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MINISTERIO DE SALUD
FEBRERO 2006
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Ministerio de Salud Documento: NORMA TECNICA DE PREVENCIN, DETECCIN Y ATENCIN DEL CNCER CERVICO UTERINO 1era Edicin - Managua: Ministerio de Salud, 2006 130 p: fot, ilust. ISBN: 99924-911-4-0 1.Soporte legal, 2.Justicacin, 3.Deniciones y aspectos conceptuales, 4.Objeto de la Norma, 5.Campo de Aplicacin, 6.Poblacin objeto, 7.Caracteristicas del Servicio, 8.Estrategias de Intervencin, 9.Monitoreo de Programa, 10.Flujograma.
Diagramacin y Portada: Juan Jos Moreno Bez Foto de Portada: Alianza Nacional para la Prevencin del Cncer Crcivo Uterino Imprensin: Taller de Artes Grficas. Managua, Nicaragua. 2006
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Equipo de Minsa Central Dr. Wilmer Beteta Coordinador de AIMA Dra.Adalgisa Dvila Coordinadora de adolescencia Lic.Silvia Elena Morales Docencia MINSA Central Lic.Vilma Gmez Promocin / MINSA Lic.Mara Luisa Blanco Docencia - MINSA
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EQUIPO DE VALIDACIN Jenny William Suarez SILAIS Len Martha Morales Molina C/S Pedro Altamirano Emy Leyton Arana SILAIS Managua Cecilia Medina S. SILAIS Len Mara Esther Estrada SILAIS Chinandega Margarita Lanuza Mora SILAIS Masaya Patricia Samboa Prez SILAIS Masaya Leonidas Icaza J. Hosp. Matagalpa Floriselda Gonzlez SILAIS Matagalpa Manuel R. Talero Vargas H.G.G.I. Rivas Yadira Tinoco Martnez SILAIS Estel Ana Cecilia Herdoza CIPS Donald Jimnez Garca MINSA- PNSSR Lic. Migdalia Molina S. AIMA - MINSA Mercedes Cecilia Flores C/S Martnez Berrios /Len Clara Gonzlez Medicina UNAN Mara de Jess Toruo SI MUJER Jos S. Ramos G. MINSA Gladis Ramos Orozco SILAIS Granada Rosa A. Ortega Garca SILAIS Masaya Amelia Membreo Garca Hospital de Jinotega Carlos M. Navarrete Hospital de Jinotega Aura Estela Garmendia MINSA Marcia Gmez Patloga, SILAIS ESTEL Gilma Mndez G SILAIS Madriz Javier Narvez SILAIS Carazo Carla Rothschus P SILAIS Chontales Ivania Flores Crdenas SI MUJER Ligia Altamirano Marie Stope lvaro Garca Facultad Medicina /UNAN Julia Mara Gonzlez SILAIS Chontales Jaime Vanega SILAIS Chontales Carolina Gutirrez SILAIS Granada Gloria Eugenia Lpez SILAIS Carazo
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CONTENIDO
PRESENTACION ................................................................................... 1 CAPITULO I. SOPORTE LEGAL ........................................................... 2 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Compromisos de Pais a Nivel Internacional .............................. 2 Constitucin Poltica de la Repblica de Nicaragua .................. 3 Ley General de Salud. Ley No. 423 ........................................... 3 Reglamento de la Ley General de Salud. Decreto No. 001 - 2003 ............................................................ 4 1.5. Resolucin Ministerial No. 6 95 ............................................. 5 1.6. Plan Nacional de Salud (2004 -2015) ...................................... 5 1.7. Reglamento del Minsa .............................................................. 6 CAPITULO II. JUSTIFICACIN ............................................................. 8 CAPITULO III. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES ......... 11 3.1 Abreviaturas ............................................................................. 11 3.2 Deniciones.............................................................................. 13 CAPITULO IV. OBJETO DE LA NORMA .............................................. 22 CAPITULO V. CAMPO DE APLICACION ............................................. 23 CAPITULO VI. POBLACIN OBJETO ................................................. 24 CAPITULO VII. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO ......................... 25 7.1. Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino ..................... 25 7.1. Citologia Cervical o Papanicolaou........................................... 25 7.2. Diagnstico............................................................................ 37 7.2. A) Evaluacin Colposcpica ............................................ 38 7.2. B) Reporte de la Colposcopia ........................................... 39 7.2. C) Conductas segn resultados de Citologa y Colposcopia ............................................... 39 7.2. D) Indicaciones de conizacin diagnstica ....................... 40 7.3. Tratamiento de Lesiones Pre-invasiva .................................... 40 7.3. A) Gua para el manejo de las lesiones pre-invasoras de cuello uterino ................................... 41 7.3. B) Seguimiento segn estado clnico y caractersticas de la usuaria ....................................... 43 7.4. Manejo de Lesiones Invasoras ................................................ 44 7.4. A) Sistema de estadicacin (FIGO 1994) ........................ 44 7.4. B) Estudios de extensin................................................. 45 7.4. C) Tratamiento ............................................................... 45 7.4. D) Seguimiento ............................................................... 49
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CAPTULO VIII. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN ......................... 50 8.1. Promocin para la Salud ........................................................ 50 8.1. A) Informacin para la salud........................................... 50 8.1. B) Educacin para la salud ............................................. 51 8.1. C) Participacin Social .................................................... 53 8.2. Aumento de la cobertura de citologia cervical ......................... 53 8.3. Organizacin efectiva del diagnstico, tratamiento y seguimiento ..................................................... 54 8.4 Desarrollo humano atravs de la capacitacin del personal de salud ......................................... 55 CAPTULO IX. MONITOREO DEL PROGRAMA .................................. 59 9.1. Estructura ............................................................................. 59 9.2. Evaluacin............................................................................. 62 9.3. Indicadores ............................................................................ 62 CAPTULO X. FLUJOGRAMAS ............................................................ 63 CAPTULO X. FLUJOGRAMAS ............................................................ 64 CAPTULO XI. BIBLIOGRAFA............................................................ 74 CAPTULO XII. ANEXOS ..................................................................... 79 Anexo 1 ......................................................................................... 80 Consejera Previa a la toma de la Citologa ................................ 80 Consejera en la cita a resultado de la Citologa ........................ 82 Anexo 2 ......................................................................................... 83 Protocolo de observacin .......................................................... 83 Anexo 3 ......................................................................................... 84 Protocolo de Crioterapia............................................................ 84 Anexo 4 ......................................................................................... 87 Protocolo de Conizacin Cervical con Asa Trmica .................... 87 Anexo 5 ......................................................................................... 90 Formatos para reportar la informacin .................................... 91 Anexo 6 ......................................................................................... 97 Bases conceptuales para el manejo del Cncer Cervico Uterino ............................................................. 97
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PRESENTACIN
l cncer de Cuello Uterino es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres de los pases en desarrollo y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la poblacin en general. En la poblacin femenina el Cncer Crvico Uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad. En los pases que tienen campaas de deteccin adecuadas con la toma del Papanicolau, se ha observado una importancia disminucin de la incidencia y mortalidad por Cncer Crvico Uterino, atribuible a la deteccin de lesiones precursoras y preinvasoras, en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo tanto social como para los servicios de salud. Aproximadamente el 70% de las pacientes que demandan atencin mdica en el Centro Nacional de Radioterapia, se presentan en etapas avanzadas del Cncer de Cuello Uterino, lo que implica un aumento en la tasa de mortalidad por esta causa. El presente documento: Norma de Prevencion, Deteccion y Atencion del Cncer Crvico Uterino, est dirigido a los Trabajadores de la Salud, en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de poner en prctica una serie de acciones para la deteccin oportuna del Cncer de Cuello Uterino y su adecuado manejo. Su elaboracin fue posible gracias a la participacin de especialistas que conformaron el equipo de expertos, as como al personal de los SILAIS, del nivel central del MINSA y del sector privado que particip en las validaciones, a las agencias de cooperacin UNFPA, OPS/OMS y al Reino de los Pases Bajos, por su apoyo nanciero.
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SOPORTE LEGAL
as disposiciones contenidas en la presente norma, tienen su base legal en los Compromisos Internacionales asumidos como Pas, la Constitucin Poltica, la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud que a continuacin se citan:
DE
PAIS
NIVEL
En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha raticado el derecho a la Salud Reproductiva. En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. En 1984 en la Ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer. En 1989 en msterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI. En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. En 1994, La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituy un espacio de reexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relacin con la reproduccin y el signicado de los mismos en la promocin del desarrollo humano. Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos.
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En el artculo 26 de La Ley de Organizacin, competencia y procedimientos del poder ejecutivo, en incisos a), d) y e) que dicen: Al Ministerio de Salud le corresponden las funciones siguientes: a) Proponer planes y programas de salud, coordinando la participacin de otras entidades que se ocupen de esas labores. d) Organizar y dirigir los programas, servicios y acciones de salud de carcter preventivo y curativo y promover la participacin de las organizaciones sociales en la defensa de la misma. e) Dirigir y administrar el sistema de supervisin y control de polticas y normas de salud.
Arto.2.
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SOPORTE LEGAL
supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin.
2.2
En el ttulo II Competencias, Derechos y obligaciones, Captulo I De las competencias del Ministerio de Salud: Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud En su numeral 6.- Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientco de las instituciones proveedoras de servicios de salud de naturaleza pblica. Numeral 12. Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la poblacin, que realice o ejecute toda persona natural o jurdica, pblica o privada. Numeral 29. Promover la colaboracin de las instituciones de los sectores pblicos, sociales y privados, as como de los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud y de la poblacin en general, para el ptimo desarrollo de los programas y actividades.
El Arto.7.
2.3
En el ttulo III. Captulo IV De la recuperacin de la salud. Seccin II. De la salud de la mujer, la niez y la adolescencia La atencin en salud de la mujer, la niez y la adolescencia ser de acuerdo al Programa de Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia del Ministerio de Salud.
Arto.32.
Este programa incluir las acciones de control prenatal, atencin del parto, del puerperio, del recin nacido, deteccin precoz del cncer de cuello uterino y mamas, as como acciones para la salud sexual y reproductiva.
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En el ttulo II Principios, Derechos y Obligaciones, Captulo I De los principios y de la aplicacin de los derechos de los usuarios: De acuerdo a los principios establecidos en la ley, la provisin pblica de los servicios de salud estar dirigida a los sectores vulnerables de la poblacin, entre los cuales se dar prioridad a la poblacin materno infantil En el ttulo IV Ministerio de Salud, Captulo nico: Para ejercer sus funciones el MINSA desarrollar las siguientes actividades numeral 1. Regular la provisin de los servicios de Salud.
Arto.6.
3.2
Arto.19.
3.3
En el ttulo VII, Captulo II, Seccin 1: En el primer nivel de atencin, la red de servicio se organiza de acuerdo con lo siguiente: numeral 6. Los manuales operativos y procedimientos en salud pblica. Para el cumplimiento del paquete bsico de servicios de salud, el primer nivel de atencin, se regir conforme los programas, manuales y protocolos de atencin, denidos por el MINSA.
Arto.45.
Arto.50.
3.4
En el ttulo X, Programas en salud, Captulo V: De la atencin integral a la mujer, la niez y la adolescencia La atencin a la mujer, la niez y la adolescencia se proveer segn lo dispuesto en los programas de atencin integral a los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida, segn manuales y dems disposiciones complementarias.
Arto.211.
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SOPORTE LEGAL
4.1
Primera parte, El Modelo de Atencin Integral Captulo IV Organizacin de la Atencin. Pgina 24 Actividades de terreno; Pginas 25 Actividades a desarrollar en las visitas domiciliares.
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Impulsar los servicios de salud y haciendo nfasis en las acciones de promocin y prevencin, atencin con enfoque de gnero y con nfasis en salud reproductiva. Promover acciones de salud dirigidas a obtener cambios de actitud y a mejorar loas esquemas de atencin a la mujer, niez y adolescentes. Coordinar con otras instituciones las polticas de atencin integral a mujer, niez y adolescencia. Articulo 208 Incisos 02 y 04 Formular protocolos de atencin segn programas, servicios y patologas para pacientes internos y externos. Asesorar la implementacin de programas de asistencia al paciente y su familia con enfoque educativos (preventivos) y curativos. Articulo 204 Inciso 01 Planicar, organizar, coordinar y controlar las acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin que desarrollen programas y sus sistemas de informacin. Promover y apoyar los procesos de capacitacin, docencia directa e investigacin con todos los programas.
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JUSTIFICACIN
n Nicaragua dos terceras partes de los tumores malignos se presentan posterior a los cincuenta aos de edad; estos casos representan el 9.0% de las causas de muerte en las mujeres, correspondindole al Cncer Crvico Uterino el 20.0% en este campo; este tipo de cncer tiene una tendencia al incremento por una baja cobertura de la citologa, la cual alcanza solamente el 10.7% de las mujeres en riesgo. La mortalidad por cncer en mujeres se debe en el 45.0% de los casos, al Cncer Crvico Uterino1. El Ministerio de Salud en el 2002 report tasas de muerte por Cncer Crvico Uterino en 13.7 por cien mil mujeres mayores de 15 aos, la cual supera el doble de las tasas por mortalidad materna el 6.5 por cien mil mujeres mayores de 15 aos.1
La tasa de mortalidad por Cncer Crvico Uterino en mujeres de 35 y ms aos para el ao 2003 era de 28 por cien mil mujeres en edad frtil y se espera que en 2006 las mismas no sufran variaciones pero se ha planteado como meta que esta se reduzca a 27.4 en el 2010 y a 24.3 por cien mil mujeres en edad frtil en el 2015.1 Los programas de Deteccin Temprana, han contribuido de manera signicativa a la reduccin de la Morbi-mortalidad, pues el diagnstico precoz ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso un menor costo para los Servicios de Salud y las usuarias. Se han establecido como Indicadores intermedios del Plan Nacional de Salud el aumento de la Cobertura de Citologas Cervicales, las que en el ao 2003 fueron de 9.3% de las MEF, se plantea que sta aumente a 11.5% de las MEF en el 2005, en el 2010 se espera que aumente a 17.3 y para el ao 2015 se pretende que sea 23.8% de las MEF.1 Las acciones desarrolladas hasta el momento han sido insucientes y se ha dado respuesta, ms al dao que a la prevencin. Los recursos disponibles son insucientes para atender la magnitud del problema.2 Es por eso que se ha establecido que deben considerarse prioridad las poblaciones de las zonas rurales y las que en general tienen mayores problemas de acceso a los servicios de salud.
1. Plan Nacional de Salud 2004-2005. 2. Idem.
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Por la naturaleza de estos problemas, se requiere de un abordaje intersectorial que garantice la integralidad, no slo la reparacin del dao, sino el fomento de condiciones y comportamiento saludables en general y en especial para las poblaciones pobres. En el contexto organizacional es necesario sealar que las unidades de salud del Ministerio de Salud tienen limitaciones entre las que podemos sealar algunas como: insucientes insumos mdicos, no mdicos, de equipamiento y de recursos humanos calicados en los diferentes SILAIS para dar una respuesta ms ecaz y menos dependiente de las unidades de referencia nacional. Por lo anterior, se hace necesario fortalecer las acciones preventivas para la deteccin oportuna (promocin de la toma de citologa y actualizacin del personal de salud en los conocimientos de la deteccin y atencin oportuna del Cncer Crvico Uterino) y las acciones curativas tendientes a mejorar la lectura de las citologas tomadas y el abordaje teraputico necesario, con el n de incidir en la mortalidad por sta causa. La introduccin de estas medidas debe estar acompaada adems del mejoramiento del sistema de informacin de sta patologa en el Ministerio de Salud y de la realizacin de una amplia campaa de informacin y educacin dirigida a hombres y mujeres, a n de crear una conciencia social en ambos sobre la importancia del estudio en la deteccin temprana para asegurar la mayor cobertura posible de atencin. Dada la magnitud del problema en Nicaragua, el Ministerio de Salud ha planteado dentro de sus estrategias la Prevencin y Deteccin de Cncer Crvico Uterino en mujeres de riesgo y la promocin de estilos de vida saludables, as como el aseguramiento al acceso de servicios de salud sexual y reproductiva que respondan a sus necesidades reales y sentidas, para contribuir a mejorar y preservar la salud, brindando un enfoque integral y humanizado, el cual debe incluir al hombre como apoyo importante en la promocin de la salud de su pareja. En este sentido se han emprendido acciones tendientes a dar cumplimiento a los acuerdos internacionales que contribuyan a promover la salud de la mujer y la familia. La presente Norma de Prevencin y Atencin al Cncer Crvico uterino es una de las herramientas bsicas a utilizar en las Unidades de Salud para mejorar la calidad de la atencin de las usuarias.
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ONCEPTUALES
3.1
ABREVIATURAS
ASC-US : Atipia de clulas Escamosas de Signicado Indeterminado. ASC-H : Atipia de Clulas Escamosas que no excluye Lesin Intraepitelial de Alto Grado. AGC : Atipia de Clulas Glandulares CACU : Cncer Cervico Uterino. CEL : Clulas CIS : Carcinoma in situ. ADN : cido Desoxirribonucleico. FIGO : Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia HTA : Histerectoma Abdominal Total. HTV : Histerectoma Vaginal. HSV-2 : Virus del Herpes tipo Dos IEC : Informacin, Educacin y Comunicacin. ITS : Infeccin de Transmisin Sexual. IVA : Inspeccin Visual con cido actico ( del cuello uterino). IVSA : Inicio de Vida Sexual Activa LEC : Legrado EndoCervical LIE : Lesin Intraepitelial Escamosa. LIE-AG : Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado. LIE-BG : Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado. MEF : Mujeres en edad frtil MINSA : Ministerio de Salud de Nicaragua. NIC-I-II-III : Neoplasia Intraepitelial Cervical, que de acuerdo al compromiso del epitelio cervical, puede ser clasicado como I, II o III. NOS : Siglas en ingls de Sin Otra Especicacin. PAP : Papanicolaou. SICO : Sistema de Informacin Comunitario SILAIS : Sistema Local de Atencin Integral en Salud. SIMINSA : Sistema de Informacin del Ministerio de Salud. SSR : Salud Sexual Reproductiva UEC : Unin Escamo Columnar VPH : Virus del papiloma humano VPN : Valor Predictivo Negativo VPP : Valor Predictivo Positivo ZT : Zona de Transformacin
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3.2
DEFINICIONES
Para los nes de esta norma son aplicables las siguientes deniciones: CIDO ACTICO Solucin de vinagre al 3% a 5%, que se aplica al tejido del cuello uterino interacta con las clulas enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adopten una tonalidad blanca para facilitar la identicacin del tejido anormal. ADENOCARCINOMA Neoplasia epitelial maligna que se origina de clulas glandulares. Este tipo histolgico representa el 5-15% de los canceres que se originan en el cuello uterino. ATENCIN INTEGRAL Conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que garantizan la salud y el bienestar fsico, mental y social de todos/as, desde una perspectiva de gnero y con servicios de alta calidad tcnica y humana. BARRERAS A LOS SERVICIOS Leyes o polticas nacionales o gubernamentales, prcticas o procedimientos profesionales, requisitos administrativos u otros reglamentos ociales y no ociales que impiden que los usuarios reciban los servicios o por factores debido a su edad, gnero, estado conyugal, paridad, situacin nanciera, lugar de residencia, etc. BIOPSIA Procedimiento a travs del cual se obtiene una muestra de tejido o clulas para examen microscpico con nes de diagnstico, el espcimen se puede extraer mediante: Biopsia Punch: se remueve una pequea cantidad de tejido mediante una pinza saca bocado. Biopsia Excisional: mediante un corte se extrae la lesin completa. Biopsia Incisional: por medio de un corte se extrae una parte de la lesin. CALIDAD DE LOS SERVICIOS Elementos que interactan para brindar un servicio oportuno que de respuesta a las necesidades especicas de las usuarias y los usuarios, reconocindoles como sujeto de derecho, contando con calidad tcnica y humana, equipamiento e insumos esenciales y estrategias de accin e
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intervencin para garantizar la puesta en prctica de todas las acciones de tratamiento y prevencin en el cuidado de la salud. CNCER O CARCINOMA Neoplasia maligna en general, es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas que puede invadir y destruir estructuras adyacentes con capacidad de diseminarse a sitios alejados. CANCER EPIDERMOIDE Neoplasia epitelial maligna que se origina de clulas escamosas o epitelio plano estraticado. Este tipo histolgico representa el 90-95% de los canceres que se originan en el cuello uterino. CNCER MICROINVASOR Presencia de una neoplasia maligna que invade microscpicamente el tejido del estroma inmediatamente adyacente a la membrana basal del epitelio, en el cncer Crvico uterino se establece una profundidad que no excede los 5 mm. de profundidad y los 7 mm. de extensin. CARCINOMA IN SITU De acuerdo con la denicin de la OMS, es una lesin en la que todo el grosor del epitelio o la mayor parte de l muestra cambios citolgicos y aspecto celular compatibles con un carcinoma, respetando la membrana basal y sin evidencia de invasin del estroma subyacente. CEPILLADO ENDOCERVICAL Es un procedimiento que se realiza la obtencin de clulas del canal endocervical a travs de un cepillo o citobrush. CITOLOGA CRVICAL Es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix que se extienden en un porta objeto, son jadas y sometidas a una tincin conocida como Papanicolaou, para establecer un diagnstico. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. COLPOSCOPA Procedimiento diagnstico en el que se emplea un aparato con sistema ptico de aumento, a travs del cual se puede explorar vulva, vagina y cuello uterino, en busca de alteraciones celulares.
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CONIZACIN CERVICAL Procedimiento quirrgico utilizada para la reseccin de una lesin intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad no menor a 5 mm y conteniendo toda la zona de transformacin y la unin escamocolumnar para su evaluacin. Su funcin es diagnstica y/o teraputica. CONIZACIN CON ASA TRMICA Es un mtodo quirrgico ambulatorio en el que se realiza la conizacin cervical utilizando un equipo de electro ciruga, utilizando un electrodo de alambre no por el que circula una corriente alterna de alta frecuencia y de bajo voltaje. CONSENTIMIENTO INFORMADO Acuerdo mediante el cual una usuaria o un usuario acepta un procedimiento para diagnstico, teraputica y/o de prevencin, una vez que ha realizado una eleccin informada. CRIOCIRUGA Tratamiento que consiste en la aplicacin de temperatura inferior a cero grados centgrados, con el objetivo de alcanzar el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular por crionecrosis, puede utilizarse equipos que funcionan con Nitrgeno lquido, Oxido Nitroso o CO2. DISPLASIA Anomala en el que se observa prdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. EDAD FRTIL O REPRODUCTIVA Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. Se comprender para esta norma las mujeres de 15-49 aos. ELECCIN INFORMADA Es la oportunidad que tiene una usuaria o un usuario para tomar una decisin o elegir, una vez que de forma amplia y con lenguaje sencillo, ha recibido informacin: veraz, oportuna, actualizada y cientca, sobre una gama de oportunidades. FACTOR DE RIESGO Caracterstica o circunstancia personal, ambiental, o social de los individuos o grupos, asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de un dao.
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FALSO NEGATIVO Se considera un falso negativo aquel caso en que el reporte del estudio citolgico o histolgico es negativo, pero la usuaria a la cual se le tomo es portadora de una alteracin, que no fue reejada en el reporte, en la citologa cervical se estima de un 14 25% en las diferentes series. FALSO POSITIVO Se considera un falso positivo aquel caso en que el reporte del estudio citolgico o histolgico es positivo, pero la usuaria no es portadora de la alteracin reejada en el reporte, en la citologa cervical se estima en menos del 2%. HISTERECTOMA Intervencin quirrgica que consiste en extirpar parcial o totalmente el tero, puede ser realizado por va vaginal o abdominal. HISTOPATOLOGA rea de la medicina que se dedica al estudio de la composicin y estructura microscpica de las clulas y los tejidos, permitiendo la deteccin de anormalidades con la que se establece el diagnstico de una alteracin o enfermedad. INCIDENCIA Frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL Enfermedad adquirida mediante la relacin sexual, intercambio de uidos sexuales o contacto de las mucosas genitales. LEGRADO ENDOCERVICAL Intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla o legra el canal endocervical para obtener una muestra para estudio histolgico. LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Trmino usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye la displasia moderada, displasia severa y carcinoma In Situ. (LEI AG)
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LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Trmino usado por la nomenclatura del sistema Bethesda, para designar las alteraciones del epitelio que incluye el Virus del papiloma humano y la displasia leve.(LEI BG) MEDICINA BASA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia cientca disponible con la experiencia y la habilidad clnica, con el conocimiento de la siopatologa y con las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentada en datos e informacin cuya veracidad y exactitud estn rigurosamente comprobados, basada en los resultados de investigacin cientca de la mejor calidad. Se han desarrollado guas de prctica clnica, cuyo objetivo es la estandarizacin de conductas a n de minimizar variaciones en los patrones de la prctica mdica, reducir la mala calidad de la atencin, y racionalizar costos. METAPLASIA ESCAMOSA Es la sustitucin del epitelio glandular endocervical por otro de tipo escamoso en respuesta a diversos estmulos (Ph, Endocrino, Trauma, Inamacin, etc.), es tan comn que se considera un proceso siolgico normal. MORBILIDAD Medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. MORTALIDAD Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. NEOPLASIA Es un proceso patolgico a travs del cual ocurre una proliferacin celular anormal, con alteracin parcial o total en su estructura y funcin, con mayor ndice de proliferacin y capacidad de formar masas de carcter tumoral benigno o maligno. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Trmino utilizado segn clasicacin de Richard (1980), para lesiones precursoras del cncer cervicouterino, alteraciones en el epitelio en el que se observa prdida de la estructura celular, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares, clasicndose de acuerdo a los tercios afectados del grosor del epitelio. (NIC)
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PERSPECTIVA DE GNERO Es la visin integral que pretende la equidad e igualdad de oportunidades en el desarrollo integral de la sociedad, en la que se analizan las diferencias biolgicas, sociales, emocionales, culturales, tnicas de hombres y mujeres. PRIMERA VEZ Se considera primera vez a la mujer que por primera vez en la vida se realiza un PAP. PROGRAMA Agregacin organizada de servicios, actividades, tcnicas, instrumentos y proyectos dirigidos al logro de objetivos denidos. RADIOTERAPIA Es una modalidad de tratamiento de pacientes con neoplasias malignas y ocasionalmente padecimientos benignos basado en las radiaciones ionizantes. SEGURIDAD Estado en el cual el riesgo de daos a personas o daos materiales est limitado a un nivel aceptable. TAMIZAJE Se entiende como prueba de Tamizaje aquellos exmenes aplicados con el n de identicar una poblacin aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad que hasta ese momento no se le ha diagnosticado. TCNICA Sistema, conjunto de procedimientos con un orden establecido que se sirve una ciencia o arte para conseguir resultados prcticos. USUARIA Persona que usa ordinariamente un servicio. UNIN ESCAMOSO-COLUMNAR La unin escamo-columnar es denida como el borde entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar. Sufre cambios con la edad y las diferentes etapas de la vida por estmulos estrognicos.
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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Agente patgeno de transmisin sexual, pertenece a la familia de los Papovavirus, se conocen mas de 70 tipos que infectan las clulas del tracto genital inferior, toma particular importancia en el crvix ya que puede provocar cambios celulares paulatinos que se han asociado con la posibilidad del desarrollo del cncer cervicouterino.
ZONA DE TRANSFORMACIN Es el rea del crvix en la que tiene o ha tenido lugar una trasformacin o sustitucin del epitelio columnar por epitelio escamoso o sea donde se da la metaplasia escamosa. Su importancia radica en que es el sitio donde se origina la mayora de los carcinomas escamosos.
DEFINICIN DE LA NORMA
NORMA Constituye un cuerpo normativo establecido por consenso y aprobado por el Ministerio de Salud, que contiene un conjunto de reglas, lineamientos, actividades, intervenciones y procedimientos, para la toma de citologa crvico uterina, atencin de lesiones pre-invasoras del cuello uterino y tratamiento del cncer crvico uterino. Actividades destinadas a uniformar el desempeo del equipo de salud para mejorar la calidad de atencin, la deteccin temprana del cncer de cuello uterino, incrementar las posibilidades de curacin, minimizar los riesgos de complicacin y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.
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OBJETO DE LA NORMA
roporcionar al equipo de salud un instrumento bsico que facilite y permita uniformar los principios, polticas, estrategias y el regular desarrollo de las acciones de Prevencin, Deteccin y Tratamiento Oportuno del Cncer Crvico Uterino. Incrementar la cobertura del programa, favorecer la conrmacin diagnstica precoz, el tratamiento oportuno y de calidad de lesiones pre invasoras e invasoras del cuello uterino, as como reducir la morbilidad y mortalidad, aumentar la sobrevida y calidad de vida en mujeres nicaragenses.
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sta Norma es de aplicacin y cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atencin pblica, privado y seguridad social y que realicen acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia del cncer Crvico Uterino. Se dar especial atencin a las reas rurales a travs de estrategias de extensin de la cobertura y a las zonas urbanomarginales. Las actividades denidas en este documento, los procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad para todas las mujeres sin ningn tipo de discriminacin para su acceso a cualquier servicio de atencin en salud y que garanticen el aprovechamiento de la demanda, disminuyendo as la prdida de oportunidades.
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POBLACIN OBJETO
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En estos casos se puede tomar la citologa si primero realizamos una suave y ligera limpieza del cuello uterino con una torunda de algodn o gasa impregnada con un poco de solucin salina, sin presionar ni tocar el rea del oricio endocervical, ya que el objetivo es retirar el exceso de secrecin, sangre o esperma y nos permita tomar la muestra adecuada con clulas de la zona de transformacin, que es nuestro objetivo. Las usuarias portadoras de VIH/SIDA, se recomienda tomar la citologa dos veces en el primer ao despus de realizado el diagnstico de infeccin con VIH; si los resultados son negativos en ambas pruebas, la frecuencia puede ser anual, en caso contrario ante un resultado anormal, la usuaria debe ser referida a colposcopia. En usuarias embarazadas no existe contraindicacin para tomar la muestra de citologa y es importante hacerle ver a la usuaria que no debe rechazar esta oportunidad, sin embargo en situaciones especiales como amenaza de aborto, proximidad a la fecha probable de parto o si bien a pesar de las explicaciones la usuaria rehsa tomarse la citologa, se aconseja retrasar la toma hasta 8 semanas despus del parto. El tamizaje podra ser descontinuado a discrecin del mdico y la usuaria si cumplen los siguientes requisitos: Mujeres con 5 o ms frotis negativos previos sometidas a HTA por enfermedad benigna. En mujeres mayores de 65 aos que previamente han sido tamizadas y con al menos 3 citologas negativas en los ltimos 10 aos.
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positivos a procesos inamatorios inespeccos severos debern continuar con exmenes anuales. En las instituciones del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna usuaria que lo solicite por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. Siempre debe evaluarse cada usuaria de forma individual. Se recomienda citologa cada ao a usuarias de alto riesgo: Historia previa de ITS. Portadora de VPH o HIV. Fumadoras. Historia de mltiples parejas sexuales. Lesin preinvasora en cualquiera de los frotis previos.
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Informar a la usuaria los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir. Obtener el consentimiento informado de la usuaria. El personal que toma la muestra debe registrar los datos completos que permitan la localizacin de cada usuaria, en el formato de solicitud de citologa, con letra clara, e identicar adecuadamente la lmina. Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros estn disponibles: espculo estril, fuente de luz, jador, esptula, etc.
Preparacin de las lminas, tocarla solo por los bordes. Previa evacuacin de vejiga, colocar a la usuaria en posicin ginecolgica. Inspeccionar genitales externos, colocar espculo, con el crvix adecuadamente visible, jar las hojas del espculo para que el operador pueda tener las manos libres. Ajuste fuente de luz para ver claramente el crvix.
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Tome primero la muestra exocervical utilizando la esptula de Ayre o Aylesbur de madera o plstico para el exocrvix, introducir la parte ms larga de la esptula al conducto endocervical y rotarla 360, ejerciendo una leve presin ya que sangra con facilidad. (gura 1).
espejo vaginal
vagina
recto
La muestra de exocrvix se extiende longitudinalmente en una mitad de la lmina. (gura 2). Figura 2. Extendido de la Muestra
} Endocervix } Exocervix
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Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada, uniforme evitando grumos, no se recomienda extenderla circularmente por que tiende a quedar muy grueso y a daar las clulas. Toma de muestra endocervical idealmente con cepillo, de realizarla con hisopo de algodn impregnarlo con un poco de solucin salina se introduce al canal y rotarlo 360. (gura 3). Figura 3. Toma de muestra de Endocervix
Rotar 360
La muestra de endocrvix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lmina. (gura 2). Fijar la muestra inmediatamente para evitar la desecacin de las clulas utilizando cito-spray con una concentracin de alcohol al 95% a una distancia de 20 a 30 cm para evitar el barrido de las clulas. No se recomienda la utilizacin de jadores para el cabello ya que contienen otras sustancias que oscurecen la lmina y dicultan la lectura, tampoco se recomienda la inmersin de la lmina por el peligro de contaminacin, si se usa alcohol al 95%, se deber utilizar un atomizador para rociar la lmina. Una vez concluida la toma con suavidad retire el especulo e infrmele a la usuaria que el procedimiento ha terminado. Despus que se seque la lmina, (tarda aproximadamente unos 5 minutos), proceda a envolverla inmediatamente que se seque, evitando que este expuesta al ambiente por largos periodos ya que se contamina con hongos del ambiente.
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Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado. Remisin de las muestras tomadas al laboratorio, idealmente en un periodo no mayor a los 10 das. Se debe garantizar el almacenamiento adecuado de la lmina en una caja transportadora, bien rotulada y en un lugar seco.
Recordar
No realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra. Usar especulo sin lubricante, si es necesario utilizar agua o solucin salina, tratando de utilizar el tamao del especulo acorde a las caractersticas de la usuaria. Limpiar el exceso de ujo con torunda de algodn o gasa impregnada con un poco de solucin salina, suave y sin presionar, ni tocar el rea del oricio endocervical. Si al momento de tomar la citologa se observa lesin cervical tumoral visible o sintomatologa de sangrados ntermenstruales (metrorragias), post-coito o post-menopasico, es preciso remitir la usuaria inmediatamente al gineclogo/a sin esperar el resultado de la citologa.
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Si la citologa reporta NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS, ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO SEVERO, que son cambios benignos, se analizan las causas, debe tomarse exudado y cultivo de secreciones crvico vaginales y dar tratamiento de acuerdo a etiologa. Se programar examen de control en 4-6 meses, posteriormente se dar igual seguimiento al de una usuaria con citologa normal, contina el esquema de tamizaje. Debe prestarse particular inters a usuarias con inamaciones severas a repeticin, frotis que reporten fondo hemorrgico y aquellas que aunque la citologa sea reportada como negativa pero que clnicamente el crvix es sospechoso de alteracin, deben ser valoradas por mdico gineclogo/a. En USUARIAS EMBARAZADAS si el resultado es NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL Y CELULAS MALIGNAS dar seguimiento de citologa normal. Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestacin, con citologa que reporta proceso inamatorio severo infeccin vaginal esperar a que cumpla las 12 semanas de gestacin, para dar tratamiento y control posterior al puerperio. La citologa cervical nos brinda un diagnstico presuntivo de lesiones preinvasoras o invasoras de crvix; se deber establecer el diagnstico denitivo por medio del examen histolgico obtenido mediante una biopsia dirigida por colposcopia. Por lo tanto los casos en que la citologa reporta alteracin idealmente deben ser referidos para evaluacin por el mdico gineclogo/a, quien derivar al nivel necesario para su evaluacin colposcpica, como son: ASC-H ASC-US Persistentes LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Carcinoma de Clulas Escamosas AGC Inamacin Severa Persistente Sospecha Clnica de Malignidad aun cuando la citologa sea negativa
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En localidades de difcil acceso al mdico gineclogo, las usuarias con reportes en su citologa de Atpias Escamosas (ASC-US), as como los que reportan LIE de Bajo Grado (NIC I / VPH) por primera vez, pueden ser seguidas con otra citologa en 4-6 meses y si en esta persiste dicha alteracin deben de ser referidas al gineclogo/a para decidir conducta, si el reporte es negativo puede continuar con vigilancia y seguimiento con citologas anual. LIE-BG en la Adolescencia Situacin especial representa el grupo de las adolescentes en las que se diagnostica LIE BG. En mujeres adultas se reportan regresiones del 50% al 80%, sin embargo los diferentes estudios en adolescentes reportan regresiones del 90% en el grupo de edad de 13-21 aos y progresin a LIE- AG en un 6%, lo que traduce un comportamiento biolgico con una historia natural ms benigna para la infeccin por VPH. Los resultados de citologa que reporten LIE BG en adolescentes deben ser referidos al gineclogo para que evale cada caso en particular y se le brinde la oportunidad de seguimiento con citologa, por la historia natural autolimitada que tiene el VPH en la adolescencia, evitando de esta forma manejos agresivos que causen ansiedad y que adems pueden afectar la fertilidad como es el caso de las estenosis cervicales producida por algunos tratamientos. Debe quedar claro que las citologas que reporten LIE AG tienen que ser referidas inmediatamente para su diagnstico y manejo adecuado.
7.2. DIAGNSTICO
Dado que la citologa de cuello uterino como parte del tamizaje nos brinda el diagnstico presuntivo, se requiere de la evaluacin histolgica para establecer un diagnstico denitivo de las lesiones preinvasoras o invasoras, la colposcopia con biopsia dirigida es el mtodo ideal para realizarlo. Este procedimiento debe ser realizado en las unidades de salud que deben de contar con un gineclogo/a debidamente entrenado y certicado como colposcopista por una institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga la suciente autonoma para orientar el tratamiento adecuado, de ser posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.
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Es responsabilidad de estas unidades remitir a las usuarias a una instancia de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, facilitando la informacin necesaria a la usuaria y realizando las coordinaciones con la institucin a que es referida para que sea atendida. Estas unidades deben contar con un colposcopio, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia, con equipos de crioterapia, de electrocauterizacin y asa trmica para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las usuarias para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben elaborar adecuadamente las solicitudes de patologa e identicar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios centrales de citologa/ patologa. Adems debe contar con un sistema de registro donde se consignen los nombres y direcciones de las usuarias, el nmero de historia clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta denitiva, asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo amerite. Cuando las usuarias concluyan tratamiento y puedan ser referidas a nivel primario para su seguimiento, enviar con hoja de contrarreferencia especicando el diagnstico, detallando el tratamiento realizado y seguimiento sugerido para ser integrado a su expediente.
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Figura 4. Colposcopa
Los frcep de biopsia se utilizan para tomar una muestra de cuello uterino
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Los cuatro mtodos ms utilizados para el tratamiento de lesin de bajo grado son: Observacin ( seguimiento a travs de citologa, ver protocolo). Crioterapia (ver protocolo para crioterapia). Excisin electroquirrgica con ASA ( Ver protocolo). Vaporizacin lser. Antes de aplicar cualquier tratamiento sobre lesiones de bajo grado deben cumplirse ciertos criterios: La totalidad de la lesin debe ser visible. Se han obtenido biopsias de la lesin previo al tratamiento. Se ha evaluado adecuadamente el canal endocervical. El mdico debe tener conocimiento y experiencia con la eleccin del tratamiento. Se puede conar en la usuaria para el seguimiento postratamiento. Cuando la lesin sea endocervical y no se visualice el lmite superior de la misma, se debe realizar legrado del endocrvix residual, o en otros casos incluso conizacin clsica y legrado del endocrvix residual, ya que la lesin puede presentar simultneamente un mayor grado en otras reas. Lesin Inraepitelial de Alto Grado: NIC II, NIC III y Cncer In Situ La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta: La edad de la usuaria. Paridad y deseos de gestaciones futuras. La localizacin y extensin de la lesin. El riesgo quirrgico. La facilidad de seguimiento de la usuaria. Una situacin especial representan las usuarias jvenes o con deseo de embarazo portadoras de lesiones NIC II, pero que cumplan las siguientes caractersticas: Lesiones pequeas, localizadas y limitadas estrictamente en exocrvix. Visibles en toda su extensin. Sin compromiso del canal.
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Se podra utilizar la crioterapia o la vaporizacin lser, sin embargo debe tomarse en cuenta que idealmente debe preferirse el procedimiento con asa trmica, conos poco profundos que permiten extraer la zona de transformacin y la lesin para estudio histolgico que nos brinda certeza diagnstica y teraputica. En las lesiones de NIC III / Ca In Situ, siempre se preeren los mtodos de excisin para obtener una muestra adicional para patologa, de esta forma se conrma la extraccin de la lesin completa y el estado de sus mrgenes. Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien sea con bistur fro, con carcter teraputico. Si la usuaria ha cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal extrafascial simple. Citologa anormal en el Embarazo: Usuarias embarazadas con citologa que reporta algn tipo de alteracin relacionadas con las Lesiones Intraepitelial, se remitir inmediatamente al gineclogo/a para valorar si es necesario realizar colposcopa, por regla general no se toma biopsia, a menos que haya sospecha de invasor y debe ser realizada por personal experimentado, no se deber realizar legrado endocervical, de conrmarse la presencia de la lesin se dejar en observacin, en su seguimiento se controlara con citologa y colposcopa cada 3 meses, durante todo el embarazo y en el nico caso que estara indicada la conizacin diagnstica, es igualmente ante la sospecha de invasor, la cual se realizar en el segundo trimestre de la gestacin. Pudiendo tener el parto va vaginal y recurriendo a la cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin con citologa y colposcopa 8-12 semanas despus del parto, deniendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.
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I a. 1: La invasin medida 3 mm en profundidad y de 7 mm extensin. I a. 2: Extensin de la invasin estromal de 3-5 mm de profundidad, y con extensin horizontal 7 mm. Estadio I.b: Lesin de mayor dimensin que el estadio Ia1, ya sea que se observe clnicamente o no. I b. 1: Lesiones clnicas no mayor de 4 cm. I b. 2: Lesiones clnicas mayores de 4 cm. Estadio II: El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino pero no a pared plvica, afecta tercio superior de vagina. II a: No hay afeccin obvia parametrial, afecta tercio superior de vagina. II b: Afeccin parametrial obvia sin llegar a pared plvica. Estadio III: El carcinoma se extiende hasta la pared plvica, o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o los casos con hidronefrosis o exclusin renal. III a: Tumor afecta tercio inferior de vagina, no se extiende a la pared plvica. III b: Extensin de parametrios hasta la pared plvica o hidronefrosis o rin no funcionante ( excluido). Estadio IV: El carcinoma se extiende ms all de la pelvis verdadera o clnicamente involucra la mucosa de vejiga o recto. IV a: Diseminacin a rganos adyacente en la pelvis, vejiga y/o recto. IV b: Diseminacin a rganos a distancia.
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Estadios clnicos del II al IV Urografa Excretora Cistoscopia. Rectosigmoidoscopia. Tomografa computarizada si es posible.
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7.4. C. 3. Cncer crvico uterino en etapa Ib1 y IIa 7.4. C. 4. Opciones de tratamiento estndar
1) Histerectoma radical y linfadenectoma bilateral plvica. En usuarias premenopusica realizar ooforopexia. Mujeres entre 40 y 45 aos se dejan ovarios sin ascenderlo y en mayores de 45 aos se aconseja practicar ooforectoma bilateral. 2) Radioterapia Radical: Teleterapia (Radioterapia Externa) combinada con Braquiterapia (Radiacin intracavitaria). 3) Irradiacin plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una linfadenectoma bilateral plvica se debe tomar en cuenta en aquellas usuarias con ganglios plvicos
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positivos, compromiso mayor del 50% del estroma cervical, mrgenes quirrgicos positivos y enfermedad parametrial extensa o residual. 4) Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino /FU-5 para usuarias seleccionadas por un comit multidisciplinario.
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No hay tratamiento estndar para el cncer crvico uterino recurrente que se ha extendido ms all de los lmites de un campo radioteraputico o quirrgico. Todas las usuarias preferiblemente deben ser evaluadas por un comit multidisciplinario que permita elegir la mejor alternativa para ella. En general se debe tener en cuenta: Localizacin de la recurrencia: Central, perifrica o a distancia. Edad y estado general de la usuaria. Tratamiento previo tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.
7.4. D. Seguimiento
Examen general, ginecolgico y citologa trimestral los dos primeros aos, semestral del tercero al quinto ao y luego anual. Radiografa de trax anual, exmenes de laboratorio anual. Ultrasonido abdominal y plvico semestral los dos primeros aos, luego anual por 5 aos.
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Promocin para la salud. Aumento de la cobertura de citologas cervicales. Organizacin efectiva del diagnstico, tratamiento y seguimiento. Desarrollo humano a travs de la capacitacin del personal de salud.
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
salud, y adems, promover en las unidades de atencin o ambientes, un abordaje integral para las usuarias en cualquiera de los servicios. Tambin, debe fortalecerse en el personal de salud, las capacidades y tcnicas adecuadas para realizar consejera apropiada como elemento bsico y de apoyo que les ayude a asesorar a la poblacin demandante y adems lograr establecer una comunicacin efectiva durante la prestacin del servicio. De igual manera, dentro de la estrategia integral de comunicacin debe disearse material educativo que faciliten el apoyo oportuno y efectivo de los mensajes educativos.
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Informar a las mujeres sobre los lugares donde pueden acudir para realizarse la deteccin oportuna de esta patologa. Orientar a las mujeres sobre la responsabilidad en el auto cuidado de su salud. Alentar la demanda de la atencin oportuna y peridica con nes de deteccin y en su caso, de tratamiento. La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual por su relacin con los factores de riesgo del Cncer Crvico Uterino, de forma particular, la transmisin del VPH y que adems sean estos motivadores o alentadores en sus familias para el cuido de la salud. Los contenidos educativos debern incluir la perspectiva de gnero, con el propsito de fomentar la integracin de los hombres en el cuido de la salud de la mujer y en su propio cuido. El material informativo deber estar de acuerdo al entorno cultural local y los niveles educativos de ser posible, en su elaboracin se debe propiciar el involucro y la participacin activa de la comunidad y equipo de salud. Las actividades de promocin se realizarn a travs de los medios de comunicacin masiva (radio, prensa y televisin), carteles, plegables, aches, charlas educativas brindadas en las unidades de Salud y en el trabajo de terreno, por el personal comunitario de apoyo a las acciones en salud previa capacitacin: promotores de salud, parteras adiestradas, brigadistas, colaboradores voluntarios, y otras personas que deseen contribuir al mejoramiento del estado de salud de su comunidad. La prevencin y tratamiento oportuno de esta enfermedad debe orientarse como un derecho de la salud sexual y reproductiva de la mujer.
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Se pretende incentivar y motivar la participacin social y de grupos organizados en torno a los objetivos del Programa. Esto permitir multiplicar los recursos disponibles y sensibilizar a diferentes sectores en el marco de la deteccin temprana del Cncer Crvico Uterino. Formacin o fortalecimiento de alianzas, con la participacin de actores sociales, organismos no gubernamentales (ONG) y lderes de la comunidad para que acten como informadores y promotores ante su ncleo de inuencia y lograr la referencia de mujeres al programa por medio del Sistema de Informacin Comunitaria (SICO) o por medio de las redes sociales establecidas, en que se vinculen las instituciones que desarrollen acciones en los territorios. Capacitacin a promotores voluntarios, agentes comunitarios, lderes, etc., acerca del tema. Es conveniente que entre los temas de capacitacin a los miembros de las redes comunitarias se incluya el Cncer Crvico- Uterino, para que stos se conviertan en multiplicadores educativos. Actividades coordinadas con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal.
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Como apoyo a este enfoque se reforzar la coordinacin e integracin con otros programas y servicios de Atencin Integral que se brindan en las unidades
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Para facilitar el seguimiento de las usuarias a travs del tiempo es bsica la identicacin y archivo apropiado de los expedientes clnicos y mantener actualizados los diferentes formularios y registros diseados para la atencin de las usuarias segn los resultados de la citologa. Dichos instrumentos deben contener informacin para formar parte de una base de datos a nivel nacional, lo que obliga a las instituciones prestadoras de servicios de prevencin y atencin del Cncer Crvico Uterino a mantener informacin uida y sistematizada de las lesiones preinvasoras e invasoras. Como eslabn importante de esta cadena y con el n de garantizar la asistencia oportuna de las usuarias a sus controles debe incluirse mecanismos de contacto peridico dentro de las comunidades por parte del personal de salud. Las unidades de salud debern de establecer la ruta crtica de las usuarias en el proceso de atencin por lesiones preinvasoras e invasoras Asi mismo, se impulsar el desarrollo de cuidados paliativos para mujeres con cncer avanzado a n de asegurar a las usuarias y sus familias la mejor calidad de vida posible.
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Como elementos bsicos y prioritarios se identican; la concientizacin y la sensibilizacin del personal de salud e incrementar el conocimiento y el desarrollo de destrezas y habilidades para mejorar la competencia tcnica de los prestadores de servicio tanto a nivel primario como secundario dentro del marco de la prevencin del cncer Crvico Uterino. Uno de los componentes a reforzar es la calidad de la atencin en la prestacin del servicio a los diferentes niveles, orientndola al respeto de los derechos humanos de las personas, a fortalecer la comunicacin y las relaciones interpersonales en la relacin usuario / cliente-proveedor y a la disponibilidad de servicios de atencin convenientes y apropiados para satisfacer las necesidades de las usuarias. Otro aspecto relevante es la capacitacin, actualizacin y educacin continua a los proveedores en aspectos tcnicos tales como: Normas y protocolos de atencin, la calidad en el proceso de la toma y lectura de la citologa, tcnicas actualizadas de educacin y comunicacin as como otros aspectos que durante el seguimiento se detecte su reforzamiento.
ACTIVIDAD
Diseo y Ejecucin de Campaa Promocional en medios de Comunicacin social. Determinacin de los ejes fundamentales de informacin para revertir los mitos y creencias a cerca de la citologa y el Cncer en la poblacin Capacitacin de los actores sociales para la rplica de conocimientos en las comunidades Aumento de la captacin a travs del SICO Inclusin de la problemtica en diversos foros ( abogaca acerca de la temtica) Abogaca en el tema con las agencias de colaboracin con el pas para que el mejoramiento de las condiciones del servicio de salud
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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
LINEA DE ACCIN
Aumento de la cobertura de citologa cervical
ACTIVIDAD
Capacitacin al personal de salud en Normas Tcnicas Implementacin de la Normativa. Coordinacin e Integracin con otros programas y servicios de atencin a la salud de las mujeres. Dotacin de Insumos mnimos necesarios. Mejoramiento de las condiciones de la red de procesamiento de las muestras. Inclusin del tamizaje en las brigadas mviles para zonas de difcil acceso. Inclusin del Tamizaje a las Prestaciones del Sub-Sistema de Seguridad Social Acreditacin de los centros de procesamientos de muestras Formacin y actualizacin de recurso. Implementacin de la normativa. Archivo correcto e identicacin y llenado completo de expedientes clnicos. Diseo e implementacin de carn nico de usuaria. Visita domiciliaria de inasistentes. Reorganizacin y fortalecimiento del Laboratorio de Citologa. Dotacin de insumos y equipo necesarios a Laboratorios de Citologa y Unidades de Patologa Cervical. Mejoramiento de las condiciones para realizar cuidados paliativos en los servicios de oncologa del pas
Capacitacin y actualizacin del recurso en calidad de atencin. Actualizacin y unicacin de criterios para la aplicacin de la normativa tcnica tanto en los servicios pblicos como en los privados. Capacitacin, actualizacin y educacin contina a proveedores de servicio. Desarrollo de investigaciones cualitativas y cuantitativas. Incorporacin de instrumentos nicos de registro de datos. Utilizacin del Sistema de Informacin que ms se aplique a las condiciones actuales. Construccin de indicadores. Diseo de sistema de informacin nacional computarizado. Capacitacin del Recurso. Visitas peridicas de apoyo y seguimiento a Laboratorios de Citologa y Unidades de Patologa Cervical. Revisin y Anlisis de la informacin generada. Monitoreo trimestral Evaluacin anual del Programa.
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s de suma importancia la responsabilidad de la aplicacin de las Normas aqu descritas, de parte de los diferentes Niveles de Atencin en Salud del MINSA y las dems instituciones que trabajan en la promocin de la Salud Reproductiva, con el objetivo primordial de ofrecer sistema de informacin oportuno y que responda a las necesidades de este componente. La responsabilidad de realizar los procesos de monitoreo y evaluacin, estar a cargo de los equipos gerenciales de las diferentes instituciones que desarrollen esta normativa, segn las actividades que desempeen en dependencia de su nivel de resolucin, responsabilidad y funciones especcas. Ser responsabilidad de los Equipos Tcnicos de MINSA Central, SILAIS, Direcciones Municipales y de reas de salud la adaptacin local del sistema de informacin, considerando su realidad y disponibilidad de recursos; asimismo, sern tambin responsables de proporcionar apoyo, asesora y seguimiento al desarrollo de las actividades programadas en los establecimientos de salud que dependan jerrquicamente de ellos.
9.1. ESTRUCTURA
Por su carcter integral el programa requiere una adecuada coordinacin interinstitucional que permita la unicacin de esfuerzos y cumplir los objetivos planteados por el Programa. El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Servicios de Salud tiene bajo su responsabilidad impulsar las acciones concernientes a la prevencin y atencin del Cncer Crvico Uterino. Adems entre sus funciones se encuentra gestionar el apoyo poltico e inter- agencial para el Programa, as como el establecimiento de alianzan con los dems actores locales ubicados en los diferentes territorios. En todos los establecimientos de salud de cada nivel as como en el nivel comunitario, el personal de salud se responsabilizar de la ejecucin de las actividades apoyndose en el Programa y Normativa Tcnica de Prevencin y Atencin del Cncer Crvico Uterino.
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Se evaluarn las acciones del programa con base en indicadores de estructura, proceso y resultado. 1- Estructura Recursos Humanos (Gineco-obstetras, Colposcopistas, Citotecnlogos) Equipos (colcoscopios, asa trmica,..) 2- Proceso Toma de muestras: Cobertura de tamizaje segn edad Proporcin de aprovechamiento de oportunidades (nmero de MEF a las que se les tom citologa/nmero de MEF que pasaron consulta,) mujeres de 20-64 aos. Lectura de muestras: Nmero de laminillas ledas diariamente por cito tecnlogo segn normativa. Calidad de las muestras (adecuada /no adecuada) para citologa cervical. Calidad de las muestras (adecuadas /inadecuadas) para biopsia por colposcopa. Falsos positivos y falsos negativos. Usuarias con estudios citolgicos anormales (displasias, cncer y VPH). Estudios conrmados por histo- patologa. Porcentaje de muestras negativas revisadas. Porcentaje de muestras revisadas con certeza diagnstica. Oportunidad: Oportunidad en el envo de las muestras: fecha de toma/fecha de entrega al laboratorio Oportunidad de lectura: fecha de entrega al laboratorio/fecha de lectura Oportunidad de retiro de reporte de muestras: fecha de lectura/fecha de retiro de reportes Oportunidad de entrega de los resultados: fecha de retiro de reportes/ fecha de entrega de resultado a la usuaria.
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Oportunidad en el envo de la informacin: informacin oportuna (entrega de reportes e indicadores procesados a ms tardar los das diez de cada mes). Informacin y Comunicacin: Porcentaje de hombres y mujeres, incluyendo adolescentes informados por comunidades y establecimientos de salud. Porcentaje de usuarias de primera vez y subsecuentes orientadas (consejera) por nivel de atencin. Tratamiento: Porcentaje de casos manejados con crioterapia sin lesin visible al ao de tratamiento. Porcentaje de LEEP con lmites quirrgicos negativos. Porcentaje de conos fros con lmites quirrgicos negativos. Porcentaje de usuarias tratadas en los primeros 3 meses del diagnstico. Porcentaje de Recidivas 3- Resultados Cobertura anual del componente por grupos de edad y segn los diferentes estadios clnicos. Disminucin o aumento de incidencia de Cncer Crvico Uterino (morbilidad). Incremento del diagnstico del cncer en etapas tempranas (LIE-BG). Disminucin o aumento de la mortalidad por Cncer Crvico Uterino segn grupos de edades. Porcentaje de usuarias satisfechas con el procedimiento y trato brindado.
9.2. EVALUACIN
El Programa ser evaluado anualmente a nivel de los SILAIS, en cada institucin de salud del sector. La evaluacin tomar en cuenta los indicadores que lo integran:
9.3 INDICADORES
Proceso Servicios Porcentaje de usuarias inasistentes contactadas.
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Porcentaje de usuarias que retornan al tamizaje de acuerdo al intervalo normado. Porcentaje de consultas por hora o su equivalente brindadas por mdico colposcopista segn normativa. Porcentaje de correlacin diagnsticas Cito- Colpo- Histolgico Proceso Calidad Porcentaje de muestras positivas, atpicas y dudosas revisadas. Porcentaje de usuarias con resultados positivo de citologa, de las que el seguimiento es de acuerdo al intervalo normado. Porcentaje de casos positivos a lesin con correlacin cito-colpoHistolgica. Porcentaje de casos positivos a lesin con certeza diagnstica. INSTRUMENTOS Ca1. Hoja de solicitud / reporte de Citologa cervical Ca2. Hoja de solicitud / reporte de Colposcopia Ca3. Ficha de Registro de Usuaria Ca4. Informe mensual de Citologa cervical / Colposcopia
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CAPTULO X FLUJOGRAMAS
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FLUJOGRAMAS
Citologa Inadecuada
Repartir Muestra
Resultado de Citologa
Atipia Celular
COLPOSCOPIA
Norma
Persiste Alteracin
Insatisfactoria
Satisfactoria
Biopsia + LEG
Biopsia Negativa
Carcinoma Invasor
Microinvasor Ia I
Unidad Oncolgica
HTA Ampliada NO
Desea tero
SI
Re-Conizacin
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Inflamacin Severa
Tratamiento Etiolgico
Citologa Normal
Colposcopa
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FLUJOGRAMAS
Colposcopa + Legrado Endocervical Biopsia endometrial (si es mayor de 40 aos o presenta sangrado anormal)
Sin alteracin
Neoplasia Invasora
Revisin de Laminillas
Conizacin Vs HTA
Oncologa
Citologa Negativa
Cono Diagnstico
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Colposcopa + Biopsia
Citologa Negativa
ASC / LIE
Bx Negativa
Citologa Negativa
Citologa Negativa
ASC / LIE
Colposcopa
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FLUJOGRAMAS
CITOLOGA CERVICAL REPORTA CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS NO EXCLUYE LIE DE ALTO GRADO (ASC-H)
Colposcopa + Biopsia
Biopsia Negativa
Revisin de Laminillas
Biopsia Negativa
Se confirma LIE
Citologa Negativa
ASC / LIE
Colposcopa
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Colposcopa + Biopsia
Citologa Negativa
ASC / LIE
Citologa Negativa
* Estrgeno Tpico va Vaginal, por 4 semanas, tome citologa. 1 semana despus de terminado el tratamiento
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FLUJOGRAMAS
Colposcopa + Biopsia
Citologa Negativa
ASC/LIE
Citologa 4-6 meses Bx Negativa Citologa Negativa CRIOTERAPIA CONO/ HTA ONCOLOGA LIE/BG LIE/AG Cncer Invasor
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Colposcopa + Biopsia
LIE - BG
LIE - AG
Cncer Invasor
Revisin de Laminillas
CRIOTERAPIA
CONO / HTA
ONCOLOGIA
CONO Diagnstico
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FLUJOGRAMAS
ETAPA I
Ia I
Ia II
Ia b-1
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HISTERECTOMA TIPO I
CONIZACIN CERVICAL
BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA
QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA
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ETAPAS II - III
II A
II B - III A Y IIIB
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BIBLIOGRAFA
CAPTULO XI BIBLIOGRAFA
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Anexo 1: Consejera Anexo 2: Protocolo de Observacin Anexo 3: Protocolo de Crioterapia Anexo 4: Protocolo de Conizacin Cervical con Asa Trmica Anexo 5: Formatos para Reportar la Informacin Anexo 6: Bases Conceptuales Para el Manejo del Cncer Crvico Uterino
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ANEXO 1. CONSEJERA
ANEXO 1. CONSEJERA
a consejera es un elemento crucial. Mediante la consejera los proveedores de la atencin ayudan a que las usuarias tomen sus propias decisiones acerca de su salud sexual y reproductiva y que las pongan en prctica. La buena consejera tiene como resultados usuarias ms satisfechas y contribuye a que utilicen los servicios de deteccin temprana de cncer crvico uterino por ms tiempo y con mayor xito. No es necesario que la buena consejera tome mucho tiempo, especialmente si la informacin se ajusta a las necesidades de la usuaria. Una buena consejera requiere de una persona adiestrada que mantenga una actitud respetuosa y considerada hacia las usuarias. En la consejera existen principios bsicos que no deben pasarse por alto como son: Trate bien a todas las usuarias: el/la consejera(o) debe ser corts, tratar con respeto a todas las usuarias, creando un ambiente de conanza, hablar abiertamente y darle la seguridad que nada de lo que se diga se discutir con otras personas dentro o fuera del establecimiento. Interacte: el/la consejera(o) debe saber escuchar y responder adecuadamente a la usuaria, cada una es diferente, la mejor manera de ayudar es comprendiendo las necesidades y preocupaciones de dicha persona. Adapte la informacin a la usuaria: al escuchar atentamente el/la consejera (o) conoce que tipo de informacin que necesita la usuaria, dicha informacin debe ser brindada en forma precisa y en lenguaje comprensible a la usuaria. Evite el exceso de informacin: las usuarias necesitan informacin para hacer elecciones informadas, el exceso hace ms difcil recordar la informacin realmente importante, si se utiliza todo el tiempo para brindar informacin se deja muy poco para preguntas y respuestas.
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Involucre a la usuaria en el manejo que necesita: el/la consejera(o) ayuda a que las usuarias participen en la eleccin basada en la informacin y el/la consejera(o) debe respetar esa decisin y vericar que la usuaria comprenda el examen o procedimiento a realizar, los benecio y posibles riesgos a la salud, as como los efectos secundarios, de esta manera el/ la consejera(o) se asegura que la usuaria haga una eleccin informada. Cuando las usuarias participan en las decisiones, utilizan los servicios de salud preventiva por ms tiempo y en forma ms efectiva. Ayude a que la usuaria comprenda y recuerde: el/la consejera(o) ensea a la usuaria los materiales que se utilizan en la toma de la citologa, muestra y explica el contenido de rota folios, posters, mantas, folletos u otros impresos con dibujos. Si puede entrguele material que lleve a su casa, este le ayudara a recordar y compartir con otras personas. INFORMACIN BSICA Conocimiento de la enfermedad. Factores de riesgo. Interaccin y mecanismos de transmisin de ITS Medidas preventivas Benecios de la deteccin temprana. Efectos secundarios del tratamiento. Participacin activa de la pareja. CONSEJERA PREVIA A LA TOMA DE LA CITOLOGA Presentarse con nombre y funcin dentro del equipo de salud. Motivos por los cuales desea hacerse la prueba de deteccin o por los cuales fue referida. Signicado de la prueba o procedimiento. En que consiste la prueba. Ventajas de realizarse la prueba para la deteccin temprana. objetivo de la prueba y sus resultados. Importancia de acudir al resultado de la prueba o procedimiento. Necesidad de repetir la prueba o el procedimiento.Si es necesario. Estado actual de salud. Situaciones de riesgo. Situaciones que no presentan riesgo. Mecanismos de prevencin. Acordar con la usuaria la fecha y la hora de la prxima cita.
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ANEXO 1. CONSEJERA
CONSEJERA EN LA CITA A RESULTADO DE LA CITOLOGA Mirar a la usuaria a los ojos a la hora de entregar el resultado. Mostrar Inters Brindar el tiempo necesario para que la usuaria asimile el resultado, respete su silencio si es necesario. Apoyar a la usuaria a que comparta sus reacciones iniciales. Aclarar el signicado de los resultados a la usuaria, a su pareja o acompaante si fuere factible. Explicar las acciones siguientes a realizar. Si el resultado es negativo, determinar cuando se repetir la prueba siguiente. Desarrollar un plan de seguimiento. Orientar hacia como mantenerse libre de o con menor riesgo Si va a ser referida, debe quedar bien clara de cuando y donde debe acudir. Hacerle ver la importancia de continuar su diagnstico o tratamiento.
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Es importante el seguimiento cuidadoso, incluso cuando se tratan lesiones menos graves (NIC 1 y NIC 2) con crioterapia; las tasas de curacin indican que aproximadamente el 10% de las mujeres tratadas presentarn una lesin persistente en los exmenes de seguimiento en el primer ao, la mayora de los fracasos del tratamiento se pueden detectar en el primer ao de seguimiento. Instrucciones para la realizacin del procedimiento de Crioterapia Personal debe estar familiarizado con la tcnica, conoce el expediente de la usuaria, el reporte de colposcopia con las caractersticas de la lesin, reporte de biopsia y verica la indicacin del tratamiento. Informar a la usuaria de la necesidad del tratamiento, de los pasos del procedimiento, de las molestias que pudiera sentir y de los efectos secundarios despus del tratamiento. Obtener el consentimiento informado. Asegurarse de que todos los instrumentos y suministros estn disponibles: especulo estril, fuente de luz, pistola de crioterapia, cilindro de gas con presin adecuada, cronmetro.
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Previa evacuacin de vejiga, colocar a la usuaria en posicin ginecolgica. Inspeccionar genitales externos, colocar especulo, con el crvix adecuadamente visible, jar las hojas del especulo para que el operador pueda tener por lo menos una mano libre. Ajuste fuente de luz para ver claramente el crvix. Remover con una torunda cualquier secrecin del cuello uterino. En los centros que sea posible se recomienda visualizar nuevamente los limites y ubicacin de la lesin, por medio de una colposcopia o visualizacin a simple vista con cido actico. Aplicar la punta de la sonda de crioterapia (acorde a la lesin y a la usuaria) sobre el cuello uterino, asegurarse que el botn endocervical esta justo sobre el oricio del crvix y que el mango de la pistola permanece perpendicular al plano del cuello uterino.(Figura 5 y 6) Asegurarse que las paredes de la vagina no estn en contacto con la punta. Puede ser necesario utilizar una esptula para empujar cualquier protusin de la vagina entre las hojas del especulo. Programar el cronmetro para tres minutos, apretar el disparador de gas para iniciar el proceso de congelamiento. Vigilar como la bola de hielo se desarrolla hasta 5 mm por fuera de los bordes laterales de la lesin. Soltar el disparador de gas a los 3 minutos. No retire la sonda, ni la traccione, espere a que se descongele y se desprender automticamente del cuello uterino. Esperar 5 minutos y repita el procedimiento una vez ms, puede prolongarse el tiempo de enfriamiento hasta que la bola de hielo alcance los 5 mm por fuera de la lesin. Cuando el procedimiento ha sido completado, esperar el desprendimiento espontneo y cerrado la vlvula, destornille la punta de la sonda y coloque en solucin de cloro al 0.5% por 10 minutos para descontaminacin. Ayude a la usuaria a incorporarse de la camilla. Registre el tratamiento en los documentos necesarios. Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para despus de la crioterapia.
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INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DESPUES DE CRIOTERAPIA DEL CUELLO UTERINO. Despus del tratamiento casi todas las mujeres presentan un ujo vaginal espeso por 14 a 28 das. Algunas usuarias pueden tener un ligero sangrado o dolor tipo clico. No deber colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en los siguientes 28 das. No deber tener relaciones sexuales por un mes y si es posible que la pareja use condn o preservativo por tres meses. Durante el perodo de curacin esta ms susceptible de contraer enfermedades transmisibles sexualmente. Si el ujo se hace maloliente y/o se acompaa de dolor tipo clico, por favor visite el centro de salud de su comunidad. Regrese a consulta en 4 semanas para control. Cualquier duda que tenga hganosla saber, que gustosamente le proporcionaremos informacin necesaria. Acuda a control en la fecha programada.
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Una vez controlado el sangrado, colocar un tapn de gasa con crema antisptica preferiblemente, en la base del crter fulgurado; nalizando de esta manera el procedimiento. Deje reposar una hora y luego ayude a la usuaria a incorporarse de la camilla. Rotular las muestras, registre el tratamiento en los documentos necesarios. Proporcione a la usuaria un formato de instrucciones para despus del procedimiento. Figura 7. Conizacin Cervical
Reseccin Exocervix
Reseccin Endocervix
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Despus del tratamiento casi todas las mujeres presentan un ujo vaginal marrn oscuro o rosado, un goteo o manchado por unos das o persistir hasta 3 semanas. Algunas usuarias pueden tener dolor tipo clico. Retirar el tapn vaginal a la maana siguiente No deber colocarse nada en la vagina, ni usar duchas vaginales en los siguientes 28 das. No deber tener relaciones sexuales por 6 semanas y si es posible que la pareja use condn o preservativo por tres meses. (Durante el perodo de curacin esta ms susceptible de contraer enfermedades transmisibles sexualmente. No levantar objetos pesados por lo menos durante dos semanas. Acudir inmediatamente si presenta: ebre, sangrado profuso y/o el ujo se hace maloliente, y/o se acompaa de dolor tipo clico, por favor visite el centro donde fue atendida. Regrese a consulta en 4 semanas para control. Cualquier duda que tenga hganosla saber, que gustosamente le proporcionaremos informacin necesaria. Acuda a control en la fecha programada.
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Exp No.
II.
REPORTE CITOLOGICO
ATIPA ESCAMOSA
de Significado Indeterminado(ASC-US)
Adenocarcinoma Invasor
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Informe Mensual de Reporte de Citologa Cervical
CLASIFICACION
10-14
15-19
20-34
TOTAL OBSERVACION
ATIPIA ESCAMOSA LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO Y CNCER
Infeccin
ATIPIA GLANDULAR
Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma Invasor TOTAL B. CALIDAD DE MUESTRA MUESTRAS ADECUADAS MUESTRAS INADECUADAS TOTAL
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Ministerio de Salud
INFORME MENSUAL DE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
SILAIS: UNIDAD DE SALUD: Resultados
Grupo de Edad
MUNICIPIO: MES:
Clasificacin 10 - 14 aos 15- 19 aos 20 - 34 aos 35 - 49 aos 50 + aos SIN DATOS
/
TOTAL
/
Observacin
Inflamacin ASC ASC-H Diagnstico AGC BG LIE VPH de NICI VPH+NICI Referencia LIE - AG NICII NICIII/In Situ
Invasor
Colposcopia
Toma de Biopsia Reporte de Biopsia
Negativa
Muestra TOTAL
Invasor Inadecuada
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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Solicitud y Reporte de Colposcopia Unidad de Salud:_____________________________________Expediente:_______________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________________________ Edad:__________ Fecha:____/____ /_____Direccin Exacta:_______________ ________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Gestas_____Partos_____Abortos______Cesrea_____ IVSA_____ # Cros. Sexuales_____ FUR___/___/___ Embarazo Actual:______________Semanas de Gestacin:__________________Fuma: Si______No______ Uso de Mtodo Anticonceptivo:_______Cul_____________________desde__________________________ PAP anterior_______Fecha:___/____/___Resultado______________________________________________ Biopsia Anterior_______Fecha:___/___/____Resultado___________________________________________ Diagnostico de Referencia:_______________________________________________ ___________________
COLPOSCOPIA
DESCRIPCIN DE LA COLPOSCOPIA
Leucoplaquia
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}
Endocrvix Epitelio Glandular
Crvix Normal
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Durante la Menarca, despus del primer parto o por inuencia hormonal externa el epitelio cilndrico se evierte hacia el exocrvix, observando un halo perioriciario de supercie irregular, roja que contrasta con la supercie lisa, de color rosa brillante uniforme del epitelio escamoso del exocrvix. Esta eversin del epitelio endocervical o ectropin puede valorarse equivocadamente como Erosin o Ulceracin. En Usuarias alrededor de los 40 aos de edad ( cuando la metaplasia escamosa est nalizando) la unin escamocilndrica es endocervical es la importancia de un muestreo adecuado de la Unin Escamocolumnar (gura 11).
canal endocervical
Zona de transformacin
Zona de transformacin
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HISTORIA NATURAL La edad promedio del diagnstico es de 45 aos, no obstante la enfermedad puede ocurrir inclusive en al segunda dcada de la vida. Si es diagnosticada oportunamente ms del 95% de las mujeres con carcinoma de crvix incipiente pueden ser curadas. Las lesiones preinvasoras tienen un pico mximo de incidencia 10 aos antes del cncer invasor con una edad media de 34 aos. En la historia natural del cncer del cuello uterino este pasa por alteraciones que van desde la Lesin Intraepitelial (LIE) (cuadro 1), hasta el cncer invasor en un perodo que dura entre 10 y 20 aos. De ah que la prevencin secundaria a travs de la citologa cervical, comnmente conocida como PAP o Papanicolau cobra un importante rol, sobre todo por su sensibilidad y especicidad. Cuadro No1. Evolucin de las Lesiones Premalignas
Afeccin del Epitelio
FACTORES DE RIESGO Su etiologa no ha sido claramente establecida, se han denido una serie de factores de riesgo los cuales en gran medida estn asociados al comportamiento sexual tanto del hombre como de la mujer. FACTORES DE RIESGO DEL CACU VPH Virus Herpes Simple tipo II HIV-SIDA Primera relacin sexual antes de los 18 aos Primer embarazo antes de los 20 aos Paridad elevada Pareja sexual de riesgo Nunca citologa CERVICAL Grupo socioeconmico bajo Antecedente de ITS
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Tabaquismo Uso de anticonceptivos orales Deciencia de folatos y vitaminas A, c, y E. El virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones de transmisin sexual (ITS) ms comunes, es la causa primaria del cncer Crvico uterino. La infeccin por el VPH es un precursor necesario, pero no suciente, del cncer Crvico uterino. Algunas de las mujeres infectadas por algn tipo de VPH oncognico nunca presentaran cncer Crvico uterino. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el VPH inuyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad y se les conoce como cofactores. Cofactores como la paridad, el tabaquismo, la inmunosupresin particularmente la relacionada con el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), la infeccin por otras enfermedades de transmisin sexual y la desnutricin se han asociado, en grado variable, con la aparicin de cncer invasivo del cuello uterino. Los datos compartidos de ocho estudios de casos y testigos sobre el cncer invasivo del cuello uterino y dos estudios sobre el carcinoma in situ (CIS), efectuados en cuatro continentes, sugieren que las mujeres con tres o cuatro embarazos de trmino tenan un riesgo 2,6 veces ms alto de aparicin de cncer Crvico uterino que aquellas que nunca haban dado a luz; las mujeres con siete partos o ms, presentaron un riesgo 3,8 veces mayor. El tabaquismo parece estar rmemente asociado con la aparicin de lesiones cervicales precancerosas y cncer. Se encuentra entre los cofactores ambientales ms uniformemente identicados con la probabilidad de inuir en el riesgo de padecer cncer Crvico uterino; los estudios revelan que el riesgo para las fumadoras actuales al menos duplica el de las no fumadoras. Las mujeres infectadas por el VIH contraen ms fcilmente los tipos del VPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesiones precancerosas (y de aparicin ms rpida), que las mujeres seronegativas para VIH, del mismo grupo etario. Las mujeres con coinfeccin por el VPH y otro agente de transmisin sexual, como Chlamydia trachomatis o virus-2 de herpes simple (HSV2), tienen mayor probabilidad de presentar cncer Crvico uterino que
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las mujeres sin coinfecciones. Un anlisis compartido de siete estudios de casos y testigos, que examina el efecto de la infeccin con HSV-2 en la etiologa del cncer invasivo del cuello uterino, encontr que entre las mujeres con seropositividad para el ADN de VPH, el HSV-2 se asociaba a un riesgo unas tres veces superior de presentar cncer Crvico uterino, despus del ajuste para posibles variables de confusin. Aunque el comportamiento sexual de la mujer es de relevante para considerarlo un factor de riesgo, se debe hacer nfasis en mujeres que aunque ellas tengan una sola pareja, si el hombre tiene una prctica sexual promiscua y/o tiene antecedentes de haber tenido una pareja portadora de cncer crvico uterino se considera una pareja sexual de riesgo. La infeccin genital por VPH se considera una enfermedad de transmisin sexual en la mayora de los casos, aunque se admite en un pequeo porcentaje la transmisin mediante Fmites (sustancias u objetos inanimados contaminados por la secrecin conteniendo VPH, ejemplo: jabones, ropa intima compartida, toallas, especulos no esterilizados, etc.). Es muy difcil prevenir la transmisin del VPH. Los mtodos anticonceptivos de barrera slo tienen una ecacia parcial, dado que el virus puede existir en la mayor parte del rea ano genital (incluso en reas que no son cubiertas por el condn masculino) y puede permanecer activo durante aos. La prevalencia vara entre las distintas regiones, suele alcanzar su punto ms alto (alrededor de un 20%) en las mujeres entre 20 y 24 aos, disminuyendo hasta alcanzar aproximadamente un 8 a 10% en mujeres de ms de 30 aos. Si bien existen ms de 70 tipos del VPH que infectan el aparato genital, se han identicado 15 de ellos (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) como tipos oncognicos de alto riesgo vinculados al cncer Crvico uterino. Un anlisis de los datos compartidos de 11 estudios de casos y testigos de nueve pases (todos menos dos, pases en desarrollo), que incluyen a 1.918 mujeres con cncer Crvico uterino, revel que ocho tipos (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58) daban razn del 95 por ciento de los cnceres de cuello uterino. El tipo 16, el de mayor prevalencia, 50 a 60%, el 18, segundo en orden de prevalencia 10 a 12 % de los casos de cncer Crvico uterino. Su incubacin no se conoce el mecanismo exacto y el tiempo 4-6 semanas hasta 8 meses, el VPH entra a travs de la supercie del epitelio, infecta
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CONDILOMA
Estacionario Persistente
Regresin
Progresin
Transformacin
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las clulas basales y puede permanecer latente (sin replicacin durante semanas o aos), solamente el virus productivo se asocia a cambios citolgicos e histolgicos. Existe una amplia gama de lesiones las cuales pueden expresarse de la siguiente forma: Clnica: son las que se observan a simple vista llamadas Condilomas. Subclnica: se evidencian solamente bajo la evaluacin del medico con el uso del colposcopio. Latente: es la forma que solo se evidencia mediante tcnicas de hibridacin del ADN en individuos con tejidos clnicamente e histolgicamente normales. Por lo tanto se reere a los casos en los cuales en ausencia de evidencia clnica, colposcpica, citolgico e histolgica de la lesin. Actualmente no hay ninguna cura para el Virus del Papiloma Humano ya que se integra al ADN de las clulas y permitiendo la inmortalizacin del virus en el genoma de la clula. Una vez infectada, la persona lleva el virus por el resto de la vida, an si se realiza exresis de las verrugas o si se realiza histerectoma. Si bien no existe un tratamiento para el VPH, en la mayora de los casos la infeccin se remite hasta alcanzar niveles indetectables. El desarrollo de una vacuna contra VPH est en marcha, pero todava no est disponible.
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A la espera de los resultados de varios estudios actualmente en marcha, la OMS convoc una reunin de expertos que se centr en el cncer Crvico uterino, los anticonceptivos orales y la paridad. El grupo public recomendaciones que se oponen a cambiar la prctica deprescribir anticonceptivos orales. Aproximadamente 50% de las personas infectadas por VPH nunca presentan verrugas genitales pero an pueden transmitir el virus a otros. A menudo, los riesgos de morbilidad y mortalidad del embarazo son altos en estos entornos y los anticonceptivos orales combinados son uno de los pocos mtodos ampliamente disponibles. Incluso, dado que la paridad parece ser un factor de riesgo de cncer Crvico uterino, el uso de los anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de cncer Crvico uterino atribuible a la paridad. No debe negarse a la mujer el uso de anticonceptivos orales combinados simplemente porque la mujer no puede obtener acceso a los servicios de deteccin. Probablemente, el riesgo de mortalidad materna por la falta de uso de anticonceptivos sobrepasara ampliamente cualquier riesgo adicional de cncer Crvico uterino para la mayora de las mujeres.
CUADRO CLNICO Las pacientes con Lesin Intraepitelial Cervical de bajo riesgo suelen permanecer asintomticas. Cuando los sntomas se presentan, por lo general son provocados por alguna infeccin vaginal asociada: la nica manera de descubrir estas lesiones es por examen Citolgico, efectuado por exmenes ginecolgicos peridicos de deteccin de Cncer. Muchas pacientes tienen una secrecin profusa en especial cuando la enfermedad esta avanzada, el dolor no es un sntoma frecuente a menos que la enfermedad est avanzada. En los ltimos estadios presenta sntomas vesicales y rectales. Cuando afecta las races nerviosas lumbosacras y citicas, la pared pelviana lateral, el dolor pelviano irradiado a la pierna se vuelve insoportable y es indicativo de enfermedad avanzada. El edema de los miembros inferiores, tambin indica obstruccin tumoral del drenaje linftico. Cualquier paciente con hemorragia vaginal o secrecin anormal debe ser sometida a un examen ginecolgico completo incluyendo un examen con espculo para visualizacin del cuello, pues su omisin puede conducir a la falta de diagnstico del Cncer cervical.
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METODOS DIAGNOSTICOS: Citologia Cervical: La Citologa cervical es un mtodo diagnstico primordial, siendo su principal utilidad en la deteccin precoz de lesiones precancerosas del cuello uterino.
DESEMPEO DE LAS PRUEBAS El examen citolgico cervical se basa en la exfoliacin espontnea o inducida de clulas normales o patolgicas del cuello uterino, es una prueba sencilla, inocua, econmica y rpida, es considerada la herramienta ideal en los diferentes programas de tamizaje a nivel mundial. La sensibilidad de la citologa cervical se reere a la capacidad de detectar mujeres con neoplasia Crvico uterina en el procedimiento de deteccin y se expresa como proporcin (porcentaje) de mujeres con neoplasia Crvico uterina que tienen un frotis de papanicolau positivo. La sensibilidad del PAP es de entre 80-87%. Lo que sugiere que 13-20% de las mujeres objeto de estudio con citologa cervical y frotis interpretado como negativo, de hecho, tienen alteraciones celulares. La especicidad de la citologa cervical se reere a la capacidad de la prueba para identicar individuos sanos en la poblacin estudiada y expresarse como proporcin (porcentaje) de gente sana que cuando se somete a estudios tiene resultados negativos. La especicidad de la citologa es casi 99.8% lo que sugiere que menos del 0.2% de las veces, la prueba da un informe falso positivo. Son causas de informe falso positivo de citologas cervicales: el error de interpretacin en presencia de cervicitis severa, reparacin, radiacin, as como la interpretacin de metaplasia como LIE o carcinoma. La excelente especicidad es el argumento que apoya a l a citologa cervical como mtodo ideal de rastreo o deteccin. Un elemento importante para tener en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo con investigaciones de la Agencia Internacional de Investigacin por Cncer (IARC), la reduccin de la mortalidad es similar con una citologa anual, como cada tres aos, coincide con los datos publicados por la Alianza para la Prevencin del Cncer Cervical (ACCP) (cuadro 4 y 5), as mismo la American Cncer Society (ACS) reporta tasa
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de falsos negativos del 15.6% con una citologa al realizar dos citologas anuales la tasa disminuye al 2.4% y al tercer ao consecutivo la probabilidad de pasar por alto una lesin llega a ser del 0.4%. Cuadro No.4: Reduccin potencial de las tasas acumulativas de Cncer Crvico uterino de acuerdo a diferentes frecuencias de las pruebas de deteccin. Frecuencia de las pruebas de deteccin* cada ao cada 2 aos cada 3 aos 5 veces en la vida 3 veces en la vida 2 veces en la vida 1 vez en la vida 1 Reduccin porcentual de la tasa acumulativa 90-93 86-91 75-88 61-74 35-55 29-42 7- 32
Adaptado de Goldie, SJ, et al. 2001 *Los rangos se aplican a estrategias que incluyen 1-visita con IVAA, 2-visitas con prueba de VPH, y 3-visitas con Pap. Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la cobertura de ste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es ecaz.
Cuadro No.5: Reduccin potencial de las tasas acumuladas de cncer Crvico uterino segn las distintas frecuencias de tamizajes Frecuencia del Tamizaje* 1 ao 2 aos 3 aos 5 aos 10 aos Disminucin porcentual la tasa acumulada 93 93 91 84 64
Adaptado de la serie Monografas del CIIC,1986, Vol. 6 *Tamizales de mujeres de 35 a 65 aos que han sido sometidas a por lo menos un tamizaje anterior y cuyos resultados fueron negativos. Estos valores se basan en las premisas siguientes: las sensibilidad del tamizaje es del 100%; la cobertura de ste es del 80%; y el tratamiento de todas las mujeres con displasias de grado alto es ecaz.
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Esta es la evidencia en que se basa la recomendacin con respecto al espaciamiento entre las citologas, sin embargo debe hacerse nfasis que son datos obtenidos en su mayora de pases desarrollados donde el xito de sus programas de tamizajes esta basado en altas coberturas, mayores del 80% y con adecuados controles de calidad en la toma y proceso de la muestra en sus laboratorios. EQUIPO E INSUMOS NECESARIOS PARA LA TOMA DE LA CITOLOGIA CERVICAL: Antes de obtener la muestra es preciso disponer de todos los elementos necesarios para la obtencin y jacin de la muestra. Camilla Ginecolgica, con su gradilla. Bata para la paciente Mampara Sabanas Lmpara cuello de cisne Espculos de tres tamaos Guantes descartables Hoja de solicitud de citologa cervical Fijador Cito- spray o alcohol de 95 grados con atomizador Laminas porta - objetos Esptulas de madera (Ayre) o citocepillo Porta- laminas Torundas Pinza de ojo Gasas Solucin Salina SISTEMA DE BETHESDA (2001) 1. INFORME DE LA CALIDAD DEL ESPECIMEN Satisfactoria para la interpretacin Insatisfactorio (especicar razn) Explicacin para la muestras insatisfactorias: - Celularidad escasa. - Mala jacin o preservacin. - Presencia de material extrao (por ejemplo lubricante). - Parcial o completamente cubierto por inamacin o por PMN - Parcial o completamente cubierto por sangre. - Excesiva citlisis.
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- No representativo del sitio anatmico. - Otros. 2. CATEGORIZACION GENERAL (opcional) - Dentro de limites normales o Negativo para malignidad. - Anormalidad de Clulas epiteliales: Ver diagnstico descriptivo - Otros: Ver diagnstico descriptivo DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO INTERPRETACIN DEL RESULTADO NEGATIVO PARA MALIGNIDAD Organismos - Infeccin - Hongos - Bacterias - Protozoos - Viral CAMBIOS REACTIVOS O REPARATIVOS - Inamacin - Miscelneos - Otros ( atroa, radiacin, etc.) ANORMALIDADES DE LAS CELULAS EPITELIALES CELULAS ESCAMOSAS A). Clulas Escamosas Atpicas (ASC) - Clulas escamosas atpicas de signicado incierto (ASC-US) - Clulas escamosas atpicas No se excluye LEIAG (ASC-H) B). Lesin Escamosas Intraepitelial (Lie) b.1. Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado, incluyendo Cambios celulares asociados a VPH. Displasia Leve / Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I (NIC I) b.2. Lesin Escamosa Intraepitelial de alto grado, incluyendo Displasia Moderada / NIC II Displasia Severa / NIC III Carcinoma In Situ / NIC III
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C). Carcinoma de Clulas Escamosas Clulas Glandulares Clulas Glandulares atpicas (AGC) (especicar si es posible endocervical o endometrial). Clulas Glandulares atpicas a favor de neoplasias especicar si es posible endocervical o endometrial). Adenocarcinoma endocervical insitu. (AIS). Adenocarcinoma. Especicar el probable sitio de origen: endocervical, endometrial, extrauterino OTRA NEOPLASIA MALIGNA 3. NOTAS DE SUGERENCIAS (opcional) COLPOSCOPIA: Mediante un sistema de lentes y una fuente luminosa se observa y estudia detenidamente el epitelio vaginal y la porcin exocervical del cuello, permitiendo identicar zonas potencialmente malignas segn la existencia de ciertos patrones. Es utilizada como mtodo auxiliar para el diagnstico del Cncer crvico-uterino. Es un medio de investigacin con el cual es posible reconocer, delimitar y diagnosticar los diferentes aspectos normales y anormales del exocrvix, la vagina y los genitales externos. Nacida como recurso diagnstico temprano del carcinoma del cuello uterino, la colposcopa se ha implementado cada vez ms en los ltimos aos, dado que aporta una caracterizacin ms precisa de sus posibilidades diagnstica. Se han ampliado sus posibilidades de aplicacin practica, hasta convertirse en un instrumentos indispensable para el gineclogo en el estudio de los ms diversos cuadros de la patologa cervical, vaginal, vulvar y en la actualidad, tambin peniana. La colposcopia se basa en la evaluacin de la Zona de Transformacin, con una sensibilidad del 94% y una especicidad del 51%, valor predictivo positivo (VPP) de 83% valor predictivo negativo (VPN) del 74%. Una citologa anormal siempre debe ser evaluada por colposcopa y una apropiada biopsia dirigida.
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INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA Las indicaciones de la colposcopa pueden resumirse en 9 puntos; 1. Valoracin de las pacientes con patologa anormal. 2. Estudio diagnstico en las pacientes sintomticas. 3. Diagnstico de lesiones benignas y normalizacin cervical. 4. Apreciacin de la repuesta a la estimulacin con estrgenos. 5. Control del NIC durante el embarazo. 6. Seleccin de las pacientes con NIC para ser tratadas con teraputicas conservadoras. 7. Diagnstico de las infecciones virales. 8. Diagnstico de la patologa vulvar (vulvoscopa). 9. Diagnostico de la patologa Peniana (penoscopa). EQUIPO E INSUMO NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE LA COLPOSCOPA Camilla Ginecolgica, con su gradilla. Bata para la paciente Mampara Sabanas Colposcopio Lmpara de cuello de cisne Especulos de tres tamaos Hoja de solicitud de Colposcopa Solucin siolgica cido actico al 3 - 5% Solucin de Lugol. Pinza de ojo (Forester) Pinza para biopsia Gasas Taponamiento vaginal Aplicadores con punta de algodn BIOPSIA SELECTIVA O DIRIGIDA: Es el estudio histopatolgico de una muestra tomada con ayuda del Colposcopio, ofreciendo mayor certeza diagnstica. El diagnstico clnico debe conrmarse histolgicamente por medio de una biopsia cervical. El cuello uterino se visualiza fcilmente con el espculo y pueden utilizarse instrumentos para biopsia como las pinzas de Kevorkian o de Tischler para tomar una muestra.
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El muestreo de una rea sospechosa guiada por la colposcopa brinda una seguridad diagnstica del 89 - 98% y posibilidad de falsos negativos 47-54%. Cuando se correlaciona una citologa con una biopsia dirigida por colposcopa se eleva la especicidad hasta el 96% para detectar LIE AG o invasor. CONIZACIN CERVICAL: Esta puede ser diagnstica o teraputica. METODOS: Conizacin con bistur Conizacin LASER CO2 Conizacin ASA DIATERMICA (LEEP) Comparacin entre las tres tcnicas de CONIZACION CERVICAL
Tiempo (min.) Bistur Lser LEEP 14 15.6 5.4 Sangrado (cc) 16.2 21.5 5.4 volumen (cm3) 1.91 1.01 0.96 Sangrado 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) Estenosis 7 (29%) 2 (9%) 4 (19%) NS ZT visible 12 (50%) 16 (70%) 17 (81%) <0.03 (1vs3)
Para nes de diagnstico est indicada en los siguientes casos: Pacientes con Displasia de Alto Grado (NIC III, Ca In Situ) y/o: - Curetaje endocervical Positivo - Ausencia de correlacin entre la Citologa, Colposcopa y la Histologa. - Sospecha de Invasin de la biopsia - Sospecha de Adenocarcinoma In Situ. En las pacientes que se establece el diagnstico en etapas tempranas pueden ser candidatas a histerectoma, segn la etapa clnica, corresponde un tipo especco de histerectoma las cuales se conocen de acuerdo a la
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Clasicacin RUTLEDGE de Histerectoma Radical: Histerectoma Total Ampliada (tipo I): Se secciona el ligamento pubocervical y el tercio superior de vagina. Histerectoma Radical Modicada (tipo II): Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros, ligamento pubocervical, tercio superior de vagina. Histerectoma radical tipo III: Extirpacin completa de los ligamentos cardinales y uterosacros, tercio superior de vagina. En algunos textos equivale a la Histerectoma de Wertheim-Meigs.
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