Introduo

Nada prende a nossa ateno to depressa e de forma to desagradvel como a dor fsica. Por isso, ao longo da historia j se gastou muito tempo, energia e recursos na tentativa de det-la ou preveni-la. Na nossa dcada, evitar a dor favoreceu a criao de importantes indstrias. Nos ltimos 150 anos, os produtos qumicos para atenuar a dor tornaram-se enorme sucesso graas qumica moderna. Mas a idia de se usar substancias para diminuir a dor faz sucesso a muito mais tempo do que se imagina. Os paleontlogos tm evidncias do uso de ervas e drogas para suavizar o sofrimento na pr-histria. A razo pela qual a dor e o seu domnio despertam tanto ateno no nenhum mistrio. Ela um processo eletroqumico universalmente compartilhado e estranhamente complicado que avisa as pessoas, de modo adequado, sobre um dano serio ou letal. Desde o momento em que nascem, as pessoas comeam a procurar, reunir, refinar, lembrar e passar adiante meios para suavizar seu caminho na vida. O processo to inevitvel quanto o ato instintivo de uma criana enfiar um dedo queimado ou machucado na boca. Quando ela tiver crescido, ter um conhecimento da dor to pessoal, complexo e sutil que poder descrev-lo de inmeros modos. Uma das principais caractersticas da civilizao o profundo interesse pela dor e seu alivio; mas satisfazer esse interesse com segurana e eficcia uma difcil proeza. Mas at hoje os recursos farmacolgicos so os meios mais utilizados para alivio da dor.

Analgsicos e Antagonistas Opiceos Agonistas Fortes

Os opiceos so compostos naturais e sintticos que produzem efeitos semelhantes aos da morfina. O termo opiceos reservado para frmacos, como a morfina e codena, obtidos atravs do extrato da papoula. Apesar de seu amplo campo de ao, seu uso principal consiste em aliviar a dor intensa e a ansiedade que a acompanha. A morfina o principal frmaco analgsico encontrado no pio bruto e o agonista prottipo (padro). A codena est presente em menores concentraes e inerentemente menos potente.

Morfina: promove analgesia (alivio da dor sem perda da conscincia). Os opiceos aliviam a dor tanto por elevarem o limiar de disparo em relao mesma na medula espinhal como, de modo mais importante, por alterarem a percepo cerebral da dor. Os pacientes tratados com morfina esto conscientes da presena da dor, porm essa sensao no desagradvel. Produz poderosa sensao de contentamento e bem-estar. A euforia pode ser causada pelo estmulo do tegmento ventral. Pode ocorrer depresso respiratria severa. Outros efeitos incluem vmito, disforia e efeitos de hipotenso potenciados por "alergia" (hipersensibilidade). A elevao da presso intracraniana pode ser importante, particularmente nos traumatismos cranianos. A morfina agrava os quadros isqumicos cerebrais e medulares. Na hipertrofia prosttica, pode causar reteno urinaria aguda. Outro serio problema a interrupo ou diminuio das trocas gasosas em pacientes enfisematosos ou portadores de cor pulmonale. Se utilizada nestes indivduos, h necessidade de ateno constante sobre a respirao. Os portadores de insuficincia adrenal e mixedema podem apresentar efeitos duradouros ou aumentados pelos opiceos. Ocorre rapidamente dependncia fsica e psicolgica morfina. A retirada abrupta promove uma serie de respostas autonmicas, motoras e psicolgicas, as quais incapacitam o individuo e causam sintomatologia sria, quase insuportvel. Meperidina: o opiceo sinttico com estrutura no relacionada morfina. Promove analgesia para qualquer tipo de dor severa. Ao contrario da morfina, a meperidina na clinicamente til no tratamento da diarria ou da tosse. Mas promove menor reteno urinaria que a morfina. Elevadas doses de meperidina causam tremores, fasciculaes musculares e, raramente, convulses. Em doses elevadas causa dilatao pupilar e reflexos hiperativos. Pode ocorrer hipotenso severa quando administrado no ps-operatrio. Pode causar dependncia e pode ser o substituto para morfina e para a herona em viciados. Metadona: um opiceo sinttico, efetivo por via oral, com potencia aproximadamente igual a da morfina, que induz, no entanto, menos euforia e apresenta maior durao. Ao contrario da morfina, sua mais potente ao acontece quando administrada oralmente. Como a morfina, a metadona aumenta a presso intrabiliar e tambm constipante. A metadona pode causar dependncia, como a morfina. A sndrome de abstinncia bem mais suave, porm mais duradoura (protrada) que em outros opiceos. Fentanil: quimicamente relacionado meperidina, apresenta potencia analgsica 80 vezes maior que a morfina e usado em anestesia. Seu efeito apresenta inicio rpido e curta durao (15 a 30 minutos). Quando associado a droperidol, promove anestesia dissociativa. O sufentanil, frmaco correlato, ainda mais potente que o fentanil. 2

Herona: obtida pela acetilao da morfina, o que aumenta sua potencia cerca de trs vezes. Sua maior lipossolubilidade permite-lhe atravessar a barreira hematoenceflica mais rapidamente que a morfina, causando maior euforia quando usada por injeo. Converte-se em morfina no organismo, porm perdura cerca de metade do tempo a mais. No tem uso medico nos Estados Unidos.

Agonistas Moderados
Propoxifeno: derivado da metadona. O ismero dextrogiro usado como analgsico no alivio de dores fracas ou moderadas. mais fraco que a codena, necessitando de aproximadamente duas vezes sua dose para alcanar o mesmo efeito que a codena. O propoxifeno freqentemente usado em associao com a aspirina ou com o acetaminofeno com o sentido de ampliar a analgesia que se obtm com um s desses frmacos. bem absorvido por via oral (metabolizado no fgado). Pode causar nusea, anorexia e constipao. Em doses txicas, pode causar depresso respiratria, convulses, alucinaes e confuso mental. Quando ingeridas doses txicas, pode resultar em cardiotoxicidade e edema pulmonar. Quando associado ao lcool e sedativos, produz-se severa depresso de SNC e morte por depresso respiratria e carditoxicidade. A depresso respiratria e a sedao podem ser antagonizadas pela naloxona, porm a cardiotoxicidade no pode. Codena: analgsico muito menos potente que morfina, porem eficaz por via oral, a codena mostra boa atividade antitussgena em doses que no promovem analgesia. Apresenta menor potencial de vicio que a morfina e raramente produz dependncia. A codena produz menos euforia que a morfina. usada freqentemente em associao com a aspirina ou o acetominofeno.

Misto de Agonistas e Antagonistas

Os frmacos que estimulam que estimulam um receptor e bloqueiam outro so chamados de misto de agonistas-antagonistas. Os efeitos destes frmacos dependem da exposio anterior aos opiceos. Em indivduos que no receberam opiceos recentemente, os mistos de agonistas-antagonistas mostram atividade agonista e so usados no alvio da dor. Em pacientes dependentes de opiceos, os frmacos mistos de agonistas-antagonistas podem

mostrar primariamente efeitos bloqueadores, isto , produzir sintomas de abstinncia. A maioria dos frmacos deste grupo cauda disforia, ao invs de euforia. Pentazocina: promove analgesia pela ativao de receptores na medula espinhal e utilizada no alvio de dores moderadas. Pode ser administrada tanto oral como parenteralmente. Em doses elevadas causa depresso respiratria e diminui a atividade do trato gastrintestinal. Altas doses diminuem a presso sangunea e podem causar alucinaes, pesadelos, taquicardia e vertigens. Em anginosos, a pentazocina aumenta a presso artica e a presso arterial pulmonar mdias e, assim aumentam o trabalho cardaco. Este frmaco diminui o fluxo renal. Buprenorfina: apesar de classificada como agonista parcial com ao receptor, ela comportase como a morfina em pacientes sem uso anterior. Entretanto, ela tambm pode antagonizar a morfina. A buprenorfina administrada parenteralmente e apresenta longa durao em razo de sua forte ligao com receptor. metabolizada pelo fgado e excretada na bile e na urina. Reaes adversas incluem depresso respiratria, diminuio (ou, raramente, aumento) na presso sangunea, nusea e vertigem.

Frmacos Antiinflamatrios No-Esteroidais

Os frmacos antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs), exibem trs principais efeitos teraputicos: reduzem a inflamao (efeito antiinflamatrio), a dor (efeito analgsico), e a febre (efeito antipirtico). Mas nem todos so equipotentes em todas estas aes. Agem primariamente pela inibio da enzima cicloxigenase, mas no na via lipoxigenase. Efeito analgsico: tem-se a prostaglandina E2 (PGE2) como sensibilizante de terminaes nervosas ao da bradicinina, da histamina e de outros mediadores qumicos liberados localmente pelo processo inflamatrio. Assim, pelo fato de diminuir a sntese de PGE2 tais frmacos diminuem a sensao de dor. Os salicilatos so usados principalmente para o controle de dor de intensidade pequena e moderada com origem nas estruturas tegumentares e viscerais. Os AINEs so superiores aos opiides no controle da dor de fundo inflamatrio, associaes de opiides com AINEs so eficazes no tratamento da dor relacionada com neoplasia. Aspirina e Outros Salicilatos: so essencialmente devido ao bloqueio da sntese de prostaglandinas nos centros termoreguladores hipotalmicos e stios-alvo perifrico. Tambm podem diminuir estmulos dolorosos em stios subcorticais (tlamo e hipotlamo).

Derivados do cido Propinico: todos os frmacos desta classe (ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, cetoprofeno, flurbiprofeno, e oxaprozin) possuem atividades antiinflamatria, analgsica e antipirtica, tendo conseguido ampla aceitao para tratamento crnico da artrite reumatode e de osteoartrite em razo de seus efeitos gastrintestinais serem em geral menos intensos do que os da aspirina. Estes frmacos so inibidores reversveis da cicloxigenase e, assim, do mesmo modo que a aspirina, inibem a sntese de prostaglandinas, mas no de leucotrienos. Todos so bem absorvidos aps administrao oral e ligam-se em sua quase totalidade albumina srica. Sofrem metabolismo heptico e so eliminados pelo rim. O efeito mais comum diz respeito ao trato gastrintestinal, variando desde dispepsia at sangramento. Relataram-se tambm efeitos adversos envolvendo o SNC, tais como cefalia, tinito e tontura. cidos Indol-Acticos: este grupo de frmacos compreende a indometacina, o sulindaco, e o endolaco. Todos apresentam atividades antiinflamatria, analgsica e antipirtica. Atuam inibindo reversivelmente a cicloxigenase, no sendo em geral usados para baixar a febre. [nota: apesar de sua potencia como antiinflamatrio, a toxicidade da indometacina limita seu uso. As queixas so referentes ao TGI, consistem de nuseas, vmitos, anorexia, diarria e dor abdominal; eventualmente perfurao e hemorragia. Alm de cefalia, tontura, vertigem e confuso mental. H relatos de pancreatite aguda. Entre as reaes hematopoiticas esto neutropenia, trombocitopenia e anemia aplstica. Derivados Oxicanas; atualmente apenas o piroxicam esta disponvel. Fenamatos: o cido mefenmico e o meclofenamato no apresentam vantagens sobre os outros AINEs como agentes antiinflamatrios. Fenilbutazona: um potente agente antiinflamatrio, porm seus efeitos analgsicos e antipirticos so discretos. Diclofenaco: inibidor da cicloxigenase aprovado para uso crnico. H tambm preparao para uso oftlmico. O diclofenaco acumula-se no lquido sinovial. A urina a principal eliminao. Toxicidade comum aos demais AINEs. Cetorolaco: alm da via oral pode ser administrado por via intramuscular no tratamento da dor ps-operatria e topicamente para conjuntivite alrgica. Seus efeitos adversos so os mesmos dos demais AINEs. Tolmetina e Nabumetona: so to potentes quanto a aspirina, podendo apresentar menos efeitos adversos.

Analgsicos No-Narcticos
Os analgsicos no narcticos, diferentemente dos AINEs, possuem pouca ou nenhuma atividade antiinflamatria. A vantagem teraputica sobre os analgsicos narcticos que no causam tolerncia e nem dependncia fsica. Acetaminofeno (mais conhecido como paracetamol) e Fenacetina: atuam inibindo a sntese das protaglandinas no SN, o que explica suas propriedades analgsicas e antipirticas. Apresentam menor efeito em cicloxigenase em tecidos perifricos, que se traduz em fraca ao antiinflamatria.

Anestsicos
Os anestsicos se classificam como drogas que afetam o sistema nervoso central, obstando a percepo a dor. Sua aplicao apropriada apenas para prevenir a dor durante cirurgias. Os anestsicos gerais, no fazem cessar a dor, mas previnem a percepo ou sensao da dor. O primeiro tipo de anestsicos so os inalados (halotano, enflurano, isoflurano, metoxiflurano e oxido nitroso e sevoflurano), so usados em primeira instncia, para manuteno do estado anestsico aps administrao de agente intravenoso. Possuem a vantagem de permitir variar rapidamente a profundidade da anestesia com a alterao da concentrao do anestsico inalado. Em funo de serem rapidamente eliminados do organismo, estes agentes no causam depresso respiratria ps-operatria. Com freqncia, os anestsicos intravenosos so usados para rpida induo anestesia, a qual ento mantida com um agente inalatrio apropriado. Tais frmacos produzem anestesia rapidamente e devem, portanto, ser injetados lentamente. A recuperao do efeito do efeito dos anestsicos intravenosos deve-se sua redistribuio a partir dos locais do SNC (barbitricos, benzodiazepnicos, opiides, neuroleptoanalgesia, ketamina e propofol). Os anestsicos locais (bupivacana, lidocana, procana e tetracaina) que so aplicados localmente e bloqueiam a conduo nervosa de impulsos sensitivos que trafegam da periferia em direo ao SNC. Eles abolem a sensao (e, em concentrao mais alta a atividade motora).

Auxiliares do Tratamento
Muitas drogas so utilizadas para enfatizar ou ampliar a ao dos analgsicos e anestsicos. O diazepam e outros tranqilizantes menores freqentemente atenuam o stress emocional e a ansiedade que agravam a dor. Os tranqilizantes menores tambm potencializam a ao da morfina; os mais potentes podem ser usados na tentativa de reduzir a quantidade de narcticos necessria para se interromper a dor. Os antidepressivos, funcionam especialmente bem para aumentar a potencia dos narcticos fracos. Anticonvulsivantes utilizados principalmente no tratamento de epilepsia tambm beneficiam muitos que sofrem com dores causadas por anormalidades nervosas incontrolveis ou leses. Incluem-se aqui as nevralgias do trigmeo. Longo o caminho percorrido pela cincia em busca de alivio seguro e eficaz para dor. Varias combinaes esto disponveis para promover e suavizar a dor; atravs meios qumicos e mecnicos a tentativa superar a dor. Mas para haver aplicabilidade destes recursos, necessrio uma viso integrada dos fundamentos farmacolgicos.

Referncias Bibliogrficas
HARVEY, Richard, A. de; CHAMP, Pamela C.; Farmacologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed Editora, 2 ed, 1998. RODGERS, Joann, E; Tudo Sobre Drogas Combate a Dor. So Paulo: Editora Nova Cultura Ltda, 1988.