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Céphalées : Conduite à tenir

Dr Olivier MASHEKA Cishesa

Résident en Neurologie

tenir Dr Olivier MASHEKA Cishesa Résident en Neurologie 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie,

27/02/2013

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

1

Objectifs

Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le

suivi du patient.

Plan

Introduction

Définition

Épidémiologie

Classifications

Rappels physiopathologique

Diagnostic Positif

Orientation diagnostique : etiologique

Prise en charge

Conclusion

Bibliographie

Introduction

Définition : une douleur de l’extrémité céphalique

Epidémiologie

affections du système nerveux les plus répandues.

47% : 15-65 ans en 2011

charge pour la personne et la société.

seule une minorité des personnes atteintes de céphalées bénéficie d’un diagnostic adapté

ampleur sous-estimée

troubles sont insuffisamment reconnus et soignés

Introduction

Introduction WHO: Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO 2011 27/02/2013 Olivier
Introduction WHO: Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO 2011 27/02/2013 Olivier

WHO: Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO 2011

27/02/2013

Classification internationale des céphalées (ICHD-II)

1.

Migraine et ses sous-types

2.

Céphalée de type tension

3.

Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-autonomiques

4.

Autres céphalées primaires

5.

Céphalée due à un traumatisme crânien ou cervical

6.

Céphalée due à une affection vasculaire crânienne ou cervicale

7.

Céphalée due à une affection intracrânienne non vasculaire

8.

Céphalée due à une substance ou son sevrage

9.

Céphalée due à une infection

10.

Céphalée due à un désordre de l’homéostasie

11.

Céphalée ou algie faciale due à une affection du crâne, du cou, des yeux,

des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d’autres structures faciales ou crâniennes

12.

Céphalée due à une affection psychiatrique

13.

Névralgies crâniennes et causes centrales de douleur faciale

14.

Autres céphalées, névralgie crânienne, douleur faciale centrale ou primaire

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

6

Classification internationale des céphalées deuxième édition (International Headache Society 2004).

Céphalées primaires

1.

Migraine

2.

Céphalées dites de tension

3.

Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigéminoautonomiques

4.

Autres céphalées primaires

Céphalées secondaires : céphalées attribuées à (un ou une)

5.

Traumatisme crânien et/ou cervical

6.

Affection vasculaire crânienne ou cervicale

7.

Affection intracrânienne non vasculaire

8.

Prise ou retrait d’une substance

9.

Infection

10.

Anomalie de l’homéostasie

11.

Anomalie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents de la bouche ou d’autres structures faciales ou crâniennesa

12.

Affection psychiatrique

13.

Névralgies crâniennes et causes centrales de douleurs faciales

14.

Autres céphalées, névralgies crâniennes, douleurs faciales centrale ou primaires

Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). EMC - Neurologie 1(4): 366-374.
Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). EMC - Neurologie 1(4): 366-374.

Introduction

Rappel Physiopatholgique

Structures :

exocraniennes : tégument, muqueuses, globes oculaires

Endocraniennes : dure-mère, vaisseaux, artères nerfs craniens(V)

Voies :

Trijumeau

Racines C1(Arnold), C2 et C3

Diagnostic Positif

Interrogatoire

Examen clinique

Interrogatoire et examen d’un patient céphalalgique

• Motif d’appel en urgence ou motif de consultation

Interroger le patient : timing

 

1. Laisser le patient s’exprimer

1 à 3 min

2. Caractériser la céphalée

5

à 12 min

3. Identifier les signes accompagnateurs

2

à 5 min

4. Reconstituer le céphalée dans le

2

à 5 min

contexte du patient

 

5.

Reconstituer l’historique du traitement

0

à 5 min

(pour les céphalalgiques chroniques)

 
 

Total : 10 à 30 min

1re étape : laisser le patient s’exprimer

1re étape : laisser le patient s’exprimer 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB,

2e étape : caractériser la (ou les) céphalée(s) :

les 10 questions clés!

1.

Depuis quand avez-vous mal à la tête ?

2.

En combien de temps s’est installée (ou s’installe) votre douleur ?

3.

Votre mal de tête évolue-t-il par crises ou en continu ?

4.

siège votre douleur ?

5.

Quelle est la durée de vos crises ?

6.

Quelle est la fréquence de vos crises ?

7.

À quoi ressemble votre douleur ?

8.

Quelle peut être au pire l’intensité de votre douleur ?

9.

Quels facteurs peuvent déclencher votre douleur ?

10.

Quels facteurs peuvent calmer votre douleur ?

Profil évolutif

différencier :

récente vs céphalée chronique ;

brutale vs céphalée lentement ou rapidement progressive ;

continue vs par crises.

Profil évolutif : suite

céphalée récente, d’installation brutale en coup

de tonnerre :

– hémorragie méningée par rupture d’anévrysme ;

céphalée récente d’installation progressive :

céphalée secondaire : ex PEIC

céphalée chronique, évoluant par crise récurrente, débutant +/- rapidement (mais pas brutalement) :

migraine

céphalée de tension épisodique ;

une céphalée chronique, évoluant de façon +/- continue :

une céphalée de tension chronique

céphalée par abus médicamenteux.

Siège de la céphalée

douleur migraineuse : hémicrânie frontotemporale ou cervico-occipitale et pouvant changer de côté d’une crise à l’autre ou au cours de la même crise ;

algie vasculaire de la face (AVF) : fixe, même côté, localisée à la région orbitaire et temporale, face ou région occipitale du même côté ;

céphalée de tension : douleur diffuse, holocrânienne.

Attention : PEIC : céphalées de type tensif,

imagerie devant toute céphalée de tension d’apparition récente ;

Siège de la céphalée

névralgies crâniofaciales : trajet = territoire du nerf intéressé :

hémiface pour le nerf trijumeau,

hémilangue et hémipharynx pour le nerf glossopharyngien,

– 2/3 postérieurs de l’hémicrâne pour le grand nerf occipital.

Nevralgie d’Arnold

Durée et fréquence des crises

Crises + intervalles libres de toute douleur :

céphalées primaires :

migraine et céphalée de tension : 4h-qlq jrs

crises de courte durée (< 4 heures) :

primaires : – migraine et céphalée de tension : 4h-qlq jrs – crises de courte durée

Durée et fréquence des crises

céphalées secondaires : épisodiques, quotidiennes et continues sans intervalle libre ;

Céphalée quotidienne chronique (> 15 jrs/m depuis au moins 3 mois), céphalée par abus médicamenteux

crises névralgiques ne durent que quelques secondes mais peuvent se répéter de multiples fois dans la journée.

Caractère et intensité de la douleur

Caractère :

douleur migraineuse : pulsatile ;

douleur de la céphalée de tension : serrement ou de pesanteur ;

névralgie : sensation de décharge électrique ou de brûlure ;

AVF : broiement ou comme un couteau que l’on

enfonce dans l’oeil.

Caractère et intensité de la douleur

intensité

céphalée de tension est légère à modérée (EVA 36) ;

douleur migraineuse est modérée à sévère (EVA 48) ;

douleur de l’AVF est sévère à très sévère (EVA 910) ;

céphalée en coup de tonnerre est la plus intense et surtout la plus brutale atteignant son maximum en moins de 60 secondes ;

douleur névralgique est aussi soudaine, sévère à très sévère mais ne dure que quelques secondes.

Facteurs déclenchant et facteurs calmants (1)

facteur causal :

traumatisme crânien,

ponction lombaire,

altitude,

hypoxie

hypoglycémie,

substance

médicament

Céphalées secondaires

Facteurs déclenchant et facteurs calmants (2)

Circonstance particulière :

sommeil,

froid,

toux,

effort,

Activité sexuelle, etc.

Céphalées circonstancielles

(quatrième groupe des céphalées primaires [cf. classification des céphalées]) ;

Facteurs déclenchant et facteurs calmants (3)

Pour les autres céphalées primaires

migraine,

céphalée de tension,

AVF et apparentés

Variables selon les patients et les périodes,

Quelques facteurs spécifiques :

règles pour la migraine,

– prise d’alcool pour l’AVF)

éradication +++

Facteurs déclenchant et facteurs calmants (4)

facteurs calmants :

repos, calme et pénombre : migraineux,

– relaxation ou l’activité physique : céphalée de tension.

3e étape : identifier les signes accompagnateurs

1.

Troubles digestifs :

perte d’appétit, nausée, vomissement, diarrhée

2.

Troubles sensoriels :

photophonophobie, gène aux odeurs, gène tactile

3. Troubles visuels :

scotome; éclairs, flashes, lignes brisées, flou visuels, zone aveugle

4.

Troubles végétatifs :

larmoiement, rougeur, gonflement de paupière, sensation de nez bouché, écoulement nasal

5.

Troubles psychologiques :

difficulté de concentration, trouble de la mémoire, irritabilité, humeur triste,

 

insomnie

4e étape : resituer la céphalée dans le contexte du patient

• histoire familiale de céphalées, d’épilepsie, de troubles anxiodépressifs ;

antécédents personnels de douleurs chroniques ou de troubles somatoformes ;

comorbidité psychiatrique (dépression, attaques

de panique) ;

autres pathologies telles que diabète, hypertension artérielle (HTA), pathologie vasculaire, obésité avec leurs éventuels

traitements ;

4e étape : resituer la céphalée dans le contexte du patient

histoire sociale du patient et climat professionnel et familial :

recherche de conflits sur les lieux de travail ou à la maison,

contexte de deuil récent, de divorce, de

séparation,

conditions de travail et niveau de responsabilité,

surmenage professionnel et/ou familial ;

tendances addictives : café, tabac, alcool, hypnotiques, drogues.

5e étape : reconstituer l’historique des traitements : céphalalgique chronique

• «Docteur J’ai tout essayé »!.

Reconstitution méticuleuse du passé thérapeutique.

• Tenue prospective d’un agenda des céphalées :

– quantifier les prises d’antalgiques

– juger l’efficacité d’un traitement de fond

dépister un abus médicamenteux susceptible d’aggraver et d’entretenir les céphalées

Examen clinique

Étude du comportement

migraineux : le calme, la pénombre, la position allongée,

Syndrome méningé : couché, prostré, en chien de fusil ;

HTIC : aggravées par la position allongée

hypotension du LCR : Céphalées apparaissant en

position assise ou verticale et calmées par le décubitus.

crise d’AVF : agité, déambule sans cesse. Le repos

n’atténue pas la douleur.

Examen clinique

signes vitaux

examen somatique général :

palpation des globes oculaires, des sinus, des artères temporales, des muscles péri crâniens (masséters, temporaux, trapèzes, sternocléidomastoïdiens) ;

auscultation cervicale et oculaire , frontale et

temporale.

Signes d’alarmes

Symptômes d’interrogatoire

Installation brutale d’une céphalée sévère

Aggravation progressive d’une céphalée permanente

Déclenchement de la céphalée par un effort

physique, le coït, la toux

Présence de signes associés :

somnolence, obnubilation, pertes de mémoire

myalgies et arthralgies

altération de l’état général, amaigrissement

troubles visuels progressifs

Signes d’alarmes

Signes d’examen

Fièvre

Raideur de la nuque

Troubles moteurs ou sensitifs focalisés

Asymétrie des reflexes myotatiques, signe de

Babinski

• Œdème papillaire

Asymétrie pupillaire

Artère temporale dure et douloureuse à la palpation

Orientation diagnostique

Céphalées primaires ou secondaires?

4 Situations cliniques

Céphalée primaire ou secondaire ? « Les drapeaux rouges »

Début après 40 ans.

Céphalée en coup de tonnerre.

Céphalée continue allant « crescendo ».

Céphalée nouvelle ou différente de la céphalée habituelle.

Céphalée orthostatique.

Signes généraux (fièvre, cervicalgies, perte de poids…).

Orientation diagnostique

4 situations:

Céphalée aiguë et nouvelle

– Céphalée récente et d’installation progressive

Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes

Céphalée chronique évoluant de façon continue

Céphalée aiguë et nouvelle : 2ndaire

Céphalée aiguë et nouvelle : 2ndaire 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université

Orientation diagnostique

Hémorragie sous- arachnoïdienne Thrombose veineuse cérébrale « Coup de tonnerre » +/ ̶syndrome méningé
Hémorragie sous-
arachnoïdienne
Thrombose
veineuse
cérébrale
« Coup de tonnerre »
+/ ̶syndrome
méningé
Céphalée intense
nausées,
vomissements
« Coup de tonnerre »
+/ ̶
S. focaux, crises
Anévrisme
+/ ̶
signes focaux
sylvien
Céphalée
brutale
Dissection
carotide
Céphalée intense
+/ ̶œil, oreille,
syndrome de Claude
Bernard Horner
Fièvre + syndrome méningé Ponction lombaire  Méningite
Fièvre +
syndrome méningé
Ponction lombaire
 Méningite
37
37

International Headache Society

Céphalée aiguë et nouvelle : 2ndaire

Urgence : scanner cérébral sans injection :

parenchyme cérébral ou cérébelleux ;

cavités ventriculaires ;

espace sous-arachnoïdien.

angio-scanner ou une angio-IRM : (anévrysme

cérébral, FAV, thrombose veineuse cérébrale,

apoplexie pituitaire).

Si scanner normal ou si syndrome méningé fébrile : PL

méningite ou une hémorragie méningée a minima.

Céphalée aiguë et nouvelle : 2ndaire

Si scanner et PL sont normaux : angio-IRM

Si Angio-IRM normal, : artériographie numérisée

Angéites cérébrales,

angiopathie cérébrale aiguë réversible

• En l’absence de toute anomalie clinique et

paraclinique :

céphalée « en coup de tonnerre » primaire

Céphalée récente et d’installation progressive : 2ndaire

récente et d’installation progressive : 2ndaire 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en
Orientation diagnostique Thrombose Hypertension veineuse intracrânienne C. diffuse, continue, matinale +
Orientation diagnostique
Thrombose
Hypertension
veineuse
intracrânienne
C. diffuse,
continue, matinale
+ Vomissements,
ralentissement
intellectuel, troubles
visuels
Céphalée
orthostatique
Hypertension
intracrânienne +/-
S. focaux, crises
Hypotension
intracrânienn
Céphalée
e
progressive
Hypertension
intracrânienne
«
bénigne »
Céphalée diffuse
augmentée par l’effort
Troubles visuels,
nausées
Fièvre + syndrome méningé Ponction lombaire  Méningite
Fièvre +
syndrome méningé
Ponction lombaire
 Méningite

International Headache Society

41

Céphalée récente et d’installation progressive : 2ndaire

Un bilan paraclinique :

scanner, ou de préférence par une IRM si cela est possible

• recherche d’un processus expansif intracrânien (tumeur, abcès, hématome sous dural chronique)

PL :

méningite subaiguë ou chronique, ou bien une

hypertension intracrânienne bénigne.

Une maladie de Horton :

> 60 ans + syndrome inflammatoire chronique

associé

• biopsie de l’artère temporale.

Céphalée récente et d’installation progressive : 2ndaire

Un bilan paraclinique :

céphalée orthostatique :

• IRM recherche les signes caractéristiques d’une hypotension intracrânienne.

Si bilan reste négatif :

artériographie conventionnelle :

– recherche d’une anomalie des petites artères intracrâniennes.

Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes

Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie,

Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes

Causes

Durée

Périodicité

Migraine

4-72H

Plurimensuelle

Algie vasculaire de la

15-180 min

Pluriquitidienne

face

Céphalées de tension

30 min à 7j

< 15j/mois

épisodique

Autres céphalées primaires

variable

Selon circonstances (effort, toux, orgasme, sommeil,,,)

Examens paracliniques inutiles,
Examens paracliniques inutiles,
Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l’International Headache Society (IHS)
Migraine sans aura : critères diagnostiques selon
l’International Headache Society (IHS)
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B. Crises durant de
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques
suivantes :
 unilatérale
 pulsatile
 modérée ou sévère
 aggravation par les activités physiques
D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères
suivants :
 nausée et/ou vomissement
 photophobie et phonophobie
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises Rev Prat 2008; 58: 608-615
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Rev Prat 2008; 58: 608-615

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Migraine versus céphalée de tension Migraine Céphalées de tension Durée Crise 4-72h Épisodes 1-14 j
Migraine versus céphalée de tension
Migraine
Céphalées de tension
Durée
Crise 4-72h
Épisodes 1-14 j
Topographie
Unilatérale
Bilatérale
Tonalité
Pulsatile
« Étau »
Intensité
Modérée à
sévère
Légère à modérée
Efforts
Aggravation
Non-aggravation
physiques
Phono /
photophobie
Les deux
Pas plus d’un
Signes digestifs
Oui
Non

Rev Prat 2008; 58: 608-615

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Migraine vs algie vasculaire de la face (AVF)
Migraine vs algie vasculaire de la face
(AVF)
 

Migraine

AVF

Ratio /

3 / 1

1 / 5

Périodicité

±

Circannuelle,

circadienne

Durée crises

4 - 72 h

15 - 180 min

Intensité

Modérée à sévère

Quasi « suicidaire »

Topographie

Hémicrânienne

Orbito-temporale

Latéralisation

Possible

Stricte

Dysautonomie

±

+++

Comportement

Repli

Agitation motrice

Céphalée chronique évoluant de façon continue : CCQ

Céphalée chronique évoluant de façon continue : CCQ 27/02/2013 Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie,

Céphalée chronique évoluant de façon continue : CCQ

au moins 4 heures par jour, plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois.

ATCD : migraine ou céphalées de tension épisodiques.

Facteurs de chronicisation :

abus médicamenteux ;

comorbidité anxiodépressive.

Prise en charge

Selon le type de céphalées

Traitement des céphalées primaires :

Symptomatique

Traitement des céphalées secondaires :

Etiologique et symptomatique

Traitement de la migraine

Principes généraux du traitement:

Obligatoire: éradication des facteurs déclenchant des

crises,

Fréquemment: traitement médicamenteux de la crise,

À discuter au cas par cas: traitement de fond, à visée

prophylactique

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

Traitement de la crise

Antalgiques et anti-inflammatoires:

Pour des crises modérées:

Aspirine (500mg à 2g) éventuellement associée métoclopramide (Migpriv*),

Paracétamol (1 à 2 g) associée à la codéine

AINS: Ibuprofène, Naproxène,

Médicaments spécifiques de la crise migraineuse:

Pour les fortes crises:

– Dérivés de l’ergot de seigle (Séglor*),

Triptans: traitement de 1 ère intention

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

Traitement des céphalées de tension

Prise en charge psychologique,

• Explications claires sur la bénignité de l’affection,

• Conseils d’hygiène de vie,

Périodes de détente amenagées sur un emploi de temps trop chargé,

Séances de relaxation,

Séances de massage visant à décontracter les muscles cervicaux,

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

Traitement des céphalées de tension

(fin)

Myorelaxants,

Anxiolytiques: si composante anxieuse nette,

Antalgiques périphériques:

Dans le traitement de la crise

Ibuprofène (400-800mg), Kétoprofène (25-50mg), Paracétamol (1g), Aspirine (500-1000mg),

Amitriptyline (Laroxyl*, Anafranil*)en gouttes le

soir, à doses progressivement croissantes,

– Jusqu’à 50 mg/jour

Efficace pour calmer les céphalées,

Prise en charge: souvent longue et difficile,

Olivier Masheka Cishesa, Résident en Neurologie, FMSB, Université de Yaoundé 1

Traitement des céphalées secondaires

Etiologique

Associé au traitement antalgique selon le dégré de la douleur

Conclusion

Identifier une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et un traitement en urgence

Interrogatoire précis

Imagerie cérébrale en urgence.

Le traitement en urgence repose sur les

antalgiques non spécifiques.

Prise en charge spécifique urgent pour une céphalée secondaire

Quand référer au spécialiste ?

Céphalée atypique n’entrant dans aucun grand cadre diagnostique.

Suspicion d’une céphalée secondaire.

Nécessité d’un bilan spécialisé ORL, ophtalmologique ou stomatologique.

Échec à plus de deux traitements de crise chez un

migraineux.

Échec de deux traitements de fond chez un migraineux.

Céphalée associée à un abus médicamenteux.

Demande du patient qui exprime une insuffisance de prise en charge.

Références

Géraud, G. (2009). 1 - Interrogatoire et examen d'un patient céphalalgique. Les céphalées. Paris, Elsevier Masson: 3-15.

Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). "Nouvelle classification internationale des céphalées." EMC - Neurologie 1(4): 366-374.

• Collège d’enseignant en Neurologie : http://www.cen-

es/index.phtml (consulté le 27/02/2013).

MERCI

MERCI