ABUSO SEXUAL INFANTIL

Autores: Dra. Mirta Miras (Servicio de Endocrinologia) Lic. Ada Lagucik (Servicio de Salud Mental) Lic. Alicia Zamarbide (Servicio Social) DEFINICIN Y GENERALIDADES El abuso sexual, junto con el abuso fsico, la negligencia y el abuso psicolgico, es una de las formas clnicas de presentacin del Sndrome de Maltrato Infantil. Esta forma particular de maltrato se explica como la participacin de nios y adolescentes dependientes e inmaduros (por la propia caracterstica de este grupo etario) en cualquier actividad sexual con un adulto, en las que los menores no comprenden total ni parcialmente los actos, no encontrndose capacitados para dar su consentimiento, violando el adulto los tabes sociales y familiares de su comunidad. Finkelhor y Hotaling proponen que un contacto sexual puede ser abusivo, cuando la diferencia entre abusado y abusador es mayor de 5 aos entre victimas y perpetradores prepuberales, y de 10 aos cuando el paciente es mayor de 13 aos. En general, estas victimizaciones se caracterizan por la existencia de coercin, amenazas, intimidacin, con utilizacin del poder y la fuerza facilitados por el vnculo. En resumen el abuso sexual infantil es el empleo de menores para la gratificacin sexual del adulto, incluyendo tambin la paidofilia, el incesto y la violacin. Hay que diferenciar estas conductas de las actividades relacionadas con el proceso normal de maduracin sexual que presentan todos los nios, acorde a su etapa evolutiva. Cuando existen actividades abusivas entre nios, se debe considerar la posibilidad de maltrato sexual en ambos menores; en este caso el nio o adolescente abusador reproduce en l mas indefenso, el maltrato que ha sufrido previamente. Los casos de Abuso Sexual Infantil ocurren lenta y progresivamente, el abusador cuida en la mayora de los casos de no dejar indicios en el cuerpo del menor. En general las acciones no son violentas,. Abarcan una amplia gama de situaciones desde el exhibicionismo, obligar a los nios a participar de material pornogrfico, prostitucin infantil, rituales sexuales, contactos fsicos inapropiados, como caricias, besos, masturbacin, manoseo (manipulacin de los genitales en general), introduccin de objetos en la vagina, el ano, fellattio, hasta el coito. Si bien la dinmica familiar del Abuso Sexual Infantil tiene algunas diferencias con los nios victimas de maltrato fsico, tiene en comn con sta que el que acta es en el 98% de los casos, un conocido del menor, pudiendo ser el progenitor, el tutor, el cuidador permanente o transitorio. No solo suelen estar involucrados los familiares directos (padres, padrastros, abuelos, hermanos, tos, etc), sino tambin los individuos que cumplen un papel en la supervisin, el cuidado y la asistencia del nio (educadores, profesores de actividades deportivas y recreativas, maestros de msica, personal de salud, etc.).

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Procedencia de las derivaciones y motivos de consulta mas frecuentes Hay que asumir que esta patologa existe para pensar en ella, y puede presentarse tanto en forma aguda como crnica. Es importante destacar que la mayora de los casos llevan semanas, meses y en mas de una oportunidad, aos de evolucin antes de ser detectados. Si se tiene en cuenta que el mayor porcentaje de victimizados no sufren alteraciones corporales, las siguientes variables deben alertar al pediatra sobre la posibilidad de un abuso: Relato del abuso al adulto que consulta, ya sea a uno de los progenitores o a un tercero (pariente, educador, amigo de la familia, etc.). Alteraciones en la conducta, de aparicin abrupta o progresiva. Juego particularmente sexualizado, inadecuado para la edad. Hallazgo casual de lesiones en la regin perineal o alteraciones de la anatoma anogenital, durante el exmen mdico de rutina. Sintomatologa sugerente de enfermedades de transmisin sexual (ETS). Derivacin del menor por un organismo educativo o judicial, para su evaluacin. En raras oportunidades, denuncia de un testigo calificado que da cuenta del abuso, por haberlo presenciado en forma casual (maestros, personal de institutos de menores, etc.). Embarazo de una adolescente que recientemente tuvo la menarca, (se corresponde en general a un abuso de larga data, que pas inadvertido). Signos y Sntomas que pueden hacer sospechar Abuso Sexual Infantil. No es necesario encontrar signos fsicos para sospechar esta patologa, no obstante, cuando se evidencian, ayudan a confirmar la presuncin del mismo. En el marco de una historia clnica peditrica convencional, se jerarquizarn: El relato, las manifestaciones emocionales que lo acompaan, as como la observacin de la conducta actual del nio. Estos indicadores obligan a relacionarlos con los signos encontrados en el exmen fsico. - Indicadores comportamentales y emocionales en las diferentes etapas evolutivas (no especficos) Preescolares (2 a 5 aos) Trastornos del sueo: pesadillas, insomnio, terrores nocturnos. Llanto incontrolado. Conductas hipersexualizadas o masturbatorias Conductas regresivas Enuresis, encopresis. Retraimiento social, aislamiento. Temores inexplicables por personas o situaciones (fobias). Temor extremo al exmen fsico Excesiva sumisin al adulto Conductas agresivas Quejas somticas Tristeza y apata

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Negacin a orinar y/o defecar

Latentes (6 a 11aos) Se suman a los anteriores: Temor generalizado a los varones en general Cambios bruscos en el rendimiento escolar. Comportamiento inusual, como no querer desnudarse para acostarse o querer permanecer mas tiempo fuera de la casa. Mentiras Fugas del hogar Delincuencia Sobreadaptacin, seudomadurez Forzamiento de actos sexuales con otros nios Intensa inhibicin del pensamiento, palabra o dilogo. Trastornos disociativos. Pberes y Adolescentes (12 aos en adelante) Se suman: Sentimientos de vergenza, infelicidad, culpa, desvalorizacin, baja autoestima. Promiscuidad Prostitucin Drogadiccin Intentos de suicidio Excesiva inhibicin sexual. Anorexia, bulimia. Depresin. Psicosis Los signos y/o sntomas que involucran la esfera anogenital, en determinadas circunstancias pueden ser de naturaleza difusa e inespecfica superponindose con otras nosologas peditricas no abusivas, cuyos sntomas pueden enmascarar el maltrato sexual. Diferentes estudios informan que entre un 20% y un 60% de las victimas de Abuso Sexual Infantil, acuden con sntomas aparentemente no relacionados (vulvovaginitis de larga data, eritema, congestin vulvar, sangrado vaginal y/o rectal, prurito anal, dolor al defecar, constipacin, disuria, secrecin uretral, dolor abdominal recurrente y anorexia entre otros. Por ltimo, algunos sntomas se deben a enfermedades de transmisin sexual. Caractersticas de la entrevista. La anamnesis. La entrevista mdica no solo es diagnstica, sino tambin teraputica. Se tratar de tranquilizar al paciente y a la familia, se debe confirmar la normalidad (cuerpo no daado) cuando no se evidencien lesiones, y se asegurar el reestablecimiento futuro ad integrum de las alteraciones cuando existieran. El abuso es vivido por el paciente y su familia como una agresin importante a su esquema corporal y aparato psquico. El nio que fue abusado ha dejado de confiar en casi todos los adultos, se siente traicionado y a veces agredido fsicamente por la persona, con la que comenz estableciendo un vnculo cordial y hasta afectuoso.
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Para evitar la revictimizacin por el equipo de salud tratante, es importante efectuar el menor nmero de entrevistas, en un ambiente tranquilo, explicndole todos los procedimientos a realizar, (esto no debe impedir tomarse el tiempo necesario para establecer una relacin mdico paciente que facilite el relato del nio). Se debe hacer hincapi en que a excepcin de los casos de abuso reciente, se puede posponer el exmen fsico para otra oportunidad, si el nio as lo desea. En este caso si el paciente no coopera demostrando gran ansiedad, temor o comportamientos agresivos, se tratar de investigar las razones de tales conductas como parte del plan diagnstico. Las preguntas debern ser abiertas, amplias y generales. Se evitarn, en lo posible, las preguntas, en las que las respuestas sean inducidas por el entrevistador. Se respetar el lenguaje del nio, y se documentar textualmente lo verbalizado. Los relatos espontneos pueden hacer referencia a juegos erticos o abusivos. Se debe intentar el mximo despliegue en un ambiente clido, de respeto y mutua confianza. Si no se obtuviera ningn dato positivo, hay que dejar abierto un camino para que el nio pueda en otra oportunidad verbalizar su padecimiento, alentndolo sin presiones para una nueva sesin, y agradecindole todo lo logrado en la entrevista, aunque no baste para sacar conclusiones definitivas. Para estos fines, se aconseja efectuar una primera entrevista con los padres o cuidadores y el paciente, luego si es factible con el nio a solas. Siempre resulta conveniente que participen dos entrevistadores, uno de ellos tomar nota de lo actuado y hablado, luego se efectuar una entrevista de cierre con las conclusiones. Como en la mayora de los casos no hay lesiones, se debe desde un comienzo, explicitar que el diagnstico puede llevar varias entrevistas hasta aclarar la situacin. Examen Fsico. Este exmen cumple propsitos fundamentales. Detectar las alteraciones corporales sugestivas del abuso agudas o crnicas. En general como las consultas son tardas, es difcil la deteccin de signos fsicos, no as cuando la lesin es aguda (producida 72 a 96 hs previas a la consulta). Cuando la demanda de atencin ocurriese en este lapso, se pueden obtener evidencias concretas del episodio abusivo, a travs de la toma de muestras, por ej. De lquido seminal en el cuerpo o la ropa de la victima, las que podran servir como prueba legal de certeza. En general cuando la sintomatologa se debe a una accin violenta (no habitual, extrafamiliar) merece rpida intervencin del equipo de salud. El cuadro clnico es mas claro por lo agudo del acto: hemorragia genital, hematomas perianales y/o genitales, ruptura del tabique rectovaginal, etc. Si bien despus de este lapso las lesiones pueden dejar secuelas, la persistencia de las anomalas depender de la capacidad de epitelizacin, si los nios no fueron revictimizados. En 15 das puede haber restitucin completa, por lo tanto las lesiones crnicas pueden no ser tan evidentes como las agudas, y su deteccin puede ser ms difcil. Si se presentan lesiones graves que requieren intervencin quirrgica o ciruga menor (e.g. sutura de mucosa vulvar o desgarro vaginal), se recomienda la utilizacin de anestesia general.

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Es prcticamente inusual la especuloscopa, en el caso de realizarse tambin esta indicado el procedimiento anestsico. Indicadores fsicos de Abuso Sexual en nios El exmen de la regin anogenital se realizar dentro de la sistemtica habitual del exmen fsico. Cuando se visualice esta regin, se optar por la posicin que sea mas cmoda para el paciente. No obstante se recomienda que las nias adopten la posicin en decbito dorsal y excepcionalmente pueden estar en los brazos del adulto que las acompaa. En pacientes de mayor edad cronolgica que colaboren, la postura ideal es en posicin genupectoral, que permite visualizar mejor el borde posterior de la membrana himeneal. Para examinar la zona anal en los nios, se recomienda ubicarlos en decbito supino, en posicin rodillas-trax. Un nmero de variables puede afectar la evidencia de los hallazgos: Uso o no de la fuerza. Abuso agudo o crnico. Tamao del objeto introducido en la cavidad corporal. Nivel de resistencia del nio Tipo de actividad sexual Uso de lubricantes. Todas estas variables influyen en el proceso de curacin. Son ms evidentes las lesiones tegumentarias y de las mucosas, cuando el proceso es agresivo y reiterativo. Si bien las lesiones en la regin anogenital son propias del Abuso Sexual Infantil, no se debe circunscribir la atencin a dicha zona exclusivamente. La presencia de lesiones cutneas extragenitales pueden tambin hacer sospechar esta forma de maltrato (hematomas con impronta de dedos en el cuello, brazos, caderas, trax, marca de ligaduras en las muecas, escoriaciones por uas en perin, cara, muecas, puntillado petequial orofarngeo, mordeduras etc.). El manoseo genital reciente tanto como el coito vulvar sin penetracin, pueden producir eritema, edema, abrasiones y contusiones superficiales, por accin digital o peneana. Las lesiones mencionadas se ubican, sobre todo, en la parte media de la vulva, la horquilla posterior y la fosa navicular. Cuando el perpetrador eyacula en el abdomen, se puede encontrar material seminal en ese sitio o en la regin crural. Si se aumenta la fuerza o se introducen objetos o dedos en la vagina, se pueden producir laceraciones, hematomas y rupturas de la membrana himeneal, y rara vez, de la pared vaginal. En el abuso prolongado con penetracin o sin ella, se producen alteraciones del contorno del orificio himeneal, fisuras e irregularidad, que se evidencian generalmente entre las horas 3 y 9 en decbito dorsal. Para algunos autores, la irritacin crnica puede producir adherencia parcial de los labios menores. Las cicatrices, algunas muy sutiles, se evidencian con mayor nitidez con una buena luz y el uso del colposcopio. A los fines prcticos, el pediatra puede utilizar el otoscopio. Estos signos pueden acompaarse de disuria, en general sin infeccin urinaria, producto del traumatismo local. En los varones, el manoseo conlleva la aparicin de
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edema, escoriaciones en el dorso del pene, prepucio, el escroto o la regin perineal. Cuando existe penetracin vaginal, los hallazgos tambin dependern de las variables ya enunciadas. Con el tiempo, cuando el abuso es prolongado y progresivo, la elasticidad himeneal puede permitir una relacin sexual sin dejar evidencias patognomnicas. El dimetro himeneal transverso puede ser un indicador de alta sospecha de penetracin vaginal. En nias prepuberales (3 a 9 aos), la media normal de esta apertura en su dimetro horizontal en posicin supina es de hasta 6.1 (+2.3) mm. Y en posicin rodilla-trax de 6.5+2.1 mm. Se establece que superada esta dimensin, aumenta progresivamente la posibilidad de penetracin. Si bien en la actualidad numerosos estudios demuestran gran superposicin de datos, con los de nias colaboradoras, relajadas y no abusadas, esta sinologa deber ser considerada. En general otros indicadores, sobre todo la irregularidad del permetro himeneal, con aperturas mayores de 1.0 cm y desgarros o escotaduras ubicados en hora 6 (entre horas 3 y 9), obligarn a pensar en esta condicin. En las adolescentes, con actividad estrognica, las alteraciones son ms difciles de objetivar por los cambios naturales de elasticidad y espesor himeneal. Al examinar el himen, se debe tener en cuenta las diferentes variaciones normales (anular, crescente, tabicado, fimbriado etc.), para evitar errores de interpretacin. Caractersticas posibles del Abuso Sexual Infantil en la regin anal. Es difcil interpretar lesiones residuales en la regin anal, luego de la introduccin peneana, digital o de objetos, salvo que existiesen lesiones traumticas agudas. Ests pueden ser superficiales, eritematosas, escoriativas o lesiones mas serias que varan desde fisuras, hematomas periorificiales, laceraciones, hasta signos graves, como transeccin del esfnter anal externo y perforacin rectosigmoidea. Cuando el proceso lleva larga data, el abusador por un lado se preocupa de no dejar indicios en la victima; por otra parte el esfnter anal externo, tiene la propiedad de dilatarse para permitir el pasaje normal de la materia fecal. Pueden observarse similares cambios tegumentarios que en los producidos por sodomizacin reciente, pudindose agregar la perdida de la rugosidad normal de la mucosa y de la grasa subcutnea perineal e ingurgitacin venosa. Cuando se descarta patologa neurolgica, constipacin pertinaz, megacolon funcional, etc., es sugerente la demostracin de una dilatacin anal persistente (mayor de 10 segundos, 2 cm de dimetro) con la ampolla rectal vaca. Las vegetaciones compatibles con condilomas acuminados o planos reflejan la existencia probable de ETS. Enfermedades de Transmisin Sexual que pueden sugerir Abuso Sexual Infantil. La baja prevalencia de ETS adquiridas por fomites o de manera accidental en nios prepuberales, obliga a descartar abuso sexual. Algunas de estas ETS no admiten dudas, la sfilis y la gonococcia adquirida son de clara evidencia de abuso. Las infecciones por Chlamydia trachomatis y HPV dependen del momento de la deteccin, ya
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que ambas pueden ser transmitidas tambin por va vertical. En general estas ltimas tienen un perodo de incubacin y transmisin de larga data, en los que la posibilidad de contacto puede no ser intencional, por hacinamiento o colecho. En el caso de la transmisin de infeccin por Chlamydia, no hay evidencias claras que adems del contagio congnito, existan otras vas que no fueran las sexuales. Sucede lo mismo con la trichomoniasis genital y el herpes 2, en las que hay pocas evidencias de contagio indirecto en individuos sin actividad sexual activa. El HIV junto con VHB comparten las mismas vas de transmisin. Su presencia en un paciente descartados otros mecanismos, indicara Abuso Sexual Infantil. El aislamiento de Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) en un cultivo casual de secrecin vaginal, puede indicar probable contacto sexual, no as el del Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, que estn presentes en cultivos de nios abusados como en los no victimizados. Exmenes complementarios que ayudan al diagnstico. Cuando deben efectuarse. Existen exmenes de primera lnea que certifican el Abuso Sexual Infantil, tales como el test de embarazo positivo, en una pber que ya tuvo su menarca. Dentro de las 72 horas de tener claros indicios de coito vulvogenital o anal, ser necesaria la toma de material: secreciones obtenidas de cavidades naturales, pelos y/o de la ropa, para detectar liquido seminal. Se pueden demostrar en el examen directo, la presencia de espermatozoides o determinar la existencia de fosfatasa cida. Otros mtodos forman parte de las pericias forenses, es poco probable que sean instrumentados por el pediatra. En caso de abuso agudo sin embargo, es importante de ser posible, asegurarse de la obtencin del material necesario para realizar estas determinaciones por las autoridades judiciales intervinientes. Ante una firme sospecha de abuso con penetracin o fellattio, con signos de vulvovaginitis o sin ellos (en abusos agudos o crnicos), se recomienda el cultivo de secreciones de las cavidades oral, rectal y vaginal, con medios de cultivos especiales para detectar gonococos, chlamydia y otros. Se solicitar serologa para HIV, sfilis, VHB y VHC, y si es posible para herpes tipo 2. Conductas sexualizadas Estas conductas aparecen de diferentes maneras durante la infancia y la adolescencia. El lmite entre la exploracin, el aprendizaje sexual normal y los comportamientos resultantes del Abuso Sexual Infantil, no siempre son claros. La clave de la respuesta probablemente est en el relato, y en conocer las distintas fases por las que atraviesa el desarrollo psicosexual normal de un nio (etapa oral, flica, etc.). Algunos de estos hitos son: la gratificacin oral en el recin nacido, las erecciones en el lactante, la exploracin de los genitales propios, las masturbaciones en ambos sexos, el exhibicionismo, el inters por los genitales del sexo opuesto en los nios de primera infancia, como tambin, los juegos y toqueteos entre los pares en los nios en edad escolar (jugar al doctor, cuarto oscuro, mam y pap, etc.). El inters sexual normal disminuye con el progreso de la escolaridad, producto de la sublimacin de estos impulsos que forman parte del perodo de latencia. La curiosidad sexual y el aprendizaje en esta etapa, son acordes a la edad y se realizan fundamentalmente entre pares.
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Cuando se evala el juego de los nios abusados se deben plantear los siguientes interrogantes: Es un juego consensuado o coercitivo?; La actividad desplegada es acorde a su edad y maduracin?; Cul es la motivacin del juego?; Cul es la diferencia de edad de los participantes y cul la respuesta del nio?. Diagnstico de Abuso Sexual Infantil. Se llega por la suma de las diferentes variables descriptas. 1.- Relato del nio. 2.- Conductas sexualizadas inapropiadas para la edad. 3.- Juego que refleja algn episodio sugestivo de abuso. 4.- Produccin grfica. 5.- Exmen fsico. 6.- Exmenes complementarios. 7.-Antecedentes de maltrato fsico u abuso sexual en los cuidadores del paciente, no tratados en su momento. No es azarosa la ubicacin de las variables, tal vez lo ms trascendente en ausencia del resto de los indicadores, sea el relato de los nios que cooperan. Algunos de estas verbalizaciones o simbologas surgen durante el juego, o en otros casos con preguntas semidirigidas, usando el lenguaje acorde a la edad. En algunas ocasiones el paciente refiere algn hecho abusivo en voz baja, al odo o seala con sus manos el lugar de su cuerpo donde fue molestado. En mas de una oportunidad solo aparece el material en los dibujos (dedos, manos con uas o un objeto flico equivalente a un pene) pudiendo en este momento comenzar a verbalizar. Diagnsticos diferenciales. Se debe considerar la relacin entre los antecedentes y los hallazgos fsicos. Las lesiones perineales y anogenitales pueden ser secundarias a traumatismos accidentales. El tipo ms comn es la cada en horcajadas, de una bicicleta o por un accidente automovilstico. Las lesiones de los tejidos blandos, se producen al contusionarse el pubis con una superficie dura, en este caso las lesiones son anteriores y unilaterales. La membrana himeneal y las estructuras internas, en general no se comprometen. En los varones, se pueden apreciar laceraciones accidentales en el dorso del pene, producidas por la accin traumtica de un cierre. En general las actividades gimnsticas intensas, el cabalgar o la masturbacin no ocasionan daos en la regin genital. En nios con mala higiene corporal), ropa muy ajustada, o por accin de irritantes qumicos de la misma ropa se puede producir eritema, prurito e irritacin vulvar, flica, perineal y anal. Otros diagnsticos a considerar, son las patologas dermatolgicas: diferentes tipos de dermatitis (especialmente la atpica), el liquen escleroatrfico y su equivalente masculino la balanitis xertica obliterante. Por su intenso prurito, estas dermatopatas ocasionan excoriaciones diversas. La causa ms comn de vulvovaginitis inespecfica hemorrgica, es la secundaria a oxiuriasis, con sobreinfeccin por enterobacterias. La shigelosis tambin provoca la misma sintomatologa. Se debe considerar frente a
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hematomas sin una historia clara, la posibilidad de trastornos de la coagulacin. Los cuerpos extraos en la vagina (arena, restos de papel higinico, etc.), que ocasionan prurito pueden conducir a vulvovaginitis hemorrgicas. Las causas menos frecuentes de hemorragia genital, pueden ser de causa endocrinolgica, por una pubertad precoz o por la presencia de un tumor de ovario. Tratamiento Frecuentemente el mdico pediatra es el primer receptor de esta patologa. Su complejidad impone la participacin de un equipo multidisciplinario desde el inicio. Este equipo debe incluir como mnimo, un Lic. en psicopatologa, una asistente social, una enfermera y contar con la posibilidad de una interconsulta con un gineclogo infanto juvenil, y de ser posible, un abogado con experiencia en esta disciplina. El tratamiento comienza desde la admisin y relato del nio o de su familia o adultos responsables. Profilaxis en Abuso Sexual La mayora de los expertos no recomienda profilaxis antimicrobiana para los pacientes abusados prepberes , por su baja incidencia de ETS.(Enfermedad de Transmisin Sexual ) Si un test de laboratorio resulta positivo para ETS , se deber indicar el tratamiento correspondiente. Si se recomienda profilaxis para los pacientes abusados pberes, que concurren dentro de las 72 hs. Del episodio, por la alta prevalencia de infecciones asintomticas pre-existentes y riesgo de EPI ( Enfermedad Pelviana Inflamatoria). En cuanto a la profilaxis para HIV, se realizar en los pacientes abusados con contacto de secreciones y/ o sangre ,que concurren dentro de las 24 a 48 hs del incidente. A pesar de que el riesgo de transmisin de HIV en un solo episodio es bajo, no es cero. (ver tabla 3)

Tabla 1. Profilaxis en Abuso Sexual en nios preadolescentes. Peso < 45 kg Peso > 45 k g ------------------------------------------------------------------------------------------------------Para cubrir gonorrhea 1)A Ceftriaxona 125 mg IM ,nica dosis, oral o 1)B Cefixime 8 mg/Kg (mximo 400 mg ) Ms 1) A o 1B Idem Idem

Para cubrir Chlamydia trachomatis 2) A Azitromicina 1g oral,nica dosis

2) A Azitromicina 20 mg/Kg (1 g) oral ,nica dosis.

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o 2)B Eritromicina 50 mg/ Kg /da por cada 6hs por 10- 14 das 2) Ms Para prevencin de infeccin por Hepatitis B 3. )Comenzar o completar esquema de vacunacin para Hepatitis B , si no estaba inmunizado previamente Ms Para Trichomoniasis y vaginosis bacteriana 4.) Considerar agregar profilaxis para trichomoniasis y vaginosis bacteriana (metronidazol 15 mg/Kg /da , oral ,c/8hs por 7 das )

o 2)B Doxiciclina 100mg 2 veces da por 7 das. Ms

3.) Idem

4. Idem

Tabla 2.Profilaxis en Abuso Sexual en Adolescentes La Profilaxis Antibitica es recomendada que incluya un rgimen emprico que cubra, Chlamydia trachomatis, gonorrhea , trichomoniasis y vaginosis bacteriana. Para gonorrhea Cefixime 400 mg oral , nica dosis. o Ceftriaxona 125 mg IM , NICA DOSIS. o Ciprofloxacina 500 mg oral , nica dosis. o Ofloxacina 400 mg oral , nica dosis. MS Para C. trachomatis Azitromicina 1 g oral, nica dosis.

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o Doxiciclina 100 mg oral 2 veces /da por 7 das MAS Para tricomonas y Vaginosis bacteriana Metronidazol 2 g oral , nica dosis. MAS Inmunizacin en el momento del exmen inicial. Si no tiene esquema completo. Las dosis siguientes deben ser administradas 1 a 2 y 4 a 6 meses de la 1 dosis. MAS Considerar ofrecer profilaxis para HIV, dependiendo de las Circunstancias ( VER tabla 3)

Para Hepatitis B

Para HIV

REGMENES USADOS PARA PROFILAXIS PARA HIV Rgimen Bsico * Nio ZIDOVUDINA AZT : 90 -180 mg /m2 /dosis ,cada 8hs. Ms LAMIVUDINA 3TC : 4 mg /Kg / cada 12 hs

Adolescente AZT: 200 mg. cada 8 hs 300 mg. cada 12 hs.

3TC: 150 mg cada 12 hs.

Administrar durante 4 semanas o hasta que se compruebe fehacientemente que la fuente es VIH (- ). Rgimen Ampliado ** Se administra el rgimen bsico con el agregado de: Nelfinavir : 25- 30 mg/ Kg /da cada 8 hs Indinavir: 800 mg cada 8 hs.

Administrar durante 4 semanas o hasta que se compruebe fehacientemente que la fuente es VIH (-). Rgimen bsico *: se considera que hubo contacto con secreciones y el abusador es conocido o sospechoso de tener HIV o drogadicto endovenoso . Rgimen ampliado **: si se considera que hubo contacto con sangre u otras circunstancias que confieren un alto riesgo .
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La recomendacin en nuestro medio es indicar tratamiento antirretroviral. Deber controlarse al paciente con serologa: al inicio , 6 y 12 semanas y 6 meses posteriores al abuso . Intervencin Legal. Si ningn miembro de la familia acta frenando las conductas abusivas hacia el paciente, el equipo de salud, educativo, deportivo, etc. en situacin de riesgo debe efectuar la comunicacin judicial correspondiente. En cualquier tipo o grado de severidad del abuso sexual, lo mas importante es brindar los cuidados y proteccin necesaria a fin de evitar la continuidad de victimizacin. Debe separarse el presunto victimario del menor hasta que culmine la etapa diagnstica y continu la rehabilitacin del abusador y la familia, esta disposicin deber ser sugerida por el equipo de salud basado en la presuncin diagnstica a las autoridades judiciales intervinientes. Las denuncias, de acuerdo con cada caso, pueden realizarse directamente ante el Juzgado de Menores de Turno o ante la Direccin de Proteccin contra delitos contra la Honestidad de las Personas y/o ante los Juzgados de Instruccin si correspondiere. El denunciante trabajador de la salud, se exime del secreto profesional de los delitos considerados de Instancia privada, cuando el perpetrador del Abuso Sexual Infantil es el progenitor, un familiar directo o cuidador responsable del menor. Se debe considerar siempre el relato del nio, debindose examinar fsicamente el paciente incluyendo la regin ano-genital, ya sea en una consulta rutinaria de salud o en situacin de emergencia, tratando de evitar reiterar la victimizacin por estrs en estas circunstancias. Durante el examen fsico se debe asegurar la presencia de la persona adulta responsable del menor especialmente materno y de un miembro del equipo de salud adems del examinador. En las consultas con presuncin de Abuso Sexual se deber obtener la firma de un consentimiento informado por parte de responsables legales del menor y/o de la autoridad judicial correspondiente. DIGNSTICO SOCIAL PRIMERA APROXIMACIN DIAGNSTICA : -Conocer la familia de los nios en relacin a las siguientes categoras: composicin, dinmica, l genero, generacin, parentesco, ocupacin, trayectorias, posicin social y su relacin con el contexto social ms prximo. -Identificar el contexto de produccin de la sospecha de Abuso Sexual: En el grupo familiar conocer las relaciones: Madre / padre-nio; el abusador y el nio/a, adolescente; la relacin del padre o madre no abusivos con el abusador. Conocer la situacin de los hermanos del paciente. -Reconstruir el proceso de vulnerabilidad en la historia de vida del nio . SEGUNDO MOMENTO DE INTERVENCIN.

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-Profundizar en las condiciones socio-familiares que intervinieron en la produccin del Abuso Sexual. -Orientar a los familiares y/o adultos responsables en cuanto a contenidos legales. -Identificar los factores protectores en el nio y su contexto. -Identificar y articular con las redes sociales y familiares. -Analizar e identificar los indicadores sociales compatibles con Abuso Sexual Con relacin al nio: Sexualizacin prematura; Comprensin detallada e inapropiada para la edad de comportamientos sexuales; Nios con enfermedades de transmisin sexual; huida del hogar; disminucin imprevista del rendimiento escolar; nios con retraso mental, enfermedades psiquitricas; falta de participacin en actividades escolares y sociales; intento de suicidio; permanencia prolongada en la escuela; desconfianza en especial a figuras significativas. En relacin a sus progenitores y/o adultos responsables: Naturalizacin de relaciones violentas; antecedentes de abuso infantil; limites intergeneracionales difusos; conflicto parental; relaciones posesivas padres e hijos; Relaciones de favoritismo que es detectada por los hermanos generando celos hacia el elegido o la elegida; Inversin de roles; madres colusivas (que pactan en daos de terceros); sometimiento de la mujer a su pareja; progenitora con trastornos psicosomticos, patologas fsicas, psiquitricas; progenitores o familiares significativos con deseo sexual dirigido a los nios junto con la disposicin atacarlos sin que, este termina implique violencia fsica, para obtener gratificacin sexual; madre ausente ;Adiccin a sustancias toxicas; aislamiento social. TERCER MOMENTO: -Analizar interdisciplinariamente la presuncin de Abuso Sexual con conclusiones preferentemente consensuadas. -Validar el diagnstico. -Devolucin a los progenitores del diagnstico realizado. -Seleccionar la estrategia de intervencin. -Elaborar los informes por escrito para la contrarreferencia del caso. -Adjuntar el informe social a la historia clnica del nio. BIBLIOGRAFA Astrid Heger, S. Jean Emans, David Muram. Evaluation of the Sexually Abused Child. Second Edition. Oxford University Press. 2000. Abbey Berenson and J.J. Grady. A longitudinal study of hymeneal development from 3 to 9 years of age. Journal Pediatric. Vol 140. N5; 2002 Robert M. Reece. Child Abuse, Medical Diagnosis and Management. Editorial Lea & Febiger. 1994. Michele D. Wilson Pediatric and Adolescent Gynecology. Sue Ellen Koehler Carperter John A. Rock. Second Edition Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 150 -160; 2000. Intebi .I. Abuso Sexual Infantil en las mejores familias-Ed. Granica-Modulos N 4 Modelos de Intervencin en Violencia Familiar-2001-

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