Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
E 116
(1)
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii); (1)(b)(ii), (1)(c)(ii); articolul 25(1)(b); articolul 52(b); articolul 55(1)(a)(ii);
(1)(b)(ii) i (1)(c)(ii)
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolul 18(2) i (3); articolul 24; articolul 26(5) i (7); articolul 61(2) i (3); articolul 64;articolul 65(2) i (4)
Va fi completat de ctre doctorul instituiei care ntocmete formularulul E 115 pentru a fi anexat acestuia i trimis n plic sigilat n caz de boal
(2)
sau maternitate .
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini.
1.
1.1
Denumire :
1.2
1.3
Adres :
1.4
2.
3.
Persoana n cauz
3.1
Nume
3.2
(3)
: .
.
3.3
Prenume:
Data naterii:
3.4
3.5
4.
4.1
consider c este
caz de boal
4.2
probabil este
accident de munc
4.3
boal profesional
accident
E 116
A. Raport general
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
Examinri speciale
(4)
..
.
5.5
Diagnostic :
..
..
5.6
Concluzii : ..
.
..
5.7
5.8
5.9
(5)
5.10
5.11
B.
6.
6.1
(6)
: ....
...
...
.
6.2
Aceste leziuni
au avut
6.3
6.4
(8)
la clinica medicului
alt loc
.
..
E 116
7.
7.1
7.2
7.3
cu recuperare complet
7.4
7.5
Descriere detaliat despre starea victimei dup recuperare sau la sfritul tratamentului medical :
....
.....
..
8.
8.1
Denumire:
8.2
8.3
Adres: .
..
8.4
tampil
8.5
Data : .
8.6
Semntura :
..
NOTE
(1)
Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =
Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =
Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. Indicai
tipul examinrii i data.
(2)
Formularul E116 nu este destinat solicitrilor pentru drepturi de maternitate achitate de Belgia. n cazul Belgiei acest formular trebuie
ntotdeauna trimis prima dat instituiei competente belgiene de asigurri de boal. Pentru Republica Cehia, Liechtenstein, Finlanda,
Norvegia i Suedia formularul este completat de ctre medicul pe care persoana interesat l viziteaz i verificat de ctre instituia de
asigurare.
(3)
(4)
(5)
(6)
A se indica tipul i natura leziunilor i partea corpului lezat: fractur de bra, contuzii la cap, degete, leziuni interne, asfixiere
(7)
A se indica consecinele certe sau probabile ale leziunilor verificate: moarte, incapacitate temporar sau permanent, total sau
parial n cazul incapacitii temporare, s se indice perioada de timp probabil;
(8)
Dac persoana rnit primete tratament n spital, v rugm s specificai numele spitalului;
etc.
________________________________