Sunteți pe pagina 1din 3

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 120

(1)

ATESTAT PRIVIND DREPTURILE LA PRESTAIILE N NATUR PENTRU SOLICITANII DE PENSIE I MEMBRII FAMILIEI LOR Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 26(1) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 28 Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare din acesta persoanei n cauz care trebuie s le prezinte instituiei de la locul su de reedin. Instituia de la locul de reedin, la primirea celor dou exemplare n cauz, completeaz partea B i transmite unul dintre acestea instituiei menionate la rubrica 6. Eventual, cele dou exemplare sunt trimise mai nti instituiei care trebuie s completeze rubricile 5 i 6. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. Formularul se compune din 3 pagini A. Notificarea dreptului

1. 1.1 1.2 1.3

Instituia de la locul de reedin

(2)

Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa : ..

1.4

Referin: formularul dvs.E 107 din data de .

2. 2.1

Solicitant de pensie Nume


(3)

Nume de natere (daca este diferit): . Data naterii ...

2.2 Prenume 2.3

Adresa n ara de reedin: .. ..

2.4

Numr de identificare personal : ..

3. 3.1

A se completa de instituia creia i-a fost prezentat cererea de pensie Solicitantul indicat mai sus a prezentat la data de .. o cerere de pensie pentru btrnee accident de munc invaliditate boal profesional urma

3.2

Rezult, din examinarea acestei cereri, c persoana n cauz este ndreptit s primeasc de la noi o pensie

4. 4.1 4.2 4.3

Instituia care a completat rubrica 3 Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : Adresa: . ..

4.4

tampila

4.5 4.6

Data: Semntura:

E 120
5. 5.1 5.2 5.3 5.4 A se completa de ctre instituia creia i-a fost prezentat cererea de pensie sau de ctre instituia de asigurri de boal-maternitate din ara n care a fost prezentat aceast cerere Numr de identificare a instituiei care instrumenteaz cererea: . Solicitantul indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale au dreptul la prestaii n natur corespunztoare asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu data de .. i pn la anularea prezentului atestat

timp de un an ncepnd de la (data)

6. 6.1 6.2 6.3

Instituia care a completat rubrica 5 Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : Adresa : . ..

6.4

tampila

6.5 6.6

Data: Semntura:

B. Notificarea nscrierii sau a nenscrierii 7. 7.1


(4)

Persoana indicat la rubrica 2 i membrii familiei sale nu au putut fi nscrii ntruct .. ..

8. 8.1

(4)

Persoana interesat desemnat la rubrica 2 i membrii familiei acesteia indicai mai jos au fost nscrii la data de Membrii familiei nscrii Nume
(3)

9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 10. 10.1 10.2 10.3

Prenume F . . .

Sex M

Data naterii

Nr. de identificare personal . .

... ... ... .. ... .. ... Instituia de la locul de reedin

Denumire: . Numr de cod: Adresa: . ..

10.4

tampila

10.5 10.6

Data: Semntura:

E 120
Indicaii pentru persoana asigurat a) Prezentul atestat v d, dumneavoastr i membrilor familiei, dreptul de a beneficia de prestaii n natur n caz de boal sau de maternitate n ara n care avei rezidena. b) Trebuie, de ndat ce este posibil, s prezentai cele dou exemplare ale acestui atestat care se afl n posesia dumneavoastr, uneia dintre instituiile de asigurare desemnate mai jos : n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale n Danemarca, autoritatea municipal de la locul de reedin n Germania Krankenkasse (casa local de asigurare de boal) de la locul de reedin ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate; n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional al securitii sociale) de la locul de edere sau de reedin. Dac trebuie s recurgei la prestaii, putei s v adresai serviciilor medicale i spitaliceti ale sistemului de sntate. Trebuie s anexai o copie la formular; n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate estonian) ; n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal); n Irlanda, Health Board (serviciul de sntate) n raza cruia prestaia este solicitat ; n Italia, Unit sanitaria locale (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu ; n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) , serviciul medical de asisten este disponibil i fr contactarea instituiei n prealabil n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Ministerul Sntii, Valletta ; n rile de Jos, o cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin; n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul dumneavoastr de reedin; n Polonia, filiala local a Narodowz Fundusz Zdrowia (Casa naional de sntate), competent de la locul de reedin n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (centrul regional de securitate social) de la locul de reedin; pentru Madeira: Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), de la locul de reedin n Slovenia, serviciul teritorial competent Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia), de la locul de reedin n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituia de asigurri sociale) ; n Suedia, frskringskassan (Oficiul asigurrilor sociale) de la locul de reedin. Asistena serviciului medical (spital, medic, dentist etc) poate fi solicitat fr un contact prealabil cu respectiva instituie. n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale a statului), la Reykjavik ; n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), Vaduz; n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin; n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal), Solothurn.

c) Trebuie s semnalai instituiei de asigurare creia i-ai nmnat formularul, orice schimbare de situaie care ar putea modifica dreptul la prestaiile n natur, ca de exemplu acordarea prestaiei sau a rentei solicitate, schimbarea locului dumneavoastr de reedin sau de edere ori al celui unui membru al familiei dumneavoastr, etc.). NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia ; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU =Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. A se completa numai atunci cnd formularul este emis la cererea instituiei de la locul de reedin. Dac solicitantul pensiei sau rentei este rezident n Regatul Unit, ambele copii ale formularului trebuie trimise direct Departamentului de munca i pensie, serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. A se indica numele n ordinea statutului civil ; A se completa rubrica 7 sau 8, dup caz, i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(2)

(3) (4)

_____________________________ 3