Puncin pleural.

Indicaciones y tcnicas
Dr. Justo Pieiro Fernndez Definicin Es una maniobra fcil y sencilla, que consiste en penetrar a la cavidad pleural con una aguja o trocar con el objetivo de extraer aire o lquido all retenido. Indicaciones Sndrome de interposicin gaseosa Neumotrax. Es una acumulacin de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espontneo o de origen traumtico. Sndrome de interposicin lquida Quilotrax. Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, ms comnmente a traumatismo que produzca rotura del conducto torxico. Hemotrax. Es la acumulacin de sangre en la pleura, casi siempre debido a un traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguneos intratorcicos. Derrame pleural. Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria, tanto intratorcicas (tumor maligno, neumonas, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal (abscesos subfrnicos, pancreatitis, cirrosis heptica, etc.). Empiema pleural. Es el resultado de la infeccin de un derrame pleural, bien por mala tcnica en las toracocentesis, o por invasin por grmenes hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones o perforaciones de los rganos vecinos del aparato respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los rganos contenidos en este (mediastinitis, perforaciones esofgicas, pericarditis y otras). Tcnica La puncin puede tener un fin diagnstico, ya que permite estudiar el lquido acumulado en la cavidad pleural y teraputica, evacuar el aire o lquido contenido en esta y mejorar los sntomas que p`resentaba el paciente. Materiales a utilizar: 1. 2. 3. 4. Una aguja o trocar calibre 16-18 F. Una llave de 3 pasos. Jeringuilla de 20 a 50 cc. Solucin anestsica.

Aunque en el examen fsico se puede delimitar el nivel del derrame o la presencia de aire, es necesario y conveniente tener una radiografa del trax anteroposterior, lateral u oblicua para ser precisos en el momento de la puncin.

El paciente estar sentado preferentemente, o en decbito supino en posicin de Fowler. Se realizar antisepsia de la piel y se proceder a infiltrar la piel y dems planos de la pared hasta la pleura parietal con una solucin de lidocana a 2 %. El nivel de la puncin variar segn se desee aspirar aire o lquido, siempre siguiendo el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin del paquete vsculonervioso intercostal, situado en el borde inferior de esta (Figs. 13.31 y 13.32)

Fig. 13.31. Proyeccin del fondo de saco pleural costo-diafragmtico: a) punto ms bajo en que debe ser hecha la puncin; b) y c) sitios peligrosos para la puncin, donde el hgado puede ser fcilmente lesionado.

Fig. 13.32. Corte sagital de la pared torcica. Forma en que debe ser introducido el trocar para no lesionar el paquete vsculonervioso intercostal. 1. Msculo. 2. Tejido celular subcutneo. 3. Pleura. 4. Fascia endotorcica. 5. Costilla. 6. Paquete vsculonervioso. 7. Msculo intercostal. 8. Trocar. Si la causa de la puncin es un atrapamiento gaseoso, esto se har a nivel del 2do. espacio intercostal y lnea medioclavicular; si se debe a un derrame se localizar el espacio ms declive y la puncin se realiozar en la lnea axilar media o ms posterior.

Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural durante la puncin, se adaptar una llave de 3 pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene, se puede utilizar un pequeo tubo de goma o plstico cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa a la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave y se pasa el contenido al frasco colector; si es con un plstico, despus de la aspiracin de pinza, se desconecta la jeringuilla y el contenido se pasa al frasco colector. Una vez que se considere se halla terminado la evacuacin del contenido intrapleural, se retira el trocar an adaptado a la jeringuilla y se ocluir con un apsito estril el sitio de la puncin.

Puncin abdominal
Dr. Marcelino Feal Surez (Figuras realizadas por el Dr. Jess Casas) Introduccin La puncin abdominal es un proceder muy til para el diagnstico de las patologas intraabdominales en particular y de algunas sistmicas en general. Algunos autores como Heary la consideran parte obligada del examen fsico. Tambin, en algunas ocasiones, se utiliza como medicoteraputico, segn se apreciar ms adelante. Indicaciones La puncin abdominal es til para evidenciar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La presencia de hemoperitoneo. La presencia de ascitis. La presencia de pus libre en la cavidad abdominal. La presencia de un coleperitoneo. La presencia de lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal. La presencia en la cavidad peritoneal de algn colorante administrado por va oral, lo que demostrara la existencia de una perforacin o dehiscencia de sutura intestinal.

Como medio teraputico se usa para: 1. Evacuar la ascitis. 2. Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes hernias abdominales con prdida de derecho a domicilio. Tcnica

En general se acuesta al paciente en posicin horizontal, aunque algunos autores recomiendan la posicin de Trendelenburg, ya que en esta el intestino se desplaza en posicin ceflica y por tanto disminuye el riesgo de lesionar estructuras intraperitoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual tambin puede ayudar la traccin hacia arriba de la pared abdominal para aumentar el espacio entre esta y las vsceras ya citadas. Se hace la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (ej: hibitano hidroalcohlico, yodo, yodo povidona, etc.) con especial cuidado de limpiar bien el ombligo y no pasar luego esa torunda por los puntos de penetracin de las agujas. La puncin abdominal se puede efectuar en 4 puntos situados en el cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo. Para determinar los puntos superiores se traza una lnea imaginaria, que va desde el ombligo hasta el sitio en que cada lnea medioclavicular se une con el reborde costal correspondiente. La puncin se har en el punto medio de esa lnea, siempre teniendo cuidado que la penetracin sea por fuera del msculo recto ipsolateral (Fig. 13.27). En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza igualmente una lnea imaginaria que va desde el ombligo a cada una de las espinas ilacas anterosuperiores y en el centro de cada una de ellas se har la puncin (Fig. 13.28).

Fig. 13.27. Sitios donde se debe realizar la puncin abdominal en los cuadrantes superiores del abdomen.

Fig. 13.28. Sitios donde se debe realizar la puncin abdominal en los cuadrantes inferiores del abdomen.

Una vez establecidos los puntos a puncionar, se debe administrar anestesia local (lidocana o novocana a 0,5 1 2 %). Primeramente se usa una aguja No. 26 27, con la que se hace el habn anestsico (Fig. 13.29), y luego se cambia por otra mayor No. 20 21 (Fig. 13.30), con la que se anestesian los planos subyacentes y se debe llegar si es posible hasta el peritoneo para evitar el dolor que produce su penetracin por el trocar. Se debe aspirar antes de introducir el anestsico para estar seguros que no se ha canalizado un vaso y por tanto, que no se realice la administracin intravascular de este. La introduccin del trocar con su mandril debe hacerse de forma decidida, pero sin brusquedad, para lo cual este debe tener filo. Si el trocar fuera romo por su uso repetido, hay que hacer una fuerza superior que podra provocar una entrada incontrolada en la cavidad abdominal y aumentara la posibilidad de lesionar los tejidos contenidos en ella.

Fig. 13.29. Realizacin del habn anestsico en la pared del abdomen.

Fig. 13.30. Puncin de la pared abdominal, en la zona previamente anestesiada, hasta llegar a la cavidad peritoneal, con un trocar largo nmero 20 21.

En un estudio realizado en Francia y en Gran Bretaa se reportaron entre 3 y 10 lesiones vasculares por cada 10 000 introducciones de trocares en la actividad abdominal. Por su parte, Riedel y otros, en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias reportaron 427 complicaciones en general y de ellas 38 % correspondi a la lesin del intestino delgado y 23,3 % a la lesin vascular durante la introduccin de la aguja de Veress. El punto de entrada no puede coincidir con ninguna cicatriz previa, pues all podran estar adheridas esas u otras vsceras intraabdominales, que al estar fijas por esta causa podran ser alcanzadas por la aguja que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran dudas acerca de la posibilidad de cometer este accidente, se debe instilar 5 cc de solucin salina para comprobar que pasan libremente y que al aspirar no se puede recuperar el lquido administrado. Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cuadrante superior derecho de no lesionar el hgado ante la existencia de una hepatomegalia, o la vescula ante un aumento de esta por cualquier etiologa (impacto del cstico, colecistitis aguda, etc.) para lo cual se impone palpar y percutir adecuadamente esta zona del abdomen antes de hacer la puncin. En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir la posibilidad de que exista una dilatacin gstrica, esplenomegalia o un tumor del ngulo esplnico del colon. En los cuadrantes inferiores es imperativo descartar la existencia de un globo vesical, un quiste de ovario, as como extremar los cuidados ante la probabilidad de un embarazo. En cualquier sitio del abdomen, sera peligrosa la puncin si existiese distensin abdominal de cualquier etiologa. Es un error frecuente la introduccin excesiva del trocar, el cual solo debe atravesar el peritoneo, pues el lquido que pudiera existir en la cavidad peritoneal debe flotar sobre las asas y no estar escondido debajo de ellas, por lo que se debe calcular a simple vista el grosor del pinculo adiposo y solo tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin intentar explorar planes ms profundos. Incluso si no se obtiene salida de ningn fluido, se puede lateralizar al paciente para conseguir la movilizacin del lquido que se supone est libre en cavidad. Es importante sealar que las maniobras de introduccin de la aguja siempre deben hacerse con el mandril introducido en esta. La realizacin de una puncin negativa no excluye necesariamente la existencia de lquido libre en cavidad y por tanto, se puede repetir en el plazo que las condiciones clnicas del paciente lo aconsejen y probablemente en el segundo intento se obtengan resultados positivos. El primer intento negativo puede deberse a una introduccin lateral del trocar sin que el mismo atraviese el peritoneo o a la mayor acumulacin de lquido pasadas algunas horas y/o tambin a la utilizacin en la ltima oportunidad de un trocar de mayor calibre.

En el caso que se obtenga sangre se debe colocar en un pequeo frasco de vidrio y dejarla reposar algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace, se debe suponer que esta fue extrada de un vaso, por lo que mantiene todos sus elementos para la coagulacin, pero si no lo hiciera, se debe inferir que se obtuvo de su forma libre en cavidad y entonces se puede sospechar que el paciente es portador de una hemorragia traumtica (rupturas esplnica, heptica, etc.) o de un sndrome abdominal agudo hemorrgico, ms frecuente en la mujer (embarazo ectpico roto, folculo hemorrgico sangrante, etctera). Segn Llanio y otros, se puede afirmar que otros aspectos macrocpicos del lquido aspirado en la puncin abdominal pueden ser: 1. Lquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo verdoso, fcil de obtener correspondiente a trasudados que recuerdan las patologas circulatorias, renal, hepatoportal o nutricional. 2. . Lquido hemorrgico que hace pensar en tumores malignos con participacin peritoneal en infarto o trombosis, as como en algunas infecciones peritoneales como por ejemplo, la tuberculosis. 3. Lquido espeso, puriforme, francamente exudativo que corresponde a supuraciones e infecciones en general. 4. Lquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con participacin del sistema linftico; o pseudoquiloso, que puede verse en la les, ciertos sndromes nutricionales, amiloidosis, etctera. 5. Lquido de contenido biliar (coleperitoneo), as como lquido de color carmelita, que debe hacer pensar siempre en un quiste del ovario. 6. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un pseudomixoma del peritoneo. Este lquido extrado del abdomen adems debe ser sometido a un estudio citolgico, bacteriolgico, mitolgico y se le pueden realizar otros exmenes como conteo leucocitario, determinacin de protenas, glicemia, amilasa, etctera. Por ejemplo, un lquido con contenido proteico, mayor de 2,5 g se considera exudado, mientras que si tiene concentraciones menores de esa cifra se denomina trasudado. La amilasa se eleva en las ascitis pancreatitis, mientras que la concentracin de glcidos disminuye en las ascitis neoplsicas. Cuando los triglicridos en el lquido asctico tienen concentraciones mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis quilosa. La ascitis hemorrgica sugiere neoplasia. Un conteo leucocitario superior a los 250 H mm3 indica irritacin peritoneal y un conteo diferencial a predominio de linfocitos sugiere peritonitis tuberculosa

SONDA NASOGASTRICA

Sonda Levine. Sonda nasogstrica fabricada de material de goma o plstico (desechable) con 80 cm de longitud y un grosor de 14 F a 18 F para adultos y de 10 F para nios. Su uso est indicado para el lavado y drenaje del estmago en pacientes que van a recibir anestesia general, siempre en la oclusin intestinal, como prevencin de la broncoaspiracin. En el posoperatorio, para controlar o impedir vmitos, la dilatacin

gstrica y el leo paraltico. Su retirada est condicionada a la aparicin de ruidos hidroareos abdominales y la expulsin de gases. Tambin es de uso frecuente en los sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones pilricas. Su colocacin se realiza a travs de la fosa nasal aunque tambin puede realizarse por va bucal. Durante su aplicacin los accesos de tos hacen sospechar desviacin de la sonda hacia el rbol bronquial. Se considera que cuando se han pasado 40 cm aproximadamente ya la sonda debe estar en el estmago, aunque es la aspiracin del contenido gstrico solo o mezclado con sangre o restos de alimentos, lo que confirma su localizacin

Ostomas. Clasificacin, indicaciones, tcnicas y cuidados posoperatorios

Dr. Calixto Cardevilla Azoy Dr. Gerardo de La Llera Domnguez Dr. Alejandro Garca Gutirrez Definicin El trmino ostoma viene del vocablo latn ostium y del griego stoma que quieren decir boca. O sea, que es el orificio o abertura practicada a un rgano hueco para comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre resultante se compone del que corresponde al rgano a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostoma (por ejemplo: gastrostoma), o bien para comunicarlo con otro rgano, en cuyo caso el trmino comienza con el nombre del rgano donde se ha practicado la abertura, seguido del nombre del rgano hacia donde aqul se ha derivado (por ejemplo: gastroduodenostoma). Clasificacin Clasificacin de las ostomas de acuerdo con: 1. El carcter: a. Urgente. b. Electiva. 2. Con la porcin del rgano abocada:

a. Terminal. b. Lateral. 3. La perdurabilidad: a. Temporal. b. Definitiva. 4. La localizacin: a. Aparato respiratorio: - Traqueostoma. - Pleurostoma. b. Aparato digestivo: - Esofagostoma (Fig. 13.110). - Gastrostoma. - Duodenostoma. - Yeyunostoma. - Colostoma - Colecistostoma - Coledocostoma c. Aparato urinario: - Nefrostoma. - Pielostoma. - Ureterostoma. - Cistostoma. d. Otras: - Miringostoma o timpanostoma. 5. El propsito: a. Descompresiva. b. Derivativa.

c. Con fines de alimentacin.

Fig. 13.110. Esofagostoma cervical por sonda en una herida del esfago cervical (cortesa del profesor Alfonso Vicencio Tovar). Las ostomas pueden clasificarse de acuerdo con sus caractersticas, pero al mismo tiempo pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados. De acuerdo con el carcter. La necesidad de practicar una ostoma puede ser de carcter urgente cuando la prontitud de su realizacin sea requerida para preservar la vida. Ejemplo de esto es una traqueostoma por obstruccin larngea o una cecostoma por oclusin del colon en asa cerrada.

En el resto de los casos en que la ostoma sea imprescindible pero no requiera una actuacin rpida, se llamar electiva. De acuerdo con la porcin del rgano abocada. Cuando se aboca toda la luz del rgano al exterior, peneralmente porque se requiere realizar una derivacin completa de su contenido, o porque se ha extirpado total o parcialmente la porcin distal del rgano, la ostoma se denomina terminal (esofagostoma cervical en una ruptura del esfago torcico, o colostoma terminal como complemento de una exresis abdominoperineal del recto). La ostoma terminal puede ser de una sola boca, cuando solo se aboca el extremo proximal del rgano, bien sea porque la parte distal se haya extirpado (amputacin abdominoperineal del recto), o porque se haya dejado obliterada y abandonada en una cavidad del organismo (colostoma de Hartmann), pero tambin puede ser de dos bocas o en can de escopeta, como ocurre en la colostoma de tipo Rankin-Mikulicz. Por el contrario, cuando solamente se necesita una descompresin o una derivacin parcial del contenido del rgano, se realiza una ostoma lateral, que solo comprende una abertura parcial de la luz del rgano, como ocurre con una ileostoma o una colostoma en asa, para proteger una sutura en la porcin distal del tubo digestivo, o como tratamiento provisional de una lesin distal obstructiva. De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostoma puede ser realizada para resolver una situacin transitoria, para una vez resuelta esta, restablecer el trnsito normal. En este caso se llama temporal. Ejemplo de esto es una colostoma realizada por la perforacin de un divertculo del colon, que una vez resecada la zona de la perforacin y restablecido el trnsito intestinal, permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad

de practicar la ostoma sirva para aliviar sntomas existentes por afecciones que no tienen solucin, o que la solucin obliga a interrumpir el trnsito normal, la ostoma es de tipo definitiva. Ejemplo de esto es la sigmoidostoma que se realiza como complemento de la reseccin abdominoperineal del recto, o la traqueostoma que se realiza despus de la laringectoma total. De acuerdo con la localizacin. Se ha tomado para este trmino el aparato de la economa donde es realizada la ostoma. Estos pueden ser el respiratorio, el digestivo, el urinario y otros. De acuerdo con el propsito.Una ostoma se realiza para resolver una situacin determinada, por lo que su propsito puede ser para descomprimir un rgano cuando existe un obstculo distal que impida el libre trnsito a su travs. Ejemplo de esto es una oclusin del colon por un tumor que no sea resecable en ese momento, en cuyo caso se realiza una colostoma proximal descompresiva. Otra situacin es cuando por alguna razn, como puede ser la de proteger una sutura distal, se realiza una ostoma proximal en cuyo caso tiene el propsito de derivar el contenido para que no pase por la zona en cuestin. Ejemplo de esto es la ileostoma que se hace en los casos de reseccin anterior del recto con anastomosis terminoterminal y escisin total del mesorrecto. Cuando se realiza una ostoma para lograr aportar una alimentacin suficiente que no es posible obtener por los medios naturales, el propsito es alimentario. Un ejemplo es la yeyunostoma en los casos de ingestin de custico con vistas a preparar al paciente para la futura operacin.

El objetivo de este tema se circunscribe solo a las indicaciones, tcnicas, complicaciones y cuidados de las ostomas del tubo digestivo, que son las que describiremos a continuacin. Las referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas en los captulos correspondientes donde aparecen la traqueostoma y pleurostoma. Otras ostomas referidas en la clasificacin, no corresponden a los objetivos de este libro. Con relacin a las tcnicas quirrgicas, se referirn a las ms utilizadas, pues existen mltiples tcnicas con distintos nombres, pero cuyos principios son muy similares. Indicaciones y tcnicas quirrgicas Esfago Esogastoma. Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del esfago cervical. Su uso es con fines derivativos. Indicaciones. En los casos que han presentado una perforacin, o una dehiscencia de una sutura del esfago distalmente a la zona cervical, para evitar el trnsito de la saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la sutura realizada. Cuando se requiere la derivacin total de la saliva deber hacerse una esofagostoma terminal. Tcnica. Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en el tringulo anterior. Se realiza una incisin que siga el borde anterior del msculo ECM. Se dividen los

planos hasta llegar al esfago, que est situado por detrs de la trquea y por delante de la columna cervical. Se libera circunferencialmente el esfago, con el cuidado de no lesionar el nervio recurrente, que est situado en el ngulo diedro trqueo-esofgico y se rodea con un drenaje de penrose o una sonda de Nlaton fina. Se realiza una incisin transversal que llegue hasta la luz y se completa hasta seccionar toda la circunferencia, si se desea realizar una esofagostoma terminal, o solamente su mitad, cuando se va a realizar una de tipo lateral. En ambos casos los bordes de la incisin esofgica se deben fijar a la piel del cuello. Cuando se hace una esofagostoma terminal, el cabo distal del esfago debe obliterarse con una sutura de material irreabsorbible, manual o mecnica y debe fijarse a la fascia prevertebral, para evitar su retraccin, con la finalidad de facilitar el restablecimiento de la continuidad de este rgano una vez que haya sido resuelta la causa que motiv la esofagostoma.. Estmago Gastrostoma. Su uso es con fines alimentarios. Indicaciones. En los casos en que por diversas circunstancias el paciente no pueda ingerir alimentos por la va oral. Ejemplo: Cncer del esfago en cualquier parte de su extensin. Estenosis esofgica congnita o adquirida. Pacientes en coma. Tcnica. Puede realizarse por va abierta o percutnea y con frecuencia es de tipo lateral. Gastrostoma por va abierta. Previa realizacin de una laparotoma de unos 10 cm de longitud, en la lnea media o paramedia izquierda y expuesto el estmago, se puede realizar alguna de las tcnicas siguientes: Tcnica de Witzel. Se usa para alimentacin con carcter transitorio. En el lugar seleccionado en la cara anterior del estmago se realizan 1 2 suturas circulares concntricas en cuya zona central se efecta una pequea incisin de 1,5 a 2 cm, que penetre en su luz. Se introducen a travs de esta incisin aproximadamente 8 cm de una sonda de Nlaton No.16 a 18 F y se anudan consecutivamente las "bolsas de seora", comenzando por la ms cercana a la sonda. A continuacin se coloca la sonda a lo largo de la pared del estmago, se practica una suerte de tnel, se cubre con puntos seromusculares separados, de de uno a otro lado de la pared del estmago, comenzando en el lugar de las suturas circulares que quedan sepultadas que se extienden en una distancia de aproximadamente 4 a 6 cm. Se practica despus una pequea incisin en el hipocondrio izquierdo por fuera del msculo recto anterior, suficiente para exteriorizar la sonda a su travs. Es conveniente fijar el estmago al peritoneo parietal con 4 puntos separados, en el punto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen. Finalmente la sonda se fija a la piel con un punto que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para evitar su dislocacin (Fig. 13.111).

Fig. 13.111. Gastrostoma de Witzel. A. Bolsa de seora. B. Confeccin del tnel. Tcnica de Stamm-Kader. Tiene un carcter transitorio. Consiste en abordar la cara anterior del estmago, para realizar una sutura circular en "bolsa de seora", dejndola sin anudar y, en su punto medio, practicar una incisin transversal, teniendo la precaucin de solo seccionar la pared anterior, con el cuidado de que est separada de la pared posterior del rgano. Una vez abierta la cavidad del estmago, se introduce una sonda calibre 16 a 18 F. La sonda preferiblemente debe ser de Foley, que permita distender el baln de su extremo, lo que evitar que la sonda se pueda dislocar y salir. Puede ser tambin una sonda de Pezzer, a la que se debe "destechar" en su porcin dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que se pliegue en el momento de su extraccin, cuando ya no se necesite la gastrostoma. Se procede entonces a anudar la "bolsa de seora", para que los bordes de la seccin de la pared gstrica queden adosados ntimamente a la sonda y evitar el escape de contenido gstrico. Si no se dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede usar una sonda de Nlaton de igual calibre teniendo entonces la precaucin de aplicar una segunda sutura en "bolsa de seora" con hilo reabsorbible, por fuera de la inicial, anudado despus alrededor de la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite su dislocacin. Despus de colocada y asegurada la sonda, es extrada hacia el exterior a travs de una pequea incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo, por fuera del borde externo del msculo recto anterior. Se lleva la pared del estmago hasta el peritoneo parietal donde se ha practicado la contraabertura, atravesando si es posible un segmento del epipln mayor, es conveniente fijarla al peritoneo parietal por medio de 4 puntos de sutura alrededor de la incisin, para evitar que el estmago se desplace y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad peritoneal con el peligro de un escape de su contenido y la lgica contaminacin de la cavidad (Figs. 13.112, 13.113 y 13.114).

Fig. 13.112. Gastrostoma de Stamm-Kader. Bolsas de seora.

Fig. 13.113. Corte transversal donde se muestra la invaginacin de la pared del estmago alrededor de la sonda de la gastrostoma y la salida de esta por la contraabertura en la pared abdominal.

Fig. 13.114. Obsrvese el calibre de la sonda de la gastrostoma y su exteriorizacin por una contraabertura en el hipocondrio izquierdo. Tcnica de Janneway. Tiene carcter definitivo. Consiste en construir un manguito utilizando un segmento de la pared anterior del estmago, a fin de sacarlo y suturarlo a una incisin en la pared abdominal, para que funcione a manera de estoma. Se realiza una lengeta de estmago en la parte media de su cara anterior, en forma de rectngulo que comienza cerca de la curvatura menor y avanza hacia la curvatura mayor, para despus suturar de borde a borde toda la incisin resultante de forma que quede un tubo gstrico, que es llevado al exterior del abdomen a travs de una incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo. La mucosa del manguito gstrico es suturada a la piel con lo que queda "madurada". Existen variantes de esta tcnica, a fin de que en la base del tubo se pueda crear una suerte de vlvula para evitar que el contenido gstrico salga al exterior (Fig. 13.115).

Fig. 13.115. Gastrostoma de Janeway. A. Se seala la zona rectangular de la pared anterior del estmago. B. Inicio de la confeccin del tubo gstrico. C. Tubo gstrico ya confeccionado y extrado por la incisin de contraabertura, con la sonda en su interior. D. Se observa la incisin realizada para la operacin y se marca la contraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostoma con su sonda.

Gastrostoma por va percutnea. Actualmente se puede practicar el procedimiento con el uso del mnimo acceso que brinda la tcnica de la endoscopia intraluminal. Est indicada en los pacientes que no se puedan alimentar por la va oral, siempre que el esfago, aunque se encuentre estenosado por procesos malignos o benignos, permita el paso de un endoscopio. Es posible tambin lograr el paso del instrumento en casos estenosados, por medio de dilataciones. Tcnica. Se introduce un endoscopio flexible por va oral hasta llegar al estmago, se procede a distenderlo con insuflacin de aire y se dirige la luz del endoscopio hacia la pared anterior del estmago. Se observa entonces la pared abdominal, para precisar el punto de mayor luminosidad, lo que se puede notar mejor con la habitacin a oscuras. Este punto corresponde casi siempre a un sitio a 2 mm a la izquierda de la lnea media en la zona del epigastrio. En ese punto se hace una pequea incisin en la piel y planos superficiales para pasar un trocar, que penetrar a travs de los planos de la pared del abdomen y atraviesa entonces la pared del estmago que se halla apoyada en el peritoneo parietal de la zona debido a la presin interna provocada por el aire insuflado en su interior. Se pasa una gua a travs del trocar, la que se puede ver por medio del endoscopio y se procede a su atrapamiento, a fin de extraer la gua por la boca del paciente. En este momento la gua se extiende desde la pared anterior del abdomen del paciente hasta su boca, pasando por el interior del estmago. Al extremo de la gua que sale por la boca, se le ata el pabelln de una sonda de Pezzer F16 a 18, a la que previamente se ha destechado en su porcin dilatada de "sombrilla". Se procede entonces a tirar suavemente del extremo abdominal de la gua a fin de que la sonda

vaya progresando, hasta que emerge por la incisin abdominal. Se sigue tirando de la sonda hasta que llegue al tope lo que quiere decir que est situada en su lugar y se procede a su fijacin en forma habitual a la piel. Duodeno Duodenostoma. Su uso es con fines derivativos. Indicaciones. En los casos en que se quiera derivar el contenido duodenal y la secrecin biliopancretica al exterior, por no dejar una sutura del duodeno en precario; por ejemplo en la lesin de la pared duodenal por trauma con malas condiciones locales y cierre de mun duodenal difcil en el transcurso de gastrectomas Billroth II. Tcnica. Previa la realizacin de un despegamiento del marco duodenal del peritoneo (maniobra de Kocher), se realiza el cierre del mun duodenal en la forma habitual, se deja una abertura por donde se introduce en el duodeno una sonda de Nlaton 20 F, con varios orificios en su parte delantera y se fija a la lnea de sutura, asegurando que no se pueda desplazar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la pared abdominal, por donde se exterioriza la sonda, por lo que se debe atravesar previamente un segmento del epipln mayor. Se exterioriza la sonda por una contraabertura y se fija a la piel para evitar que se disloque. Cuando no se puede suturar con confianza el mun duodenal en una gastrectoma Billroth II no se realiza la duodenostoma lateral como se ha explicado, sino que se hace de forma terminal, con la colocacin de la sonda a travs de la seccin del rgano, que se debe cerrar a su alrededor con 2 bolsas de seora con material no reabsorbible, se cubre con el epipln y se fija a la piel por una contraabertura, como se seal.

Yeyuno Yeyunostoma. Su uso casi siempre es con fines alimentarios aunque en condiciones excepcionales es tambin con fines derivativos. Indicaciones. Las mismas de las gastrostomas, siempre que no pueda ser utilizado el estmago para garantizar la nutricin del paciente. Se debe incluir en las indicaciones con fines de alimentacin, la utilizacin del yeyuno en aquellas operaciones del esfago en las que se han practicado suturas, a fin de poder alimentar precozmente por va enteral al paciente y esperar el tiempo necesario para la consolidacin de las suturas esofgicas. En casos de dehiscencias del mun duodenal su uso es adems con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo una sonda en direccin proximal, con fines de aspiracin. Tcnica. Al igual que para la realizacin de las gastrostomas, se debe realizar una pequea laparotoma para localizar el asa de eleccin que debe ser a 30 40 cm del ligamento de Treitz, lo suficiente para que se pueda llevar dicho segmento hasta la pared abdominal sin tensin. Tcnica de Witzel. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de realizacin de la tcnica en su borde antimesentrico, la cual es similar a la practicada en el

estmago, teniendo la precaucin de no usar una sonda de Nlaton de calibre mayor de 18 F para evitar la obturacin de la luz del yeyuno. Se realiza la fijacin de la capa seromuscular del yeyuno, mediante cuatro puntos separados, al peritoneo parietal ardedor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtracin del contenido yeyunal a su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su luz para evitar su dislocacin (Fig. 13.116).

Fig. 13.116. Yeyunostoma por la tcnica de Witzel. A. Penetracin de la sonda en la luz del yeyuno, a travs de una bolsa de seora. Debe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre adecuado para que no pueda obliterar la luz del intestino. B. Se muestra la sonda invaginada en la pared del yeyuno. Tcnica de Stamm-Kader. Solo se menciona para condenarla, pues esta tcnica que tiene gran validez para las gastrostomas, constituye un peligro en las yeyunostomas por el riesgo de dislocacin, filtraciones alrededor de la sonda y peritonitis. leon Ileostoma. Su uso es casi exclusivo con fines derivativos, aunque excepcionalmente puede ser usada con fines descompresivos. Indicaciones. Su principal indicacin es en los casos de colitis ulcerativa idioptica, en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia a su realizacin en los casos donde se practica una reseccin de tumores de recto con escisin total del mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de proteger la sutura y en las ileo-anostomas por procesos benignos o malignos, con el mismo fin. En estos casos es transitoria. Con carcter desompresivo se usa tambin cuando existe una obstruccin del trnsito intestinal a nivel del ciego y el estado general del paciente o las condiciones locales no permitan una reseccin de la lesin o una anastomosis ileoclica de primera intencin, con hemicolectoma derecha o no. Tcnica. De una sola boca (terminal). (Fig. 6-A) Tiene generalmente un carcter permanente y se usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativa idioptica complicada o despus de una coloproctectoma total (Fig. 13.117). La ms utilizada es la de Brooke, modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasos fundamentales son los siguientes: 1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser situada la ileostoma en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de tal manera que la placa basal de la bolsa de ileostoma que deber usar el paciente quede uniformemente apoyada en la piel, sin interferencia con ninguna eminencia sea o adiposa

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para que su ajuste sea hermtico y no haya fugas del contenido intestinal que debe recoger la bolsa. En el lugar seleccionado se extrae un ciilindro de 2 cm de dimetro, que comprende la piel, el tejido celular subcutneo y la aponeurosis superficial. Se divulsiona el msculo en la direccin de sus fibras y se extirpa una pastilla del mismo dimetro en el peritoneo y fascia transversalis, con lo que queda preparado el trayecto por donde se extraer el leon. A continuacin se selecciona una porcin sana del leon terminal prximo a la vlvula ileocecal, la cual se secciona entre pinzas rectas o con un suturador mecnico lineal de sutura y seccin simultneas. El extremo distal del leon se cierra definitivamente mediante sutura. El mesenterio se divide en la extensin requerida (10 a 15 cm) para garantizar la extraccin sin tensin y con buena vascularizacin de un segmento de leon de 6 cm sobre el nivel de la piel. Despus de colocar una pinza de coprostasia de Doyen en la porcin intraabdominal del leon y de tomar las usuales medidas de asepsia para evitar la contaminacin de las heridas y de la cavidad peritoneal, se procede a abrir el extremo del leon y a evertirlo sobre s mismo, de tal forma que quede un segmento de 3 cm en forma de trompa sobre el plano cutneo, lo cual facilitar la recoleccin del contenido ileal en la bolsa y la prevencin de su derrame irritativo sobre la piel. El segmento exteriorizado se mantendr en su posicin mediante 1 2 puntos de material no absorbible 2-0 3-0 entre el borde del mesenterio del asa y el peritoneo parietal, pues est contraindicada la colocacin de puntos en la pared del propio intestino por el riesgo de la produccin de fstulas. El borde de la porcin evertida de leon se fijar al borde de la piel con puntos separados de material no absorbible o de cido poligliclico fino (3-0). Por ltimo, debe fijarse con cuidado el mesenterio del asa al peritoneo parietal con puntos separados de material no absorbible fino, para evitar la ocurrencia de una hernia interna a travs de la brecha que quedara si esto no se hiciera.

Fig. 13.117. Ileostoma evertida de Brooke.

Para evitar las molestias derivadas de la necesidad de usar de manera permanente una bolsa para recoger el irritante material excretado, se ide la realizacin de la bolsa continente de Kock (Fig. 13.118), que evita esta necesidad, aunque su compleja tcnica y sus propias complicaciones no han permitido generalizar su empleo.

Ileostoma en asa. Su uso es con fines descompresivos y de derivacin parcial, siendo casi siempre transitoria. Al igual que en la anterior, se identifica el ileon terminal y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal a travs de una abertura, pudindose canalizar el asa proximal con una sonda. Al terminar de realizar ambas tcnicas de ileostoma se debe proteger la piel que las rodea, con gasa vaselinada de inicio, la que ser sustituida posteriormente por el empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos que protegen la piel y evitan el derrame de su contenido.

Fig. 13.118. Ileostoma continente de Kock.

Colon Colostomas. Pueden ser de diversos tipos segn la patologa y el segmento de colon afectado. Indicaciones. Cecostoma. Su uso es siempre con fines descompresivos. Se pueden realizar aplicando una sonda que se extrae al exterior a travs de la pared abdominal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre la luz. Se usa en los casos de oclusin del colon, casi siempre por tumores malignos, sobre todo a nivel del colon ascendente, transverso o descendente, cuando no se puede realizar una reseccin por condiciones locales de gran distensin o generales del paciente y muy en especial en los casos de oclusin del colon en asa cerrada, donde el peligro de perforacin es inminente y se requiere una descompresin rpida. Transversostomas y sigmoidostomas. Los procederes para su realizacin son iguales para ambas y deben sus nombres respectivos a la zona del colon donde son realizadas. Pueden ser de carcter transitorio o definitivo, urgente o electiva, terminales o laterales y de finalidad descompresiva o derivativa. Las de carcter definitivo son las que se realizan por una reseccin colorrectal, en cuyo caso se realiza una tranversostoma o sigmoidostoma terminal, por lo general de carcter electivo. Seran transitorias cuando se puede restituir el trnsito en etapas posteriores, porque ello no sea aconsejable de inmediato por las caractersticas locales de la lesin o sus complicaciones, o por el mal estado general del paciente, en especial en las operaciones urgentes.

La condicin de descompresiva o derivativa la da la afeccin que motiv su realizacin, pues si la causa fue una oclusin de la luz del colon por procesos malignos, como tumores, o benignos, como diverticulitis, sin que se pueda resecar el segmento en la primera intervencin, se puede realizar una colostoma en asa y su finalidad ser descompresiva (Fig. 13.119).

Fig. 13.119. Colostoma en asa, fijada con una varilla a travs del mesocolon. Para ponerla en funcionamiento solo es necesario introducir una sonda protegida por una "bolsa de seora" en su cabo proximal, cuando se requiere utilizarla.de inmediato, o hacer una incisin longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.

En estos mismos casos, as como en los vlvulos, cuando se realiza la reseccin del segmento afecto, se realiza la colostoma abocando los cabos proximal y distal, en doble can de escopeta, en cuyo caso tendr la doble funcin de ser descompresiva y derivativa, pues el colon, sobre todo izquierdo, no debe ser anastomosado de primera intencin, por la alta posibilidad de dehiscencia de suturas, dado la alta concentracin de grmenes en esa zona (Fig. 13.120).

Fig. 13.120. Colostoma doble o en can de escopeta (Rankin-Mikulicz). Si el cabo distal se deja cerrado y abandonado en la pelvis constituye la tcnica de Hartmann. Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos cubanos en frica, ha sido distinta, pues en esos medios, se vieron obligados a realizar anastomosis primarias y los resultados fueron buenos. Sin tener grado de evidencia, pudiera esto deberse al tipo de dieta que ingieren los pobladores de esos pases.

Si la causa se debi a una perforacin de causa traumtica o no, situada en una zona baja del colon o recto, que impida su exteriorizacin, o en ciertos vlvulos necrosados del sigmoides, se realiza una colostoma a orificio nico proximal, con cierre del cabo distal, que queda dentro de la cavidad peritoneal (tcnica de Hartman), y su finalidad es derivativa. Tcnicas Cecostoma. Cecostoma por sond. Se realiza en la cara anterior del ciego, confeccionando 2 suturas en "bolsa de seora", concntricas, que no se anudan y que dejen un espacio interior suficiente para poder realizar una incisin penetrante hasta la luz del ciego y pasar a su travs una sonda de Pezzer 30 F, la que debe ser destechada en su porcin dilatada en sombrilla, a fin de facilitar su posterior extraccin. Una vez colocada en su sitio, se anudan las "bolsas de seora", primero la ms interna, para despus anudar la segunda, con lo que queda invaginada la anterior y parte de la pared del ciego. La sonda se extrae por una contraabertura en la fosa ilaca derecha, quedando la pared del ciego adosada al peritoneo parietal. Se pueden dar algunos puntos de fijacin de la pared del ciego al peritoneo parietal y la sonda se fija a la piel con 1 2 puntos de material no reabsorbible (Fig. 13.121). Cecostoma lateral. Se extrae una parte de la pared anterior del ciego por una incisin de McBurney, que se fija a los bordes de la herida con varios puntos, los que al pasar por la pared del ciego no deben penetrar en su luz. Se cubre con gasa vaselinada y se esperan al menos 24 a 48 h para incidir la pared del ciego y dejar creada la cecostoma. Despus de la incisin, al salir los gases, la pared del ciego se deprime aunque no puede penetrar en la cavidad, por los puntos de sujecin. Se deben proteger los bordes de la abertura con gasa vaselinada y esperar de 3 a 4 das para realizar cualquier irrigacin mediante la insercin de una sonda. Transversostomas y sigmoidostomas. En asa. Puede ser practicada en algn segmento del colon transverso o sigmoides. Con frecuencia no se utiliza el colon descendente para este fin por su situacin profunda, que requerira una mayor liberacin.

Fig. 13.121. Cecostoma por sonda. Previa laparotoma y una vez identificado el sitio, se procede a liberarlo en una extensin de unos 10 a 15 cm. En el caso del transverso, se debe liberar en su cara anterior y superior el epipln mayor y en el sigmoides, el colon debe ser liberado del peritoneo parietoclico, si su movilidad no es suficiente. En cualquiera de las

posiciones seleccionadas, el asa debe quedar suficientemente liberada, a fin de que llegue perfectamente y en forma redundante a la pared abdominal por donde ser extrada, unida solo al meso, por donde recibe su vascularizacin. Se realiza una brecha en una zona avascular del meso por donde se hace pasar una cinta de hiladillo o una sonda de Nlaton fina para que sirva a modo de anclaje y se procede a realizar una incisin en la pared abdominal, que interese todos los planos hasta el peritoneo, de unos 8 a 10 cm de longitud, que puede ser longitudinal o transversal, de acuerdo con la direccin del asa. Se pasa el asa a travs de la incisin tirando suavemente del anclaje y ayudando desde adentro, hasta que quede totalmente sobrepasada la superficie de la pared abdominal. Es conveniente que quede algo redundante, lo que evitar que en el perodo posoperatorio, con la lgica distensin provocada por el leo paraltico fisiolgico, pueda quedar a tensin, con el peligro de su retraccin. Se sustituye entonces el anclaje, preferiblemente por una varilla de cristal o plstico, para evitar que el asa se retraiga en los primeros das y se dan puntos separados de fijacin del peritoneo a su pared seromuscular. En la colocacin del asa extrada, esta debe quedar sin torsin y por tanto una de las bandeletas, debe quedar al centro. Se deben esperar por lo menos 48 h para abrir la colostoma, para evitar que el contenido del colon se derrame y pueda pasar a la cavidad peritoneal, ya que de hacerlo en fecha ms temprana, an no se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta maniobra de "abrir la colostoma" se hace incidiendo a travs de la propia bandeleta o en sentido transversal, usando bistur u electrocoagulador. En los casos en que se necesite abrir de inmediato la colostoma por existir gran distensin, se aplica una sutura circular en "bolsa de seora" en la cara anterior del asa una vez extrada y fijada, para entonces practicar dentro de esta sutura una incisin y de inmediato pasar una sonda recta, anudando lo ms rpido posible la bolsa de seora alrededor de la sonda, con lo que se evitar que se derrame el contenido en la zona quirrgica y permita que salgan los gases. Cuando este tipo de colostoma, que es solo descompresiva, se desea convertir en derivativa, se debe ampliar la incisin del asa, para lograr una derivacin parcial o total, segn que la seccin del asa comprenda toda su circunferencia, o una parte de ella. En doble can de escopeta. Se denomina as, pues los cabos proximal y distal que son extrados a travs de la pared abdominal quedan uno al lado del otro en forma paralela. Se realiza a veces en vlvulos del sigmoides, sobre todo cuando hay necrosis del asa, se utiliza un clamp especial denominado de Rankin, que tiene 3 ramas, de las que la central queda atravesando el mesenterio, mientras que las otras dos sirven para aprisionar los cabos proximal y distal. Una vez aplicado se secciona por encima. Tres o 4 das despus, cuando ya se ha fijado esta colostoma a la pared, se pueden abrir las ramas del clamp y retirarlo, quedando una colostoma de 2 bocas, una proximal y otra distal. Este tipo de colostoma puede realizarse a mano igualmente, con la realizacin de la reseccin del segmento intestinal que sea necesario. Posteriormente, se colocan ambos cabos en posicin paralela, se suturan en una distancia de unos 6 a 7 cm, con lo que ambos orificios quedan separados por las paredes de ambos cabos, los que se extraen por una contraabertura, con el cuidado que sea fcil colocar la bolsa que es necesario utilizar para recoger las heces fecales. El cierre de esta colostoma puede realizarse con la maniobra que se llama "matar el espoln" (Fig. 13.122), que consiste en aplicar por dentro de ambos orificios pinzas que aprisionen ambas paredes, a fin

de que provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared divisoria el trnsito intestinal de nuevo toma su curso, lo que permite proceder al cierre de la colostoma. Sin embargo, el cierre en ocasiones requiere procedimientos quirrgicos ms complejos.

Fig. 13.122. Maniobra de "matar el espoln", o provocar la necrosis de las 2 pareces adosadas de los 2 cabos del colon exteriorizados en forma paralela, con uno de los diversos enterotribos que existen, como paso previo para el restablecimiento de la continuidad de este rgano una vez resuelta la causa que motiv la colostoma.

Colostoma terminal o a boca nica. Se usa en casos en que por razones de oclusin tumoral o perforacin muy baja del colon o recto, una vez realizada la reseccin de la zona patolgica, no se pueda hacer la extraccin del segmento al exterior, ni la anastomosis de primera intencin. Este proceder se denomina tambin de Hartman y consiste en cerrar el cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal, como se haca con la ileostoma a boca nica, aunque debido al carcter menos irritante del contenido fecal, no es necesario dejar siempre prominente el extremo del colon y puede suturarse la boca directamente a nivel de la piel, lo que se denomina colostoma "madurada". Pero, en general, las colostomas deben quedar siempre sin tensin y algo redundantes, para evitar el peligro de su retraccin o "hundimiento" en los das subsiguientes, con el peligro de peritonitis. En todas las colostomas se debe circundar con gasa vaselinada, una vez finalizada esta, a fin de evitar que el contenido al derramarse pueda penetrar en la cavidad peritoneal. Vas biliares Colecistostomas. Indicaciones. Generalmente son de carcter transitorio, se practican en casos de colecistitis aguda en que la colecistectoma pueda ser muy riesgosa por las condiciones locales de difcil diseccin de los elementos del pedculo, o en pacientes de mucho riesgo en que se necesite una operacin rpida. Tcnica. Se descubre una zona en el fondo vesicular y se levanta la pared vesicular por medio de 2 pinzas de Allis, a fin de puncionar entre ellas con un trocar grueso y vaciar la bilis de su interior que puede estar a presin. Una vez vaciada la vescula, se realizan 2 suturas concntricas en "bolsa de seora" alrededor de la la

zona de la puncin y se dejan sin anudar. Se incide en el interior de las suturas, con lo que se abre la vescula biliar y a travs de esta abertura, se extraen los clculos del interior, sobre todo si hay alguno bloqueando el conducto cstico. Es recomendable realizar una colangiografa operatoria para estar seguros de que la va biliar principal est libre de clculos, ya que de lo contrario este sera un problema adicional a resolver, adems esto proporciona la certeza de que el trnsito de la bilis hacia el duodeno est libre. Una vez que la vescula est vaca, se introduce una sonda de Foley No.16 F, de Nlaton, o de Pezzer destechada, de igual calibre y se anudan ambas "bolsas de seora", alrededor de la sonda, la que se extrae al exterior por una contraabertura en la pared abdominal a nivel del hipocondrio derecho, tratando de que la vescula quede unida a la pared del abdomen. La sonda se fija a la piel y se conecta a un frasco (Fig. 13.123).

Fig. 13.123. Colecistostoma. A. Apertura del fondo vesicular a travs de una "bolsa de seora". B. Exteriorizacin de su contenido por medio de una sonda de Pezzer.

Coledocostoma. Indicaciones. Se realiza generalmente durante operaciones de colecistectoma, cuando se descubre que existen clculos en la va biliar principal, para lo que se abre esta y se extraen los clculos, no se recomienda el cierre primario del coldoco por el peligro de dehiscencia de la sutura, que estar sometida a una presin creciente como ocurre normalmente en las va biliares. Ante todo se debe tener precaucin sobre el sitio a elegir para realizar la coledocotoma, pues existe la posibilidad de desechar la operacin que se pens y sustituirla por una coldoco-duodenostoma. Tcnica. Cuando se va a realizar esta intervencin, es preferible hacer previamente una maniobra de Kocher para liberar el duodeno del peritoneo parietal posterior y tener mejores posibilidades de manipulacin del rgano. Una vez liberado un segmento de la pared anterior del coldoco, se dan 2 puntos de anclaje a ambos lados de la zona donde se vaya a hacer la incisin, la que se realiza en sentido longitudinal para penetrar en la luz del rgano. Despus de realizada todas las maniobras de exploracin y extraccin de clculos, se inserta una sonda en T dentro de la luz de la va biliar, a travs de la misma incisin y quedan una de sus ramas horizontales en sentido proximal y la otra en sentido distal. El calibre de la sonda depende del calibre del coldoco, pero no es necesario que el calibre sea exagerado, a pesar de que exista una va biliar muy dilatada. La sonda se debe destechar en sus ramas horizontales, a fin de que se plieguen con facilidad en el momento de su extraccin y la longitud de cada rama no debe exceder los 3 cm. Comprobado que la sonda est en su sitio, se procede a cerrar la brecha excedente del coldoco, con puntos separados de sutura reabsorbible, de forma que la sonda

quede ajustada en su alrededor. Terminada la sutura, se prueba su hermeticidad, se inyecta suero fisiolgico a baja presin, con el uso de una jeringuilla sin mbolo y elevndola gradualmente. La sonda se extrae al exterior a travs de una contraabertura, que debe ser realizada en un punto de la pared abdominal que quede lo ms cerca posible de las vas biliares y esto generalmente es en sentido completamente perpendicular a la pared del abdomen (Fig. 13.124). Se realiza una colangiografa por la sonda para comprobar la ausencia de clculos en la va biliar.

Fig. 13.124. Coledocostoma con una sonda en T de Kher fijada al coldoco mediante el ajuste de esta por suturas separadas en su pared. Cuidados de las ostomas Se refiere a los cuidados que se deben aplicar despus de realizadas cualquiera de las ostomas digestivas, con las observaciones en algunos cuidados particulares que requieren algunas de ellas. Se basan estos cuidados en los objetivos generales para los que fueron practicadas, que son los siguientes: 1. Mantener el buen funcionamiento: a. Evitar la dislocacin de las sondas: en las ostomas que han sido realizadas con la aplicacin de una sonda, la dislocacin o salida de esta, determina que no se cumpla la funcin para lo que fue practicada la intervencin quirrgica, sobre todo en las que tienen una funcin alimentaria, pues si bien en ocasiones es posible volver a canalizar la luz, otras no es posible, a lo que se suma el peligro de perforacin en los intentos, o pasar la sonda a la cavidad peritoneal, e instilar alimento con la consiguiente peritonitis. Por estas razones las sondas de las ostomas deben ser manipuladas con sumo cuidado, solo por personal entrenado y se debe advertir de estos peligros a los acompaantes, familiares y al propio paciente, a quienes se les debe entrenar en el manejo, sobre todo si son ostomas definitivas o de larga permanencia. b. Mantener la permeabilidad: para lograr esto, en las ostomas con sonda, se debe ordear el tubo 3 4 veces al da. Despus de transcurridas 48 a 72 h de la intervencin, se deben irrigar de 30 a 40 mL de suero fisiolgico

lentamente por la sonda y aunque no es motivo de este tema se debe aclarar que este procedimiento, por supuesto, no se debe realizar en las traqueostomas y en las pleurostomas. Generalmente este procedimiento no es necesario en las colecistostomas y en las coledocotomas, pues la fluidez de la bilis no lleva a obstruccin de la sonda. En las ostomas sin sonda, que son fundamentalmente las colostomas, una vez transcurridas las 48 a 72 h de la intervencin, se pueden hacer en forma cuidadosa y por personal entrenado, dilataciones digitales en el cabo proximal, una vez al da. c. Evitar la retraccin y hundimiento de la ostoma: las medidas en este caso son fundamentalmente preventivas, pues la retraccin se evita dejando el o los cabos intestinales extrados sin tensin y que queden algo redundantes. Igualmente se debe evitar la distensin abdominal operatoria. En los casos en los que se haya utilizado una varilla de cristal o plstico por debajo de un asa, esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen por lo menos ms de 48 h y estare seguro de que los tejidos de la abertura de la pared abdominal se han fijado adecuadamente al asa. 2. Proteger la piel alrededor de la ostoma: este es un cuidado que cobra mayor importancia en las que funcionan sin sonda, donde existe un estoma que derrama el contenido que sale directamente sobre la piel que lo circunda, que se irrita al ponerse en contacto de forma continuada con los jugos y fermentos digestivos, por no estar preparada para esta agresin. Esto es particularmente intenso en las ileostomas, donde existe un alto contenido de bilis y jugo pancretico en la descarga. La primera y comn medida en todas las ostomas es evitar el contacto mantenido de las secreciones y detritos sobre la piel, mediante la limpieza y lavado de ella con jabones no irritantes, con la frecuencia requerida en cada caso particular, seguida de la colocacin sobre ella de algn producto protector (Fig. 13.125).

Fig. 13.125. Limpieza cuidadosa de la piel alrededor de la ostoma. Existen mltiples ungentos de frmulas a base de tanino, tintura de benju y otras, como la pasta Lassar, que forman una pelcula protectora y en Cuba se ha utilizado la pintura de aluminio de uso comercial, que, sin que exista algn estudio aleatorizado, parece que ha dado buenos resultados, sin complicaciones. Algunos de estos productos tienen la dificultad de que solo pueden ser utilizados con bolsas de recoleccin que se fijan con cinturones, pues la capa protectora que provocan no deja actuar los adhesivos de las bolsas Otros productos son ms adecuados en

ese sentido como pulverizaciones (spray) de colodin, placas autoadhesivas con alta proporcin de hidrocoloides o cremas barreras que garantizan el equilibrio del Ph cutneo y pastas o cremas de goma de karaya, que al mismo tiempo que impiden el contacto del contenido intestinal con la piel y favorecen la hermeticidad de la bolsa alrededor de la ileostoma. Las bolsas de recoleccin, buscan obtener una mejor calidad de vida y las hay de muchos modelos, aunque su principio es ajustar un anillo alrededor de la ostoma, que puede quedar sujeto por cinturones, donde se ajusta una bolsa para colectar las descargas del estoma, o la bolsa puede ser desechable y se adhiere a la piel con un adhesivo. Otras veces la bolsa es mixta y consta de una placa que se adhiere a la piel alrededor de la colostoma y se puede por su consistencia suave y sus caractersticas, permanecer en su lugar hasta 8 das. Sobre esta placa se coloca una bolsa plstica, que puede ser cambiada las veces que sea necesaria. La preparacin y colocacin de la bolsa de colostoma se muestran en las figuras 13.126, 13.127, 13.128 y 13.129.

Fig. 13.126. Recorte del anillo de la bolsa para si ajuste al dimetro de la colostoma.

Fig. 13.127. Fijacin a la piel de la base de la bolsa, que tiene una lmina adhesiva de goma de Karaya.

Fig. 13.128. Ajuste del anillo plstico de la bolsa al de la base para que ambas piezas queden unidas.

Fig. 13.129. Bolsa debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso. Complicaciones Necrosis. En las colostomas se produce con una frecuencia de 2 a 3 % y tanto en ileostomas como en colostomas es ms frecuente en aquellas que presentan estoma terminal nico. Se deben a que en la diseccin para llevar el segmento a la pared abdominal, el extremo se ha quedado sin vascularizacin suficiente por lesin de los vasos nutricios o por excesiva tensin. Otras veces ocurre por quedar muy cerrado el orificio de la pared sobre el estoma. A la observacin en el posoperatorio inmediato se presenta un color oscuro, negruzco de la mucosa que denota la necrosis. Esta puede ser superficial, pero puede llegar hasta un segmento ms profundo, por lo que de inmediato el paciente debe ser llevado al quirfano para operarlo de urgencia y resecar el segmento afecto y realizar una nueva ostoma (Fig. 13.130).

Fig. 13.130. Necrosis del borde de la colostoma, cuya profundidad no se puede determinar y obliga a revisarla y hacer una nueva en tejido sano. Separacin mucocutnea. Consiste en la separacin entre la piel y la propia pared de la ostoma que puede ser superficial, en cuyo caso el defecto debe cerrar por segunda intencin, o puede ser ms profunda, lo que obliga a una nueva intervencin, por el peligro de la contaminacin del tejido celular subcutneo circundante o de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Las causas pueden ser de

carcter general, como ocurre en los pacientes con mala nutricin y pobre poder de cicatrizacin o por necrosis debida a que los puntos de fijacin quedaron demasiado ajustados o muy prximos (Fig. 13.131).

Fig. 13.131. Separacin de la mucosa de la colostoma de la piel. Retraccin. Ocurre sobre todo en las ostomas en que se exterioriza el rgano, como ocurre en las del tracto digestivo. La retraccin se presenta generalmente en el posoperatorio inmediato con el "hundimiento" de la ostoma, en cuyo caso es de extrema urgencia su solucin, pues se produce la descarga del contenido del rgano entre los tejidos de la pared o dentro de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Se debe generalmente a que se ha llevado el segmento a exteriorizar con tensin, se origina la complicacin en las primeras 24 h, pues como se sabe en este perodo se produce un leo paraltico reflejo con la consiguiente distensin abdominal. Otra causa es el retirar prematuramente el aditamento de soporte, que en las ostomas en asa es la varilla de cristal o plstico que se coloca por debajo de ella (Fig. 13.132).

Fig. 13.132. Retraccin del estoma. Estenosis. Ocurre con por lo general en el posoperatorio inmediato debido a la sutura muy cerrada de los tejidos de la pared alrededor de la ostoma o una abertura insuficiente para pasar el rgano ostomizado. Se manifiesta por la dificultad en la expulsin de la descarga y disminucin de su cantidad, adems de sntomas de clicos intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. Se requiere en estos casos la intervencin quirrgica para la reconstruccin del estoma (Fig. 13.133).

Fig. 13.133. Estenosis de la boca de la colostoma.

Hernia paraostoma. Ocurre en 2 y 3 % de los casos de las colostomas y se ve con menos frecuencia esta complicacin en las ileostomas, tal vez por ser menos frecuentes en su prctica. Se producen por un defecto en el cierre de los tejidos de la pared alrededor de la ostoma y se presentan tardamente, semanas o meses despus de la intervencin quirrgica. Su magnitud es variable, desde solo un pequeo abultamiento que se produce a los esfuerzos fsicos o un abultamiento ostensible y permanente que incluso dificulta la colocacin de la bolsa colectora, en cuyo caso requieren una resolucin quirrgica (Fig. 13.134).

Fig. 13.134. Hernia periestomal. Prolapso. Es ms frecuente en las ileostomas que en las colostomas. En estas, cuando se realizan en doble can de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y se debe a una movilizacin exagerada del asa para extraerla por la pared abdominal. Su solucin es quirrgica, existien diversas tcnicas como su reduccin y fijacin. Se puede tambin realizar la reseccin del segmento prolapsado y nueva sutura (Fig. 13.135).

Fig. 13.135. Prolapso de una colostoma en asa del colon transverso.

Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza la apertura de una colostoma en asa o a veces se debe a traumas provocados por la propia bolsa de la colostoma. En el primer caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso sangrante y en el segundo generalmente se controla con la compresin del punto sangrante Infecciones cutneas. Estas pueden producirse debido a problemas tcnicos por penetrar los puntos de fijacin cutneos al interior del asa intestinal o a veces por cierta retraccin de la luz de la ostoma por debajo del reborde cutneo con la formacin de abscesos. El tratamiento debe ser ante todo preventivo por medio de una buena tcnica, pero una vez que se presenta, se deben usar antibiticos y drenaje de los abscesos si los hubiera.

SONDA NASOGASTRICA

DEFINICIN Tcnica consistente en la introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano o refln) en el estmago del paciente a travs de las fosas nasales (Sonda nasogstrica) o a travs de la boca (Sonda orogstrica). OBJETIVO Administracin de alimentacin enteral. Administracin de medicacin. Realizar lavados gstricos. Aspirar el contenido gstrico para: o prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia. o descomprimir o retirar el aire o lquido del estmago. o prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a reseccin gstrica. o controlar la evolucin de HDA. o anlisis de contenido gstrico en el laboratorio. CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES En caso de fractura de base de crneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal, est contraindicada la insercin de la sonda por la nariz. En estos casos se utilizar la via orogstrica. En nios sometidos a ciruga esofgica o gstrica, tened precaucin. Si el paciente presenta alguna alteracin nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda por esta va, ponedla por la boca tras retirada de prtesis dental y/o piercing. EQUIPO Y MATERIAL 1. Recursos humanos

Enfermero/a o Auxiliar de enfermera 2. Recursos materiales o Sonda nasogstrica. Anexo I o En su eleccin consideraremos: dimetro externo o calibre longitud o Guantes limpios o Gasas o Lubricante hidrosoluble o Linterna o Depresor lingual o Jeringa de alimentacin o Fonendoscopio o Esparadrapo hipoalergnico o material especfico de fijacin para sonda o Bolsa de drenaje o Aspirador o Cnula de Guedel en las inserciones orales o Pinzas de Maguill en inserciones orales o Tiras reactivas para determinar pH o Vaso con agua PROCEDIMIENTO 1.- Preparacin del enfermo 1.1 Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicaremos el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres. Fundamento: Es una tcnica muy molesta y difcil de realizar sin la colaboracin del nio. Tambin puede producir ansiedad en los padres si no conocen el procedimiento. 1.2 Inspeccionar la cavidad nasal y oral del nio. Si el nio est consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire. Si est inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones, obstruccin y/o deformidad (ej. Desviacin del tabique nasal) Fundamento: La sonda pasar con mayor facilidad por el orificio nasal ms permeable. 1.3 Palpar el abdomen del nio. Fundamento: Conocer el grado de distensin abdominal previo, para ir valorando la evolucin. 1.4 En caso de existencia de prtesis dental o piercing, retirada de stos. Fundamento: Evitar desplazamientos durante la insercin de la SNG. 1.5 Colocacin del nio. En general lo colocaremos en posicin de Fowler elevado con almohadas detrs de cabeza y hombros. En la mayora de los casos se precisar
o

de ayuda auxiliar para mantener la posicin. Pero en caso de intoxicacin lo pondremos en decbito lateral izquierdo en trendelemburg. Fundamento: Se facilita la capacidad de tragar y la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda. En las intoxicaciones, la posicin indicada evita que el txico pase al duodeno. 2.- Preparacin del material 2.1 Elegir el dimetro de la sonda adecuado al paciente. Fundamento: Viene medido en French. 1 french = 0.33 mm. 2.2 Lavado de manos y colocacin de guantes. Fundamento: Reduce la transmisin de microorganismos. 2.3 Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Para ello hay dos mtodos: distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de SNG. Si fuese orogstrica, sera la distancia entre la comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja. Mtodo Hanson: marcar primero un punto a 50 cm de la sonda; luego se realiza el mtodo tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio entre 50 cm y la marca tradicional Fundamento: La longitud es distinta para cada nio. 2.4 Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador. Fundamento: Evitar errores de medidas. 2.5 Preparar el tipo de sujecin de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la mitad. Fundamento: Fijar la sonda y evitar retirada accidentales. 2.6 Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Fundamento: Ayuda a la insercin y disminuye la rigidez del tubo. Si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en agua templada. Si lo que se quiere es una mayor rigidez se introducir en agua fra o con hielo. 2.7 Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Fundamento: Disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser el lubricante hidrosoluble se disolvera en caso de insercin accidental de la sonda en el pulmn. 2.8 Preparar la jeringa y el fonendoscopio. 3.- Desarrollo de la tcnica 3.1 Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Fundamento: Facilita la manipulacin de la sonda. 3.2 Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el nio colabora, pedirle que hiper extienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Fundamento: Disminuye el malestar que produce el roce de la sonda contra los cornetes. 3.3 Se notar una pequea resistencia. Aplicar una ligera presin hacia abajo para hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si an as persiste la resistencia, no forzar y retirar la sonda.

Fundamento: Si se fuerza la introduccin, se puede lesionar las mucosas nasales. 3.4 Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento. Fundamento: Se facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en trquea. 3.5 Estimular al paciente para que trague, dndole pequeos sorbos de agua si no est contraindicado. Si lo est, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda a medida que el paciente traga. Fundamento: Al tragar se facilita el avance de la sonda. 3.6 Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda. Fundamento: Accidentalmente se habr introducido en la trquea. 3.7 Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglucin, inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna. Fundamento: La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejo nauseoso. 4.- Comprobar la colocacin de la sonda 4.1 Si el paciente est consciente pedirle que hable. Fundamento: Si la sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente no podr hablar. 4.2 Aspirar el contenido gstrico, valorando el color. Fundamento: El color suele ser verde turbio. Tambin puede ser blanquecino o de color marrn. 4.3 Medir el pH del lquido aspirado. Fundamento: pH del contenido gstrico es de 4 o inferior pH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8 pH del lquido pulmonar est entorno a 7.6. 4.4 Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado variar con la edad del nio. Fundamento: Se oir un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es as podr estar en esfago, trquea o bronquio. No se considera un mtodo fiable de comprobacin. 4.5 Colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua. Fundamento: Si hay burbujas es que est colocada en el rbol bronquial. 4.6 Comprobacin radiolgica. 4.7 Limpiar y secar la nariz del paciente. Fundamento: Para que la fijacin no se afloje. 4.8 Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apsito apropiado dependiendo de la edad del nio y de la zona de introduccin de la misma. Si el nio presenta lesiones en la piel o quemaduras, sujetad la sonda utilizando una cinta o venda. Si el paciente est agitado, fijad tambin la sonda detrs de la oreja. La sonda tambin se puede fijar al tubo endotraqueal. Fundamento: No debe fijarse en la frente, pues puede producir lcera por presin sobre la nariz. 4.9 Mantener al nio con el trax elevado de 30 a 45. Fundamento: Prevenir la neumona por aspiracin.

4.10 Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla. 4.11 Quitarse los guantes y lavarse las manos. REGISTRO DE ENFERMERA En este registro se debe anotar el tipo de sonda, el n de sonda, la marca y las posibles complicaciones surgidas durante la tcnica. COMPLICACIONES Erosin de la mucosa nasal-epistaxis. Erosin de la mucosa gstrica: hemorragia gstrica. Neumona por aspiracin. Hiperventilacin por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulacin de los reflejos vagales. Hipopotasemia o alcalosis metablica por prdida de electrolitos si el drenado gstrico es muy abundante. Obstruccin de la sonda. Erosin esofgica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presin. Nauseas en exceso. RETIRADA DE LA SONDA Definicin Extraccin de una sonda naso-orogstrica, bien porque se ha obstruido o porque no sea necesaria. Objetivo Eliminacin de esa va de acceso. Equipo y material Recursos Humanos Enfermera Recursos Materiales Toalla Gasas no estriles Guantes no estriles Pinzas o tapn de sonda Procedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavarse las manos y ponerse guantes no estriles. 3. Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler. Fundamento: Evitar la aspiracin de contenido gstrico. 4. Situarse al lado derecho del enfermo si se es diestro o al lado izquierdo si se es zurdo. Fundamento: Permite un manejo ms fcil de la sonda.

5. Desconectar la sonda de la aspiracin o de la bolsa de drenaje. Pinzar la

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sonda. Fundamento: Evitar que el contenido gstrico que quede en la sonda drene al retirarla y entre en la va respiratoria. Retirar la fijacin de la sonda. Si el enfermo est consciente pedirle que inspire profundamente y extraer la sonda con suavidad y rapidez durante la espiracin del paciente. Si el enfermo est intubado, asegurarse de la correcta presin del neumotaponamiento antes de retirarla. Fundamento: Relaja la faringe y disminuye la irritacin y el peligro de broncoaspiracin. Efectuar la higiene de la fosas nasales y de la boca. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Preparacin para la Alimentacin PREPARACIN PARA LA ALIMENTACIN 1. Lvese las manos con agua y jabn 2. Vierta el preparado en una bolsa limpia o utilice una bolsa previamente llenada. 3. Purgue el tubo del conjunto de suministro con preparado para expulsar el aire y luego cierre el tubo. 4. Lave la sonda de gastrostoma con 250 ml de agua. 5. Levante la cabeza y el torso del paciente unos 30 a 45 grados. 6. Establezca el flujo de la bomba o ajuste la pinza del conjunto de suministro. 7. Para comprobar que la punta de la sonda est dentro del estmago::

a) Inserte una jeringa con punta de catter llena con 1015 ml de aire en el orificio de alimentacin. b) Coloque su odo o un estotoscopio sobre el lado izquierdo del estmago justo encima de la cintura c) Presione el mbolo de la jeringa para inyectar aire en la sonda y el estmago. Escuche para ver si se producen burbujas al entrar el aire en el estmago. d) Si no escucha el sonido de las burbujas, intntelo de nuevo, o bien aspire para ver si existe algn contenido residual gstrico.

Aspiracin para comprobar la existencia de contenido residual gstrico

a) Gire al paciente sobre el lado izquierdo permitiendo que el contenido gstrico fluya hacia la punta de la sonda. b) Inserte una jeringa con punta de catter en el orificio de alimentacin. c) Extraiga el contenido del estmago aspirndolo con la jeringa.

d) Anote la fecha, hora y cantidad extrada. Anote igualmente la hora en que se administr la ltima alimentacin y la cantidad. e) Si la cantidad extrada del estmago es ms de la mitad de la ltima alimentacin, alimente al paciente con precaucin. Es aconsejable esperar para alimentar o disminuir la tasa de administracin. f) Si se extrae muy poco o ningn lquido gstrico, el estmago podra estar vaco.

Sondas nasoenterales

Atrs Inicio

Las sondas nasoenterales constituyen la solucin tecnolgica a los retos que plantea la instalacin y conduccin de esquemas de Nutricin Enteral por sonda en los pacientes que as lo necesitan. A diferencia de la sonda Levin, estas sondas nasoenterales se construyen de polietileno o silicona. En virtud de ello, estas sondas adquieren propiedades nicas como la flexibilidad, la suave textura y un dimetro externo ms pequeo (8 - 16 F). Estas propiedades le confieren a estas sondas una biocompatibilidad incrementada, si se compara con la inherente a la sonda Levin. La biocompatibilidad mejorada de las sondas nasoenterales hace posible su colocacin durante perodos extendidos de tiempo (3 - 6 meses), sin necesidad de recambios frecuentes. Las sondas nasoenterales pueden servir para instilar el nutriente en la luz gstrica, duodenal o intestinal. En consecuencia, el diseo de una sonda nasoenteral depender del propsito ltimo del esquema de Nutricin Enteral por sonda. Las sondas nasogstricas tienen una longitud promedio de 110 - 120 cm, lo que asegura que la punta de la sonda quede colocada en la luz gstrica. Las sondas nasoyeyunales se identifican por una mayor longitud (160 - 180 cm), y una cpsula llena de mercurio en la punta. La tradicin prescribe que la cpsula distal de mercurio ayuda a la sonda nasoyeyunal en el pasaje del esfnter pilrico. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha no son concluyentes en este aspecto. Las sondas nasoenterales pueden presentarse con una, dos o 3 luces, lo que facilita la instilacin de medicamentos y la aspiracin de material gastrointestinal, y evita la oclusin de las mismas. Es importante hacer notar que las sondas nasoenterales forman parte de una trada tecnolgica que incluye adems a la bomba de infusin, el nutriente enteral, la bolsa de Nutricin enteral y el sistema de tuberas. Los beneficios implcitas de las sondas nasoenterales podran no realizarse si se indican incorrectamente, o si, despus de colocadas, se emplean para instilar por gravedad alimentos triturados/molidos/batidos.

2003 - 2005 Sociedad Cubana de Nutricin Clnica Fecha de Ultima Actualizacin: Viernes 9 de Septiembre del 2005.