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Respirar sin problemas. El yoga, una técnica eficaz para los enfermos con asma

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Respirar sin problemas. El yoga, una técnica eficaz para los enfermos con asma

By admin Created 2000-09-01 11:00

Texto completo

Introducción

El principal problema a que se enfrentan todos los niños que padecen una enfermedad crónica es la repercusión que tiene sobre la vida diaria, que frecuentemente reduce su calidad. Últimamente se ha visto que la educación sanitaria proporciona beneficios a los pacientes con afecciones crónicas. El rol propio de la enfermera incluye la educación para la salud en la planificación de los cuidados. Para citar una definición, "La educación para la salud es un proceso de comunicación pedagógica que pretende conseguir unos cambios

de comportamiento para mejorar la salud" 1 .

Todos los profesionales, enfermeras, médicos, fisioterapeutas, pediatras, etc., que trabajamos en atención primaria intentamos día a día promover la salud y mantener la calidad de vida. En este contexto tiene mucha importancia una correcta educación al paciente con asma, siempre dentro de un programa educativo validado

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por todo el equipo de salud 2 .

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Un proyecto que pretenda introducir la respiración del yoga como tratamiento complementario o único del asma infantil puede ser considerado como un proyecto original. La aplicación de un programa de educación respiratoria basado en la respiración del yoga puede aportar tanto una reducción de los gastos sanitarios como una mejora de la calidad de vida del paciente asmático y de su familia.

Desde 1994 se viene realizando en el Institut d'Estudis de la Salut (IES) y en las siguientes DAPS (Eixample, Cornellà, Girona del Institut Català de la Salut de Catalunya el Curso Básico de Educación Respiratoria, impartido por los autores del presente artículo con la colaboración de Pilar Duocastella, con el propósito de que este método se aplique en los centros de salud que consideren este programa prioritario.

Asma bronquial

El asma bronquial es una enfermedad descrita desde hace más de 3 siglos. Los griegos y los romanos conocían la enfermedad y fue Homero quien acuñó por primera vez el término asma (jadeo). Hipócrates consideraba el asma como desequilibrio entre los humores. J. Floyer (s. XVII ), asmático, fue el primer médico que diferenció el asma de otras enfermedades que causaban disnea. Sin embargo, aún hoy en día no existe consenso en su definición que satisfaga a clínicos, fisiopatólogos y epidemiólogos. Los signos más frecuentes del asma bronquial son tos, disnea y respiración sibilante de aparición paroxística; ahora bien, ninguno de ellos es exclusivo de esta enfermedad.

En 1992, el National Heart, Lung and Blood Institute definió el asma como una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual muchas células desempeñan un papel, incluidos los mastocitos y los eosinófilos.

El concepto fisiopatológico más novedoso introducido en estos últimos años ha sido contemplar el asma no como una enfermedad del músculo liso bronquial, sino como una alteración inflamatoria responsable de la

obstrucción y/o hiperreactividad bronquial 3 .

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Las personas con asma presentan unas características específicas que las diferencian de los que presentan otros trastornos respiratorios, debido a que la enfermedad se caracteriza por una obstrucción variable al flujo aéreo. La obstrucción al flujo es parcial o totalmente reversible sea de manera espontánea o mediante una terapia adecuada. La afección está asociada a una hiperreactividad de las vías respiratorias frente a diversos agentes irritantes, y la exposición ambiental o en el entorno laboral a sensibilizaciones específicas puede causar inflamación de las vías respiratorias.

Ante la sospecha de asma se debe plantear el diagnóstico diferencial con otras afecciones como la bronquiolitis, la bronquitis, la presencia de un cuerpo extraño, la tos ferina, la fibrosis quística, la presencia de bronquiectasias y posibles casos de origen psicógeno.

En la fórmula leucocitaria, la eosinofilia en sangre periférica refuerza el carácter alérgico del asma. Sin embargo, cifras muy elevadas pueden corresponder a complicaciones del tipo de la vasculitis. Las pruebas de función pulmonar tienen utilidad para evaluar la intensidad del cuadro y también pueden desempeñar un papel importante en el diagnóstico cuando se realiza una prueba de provocación o por los resultados obtenidos en las pruebas del flujo espiratorio máximo.

La radiografía de tórax tiene una utilidad mínima en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. No obstante, debe realizarse para descartar otros procesos. La radiografía de senos paranasales informará de la presencia de patología sinusal concomitante.

Sólo si existe una clara sospecha clínica de reflujo gastroesofágico se deben practicar estudios diagnósticos complementarios para su confirmación.

Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick-test) son el instrumento más importante para detectar la presencia de IgE y confirmar la sospecha clínica de un componente alérgico. Estas pruebas son sensibles, seguras y útiles, especialmente para evaluar los neumoalergenos responsables de desencadenar el asma, y permiten una valoración cualitativa y semicuantitativa. La determinación de IgE sérica total es una variable poco sensible y menos específica para detectar asma bronquial extrínseca. Sin embargo, valores de IgE normales o bajos sugieren un asma intrínseca o secundaria debida a la aspirina. La prueba de

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radioinmunoanálisis (RAST) permite la evaluación in vitro de las IgE específicas. Los resultados se correlacionan significativamente con las pruebas cutáneas y con las pruebas de provocación específica y están libres de efectos secundarios.

La gravedad del asma se establece según tres criterios: síntomas clínicos, necesidades de tratamiento broncodilatador y afectación ventilatoria (tabla 1).

Un aspecto importante es el control del grado de obstrucción bronquial. Se obtiene mediante un sencillo aparato, el peak flow, que indica el pico espiratorio máximo. Este instrumento permite no sólo la participación directa del paciente, sino que el profesional que está al cuidado del paciente disponga de una valoración objetiva. Con el PFM se consigue decidir con mayor seguridad las variaciones del tratamiento farmacológico y

valorar de una forma objetiva la evolución general del enfermo 4 .

una forma objetiva la evolución general del enfermo 4 . Las medidas preventivas comprenden actuaciones dirigidas

Las medidas preventivas comprenden actuaciones dirigidas a anular la acción de alérgenos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos (tabla 2).

Tratamiento

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Los objetivos del tratamiento farmacológico son prevenir las crisis y reducir la morbilidad y la mortalidad.

Dependiendo de la intensidad del asma y de la edad del paciente, se basará en la administración de corticoides (budesonida, fluticasona, beclometasona), agonistas beta 2 de larga duración (salmeterol,

formoterol), antileucotrienos, cromoglicato o nedocromil 5 .

El tratamiento farmacológico es la base del tratamiento del asma, por lo que asegurar su correcta prescripción y administración es fundamental en el cuidado y atención a los pacientes con esta afección. El control de los signos de enfermedad y la educación sanitaria son las actividades básicas y el eje del plan de cuidados.

A pesar de ello, existe una importante expectativa para determinar los beneficios de otras formas terapéuticas no farmacológicas como el yoga, la hipnosis, la homeopatía o la acupuntura.

Actualmente se presentan como medidas complementarias al tratamiento farmacológico habitual 6 . También se han propuesto programas de rehabilitación pulmonar con ejercicios respiratorios en zonas de altitud, con los

que se obtienen incrementos a la tolerancia al ejercicio 7 .

Programas breves de educación en pacientes asmáticos introducen cambios sustanciales en el comportamiento respecto a la enfermedad y al uso adecuado de los recursos sanitarios, a pesar de que

tienen un efecto mínimo sobre la situación funcional del paciente 8 .

El yoga como recurso terapéutico

Los ejercicios respiratorios del yoga en pacientes asmáticos no sólo han mostrado beneficios en el área

educativa, parcela importante en el manejo del paciente asmático 5 , sino también en la fisiología de la respiración.

Stanescu et al 7 hallaron en un grupo de practicantes avanzados de yoga, respecto a un grupo control, una

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disminución de la ventilación y de la frecuencia respiratoria, así como un aumento del volumen corriente. La respuesta ventilatoria al anhídrido carbónico y la PaCO 2 al final del volumen corriente es significativamente más elevada en el grupo de practicantes de yoga.

Schulte y Abhyanker 9 presentan 2 casos clínicos de beneficios con la aplicación de respiración lenta del yoga (pranayama) como medida complementaria a la práctica médica habitual.

Singh et al 8 estudiaron los efectos de dos ejercicios respiratorios de yoga sobre la reactividad bronquial, el calibre bronquial, los síntomas y la medicación utilizada en sujetos con asma moderada. La hiperreactividad bronquial está reducida, determinada por un incremento significativo en la dosis de histamina necesaria para provocar una reducción del 20% del FEV 1 durante la realización de ejercicios respiratorios de pranayama.

Nagarathna y Nagendra 10 hallaron una reducción en el número de ataques de asma, en la utilización de fármacos y en el absentismo escolar después de seguir un programa de yoga que incluía ejercicios respiratorios, yogasana (posturas físicas), pranayama (técnicas de respiración lenta) y dhyana (meditación).

Jain et al 11 han constatado un incremento de la función pulmonar y de la capacidad de ejercicio en un grupo de pacientes asmáticos tratados con yoga respecto al grupo control.

Coll y Tello 12 hallaron en un grupo de 30 niños asmáticos una reducción significativa en el número de crisis asmáticas en un grupo de yoga respecto al grupo de control, con lo que se puede inferir una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. La aceptación del programa fue satisfactoria tanto por parte de los niños como de los familiares. El impacto que tanto las terapias farmacológicas como la educación respiratoria grupal tiene sobre la calidad de vida de los niños con asma ha recibido muestras de gran interés en los últimos

años 13,14 .

Goyeche et al 15 publicaron una amplia revisión sobre las técnicas del yoga aplicadas a los asmáticos.

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La utilización del yoga en los niños con asma

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A continuación se expone el programa de atención al niño asmático que se está llevando a cabo en más de 20 centros de toda Cataluña.

Programa de Atención al Niño Asmático

Justificación

La prevalencia del asma infantil varía según los países y según las estadísticas y metodologías utilizadas en diferentes estudios epidemiológicos. En nuestro medio hay aproximadamente un 10%. Estos significa que es la afección crónica más frecuente en la infancia y que "El Pla de Salut de la Generalitat de Catalunya" la considere como enfermedad prioritaria. Citaremos brevemente los puntos más básicos del "Pla de la Salut" respecto a las enfermedades respiratorias: una mejora de la asistencia y de la formación médica en atención primaria, la racionalización de los tratamientos, una mejora en la atención sanitaria y la optimización de los recursos económicos, la potenciación y el incremento de la investigación, la asistencia y la atención domiciliaria, la precocidad y la mejora en los diagnósticos y los tratamientos, la educación y la información sanitaria de la población.

El principal problema que representa una enfermedad crónica es su repercusión sobre la calidad de vida del paciente. Cuando éste es un niño, puede interferir y limitar su desarrollo biopsicosocial debido a una sobreprotección paterna, ausencias escolares, limitaciones en la práctica deportiva y otras actividades extraescolares.

Por ello es importante que el niño y su familia conozcan la enfermedad, apliquen el tratamiento correctamente y sepan responder en situaciones de crisis, consiguiendo de esta manera mejorar la calidad de vida.

Objetivos

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El objetivo general del programa es:

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Mejorar la calidad de vida del niño asmático a través de un seguimiento clínico y terapéutico correcto, contando con la colaboración de los profesionales sanitarios, del niño, de la familia. Sin olvidar los maestros de los centros escolares.

Se define como objetivo del proceso captar el mayor número de niños asmáticos de la población y como objetivo de salud tratar correctamente el mayor número de niños asmáticos. Estos objetivos se operativizan con la finalidad de poder evaluar los resultados de la intervención en: establecer educación individual y grupal

a los niños asmáticos y a su familia, asegurando su comprensión y cumplimiento; reducir el número de crisis

de asma durante el año, así como los episodios de asma nocturna y de asma inducida por el ejercicio; reducir el número de días de absentismo escolar y de disminución de actividades, y mejorar el conocimiento del niño

y de su familia sobre la enfermedad: facilitando medios para el autocontrol, desmitificando la enfermedad y disminuyendo la angustia familiar.

Desarrollo del programa

La población que se atiende se centra en los niños de 2 a 14 años que hayan presentado tres o más episodios de broncospasmo.

Los niños se seleccionarán en grupos de 10 niños como máximo, con edades comprendidas entre 4 y 8 años

y 8 a 15 años.

El programa de ejercicios respiratorios de yoga consistirá en sesiones semanales de 45-60 minutos en el centro; estos ejercicios se tendrán que realizar también en el domicilio.

En estas mismas sesiones se explican los contenidos teóricos en relación a las bases terapéuticas del yoga y se realizan sesiones con los padres una vez al trimestre, y de esta forma se controla el autocumplimiento de los ejercicios en casa.

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Antes del inicio del programa, se realiza una encuesta que valora la intensidad del asma, la capacidad de autocontrol, el tratamiento, la percepción, etc. Al finalizar el año, se realiza una nueva valoración para ver si hay mejoría tanto objetiva como subjetiva.

Es muy importante que los niños atendidos sientan que pueden manifestar sus temores y preocupaciones. El programa educativo debe, en suma, desarrollarse en un clima de empatía en el que el cliente se sienta cómodo.

Para llevarlo adelante se necesita: a) una enfermera con la formación adecuada en técnicas de yoga, y b) una enfermera de soporte.

Igualmente se requieren los siguientes recursos materiales: a) sala acondicionada con colchonetas; b) aparato de música; c) medios audiovisuales, y d) ropa amplia (tipo chandal).

Se planifican visitas de seguimiento conjunto del pediatra y la enfermera que realiza el programa con periodicidad trimestral, en las que se revisa y valora la historia clínica, la exploración física, la valoración de la conducta terapéutica, se realizan pruebas complementarias si se precisa, la valoración de la ficha de monitorización del peak-flow y la educación para la salud reforzando aspectos no comprendidos y añadiendo nuevos.

Objetivos específicos de la educación grupal:

Que el niño asmático aprenda a respirar correctamente, desarrollando y utilizando toda la musculatura que interviene en la respiración.

Ofrecer al niño asmático y a su familia recursos para el control de la ansiedad/temor de la respiración en los momentos de crisis.

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Hacer un refuerzo de la educación individual realizada en la consulta de pediatría.

Refuerzo psicológico del niño asmático, ofreciendo un espacio para expresarse y compartir con otros niños que tienen sus mismos síntomas

Estructura de las sesiones semanales. Es importante destacar que el tipo de ejercicios que se realizan están basados en el yoga, práctica que numerosa bibliografía avala como muy beneficiosa para pacientes con asma, tanto en la vertiente educativa como en la fisiología de la respiración.

Los ejercicios integran respiración y movimiento, de manera que trabaja toda la musculatura respiratoria. Se termina con una relajación que conlleva un gran componente de autocontrol. El orden es:

Despertar el cuerpo.

Estiramientos.

Respiración dorsal.

Respiración diafragmática.

Respiración intercostal.

Respiración completa.

Relajación y espacio para la reflexión grupal.

Sesiones abiertas a los padres (trimestrales). Durante el curso se realizan por lo menos 3 sesiones con la participación de los padres.

El contenido y actividades de estas sesiones es:

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Ampliar los conocimientos y aclarar las dudas sobre el asma.

Implicar a los padres para la realización de los ejercicios en casa.

Reforzar la importancia del cumplimiento terapéutico (refuerzo educativo sobre los diferentes tipos de medicación y su uso adecuado).

Reforzar las medidas de higiene personal y ambiental.

Normalizar las actividades deportivas y extraescolares del niño asmático, disminuyendo la sobreprotección familiar a causa de su patología.

Evaluación del grupo. Por la especificidad del grupo, además de evaluar el Programa de Atención al Niño Asmático en global, el grupo también será evaluado.

Se valorarán los siguientes ítems:

Porcentaje de asistencia a las sesiones.

Encuesta para conocer el grado de motivación, satisfacción, cumplimiento de los ejercicios en casa, disminución de la angustia en los momentos de crisis y aplicación de las medidas aprendidas.

Número de crisis por año y duración de las mismas.

Se ha experimentado este programa en los siguientes centros: ABS de Mataró, ABS La Gavarra (Cornellà), ABS de Barberà del Vallès, Hospital Sant Pere Claver (Barcelona), Hospital General de Manresa, CAP Numància (Barcelona), ABS Sant Boi, ABS de Poblenou (Barcelona), CAP Drassanes (Barcelona), ABS de Cornellà, ABS Santa Eulàlia Sud (Hospitalet), ABS de Canet, ABS de Sant Just, ABS de Les Planes.

Durante el año 1999 y dentro del denominado "Projecte Girona" se han iniciado los siguientes grupos de niños en los diferentes centros (previamente se había impartido el Curso Básico de Educación Respiratoria,

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1998): ABS Sant Joan de les Fonts, ABS Banyoles, ABS Figueres, ABS Roses y ABS Santa Clara.

En junio de 1999 tuvo lugar la "Segunda Jornada sobre la Educación del niño con asma" (la primera tuvo lugar en la DAP Cornellà, en 1998), cuya organización agradecemos como equipo docente a la Asociació Catalana d'Infermeria. Uno de los objetivos de dicha jornada fue establecer un fórum de debate sobre las estrategias actuales en educación sanitaria y el papel de la técnica del yoga en la respiración. Participaron centros de toda Cataluña y tuvieron especial interés las diferentes experiencias de los equipos de pediatría que están llevando a cabo grupos de niños dentro del denominado "Programa de Atención al niño con Asma". Surgió la necesidad de establecer más contacto entre atención primaria y el hospital de referencia y la posibilidad de elaborar una cartilla para el niño con asma. Otro objetivo sería poder evaluar a todos los usuarios atendidos mediante los cuestionarios específicos validados para el asma y en un futuro llevar a cabo un estudio multicéntrico.

Agradecimiento

Desde sus inicios, este proyecto educativo para las personas con asma, hace 13 años en la ABS Passeig de Sant Joan de Barcelona, han colaborado profesionales a los que debo orientación como Francesc Prandi, pediatra; en conocimientos de neumología, Pere Casán (Hospital Sant Pau); gracias a Josep Roma (formación del IES), a quien debemos la realización del curso básico de educación respiratoria. Mis reconocimientos también a Matilde Punter (DAP Cornellà) y a Carme Esteve (Divisió d'Atenció Primària), quienes desde el ICS han apoyado este proyecto. A Joaquima Ribot (presidenta de l'Associació Catalana d'Infermeria) por su humanidad y apoyo incondicional. A la DAP Eixample y a todos mis compañeros del centro de salud (ABS) Passeig de Sant Joan, sin cuya colaboración no hubiera sido posible este proyecto. A Pilar Duocastella, quien participa en la docencia y en la elaboración del cómic para niños "Asma bajo control". A Carles Lucas, quien ha participado en los protocolos y en el programa para niños y que cada verano aplica la respiración del yoga y el pranayama en las conocidas colonias de verano del Hospital Pere Claver, y a todas las enfermeras, médicos, pediatras, neumólogos, alergólogos y fisioterapeutas que aportan cada día su energía y su ilusión para educar a todos los que tienen asma. Una mención especial a Roser Capdevila, quien con su creatividad mágica nos ha realizado los dibujos del citado cómic.

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