Sunteți pe pagina 1din 3

COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL


A LUCRTORILOR MIGRANI

E 116

(1)

RAPORT MEDICAL PRIVIND INCAPACITATEA DE MUNC


(Boal, maternitate, accident de munc, boal profesional)

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii); (1)(b)(ii), (1)(c)(ii); articolul 25(1)(b); articolul 52(b); articolul 55(1)(a)(ii);
(1)(b)(ii) i (1)(c)(ii)
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolul 18(2) i (3); articolul 24; articolul 26(5) i (7); articolul 61(2) i (3); articolul 64;articolul 65(2) i (4)
Va fi completat de ctre doctorul instituiei care ntocmete formularulul E 115 pentru a fi anexat acestuia i trimis n plic sigilat n caz de boal
(2)
sau maternitate .
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini.

1.

Instituia competent destinatar

1.1

Denumire :

1.2

Numr de identificare a instituiei :

1.3

Adres :

1.4

2.

Referin: formularul nostru E 116 din (data)

Anexat unui formular E 115 din ... (data)

3.

Persoana n cauz

3.1

Nume

3.2

Nume de natere (dac este diferit) :

(3)

: .

.
3.3

Prenume:

Data naterii:

3.4

Adresa din ara de reedin sau de edere:

3.5

Numr de identificare personal :


..

4.

Eu, subsemnatul, .... .... .medic


examinnd persoana mai sus menionat
la data de .

4.1

consider c este
caz de boal

4.2

probabil este
accident de munc

4.3

caz de maternitate (data estimat a naterii :)

boal profesional

accident

recidiv sau agravare

E 116
A. Raport general
5.
5.1

De completat n fiecare caz:


Istoric medical i simptome prezente: ..

5.2

Examinare clinic :..

5.3

Alte observaii: ...


.

5.4

Examinri speciale

(4)

..

.
5.5

Diagnostic :
..
..

5.6

Concluzii : ..
.
..

5.7

Persoana n cauz a fost declarat ca fiind apt de munc

5.8

Persoana n cauz nu a fost declarat apt de munc


de la data depn la

5.9

Persoana n cauz a fost declarat parial apt de munc, n proporie de


(..%) de la data depn la data de

(5)

5.10

Persoanei n cauz i se va prescrie o examinare medical suplimentar la

5.11

Persoana n cauz va fi apt de munc ncepnd cu data de ..

B.

Raportri n caz de accident de munc

6.

Primul raport medical

6.1

Accidentul a rezultat n urma leziunilor

(6)

: ....

...
...
.
6.2

Aceste leziuni

vor avea urmtoarele efecte (7)

au avut

6.3

Incapacitatea de munc a survenit la data de : .

6.4

Persoana rnit este tratat


la domiciliu
n spital
Adres

(8)

la clinica medicului
alt loc

.
..

E 116

7.

Ultimul raport medical :

7.1

Tratamentul s-a ncheiat la data de: .....

7.2

Starea medical s-a stabilizat la data de:

7.3

cu recuperare complet

7.4

i propabil vor avea urmtoarele consecine:


...
...

7.5

Descriere detaliat despre starea victimei dup recuperare sau la sfritul tratamentului medical :
....
.....
..

8.

Instituia de la locul de reedin sau edere:

8.1

Denumire:

8.2

Numrul instituiei competente

8.3

Adres: .
..

8.4

tampil

8.5

Data : .

8.6

Semntura :
..

NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =
Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =
Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. Indicai
tipul examinrii i data.

(2)

Formularul E116 nu este destinat solicitrilor pentru drepturi de maternitate achitate de Belgia. n cazul Belgiei acest formular trebuie
ntotdeauna trimis prima dat instituiei competente belgiene de asigurri de boal. Pentru Republica Cehia, Liechtenstein, Finlanda,
Norvegia i Suedia formularul este completat de ctre medicul pe care persoana interesat l viziteaz i verificat de ctre instituia de
asigurare.

(3)

A se indica numele n ordinea statutului civil;

(4)

A se indica tipul i data examinrii;

(5)

Pentru scopul instituiilor norvegiene;

(6)

A se indica tipul i natura leziunilor i partea corpului lezat: fractur de bra, contuzii la cap, degete, leziuni interne, asfixiere

(7)

A se indica consecinele certe sau probabile ale leziunilor verificate: moarte, incapacitate temporar sau permanent, total sau
parial n cazul incapacitii temporare, s se indice perioada de timp probabil;

(8)

Dac persoana rnit primete tratament n spital, v rugm s specificai numele spitalului;

etc.

________________________________