Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (en ingls Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de Asociacin Americana de Psiquiatra contiene una clasificacin de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. La edicin vigente es la cuarta, DSM-IV, en su versin revisada, DSM-IV-TR. Ya se ha publicado un calendario de investigacin para la publicacin del DSM-V, que, al igual que el DSM-IV, provoca controversia entre los profesionales en cuanto a su uso diagnstico. Su publicacin est prevista para mayo de 2013.1 La OMS recomienda el uso del Sistema Internacional denominado CIE-10, acrnimo de la Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin, cuyo uso est generalizado en todo el mundo. El DSM se elabor a partir de datos empricos y con una metodologa descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicacin entre clnicos de variadas orientaciones, y de clnicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensin de explicar las diversas patologas, ni de proponer lneas de tratamiento farmacolgico o psicoteraputico, como tampoco de adscribirse a una teora o corriente especfica dentro de la psicologa o de la psiquiatra. Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clnica, ya que se usa como una gua que debe ser acompaada de juicio clnico, adems de los conocimientos profesionales y criterios ticos necesarios. Definicin de trastorno Segn el DSM-IV-TR (la cuarta edicin revisada del manual), los trastornos son una clasificacin categorial no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Los autores admiten que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto, y que se carece de una definicin operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Esta manifestacin es considerada sntoma cuando aparece asociada a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en un rea de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Existen pruebas de que los sntomas y el curso de un gran nmero de trastornos estn influidos por factores tnicos y culturales. No hay que olvidar que la categora diagnstica es slo el primer paso para el adecuado plan teraputico, el cual necesita ms informacin que la requerida para el diagnstico.

La definicin de ludopata o pedofilia como trastorno mental responde exclusivamente a un objetivo clnico de investigacin lo cual la hace irrelevante a la hora de pronunciarse sobre el tema legal de responsabilidad penal. Esta definicin no significa incapacidad mental o incompetencia ni falta de intencionalidad. Historia y contexto El DSM, en su primera versin (DSM-I), al igual que la CIE, surgi de la necesidad de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo respecto a qu contenidos debera incluir y, tambin, respecto al mtodo de conformacin por parte de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM fueron los siguientes: La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin con los trastornos mentales, para el censo de 1940 en los Estados Unidos. El trabajo conjunto de la Asociacin Psiquitrica Estadounidense (APA) y la Academia de Medicina de Nueva York para la elaboracin de una nomenclatura aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitricas graves y neurolgicas). El Ejrcito de los Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda Guerra Mundial. Por primera vez el CIE, en su sexta edicin, incluy un apartado sobre trastornos mentales. Fue as como en 1952 surgi la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido a los desacuerdos que siguieron presentndose tanto respecto al DSM como respecto al CIE, se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10. Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido por 5 o ms miembros, y sus opiniones eran analizadas por entre 50 y 100 consejeros (representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular). Un aspecto importante en la realizacin de esta versin fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara la mayor compatibilidad posible entre ambos documentos. Diagnstico a travs del DSM-IV El DSM-IV es una herramienta de diagnstico que propone una descripcin del funcionamiento del paciente a travs de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento: Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquitricos principales o sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo,

demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias especficas, hipocondras, etc.). Eje II: Se especifica si hay algn trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo o retraso mental (por ejemplo, trastorno de personalidad limtrofe, retraso mental moderado, etc.). Eje III: Se especifican otras afecciones mdicas que puede presentar el paciente. Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.). Eje V: Se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional), a travs de la EEAG (escala de funcionamiento global).

Clasificacin de los diferentes trastornos Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia El manual agrupa en este apartado los trastornos que surgen en esta edad (aunque no necesariamente se diagnostiquen durante la infancia o adolescencia). Retraso mental: entendida como la capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (medido a travs del CI). Puede ser leve, moderado, grave o profundo. Trastornos del aprendizaje: rendimiento acadmico sustancialmente por debajo de lo esperado en el rea afectada, considerando la edad del nio o adolescente, su inteligencia, y una educacin apropiada para su edad. Pueden ser: o Trastorno de la lectura: Dislexia o Trastorno del clculo: Discalculia o Trastorno de la expresin escrita: Disgrafia o Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras o Trastorno del desarrollo de la coordinacin. Trastornos de la comunicacin. En este apartado se consideran las deficiencias del habla o del lenguaje: o Trastorno del lenguaje expresivo o Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo o Trastorno fonolgico o Tartamudeo o Trastorno de la comunicacin no especificado Trastornos generalizados del desarrollo: son dficits graves y alteraciones en diversas reas del desarrollo, como la interaccin social, la comunicacin, o en la existencia de comportamientos, intereses o aptitudes estereotipadas. Se incluyen: o Trastorno autista o Trastorno de Rett o Trastorno desintegrativo infantil o Trastorno de Asperger o Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador: incluyen trastornos cuyas caractersticas son la desadaptacin impulsividad-hiperactividad, o

trastornos del comportamiento perturbador (violacin de derechos de otros, hostilidad, conducta desafiante). Estn incluidos: o Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o sin ella o Trastorno disocial o Trastorno negativista desafiante o Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez: consisten en diversas alteraciones, que se dan de manera persistente en la conducta alimentaria de nios y adolescentes. stas constituyen: o Trastorno de pica o Trastorno de rumiacin o Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez Trastornos de tics o Trastorno de La Tourette o Trastorno de tics motores o vocales crnicos o Trastorno de tics transitorios o Trastorno de tics no especificado Trastornos de la eliminacin: trastornos cuya caracterstica es la eliminacin de heces y orina en lugares inadecuados y de manera persistente. Son: o Encopresis o Enuresis (no debida a una enfermedad mdica) Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia: o Trastorno de ansiedad por separacin: definido como ansiedad excesiva para la edad frente a la separacin del hogar o de seres queridos. o Mutismo selectivo: cuando el nio o adolescente no habla en situaciones especficas, como sociales, pero en otras no tiene problemas de lenguaje. o Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez: Dado por una relacin social manifiestamente alterada, generalmente causada por crianza patgena. o Trastorno de movimientos estereotipados: trastorno por movimiento repetitivo aparentemente impulsivo, estereotipado y no funcional que causa malestar en el sujeto. o Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado
o

Trastornos especficos Trastorno Autista: ser renombrado y reorganizado. El criterio de autismo incorporar varios diagnsticos del DSM-IV, incluyendo trastorno autista, trastorno Asperger, trastorno infantil desintegrativo y trastorno generalizado del desarrollo en un solo diagnsticos del espectro autista. Segn la APA, esto ayudar a realizar de forma ms precisa y consistente el diagnstico de los nios con autismo. Trastorno de Desregulacin del Estado de nimo: este trastorno ser incluido en el DSM-5 para diagnosticar a los nios que exhiben una irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol sobre 3 o ms ocasiones por semana en un ao. Este diagnstico intenta dirigir las

preocupaciones de un sobrediagnstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en los nios. Trastorno por Atracn: el trastorno por atracn se mover de apndice del DSM-IV B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores del DSM-5 Seccin 2. El cambio est destinado a representar mejor los sntomas y comportamientos de las personas con esta condicin. Esto significa que el trastorno por atracn es ahora un trastorno reconocido.

Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos El manual los define como un dficit clnicamente significativo en las funciones cognoscitivas o en la memoria que representa un cambio en relacin con el nivel previo de actividad. Pueden ser: Delrium o delirio: es el fenmeno agudo, de corta duracin, que se caracteriza por una disfuncin cerebral global. Hay muchos factores que lo pueden producir, esta clasificacin recoge los siguientes: o Delrium debido a enfermedad mdica o Delrium inducido por sustancias o Delrium por abstinencia de sustancias o Delrium debido a mltiples etiologas o Delrium no especificado Demencia: en contraste con el delirio o delirium, la demencia es una enfermedad progresiva y crnica del sistema nervioso central que afecta las funciones cognitivas superiores (pensamiento, lenguaje, memoria). o Demencia tipo Alzheimer o Demencia vascular o Demencia debida a enfermedad por VIH o Demencia debida a traumatismo craneal o Demencia debida a enfermedad de Parkinson o Demencia debida a enfermedad de Huntington o Demencia debida a enfermedad de Pick o Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o Demencia debida a otras enfermedades mdicas o Demencia persistente inducida por sustancias o Demencia debida a mltiples etiologas o Demencia no especificada Trastornos amnsicos: Deterioro de la memoria sin deterioro de otras funciones cognitivas o Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica o Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias o Trastorno amnsico no especificado Trastorno cognoscitivo no especificado

Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica Se incluyen en este apartado trastornos cuya causa est en una enfermedad mdica, pero cuya manifestacin implica sntomas psicolgicos o comportamentales que merecen atencin clnica especial. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica Trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica Trastornos relacionados con sustancias Son los que se relacionan con el consumo de drogas de abuso, con los efectos secundarios de medicamentos y con la exposicin a sustancias txicas. En cuanto al consumo de sustancias, es importante la distincin entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias. El abuso de sustancias ocurre cuando, durante al menos 1 ao, la persona que consume incurre en actitudes como: es incapaz de cumplir con sus obligaciones (laborales, educacionales, etc.), debido al consumo; consume la(s) sustancia(s) en condiciones fsicamente riesgosas; tiene problemas legales recurrentes debido al uso de sustancias o sigue consumiendo a pesar de problemas persistentes de tipo social o interpersonal. La dependencia de sustancias ocurre cuando, durante al menos 1 ao, la persona experimenta un efecto de tolerancia (necesidad de consumir mayor cantidad para lograr el mismo efecto), el efecto de abstinencia (sntomas que siguen a la privacin brusca del consumo), intenta disminuir el consumo y no puede, o consume ms de lo que quisiera, y deja de hacer actividades importantes debido al consumo. Adems, la persona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema fsico o psicolgico persistente que dicha sustancia exacerba. Sin embargo, el DSM-IV recoge una mayor cantidad de trastornos que pueden ser producidos por sustancias, y los clasifica por cada sustancia psicoactiva, o grupo de sustancias psicoactivas. stos pueden ser: Trastornos relacionados con el alcohol (por consumo (dependencia o abuso), o trastorno por intoxicacin, abstinencia, delrium, amnsico, psictico, de ansiedad, del nimo, del sueo o sexual inducido por alcohol). Trastornos relacionados con alucingenos (por consumo [dependencia o abuso] o trastorno por intoxicacin, delrium por intoxicacin, perceptivo persistente, psictico, de ansiedad o del nimo inducido por alucingenos). Trastorno relacionados con anfetaminas (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin, abstinencia, delrium por intoxicacin, psictico, de ansiedad, del nimo, del sueo o sexual inducido por anfetaminas). Trastornos relacionados con la cafena (trastorno de ansiedad o del sueo inducido por cafena) Trastornos relacionados con cannabis (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delrium, psictico o de ansiedad, inducido por cannabis).

Trastornos relacionados con cocana (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin [con alteraciones perceptivas o sin ellas], abstinencia, delrium, psictico, de ansiedad, del nimo, del sueo o sexual inducido por cocana). Trastornos relacionados con fenciclidina (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delrium por intoxicacin, trastorno psictico, de ansiedad, del nimo, inducido por fenciclidina). Trastornos relacionados con inhalantes (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin, delrium por intoxicacin, demencia persistente, trastorno psictico, de ansiedad, del nimo, inducido por inhalantes). Trastornos relacionados con nicotina (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno abstinencia, inducido por nicotina). Trastornos relacionados con opiceos (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delrium por intoxicacin, trastorno psictico, del nimo, sexual o del sueo inducido por opiceos). Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin, abstinencia, delrium (por intoxicacin o abstinencia), demencia persistente, trastorno amnsico, psictico, de ansiedad, del nimo, sexual o del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos). Trastorno relacionado con varias sustancias: o Dependencia de varias sustancias Trastornos relacionados con otras sustancias o con sustancias desconocidas (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicacin [con alteraciones perceptivas o sin ellas], abstinencia, delrium, demencia persistente, trastorno amnsico, psictico (con alucinaciones o ideas delirantes), de ansiedad, del nimo, sexual o del sueo, inducido por otras sustancias o sustancias desconocidas).

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Este apartado involucra aquellos trastornos que tienen sntomas psicticos como caracterstica definitoria. Psictico es entendido aqu como la prdida de los lmites del s mismo y de la evaluacin de la realidad. Como caracterstica de esta sintomatologa pueden existir, por tanto, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del pensamiento, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado o catatnico, entre otros. El manual los clasifica como: Esquizofrenia (subtipos paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado o residual). Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido (folie deux, locura a do o en pareja) Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado

Trastornos del estado de nimo Aqu se clasifican los trastornos cuya caracterstica principal es una alteracin del humor. El DSM-IV define, por una parte, episodios afectivos, de carcter depresivo (estado de nimo deprimido o prdida del inters o sensacin de placer), o manaco, (estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinaran generando diversos patrones, constituyendo as los diferentes trastornos del nimo. Episodios afectivos o Episodio depresivo mayor o Episodio manaco o Episodio mixto o Episodio hipomanaco Trastornos depresivos (con episodios depresivos) o Trastorno depresivo mayor, episodio nico. o Trastorno depresivo mayor, recidivante. o Trastorno distmico o Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares o Trastorno bipolar I o Trastorno bipolar II o Trastorno ciclotmico o Trastorno bipolar no especificado Otros trastornos del estado de nimo o Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica o Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias o Trastorno del estado de nimo no especificado Trastornos de ansiedad El DSM-IV clasifica aqu los siguientes trastornos: Trastorno de angustia (con agorafobia o sin ella) o agorafobia sin trastorno de angustia Fobia especfica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Trastornos somatomorfos Son trastornos con sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero que, luego de la evaluacin requerida, no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad fsica. Tampoco se explican por otro trastorno mental (por ejemplo, una

depresin o un trastorno ansioso). Los sntomas ocasionan un malestar significativo en el individuo o interfieren en su vida cotidiana. Se describen los siguientes: Trastorno de somatizacin Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversin Trastorno por dolor Hipocondra Trastorno dismrfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado Trastornos facticios Estn constituidos por sntomas tanto fsicos como psicolgicos que son falsos, creados intencionalmente para asumir el papel de enfermo. Se clasifican en: Trastorno facticio Trastorno facticio no especificado Trastornos disociativos Consisten en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno (con sntomas como la prdida de memoria de eventos traumticos, sensacin de distanciamiento de los propios procesos mentales y del propio cuerpo, hasta el control del comportamiento por varios estados de personalidad sucesivos). Se distinguen: Amnesia disociativa Fuga disociativa Trastorno de identidad disociativo Trastorno de despersonalizacin Trastorno disociativo no especificado Existen innumerables recursos sobre este tema en ingls en la red. En nuestro idioma, el recurso ms importante es la pgina [1], en el que se puede encontrar abundante documentacin cientfica y mdica sobre este tema en particular. Trastornos sexuales y de la identidad sexual Son los relacionados con la sexualidad. Son de tres tipos: Trastornos sexuales: las llamadas disfunciones sexuales, entendidas como alteraciones del deseo, cambios psicofisiolgicos en la respuesta sexual normal, malestar o problemas interpersonales relacionados con el tema: o Trastornos del deseo sexual (deseo sexual hipoactivo y trastorno por aversin al sexo) o Trastornos de la excitacin sexual (en la mujer y de la ereccin en el varn) o Trastornos orgsmicos (femenino y masculino, y eyaculacin precoz) o Trastornos sexuales por dolor (dispareunia y vaginismo) o Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica, inducido por sustancias, o no especificado.

Parafilias: son impulsos sexuales, fantasas, o comportamientos recurrentes e intensos que implican objetos no humanos, el sufrimiento o la humillacin de uno mismo o de la pareja, o que implican nios u otras personas que no consienten. Estos impulsos deterioran la vida del sujeto: o Exhibicionismo o Fetichismo o Frotismo o Pedofilia o Masoquismo sexual o Sadismo sexual o Fetichismo transvestista o Voyeurismo o Parafilia no especificada (escatologa telefnica, clismafilia, zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia y parcialismo) Trastornos de la identidad sexual (disforia de gnero) Trastorno sexual no especificado

La homosexualidad fue eliminada en 1973 del DSM-IV y la ONU la elimin como trastorno mental el 17 de mayo de 1990, fecha considerada como Da Internacional contra la Homofobia y la Transfobia. Trastornos de la conducta alimentaria Los conforman alteraciones graves de la conducta alimentaria, acompaadas o causadas por una distorsin de la percepcin de la propia imagen corporal. Son: Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Trastornos del sueo Trastornos primarios del sueo: son alteraciones del ciclo de sueo que no son producto de otro trastorno, como de la depresin por ejemplo. Incluyen: o Disomnias (insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano). o Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo). Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental (insomnio e hipersomnia) Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica Trastorno del sueo inducido por sustancias Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados Consisten en una dificultad para resistir un impulso de llevar a cabo actos que pueden ser perjudiciales para otros o para s mismo. En la mayora de los casos se experimenta una tensin intensa antes de ejecutar la accin impulsiva, accin que libera esta tensin, alcanzando consecuentemente un estado de calma. Se clasifican como sigue: Trastorno explosivo intermitente

Cleptomana Piromana Juego patolgico Tricotilomana Trastorno del control de los impulsos no especificado

Trastornos adaptativos Es el desarrollo de sntomas emocionales o de comportamiento relacionados con un estresor psicosocial que es identificable en forma clara. La reaccin es mayor o causa un malestar superior al esperado en relacin a la causa. Se clasifican segn la reaccin sea un estado de nimo depresivo, ansiedad, trastorno del comportamiento. Clnicamente se los clasifica en: Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo Trastorno adaptativo con estado de nimo ansioso Trastorno adaptativo mixto con estado de nimo depresivo y ansioso Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento Trastorno adaptativo con alteracin mixta del comportamiento y de las emociones. Trastornos de la personalidad Consisten en un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de experiencia de la persona, que se aleja demasiado de lo que la cultura en que est inmersa espera. Se inicia en la adolescencia o principio de la edad adulta, no vara con el tiempo, y causa malestar en el sujeto y prejuicios contra l. Se clasifican como sigue: Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Grupo B: Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Grupo C: Trastorno de personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Aqu se incluyen problemas que son de inters clnico por causar dolor o sufrimiento psicosocial, pero que no conforman trastornos, o es de relevancia tratarlos por separado. Pueden ser de diversos tipos: Factores psicolgicos que afectan al estado fsico Trastornos motores inducidos por medicamentos

Parkinsonismo inducido por neurolpticos Sndrome neurolptico maligno Distona aguda inducida por neurolpticos Acatisia aguda inducida por neurolpticos Discinesia tarda inducida por neurolpticos Temblor postural inducido por medicamentos Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado Trastornos inducidos por otros medicamentos Efectos adversos de los medicamentos no especificados Problemas de relacin o Problema de relacin asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica o Problemas paterno-filiales o Problemas conyugales o Problema de relacin entre hermanos o Problema de relacin no especificado Problemas relacionados con el abuso o la negligencia o Abuso fsico del nio o Abuso sexual del nio o Negligencia de la infancia o Abuso fsico del adulto o Abuso sexual del adulto Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin mdica o Incumplimiento teraputico o Simulacin o Duelo o Comportamiento antisocial del adulto o Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia o Capacidad intelectual lmite o Deterioro cognitivo relacionado con la edad o Problema acadmico o Problema laboral o Problema de identidad o Problema religioso o espiritual o Problema de aculturacin o Problema biogrfico

o o o o o o o o o

Propuestas Excluidas La junta de la APA tambin rechaz la propuesta de incluir las siguientes condiciones, a causa de falta de investigacin sobre estas temticas. Depresin ansiosa Desorden hipersexual Sndrome de alienacin parental Trastorno de procesamiento sensorial

DSM V (Revisin) La adiccin a la comida y el acaparamiento compulsivo se consideran nuevas patologas, segn la quinta edicin del Manual de Diagnsticos y Estadsticas de Enfermedades Mentales (DMS, por sus siglas en ingls). Entre las modificaciones del conocido manual, que acaba de revisar la Asociacin Psiquitrica Estadounidense (APA) despus de veinte aos para incluir los hallazgos cientficos ms recientes, tambin destaca la exclusin de la lista de trastornos mentales de la adiccin a las relaciones sexuales (o trastorno hipersexual), de la adiccin a jugar en Internet y de la transexualidad (o trastorno de identidad de gnero). As mismo, deja de considerarse el duelo por la muerte de un ser querido durante menos de dos meses como trastorno depresivo. Por otro lado, la nueva versin del manual incluye el Trastorno de Desregulacin Disruptiva del Estado de nimo (DMDD) con el cual se diagnosticar a nios que "tres o ms veces a la semana exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante ms de un ao". De este modo esperan evitar el excesivo (y errado) diagnstico de casos de trastorno bipolar en la infancia. En cuanto al trastorno conocido como acaparamiento compulsivo, los psiquiatras aseguran que "ayudar a caracterizar a los individuos con dificultad persistente para deshacerse de pertenencias y objetos que carecen de valor." Un problema que suele afectar a la estabilidad emocional, a las relaciones sociales y a las finanzas de quienes lo padecen. El manual tambin unifica las categoras de abuso de sustancias y dependencia de sustancias, adems de ampliar los criterios para diagnosticar un trastorno del aprendizaje, incluyendo todas las anomalas que interfieren con la adquisicin del lenguaje y su uso oral, escrito o destinado a expresar conceptos matemticos. Otro cambio importante en el DSM-5, apodado "la Biblia de la Psiquiatra", es que los trminos "autismo" y "sndrome de Asperger" desaparecen, y son englobados bajo un nuevo trmino: trastorno del espectro autista. El objetivo, dicen los expertos, es diagnosticar de forma ms precisa a los nios que padecen la enfermedad. Crticas Aunque es el sistema de diagnstico ms utilizado y asumido por los profesionales de la psicologa clnica y los de la psiquiatra, tambin ha recibido crticas.2 3 4 5 Algunos autores (como Vaillant) han criticado el DSM-IV con los siguientes argumentos: es reduccionista; no enfatiza la distincin entre estado y rasgo; es adinmico, y sacrifica la validez diagnstica por la fiabilidad diagnstica. Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV) ya ha criticado tambin con anterioridad el proceso del DSM-V (por su innecesario secretismo, sus ambiciones

riesgosas, sus mtodos desorganizados y sus irreales fechas lmite). Pero esta vez 6 hace algunas crticas sobre el primer borrador del DSM-V que est por salir www.DSM5.org Pobre e inconsistente redaccin: Quizs no debera causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema ms importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admiti que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisin y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para ms claridad y consistencia. Sera un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisin. La pobre redaccin es tambin signo de un mal pronstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podran eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes. Tasas ms altas de trastornos mentales: En trminos de contenido, son ms preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podra dramticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: Nuevos diagnsticos que podran ser extremadamente comunes en la poblacin general (especialmente despus del marketing de una siempre alerta industria farmacutica). Umbrales diagnsticos ms bajos para muchos desrdenes existentes: El DSM5 podra crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes falsos positivos exacerbando as, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habra excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dainas. El DSM-V aparece promoviendo lo que ms hemos temido: la inclusin de muchas variantes normales bajo la rbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de trastorno mental resulta enormemente indeterminado. Consecuencias imprevistas: Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSMV es su insensibilidad al posible mal uso como parmetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarn retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisin funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansin de pedofilia para incluir la atraccin hacia adolescentes). La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de sta una supervisin limitada, tanto en el nmero de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusin en cada una.

Psicopatologa El trmino psicopatologa, etimolgicamente psych (psyj): alma o razn. pthos (pazos): enfermedad, loga: o lgos, que significa discusin o discurso racional, puede ser usado en tres sentidos: 1. Como designacin de un rea de estudio: Es aquella rea de la salud que describe y sistematiza los cambios en el comportamiento que no son explicados, ni por la maduracin o desarrollo del individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje tambin entendidos como trastorno psicolgico, enfermedades o trastornos mentales. A modo de ejemplo, encontramos el estudio que diferencia entre percepcin normal/sana y percepcin que no es normal/sana, al margen de la definicin de trastorno psicolgico; en este sentido, la alucinacin hipnoggica es una percepcin normal y sana. 2. Como trmino descriptivo: Es aquella referencia especfica a un signo o sntoma que se puede encontrar formando parte de un trastorno psicolgico. 3. Como designacin de un rea de estudio en psicologa que, en oposicin al estado de salud (tal y como es definida por la Organizacin Mundial de la Salud: social, psicolgica y biolgica), se centra en estudiar los procesos que pueden inducir estados no sanos en el proceso mental. As, el papel del aprendizaje, anlisis de la conducta (Psicologa conductista) o cualquier otro proceso cognitivo, permite explicar los estados no sanos de las personas, as como posibles aproximaciones de tratamiento. En este sentido, enfermedades o trastornos mentales no es estrctamente un sinnimo de psicopatologa, ya que existen aproximaciones que permiten explicar la ausencia de salud. Por ejemplo, los procesos de aprendizaje relativos a la fobia son bien conocidos, encaje este cuadro clnico o no dentro de la categora psiquitrica de fobia. Psicopatologa como rea de estudio Diferentes profesiones llegan a estar involucradas en el estudio de la psicopatologa. Principalmente son los psiquiatras y psiclogos los que se interesan por esta rea, pues a su vez participan del tratamiento, investigacin acerca del origen de los cuadros clnicos, su manifestacin y desarrollo. En un plano ms general, muchas otras especialidades pueden participar del estudio de la psicopatologa. Por ejemplo, los profesionales de las neurociencias pueden centrar sus esfuerzos de investigacin en los cambios cerebrales que ocurren en una enfermedad o trastorno mental. La psiquiatra se ocupa de identificar signos y sntomas que llegan a configurarse como sndromes, enfermedad o trastorno mental. Esto sirve tanto para el diagnstico de pacientes individuales o para la creacin de clasificaciones diagnsticas. Este ltimo es el caso de la seccin F de la clasificacin CIE de la Organizacin Mundial de la Salud, o el del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, (DSM I II III o IV). La psicologa, sin embargo, aplica los conocimientos del proceso mental a la comprensin de la psicopatologa, de la que se derivan disciplinas tales como la psicoterapia. Los procesos de aprendizaje y el contexto social, son por tanto, factores importantes en la explicacin de la psicopatologa. Desde la modificacin de conducta se entiende que no existen propiedades emergentes en la identificacin de psicopatologa, es decir, puede

describirse un trastorno en una persona concreta, pero la clasificacin no explica por s sola, sino tan slo describe una situacin con una categora (un anlisis ms detallado permitira explicar y tratar el problema en cuestin. Debe matizarse que la propia psiquiatra tambin reconoce, en la introduccin del DSM-IVTR, que el diagnstico psiquitrico no es suficiente para disponer de un plan teraputico, sino que se precisa ms informacin clnica. En un sentido ms general, cualquier conducta que cause malestar, impedimento o inhabilidad, a raz de una disrupcin o deterioro de funciones cognitivas o neuroanatmicas, podra ser clasificado de psicopatologa. Si bien, es preciso diferenciar la psicopatologa con problemas orgnicos bien identificados (como los problemas de atencin y nimo por hipotiroidismo) de aquellos donde tales problemas son hipotticas y el aprendizaje parece ser un agente explicativo fundamental. Es decir: la psicopatologa es una disciplina en referencia a los sntomas psicolgicos de una enfermedad orgnica con una clara explicacin biolgica, como en el caso del hipotiroidismo; o bien, a los sntomas de trastornos psicolgicos; o bien, a estados contrarios a la salud mental mediante determinados procesos mentales. Clasificacin de la Psicopatologa Psicopatologa General.-Es aquella que abarca la totalidad del conocimiento, relativo a los trastornos y fenmenos mentales patolgicos. Conocimiento siempre en progreso, nunca acabado, que va desde su fundamento epistemolgico, axiolgico y ontolgico, hasta los de ndole lgicos, fsico-matemticos, histricos, culturales y sociales. Psicopatologa Evolutiva.-Es aquella que estudia los fenmenos psicopatolgicos, en relacin con las diversas pocas de la vida, por lo que se divide en: Infantil, De la Adolescencia, Adultez y La Vejez (ancianidad). Psicopatologa Experimental.-Es aquella donde se abarcan e interrelacionan, los fenmenos psicopatolgicos con aspectos de investigacin en laboratorio, psicomtricos, estudios histoqumicos, neuroqumicos y psicofarmacolgicos, hasta los aspectos anatomofisiolgicos, y en general, todos aquellos conocimientos donde se buscan las relaciones objetivas, es decir, de relaciones cuantitativo-materiales. Psicopatologa Clnica.-Es aquella que trata el aspecto terico de su aplicacin practica, es decir, del conocimiento psicopatolgico en el ejercicio clnico, por lo que se relaciona fundamentalmente con la semiologa, metodologa y nosografa, siendo la base de la psiquiatra clnica, que es la encargada adems, de la teraputica. Psicopatologa Especial.-Es aquella que trata los aspectos particulares, de trastornos genricos, como por ejemplo: De las Psicosis, De las Neurosis, De los Trastornos Mentales Orgnicos, incluidas las De las manifestaciones mentales de Trastornos y Enfermedades Sistmicos.

Psicopatologa Forense: Abarca la aplicacin de los conocimientos psicopatolgicos en particular, los del tipo clnico para el mejor esclarecimiento y en auxilio de la administracin de justicia, en otras palabras, son los conocimientos psicopatolgicos relacionados con los aspectos legales de la conducta humana y sus anomalas, a la luz de la jurisprudencia. El Objeto de Estudio de la Psicopatologa Clnica Si bien, el objeto de la clnica psicopatologa, es darse cuenta del estado mental que guarda un individuo, su finalidad es diversa, pues puede orientarse al diagnostico y llevar intenciones curativas, o ser objeto de investigacin, para finalidades pedaggicas, readaptativas, jurdicas y epidemiolgicas entre otras mas. Esto ha sido posible, gracias a la aplicacin de conocimientos generales, a casos particulares. De alguna manera, la ciencia nos dice cuando puede.Esto es. Y la clnica.Esto pasa. Es un prejuicio, la creencia de que la misin nica y principal de la clnica, es buscar y dar nombre a la enfermedad de un paciente, pues esto, cuando es, es solo Nosologa pura. De una manera general, el objetivo de la psicopatologa clnica, es buscar los fenmenos, por lo que se interesa por lo pronto y mas de cerca, de conocer he identificar los estados psquicos anormales que puedan ser capaces de modificarse. De tal manera, que al observar los fenmenos, estos puedan identificarse y localizarse rigurosamente, sean a su vez ponderados, y que al aislarse adecuadamente, sirvan de orientacin y gua al propsito perseguido. Por otra parte, uno de los papeles fundamentales de la clnica psicopatolgica es aconsejar, siendo este, muy amplio, ya que ordena autorizadamente, por ejemplo: el tratamiento urgente, la vigilancia, la hospitalizacin, etc. As tambin, su labor trasciende la salud y tiene consecuencias, familiares, sociales, escolares y econmicas. En otras palabras, la psicopatologa clnica, tiene tambin por objeto, el ensenar lo que conviene. Es por esto, que la psicopatologa clnica debe ser practica y su trabajo cada vez mas fino y profundo, por lo que buscara siempre el provecho del paciente, cuando se hace as, se debe escoger lo til y abandonar pronto, lo que parece estril, dejando lo abstruso por lo sencillo, lo remoto por lo cercano, lo hipottico por lo evidente, y prefiriendo siempre lo mas cognoscible. Pues sucede, que cuando la clnica no ve, no presencia, es como si los fenmenos no existieran, y frecuentemente lleva a gruesos errores y amargas consecuencias. CUESTIONES BSICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES La clasificacin es cualquier procedimiento que se utiliza para formar agrupaciones o categoras y para asignar entidades a dichas categoras en base a atributos o relaciones comunes. La identificacin es el proceso de asignacin de una entidad a una determinada categora del sistema de clasificacin en biologa. El diagnstico, en medicina y psicopatologa es el proceso de asignacin de determinados atributos clnicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categora del sistema de clasificacin. La taxonoma es el estudio sistemtico del proceso de clasificacin. Cuando se trata de construir una taxonoma de fenmenos patolgicos, se habla de nosologa.

Toda categorizacin natural desempea una funcin adaptativa, cuyo fin es facilitar el funcionamiento cotidiano y la interaccin de la persona con el mundo externo, limitando el nmero y la complejidad de los estmulos. Tiene ventajas como facilitar la codificacin, memorizacin y evocacin de la informacin, ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje comn. La clasificacin se apoya en que el mundo percibido est estructurado de una determinada manera. Los principios que subyacen a la determinacin de una estructura de clasificacin de un determinado campo varan en funcin del significado cultural del mismo y del nivel de experiencia del observador. Todos los modelos de categorizacin llevan consigo abstraccin y creatividad en dos sentidos: la determinacin de qu elementos de una situacin son esenciales y cules irrelevantes y la creacin de una nueva informacin de orden superior que no se da en ningn ejemplar especfico. Los principios bsicos para la formacin de categoras son favorecer la economa cognitiva (suministrar la mxima informacin con el mnimo esfuerzo cognitivo) y la estructuracin de los datos. La clase natural se da cuando los miembros que la componen son semejantes entre s y existe alguna explicacin para ello. La clasificacin psicopatolgica pretende dar importantes ventajas: aportar una nomenclatura y terminologa comn para facilitar la comunicacin y la fiabilidad. servir de base acumulativa de documentacin e informacin sobre cada categora clnica. suministrar informacin descriptiva de cada una de las entidades clnicas bsicas. permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal. suministrar los conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas. La clasificacin debe tener los siguientes propsitos: la organizacin de comportamiento o sntomas. la comunicacin entre investigadores y clnicos. la determinacin del tratamiento o procedimiento teraputico para cada categora. la determinacin del estatus legal del paciente la determinacin del reembolso econmico a los profesionales por parte de los seguros o agencias externas. Que haya categoras clnicas supone que existe un nmero de covariantes compartidos. Pero la clasificacin de sujetos en ciertas categoras por sntomas regulares no niega que existan otras diferencias mutuas. Un determinado origen comn y relaciones de consecuencia aumentan la probabilidad de que determinadas caractersticas psicolgicas se combinen con otras ms especficas dando lugar a sndromes clnicos: conjuntos de sntomas observables de forma repetitiva. Tipos de clasificacin Los elementos se pueden definir de dos formas. Una definicin extensiva se hace enumerando todos los miembros de una clase, mientras que una intensiva se hace

enumerando las caractersticas necesarias para la pertenencia a una categora. El principio organizador ms antiguo es esencia. Ha sido usado por Linneo y Darwin. Dicha estrategia taxonmica se llama filtica. Alternativamente estn las taxonomas numricas que basan la organizacin en la observacin emprica y en el cmputo matemtico del mximo nmero de caractersticas compartidas por los sujetos. A esta estrategia se le llama fentica. Con independencia del procedimiento que se haya seguido como principio organizador, las clasificaciones pueden ser monotticas o politticas. Una clasificacin monottica basa la organizacin en una sola variable o en un escaso nmero de caractersticas. Ej: tabla peridica. La clasificacin polittica est basada en la existencia de un determinado nmero de caractersticas compartidas por una proporcin significativa de los miembros de una categora, sin que se presuponga la homogeneidad de dichos miembros. Esta diferenciacin se corresponde con las taxonomas clsicas y prototpicas. Las clsicas incluyen categoras que se componen de entidades discretas y homogneas en sus caractersticas descriptivas y las prototpicas se apoyan en un prototipo o ideal terico que sirve de referencia y que es el conjunto de caractersticas ms comunes de los miembros de una categora. Los prototipos son los casos ms claros de pertenencia a una categora definida operacionalmente. Un miembro se considera prototipo cuantos ms atributos comparta con los dems miembros de la categora y menos con los de las categoras opuestas. En trminos de tamao, los miembros prototpicos representan la media de los atributos. Las caractersticas prototpicas afectan virtualmente a la mayora de las principales VD utilizadas como medidas en investigacin psicolgica. As, la aproximacin de los sujetos al ideal prototpico puede no ser perfecta, sino variable en intensidad. La estructura prototpica tiene formato polittico. Las modernas clasificaciones psiquitricas son ejemplos de clasificacin prototpica y polittica. Hay distintos efectos al adoptar un principio taxonmico clsico o prototpico. Bajo una estrategia taxonmica clsica, en el mbito patolgico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y atender selectivamente a las caractersticas que forman la categora. Adems, los sndromes deberan tener fronteras definidas, sntomas claros, necesarios y suficientes. Se espera que cada miembro de una categora posea todas las caractersticas que la definen y cada categora debera diferenciarse de las dems por una o ms caractersticas compartidas por todos los miembros. En cambio, las taxonomas prototpicas limitan la estereotipia, permiten ms flexibilidad y refuerzan la variabilidad intragrupo. Adems, no exigen signos distintivos o patognomnicos. Se asume que las caractersticas que comparten no tienen porqu ser las mismas necesariamente. Las distintas versiones del DSM son cada vez ms politticas, utilizan cada vez ms las clasificaciones prototpicas. Blashfield mantiene que las pocas definiciones monotticas se mantienen para categoras diagnsticas pobremente formuladas o para otras raramente utilizadas en la prctica clnica. Otra importante distincin en las clasificaciones es la que corresponde a los enfoques taxonmicos empricos e inferenciales. El enfoque emprico se limita estrictamente a los

hechos observables, mientras que el inferencial: va ms all y hace suposiciones sobre las causas o sucesos subyacentes (tabla 4.1). A nivel terico se puede utilizar cualquier atributo con propsitos clasificatorios. En psicologa, los atributos ms utilizados son partes, caractersticas fsicas, conceptos relacionales y conceptos funcionales. Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget, donde se toma como unidad de anlisis la interaccin de personas con los objetos y se derivan atributos de dicha interaccin. La analoga ms prxima a este enfoque es la creacin de categoras por medio de procedimientos, como los sistemas formales o la inteligencia artificial. Los datos tericamente utilizables en una clasificacin psicopatolgica podran ser de tres tipos: 1) atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo terico o escuela psicolgica, como hbitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroqumicas, 2) atributos longitudinales, relativos a la etiologa o la progresin de diversos fenmenos clnicos en el tiempo y en funcin de las circunstancias, y 3) atributos concurrentes o las caractersticas presentes en un momento dado, sobre todo signos objetivos y sntomas subjetivos. A estos indicadores tradicionales habra que aadir atributos inferidos: los rasgos de personalidad. Los sistemas de clasificacin actuales se apoyan en atributos concurrentes que indican comportamientos desviados y derivados de 4 fuentes distintas: biofsica, intrapsquica, fenomenolgica y conductual. Los sntomas clnicos se derivan casi exclusivamente de los mbitos biofsico y conductual; los sntomas de la experiencia y vivencia fenomenolgicas, y los rasgos de los 3 ambientes psicolgicos: intrapsquico, fenomenolgico y conductual. Los signos incluyen cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente e incluyen todo tipo de conductas de inters clnico susceptibles de observacin sistemtica. Los sntomas son informaciones subjetivas relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenmenos no siempre observables y pertenecientes al mundo privado, con lo cual pueden calificarse de escurridizos, menos fiables y con muchas complejidades. En el mbito clnico, entre los sntomas se incluye el dolor, las alucinaciones, la prdida de apetito, la ansiedad o los delirios, y entre los signos la conducta fbica, la inquietud motora, la prdida de peso o el lenguaje paranoide. Los rasgos describen hbitos psicolgicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, derivados de diversas fuentes como los autoinformes, las escalas clnicas u otras pruebas. Los rasgos son los atributos clnicos a tener en cuenta en los trastornos de la personalidad. En orden creciente de gravedad, los atributos a observar son los cambios en la conducta habitual, deterioro en el funcionamiento, comportamiento inapropiado, prdida de alguna funcin e irracionalidad. MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGA Actualmente, las taxonomas estn organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o circular. La vertical es conocida como jerrquica. Las categoras estn organizadas en rboles diagnsticos en los que las de rango inferior estn subsumidas en las de rango

superior. La verticalidad es el nivel de inclusin de la categora. Cuanto ms alto es el nivel, mayor es el grado de abstraccin. Ej: CIE-10 o los trastornos afectivos del DSM-IV. La horizontal se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categoras paralelas. Se segmentan las categoras del mismo nivel de inclusividad. En contraposicin a la jerrquica en la que se diferencia un nico tipo de atributos, permite mltiples tipos de datos. DSM-III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerrquica. La circular es conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad. Las categoras similares estn situadas en un lugar relativamente ms cercano, en los segmentos de un crculo. Las representadas opuestas en la representacin circular son consideradas antitticas. Esta estructura es ms una herramienta terica que un modelo clnico. Procedimientos multiaxiales Los modelos de clasificacin psicopatolgica multiaxiales han prosperado debido a las ventajas que ofrecen a la hora de representar la informacin disponible y de hacerla ms comprensible, as como para el diseo de un plan de accin para el manejo de cada paciente. Los dos aspectos ms habituales que han dado lugar a ejes son la fenomenologa y los factores etiolgicos. Otros ejes frecuentes son: sndromes y sntomas psiquitricos, causa, trastornos de la personalidad, trastornos fsicos, nivel intelectual, duracin y curso de la enfermedad, estresores psicosociales, gravedad psicopatolgica/psicoticismo, funcionamiento adaptativo y rapidez del comienzo de la alteracin. Los ejes del DSM-III y propuestos por Mezzich y colbs son: Sndromes psiquitricos Sndromes psiquitricos calificados en funcin en funcin de la gravedad/psicoticismo, curso clnico y etiologa Trastornos de la personalidad y del desarrollo Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos especficos del desarrollo, retraso mental) Trastornos fsicos Trastornos fsicos (con mejores instrucciones) Gravedad global de los estresores psicosociales Estresores/situaciones psicosociales especficos (incluyendo falta de soportes) Nivel ms alto de funcionamiento adaptativo en el ao anterior Funcionamiento adaptativo actual Se ha sugerido la incorporacin de otros ejes. Destacan los que valoran los mecanismos de defensa o modos de afrontamiento y el tipo de funcionamiento familiar. Los mecanismos de defensa son procesos psicolgicos que modifican la percepcin de la realidad interna y externa. Sus funciones son: a) mantener los afectos dentro de unos lmites soportables durante las sbitas alteraciones de la vida emocional, b) restaurar la homeostasis psicolgica,

c) disponer de un tiempo para adaptarse y controlar los cambios bruscos en la propia imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata, d) manejar conflictos con personas significativas para el individuo, vivas o fallecidas, a las que no puede soportar abandonarlas, e) resolver la disonancia cognoscitiva y f) adaptarse a cambios bruscos de la realidad externa. Esta aportacin requiere demostrar que es posible identificarlas con facilidad y que tienen la suficiente validez predictiva. Es necesario definir operacionalmente los modos de afrontamiento. Se diferencian las defensas maduras (sublimacin, supresin, anticipacin, altruismo y humor); defensas neurticas o intermedias (desplazamiento, represin, aislamiento, formacin reactiva) y las defensas inmaduras (proyeccin, fantasa esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocondras y negacin neurtica). Se refiere un mejor nivel de salud en funcin del uso de defensas maduras respecto a las intermedias e inmaduras). Tambin se aconseja prestar atencin a los sistemas de relacin social y al contexto social, sobre todo en la salud y disfuncin de la familia. Se recomienda una reestructuracin del eje IV del DSM. Para la valoracin especfica de la psicopatologa infantojuvenil se ha desarrollado un sistema multiaxial llamado ASEBA. Incluye cinco ejes de informacin propios: 1) Informes parentales. Historia evolutiva; 2) Informes escolares. Rendimiento y otros datos; 3) Valoracin intelectual y cognitiva; 4) Valoracin fsica y 5) Evaluacin directa: autoinformes, test. Clasificaciones categoriales o dimensionales Existe controversia en cuanto al mtodo que debe prevalecer en la clasificacin de las conductas anormales. Skinner seala 3 modelos: categorial, dimensional e hbrido. El modelo categorial se asocia a conceptos como categora, conjunto, clase, cluster o tipo. Sus ventajas son: a) facilita la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin, b) es fcilmente memorizable, c) responde mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial (administracin y archivo de historias clnicas, planificacin de servicios y realizacin de estudios epidemiolgicos), y d) da unidad a la psicopatologa manifestada por una persona al integrar diversos elementos en una nica configuracin. Sus desventajas son: a) contribuyen a la creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, b) plantean la duda de si las categoras son artificiales o derivadas empricamente, existiendo el riesgo de imponer unos datos a una estructura que tal vez no exista, c) no incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en nmero de atributos, con la consiguiente prdida de informacin, c) obligan a desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros de cada clase, a costa de aadir categoras mixtas para incluir a un elevado nmero de sujetos que no logran cumplir dichos criterios, y d) el nmero de categoras suele ser muy inferior a las diferencias interindividuales. El modelo dimensional se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre los objetos. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo unas

pocas dimensiones que puedan representarse de forma mtrica o no mtrica. Las descripciones dimensionales utilizan metforas espaciales. Sus ventajas son: a) permite combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de informacin, b) favorece la interpretacin de la psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo, c) facilitan la asignacin de los casos atpleos, y d) permite apreciar con facilidad los cambios experimentados por los individuos. Sus inconvenientes se refieren al desacuerdo en cuanto a cul debe ser el nmero de dimensiones para representar los problemas psicolgicos o a las dificultades que surgen cuando se utilizan muchas dimensiones que dan lugar a esquemas complicados que requieren representacin geomtrica o algebraica. Los modelos dimensionales han tenido gran aceptacin en la psicologa a pesar de la tendencia a sustituir en lo posible clasificaciones psiquitricas tradicionales por procedimientos estadsticos ms elaborados como el anlisis factorial. Pero la distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tiene por qu ser excluyente, pues pueden combinarse ambos aspectos dependiendo de la alteracin que se desee estudiar. Este es el objetivo de los modelos hbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos ms caractersticos del objeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones para representar diversos grados de relevancia clnica. Skinner denomin a este enfoque clase-cuantitativo. Ej: clasificacin categorial/dimensional de los trastornos de la personalidad (Milton). Tambin hay intentos de realizar clasificaciones categoriales en psicologa mediante otras tcnicas estadsticas. Unas se refieren a los mtodos exploratorios, que son empleados para crear sistemas de clasificacin. Entre ellos se incluyen el anlisis factorial inverso tipo Q, el anlisis de cluster (categorial) y el escalamiento multidimensional. Otros son los mtodos confirmatorios para probar o evaluar los sistemas de clasificacin. Son el anlisis discriminante, el anlisis multivariado, la correlacin cannica y la regresin mltiple. La tcnica del anlisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL se utiliza para determinar si las covarianzas de la muestra estimadas partiendo de un modelo terico a priori son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra o si los datos confirman el modelo de estructura latente. Opciones en la construccin de las clasificaciones Segn qu enfoque conceptual y metodolgico se siga puede haber tres tipos de entidades clnicas: trastornos de base clnica, constructos de deduccin terica y taxonomas numricas. En las clasificaciones de base clnica se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemologa empirista respecto a la covariancia de los signos y sntomas observados. Ha sido usado desde Hipcrates hasta Kraepelin. Los constructos de deduccin terica resultan de aplicar un principio organizador o modelo terico a los datos observados. Lo que distingue a una clasificacin cientfica es que tenga xito en la agrupacin de sus elementos de acuerdo con proposiciones tericas explicativas. stas se forman cuando se

demuestra que algunos atributos tienen relaciones lgicas o causales con otros atributos o categoras. Hempel dice que la caracterstica fundamental de una clasificacin cientfica es su valor sistemtico: permite la comprensin de un conjunto de atributos y facilita derivar deducciones que previamente resultaran imposibles. DESARROLLO DE PSICOPATOLGICAS LAS MODERNAS CLASIFICACIONES

La psicopatologa descriptiva y la fenomenologa clnica tienen como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales. Prolegmenos a los sistemas DSM y CIE La primera clasificacin psiquitrica oficial norteamericana apareci en 1840. Bajo el trmino de idiocia y locura se incluan todas las alteraciones mentales. En 1880 se ampliaron a 7 categoras: mana, melancola, monomana, paresis, demencia, dipsomana y epilepsia. Este sistema fue revisado para obtener datos estadsticos de los hospitales. Esta clasificacin, concebida ms bien para pacientes crnicos fue considerada poco til para las fuerzas armadas de los EEUU durante la 2 GM debido al predominio de trastornos agudos y psicosomticos de la personalidad en el personal de servicio, surgiendo en cambio clasificaciones especficas para la U.S. Army y la Veterans Administration, que se apoyaron en la obra de William Menninger. Con el fin de solucionar una situacin tan catica, la APA desarroll el DSM-I, cuyas categoras diagnsticas se organizaron en torno al concepto de reaccin de Adolf Meyer, quien conceba los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y a las dificultades que afectan al individuo. Meyer identific los trastornos mentales como patrones de reacciones y no como enfermedades como haba hecho Menninger, logrando as una aproximacin al psicoanlisis, que acentuaba el carcter individual de los problemas y su determinacin por factores situacionales o por estresores psicolgicos, sociales o fsicos. La influencia de Freud en el DSM-I tambin fue importante y se muestra en el uso frecuente de conceptos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto neurtico. Los trastornos mentales eran entendidos como expresiones simblicas de reacciones psicolgicas o psicosociales latentes. Los antecedentes de la clasificacin oficial de la OMS estn en Jacques Bertillon, quien present una nueva Nomenclatura de Enfermedades que era el resultado de una refundicin de las clasificaciones inglesa, alemana y suiza. En la 6 revisin o CIE-6 se incorpor por primera vez un captulo especfico para las enfermedades mentales que se mantuvo hasta la 9 revisin, organizado en 3 secciones: a) psicosis, b) desrdenes psiconeurticos y c) trastornos del carcter, del comportamiento y de la inteligencia. La 7 revisin apenas introdujo variaciones. La aceptacin internacionales de dichas versiones del CIE fue escasa. En la CIE-8 por primera vez de incorpor un glosario para definir cada una de las principales categoras clnicas cuyo propsito fue desarrollar un lenguaje comn y lograr una mayor fiabilidad diagnstica. Las alteraciones quedaron organizadas en: a) psicosis, b) neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicticos y c) oligofrenia.

El DSM-II tambin fue resultado de la insatisfaccin con el CIE. El DSM-II abandon la nocin de reaccin. Se mantuvieron conceptos psicoanalticos como la categora genrica de neurosis y su asociacin con supuestos mecanismos de defensa junto a otros principios que dieron lugar a diferentes clasificaciones sin hilo conductor. El DSM-II recibi crticas por la falta de un principio organizador general y por la vaguedad en la definicin de las categoras. Tras la publicacin del DSM-II comenz el inters en la psiquiatra americana por la validacin emprica de los trastornos. La corriente neo-kraepeliniana En los 70 renace en EEUU el inters por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llam neo-kraepeliniano, y se interes por la observacin, investigacin biolgica y la clasificacin cientfica de los trastornos mentales. Actualmente las figuras que lo componen son centrales en la investigacin psiquitrica y en el liderazgo de la APA. Una de las primeras aportaciones del grupo fue la publicacin de los Criterios Feighner, prototipo de un sistema taxonmico basado en definiciones precisas de las categoras diagnsticas ms frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusin y exclusin necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: esquizofrenia, depresin, mana, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, sndrome orgnico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa. No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clnicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran ms fiables aunque tenan menor amplitud de diagnstico. La segunda aportacin fue el desarrollo de los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC), catlogo con la definicin operativa de 25 trastornos clnicos. Son descriptivos y no dan explicaciones etiolgicas. Delimitan una sintomatologa fundamental, una asociada y unos criterios de exclusin para cada entidad diagnstica recogida. Los criterios especficos hacen referencia a sntomas, duracin, curso de la enfermedad y nivel de gravedad. Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a enfermedad para hablar de trastorno. La tercera aportacin fue la elaboracin de una entrevista semiestructurada para reunir informacin relevante sobre cada categora. Una de ellas fue el Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se complet con otras modalidades de entrevista ms especfica. Las versiones DSM-III La DSM-III fue la extensin de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un nmero mucho mayor de entidades diagnsticas. Supuso cambios respecto a las dos versiones anteriores. Uno fue la supresin de trminos antes frecuentes bajo la justificacin de dar lugar a un sistema "aterico y descriptivo". Algunos autores ven en ello la intencin de apartarse de interpretaciones psicolgicas de los trastornos mentales para acentuar las interpretaciones biologicistas para mejorar el estatus de la psiquiatra. Otro cambio fue la definicin de categoras diagnsticas mediante criterios explcitos, tanto de inclusin como

de exclusin. En el DSM-III se establecen criterios de exclusin en el 60% de los trastornos, cuya utilidad no fue empricamente bien documentada. La distincin entre "caractersticas esenciales" y "caractersticas asociadas" suele dar lugar a discusin. El uso de criterios diagnsticos operativos respondi al deseo de hacer ms cientfica la clasificacin clnica, facilit la cuantificacin de los fenmenos y la investigacin farmacolgica. Con excepcin de los trastornos orgnicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelos etiolgicos. El DSM III pretendi convertirse no solo en un vademecum de uso clnico, sino tambin en un manual acadmico. Aporta datos epidemiolgicos, nociones tericas relativas a cada sndrome y un glosario de trminos, adems de los criterios diagnsticos especficos para cada trastorno. Las consecuencias del cambio hacia definiciones operacionales son varias. Una fue el incremento en los ndices de fiabilidad diagnstica, pero tambin tuvo como resultado la modificacin de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definicin mucho ms restrictiva). Otra consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categoras diagnsticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. As, el DSM-III se convirti en un catlogo muy extenso que alcanz 265 categoras. Otro cambio fue la introduccin de un sistema diagnstico multiaxial (con varios ejes) para organizar la informacin relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilizacin de varios ejes pretende una descripcin del paciente en un determinado nmero de parmetros. El DSM-III incluy 3 ejes categoriales o cualitativos o tipolgicos (eje I, donde se engloban los trastornos psiquitricos, eje II, los trastornos del desarrollo y en el eje III los problemas fsicos) y 2 ejes dimensionales o cuantitativos (eje IV para registrar la influencia de estresores psicosociales y el eje V que se refiere al nivel de adaptacin del sujeto en su entorno). Los signos y sntomas clnicos constituyen la base para el diagnstico de los sndromes del eje I, mientras que los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de las personalidad, descritos en el eje II. En el eje III, se valoran las enfermedades fsicas que padece el sujeto y que puedan ser relevantes para la comprensin del problema. La inclusin del eje IV se refiere a la influencia que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolucin clnica. La valoracin del funcionamiento del paciente, recogida en el eje V, exiga atender tambin aspectos positivos del individuo. Finalmente, se combin la organizacin multiaxial con una estructura jerrquica, que evita dar ms de un diagnstico a un nico paciente. Esta organizacin est inspirada por los principios de parsimonia y de jerarqua. El principio de parsimonia se refiere a la conveniencia de buscar un nico diagnstico que sea el ms simple, econmico y eficiente que pueda explicar todos los datos disponibles. Si un solo diagnstico fuese insuficiente, debera buscarse el nmero ms reducido posible. El principio de jerarqua expresa la existencia de un rbol sindrmico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad

desde arriba hacia abajo. La presencia de cualquier trastorno de esta jerarqua excluira un diagnstico de nivel inferior. Boyd y colbs demostraron que no siempre existe una verdadera independencia entre sndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia o comorbilidad de trastornos. Foulds y Bedford se centraron en los sntomas y no tanto en los sndromes patolgicos. Su concepto de jerarqua se desva del de DSM III y de la tradicin kraepeliniana. Situando de arriba abajo: delirios de desintegracin, delirios integrados (persecucin, grandeza y contricin), sntomas neurticos (de conversin, disociativos, fbicos y de rumiacin) y estados distmicos (ansiedad, depresin y elacin). El principio de relacin inclusiva no reflexiva de las categoras clnicas es la caracterstica ms importante de la jerarqua. Establece que una categora jerrquica superior deber incluir algunos sntomas pertenecientes a las categoras inferiores y no al revs. La mejora clnica tambin debera presentarse de arriba abajo: remitir primero los sntomas ms graves y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoracin clnica, el DSSI, intentando verificar sus hiptesis sobre la estructura jerrquica. Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripcin amplia de cada trastorno destacando las caractersticas esenciales y correlacionales, edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y OBrien reconocen mejoras en los siguientes aspectos: a) Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas. b) Mayor homogeneidad intracategoras y heterogeneidad interclase. c) Mayor precisin en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin diagnstica. d) Mejores estudios de campo para su validacin. e) Mayor predisposicin hacia puntos de vista conductuales especialmente en los problemas de la infancia. El DSM III fue objeto de revisin en 1987, apareciendo el DSM-III-R, que consigui una mayor aceptacin que el CIE. La mayor insatisfaccin fue con respecto a los trastornos de personalidad, seguidos de los trastornos del estado de nimo. A pesar de la difusin del DSM siguieron utilizndose en algunos pases otras nomenclaturas psiquitricas. En Francia el INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosfica existencial. La bouffe delirante consiste en un trastorno diferente del brote esquizofrnico agudo o del trastorno maniacodepresivo, cuya aparicin sbita a continuacin de sucesos vitales estresantes, corta duracin y buen pronstico, se manifiesta con ideas delirantes y un estado casi de trance. Los dlires chroniques equivalen a los estados paranoides del sistema CIE, pero con ciertas caractersticas diferenciales y una tipificacin ms compleja. Los autores del movimiento neokraepeliniano, desarrollaron distintos instrumentos de valoracin y entrevistas clnicas. La entrevista estructurada DIS se cre para su utilizacin

por no expertos en mbitos de la psiquiatra y psicologa clnica, cuyos resultados permiten generar diagnsticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III. La entrevista estructurada SCID fue diseada para expertos clnicos y dividida en dos partes. La SCID 1 valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM III R, y en la SCID 2 se valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II). Con la informacin general se determina si el trastorno es severo, moderado o ligero, si ha existido remisin parcial o completa de los sntomas y el comienzo y duracin de los sntomas en los 5 aos anteriores. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV La CIE-10 contiene 21 captulos que cubren todo el espectro de enfermedades. Los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos del desarrollo psicolgico se clasifican en el captulo V con la letra F. Dicho captulo fue el resultado de una larga gestacin. En 1971, la OMS y la Administracin para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisin y fiabilidad diagnstica en la salud mental. Apenas existen diferencias entre el captulo V de la CIE-9 y la 10. Mientras que la CIE-9 describa los trastornos mentales en 30 categoras, la CIE-10 incluye 100 categoras. Tambin se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza el trmino "trastorno". Como consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema comn. Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la informacin relativa a cada paciente. Consta de tres ejes, donde el eje I (diagnsticos clnicos) incluye todos los trastornos, tanto mentales como fsicos, del aprendizaje y la personalidad; el eje II (discapacidades) cubre reas especficas del funcionamiento, y se cuantifican en una escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave), y el eje III: (factores contextuales) explora los factores que podran influir en la aparicin, la manifestacin, la evolucin clnica o el tratamiento de los trastornos del eje I. Se incluyen aqu problemas relacionados con sucesos negativos en la infancia, familia, ambiente social, desempleo La CIE-10 sigue siendo una clasificacin descriptiva y no etiolgica, aunque de manera implcita la etiologa sigue tomando parte de la organizacin (trastornos de origen orgnico, relacionados con sustancias o con el estrs), por lo que resulta una clasificacin mixta. Otro resultado del proyecto CIE-10 fue la creacin de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS. El DSM-IV, adems de pretender una coordinacin con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisin en la elaboracin de la nueva taxonoma (los datos empricos debern tener mayor peso que el consenso de los expertos). Los 13 grupos de trabajo han tomado informacin emprica de 3 fuentes de datos: revisiones de la literatura cientfica, mltiples anlisis de datos y estudios de campo.

DSM -IV Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niez y adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatoformes. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad de gnero. Trastornos alimentarios. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Trastornos de la personalidad. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. CIE-10 F1. Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos F2. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas. F3. Esquizofrnica, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes F4. Trastornos de humos: afectivos F5. Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto F8. Retraso mental F9. Trastornos del desarrollo psicolgico F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica, Eje II: trastornos de personalidad, Eje III: alteraciones mdicas generales, Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplan las circunstancias generadoras de estrs, Eje V: valoracin global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilizacin de otras escalas (SOFAS y GARF). Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. El DSM-IV describe cada trastorno en

los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas, caractersticas y trastornos asociados, caractersticas relacionadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo; evolucin; complicaciones, factores predisponentes, patrn familiar y diagnstico diferencial. El principio organizador general de las secciones se basa en las caractersticas fenomenolgicas compartidas, con excepcin de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiologa comn. Entre los cambios ms importantes estn la desaparicin de los trastornos mentales orgnicos y la inclusin de las categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. En cuanto a los trastornos del estado de nimo, se mantiene la diferenciacin entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distmico), y trastorno bipolar. Se aaden categoras para trastorno del estado de nimo debido a una alteracin mdica general y trastorno del estado de nimo inducida por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan distinguindose entre bipolar I, bipolar II y ciclotmico. En la evolucin clnica se distingue entre la presentacin bipolar de ciclo rpido, un patrn estacional o un comienzo en el posparto. Los trastornos de ansiedad mantienen una organizacin similar a la ya conocida, prosperando la diferenciacin del DSM-III-R entre trastorno del pnico sin agorafobia, trastorno de pnico con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pnico. El CIE10 es ms simple. Se opta por llamar fobia especfica a la fobia simple y se subsume el trastorno de evitacin de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se clarifica la distincin entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a caractersticas dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight. En los trastornos de la personalidad se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial, se aade un tem al trastorno de personalidad lmite, que hace referencia a la ideacin paranoide transitoria y est relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves y desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva. Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 segn Spitzer son varias. El DSM IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisin arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clnicos e investigadores. En segundo lugar, mientras que en la CIE-10 se mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos, se elimina en la versin DSM IV. Adems, hay revisiones ms en profundidad de los criterios diagnsticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.