qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa CLINICA A sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz HISTORIA CLNICA Dr.

Eduardo Donayre xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv Vsquez bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm Alumno: qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe AHUI GONZALES, JESUS MIGUEL rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopa

HISTORIA CLNICA I. DATOS GENERALES o Hospital: EsSalud Augusto Hernndez o Servicio: Medicina o N de cama: 331 B o Fecha de historia clnica: 30/11/2012
II. FILIACIN o Nombre: Torres Pecho Deyvis Wilber o Sexo: Masculino o Edad: 30 aos. o Raza: mestizo. o Estado Civil: Conviviente o Religin: Catlica. o Grado de instruccin: Superior o Ocupacin actual: Profesor de Educacin Primaria Personal de

limpieza
o Lugar y fecha de Nacimiento: 23/03/1982 o Lugar de Procedencia: Ica o Domicilio: Urb. San Joaqun Cuarta Etapa J-11 - Ica

o Tipo de entrevista: directa

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: diarreas, fiebre, mareos, debilidad muscular, dolor farngeo, prdida de peso, tos, sudoracin nocturna Tiempo de enfermedad: 4 meses aprox. Forma de inicio: insidioso

 Curso de la enfermedad: progresivo Relato: Paciente refiere que hace 4 meses comenz a tener diarreas, 3 4 veces / da, sin rasgos de sangre, ni moco, ni restos de alimentos, de color amarillo; prdida de peso de 6 kg aproximado, y dolor farngeo, que l lo estimulaba al retirarse mecnicamente placas blanquecinas de pared posterior cavidad bucal. Por lo que acude por primera vez al Hospital Torrealva, donde le administran, medicamentos (no recuerda cuales), suero rehidratante va endovenosa, y nistatina. Hace 1 mes acude al Hospital Regional por presentar tos que llevaba ms de una semana de duracin aproximadamente, con expectoracin blanquecina, por lo que le realizan un cultivo rpido MODS, cuyo resultado aun no ha recogido. Luego hace 10 das, el paciente acude por segunda vez al hospital Torrealva, por presentar mareos 1-2 veces / da, debilidad muscular en miembros superiores e inferiores asociada al realizar esfuerzos fsicos, diarreas 2 3 veces / da, de caractersticas similares a la vez anterior, fiebre no cuantificada. Por lo que fue internado durante 3 das, donde recibi suero rehidratante va endovenosa, y adems se le realizo prueba de ELISA para VIH resultando positiva. Sin embargo la fiebre se mantuvo durante el tiempo que estuvo internado y un da despus de su alta Fue entonces que lo refirieron al Hospital EsSalud Augusto Hernndez. Cabe resaltar que desde hace 3 das presenta tos de predominio matutino, con expectoracin de color verde 15 -20 veces / da, fiebre no cuantificada, y sudoracin nocturna.
o

IV.

FUNCIONES BIOLGICAS

Hambre: conservada. Sed: conservada, consume 1 litro suero / da, y adems 1 litro de agua durante el da. Orina: regular cantidad, 4-5 veces/da, de color amarillo claro, sin presencia de sangre ni espuma, Sueo: conservado

 Deposiciones: 2-3 veces/ da, de consistencia liquida, sin restos de moco ni sangre.

V. ANTECEDENTES Personales generales

Vivienda: material noble, 4 cuartos, con agua, luz y desage. Vive

con 8 personas. Crianza de un perro.

Alimentacin:

variada. 3 veces al da. Ninguna bebida de

preferencia.
Vestido: adecuado de acuerdo a sexo, edad y estacin. En buen

estado de higiene
Hbitos nocivos:

o Tabaco: 3-4 cigarrillos/ da o Alcohol: 1-2 veces/ semana o Drogas: niega

o o

Caf: 2-4 veces / semana Aj: 3- 4 veces / semana

Transfusiones o donacin de sangre: niega

Alergias: niega

Fisiolgicos
o o

Inicio de vidas sexual: A los 16 aos, sin proteccin Preferencia sexual: heterosexual

o o o

Habito sexual: vaginal Nmero de parejas: NATALIA, hace 14 aos, duracin de la relacin de 1 ao, frecuencia de las relaciones sexuales era 2 veces / mes, el uso de proteccin era inconstante.

NEYVA, hace 10 aos, tuvo una vida vinculada al comercio sexual, duracin de la relacin de 2 aos, frecuencia de las relaciones sexuales 2 veces / semana, el uso de proteccin era inconstante. producto de esta relacin tuvieron un hijo (actualmente tiene 9 aos). Tras su separacin, ella se llev a su hijo consigo. Luego se enter que Neyva haba vuelto a dedicarse al comercio sexual y que adems su salud se encontraba deteriorada y que haba perdido peso.

GLORIA, hace 2 aos, Actualmente llevan una relacin de 2 aos y medio, frecuencia de las relaciones sexuales 2 veces / mes, el uso de proteccin era inconstante. Producto de la relacin tuvieron una hija que actualmente tiene 10 meses.

Adems refiere que durante la gestacin de Gloria le informaron a ella que tenia VIH, motivo por el cual reciba TARGA. Sin embargo durante su gestacin ocult a su pareja que estaba infectada y que reciba medicacin para ello. Al nacer el bebe, le recomendaron que este tampoco debera recibir leche materna. Habiendo seguido las recomendaciones su hija se encuentra saludable, y se le ha realizado sus pruebas de ELISA para VIH y recuento de CD4.

Cabe resaltar tambin que hace 8 meses tuvieron relaciones con proteccin, pero que se rompi la barrera durante el coito, motivo por el cual Gloria actualmente lleva 8 meses embarazada, y adems est tomado las mismas precauciones que con su primer bebe.

Anteriormente Gloria tuvo 4 parejas, con las cuales no uso proteccin al tener relaciones sexuales.

Ultima relacin sexual: hace 4 meses con Gloria, con proteccin

Otras parejas: refiere haber tenido otras parejas, pero que no llegaron a tener relaciones sexuales, no refiere una cantidad, niega haber tenido relaciones con personas del mismo gnero.

Patolgicos o Accidente de trnsito hace 4 aos, motivo por el cual tuvo una intervencin quirrgica de la nariz o Hepatitis por VHB hace 11 aos, por el cual estuvo internado 1 semana en el hospital regional. con lo cual logro su recuperacin satisfactoria. o Niega haber presentado lesiones en genitales o secreciones compatibles con ITS Familiares
Madre: Viva, hipertiroidismo, no controlado.

 Papa: vivo, cncer al pulmn, fumaba 1-2 cajetillas / da

VI.

EXAMEN FSICO

1. ECTOSCOPA

Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronolgica, en regular estado general, mal estado de nutricin, mal estado de hidratacin, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, en actitud decbito dorsal activo indiferente, fascie no caracterstica y colaborador con la entrevista

2. FUNCIONES VITALES
Pulso: 108 ppm Presin arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia respiratoria: 36 rpm

 Frecuencia cardiaca: 108 latidos / min. Peso 46 Kg. (anteriormente pesaba 52 Kg.)

3. EXAMEN FSICO GENERAL

Piel: Triguea, con signos de palidez, reseca, descamada (a predominio de pies, piernas), de elasticidad conservada, y de consistencia lisa. Sistema piloso: cabello negro, de buena implantacin, distribucin masculina y en buen estado de higiene. Uas: largas, gruesas, debilitadas, de color amarrillo oscuro, en mal estado de higiene. Dedos comprometidos: ndice mano izquierda, anular mano derecha, meique y pulgar de pie izquierdo, meique pie derecho.

TCS: disminuido. tono muscular

Sistema osteomioarticular: fuerza muscular y conservadas. Sistema linftico: No se palpan linfoadenopatas.

4. EXAMEN FSICO REGIONAL

A. CABEZA

Crneo: normocfalo, simtrico, no presenta deformaciones, ni abultamientos

Cara:
o o o

Cejas simtricas, color negro, bien pobladas. Ojos simtricos, Prpados simtricos y conjuntivas normales. Pestaas cortas, delgadas. Esclerticas blancas. Crneas transparentes. Pupilas simtricas, isocricas reactivas. Nariz recta, mucosas hmedas, fosas nasales permeables. Orejas simtricas, conducto auditivo permeable. Boca simtrica, con labios delgados, hmedos, lesiones a nivel de las comisuras labiales, con hidratacin e irritacin de la mucosa oral normal, y mltiples placas blanquecinas a predomino de pared posterior cavidad bucal, lengua hmeda sin alteraciones. mvil, delgado. Glndula tiroides sin

o o o

Cuello: simtrico, alteraciones.

B. TRAX

Inspeccin: simtrico. No abovedamientos, ni deformaciones expansin y elasticidad conservada. Palpacin: Vibraciones vocales normales Percusin: sonoridad campos pulmonares

pulmonar

conservada

en

ambos

Auscultacin: Murmullo vesicular audible, de buen pasaje. No se aprecian ruidos agregados, ni soplos.

C. REGIN PRECORDIAL

Inspeccin: Sin deformaciones. no visualiza choque de punta. No se observa ingurgitacin de venas yugulares. Palpacin: Choque de punta de intensidad disminuida. Percusin: submatidez cardiaca percutible dentro de los lmites establecidos. Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos, regulares y sincrnicos. De baja intensidad, poco audibles. No se auscultan ruidos agregados, ni soplos.

D. ABDOMEN

Inspeccin: simtrico, sin deformaciones, ni abultamientos, ni cicatrices, se observa circulacin colateral tipo porto-cava superior. Palpacin: tensin superficial aumentada, no tumoraciones, no se evidencia dolor a la palpacin. Puntos dolorosos, Mc Burney (-), Murphy (-), hgado palpable. No hepatomegalia. Percusin: timpanismo conservado. Auscultacin: ruidos hidroareos de 2-3 por minuto.

E. APARATO GENITO-URINARIO

Puntos dolorosos Anteriores: Renoureteral Superior D (-) Renoureteral Medio D (-) I (-) I (-)

 Puntos dolorosos Posteriores : negativos puo percusin: negativo.

Pene: no se observan supuraciones, no lesiones elevadas, ni ulceradas. Escroto y testculos: sin alteraciones
No se palpan adenopatas inguinales.

F. EXMEN NEUROLGICO

Estado de conciencia, Glasgow 15/15

Motilidad Activa y Fuerza Muscular: conservada. +++/+++ Sensibilidad: conservada +++/+++

Coordinacin: +++/+++

Reflejos osteotendinosos: +++/+++

Memoria: conservada Praxia: conservada No signos menngeos, ni movimientos involuntarios Babinski: negativo

Flapping: negativo

5. DIAGNOSTICO DE SIGNOS Y SNTOMAS

SIGNOS diarreas fiebre sudoracin nocturna tos prdida de peso. Piel plida, reseca, descamada Placas blanquecinas

SINTOMAS Debilidad muscular mareos

6.
o

DIAGNOSTICO SINDROMICO Sndrome diarreico Sndrome respiratorio Sndrome anmico Sndrome de consumo

o
o o

7. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Diarrea crnica asociada a inmunodeficiencia por VIH Candidiasis farngea asociada a inmunodeficiencia por VIH

8. PLAN DE TRABAJO o Hemograma completo o Recuento de CD4: Debe contar con un estudio al inicio y repetirse cada 3 a 6 meses. o Exmenes bioqumicos: glicemia, pruebas de funcin del rin, hgado y otros. o Perfil lipdico o Pruebas para sfilis (VDRL/RPR) o Pruebas para hepatitis viral o PPD y radiografa de trax o Opcional: Pruebas para Citomegalovirus y Toxoplasmosis (Inmunoglobulina G o IgG).

9. TRATAMIENTO o INCIAR TARGA ESQUEMA UNO, Y ADEMAS:

o

Profilaxis para neumona por P. jiroveci iniciar Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Profilaxis para tuberculosis (TBC) con Isoniacida 300 mg/dia por 9-12 meses. Profilaxis para Toxoplasma gondii con cotrimoxazol, a la misma dosis que para P. jiroveci. Profilaxis para complejo M. avium con mg/semana. azitromicina 1200