COMUNITATI EUROPENE

Regulamente de securitate
social
EEE (*)

A se vedea Instruciuni la pagina 4

E 001

Solicitare de informaii
Comunicare de informaii
Solicitare de formulare
Reamintire

privind

(1)

un lucrtor salariat
un lucrtor independent
un lucrtor frontalier
un pensionar
un solicitant de pensie
un omer
un membru de familie

Regulamentul 1408/71 : articol 84

Instituia expeditoare completeaz partea A i trimite dou exemplare instituiei destinatare. Aceasta completeaz partea B i returneaz un
exemplar la instituia expeditoare.
Formularul este utilizat pentru a completa alte formulare sau pentru orice schimb de informaii care nu este prevzut n mod formal n cadrul
formularelor, crora nu li se substituie n nici un caz.
Partea A
1.

Instituia destinatar

1.1

Denumirea : .

1.2

Adresa

(2)

: .

.
2.

Informaii privind asiguratul

2.1

Nume de familie

2.2

Nume de natere
(5)

2.3

Prenume

2.4

Nume anterioare
(7)

(4)

(3)

: ....

(4)

: .

:
(6)

: ..

2.5

Sex

: .

3.

Naionalitate

4.

Natere

4.1

Data

4.2

Localitatea

4.3

Provincia sau departamentul

:
....

4.4

Tara

(10)

(8)

: .

D.N.I.

(9)

: .

: ..
(11)

: .
(12)

(13)

: ..

5.

Numr de nregistrare

5.1

la instituia expeditoare :

5.2

la instituia destinatar : ..

6.

Adresa

(2)

: ....

..
7.

Informaii privind dosarul

7.1

Tipul prestaiei :
..

7.2

Referina dosarului dat de instituia expeditoare :

7.3

Referina dosarului dat de instituia destinatar :

..
..

E 001
8.

Membru de familie

8.1

Nume de familie

8.2

Prenume

(14)

(4)

..
Nume de natere

8.3

Locul naterii

(11)

Sex
..

8.5

Adresa

(2)

..
Data naterii

8.4

(4)

.
(9)

Naionalitate

D.N.I.

9.

Cerere

Reamintirea cererii din data de :

V rugm s ne trimitei pentru persoana desemnat n rubrica

9.1

formularul (-ele) urmtor(-are) :

9.2

documentul(-ele) urmtor(-are) : .

9.3

informaia(informaiile) urmtor(-are) :

9.4

Motivul cererii : .

10.

Schimbare de situaie : au intervenit urmtoarele schimbri

..
..
..
..

11.

Diverse
..
..
..
..

12.

Instituia care completeaz partea A

12.1

Denumirea : ..

12.2

Adresa

(2)

Numrul de cod

(15)

.
12.3

Stampila

12.4

Data

12.5

Semntura

E 001
Partea B

13.
Ca urmare a cererii dumneavoastr din data de v transmitem alturat
13.1
13.2

formularul (-ele) urmtor(-are) :

documentul(-ele) urmtor(-are) :

..
..

13.3

informaia(informaiile) urmtor(-are) : .
..

14.
Ca urmare a cererii dumneavoastr din data de

..

V comunicm c este imposibil s s transmitem:

14.1

formularul (-ele) urmtor(-are) :

14.2

documentul(-ele) urmtor(-are) : .

14.3

informaia(informaiile) urmtor(-are) :

14.4

Motive :
..
..

15.

Diverse
..
..
..
..
..

16.
Ca urmare a transmiterii dumneavoastr din data de

V conformm primirea informaiilor coninute n rubrica 10

17.

Instituia care completeaz partea B

17.1

Denumirea :

17.2

Adresa

(2)

Numrul de cod

(15)

.
17.3

Stampila

17.4

Data

17.5

Semntura

E 001

INSTRUCTIUNI
Formularul trebuie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini ; nici una dintre acestea
nu poate fi surpimat, chiar dac nu conine nici o meniune util.

NOTE

(*)

Acord EEE privind Spaiul Economic European, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i
pentru Austria, Finlanda, Islanda, Liechtenstein, Norvegia i Suedia.

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz partea A a formularului: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia;
E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = rile de Jos ; P = Portugalia ; GB = Regatul Unit ; A = Austria ;
FIN = Finlanda ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; S = Suedia.

(2)

Strad, numr, cod potal, localitate, ar.

(3)

Rubricile 2.1 - 2.5 privind identificarea vor fi completate n caz de nevoie.

(4)

- Numele de familie cuprinde indicarea numelui uzual sau numelui dobndit prin cstorie. Dac formularul este completat de o instituie
olandez i dac asiguratul sau membrul su de familie este o femeie cstorit sau care a fost cstorit, indicai, ca i nume de
familie, numele soului actual sau al ultimului so.
- Numele de natere trebuie s fie precizat mereu ; dac acesta este identic cu numele de familie, trecei eventual meniunea idem.
Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau membrul su de familie este o femeie cstorit sau care
a fost cstorit, indicai, ca i nume de natere, numele de fat.
- Expresiile zis i alias i particulele trebuie s apar integral i n ordinea strii civile.
- Pentru resortisanii spanioli, indicai cele dou nume de natere.
- Pentru resortisanii portughezi, indicai toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe cartea de
identitate sau pe paaport.

(5)

Indicai toate prenumele n ordinea strii civile.

(6)

De precizat eventual n caz de adopie sau de utilizare de alte nume utilizate n mod curent; expresiile zis i alias i particulele trebuie
s apar integral i n ordinea strii civile.

(7)

M = masculin ; F = feminin.

(8)

Dac este nevoie, indicaia data naturalizrii.

(9)

Pentru resortisanii spanioli, precizai numele care figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac acesta exist, chiar dac
aceasta nu mai este valabil. In lips, indicai fr obiect.

(10) Ziua i luna sunt fiecare exprimate cu ajutorul a dou cifre, anul cu ajutorul a patru cifre (spre exemplu 1 august 1921 = 01. 08. 1921).

Pentru oraele franceze care cuprind mai multe arondismente, indicai numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru
localitile portugheze, indicai de asemenea parohia i comuna.
(12) Informaie obligatorie pentru asiguraii de naionalitate spaniol, francez sau italian; aceast rubric cuprinde, n funcie de ar indicaia

de apartenen teritorial la locul naterii (spre exemplu, n ceea ce privete Frana, pentru o comun de natere, Lille, trebuie indicat
departamentul de natere, Nord, asociat la codul departamentului dac asiguratul l cunoate, fie, eventual, 59. Informaia trecut va fi
astfel: Nord 59). Pentru persoanele nscute n Spania, indicai doar provincia.
(13) Sigla rii de natere a asiguratului conform codului internaional al automobilelor.
(14) De completat dac este nevoie.
(15) De completat dac exist.

________________________________