Pneumonia na Infncia Autor(es) Paulo Augusto Moreira Camargos1 Paulo Jos Cauduro Marstica2 Out-2009 1 - Quais so as caractersticas epidemiolgicas

das pneumonias comunitrias na infncia? Dada maior vulnerabilidade dos menores de cinco anos, as anlises epidemiolgicas tendem a concentrar nesta faixa etria. Estimativas mundiais recentes do conta que a regio das Amricas concentra cerca de 1/3 dos 750 mil bitos anuais por pneumonia pneumoccica em menores de 5 anos. Isso equivale a dizer que a taxa mdia de mortalidade no continente situase em torno de 30/100.000. Sem deixar de levar em considerao a possibilidade de subenumerao dos bitos, estatsticas nacionais revelam que a taxa de mortalidade nesse grupo vem reduzindo continuamente, por volta de 2% ao ano. Entretanto, como mostra o grfico da figura 1, em capitais como Belo Horizonte, a reduo de aproximadamente 10% ao ano. Contribuem para o xito letal nos pases em desenvolvimento fatores de risco que devem ser levados em conta pelo profissional de sade quando do atendimento a casos de pneumonia. Os principais so: 1- Fatores relacionados condio socioeconmica a- baixa renda; b- analfabetismo ou semi-analfabetismo do chefe da famlia; c- deficincias na habitao, sobretudo aquelas associadas aglomerao e poluio intra-domiciliar; d- acesso aos servios de sade. 2- Fatores relacionados s caractersticas clnicas da criana a- menor idade; b- prematuridade; c- baixo peso; d- desnutrio moderada a grave; e- tempo reduzido de aleitamento materno; f- dficit de vitamina A; g- doenas subjacentes como cardiopatias, imunodeficincias congnitas ou adquiridas.

Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
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Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS.

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Figura 1 - Reduo da mortalidade por pneumonia em menores de 5 anos em BH.

2 - Qual o impacto financeiro das pneumonias no Sistema nico de Sade? Um problema de tal magnitude epidemiolgica tambm repercute nos gastos do Sistema nico de Sade. Taxas de mortalidade elevadas tambm correspondem a um nmero elevado de hospitalizaes, parte delas, de fato, desnecessrias. O nmero de hospitalizaes tambm tem reduzido em cerca de 3% ao ano, totalizando, na atualidade, entre 330 a 390 mil hospitalizaes. Claro est que a prioridade na assistncia ambulatorial, ou a almejada "desospitalizao", passa pela pesquisa cientfica e adoo de esquemas teraputicos simples, eficazes e de baixo custo, adaptados s caractersticas etiolgicas, epidemiolgicas, clnicas, radiolgicas e laboratoriais. 3 - Qual o perfil etiolgico das pneumonias comunitrias na infncia? O conhecimento do perfil etiolgico das pneumonias num servio ou numa dada regio geogrfica indispensvel para balizar a teraputica. Apesar da considervel melhoria verificada nos ltimos 10 anos e em virtude das dimenses continentais do pas, os dados etioepidemiolgicos disponveis ainda no chegam a fornecer um retrato fidedigno de todas as regies geogrficas. Contribui para esta deficincia o fato de no estar consolidada entre ns a realizao rotineira da hemocultura e mesmo da cultura do lquido pleural, que, ainda que com baixo ndice de isolamento e identificao, propiciam a identificao do agente causal e o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos. Apesar da inexistncia de pesquisas neste sentido, a relao custo-benefcio do diagnstico etiolgico, pelo menos em servios de referncia, parece compensar o dispndio com a antibioticoterapia inadequada, muitas vezes com antibiticos onerosos e de largo espectro. Pioneiramente entre ns, estudo realizado em Salvador (BA) entre 2003-2005, com 184 crianas menores de cinco anos hospitalizadas por pneumonia, nas quais foram pesquisados 16 agentes etiolgicos ,demonstrou, em 144 pacientes (78% do total), a presena isolada vrus (60%) ou bactria (42%) ou infeco concomitante pelos dois agentes (28%). A tabela 1 mostra as propores em que os diferentes agentes foram isolados.

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Tabela 1. Proporo dos agentes etiolgicos de pneumonia com necessidade de internao, em crianas menores de 5 anos (Salvador 2003-05) Vrus Bactrias S. pneumoniae: 21% Rinovrus: 21%; H. influenzae: 8% Parainfluenza:17%; M. pneumoniae: 8% Sincicial respiratrio: 15%; C. trachomatis: 4% Influenza A ou B: 9%; M. catarrhalis: 3% Enterovrus: 5%; C. pneumoniae: 1% Adenovrus: 3%. Ademais, apenas o S. pneumoniae foi isolado em 5% das 173 hemoculturas realizadas. Embora esses resultados se apliquem populao assistida pelo servio onde ele foi conduzido, eles destacam a importncia dos vrus e do S. pneumoniae e, evidentemente, fornecem valiosas informaes para a abordagem teraputica das pneumonias no nosso meio. interessante salientar que trabalho realizado na Finlndia com 201 pacientes com mdia de idade de 5,6 anos chegou a algumas semelhanas e diferenas com o perfil etiolgico de Salvador. Entre os 133 pacientes em que foi possvel estabelecer a etiologia por mtodos sorolgicos (66% do total), os vrus estiveram envolvidos em 25% dos casos, enquanto as bactrias foram responsveis por 51% dos quadros. Nos 24% restantes foi identificada etiologia mista, predominando a associao entre bactrias. Nos 201 pacientes com pneumonia comprovada radiologicamente, o S.pneumoniae foi identificado em 28% deles, o M. pneumoniae em 22%, a Chlamydia sp em 14%, o H.influenzae em 6% e a Moraxella catarrhalis em 2%. O vrus respiratrio sincicial respondeu pela maior parte (21%) dos agentes virais identificados. Alm da menor participao viral, que contrariou as expectativas, chama ateno no perfil etiolgico encontrado neste estudo o predomnio do pneumococo e do Mycoplasma pneumoniae e a relativamente discreta participao do H. influenzae. 4 - Existem outras informaes disponveis sobre o perfil epidemiolgico das pneumonias em crianas no Brasil? O estudo mais expressivo, que visou exclusivamente a participao de bactrias, foi realizado em So Paulo e avaliou 102 crianas de um ms a 11,5 anos de idade com pneumonia aguda. Utilizou-se o aspirado pulmonar como espcime para a semeadura. A positividade final foi de 61,8%, na qual o S. pneumoniae figurou 24 vezes (23,5%) e o H. influenzae sp 16 vezes, ou seja, 15,6% do total de casos. Alm da preponderncia do pneumococo, cabe ainda destacar que bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%) que o Staphylococcus aureus (1% do total). Dois outros estudos nacionais, que recrutaram 37 e 60 pacientes, obtiveram uma relao pneumococo/H. influenzae sp de 5:1 e 2:1, respectivamente, muito tempo antes da era da vacinao anti-Hib. Em ambos, a participao do S. aureus tambm foi marginal, sugerindo talvez que sua participao atinja principalmente lactentes menores de trs a quatro meses. Interessante notar que as poucas informaes disponveis para Belo Horizonte apontam para uma direo semelhante e reafirmam a necessidade e a importncia da realizao de estudos etiolgicos. Em um ensaio clnico no qual a hemocultura foi realizada em 90 crianas de dois a 12 anos com pneumonia lobar ou segmentar, o ndice de isolamento foi apenas de 6,7%, mas em todos os seis casos houve apenas crescimento de S. pneumoniae. Cabe ainda salientar que, nesta investigao, o ndice geral de cura para todas as 176 crianas tratadas com a penicilina benzatina ou com a procana, antibiticos ineficazes para o H. influenzae, foi cerca de 94%, o que sugere, de forma indireta, o papel menos expressivo deste microrganismo. Em um outro levantamento, a relao entre pneumococo e o H. influenzae tipo b foi de 9:1 na hemocultura de 21 pacientes com pneumonia radiologicamente comprovada internados no Centro Geral de Pediatria, instituio de referncia da capital mineira (Magalhes APG, comunicao pessoal). V-se tambm que o S. aureus no foi isolado uma nica vez na hemocultura das duas investigaes acima. Problemas tcnicos, como por exemplo, meio de cultura inadequado para o crescimento de estafilococos e hemfilos, poderiam explicar estes resultados, e uma vez mais, o insucesso na recuperao de ambos os microorganismos tornase um argumento adicional para a adoo de mtodos laboratoriais apropriados para o www.medicinaatual.com.br

diagnstico etiolgico. Entre eles encontram-se tcnicas imunoqumicas (por ex., o teste de aglutinao de partculas de ltex), polimerizao em cadeia, sorologia. 5 - Qual o panorama recente da resistncia do pneumococo penicilina no Brasil e suas implicaes para o tratamento das pneumonias na infncia e adolescncia? Com a emergncia de cepas de S. pneumoniae resistentes penicilina G e sendo ele o principal causador dos quadros bacterianos, torna-se indispensvel tecer alguns comentrios neste sentido, muito especialmente a partir de estudos nacionais. Tomando-se como referncia concentraes inibitrias mnimas de penicilina iguais ou menores que 0,06 mcg/ml, entre 0,12 e 1,0 mcg/ml e iguais ou maiores que 2,0 mcg/ml para classificar, respectivamente, cepas susceptveis, de sensibilidade intermediria e de resistncia plena, dos 360 isolados brasileiros analisados por Brandileone e colaboradores, entre 19931996, 78,6%, 20% e 1,4% foram enquadrados, nesta ordem, em cada uma das trs categorias. Das 46 cepas oriundas de Belo Horizonte (12,8% do total), 95% eram susceptveis e 5% tidas como de resistncia intermediria. Estes pontos de corte foram considerados quando se analisou o sucesso e o insucesso teraputico no tratamento de mais de 2 mil crianas menores de 5 anos em estudo multicntrico latino-americano, todas elas com pneumonia grave (pacientes hospitalizados) radiologicamente confirmada. Os pacientes foram tratados com ampicilina e peniclina cristalina em doses convencionais. A anlise estatstica revelou que a resposta teraputica favorvel ou no no teve nenhuma relao com a concentrao inibitria mnima do S.pneumonie. Esses resultados nos remetem, inicialmente, ao artigo de Heffelfinger e colaboradores, publicado em 2000. Reconhecendo que os nveis de sensibilidade citados anteriormente se aplicam ao tratamento das otites e meningites, os autores propuseram uma nova classificao para a susceptibilidade destes germes que deve ser adotada no tratamento de pneumonias pneumoccicas. Partindo do clssico pressuposto de que as concentraes de penicilina G no ambiente alveolar praticamente correspondem aos nveis sricos, poca da publicao, eles sugeriram que cepas sensveis, de intermediria susceptibilidade e de resistncia plena recebam esta classificao se a concentrao inibitria mnima equivaler a 1 mcg/ml ou menos, at 2 mcg/ml e mais que 4 mcg/ml, respectivamente. Artigo posterior publicado pelo grupo que conduziu o estudo colaborativo mencionado acima mostrou que no houve relao da eficcia teraputica quando se testaram quatro pontos de corte diferentes, a saber, menor que 0,06, entre 0,125-1,0, 2 e 4 mcg/ml. Finalmente, em 2008, o Clinical and Laboratory Standards Institute dos Estados Unidos passou a recomendar novos breakpoints, ou seja, menor que 2,0, 4,0 e maior que 8,0 ug/ml. Baseado nesses novos parmetros, estudo desenvolvido no Brasil com mais de 6 mil cepas oriundas de do territrio nacional revela que apenas cerca de 1% delas se situa na fixa de 4,0 ug/ml, ou seja, a imensa maioria deve ser considerada plenamente sensvel penicilina e, portanto, deve ser tratada com doses usuais deste antibitico. 6 - H relao entre etiologia da pneumonia e a idade do paciente? Sim. Com o pequeno nmero de estudos etioepidemiolgicos realizados neste pas, panorama que se espera seja modificado no futuro, o clnico deve lanar mo da clssica associao entre etiologia e idade. Regra geral, os vrus predominam nos primeiros anos e vo deixando lugar para bactrias e M. pneumoniae a partir do final do perodo pr-escolar. Assim, a prtica clnica tem indicado as seguintes associaes: Lactentes com mais de trs meses de idade Os agentes mais frequentes so os vrus, sobretudo o rinovrus e respiratrio sincicial e o pneumococo. Outros agentes a serem considerados seriam o S. aureus, a Chlamydia sp e o Mycoplasma pneumoniae. O hemfilo no-tipvel (em indivduos vacinados com anti-Hib) relatado em alguns estudos em pases em desenvolvimento, embora os achados em algumas sries recentes refiram-se a anticorpos sricos, no necessariamente relacionados ao foco pulmonar.

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Pr-escolares Ainda predomina a etiologia viral. A participao do S. aureus reduz-se ainda mais e, inversamente, o envolvimento do M. pneumoniae eleva-se paulatinamente a partir de trs a cinco anos. Os agentes bacterianos principais seguem sendo o S. pneumoniae e as cepas notipveis de H. influenzae (em indivduos vacinados com anti-Hib), mas com progressivo destaque para os primeiros. Escolares e adolescentes O pneumococo o principal causador dos quadros bacterianos e o tratamento deve ser a ele dirigido nos pacientes cujos exames subsidirios sugiram processo bacteriano. Na ausncia destas anormalidades e/ou de resposta teraputica, o clnico deve considerar a participao do M. pneumoniae, microorganismo de prevalncia crescente nesta faixa etria, e da Chlamydia pneumoniae. Em algumas sries, esse dois agentes so to prevalentes quanto o pneumococo, refletindo diferenas regionais e sazonais. Hemfilos no-tipveis (em indivduos vacinados com anti-Hib) e vrus ocorrem menos frequentemente. Em virtude das suas implicaes para a prtica clnica, caberia ainda salientar a possibilidade de ocorrncia de etiologia mista, que alcanou dos pacientes estudados por Nacimento-Carvalho, em Salvador, e Heiskanen-Kosma, na Finlndia. 7 - H caractersticas especiais na etiologia das pneumonias no primeiro trimestre de vida? As pneumonias que se instalam entre o perodo neonatal e o final do terceiro ms de vida merecem abordagem especial. At trs dias aps o nascimento, provavelmente se trata de pneumonia adquirida intra-tero, quando os agentes etiolgicos mais provveis so: Streptococcus do Grupo B, Gram-negativos e Listeria monocitogenes, esta pouco comum no nosso meio. A partir do terceiro dia, devemos considerar o S. aureus e o S epidermidis, alm dos Gram-negativos. Entre um e trs meses, alm dos agentes bacterianos, os agentes da "pneumonia afebril do lactente" devem ser lembrados: C. trachomatis, U. urealyticum e vrus respiratrio sincicial. 8 - De forma esquemtica, qual a distribuio da etiologia das pneumonias segundo a faixa etria? A tabela 2 sintetiza esta distribuio. Idade Recmnascido <3 dias >3 dias 1ms a anos 2 a 5 anos 6 a 18 anos Tabela 2. Etiologia da pneumonia segundo a faixa etria Patgeno (ordem de frequncia) Streptococcus do grupo B, Gram-negativos (sobretudo E. coli), Listeria (pouco comum no nosso meio). S. aureus, S. epidermidis e Gram-negativos. 2 Agentes da pneumonia afebril (C. trachomatis, vrus, U. urealyticum) - (1 a 3 meses). Vrus, S.pneumoniae, H influenzae (tipo b)2, H influenzae no tipvel1, S.aureus1. S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus,1 H. influenzae no tipvel1 M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumonia e vrus (Influenzae A ou B), H. Influenzae no tipvel1. 1. Menos frequentes. 2. Raro em crianas vacinadas Deve-se salientar, entretanto, que a idade um dos balizadores, mas no o nico, para a escolha da antibioticoterapia. 9 - Quais so os elementos que o clnico deve considerar no diagnstico das pneumonias comunitrias? Outras afeces relativamente comuns na infncia contam com diagnstico acurado e assim propiciam orientao teraputica precisa, como o caso das infeces do trato urinrio e meningites bacterianas, por exemplo. Na prtica cotidiana, o diagnstico etiolgico presuntivo das pneumonias implica que diante de um paciente com suspeita clnica, deve recorrer s informaes epidemiolgicas, clnicas, radiolgicas, aquelas proporcionadas por marcadores laboratoriais inespecficos e, quando possvel, aos mtodos de identificao do agente www.medicinaatual.com.br

etiolgico, selam eles vrus, bactrias, M. pneumoniae e outros. Na indisponibilidade destes ltimos, indispensvel tentar a distino entre processos virais e bacterianos. 10 - Que elementos devem ser levados em conta na anamnese e no exame fsico para o diagnstico de pneumonia? Analogamente ao perfil etiolgico, a apresentao clnica tambm guarda particularidades em relao idade. Taquidispnia, tiragem, crepitaes, alteraes do som vesicular e som bronquial so denominadores comuns a praticamente todas as faixas etrias. Entretanto, lactentes tm tendncia a apresentar quadros menos especficos que podem ser confundidos com sepse, meningite e infeco do trato urinrio. Ao lado de respirao gemente, cianose, aparncia toxmica, hipotermia, m perfuso perifrica, podem ser observadas, especialmente na pneumonia estafiloccica, quando tambm so comuns alteraes gastrintestinais, tais como distenso abdominal, vmitos, diarria e constipao. A partir de 3-4 anos, as alteraes so mais especficas e queixas verificadas em adultos, como dor torcica referida e escarros hemopticos, passam a ser relatadas pelos pacientes ou seus responsveis. Independentemente do agente causal, o diagnstico de pneumonia em bases meramente clnicas tem reconhecidas limitaes. Frequncia respiratria elevada para a idade e presena de tiragem, a despeito de apresentarem sensibilidade mdia de 65% e 30%, respectivamente, constituem as duas principais alteraes que permitem a suspeita diagnstica. A especificidade para ambas mais elevada, variando de 60% a 80%, e por isso so teis como instrumento para o pessoal auxiliar de sade e includas nos manuais dos programas de ateno criana da Organizao Mundial da Sade e do Ministrio da Sade. 11 - Que elementos devem ser levados em conta na anamnese e no exame fsico para a suspeita etiolgica da pneumonia? O clnico deve estar alerta para algumas alteraes que sugerem a natureza viral de um processo pneumnico, entre elas, a ocorrncia de sibilos. Eles, muito raramente, esto associados com etiologia bacteriana nica e a sua presena, pelo menos na fase inicial do processo, deve postergar ou at mesmo evitar a prescrio de antimicrobianos, salvo naqueles casos em que existam evidncias radiolgicas e/ou laboratoriais em contrrio. No usual detectar-se simultaneamente sibilos e crepitaes; essas alteraes auscultatrias habitualmente se alternam ao longo de um dia de observao clnica do paciente. Ainda em relao etiologia viral, a febre geralmente baixa e o incio insidioso. Tosse, rinorria serosa e rouquido podem acompanhar as manifestaes pulmonares. Sugerem etiologia bacteriana a presena de febre moderada a elevada, instalao abrupta, toxemia, dor torcica e crepitaes localizadas. Onfalite e piodermites podem estar associadas ao S. aureus. Nos quadros em que vrus e bactrias esto associados, o perfil clnico ser misto. O Mycoplasma pneumoniae desencadeia quadros de incio insidioso, com febre baixa, tosse (verificada na quase totalidade dos casos) renitente, predominantemente no produtiva, s vezes de carter paroxstico, mal-estar, mialgia e cefalia. Hiperemia timpnica ou, caracteristicamente, miringite bolhosa e hiperemia de orofaringe tambm so sugestivos. Crepitaes e sibilos, ao lado das alteraes radiolgicas, tendem a surgir a partir da segunda semana de evoluo. A anamnese pode revelar outros casos na famlia ou em comunidades fechadas, tais como creches. 12 - Qual a contribuio da radiologia para o diagnstico de pneumonias comunitrias? A radiografia simples de trax em duas incidncias (PA e perfil) indispensvel para o diagnstico presuntivo entre quadros virais e bacterianos e, por conseguinte, para orientar o tratamento. Sua interpretao deve ser sistematizada, a comear pela anlise da qualidade da tcnica radiolgica pois, filmes tecnicamente deficientes levam a diagnsticos equivocados. 13 - possvel distinguir processos virais de bacterianos em bases radiolgicas? As alteraes predominantes na pneumonia viral esto representadas pelo padro intersticial ou alvolo-intersticial, empastamento hilar e parahilar, hiperinsuflao e espessamento de paredes brnquicas. Atelectasia no usual, mas, quando se suspeitar de sua presena, devese dedicar especial ateno em diferenci-la de consolidaes bacterianas. Uma outra caracterstica a dissociao entre o quadro clnico e a radiologia do trax, isto , um paciente oligossintomtico com alteraes radiolgicas relativamente floridas ou vice-versa. www.medicinaatual.com.br

Salvo diante dos poucos casos de etiologia mista - vrus e bactria - essas anormalidades so raras nos processos bacterianos, que se distinguem pela distribuio alveolar (segmentar ou lobar), padro nodular (ou "broncopneumnico"), broncograma areo, abscessos, pneumatoceles, espessamento e derrame pleurais, imagens arredondadas e condensaes radiologicamente muito densas. Sem ignorar que toda interpretao radiolgica tem um grau intrnseco de subjetividade, estima-se que a radiologia, por si s, tenha sensibilidade e especificidade mdia de 50% a 60% na diferenciao de processos virais e bacterianos, o que mostra que, embora seja til, ela no tem valor absoluto e nem pode ser usada isoladamente para se decidir, por exemplo, pela prescrio ou no de antibitico. Analogamente aos estudos etiolgicos, tambm em relao aos aspectos radiolgicos nas diferentes etiologias de pneumonia a literatura no contm muitos registros. Um trabalho interessante foi conduzido por Khamapirad e Glezen que, comparando os achados radiolgicos com o diagnstico etiolgico de certeza, elaboraram um sistema de escore para a distino de processos virais de bacterianos. Aps a anlise de cada categoria de alterao, os autores obtiveram pontuao negativa ou igual a zero para pneumonias virais e valores positivos para etiologia bacteriana. A anlise final empreendida pelos autores revelou escores que variaram de 1,4 a 2,8 para as pneumonias virais e de +1,5 a +6,3 para as bacterianas (tabela 3). Tabela 3. Escore radiolgico para o diagnstico presuntivo de pneumonias bacterianas e virais Achado radiolgico Pontuao Infiltrado 2 bem delimitado (distribuio lobar, segmentar ou aspecto arredondado) 1 limites imprecisos e distribuio difusa -1 intersticial e/ou peribrnquico Localizao 1 lobar (um nico lobo) 1 lobos mltiplos em um ou ambos os pulmes, infiltrado bem delimitado -1 localizao mltipla, perihilar, infiltrados de limites imprecisos Derrame pleural 1 velamento mnimo do seio costofrnico 2 derrame evidente Abscesso, pneumatocele e leses bolhosas 1 duvidoso 2 evidente Atelectasia -1 subsegmentar (mltiplas localizaes) -1 lobar (envolvendo lobo superior ou mdio direitos) 0 lobar (envolvendo outros lobos) Cabe observar que o escore no contempla, entre outros itens, a pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, nem a ocorrncia de hiperinsuflao. Esta anormalidade relativamente comum nos processos virais tambm deve ser necessariamente investigada e considerada no diagnstico presuntivo. Excetuando-se os quadros pneumnicos em cuja etiologia estejam envolvidas associaes de vrus com bactria, a hiperinsuflao (cuja avaliao deve ser feita no filme obtido na incidncia lateral) poderia figurar como ponto negativo neste escore, sendo imprescindvel pesquis-la. Em concluso, embora os achados radiolgicos sejam sugestivos de uma ou de outra etiologia (na diferenciao de quadros virais e bacterianos e nesses, entre aqueles causados por pneumococo ou por bactrias atpicas), no so, em sua maioria, patognomnicos de etiologia especfica. 14 - H trabalhos que avaliaram conjuntamente os aspectos radiolgicos citados acima e outros dados clnicos e laboratoriais? www.medicinaatual.com.br

Um nico trabalho, conduzido por pesquisadores argentinos, realizado com cerca de 300 crianas menores de 5 anos, construiu um modelo no qual foram includos os mesmos critrios radiolgicos acima e outras informaes acessveis e comumente empregadas na prtica clnica, tais como, temperatura axilar, idade, contagem de neutrfilos e de bastonetes (tabela 4). Tabela 4. Escore radiolgico para o diagnstico presuntivo de pneumonias bacterianas e virais Temperatura axilar 39C 3 Idade superior a 9 meses 2 Contagem absoluta de neutrfilos maior que 8.0000/mm3 2 Bastonetes maior que 5% 1 Achado radiolgico Pontuao -3 a 7 Infiltrado 2 bem delimitado (distribuio lobar, segmentar ou aspecto arredondado) 1 limites imprecisos e distribuio difusa -1 intersticial e/ou peribrnquico Localizao 1 lobar (um nico lobo) 1 lobos mltiplos em um ou ambos os pulmes, infiltrado bem delimitado -1 localizao mltipla, perihilar, infiltrados de limites imprecisos Derrame pleural 1 velamento mnimo do seio costofrnico 2 derrame evidente Abscesso, pneumatocele e leses bolhosas 1 duvidoso 2 evidente Atelectasia -1 subsegmentar (mltiplas localizaes) -1 lobar (envolvendo lobo superior ou mdio direitos) 0 lobar (envolvendo outros lobos) Fonte: Moreno et al. Pediatr Pulmonol 2006;41:331-337. Na casustica estudada, considerando-se um ponto de corte 4 como etiologia bacteriana, os autores encontraram sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 100%, 90%, 80% e 100%, respectivamente. Uma limitao importante desse escore que ele foi gerado a partir de casos com confirmao bacteriana ou viral, que so, na maioria das vezes, casos mais fceis de se diagnosticar, baseando-se nos critrios usuais, sem a necessidade de um escore. Foi validado em outro grupo de pacientes, tambm com confirmao bacteriana ou viral. necessrio que se teste o escore em casos duvidosos, quando talvez as taxas de acurcia no sejam to elevadas como as publicadas. A seguir encontram-se dois casos clnicos para ilustrar o respectivo escore.

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Caso Clnico 1

Caso Clnico 2

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15 - No caso das pneumonias bacterianas, seria possvel estabelecer a diferenciao entre os vrios agentes apenas em bases radiolgicas? Alm de contribuir para o diagnstico diferencial de quadros virais de bacterianos, a radiologia pode auxiliar no diagnstico presuntivo da bactria envolvida na gnese da pneumonia, quer no momento do primeiro atendimento, quer na avaliao da teraputica emprica que tenha sido instituda. As caractersticas radiolgicas dependem do mecanismo patogentico de cada bactria. Assim, como o pneumococo caracteriza-se por sua capacidade de invaso e multiplicao tissular e ele no produz toxinas, a apresentao radiogrfica mais comum so as consolidaes homogneas, que tendem a respeitar limites anatmicos impostos pelas cissuras interlobares. As consolidaes podem ser nicas, circunscritas a um lobo ou a um segmento ou adquirir forma arredondada; ou mltiplas, de aspecto francamente broncopneumnico. O H. influenzae tambm determina pneumonia lobar, com ou sem derrame pleural a ela associado. A produo de toxinas, inclusive com ao proteoltica, confere aos estafilococos um grande poder de disseminao e destruio tissular, alcanando os pulmes por via hematognica ou broncognica. A primeira radiografia ou filmes realizados no curto espao de algumas horas podem demonstrar o envolvimento progressivo de mais de um lobo de um mesmo pulmo e do pulmo contralateral. As opacificaes podem ser relativamente mais densas (equiparando-se densidade radiolgica da rea cardaca ou do fgado) que aquelas associadas ao S. pneumoniae e ao H. influenzae. A presena de nveis hidro-areos, que denotam leses abscedadas ou pneumotrax, exige cobertura antibitica para S. aureus. Pneumatoceles, derrames pleurais parapneumnicos e empiemas tambm podem ocorrer, mas no so patognomnicos. Sendo um microrganismo destitudo de parede celular que ocupa posio intermediria entre os vrus e as bactrias, o M. pneumoniae determina alteraes radiolgicas mistas, ora assumindo padro viral, ora bacteriano ou ambos. Consolidaes so mais frequentemente vistas em escolares e adolescentes, ao passo que, infiltrados intersticiais para-hilares e peribronquiais ocorrem em pr-escolares. Infiltrados reticulares ou reticulonodulares restritos a um nico lobo constituem a alterao radiolgica usual. Ressalte-se porm que, se a radiografia de trax tem suas limitaes para a distino de processos virais de bacterianos, elas so ainda maiores para o diagnstico etiolgico presuntivo do tipo de germe envolvido nas ltimas. De fato, o diagnstico de certeza que deve ser buscado. 16 - Quais so as vantagens e as desvantagens da solicitao rotineira de exames que visam o diagnstico etiolgico de certeza? As vantagens so inmeras, pois ou evitam a prescrio de antibiticos (caso das tcnicas de isolamento viral) ou orientam na escolha do antibitico adequado. O exame mais prtico e disponvel no nosso meio a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa de isolamento mdia de 10%) talvez seja uma das principais razes para no ser empregada na rotina dos servios, nem mesmo nos de referncia. Mesmo que sua contribuio seja muito reduzida para um paciente em particular, a reunio de dados oriundos de diversos pacientes fornece informaes epidemiolgicas vitais para a prtica clnica, no apenas pela identificao bacteriana, como tambm para elaborao dos perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela isolados. Para citar um exemplo ilustrativo, a hemocultura responsvel pelos conhecimentos disponveis sobre a resistncia do Streptococcus pneumoniae penicilina no Brasil, gerados por um estudo multicntrico que produziu o primeiro e ainda restrito panorama sobre o tema. Sabe-se, por exemplo, que a cidade de So Paulo detm a mais elevada taxa de cepas com resistncia intermediria ou plena (25,1%), ao passo que em Belo Horizonte ela de 4,3%. Assim, recomenda-se que ela seja colhida em todos os pacientes que necessitem manejo hospitalar. Pelo carter invasivo, as tcnicas com elevados ndices de recuperao bacteriana, como a puno aspirativa e o lavado broncoalveolar, tm aplicao apenas em protocolos de pesquisa e em pacientes selecionados. A cultura de escarro no realizada rotineiramente tanto pela dificuldade na obteno de amostras representativas das vias areas inferiores na criana, da www.medicinaatual.com.br

qual se consegue a expectorao voluntria aps sete a oito anos de idade, como tambm porque os germes causadores de pneumonia habitualmente colonizam a orofaringe. 17 - Existem outros mtodos para se estabelecer o diagnstico de certeza? Que lugar ocupa a realizao rotineira do teste de aglutinao de partculas de ltex no diagnstico etiolgico das pneumonias e derrames pleurais? O teste de aglutinao de partculas de ltex um recurso muito adequado a pases como o Brasil. Baseia-se numa reao de aglutinao simples entre os anticorpos que compem o kit e os antgenos capsulares. Os produtos comerciais disponveis contm antisoros antipneumococo (tipo omniserum), anti-hemfilo tipo b e anti-S. aureus. Alm de no necessitar de pessoal especializado, proporciona resultados em 30 minutos e tem a grande vantagem de no sofrer influncia do uso de antibiticos se estes tiverem sido utilizados em at cinco a sete dias antes da realizao do exame. Pode ser feito na urina e NO lquido de derrame pleural. Analisado numa casustica de 100 pacientes, revelou sensibilidade e especificidade de 75% e 90% respectivamente. 18 - Quais so as indicaes da ultra-sonografia na pneumonia? particularmente indicada para avaliao do acometimento pleural, fornecendo informaes sobre a presena ou no de derrame, seu volume, localizao, densidade da coleo e presena de debris ou septaes. 19 - E qual o papel da tomografia computadorizada do trax? Em casos selecionados, justificada sua solicitao para o estudo mais detalhado dos campos pleuro-pulmonares, na suspeita de complicaes, permitindo a localizao e caracterizao mais precisa das leses, possibilitando avaliao da caixa torcica e das estruturas mediastinais. 20 - Que medidas teraputicas de carter geral devem ser tomadas na pneumonia na infncia? A criana deve ser mantida em ambiente tranquilo. A hidratao adequada e a correo dos distrbios hidro-eletrolticos so muito importantes, podendo ser feitas por via oral, sempre que possvel, ou parenteral, de acordo com a necessidade. A administrao de oxignio est indicada em todos os casos em que houver hipoxemia, sob a forma de cateter nasal, mscara facial ou campnula. O cateter nasal bem tolerado com fluxos de at 3 litros/min, podendo ser utilizado sem umidificador. As mscaras tambm so bem toleradas, devendo ser evitadas em pacientes com vmitos, pelo risco de aspirao. 21 - Em que deve se basear a escolha dos antibiticos na pneumonia na infncia e na adolescncia? O uso de antimicrobianos deve ser baseado no perfil etioepidemiolgico, na apresentao clnico-radiolgica e nos exames laboratoriais especficos e inespecficos, a fim de se evitar a antibioticoterapia indiscriminada. O uso judicioso desses medicamentos essencial para reduzir a induo de resistncia bacteriana, como, por exemplo, o surgimento de pneumococos resistente penicilina G. 22 - As pneumonias devem ser tratadas em regime ambulatorial ou hospitalar? A maioria das crianas deve ser tratada em regime ambulatorial. Internao recomendada em lactentes menores de seis meses, na presena de dificuldade respiratria intensa, toxemia, doenas associadas (cardiopatias e imunodeficincias, por exemplo), ausncia de resposta ao tratamento ambulatorial, desidratao importante, desnutrio grave, dificuldade ou impossibilidade do tratamento e controle ambulatoriais, hipoxemia, presena de complicaes, a saber, derrame pleural, pneumotrax e cavitaes. A primeira etapa do tratamento consiste na distino entre processos virais e bacterianos, ou, em outras palavras, decidir-se pela prescrio ou no de antimicrobianos. A escolha da terapia inicial baseada em vrios fatores, como a idade do paciente, a apresentao clnica e radiolgica, a gravidade e o perfil local ou regional de resistncia bacteriana. 23 - Considerando que, entre outros fatores j mencionados, a faixa etria constitui-se numa das balizas para o tratamento, qual seria a conduta teraputica nos primeiros trs meses de vida? O tratamento deve ser similar ao da sepse neonatal. A antibioticoterapia inicial deve incluir penicilina (ou ampicilina) e um aminoglicosdeo (amicacina ou gentamicina) ou cefalosporina de www.medicinaatual.com.br

terceira gerao. Nas pneumonias que ocorrem aps o terceiro dia de vida, deve-se considerar a substituio da penicilina pela oxacilina. A terapia inicial deve ser reavaliada de acordo com os resultados da hemocultura. A durao do tratamento depende do agente causal. Pneumonia por germe Gram-negativo ou estreptococos do grupo B deve ser tratada por dez a 14 dias, se for causada por S. aureus requer trs a seis semanas de tratamento. Nos casos que sugerem germe atpico (incio aps 15 dias de vida, estado geral preservado, ausncia de febre, padro radiolgico intersticial), deve-se utilizar eritromicina, tambm por dez dias. 24 - E a conduta para lactentes maiores de 3 meses e pr-escolares? Diante de uma criana com quadro clnico e radiolgico sugestivos de pneumonia bacteriana no complicada, ou seja, sem comprometimento pleural, pneumatoceles, a escolha inicial do antibitico deve ser a penicilina, uma vez que o pneumococo o patgeno mais frequente em todas as faixas etrias, exceto no recm-nascido. A opo dever ser feita pela penicilina procana, ou cristalina, de acordo com a gravidade. Se for feita a opo pela via oral, a amoxicilina proporciona boa cobertura para o S. pneumoniae e para o H. influenzae. Espera-se melhora da criana com o desaparecimento da febre at o terceiro dia. Neste caso o antibitico deve ser mantido por sete dias, ou, segundo alguns autores, por mais trs dias aps o desaparecimento da febre. Caso a criana no melhore aps o tratamento inicial, ela deve ser submetida reavaliao clnica, radiolgica e hematolgica. Quando a criana mantiver o estado geral preservado e no houver piora radiolgica importante, deve-se pensar em germe no sensvel penicilina, como Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae e, menos frequentemente, o Staphylococcus aureus e o H.influenzae produtor de betalactamase, e devese dar cobertura para esses germes. Como os novos breakpoints propostos pelo CSLI em 2008, que classificam como resistente apenas os pneumococos com CIM igual ou maior que 8,0 ug/ml e considerando que no Brasil eles so rarssimos, no tratamento das pneumonias pneumoccicas devem ser prescritas doses usuais de penicilina G cristalina, ampicilina ou amoxicilina. Deve-se considerar e ter em mente a possibilidade de coinfeco com vrus ou a presena de mais de uma bactria nos casos em que houver falha teraputica. Se houver piora do estado geral, a criana dever ser internada. A presena de cavitaes, embora no seja exclusiva do S. aureus, deve fazer pensar nesta etiologia, sobretudo diante de falha de resposta ao esquema acima. A vancomicina no deve ser usada empiricamente para o tratamento de pneumonia bacteriana, a menos que haja forte suspeita de que o agente etiolgico seja o pneumococo com resistncia plena penicilina (CIM maior que 8,0 ug/ml ) e que seja um paciente de alto risco, como por exemplo, nos casos de anemia falciforme evoluindo com derrame pleural e choque. Contudo, se a criana no estiver melhorando com o tratamento usual e outras causas de pneumonia tiverem sido descartadas (tuberculose e fungos), pode estar indicada a adio deste antimicrobiano. 25 - Como devem ser tratados os escolares e adolescentes? Nos casos sugestivos de etiologia pneumoccica (febre alta, dor torcica, pneumonia lobar), deve ser instituda a penicilina procana ou benzatina, esta em dose nica de 1.200.000 unidades. Quando o estado geral estiver pouco comprometido, febre baixa, hemograma dentro da normalidade, padro radiolgico intersticial ou misto, deve-se optar por macroldeo, devido possibilidade de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Algumas vezes, quando o diagnstico de certeza no foi conseguido, justifica-se a associao das duas classes de antimicrobianos. 26 - Quando estaria indicado o controle radiolgico na pneumonia na infncia e adolescncia? Na avaliao da evoluo clnica e para o controle de cura, o exame fsico suficiente na imensa maioria dos casos. Radiografias de trax sero solicitadas apenas em casos selecionados, tais como, na suspeita de diagnstico presuntivo equivocado, nos casos arrastados, nas imagens sugestivas de malformaes congnitas, como nas pneumonias redondas, nos casos acompanhados de atelectasia e nas pneumonias recorrentes, especialmente quando ocorrem sempre numa mesma regio pulmonar. A resoluo das alteraes radiolgicas pode ser lenta, sobretudo nas pneumonias estafiloccicas, s vezes no decurso de meses at a completa normalizao. www.medicinaatual.com.br

Os controles radiolgicos so praticamente desnecessrios mas esto indicados quando houver piora do quadro clnico, para avaliar a possibilidade de complicaes, tais como, derrame pleural e cavitao. Nos casos que ocorreram complicaes, podem ser necessrias radiografias tardias, aps dois a trs meses. 27 - Qual a eficcia das vacinas anti-Haemophilus influenzae tipo b e anti-pneumoccica na profilaxia das pneumonias comunitrias? A vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b tem eficcia comprovada para doena invasiva, mas, ao contrrio da meningite causada por este microorganismo, seu impacto na reduo de casos de pneumonia limitado. Sabe-se que hemfilos no-tipveis tambm esto envolvidos nos processos pneumnicos e provavelmente responsveis por maior proporo de casos nos pases em via de desenvolvimento. A proteo mxima atinge cerca de 30%. Estudo de casocontrole recente realizado em Goinia (GO) revelou efetividade de 31% em crianas menores de dois anos de idade. A vacina conjugada anti-pneumoccica confere proteo mdia de cerca de 10% e 30% em pneumonia diagnosticada em bases clnicas e radiolgicas, respectivamente. 28 - Leitura recomendada de Andrade AL, de Andrade JG, Martelli CM. Effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine on childhood pneumonia: a case-control study. Int J Epidemiol 2004;33:17381. Adler-Shohet F, Lieberman JM. Bacterial pneumonia in children. Sem Pediat Infect Dis 1998;9:191-8. Brandileone MCC, Vieira VSD, Casagrande ST et al. Prevalence of serotypes and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae strains isolated from brazilian children with invasive infections. Microbial. Drug Resistance 1997;3:141-6. Brandileone MC, Casagrande ST, Guerra ML et al. Increase in numbers of beta-lactamresistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol 2006;55 (Pt 5):567-74. Cardoso MRA, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F et al. Penicilin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child 2008;93:221-225. Camargos PAM, Guimares MDC, Ferreira CS. Benzathine penicillin for unilateral lobar or segmental infiltrates presumptively caused by Streptococcus pneumoniae in children 2-12 years old. J Trop Ped 1997;43:353-360. Camargos PAM, Ferreira CS. On round pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 1995;20:1945. Nunes A, Camargos P, Costa P et al. Antigen detectionfor the diagnosis of pneumonia. Pediatr Pulmonol 2004;135-39. Camargos PAM, Ferreira CS. On round pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 1995;20:1945. Correa AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Sem Respir Infect 1996;11:131-138. Ejzenberg B, Fernandes VO, Rodrigues Neto AJR et al. Pesquisa da etiologia bacteriana em 102 crianas internadas com o diagnstico de pneumonia aguda. Pediatria 1986:8:99-106. Grisi SJEF. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T. Doenas pulmonares em pediatria. So Paulo:Atheneu, 1999, pp. 204-14. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000;160:1399-408. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-91. www.medicinaatual.com.br

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