ARTIGO DE REVISO

A pubalgia no jogador de futebol

Daniel Cmara Azevedo1, Flvio de Oliveira Pires2 e Ricardo Luiz Carneiro3
M

RESUMO A pubalgia tornou-se um problema comum no futebol, preocupando atletas, treinadores, ortopedistas e fisioterapeutas. A articulao do pbis capaz de absorver parte das foras descendentes e ascendentes que so aplicadas ao corpo e seu comportamento depende diretamente dos movimentos da articulao sacroilaca. Esses fatores tornam essa articulao extremamente importante, colocando-a algumas vezes em situaes estressantes. Por ter como caractersticas tratamento difcil e de tempo prolongado, torna-se imprescindvel o conhecimento da fisiopatologia relacionada pubalgia. Embora no haja ainda um consenso entre os autores, vrios mecanismos tm sido sugeridos na tentativa de explicar o desenvolvimento da pubalgia. A proposta deste artigo discutir esses possveis mecanismos, tentando correlacion-los com a experincia dos autores junto a jogadores profissionais de futebol, mostrando possveis caminhos relacionados preveno e reabilitao. Isso inclui boa flexibilidade dos msculos relacionados com o osso pbico, mobilizao da articulao sacroilaca, correo de desbalanceamentos de fora, calados e campos de treinamento adequados.
Palavras-chave: Pubalgia. Ostete. Pbis. Futebol.
1. Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais; Ps-graduado (Lato Sensu) em Fisioterapia Esportiva pela PUC-MG; Mestrando em treinamento esportivo pela Escola de Educao Fsica da UFMG; Fisioterapeuta do Laboratrio de Preveno e Reabilitao de Leses Esportivas do Centro de Excelncia Esportiva da Escola de Educao Fsica da UFMG; Fisioterapeuta da equipe de futebol profissional do Clube Atltico Mineiro. 2. Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais; Ps-graduado (Lato Sensu) em Fisioterapia Esportiva pela PUC-MG; Fisioterapeuta do Laboratrio de Preveno e Reabilitao de Leses Esportivas do Centro de Excelncia Esportiva da Escola de Educao Fsica da UFMG. 3. Fisioterapeuta graduado pela Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (FCMMG); Mestre em Treinamento Esportivo Escola de Educao Fsica UFMG; Coordenador do Laboratrio de Preveno e Reabilitao de Leses Esportivas do Centro de Excelncia Esportiva da Escola de Educao Fsica da UFMG; Fisioterapeuta da equipe de futebol profissional do Clube Atltico Mineiro. Endereo para correspondncia: Daniel Cmara Azevedo Centro de Excelncia Esportiva, Escola de Educao Fsica Campus UFMG Av. Presidente Carlos Luz, 4.664 Pampulha 31310-250 Belo Horizonte, MG E-mail: daniel@cenesp.eef.ufmg.br
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 6 Nov/Dez, 1999

ABSTRACT Pubic pain in the soccer player Pubic pain has become a common problem in soccer, worrying athletes, trainers, orthopedists, and physical therapists. The pubic joint is able to absorb some of both descending and ascending forces that are applied to the body and its behavior depends directly on sacroiliac movements. It makes this joint very important, putting it some times in stressful situations. Because pubic pain demands a long and difficult treatment, the knowledge of its pathophysiology becomes essential. Although, there still is no consensus among authors, many mechanisms have been suggested to explain its development. The purpose of this article is to discuss these possible mechanisms trying to relate them with the authors experience with Brazilian professional soccer players, showing keys for its prevention and treatment. These includes good flexibility of muscles related to the pubic bone, mobilization of the sacroiliac joint, correction of muscle imbalances, proper shoes and field condition.
Key words: Pubic pain. Osteitis. Pubis. Soccer.

A pubalgia dentro do futebol tem-se caracterizado como um problema grave e crescente, preocupando atletas, treinadores, mdicos e fisioterapeutas. O aumento de sua incidncia inegvel, sendo justificado por algumas hipteses: aumento da magnitude e dos valores a serem atingidos pelos atletas, o aumento da carga e do volume de treinamento, inovaes no treinamento da tcnica e ttica, baixa preparao tcnica dos treinadores1. Seu tratamento demanda tempo prolongado de trs a nove meses, no qual a interrupo da prtica esportiva essencial2-4. No caso do futebol, a ausncia do jogador por tempo to prolongado pode determinar sua desvalorizao dentro da equipe. O atleta v-se ento obrigado a escolher entre duas opes: iniciar o tratamento e correr o risco de perder sua posio na equipe ou ignorar seu problema, continuando a atividade esportiva sob efeito de dor ou medicamentos, e s iniciando o tratamento em uma fase crnica e de difcil evoluo. Essa situao aumenta ainda mais a necessidade do conhecimento dos mecanismos relacionados ao desenvolvimento da pubalgia, possibilitando a utilizao de medidas preventivas.

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Fig 1 Hemipelve em vista medial e lateral (Busquet, 1998. p. 17).

Fig 2 Comportamento da pelve em apoio bipodal (Kapandji, 1992. p. 57).

Fig 3 Comportamento da pelve em apoio unipodal (Kapandji, 1992. p. 71).

INCIDNCIA O termo pubalgia ou ostete pbica tem sido utilizado ao lado de diferentes termos na literatura: sndrome do grcil, osteopatia dinmica do pbis, sndrome do adutor plvico, dor inguinocrural do futebol5. Foi descrita primeiramente em 1924 por Beer5 e sua relao com o esporte s foi feita em 1956 por Wiltse e Franz6. Ela comum em esportes que requerem o apoio constante sobre uma perna e mudana rpida de direo2,3,7. Calcula-se que 5% de todas as leses no futebol ocorrem na regio do pbis e virilha8. Seu alto nmero de casos no futebol talvez esteja tambm relacionado com o alto nmero de praticantes deste esporte1. ANATOMIA O pbis est dividido em trs partes9: ramo horizontal, lmina quadriltera do pbis e ramo descendente do pbis (figura 1). A borda superior do ramo horizontal do pbis e a borda inferior do ramo descendente juntam-se, formando o ngulo do pbis. A face sagital do ngulo do pbis forma uma superfcie articular ligeiramente cncava com o grande eixo oblquo para baixo e para trs. Esta superfcie articular e sua homloga do pbis oposto articulam-se atravs das facetas laterais convexas do ncleo fibroso interpbico. A articulao reforada por: um ligamento anterior muito espesso, cujas fibras so transversais e entrecruzam-se com as fibras oblquas das expanses do reto do abdmen, oblquos, piramidal e adutores mdios; um ligamento posterior; um ligamento superior e um ligamento inferior ou ligamento arqueado subpbico, cujas fibras se confundem lateralmente com as expanses terminais dos adutores mdios. FISIOLOGIA Em esttica, as foras descendentes que se aplicam sobre a bacia difundem-se a partir da coluna vertebral, atravessam o

sacro, as articulaes sacroilacas e atingem a coxofemoral, terminando uma parte ao nvel do pbis. Inversamente, as foras ascendentes provocadas pelo apoio dos ps no solo sobem ao longo do fmur at a articulao coxofemoral, terminando uma parte ao nvel do pbis. Em esttica, a articulao do pbis absorve uma parte das foras devido gravidade (figura 2). Vrios autores10,11 j demonstraram a existncia de movimentos na articulao sacroilaca. O comportamento do pbis vai estar diretamente relacionado com os movimentos dessas articulaes. Durante o apoio unipodal, o p no solo transmite uma fora ascendente que aplicada na articulao coxofemoral. A articulao sacroilaca, por ser posterior, faz com que isso se traduza ao ilaco por um movimento posterior, provocando tendncia de deslocamento superior da snfise pbica homolateral. No lado do membro elevado, o peso do corpo exerce uma fora sobre o corpo do ilaco, que sofre uma rotao anterior, dando ao pbis tendncia de deslocamento inferior (figura 3). Alm disso, o peso do corpo transmite uma fora descendente sobre o disco intervertebral de L5-S1, o que tende a horizontalizar o sacro. Segundo Kapanji12, a horizontalizao do sacro acarreta um movimento de aduo dos ilacos, o que ocorre em torno de um eixo que liga a articulao sacroilaca atrs e o pbis frente. Este movimento aumenta o presso entre as snfises pbicas 9 (figura 4). DEFINIO E SINTOMAS Segundo McMurtry e Avioli6, a pubalgia uma condio dolorosa da snfise pubiana, com patognese controvertida, embora se caracterize por um quadro clnico bem definido. O quadro clnico pode iniciar-se de forma aguda ou crnica, com dor na regio inguinopbica, normalmente unilateral, com possvel irradiao para a parte medial da coxa at o joelho e tambm para os testculos. A palpao da snfise pbica dolorosa, assim como a dos tendes circunvizinhos, que podem apresentar diferenas de tenso entre os lados. A intensiRev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 6 Nov/Dez, 1999

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Fig 5 Comportamento da pelve com quadril em extenso e rotao de quadril limitada (Williams e Ed, 1978. p. 131). Fig 4 Movimento de aduo dos ilacos (Kapandji, 1992. p. 65).

dade da dor aumentada pela contrao resistida e estiramento dos msculos adutores e abdominais1. O exame radiolgico do pbis diretamente dependente da intensidade e evoluo do processo. Em uma fase inicial, h ausncia de sinais radiolgicos. Com algumas semanas, j se pode notar uma rarefao ssea na juno pbica. Esses processos de rarefao se alternam com reas onde a estrutura est preservada ou mais densa. Uma deteriorao rpida da snfise pode ser vista se houver fratura subcondral. A radiografia nessa fase, com o paciente em apoio unipodal, pode mostrar a queda da snfise pbica do lado oposto, indicando a fraqueza da fibrocartilagem e de sua fixao. Quando a pubalgia se torna crnica, a radiografia demonstra sinais radiolgicos de degenerao articular, com esclerose da superfcie e osteofitose marginal1. FISIOPATOLOGIA Conforme j foi citado, ainda no h um consenso na literatura sobre como a pubalgia se inicia, quais so os fatores que predispem sua instalao e como isto ocorre. Vrios autores tm tentado relacionar a pubalgia com alguns fatores que sero discutidos agora. OS ADUTORES DO QUADRIL Segundo Po1, a origem da pubalgia est diretamente relacionada com a musculatura adutora. Sua utilizao excessiva no futebol associada a preparao inadequada causaria estresse repetitivo sobre a snfise pbica, o que iniciaria o processo. Batt2 defende em seu trabalho que um estiramento da musculatura adutora com um tratamento inadequado poderia levar pubalgia. O encurtamento dessa musculatura causado pelo estiramento no tratado faria com que o jogador, tentando utilizar toda a amplitude de movimento, aumentasse o estresse e a fora de cisalhamento sobre a juno miotendinosa, iniciando o processo de irritao mecnica, inflamao e reabsoro ssea. Segundo Sing et al.3, a pubalgia seria conseqncia das
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Fig 6 Comportamento da pelve com quadril em flexo e rotao de quadril limitada (Williams e Ed, 1978. p. 131).

foras de cisalhamento criadas na snfise pbica, pela contrao antagnica simultnea de adutores e abdominais durante o movimento do chute. Estas foras se intensificariam com o desbalanceamento de fora entre os abdutores do quadril x adutores e rotadores internos de quadril gerados pelo futebol. A snfise pbica, por ser uma regio de baixo suprimento sanguneo, no toleraria essas foras de cisalhamento, que diminuiriam ainda mais seu aporte sanguneo13. OS ROTADORES DO QUADRIL Williams e Ed5 estudaram 12 casos de ostete pbica em atletas. Eles observaram que, em todos os casos, havia um dficit significativo de rotao interna do quadril, alm de uma deformidade em tilt da cabea do fmur na radiografia AP em 83,3% dos casos estudados, enquanto a incidncia mdia desta deformidade em atletas de 25,5%. Segundo os autores, quando o movimento do quadril restrito, foras de cisalhamento vo ser geradas na articulao, levando a movimentos compensatrios internos ou externos de uma hemipelve sobre a outra quando o quadril estiver estendido ou movimentos de deslocamento superior ou inferior quando o quadril estiver fletido (figuras 5 e 6). Estes movimentos alterariam o funcionamento normal das articulaes sacroilacas e do pbis, causando problemas mecnicos.

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Fig 9 Teste de Gillet. A) Durante a flexo do quadril esquerdo, o polegar esquerdo do examinador apoiado na espinha ilaca pstero-superior esquerda no abaixa, mostrando hipomobilidade do ilaco esquerda. B) Na flexo do quadril direito, o polegar direito do examinador abaixa, o que mostra mobilidade normal do ilaco direito.

Fig 7 Foras geradas no movi- Fig 8 Compensaes provocadas pelo mento do chute (Busquet, 1998. encurtamento dos isquiotibiais (Busp. 45). quet, 1998. p. 45).

Com a piora do quadro, o atleta, para manter a fora do movimento, passa a utilizar compensaes em outros planos, utilizando a aduo e rotao interna do quadril, atravs dos adutores, o que aumenta mais ainda o estresse sobre o pbis (figura 8). A ARTICULAO SACROILACA Major e Halms14 observaram em seu estudo a relao entre problemas na articulao sacroilaca e pbis. Dos 11 atletas estudados, quatro tinham problemas em ambas as articulaes. Segundo os autores, essas trs articulaes (pbis e duas sacroilacas) interrompem a continuidade ssea do anel plvico e, se uma das trs se torna instvel, foras de cisalhamento so criadas, o que transmite instabilidade e estresse a outras pores do anel. Assim, uma instabilidade da sacroilaca pode resultar em um futuro problema no pbis e vice-versa. Em nossa opinio, assim como toda a musculatura direta ou indiretamente relacionada ao pbis, a boa mobilidade da articulao sacroilaca de essencial importncia na fisiologia normal do pbis. Pudemos constatar atravs de nosso trabalho dirio junto a jogadores profissionais de futebol a grande incidncia de bloqueios ou mobilidade reduzida do ilaco contradominante, atravs dos testes de Gillet e Downing, descritos por Magee14 e Ricard15 (figura 9). Em sua grande maioria, o ilaco contradominante dos jogadores se encontrava bloqueado em posio posterior. O motivo desse bloqueio talvez seja a grande utilizao de apoio unipodal no futebol caracterizado pelo chute. Nessa posio, o ilaco da perna de apoio permanece em rotao posterior, como j foi descrito. Esperamos poder aprofundar-nos mais sobre este tema em um prximo trabalho. TRATAMENTO O tratamento da pubalgia caracteriza-se por tempo prolongado de trs a nove meses, sendo o repouso de fundamental importncia2-4. Obviamente, quanto mais cedo for iniciado o tratamento, menor o tempo e melhor seu resultado.
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OS ISQUIOTIBIAIS Segundo Busquet9, o encurtamento dos isquiotibiais a causa primria do desenvolvimento da pubalgia no jogador de futebol. No movimento do chute ideal, a perna de apoio permanece na maioria das vezes esticada, o reto femoral fixa o pbis em uma posio inferior enquanto o reto abdominal abaixa o ombro e caixa torcica do lado do apoio. A perna que chuta tambm deve permanecer, na maioria das vezes, esticada. Deste lado, a contrao do reto abdominal eleva o pbis, j que no h fixao por parte do reto femoral. Para potencializar a ao do reto abdominal, o ombro homolateral ao chute se desloca para trs e para cima. Os oblquos elevam o ilaco do lado do chute (figura 7). Um encurtamento dos isquiotibiais traciona a tuberosidade isquitica, colocando o ilaco em rotao posterior. Isto levaria diminuio da lordose lombar, o que, na maioria das vezes, no ocorre, pelo encurtamento de psoas e quadrado lombar. A manuteno ou exacerbao da lordose lombar leva, como j foi descrito, horizontalizao do sacro e aduo dos ilacos, o que aumenta a compresso do anel fibroso interarticular do pbis. A limitao do movimento de flexo do quadril causado pelo encurtamento dos isquiotibiais faz com que o jogador utilize uma das trs possveis compensaes: a utilizao de menor flexo de quadril no chute, a flexo do joelho homolateral (apoio) ou contralateral durante o chute. O reto abdominal passa a tracionar mais fortemente o pbis, tentando rodar posteriormente o ilaco e assim conseguir maior amplitude no chute. Esta trao excessiva passa a ser danosa ao pbis.

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Fig 10 Tcnica de manipulao com trust para ilaco bloqueado em posio posterior

Fig 11 Tcnica de mobilizao para ilaco bloqueado em posio posterior

Fig 12 Tcnica de alongamento de quadrado lombar

O tratamento conservador2-4 baseia-se no repouso, aplicaes locais de gelo e ultra-som, uso de antiinflamatrios no esterides e infiltraes de corticides perilocais em alguns casos. Caso se diagnostique um ilaco bloqueado, o restabelecimento de sua mobilidade pode ser feito atravs de tcnicas de manipulao ou tcnicas de mobilizao (figuras 10 e 11). A melhora da flexibilidade de todos os msculos envolvidos direta ou indiretamente com o pbis, ou seja: isquiotibiais, retofemoral, iliopsoas, adutores, rotadores externos de quadril, quadrado lombar, de essencial importncia para o sucesso do tratamento (figuras 12,13 e 14). Assim como a correo de possveis desbalanceamentos de foras criados pelo futebol como na relao entre abdutores do quadril x adutores e rotadores internos de quadril3. Alguns autores defendem a interveno cirrgica em casos de falha do tratamento conservador.
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Fig 13 Tcnica de alongamento de rotadores externos de quadril

Akermark e Johansson16 defendem em seu trabalho que a maioria das dores crnicas da regio pubiana provm de uma leso de overuse isolada do msculo ou tendo do adutor longo. Eles submeteram 16 atletas com histria de dor crnica na regio pubiana mdia de 18 meses de evoluo a uma tenotomia do tendo adutor longo. Antes da cirurgia, os autores certificaram-se de que todos os atletas no mostravam alteraes na radiografia do pbis e, palpao, apresentavam dor concentrada no tendo do adutor longo. Dos 16 atletas, 15 obtiveram remisso completa dos sintomas. Entre eles, 7 fizeram avaliao de fora mxima em um aparelho isocintico antes e depois da cirurgia, no sendo observado dficit de fora estatisticamente significativo. Os demais 8 atletas no fizeram o pr-teste devido a dor.

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4) Condies externas adequadas Obviamente que, alm de boas condies internas, os atletas requerem calados adequados, assim como campos de treinamento adequados. Um campo com superfcie dura, assim como calado inadequado, aumenta as foras ascendentes que so absorvidas tambm no pbis. SUMRIO A pubalgia um problema que vm crescendo de forma bvia dentro do futebol. O conhecimento de sua fisiopatologia e dos fatores de risco associados a seu desenvolvimento essencial para o controle da mesma. Este artigo procurou discutir os possveis mecanismos fisiopatolgicos citados na literatura, assim como possveis diretrizes para a preveno.
Fig 14 Tcnica de alongamento de iliopsoas

REFERNCIAS Taylor et al.8 demonstraram em seu estudo dois casos de atletas com pubalgia crnica que ao exame clnico no mostraram qualquer sinal de hrnia inguinal e que, durante a interveno cirrgica, apresentaram, em um caso, uma hrnia inguinal direta, e no outro, uma avulso parcial de fibras do oblquo interno de sua insero do tubrculo pbico. Ambos os atletas apresentaram remisso completa dos sintomas aps a correo. Os autores defendem a utilizao de uma herniografia em casos de pubalgia crnica tratados conservadoramente sem sucesso, mesmo que ao exame fsico no seja palpada uma hrnia. PREVENO Por ter como caracterstica um tratamento demorado, os aspectos relacionados com a preveno se tornam da mais alta importncia. A preveno da pubalgia no difere em muito das medidas de tratamento j citadas. O conhecimento dos fatores relacionados com o desenvolvimento da pubalgia permitem traar os objetivos deste programa: 1) Treinamento da flexibilidade Para isto necessrio o conhecimento de quais os grupos envolvidos direta ou indiretamente com o pbis, alm dos melhores mtodos para atingir boa flexibilidade. 2) Correo dos possveis desbalanceamentos de fora Para isto necessrio o conhecimento de quais dficits podem ser criados no futebol, como podem ser medidos e quais mtodos permitem sua correo. 3) Treinamento de lateralidade Um dos possveis fatores que levam ao desenvolvimento da pubalgia j citados neste trabalho o constante apoio unipodal durante o chute. Um bom treinamento de lateralidade estimulando o chute com ambas as pernas durante os treinos de categorias de base poderia reduzir o estresse causado por essa condio.
1. Po F, Vannucci C, Bianco M, Calvosa G. La pubalgia da sport. Ital J Sports Traumatology 1989;11:47-55. 2. Batt ME, McShane JM, Dillingham M. Osteitis pubis in collegiate football players. Med Sci Sports Exerc 1995;27:629-33. 3. Sing R, Cordes R, Silberski D. Osteitis pubis in the active patient. Physician and Sportsmedicine 1995;23:66-73. 4. Swain R, Snodgrass S. Managing groin pain even when the cause is not obvious. Physician and Sportsmedicine 1995;23:54-66. 5. Williams JGP, Ed FRCS. Limitation of the hip joint movement as a factor in traumatic osteitis pubis. Br J Sports Med 1978;12:129-33. 6. McMurtry CT, Avioli LV. Osteitis pubis in an athlete. Calcif Tissue Int 1986;38:76-7. 7. Pearson RL. Osteitis pubis in a basketball player. Physician and Sportsmedicine 1988;16:69-72. 8. Taylor DC, Meyers WC, Moylan JA, Lohnes J, Basset FH, Garrett WE. Abdominal musculature abnormalities as a cause of groin pain in athletes. Am J Sports Med 1991;19:239-42. 9. Busquet L. Les chaines musculaires. Tome III, 3 me ed. Paris: Editions Frisons Roche, 1998. 10. Kissling RO, Jacob HAC. The mobility of the sacroiliac joint in the healthy subjects. Bull Hosp Jt Dis 1996;54:158-64. 11. Smidt GL, Wei S, McQuade K, Barakatt E, Sun T, Stanford W. Sacroiliac motion for extreme hip positions: a fresh cadaver study. Spine 1997;22:2073-82. 12. Kapandji I. Fisiologia articular. Vol. 3. So Paulo: Editora Manole, 1990. 13. Major NM, Helms CA. Pelvic stress injuries: the relation between osteitis pubis, symphysis pubis stress injury and sacroiliac abnormalities in athletes. Skeletal Radiol 1997;26:711-7. 14. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 15. Ricard F. Tratamiento osteoptico de las lumbalgias y citicas. Tomo II, 2 ed. Madrid: Editorial Medica Panamericana, 1998. 16. Akermark C, Johansson C. Tenotomy of the adductor longus tendon in the treatment of chronic pain in athletes. Am J Sports Med 1992;20: 640-3.

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