Sunteți pe pagina 1din 30

02-Jun-12

DUREREADUREREA Dr.Dr. BogdanBogdan PAVELPAVEL medicmedic ATIATI
DUREREADUREREA
Dr.Dr. BogdanBogdan PAVELPAVEL
medicmedic ATIATI
IntroducereIntroducere DefinitieDefinitie I.A.S.P.I.A.S.P. (International(International AssociationAssociation forfor
IntroducereIntroducere
DefinitieDefinitie
I.A.S.P.I.A.S.P. (International(International AssociationAssociation forfor thethe StudyStudy
ofof Pain)Pain) definestedefineste durereadurerea caca "o"o senzasenzattieie ssii oo
experienexperienttăă senzitivăsenzitivă ssii emoionalăemoională neplăcutaneplăcuta
asociateasociate cucu oo leziuneleziune tisularătisulară existentăexistentă sausau
potenţială,potenţială, sausau descrisădescrisă caca oo astfelastfel dede
leziune"leziune" (Merskey,(Merskey, 1986).1986).

02-Jun-12

IntroducereIntroducere DUREREADUREREA CONSTIENTACONSTIENTA “In“In bolilebolile trupesti,trupesti, candcand oo
IntroducereIntroducere
DUREREADUREREA
CONSTIENTACONSTIENTA
“In“In bolilebolile trupesti,trupesti, candcand oo parteparte aa trupuluitrupului
ee cazutacazuta inin intepenealaintepeneala dindin pricinapricina
vreuneivreunei boli,boli, lipsalipsa dede dureredurere aa eiei esteeste unun
semnsemn caca bolnavulbolnavul ss--aa apropiatapropiat dede
moarte”moarte”
Sf.Sf. GrigorieGrigorie dede NyssaNyssa -- “Despre“Despre Fericiri”Fericiri”
IstoricIstoric 16641664 -- DeDe HomineHomine ReneRene DESCARTESDESCARTES IASPIASP--19731973 Prof.Prof. J.J.
IstoricIstoric
16641664 -- DeDe HomineHomine ReneRene DESCARTESDESCARTES
IASPIASP--19731973 Prof.Prof. J.J. BONICABONICA
ARSDARSD--19911991 DR.DR. LucianLucian SANDUSANDU
medicmedic anestezistanestezist

02-Jun-12

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE DurereaDurerea acutaacuta reprezintareprezinta simptomulsimptomul pentrupentru carecare sese
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
DurereaDurerea acutaacuta reprezintareprezinta simptomulsimptomul pentrupentru carecare sese
prezintaprezinta lala cameracamera dede gardagarda maimai multmult dede 2/32/3 dindin
pacientipacienti
InIn UKUK prevalentaprevalenta dureriidurerii dede spatespate cece aa tinuttinut celcel puputintin oo
zi,zi, pepe perioadaperioada unuiunui an,an, esteeste dede 40%40%
PrevalentaPrevalenta dureriidurerii crestecreste cucu varstavarsta astfelastfel incatincat lala
persoanelepersoanele dede pestepeste 6060 dede aniani aceastaaceasta esteeste cuprinsacuprinsa intreintre
6060--80%80%
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE--CosturiCosturi InIn 19981998 inin UKUK ss--auau cheltuitcheltuit aproximativaproximativ 22
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE--CosturiCosturi
InIn 19981998 inin UKUK ss--auau
cheltuitcheltuit aproximativaproximativ
22 miliardemiliarde dede euroeuro
(echivalentul(echivalentul actual),actual),
pentrupentru tratareatratarea dureriidurerii dede
spatespate
37%37%--fizioterapiefizioterapie
31%31%--spitalizarespitalizare
14%14%--ingrijireingrijire primaraprimara
7%7%--medicatiemedicatie
5%5%--investigatiiinvestigatii radiologiceradiologice
6%6%--altealte serviciiservicii

02-Jun-12

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
DeclaratiaDeclaratia dede lala MontrealMontreal -- 20102010 “Accesul“Accesul lala tratamentultratamentul
DeclaratiaDeclaratia dede lala MontrealMontreal -- 20102010
“Accesul“Accesul lala tratamentultratamentul dureriidurerii esteeste unun dreptdrept
fundamentalfundamental alal omului”omului”
Art.Art. 11 ToTottii oameniioamenii auau dreptuldreptul dede aa aveaavea accesacces lala
tatamentultatamentul dureriidurerii farafara discriminare.discriminare.
Art.Art. 22 ToTottii oameniioamenii auau dreptuldreptul dede aa fifi informatinformatii
asupraasupra dureriidurerii ssii aa accesuluiaccesului lala tratareatratarea acesteiaacesteia
Art.Art. 33 PersoanelePersoanele cucu dureredurere auau accesacces neneiingrngraaditdit
lala diagnosticareadiagnosticarea ssii tratareatratarea dureriidurerii dede cătrecătre
profesioniprofesionisstiti calificacalificatti.i.

02-Jun-12

NotiuniNotiuni dede neurofiziologieneurofiziologie
NotiuniNotiuni dede neurofiziologieneurofiziologie
NotiuniNotiuni dede neurofiziologieneurofiziologie Etapa talamo-corticala Etapa Etapa periferica medulara
NotiuniNotiuni dede neurofiziologieneurofiziologie
Etapa
talamo-corticala
Etapa
Etapa
periferica
medulara

02-Jun-12

NeuroanatomieNeuroanatomie sisi neurofiziologieneurofiziologie RECEPTORIIRECEPTORII Superficial:Superficial:
NeuroanatomieNeuroanatomie sisi neurofiziologieneurofiziologie
RECEPTORIIRECEPTORII
Superficial:Superficial:
dermodermo--epidermepiderm catcat sisi inin
structuristructuri profundeprofunde aleale
teritoriuluiteritoriului cutanatcutanat
Profund:Profund:
TERMINATIITERMINATII NERVOASENERVOASE
LIBERELIBERE
-- muschi,muschi, tendoane,tendoane, structuristructuri
articularearticulare
--peretiiperetii viscerelorviscerelor subepitelial,subepitelial,
tunicatunica mediemedie aa vaselorvaselor sausau
intraadventicialintraadventicial
EtapaEtapa perifericaperiferica InjurieInjurie tisularatisulara prinprin stimulistimuli :: -- mecanicimecanici --
EtapaEtapa perifericaperiferica
InjurieInjurie tisularatisulara prinprin stimulistimuli :: -- mecanicimecanici
-- termicitermici
-- chimicichimici

02-Jun-12

EtapaEtapa perifericaperiferica StimuliStimuli nociceptivinociceptivi -- ionulionul dede HH -- ionulionul dede KK --
EtapaEtapa perifericaperiferica
StimuliStimuli nociceptivinociceptivi
-- ionulionul dede HH
-- ionulionul dede KK
-- ac.ac. lacticlactic
-- neurokinineneurokinine
-- bradikininabradikinina
-- glutamatglutamat
-- aspartataspartat
StimuliStimuli hiperalgeziantihiperalgezianti
-- prostaglandineprostaglandine
-- noradrenalinanoradrenalina
-- adenozinaadenozina
-- NONO
-- leucotrieneleucotriene
-- NGFNGF
ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!
EtapaEtapa perifericaperiferica
EtapaEtapa perifericaperiferica

02-Jun-12

EtapaEtapa perifericaperiferica CanalulCanalul dede NaNa vv 1.81.8
EtapaEtapa perifericaperiferica
CanalulCanalul dede NaNa vv 1.81.8
EtapaEtapa perifericaperiferica -- TratamentTratament Anestezic local Antihistaminic AINS Cortizon
EtapaEtapa perifericaperiferica -- TratamentTratament
Anestezic local
Antihistaminic
AINS
Cortizon

02-Jun-12

CaiCai dede transmisietransmisie aa dureriidurerii InformatiaInformatia nociceptivanociceptiva esteeste
CaiCai dede transmisietransmisie aa dureriidurerii
InformatiaInformatia nociceptivanociceptiva esteeste transmisatransmisa prinprin
intermediulintermediul fibrelorfibrelor AA--deltadelta sisi C.C.
Anestezice locale
FibraFibra AA--deltadelta –– mielinizatamielinizata
-- grosimegrosime 1-1-55 micronimicroni
-- VcVc == 2-2-3030 m/sm/s
-- “calea“calea rapida”rapida”
FibraFibra CC –– nemielinizatanemielinizata
-- grosimegrosime 0,5-0,5-1,51,5 micronimicroni
-- VcVc == 0,5-0,5-22 m/sm/s
-- “calea“calea lenta”lenta”
EtapaEtapa medularamedulara
EtapaEtapa medularamedulara

02-Jun-12

EtapaEtapa medularamedulara FibreFibre AA delta:delta: laminalamina II FibreFibre C:C: laminalamina II sisi
EtapaEtapa medularamedulara
FibreFibre AA delta:delta: laminalamina II
FibreFibre C:C: laminalamina II sisi laminalamina IIII –– pentrupentru durereadurerea
somaticasomatica
FibreFibre C:C: laminelelaminele I,I, V,V, XX –– pentrupentru durereadurerea
visceralaviscerala
EtapaEtapa medularamedulara WideWide DynamicDynamic RangeRange neuronneuron NeuronNeuron
EtapaEtapa medularamedulara
WideWide DynamicDynamic RangeRange neuronneuron
NeuronNeuron “convergent”“convergent” cucu rolrol inin integrareaintegrarea stimulilorstimulilor
venitiveniti pepe caleacalea fibrelor:fibrelor: -- AA δδ
-- CC somaticsomatic sisi visceralvisceral
-- AA ββ

02-Jun-12

EtapaEtapa medularamedulara
EtapaEtapa medularamedulara
EtapaEtapa medularamedulara SubstantaSubstanta PP –– recrec NK-NK-11 GlutamatGlutamat -- recrec NMDANMDA -- recrec
EtapaEtapa medularamedulara
SubstantaSubstanta PP –– recrec NK-NK-11
GlutamatGlutamat -- recrec NMDANMDA
-- recrec AMPAAMPA
-- recrec mGlumGlu

02-Jun-12

ReceptorulReceptorul NMDANMDA KETAMINAKETAMINA esteeste blocantblocant alal recrec NMDANMDA
ReceptorulReceptorul NMDANMDA
KETAMINAKETAMINA esteeste blocantblocant alal recrec NMDANMDA
LongLong termterm potentiationpotentiation -- LTPLTP PotentareaPotentarea prelungitaprelungita –– fenomenfenomen
LongLong termterm potentiationpotentiation -- LTPLTP
PotentareaPotentarea prelungitaprelungita –– fenomenfenomen cucu rolrol inin memoriamemoria
dureriidurerii –– amplificareaamplificarea raspunsurilorraspunsurilor postsinapticepostsinaptice caca
urmareurmare aa stimulariistimularii sinapticesinaptice prelungite.prelungite.
DescrisaDescrisa lala nivelulnivelul hipocampuluihipocampului sisi lala nivelnivel spinalspinal
DureazaDureaza oreore--zilezile
MecanismMecanism celular:celular: NMDANMDA
CaCa
CaCa--CalmodulinCalmodulin kinazakinaza
IIII
ModificariModificari anatomice:anatomice: crestereacresterea numaruluinumarului dendriteldendriteloror

02-Jun-12

PreemptivePreemptive analgesiaanalgesia InfluxulInfluxul intracelularintracelular dede ioniioni dede Ca,Ca,
PreemptivePreemptive analgesiaanalgesia
InfluxulInfluxul intracelularintracelular dede ioniioni dede Ca,Ca, secundarsecundar
activariiactivarii recrec NMDANMDA vava conduceconduce lala activareaactivarea
unorunor genegene cucu rolrol inin amplificareaamplificarea durerii.durerii.
AdministrareaAdministrarea dede analgezice,analgezice, inainteainaintea aplicariiaplicarii
stimululuistimulului dureros,dureros, vava prevenipreveni activareaactivarea recrec
NMDA!NMDA!
EtapaEtapa medularamedulara –– GateGate controlcontrol MelzackMelzack sisi WallWall --19651965
EtapaEtapa medularamedulara –– GateGate controlcontrol
MelzackMelzack sisi WallWall --19651965

02-Jun-12

EtapaEtapa medularamedulara -- GateGate controlcontrol StimulareaStimularea fibrelorfibrelor groasegroase AA--αα sisi
EtapaEtapa medularamedulara -- GateGate controlcontrol
StimulareaStimularea fibrelorfibrelor groasegroase AA--αα sisi ββ
stimuleazastimuleaza interneuronulinterneuronul inhibitorinhibitor carecare vava
blocabloca transmisiatransmisia impulsurilorimpulsurilor nociceptivenociceptive
venitevenite pepe cailecaile AA-- δδ sisi C.C.
TratamentTratament Opioid α2 α2 Anestezic local α 2 ag
TratamentTratament
Opioid
α2
α2
Anestezic
local
α 2 ag

02-Jun-12

EtapaEtapa medularamedulara
EtapaEtapa medularamedulara
CaiileCaiile dureriidurerii CaleaCalea spinotalamicaspinotalamica Origine:Origine: lamelelamele I,I, IVIV sisi VV SeSe
CaiileCaiile dureriidurerii
CaleaCalea spinotalamicaspinotalamica
Origine:Origine: lamelelamele I,I, IVIV sisi VV
SeSe terminatermina lala nivelulnivelul ncnc
talamusuluitalamusului

02-Jun-12

CaiileCaiile dureriidurerii CaleaCalea neospinotalamicaneospinotalamica Origine:Origine: laminalamina II ReleuReleu
CaiileCaiile dureriidurerii
CaleaCalea neospinotalamicaneospinotalamica
Origine:Origine: laminalamina II
ReleuReleu talamictalamic nc.nc. VPL,VPL, nc.nc.
PosteriorPosterior sisi intralaminariintralaminari
CaleaCalea paleospinotalamicapaleospinotalamica
Origine:Origine: laminalamina VV--VIIIVIII
CaileCaile dureriidurerii CaleaCalea spinomezencefalicaspinomezencefalica –– sese terminatermina lala nivelulnivelul
CaileCaile dureriidurerii
CaleaCalea spinomezencefalicaspinomezencefalica –– sese terminatermina lala nivelulnivelul
colicululuicoliculului superiorsuperior sisi PAGPAG
CaleaCalea spinoreticularaspinoreticulara –– sese terminatermina lala nivelulnivelul SRSR
dindin bulbbulb sisi punte.punte.

02-Jun-12

CaileCaile dureriidurerii
CaileCaile dureriidurerii
CaileCaile dureriidurerii CaleaCalea trigeminotalamicatrigeminotalamica
CaileCaile dureriidurerii
CaleaCalea trigeminotalamicatrigeminotalamica

02-Jun-12

TratamentTratament Antiinflamator Anestezic local
TratamentTratament
Antiinflamator
Anestezic local
ReleulReleul talamictalamic LaLa nivelnivel talamictalamic informatiainformatia nociceptivanociceptiva devinedevine
ReleulReleul talamictalamic
LaLa nivelnivel talamictalamic informatiainformatia
nociceptivanociceptiva devinedevine
SENZATIE.SENZATIE.

02-Jun-12

ReleulReleul talamictalamic
ReleulReleul talamictalamic
DurereaDurerea talamicatalamica Sdr.Sdr. DejerineDejerine--Roussy:Roussy: AVCAVC lala nivelulnivelul nc.nc. VPVP alal
DurereaDurerea talamicatalamica
Sdr.Sdr. DejerineDejerine--Roussy:Roussy: AVCAVC lala nivelulnivelul nc.nc. VPVP alal talamusuluitalamusului

02-Jun-12

CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii LaLa nivelnivel corticalcortical senzatiasenzatia dureroasadureroasa
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii
LaLa nivelnivel corticalcortical senzatiasenzatia dureroasadureroasa devinedevine
PERCEPTIEPERCEPTIE dureroasadureroasa ?!?!
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii AriaAria somatosenzitivasomatosenzitiva primaraprimara AriaAria
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii
AriaAria somatosenzitivasomatosenzitiva primaraprimara
AriaAria secundarsecundaraa

02-Jun-12

CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii StareaStarea dede constientaconstienta esteeste consecintaconsecinta
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii
StareaStarea dede constientaconstienta esteeste consecintaconsecinta
transformariitransformarii functionalefunctionale aa informatieiinformatiei
continutacontinuta intrintr--oo retearetea neuronalaneuronala (Buzsaki,(Buzsaki,
2007),2007), ceacea maimai imporatntaimporatnta fiindfiind reteauareteaua
frontoparietalafrontoparietala (Leu(Leu etet al.al. 2009).2009). AriileAriile dede
asociatieasociatie parietalaparietala posterioaraposterioara sisi prefrontala,prefrontala,
auau fostfost citatecitate caca fiindfiind implicateimplicate inin generareagenerarea sisi
mentinereamentinerea stariistarii dede constientaconstienta (Mesulam,(Mesulam,
1998;1998; Naghavi,Naghavi, 2005;2005; Ress,Ress, 2002).2002).
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii Ferarelli,Ferarelli, 20102010 SeungSeung--Woo,Woo, 20112011
CorticalizareaCorticalizarea dureriidurerii
Ferarelli,Ferarelli, 20102010
SeungSeung--Woo,Woo, 20112011

02-Jun-12

CaileCaile descendetedescendete aleale dureriidurerii -- -- -- OpioidergiceOpioidergice--PAGPAG
CaileCaile descendetedescendete aleale dureriidurerii
--
--
--
OpioidergiceOpioidergice--PAGPAG
NoradrenergiceNoradrenergice--LCLC
SerotoninergiceSerotoninergice--NRMNRM
--
DopaminergiceDopaminergice –– hT-hT-A11A11
CaileCaile descendetedescendete aleale dureriidurerii MORFINAMORFINA PAG NEFOPAMNEFOPAM (ACUPAN)(ACUPAN) --
CaileCaile descendetedescendete aleale dureriidurerii
MORFINAMORFINA
PAG
NEFOPAMNEFOPAM (ACUPAN)(ACUPAN)
-- inhibainhiba recaptarearecaptarea dede 5HT5HT
-- inhibainhiba recaptarearecaptarea dede NANA
-- inhibainhiba recaptarearecaptarea dede dopaminadopamina
TRAMADOLTRAMADOL
-- agonistagonist slabslab alal recrec µµ
-- inhibainhiba recaptarearecaptarea dede 5-5-HTHT
-- inhibainhiba recaptarearecaptarea dede NANA

02-Jun-12

DurereaDurerea visceralaviscerala
DurereaDurerea visceralaviscerala
DurereaDurerea visceralaviscerala Receptori:Receptori: -- mecanicimecanici -- polimodalipolimodali CaiCai
DurereaDurerea visceralaviscerala
Receptori:Receptori: -- mecanicimecanici
-- polimodalipolimodali
CaiCai alernativealernative dede transmisietransmisie ::
-- fascicululfasciculul dorsaldorsal alal maduveimaduvei
-- spinoparabrahioamigdaloidaspinoparabrahioamigdaloida
-- spinohipotalamicaspinohipotalamica
Proiectie:Proiectie:
-- cortexcortex parietalparietal posteriorposterior
-- cortexcortex prefrontalprefrontal
-- cortexcortex cingulatcingulat anterioranterior

02-Jun-12

DurereaDurerea visceralaviscerala Caracteristici:Caracteristici: -- localizare:localizare: linialinia mijlociemijlocie
DurereaDurerea visceralaviscerala
Caracteristici:Caracteristici:
--
localizare:localizare: linialinia mijlociemijlocie
--
modificarimodificari neurovegetativeneurovegetative
--
LipsaLipsa hipersenzitivitatiihipersenzitivitatii lala palparepalpare
DurereaDurerea acutaacuta DurereaDurerea acutaacuta esteeste nociceptivanociceptiva Durata:Durata: zilezile ––
DurereaDurerea acutaacuta
DurereaDurerea acutaacuta esteeste nociceptivanociceptiva
Durata:Durata: zilezile –– saptamanisaptamani
Manifestari:Manifestari:
CardiovasculareCardiovasculare :: HTA,HTA, tahicardietahicardie
RespiratoriiRespiratorii :: hiperventilatiehiperventilatie
GastrointestinaleGastrointestinale :: hipersecretiehipersecretie gastrica,gastrica, ileusileus
EndocrineEndocrine :: cortizolcortizol ↑,↑, catecolaminecatecolamine ↑,↑, glucagonglucagon ↑↑
HematologiceHematologice :: crestereacresterea agregariiagregarii plachetareplachetare
FunctiaFunctia imunaimuna :: leucocitozaleucocitoza cucu limfopenielimfopenie

02-Jun-12

CronicizareaCronicizarea dureriidurerii
CronicizareaCronicizarea dureriidurerii
DurereaDurerea cronicacronica DurereaDurerea cronicacronica poatepoate fifi
DurereaDurerea cronicacronica
DurereaDurerea cronicacronica poatepoate fifi nociceptiva/nonnociceptiva/non--nociceptinociceptiva.va.
DureazaDureaza maimai multmult dede oo luna.(1luna.(1--66 luni)luni)
RaspunsulRaspunsul neuroendocrinneuroendocrin esteeste diminuatdiminuat sausau absent.absent.

02-Jun-12

EvaluareaEvaluarea dureriidurerii EMGEMG -- “strange“strange dede durere”durere” HRVHRV-- balantabalanta
EvaluareaEvaluarea dureriidurerii
EMGEMG -- “strange“strange dede durere”durere”
HRVHRV-- balantabalanta simpato-simpato-vagalavagala
“tahicardie/bradicardie”“tahicardie/bradicardie”
EEGEEG
ConductivitateConductivitate cutanatacutanata --
“transpira”“transpira”
EvaluareaEvaluarea dureriidurerii –– ScalaScala VizualVizual AnalogaAnaloga (VAS)(VAS)
EvaluareaEvaluarea dureriidurerii –– ScalaScala VizualVizual
AnalogaAnaloga (VAS)(VAS)

02-Jun-12

EvaluareaEvaluarea dureriidurerii -- MPQMPQ McGillMcGill PainPain QuestionaireQuestionaire
EvaluareaEvaluarea dureriidurerii -- MPQMPQ
McGillMcGill PainPain QuestionaireQuestionaire
TratamentTratament ANALGEZIEANALGEZIE MULTIMODALAMULTIMODALA !!
TratamentTratament
ANALGEZIEANALGEZIE MULTIMODALAMULTIMODALA !!

02-Jun-12

TratamentTratament -- MORFINAMORFINA
TratamentTratament -- MORFINAMORFINA
TratamentTratament
TratamentTratament

02-Jun-12

TratamentTratament -- PARACETAMOLPARACETAMOL InhibitorInhibitor dede COXCOX -- 22 sisi COXCOX –– 33 ViaVia
TratamentTratament -- PARACETAMOLPARACETAMOL
InhibitorInhibitor dede COXCOX -- 22 sisi COXCOX –– 33
ViaVia TRPATRPA--11 prinprin NAPQINAPQI
ViaVia TRPVTRPV--11 prinprin inhibareainhibarea recaptariirecaptarii anadamideianadamidei
TratamentTratament-- AINSAINS InhibaInhiba neselectivneselectiv COXCOX InhibaInhiba COXCOX -- 22 AINS:AINS:
TratamentTratament-- AINSAINS
InhibaInhiba neselectivneselectiv COXCOX
InhibaInhiba COXCOX -- 22
AINS:AINS: AspirinaAspirina
IbuprofenIbuprofen
IndometacinIndometacin
Coxibi(AINS):Coxibi(AINS): ParecoxibParecoxib
EtoricoxibEtoricoxib

02-Jun-12

TratamentTratament
TratamentTratament
Concluzii…Concluzii…
Concluzii…Concluzii…