edades.

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ANEXO 5. FORMATO PARA REPORTAR LA INFORMACIN PROTOCOLO

REPUBLICA DE NICARAGUA
Ministerio de Salud
INFORME MENSUAL DE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
SILAIS: UNIDAD DE SALUD: Resultados
Grupo de Edad

MUNICIPIO: MES:
Clasificacin 10 - 14 aos 15- 19 aos 20 - 34 aos 35 - 49 aos 50 + aos SIN DATOS

/
TOTAL

/
Observacin

Inflamacin ASC ASC-H Diagnstico AGC BG LIE VPH de NICI VPH+NICI Referencia LIE - AG NICII NICIII/In Situ
Invasor

Colposcopia
Toma de Biopsia Reporte de Biopsia
Negativa

Satisfactoria Insatisfactoria SI NO VPH NICI NICI+VPH NICII NICII+VPH NICIII NICIII+VPH

Cervicitis LIE - BG LIE - AG

Muestra TOTAL

Invasor Inadecuada

Nombre y Firma del Responsable de programa:

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Solicitud y Reporte de Colposcopia Unidad de Salud:_____________________________________Expediente:_______________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________________________ Edad:__________ Fecha:____/____ /_____Direccin Exacta:_______________ ________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Gestas_____Partos_____Abortos______Cesrea_____ IVSA_____ # Cros. Sexuales_____ FUR___/___/___ Embarazo Actual:______________Semanas de Gestacin:__________________Fuma: Si______No______ Uso de Mtodo Anticonceptivo:_______Cul_____________________desde__________________________ PAP anterior_______Fecha:___/____/___Resultado______________________________________________ Biopsia Anterior_______Fecha:___/___/____Resultado___________________________________________ Diagnostico de Referencia:_______________________________________________ ___________________

COLPOSCOPIA

HALLAZGOS DIVERSOS DE LA COLPOSCOPIA

DESCRIPCIN DE LA COLPOSCOPIA

Leucoplaquia

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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

ANEXO 6 BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CANCER CERVICO UTERINO


ANATOMA El cuello uterino es un segmento cilndrico y angosto ubicado en la porcin inferior del cuerpo uterino, mide de 2- 4 cm de longitud. Se halla dividido en dos partes por la insercin de la vagina: porcin Supravaginal y porcin Intravaginal u hocico de Tenca o Portio que es el segmento libre que se proyecta en la vagina, visible al efectuar examen con espculo. El canal cervical se extiende desde el oricio externo hasta el interno histolgico ste ltimo localizado en la zona de transicin de las glndulas endocervicales a las endometriales. En su parte inferior se abre a la vagina a travs del oricio cervical externo el cual tiene morfologa distinta segn la paridad de la mujer. HISTOLOGA La porcin vaginal de crvix est cubierta de epitelio plano estraticado no queratinizante, idntico en lo fundamental al de la vagina; cerca del oricio cervical externo, hacia adentro, el epitelio cambia repentinamente a cilndrico simple, secretor de moco, que es propio del conducto cervical, el cual termina en le oricio cervical interno, rea de transicin de las glndulas endocervicales a la endometriales. A la unin del epitelio plano estraticado con el epitelio cilndrico se le llama unin escamocilndrica, zona escamocolumnar o, zona de transicin. La zona caudal junto a la unin escamocilndrica donde ocurre la metaplasia se denomina Zona de Transformacin, tiene importancia clnica porque es el lugar de asiento de las lesiones precancerosas y del Carcinoma crvico uterino (gura 9 y 10). Figura 9 Figura 10

Exocrvix Epitelio Escamoso

}
Endocrvix Epitelio Glandular
Crvix Normal

Zona de Transformacin Endocervix Exocervix

Zona de Transformacin Cuello Uterino

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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Durante la Menarca, despus del primer parto o por inuencia hormonal externa el epitelio cilndrico se evierte hacia el exocrvix, observando un halo perioriciario de supercie irregular, roja que contrasta con la supercie lisa, de color rosa brillante uniforme del epitelio escamoso del exocrvix. Esta eversin del epitelio endocervical o ectropin puede valorarse equivocadamente como Erosin o Ulceracin. En Usuarias alrededor de los 40 aos de edad ( cuando la metaplasia escamosa est nalizando) la unin escamocilndrica es endocervical es la importancia de un muestreo adecuado de la Unin Escamocolumnar (gura 11).

canal endocervical

Zona de transformacin

Zona de transformacin

Unin escamo-columnares Originales

Unin escamo-columnares En una mujer en edad reproductiva

Unin escamo-columnares En una mujer Postmenopausica

CANCER CRVICO UTERINO


DEFINICIN: Se caracteriza por la multiplicacin incontrolada y anrquica de las clulas cervicales, siendo el tipo histolgico ms frecuente el Epidermoide en ms del 90%, seguido por el Adenocarcinoma en alrededor del 5-15% y 2% corresponde a otros tipos histolgicos. Se conocen cerca de 17 tipos histolgicos, pero los ms frecuentes son los antes descritos. LOCALIZACIN: Prcticamente el 90% de las lesiones se originan en la zona de transformacin o en el exocrvix; el 10% se localiza en el canal endocervical. Las usuarias con cncer de cuello uterino tienen un riesgo ms alto de presentar procesos malignos vulvares, vaginales y anales, quiz como consecuencia de factores etiolgicos comunes.
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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

HISTORIA NATURAL La edad promedio del diagnstico es de 45 aos, no obstante la enfermedad puede ocurrir inclusive en al segunda dcada de la vida. Si es diagnosticada oportunamente ms del 95% de las mujeres con carcinoma de crvix incipiente pueden ser curadas. Las lesiones preinvasoras tienen un pico mximo de incidencia 10 aos antes del cncer invasor con una edad media de 34 aos. En la historia natural del cncer del cuello uterino este pasa por alteraciones que van desde la Lesin Intraepitelial (LIE) (cuadro 1), hasta el cncer invasor en un perodo que dura entre 10 y 20 aos. De ah que la prevencin secundaria a travs de la citologa cervical, comnmente conocida como PAP o Papanicolau cobra un importante rol, sobre todo por su sensibilidad y especicidad. Cuadro No1. Evolucin de las Lesiones Premalignas
Afeccin del Epitelio

NIC I NIC II NIC III

1/3 Inferior 2/3 Inferior >2/3 o Todo

Progrecin Persistencia 16-30% 37% 22-32% 35% 12-60% 56%

Regrecin 47-62% 43-54% 32%

Seminars S. Oncol 1999, 16,222-227

FACTORES DE RIESGO Su etiologa no ha sido claramente establecida, se han denido una serie de factores de riesgo los cuales en gran medida estn asociados al comportamiento sexual tanto del hombre como de la mujer. FACTORES DE RIESGO DEL CACU VPH Virus Herpes Simple tipo II HIV-SIDA Primera relacin sexual antes de los 18 aos Primer embarazo antes de los 20 aos Paridad elevada Pareja sexual de riesgo Nunca citologa CERVICAL Grupo socioeconmico bajo Antecedente de ITS
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NORMA TCNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO

Tabaquismo Uso de anticonceptivos orales Deciencia de folatos y vitaminas A, c, y E. El virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones de transmisin sexual (ITS) ms comunes, es la causa primaria del cncer Crvico uterino. La infeccin por el VPH es un precursor necesario, pero no suciente, del cncer Crvico uterino. Algunas de las mujeres infectadas por algn tipo de VPH oncognico nunca presentaran cncer Crvico uterino. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el VPH inuyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad y se les conoce como cofactores. Cofactores como la paridad, el tabaquismo, la inmunosupresin particularmente la relacionada con el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), la infeccin por otras enfermedades de transmisin sexual y la desnutricin se han asociado, en grado variable, con la aparicin de cncer invasivo del cuello uterino. Los datos compartidos de ocho estudios de casos y testigos sobre el cncer invasivo del cuello uterino y dos estudios sobre el carcinoma in situ (CIS), efectuados en cuatro continentes, sugieren que las mujeres con tres o cuatro embarazos de trmino tenan un riesgo 2,6 veces ms alto de aparicin de cncer Crvico uterino que aquellas que nunca haban dado a luz; las mujeres con siete partos o ms, presentaron un riesgo 3,8 veces mayor. El tabaquismo parece estar rmemente asociado con la aparicin de lesiones cervicales precancerosas y cncer. Se encuentra entre los cofactores ambientales ms uniformemente identicados con la probabilidad de inuir en el riesgo de padecer cncer Crvico uterino; los estudios revelan que el riesgo para las fumadoras actuales al menos duplica el de las no fumadoras. Las mujeres infectadas por el VIH contraen ms fcilmente los tipos del VPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesiones precancerosas (y de aparicin ms rpida), que las mujeres seronegativas para VIH, del mismo grupo etario. Las mujeres con coinfeccin por el VPH y otro agente de transmisin sexual, como Chlamydia trachomatis o virus-2 de herpes simple (HSV2), tienen mayor probabilidad de presentar cncer Crvico uterino que
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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

las mujeres sin coinfecciones. Un anlisis compartido de siete estudios de casos y testigos, que examina el efecto de la infeccin con HSV-2 en la etiologa del cncer invasivo del cuello uterino, encontr que entre las mujeres con seropositividad para el ADN de VPH, el HSV-2 se asociaba a un riesgo unas tres veces superior de presentar cncer Crvico uterino, despus del ajuste para posibles variables de confusin. Aunque el comportamiento sexual de la mujer es de relevante para considerarlo un factor de riesgo, se debe hacer nfasis en mujeres que aunque ellas tengan una sola pareja, si el hombre tiene una prctica sexual promiscua y/o tiene antecedentes de haber tenido una pareja portadora de cncer crvico uterino se considera una pareja sexual de riesgo. La infeccin genital por VPH se considera una enfermedad de transmisin sexual en la mayora de los casos, aunque se admite en un pequeo porcentaje la transmisin mediante Fmites (sustancias u objetos inanimados contaminados por la secrecin conteniendo VPH, ejemplo: jabones, ropa intima compartida, toallas, especulos no esterilizados, etc.). Es muy difcil prevenir la transmisin del VPH. Los mtodos anticonceptivos de barrera slo tienen una ecacia parcial, dado que el virus puede existir en la mayor parte del rea ano genital (incluso en reas que no son cubiertas por el condn masculino) y puede permanecer activo durante aos. La prevalencia vara entre las distintas regiones, suele alcanzar su punto ms alto (alrededor de un 20%) en las mujeres entre 20 y 24 aos, disminuyendo hasta alcanzar aproximadamente un 8 a 10% en mujeres de ms de 30 aos. Si bien existen ms de 70 tipos del VPH que infectan el aparato genital, se han identicado 15 de ellos (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) como tipos oncognicos de alto riesgo vinculados al cncer Crvico uterino. Un anlisis de los datos compartidos de 11 estudios de casos y testigos de nueve pases (todos menos dos, pases en desarrollo), que incluyen a 1.918 mujeres con cncer Crvico uterino, revel que ocho tipos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58) daban razn del 95 por ciento de los cnceres de cuello uterino. El tipo 16, el de mayor prevalencia, 50 a 60%, el 18, segundo en orden de prevalencia 10 a 12 % de los casos de cncer Crvico uterino. Su incubacin no se conoce el mecanismo exacto y el tiempo 4-6 semanas hasta 8 meses, el VPH entra a travs de la supercie del epitelio, infecta
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Cuadro No. 3 Patogenia de la Infeccin por Virus Del Papiloma Humano

Transmisin por Relacin Sexual

Transmisin por Fmites

Infeccin de las Clulas bsales del Epitelio escamoso del Crvix

CONDIOMA Asociado a Displasia por Influencia de Cofactores

CONDILOMA

Estacionario Persistente

Regresin

Progresin

Transformacin

En Presencia de Respuesta Inmune

Por la accin de las infecciones

Por Influencia de Cofactores

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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

las clulas basales y puede permanecer latente (sin replicacin durante semanas o aos), solamente el virus productivo se asocia a cambios citolgicos e histolgicos. Existe una amplia gama de lesiones las cuales pueden expresarse de la siguiente forma: Clnica: son las que se observan a simple vista llamadas Condilomas. Subclnica: se evidencian solamente bajo la evaluacin del medico con el uso del colposcopio. Latente: es la forma que solo se evidencia mediante tcnicas de hibridacin del ADN en individuos con tejidos clnicamente e histolgicamente normales. Por lo tanto se reere a los casos en los cuales en ausencia de evidencia clnica, colposcpica, citolgico e histolgica de la lesin. Actualmente no hay ninguna cura para el Virus del Papiloma Humano ya que se integra al ADN de las clulas y permitiendo la inmortalizacin del virus en el genoma de la clula. Una vez infectada, la persona lleva el virus por el resto de la vida, an si se realiza exresis de las verrugas o si se realiza histerectoma. Si bien no existe un tratamiento para el VPH, en la mayora de los casos la infeccin se remite hasta alcanzar niveles indetectables. El desarrollo de una vacuna contra VPH est en marcha, pero todava no est disponible.

Un posible cofactor: Anticonceptivos orales, ligados al cncer Crvico Uterino


Las investigaciones indican que hay una relacin potencial a largo plazo entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y la aparicin de cncer Crvico uterino. Un anlisis de los datos compartidos de diez estudios de casos y testigos, de pacientes con cncer invasor del cuello uterino o con CIS, sugiere que el uso a largo plazo de los anticonceptivos orales podra aumentar hasta cuatro veces el riesgo de cncer Crvico uterino en las mujeres infectadas con el VPH.
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A la espera de los resultados de varios estudios actualmente en marcha, la OMS convoc una reunin de expertos que se centr en el cncer Crvico uterino, los anticonceptivos orales y la paridad. El grupo public recomendaciones que se oponen a cambiar la prctica deprescribir anticonceptivos orales. Aproximadamente 50% de las personas infectadas por VPH nunca presentan verrugas genitales pero an pueden transmitir el virus a otros. A menudo, los riesgos de morbilidad y mortalidad del embarazo son altos en estos entornos y los anticonceptivos orales combinados son uno de los pocos mtodos ampliamente disponibles. Incluso, dado que la paridad parece ser un factor de riesgo de cncer Crvico uterino, el uso de los anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de cncer Crvico uterino atribuible a la paridad. No debe negarse a la mujer el uso de anticonceptivos orales combinados simplemente porque la mujer no puede obtener acceso a los servicios de deteccin. Probablemente, el riesgo de mortalidad materna por la falta de uso de anticonceptivos sobrepasara ampliamente cualquier riesgo adicional de cncer Crvico uterino para la mayora de las mujeres.

CUADRO CLNICO Las pacientes con Lesin Intraepitelial Cervical de bajo riesgo suelen permanecer asintomticas. Cuando los sntomas se presentan, por lo general son provocados por alguna infeccin vaginal asociada: la nica manera de descubrir estas lesiones es por examen Citolgico, efectuado por exmenes ginecolgicos peridicos de deteccin de Cncer. Muchas pacientes tienen una secrecin profusa en especial cuando la enfermedad esta avanzada, el dolor no es un sntoma frecuente a menos que la enfermedad est avanzada. En los ltimos estadios presenta sntomas vesicales y rectales. Cuando afecta las races nerviosas lumbosacras y citicas, la pared pelviana lateral, el dolor pelviano irradiado a la pierna se vuelve insoportable y es indicativo de enfermedad avanzada. El edema de los miembros inferiores, tambin indica obstruccin tumoral del drenaje linftico. Cualquier paciente con hemorragia vaginal o secrecin anormal debe ser sometida a un examen ginecolgico completo incluyendo un examen con espculo para visualizacin del cuello, pues su omisin puede conducir a la falta de diagnstico del Cncer cervical.

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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

METODOS DIAGNOSTICOS: Citologia Cervical: La Citologa cervical es un mtodo diagnstico primordial, siendo su principal utilidad en la deteccin precoz de lesiones precancerosas del cuello uterino.

DESEMPEO DE LAS PRUEBAS El examen citolgico cervical se basa en la exfoliacin espontnea o inducida de clulas normales o patolgicas del cuello uterino, es una prueba sencilla, inocua, econmica y rpida, es considerada la herramienta ideal en los diferentes programas de tamizaje a nivel mundial. La sensibilidad de la citologa cervical se reere a la capacidad de detectar mujeres con neoplasia Crvico uterina en el procedimiento de deteccin y se expresa como proporcin (porcentaje) de mujeres con neoplasia Crvico uterina que tienen un frotis de papanicolau positivo. La sensibilidad del PAP es de entre 80-87%. Lo que sugiere que 13-20% de las mujeres objeto de estudio con citologa cervical y frotis interpretado como negativo, de hecho, tienen alteraciones celulares. La especicidad de la citologa cervical se reere a la capacidad de la prueba para identicar individuos sanos en la poblacin estudiada y expresarse como proporcin (porcentaje) de gente sana que cuando se somete a estudios tiene resultados negativos. La especicidad de la citologa es casi 99.8% lo que sugiere que menos del 0.2% de las veces, la prueba da un informe falso positivo. Son causas de informe falso positivo de citologas cervicales: el error de interpretacin en presencia de cervicitis severa, reparacin, radiacin, as como la interpretacin de metaplasia como LIE o carcinoma. La excelente especicidad es el argumento que apoya a l a citologa cervical como mtodo ideal de rastreo o deteccin. Un elemento importante para tener en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo con investigaciones de la Agencia Internacional de Investigacin por Cncer (IARC), la reduccin de la mortalidad es similar con una citologa anual, como cada tres aos, coincide con los datos publicados por la Alianza para la Prevencin del Cncer Cervical (ACCP) (cuadro 4 y 5), as mismo la American Cncer Society (ACS) reporta tasa
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de falsos negativos del 15.6% con una citologa al realizar dos citologas anuales la tasa disminuye al 2.4% y al tercer ao consecutivo la probabilidad de pasar por alto una lesin llega a ser del 0.4%. Cuadro No.4: Reduccin potencial de las tasas acumulativas de Cncer Crvico uterino de acuerdo a diferentes frecuencias de las pruebas de deteccin. Frecuencia de las pruebas de deteccin* cada ao cada 2 aos cada 3 aos 5 veces en la vida 3 veces en la vida 2 veces en la vida 1 vez en la vida 1 Reduccin porcentual de la tasa acumulativa 90-93 86-91 75-88 61-74 35-55 29-42 7- 32

Adaptado de Goldie, SJ, et al. 2001 *Los rangos se aplican a estrategias que incluyen 1-visita con IVAA, 2-visitas con prueba de VPH, y 3-visitas con Pap. Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la cobertura de ste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es ecaz.

Cuadro No.5: Reduccin potencial de las tasas acumuladas de cncer Crvico uterino segn las distintas frecuencias de tamizajes Frecuencia del Tamizaje* 1 ao 2 aos 3 aos 5 aos 10 aos Disminucin porcentual la tasa acumulada 93 93 91 84 64

Adaptado de la serie Monografas del CIIC,1986, Vol. 6 *Tamizales de mujeres de 35 a 65 aos que han sido sometidas a por lo menos un tamizaje anterior y cuyos resultados fueron negativos. Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la cobertura de ste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es ecaz.

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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

Esta es la evidencia en que se basa la recomendacin con respecto al espaciamiento entre las citologas, sin embargo debe hacerse nfasis que son datos obtenidos en su mayora de pases desarrollados donde el xito de sus programas de tamizajes esta basado en altas coberturas, mayores del 80% y con adecuados controles de calidad en la toma y proceso de la muestra en sus laboratorios. EQUIPO E INSUMOS NECESARIOS PARA LA TOMA DE LA CITOLOGIA CERVICAL: Antes de obtener la muestra es preciso disponer de todos los elementos necesarios para la obtencin y jacin de la muestra. Camilla Ginecolgica, con su gradilla. Bata para la paciente Mampara Sabanas Lmpara cuello de cisne Espculos de tres tamaos Guantes descartables Hoja de solicitud de citologa cervical Fijador Cito- spray o alcohol de 95 grados con atomizador Laminas porta - objetos Esptulas de madera (Ayre) o citocepillo Porta- laminas Torundas Pinza de ojo Gasas Solucin Salina SISTEMA DE BETHESDA (2001) 1. INFORME DE LA CALIDAD DEL ESPECIMEN Satisfactoria para la interpretacin Insatisfactorio (especicar razn) Explicacin para la muestras insatisfactorias: - Celularidad escasa. - Mala jacin o preservacin. - Presencia de material extrao (por ejemplo lubricante). - Parcial o completamente cubierto por inamacin o por PMN - Parcial o completamente cubierto por sangre. - Excesiva citlisis.
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- No representativo del sitio anatmico. - Otros. 2. CATEGORIZACION GENERAL (opcional) - Dentro de limites normales o Negativo para malignidad. - Anormalidad de Clulas epiteliales: Ver diagnstico descriptivo - Otros: Ver diagnstico descriptivo DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO INTERPRETACIN DEL RESULTADO NEGATIVO PARA MALIGNIDAD Organismos - Infeccin - Hongos - Bacterias - Protozoos - Viral CAMBIOS REACTIVOS O REPARATIVOS - Inamacin - Miscelneos - Otros ( atroa, radiacin, etc.) ANORMALIDADES DE LAS CELULAS EPITELIALES CELULAS ESCAMOSAS A). Clulas Escamosas Atpicas (ASC) - Clulas escamosas atpicas de signicado incierto (ASC-US) - Clulas escamosas atpicas No se excluye LEIAG (ASC-H) B). Lesin Escamosas Intraepitelial (Lie) b.1. Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado, incluyendo Cambios celulares asociados a VPH. Displasia Leve / Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I (NIC I) b.2. Lesin Escamosa Intraepitelial de alto grado, incluyendo Displasia Moderada / NIC II Displasia Severa / NIC III Carcinoma In Situ / NIC III

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ANEXO 6. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO DEL CNCER CERVICO UTERINO

C). Carcinoma de Clulas Escamosas Clulas Glandulares Clulas Glandulares atpicas (AGC) (especicar si es posible endocervical o endometrial). Clulas Glandulares atpicas a favor de neoplasias especicar si es posible endocervical o endometrial). Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS). Adenocarcinoma. Especicar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial, extrauterino OTRA NEOPLASIA MALIGNA 3. NOTAS DE SUGERENCIAS (opcional) COLPOSCOPIA: Mediante un sistema de lentes y una fuente luminosa se observa y estudia detenidamente el epitelio vaginal y la porcin exocervical del cuello, permitiendo identicar zonas potencialmente malignas segn la existencia de ciertos patrones. Es utilizada como mtodo auxiliar para el diagnstico del Cncer crvico-uterino. Es un medio de investigacin con el cual es posible reconocer, delimitar y diagnosticar los diferentes aspectos normales y anormales del exocrvix, la vagina y los genitales externos. Nacida como recurso diagnstico temprano del carcinoma del cuello uterino, la colposcopa se ha implementado cada vez ms en los ltimos aos, dado que aporta una caracterizacin ms precisa de sus posibilidades diagnstica. Se han ampliado sus posibilidades de aplicacin practica, hasta convertirse en un instrumentos indispensable para el gineclogo en el estudio de los ms diversos cuadros de la patologa cervical, vaginal, vulvar y en la actualidad, tambin peniana. La colposcopia se basa en la evaluacin de la Zona de Transformacin, con una sensibilidad del 94% y una especicidad del 51%, valor predictivo positivo (VPP) de 83% valor predictivo negativo (VPN) del 74%. Una citologa anormal siempre debe ser evaluada por colposcopa y una apropiada biopsia dirigida.

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INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA Las indicaciones de la colposcopa pueden resumirse en 9 puntos; 1. Valoracin de las pacientes con patologa anormal. 2. Estudio diagnstico en las pacientes sintomticas. 3. Diagnstico de lesiones benignas y normalizacin cervical. 4. Apreciacin de la repuesta a la estimulacin con estrgenos. 5. Control del NIC durante el embarazo. 6. Seleccin de las pacientes con NIC para ser tratadas con teraputicas conservadoras. 7. Diagnstico de las infecciones virales. 8. Diagnstico de la patologa vulvar (vulvoscopa). 9. Diagnostico de la patologa Peniana (penoscopa). EQUIPO E INSUMO NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE LA COLPOSCOPA Camilla Ginecolgica, con su gradilla. Bata para la paciente Mampara Sabanas Colposcopio Lmpara de cuello de cisne Especulos de tres tamaos Hoja de solicitud de Colposcopa Solucin siolgica cido actico al 3 - 5% Solucin de Lugol. Pinza de ojo (Forester) Pinza para biopsia Gasas Taponamiento vaginal Aplicadores con punta de algodn BIOPSIA SELECTIVA O DIRIGIDA: Es el estudio histopatolgico de una muestra tomada con ayuda del Colposcopio, ofreciendo mayor certeza diagnstica. El diagnstico clnico debe conrmarse histolgicamente por medio de una biopsia cervical. El cuello uterino se visualiza fcilmente con el espculo y pueden utilizarse instrumentos para biopsia como las pinzas de Kevorkian o de Tischler para tomar una muestra.

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El muestreo de una rea sospechosa guiada por la colposcopa brinda una seguridad diagnstica del 89 - 98% y posibilidad de falsos negativos 47-54%. Cuando se correlaciona una citologa con una biopsia dirigida por colposcopa se eleva la especicidad hasta el 96% para detectar LIE AG o invasor. CONIZACIN CERVICAL: Esta puede ser diagnstica o teraputica. METODOS: Conizacin con bistur Conizacin LASER CO2 Conizacin ASA DIATERMICA (LEEP) Comparacin entre las tres tcnicas de CONIZACION CERVICAL
Tiempo (min.) Bistur Lser LEEP 14 15.6 5.4 Sangrado (cc) 16.2 21.5 5.4 volumen (cm3) 1.91 1.01 0.96 Sangrado 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) Estenosis 7 (29%) 2 (9%) 4 (19%) NS ZT visible 12 (50%) 16 (70%) 17 (81%) <0.03 (1vs3)

<.001(1vs3) <.001(1vs3) <.001(1vs3) NS <.001(2vs3) <.001(2vs3) <.001(2vs3)

Para nes de diagnstico est indicada en los siguientes casos: Pacientes con Displasia de Alto Grado (NIC III, Ca In Situ) y/o: - Curetaje endocervical Positivo - Ausencia de correlacin entre la Citologa, Colposcopa y la Histologa. - Sospecha de Invasin de la biopsia - Sospecha de Adenocarcinoma In Situ. En las pacientes que se establece el diagnstico en etapas tempranas pueden ser candidatas a histerectoma, segn la etapa clnica, corresponde un tipo especco de histerectoma las cuales se conocen de acuerdo a la

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Clasicacin RUTLEDGE de Histerectoma Radical: Histerectoma Total Ampliada (tipo I): Se secciona el ligamento pubocervical y el tercio superior de vagina. Histerectoma Radical Modicada (tipo II): Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros, ligamento pubocervical, tercio superior de vagina. Histerectoma radical tipo III: Extirpacin completa de los ligamentos cardinales y uterosacros, tercio superior de vagina. En algunos textos equivale a la Histerectoma de Wertheim-Meigs.

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