Sunteți pe pagina 1din 2

COMISIA ADMINISTRATIV Ă PENTRU SECURITATEA SOCIAL Ă A LUCR Ă TORILOR MIGRAN Ţ I

E 117
E 117

(1)

ACORDAREA DE PRESTA Ţ II ÎN BANI ÎN CAZ DE MATERNITATE Ş I DE INCAPACITATE DE MUNC Ă

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(b); articolul 22(1)(a)(ii); articolul 25(1)(b); articolul 52(b) ş i articolul 55(1)(a)(ii) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolu 18(6) ş i (8); articolul 24; articol 26(7); articolul 61(6) ş i (8) ş i articolul 64

Institu ţ ia competent ă completeaz ă prezentul formular ş i îl adreseaz ă institu ţ iei de la locul de re ş edin ţă sau de ş edere. Institu ţ ia competent ă trebuie de asemenea s ă informeze lucr ă torul în cazul în care presta ţ iile în bani sunt pl ă tite de institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă .

V ă rug ă m s ă completa ţ i formularul cu litere de tipar, utilizând numai spa ţ iile punctate. Formularul se compune din 2 pagini.

1.

Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă sau de ş edere

 

1.1

Denumire: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei : …………………………………………………………………………………………………………………….

1.3

Adresa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Referin ţă : formularul dumneavoastr ă E 115 din……………………………………………………………………………………………( data)

3.

3. Lucr ă tor salariat Lucr ă tor independent Lucr ă tor în ş omaj

Lucr ă tor salariat

Lucr ă tor independent

Lucr ă tor independent

3. Lucr ă tor salariat Lucr ă tor independent Lucr ă tor în ş omaj

Lucr ă tor în ş omaj

3.1

Nume (2) :

 

Nume de na ş tere(dac ă este diferit):

 

………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

3.2

Prenume

 

Data na ş terii

 

……………………………………………………………….

……………………………………………………………… …………………… ……

3.3

Adresa în ţ ara de re ş edin ţă sau de ş edere: ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.4

Num ă r de identificare personal : ……………………………………………………………………………………………………………………

4.

Persoana la care se face referin ţă în rubrica 3

 

4.1

4.1 are dreptul provizoriu la presta ţ ii în bani

are dreptul provizoriu la presta ţ ii în bani

de la data de

………………………………………

la data de

………………………………… cu posibilitatea prelungirii

4.2

nu are dreptul la presta ţ ii în bani ţ ii în bani

 
 

Motiv : a se vedea formularul E 118 al ă turat.

 

4.3

nu mai are dreptul la presta ţ ii în bani începând cu ţ ii în bani începând cu ……………………………………………………………………………………( data)

 

Motivul : a se vedea formularul E 118 al ă turat.

 

5.

Aceste presta ţ ii vor fi acordate (3)

 

5.1

prin grija noastr ă ă

5.2

prin grija dumneavoastr ă , în numele nostru ( 4 r ) ă , în numele nostru (4r)

 

5.3

de c ă tre angajator ( 5 ) ă tre angajator (5)

 
 

De la data

……………………………………

pân ă la data

(6)

…………………………………………

 

6.

(7) (8)

6.1

Indemniza ţ ia trebuie s ă fie acordat ă pentru toate zilele s ă pt ă mânii, cu excep ţ ia zilei de

 
 

luni  mar ţ i miercuri

mar ţ i ţ i

miercuri  luni mar ţ i

 
joi

joi

vineri  joi sâmb ă t ă duminic ă

sâmb ă t ă ă t ă

duminic ă ă

6.2

Cuantumul zilnic net al acestei indemniza ţ ii este de

 

……………………………………

(9)

dac ă asiguratul nu este spitalizat

 

……………………………………

(9)

în caz de spitalizare

6.4

6.4 Atunci când indemniza ţ iile sunt acordate pentru o lun ă întreag ă , ele

Atunci când indemniza ţ iile sunt acordate pentru o lun ă întreag ă , ele sunt acordate pentru 30 de zile, fie c ă luna are mai mult de 30

de zile, fie mai pu ţ in.

 
E 117
E 117

7.

V ă rug ă m s ă ne comunica ţ i de îndat ă ce este posibil rezultatul

7.1

examin ă rii ( 1 0 ) : ă rii (10) : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2

controlului administrativ : ………………………………………………………………………………………………………………………….7.2

7.3

unui nou control medical, ce trebuie efectuat în jurul datei de7.3 ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

8.

Institu ţ ia competent ă

8.1

Denumire: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei: ……………………………………………………………………………………………………………………

8.3

Adres ă : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.4

Stampila

8.5

Data : ………………………………………………………

 

8.6

Semn ă tura :

 

………………………………………………………………

NOTE

(1)

Sigla ţă rii c ă reia apar ţ ine institu ţ ia care completeaz ă formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Fran ţ a ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =

Luxemburg ; HU

=Ungaria ; MT

= Malta ; NL = Ţă rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =

Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elve ţ ia.

(2)

A se indica numele în ordinea statutului civil ;

 

(3)

Nu se completeaza de catre ş omerii pentru care a fost emis un formular E 119.

(4)

Institu ţ ia competent ă poate indica aici modul de plat ă .

(5)

Atunci când acest formular este adresat unei institu ţ ii franceze, italiene sau ungare aceast ă c ă su ţă nu trebuie marcat ă .

(6)

A se completa de c ă tre institu ţ iile daneze, germane, luxemburgheze, poloneze, ungare sau slovace.

(7)

A se completa de c ă tre institu ţ iile germane, luxemburgheze, poloneze, slovace si spaniole.

(8)

A se completa numai în cazul indicat la rubrica 5.2.

(9)

A se indica cuantumul în moneda statului national.

(10)

A se indica tipul de examen medical solicitat (radiografie, analiz ă de …. etc.).