Sunteți pe pagina 1din 21

COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL


A LUCRTORILOR MIGRANI
A se vedea Instruciunile de la paginile 8, 9 i 10
(1)

E 202
Tara

Numr de identificare (2) (16)

Instituia n cauz (dac este cazul, organismul de legtur)

1)

..

2)

..

3)

..

4)

..

5)

..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BATRANETE


Regulament(CEE) nr. 1408/71 : Articolele 44 - 51 a ; Articolul 77
Regulament(CEE) nr. 574/72: Articolele 36 - 38 ; Articolele 41 - 43 ; Articolele 45 - 47 ; Articolul 49 ; Articolul 90 (*) ; Articolul 111
Instituia de instrumentare completeaz acest formular i transmite un exemplar fiecreia dintre instituiile la care lucrtorul salariat sau
independent a fost asigurat (instituiile n cauz) sau organismului de legtur.
1

Instituia creia i este adresat formularul (dup caz, instituia n cauz sau organismul de legtur)

1.1

Denumire : .

1.2

Adresa (3) :

..

..

A. Informaii privind asiguratul (4)


2
2.1

Nume de familie (5) :


(5)

..

2.2

Nume la natere

2.3

Prenume (6) :

..

2.4

Nume purtate anterior (7) :


..

2.5

Sex (8) :

2.6

Numele i prenumele tatlui (9) :

2.7

Numele i prenumele mamei la natere (9) :


.

2.8

Starea civil :

...

necstorit

divorat (10)
ncepnd cu data de(11).

cstorit de la (11) ...

2.9

2.10

separat
ncepnd cu data de(11)

recstorit (10)

vduv

ncepnd cu data de (11) ..........

ncepnd cu data de (11) ..

care convieuiete cu o alt persoan ncepnd cu data de(12) (4)


..

Cod fiscal (13)

Cod fiscal al districtului



Numr asigurrii(2) (14)

(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr.574/72 nu se aplic n cazul Olandei.

E 202
3

Cetenie (15) (16) : ..

Detalii despre natere (17)

4.1

Data naterii(17) :....

4.2

Locul naterii (18) :..

4.3

Provincie/departament/regiune(19) :

4.4

ara (20) :

5
5.1

Adres i detalii bancare


Adresa (3) (21) (22)

..

..
5.2

Detalii bancare sau adresa pentru plata direct


Numele beneficiarului aa cum este nregistrat la banc.
Denumirea bncii
Adresa bncii

.
.

Cod de identificare bancar (BIC/SWIFT)


.
Numr de cont bancar internaional(IBAN)
.

6
6.1

Numr de asigurare la instituia de nregistrare:....

6.2

Numrul de referin al dosarului la instituia care instrumenteaz cererea : ..

7
7.1

Asiguratul continu s desfoare o activitate


profesional

ca lucrtor salariat

ca lucrtor
independent

funcionar public(22a)
care antreneaz asigurarea obligatorie la
pensie(23)

7.2

Asiguratul nu mai desfoar activiti profesionale

ca lucrtor salariat
(22a)

ca funcionar public

ca lucrtor
independent
de la data de
..............................

7.3

Asiguratul intenioneaz s nceteze desfurarea unei


activiti

ca lucrtor salariat
ca funcionar public(22a)

ca lucrtor
independent
de la data de
.

7.4

Asiguratul intenioneaz s desfoare o activitate (24)

ca lucrtor salariat
ca funcionar public(22a)
activitate independent (a se preciza natura activitii):

7.5

Cuantumul

salariului

venitului profesional

altor venituri

. (25)
7.6
7.7

Natura celorlalte venituri :


Solicitantul/solicitanta declar c nu are nici un venit (26)

E 202

8
8.1

Asiguratul

a solicitat prestaiile
urmtoare

8.2

continuarea plii salariului n caz de boal

8.3

prestaii n bani pentru incapacitate de munc n cadrul asigurrii de


boal

8.4

alocaii n caz de recuperare a capacitii de munc

8.5

pensie de invaliditate (27)

8.6

pensie de btrnee (27)

8.7

pensie de urma (27)

8.8

pensie ca urmare a unui accident de munc sau a unei boli profesionale

8.9

prestaie de tipul pensiei pltibil n cadrul asigurrii auto obligatorie


(indemnizaie de accident rutier) (28)

8.10

prestaii de omaj sau pensii anticipate

8.11

prestaii familiale (29)

8.12

rambursri de contribuii

8.13

transfer de contribuii (30)

8.14

alte prestaii (de precizat)

8.15

Instituii responsabile pentru plata prestaiilor menionate la punctele 8.3. - 8.11

beneficiaz de prestaiile
urmtoare

Da

Nu

[denumire, adres (3) ,numrul prestaiei] :


8..
8..
8..
8..

8.16

Informaii complementare cu privire la prestaiile menionate la punctele 8.3 - 8.10.


Prestaii

8 .

Numr de referin al
dosarului

Perioad sau dat de


acordare

8 .............

Cuantum
zilnic
sptmnal
lunar
anual

zilnic
sptmnal
lunar
anual

zilnic
sptmnal
lunar
anual

zilnic
sptmnal
lunar
anual

E 202
8.17

Sunt considerate avans la pensia solicitat :


indemnizaiile pentru incapacitate de munc n cadrul asigurrii de boal
prestaiile de omaj
.

8.18

Asiguratul este ndreptit la prestaiile n natur de asigurare de boal conform legislaiei aplicate de instituia care instrumenteaz cererea
da

8.19

nu

Prestaia menionat la punctul 8.6 sau 8.7 rezult din

nu s-a stabilit nc
(31)

perioadele de asigurare realizate de solicitant : a se vedea E 205.


perioadele de asigurare realizate de (fostul/ta) so/soie: a se vedea E 205.

Informaii suplimentare n vederea aplicrii regulilor de cumul

9.1

Dac prestaii de aceeai natur sunt acordate de instituia sau de instituiile n cauz, pensia calculat de instituia care instrumenteaz
cererea poate fi redus?
da

9.2

nu

nu s-a stabilit nc

Pensia calculat de instituia care instrumenteaz cererea poate fi redus


da

nu

nu s-a stabilit nc

datorit lurii n calcul a uneia sau a mai multor prestaii menionate la punctul 8 ?
8 ..

8 .

8 .

8 .

datorit unui alt venit dect prestaiile menionate la punctul 8 ?


venitul dintr-o activitate salariat /independent
alt venit (32)
9.3

(32)

Instituia n cauz este rugat s precizeze cuantumul pensiei care rezult dintr-o asigurare voluntar
(punctul 6.7 al formularului E 210)
da

9.4

nu

Prestaia datorat de instituia care instrumenteaz cererea rezult (integral sau parial) dintr-o asigurare voluntar?
da

nu

10

Informaii care trebuie furnizate dac formularul trebuie transmis instituiilor daneze (10.1, 10.2 i 10.3), germane, greceti, spaniole,
austriece, poloneze (10.1 i 10.2), franceze (10.1, 10.2 i 10.4), islandeze, slovene (10.2 i 10.3), portugheze, cehe, finlandeze i
norvegiene(10.2)

10.1

Solicitantul (33)

se declar inapt de munc (a se vedea raportul medical anexat)


se declar ca fiind n incapacitate total de munc, iar invaliditatea se datoreaz activitilor prestate (a
se vedea raportul medical anexat) (33a)
se declar apt de munc

10.2

Solicitantul

(33) (34)

declar c are nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza una dintre
activitile obinuite ale vieii cotidiene (a se vedea raportul medical anexat)
declar c nu are nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza una dintre
activitile obinuite ale vieii cotidiene
declar c i-a fost afectat capacitatea sa funcional de o boal sau de un accident, care l mpiedic
s realizeze singur activitile obinuite ale vieii cotidiene sau care i impune un efort financiar pe termen
lung (28)

10.3 Solicitantul (33)

declar c nu are suficiente mijloace de existen

E 202

10.4

Instituia care instrumenteaz cererea acord o prestaie suplimentar n msura n care solicitantul nu mai este capabil s realizeze singur
activitile obinuite ale vieii cotidiene?

da

nu

nu s-a stabilit nc

Solicitantul beneficiaz de o prestaie suplimentar celei de la punctul 8 , n msura n care este incapabil s realizeze singur
activitile obinuite ale vieii cotidiene?
Prestaia suplimentar a solicitantului poate fi redus n msura n care acesta beneficiaz de o prestaie similar din partea unei alte
instituii n cauz
da

nu

nu s-a stabilit nc

B. Informaii privind membrii familiei persoanei asigurate (4)


11
11.1

Partener de convieuire (12) (35)

So
Nume (5)

.
11.2

11.3

Prenume (6)

Nume purtate anterior (7)

Data naterii :

Locul naterii

(18)

(15) (16)

11.4

Cetenie
:
..

11.5

Adresa (3) : ..
.
.

11.6

Numr de asigurare (2) (14) :


.

11.7

Data cstoriei /nceperii convieuirii :


Persoana asigurat convieuiete n aceeai gospodrie cu soul sau partenerul?
da

de la data de

nu

nu mai convieuiete de la data de

11.8

Soul/partenerul

11.9

In caz afirmativ, precizai cuantumul veniturilor :

desfoar

sptmnale (36) :
11.10

anuale (37) : .

Soul/partenerul, cu vrst cupris ntre 60 i 65 ani, se declar


apt pentru munc

11.11

nu desfoar o activitate profesional

inapt pentru munc (33)

Soul/partenerul
a depus o cerere de pensie n cadrul sistemului pentru

salariai

primete o pensie n cadrul sistemului pentru

independeni
toi cei avnd domiciliu
funcionari publici(37a)

primete o pensie

11.12 In caz afirmativ, indicai


Tipul pensiei (38) : .
11.13

Numrul pensiei (16) : .

11.14

Instituia responsabil cu plata acesteia:


...................................................
.

11.15

cuantum

11.16

Soul/partenerul

lunar

omaj
11.17

Data acordrii (40):

11.18

Cuantum

11.19

Alte resurse cunoscute :


Tipul:

anual

beneficiaz

nu beneficiaz de alte prestaii (39)

boal

invaliditate

sptmnal

E 202

altele

.
lunar

trimestrial

anual

sptmnal

..

Cuantum (40) :
11.20

trimestrial

...

Prestaia menionat la punctul 11.11 rezult din (31) :


perioade de asigurare realizate de solicitant : a se vedea E 205
perioade de asigurare realizate de (fostul) so : a se vedea E 205

12

Copii(16)

12.1

Nume (5)

1.

Numr de Sex
asigurare (M/F)

Legtur de rudenie
(de ex: copil propriu, copil adoptat,
copil vitreg)

..

..........

..

..

..

..........

..

...

..

..

..

..

3.

..........

..

..

..

...

..

4.

...

..

..........

..

..

..

.
..
2.

Locul i data naterii,


cstoriei sau
decesului (41)

. .

12.2

Prenume

Este competent pentru acordarea prestaiilor conform articolului 77 al Regulamentului(CEE) nr.1408/71


instituia care instrumenteaz cererea
instituia desemnat dup cum urmeaz

12.3

Instituia care instrumenteaz cererea


pentru copiii menionai la rndurile nr.

ale rubricii 12.1,

acord prestaii pn la : inclusiv.


Cuantumul majorrii pensiei i a alocaiilor familiale pentru fiecare copil (42) :
.
nu acord prestaii pentru copiii menionai la rndurile nr. .. ale rubricii 12.1 (43)
nu a luat nc nici o decizie cu privire la dreptul la prestaii.
12.4

Adresa (3) (44) : .


..

..
12.5

Observaii (45) (46) (49): .


.
.

C. Informaii diverse
13

E 202

Data introducerii prezentei cereri : ..


Data primei pli a pensiei pentru care a optat solicitantul n statul menionat n csua de deasupra seciunii 1..................................

Data acordrii pensiei n statul n care se afl instituia care instrumenteaz cererea:

Solicitantul a cerut ca plata s se efectueze (47)


direct n statul de domiciliu
ctre un reprezentant n statul de origine
Informaii suplimentare pentru instituiile finlandeze:
Solicitantul dorete ca decizia s-i fie notificat

14

Solicitantul

n finlandez

n suedez

a cerut

nu a cerut

amnarea calculului pensiei de btrnee la care ar avea dreptul.


In caz afirmativ, a se preciza statul i data plii pensiei pentru care a optat solicitantul

15

Instituia care instrumenteaz cererea

pltete

nu pltete

prestaii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
15.1

16
16.1

In caz contrar, instituiile n cauz sunt rugate s verifice dac este posibil s plteasc prestaiile cu titlu provizoriu conform articolului
45 (2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

Este cazul

nu este cazul

s se procedeze la reineri n vederea compensrii, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
Eventualele arierate de pensie
pot

nu pot

fi pltite direct beneficiarului.


17
17.1

Formulare anexate

E 205

17.2

V rugm s ne transmitei

E 205

E 207 (48)

E 210

Decizie

E 213 sau toate


documentele medicale
disponibile
Arierate

E 213

Observaii:

..
..

18

Instituia care instrumenteaz cererea

18.1

Denumire :
..
Adresa (3) :

18.2

..
18.3

Stamplia

18.4

Data

..

18.5

Semntura

E 202
INSTRUCTIUNI
Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.
Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.
NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE=
Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ;
HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia ; FI=Finlanda;
SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveia.

(2)

Dac formularul este adresat unei instituii cehe, a se indica numrul naterii, dac este adresat unei instituii cipriote, n cazul unui
cetean cipriot se indic numrul de identificare cipriot ; dac nu este vorba de un cetean cipriot, se indic numrul certificatului de
nregistrare pentru strini (ARC) ; dac este adresat unei instituii daneze, a se indica numrul CPR, dac este adresat unei instituii
finlandeze, a se indica numrul registrului finlandez al populaiei, dac este adresat unei instituii suedeze, a se indica numrul personal
suedez (personnummer), dac este adresat unei instituii islandeze se precizeaz numrul de identificare islandez (Kennitala), dac este
adresat unei instituii din Liechtenstein, se precizeaz numrul de nmatriculare AHV, dac este adresat unei instituii lituaniene, a se
preciza numrul personal de identificare, dac este adresat unei instituii letone, a se indica numrul de identitate, dac este adresat unei
instituii malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, dac nu este cetean maltez, a se indica
numrul de securitate social maltez, dac este adresat unei instituii norvegiene, a se preciza numrul de identificare norvegian
(fdselnummer) ; dac este adresat unei instituii belgiene, a se indica numrul naional de securitate social (NISS), dac este adresat
unei instituii germane care aparine unei scheme pentru asigurare de pensie general, a se preciza numrul de asigurare (VSNR); dac
este adresat unei instituii care aparine regimului funcionarilor, a se preciza numrul de identificare personal (PRS-Kenn-Nr.) ; dac
este adresat unei instituii austriece, a se indica numrul de asigurare austriac (VSNR) ; dac este adresat unei instituii poloneze, a se
indica numrul de referin al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau i-a stabilit dreptul de pensie n cadrul sistemului de
pensie polonez ; pentru persoanele care solicit n premier o pensie n sistemul polonez de asigurri sociale, a se indica numrul PESEL
i NIP sau NKP (numrul NKP-dac persoana n cauz este subiectul unei asigurri sociale pentru fermieri), dac nu exist aceste
categorii de numere, a se indica numrul crii de identitate sau numrul paaportului ; dac este adresat unei instituii portugheze, a se
indica numrul de nregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dac este cazul, i n condiiile n care persoana a fost
asigurat n cadrul sistemului de securitate social a funcionarilor publici din Portugalia; dac este adresat unei instituii slovace, a se
indica numrul naterii ; dac se adreseaz unei instituii slovene, a se indica numrul dosarului dac este cunoscut, numrul sub nota 16
este omis; dac este adresat unei instituii elveiene, a se indica numrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

(3)

Strada, numrul, codul potal, localitatea, ara, numrul de telefon.

(4)

Pentru instituiile norvegiene a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 3. Pentru instituiile elveiene a se completa i formularul
E 202/fi suplimentar 4. Pentru instituiile poloneze, a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 5, n cazul Poloniei termenul
persoan asigurat se refer de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituiile din Cehia a se
completa formularul E 202/fi suplimentar 6. Pentru instituiile lituaniene, nu se completeaz punctul B al formularului, dar se
completeaz E 202/fi suplimentar 7. Pentru instituiile letone, nu se completeaz punctul B al formularului E 202, dar se completeaz
formularul E 202/fi suplimentar 9.

(5)

- Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin cstorie.
- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie curent, specificai
idem .

Expresiile zis , alias i prefixele numelor de familie trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate n certificatul de
natere.

- Dac formularul este completat de o instituie olandez, iar asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care a fost
cstorit, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului so la nume de familie n prezent i numele de fat la nume de
familie la natere.

Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume date la natere.

- Pentru cetenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pe
cartea de identitate sau n paaport.
(6)

A se preciza toate prenumele n ordinea nscrierii n certificatul de natere.

(7)

A se preciza n special n caz de adopie sau de utilizare a pseudonimelor intrate n uzul curent ; expresiile zis , alias i prefixelor
numelor de familie, membru de familie trebuie s apar integral, n ordinea nscrierii n certificatul de natere.

(8)

M = masculin ; F = feminin.

(9)

Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis unei
instituii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetenia lucrtorului.

(10)

A se completa n msura posibilului pentru instituiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze,
austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dac informaia nu poate fi obinut de instituia emitent, instituia competent
se va adresa direct persoanei asigurate.

(11)

Pentru instituiile belgiene, ungureti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein i finlandeze, a se preciza i data lng
csua corespunztoare.

(12)

Pentru instituiile olandeze, finlandeze, ungureti, islandeze i norvegiene, aceast informaie se bazeaz pe o declaratie a persoanei
interesate.
Conform legislaiei olandeze cu privire la asigurarea general de btrnee, urmtoarele persoane sunt considerate cstorite sau
<soi> : persoanele necstorite de acelai sex sau de sex diferit care triesc permanent sub acelai acoperi. A tri sub acelai
acoperi nseamn c dou persoane necstorite mpart cheltuielile de ntreinere a locuinei, fiecare contribuind n mod direct la taxele
de ntreinere sau particip la acestea n alt mod. n cadrul legislaiei finlandeze persoanele de acelai sex din cadrul unei relaii
nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorit .

(13)

A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.

(14)

Pentru instituiile olandeze, a se preciza numrul Sofi, dac acesta se cunoate. Pentru instituiile belgiene, a se indica numrul de
securitate sociale (NISS).

(15)

A se indica eventual data de obinere a ceteniei.

(16)

n cazul instituiile spaniole, pentru cetenii spanioli, a se preciza numrul existent pe cardul de identitate naional DNI (Documento
Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiar
dac numrul cardului de identitate a expirat. n lipsa acestora, a se preciza Niciunul Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilor
maltezi, a se preciza numrul cardului de identitate, n cazul strinilor, a se preciza numrul de securitate social maltez. n cazul
cetenilor sloveni, a se preciza numrul personal de identificare EMSO.

(17)

Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

(18)

Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru
districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local, iar pentru oraele olandeze a se indica i numele
municipiului.

(19)

Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; acest rubric conine, n funcie de fiecare ar,
apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu n cazul Franei dac locul(comuna) naterii este Lille, trebuie precizat
departamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus va
fi deci Nord 59 ). Pentru persoanele nscute n Spania, a se preciza doar provincia.

(20)

Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.

(21)

Dac formularul este adresat unei instituii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza
eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) n rubrica de mai jos :

E 202

Adresa (3) : .
.

(22)

Dac formularul este adresat unei instituii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adres a
solicitantului n statul corespunztor, n rubrica de mai jos :
Adresa (3) :
.

(22a) n cazul Poloniei, termenul funcionar public se refer la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale.
(23)

Pentru instituiile spaniole i slovene.

(24)

A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze,
portugheze, slovace, austriece i norvegiene.

(25)

A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandeze
sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceti, poloneze i portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituiile italiene, a se indica toate
veniturile cu excepia locuinei solicitantului, a prestaiilor familiale, a prestaiilor n bani aferente asigurrii privind accidentele de munc i
bolile profesionale i a prestaiilor de asisten.

(26)

A se completa pentru instituiile italiene i greceti. In Italia, locuina persoanei asigurate, prestaiile familiale, prestaiile n bani aferente
asigurrii privind accidentele de munc i bolile profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate ca fiind venituri.

(27)

Pentru instituiile din Liechtenstein, a se preciza dac persoana asigurat


a solicitat sau

beneficiaz de pensie n cadrul schemei ocupaionale ca o compensaie n bani

Pentru instituiile malteze, a se indica dac asiguratul a solicitat sau primete o pensie ocupaional de la un fost angajator. Cuantumul
pensiei trebuie s fie stabilit la nivelul celui iniial. A se furniza detalii la pct. 8.16.
(28)

Pentru instituiile finlandeze.

(29)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor italiene.

(30)

Pentru instituiile din Liechtenstein.

(31)

A se completa pentru instituiile letone i olandeze.

(32)

A se preciza natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea, n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.

(33)

Instituiile greceti, spaniole, franceze, austrice i poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.

(33a) Pentru instituiile poloneze n cazul unei pensii de btrnee solicitat n cadrul unei scheme speciale.

(34)

Pentru instituiile portugheze, a se completa i formularul E 202 /fi suplimentar 2.

(35)

Pentru instituiile olandeze, a se completa i un formular E 205 pentru (fostul) so/partener.

(36)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor irlandeze, austriece i din Regatul Unit al Marii Britanii.

(37)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituiile olandeze, a se anexa documente doveditoare.

(37a) n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul schemei pentru funcionari publici se refer la prestaia n cadrul unei sistem special.
(38)

Pentru instituiile spaniole, franceze, austriece i din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, btrnee) i natura dreptului
(propriu sau derivat).

(39)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din
Regatul Unit, islandeze i norvegiene.

E 202
(40)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual),
franceze (cuantum trimestrial) i italiene (cuantum lunar).

(41)

A se preciza data simbolurilor urmtoare: * natere,

(42)

A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordrii iniiale i modificrile acestuia.

(43)

Dac formularul este transmis instituiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expres a instituiilor n cauz, a se completa i
formularul E 202/fi suplimentar 1.

(44)

A se preciza adresa comun. Dac unul dintre copii rezid la o adres diferit, a o preciza n rubrica de mai jos :

cstorie, deces.

Nume i prenume :
Adresa (3) :.

(45)

Pentru instituiile spaniole, a se preciza dac copiii sunt n ntreinerea asiguratului sau dac unul dintre ei este invalid, n acest din urm
caz dac acesta beneficiaz de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

(46)

A se preciza dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituiile din Liechtenstein sau
Elveia, a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 18-25 ani, ucenic sau
student. Pentru instituiile cipriote a se ataa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 16 i 23 de ani, student, n
cazul unei persoane de sex feminin sau cu vrsta ntre 16 i 25 de ani n cazul unei persoane de sex masculin.

(47)

A se completa pentru instituiile italiene i greceti.

(48)

Dac formularul E 202 este adresat unei instituii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat i - eventual pentru
fostul sau actualul so al asiguratului.

(49)

Pentru instituiile din Ungaria, a se verifica dac solicitantul, cu vrsta mai mic de 62 de ani, a ngrijit copilul menionat la rubrica 12.1,
pentru cel puin 10 ani n propria locuin.

____________________________

E 202 fi suplimentar 1

RUBRICA 12 COPII
INFORMATII SUPLIMENTARE
(A se completa cte o pagin pentru fiecare copil)

Copilul menionat la rndul nr. ..

al rubricii 12.1

desfoar o activitate profesional


1.1

In caz afirmativ, a se preciza :


Natura profesiei (salarial sau independent)
Cuantumul veniturilor

nu desfoar o activitate profesional

(1)

pe

sptmn

lun

Copilul menionat la rndul nr.

an

al rubricii 12.1

are alte venituri


2.1

nu are alte venituri

In caz afirmativ, a se preciza:


- Natura veniturilor:
Prestaii de securitate social
Cuantum pe

sptmn

lun

an

sptmn

lun

an

Alte venituri (2)


Cuantum pe

3.

Pentru copilul menionat la rndul nr.

al rubricii 12.1, persoana urmtoare :

(nume, prenume) .
(adres)

..
are drept la prestaii sau alocaii n virtutea desfurrii unei activiti profesionale sau comerciale
(articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum ..
Incepnd cu data
3.1

Aceste prestaii sau alocaii sunt datorate de instituiile urmtoare :


(denumirea)
(adresa)

...
...

..
(denumirea)
(adresa)

...
...

..

4.

Copilul menionat la rndul nr. .. al rubricii 12.1 este inapt de munc. Se ataeaz un formular E 404.

-------------------------(1)

Cu excepia indemnizaiilor de concediere, prestaiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaii acordate n caz de accidente de munc sau boli prifesionale,
pensiilor de rzboi sau de mutilat al serviciului militar, alocaiilor pentru ajutorul acordat unui nsoitor i cheltuielilor de deplasare.

(2)

Venituri din chirii i gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiie, aciuni, valori cu venit fix, etc).

E 202 fi suplimentar 2 PT

RUBRICA 10.2
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE

A se completa n cazul n care solicitantul a declarat c are nevoie de asistena unei tere persoane pentru a realiza
activitile obinuite ale vieii cotidiene.

1.

Identificarea persoanei care acord asisten

1.1

Nume :
Prenume :

1.2

Adresa (strada, numr, cod potal, districtul regiunii, ara) :


..
..

2.

Informaii furnizate de instituia care instrumenteaz cererea

2.1

Am constatat c persoana sus menionat este persoana care l ajut n mod efectiv pe solicitant s realizeze activitile
obinuite ale vieii cotidiene (ngrijiri de igien personal, hran, locomoie etc.)

2.2

Ajutorul efectiv oferit solicitantului de tera persoan sus menionat nu a fost constatat.

3.

Nevoia de asisten pentru realizarea activitilor obinuite ale vieii cotidiene este rezultatul aciunii unei tere persoane responsabile ?
da

4.

Solicitantul beneficiaz de o alocaie pentru asisten oferit de o ter persoan sau de o prestaie similar?
da

4.1

nu

nu

Denumirea i adresa instituiei debitoare:


..

4.2

Cuantum lunar :

________________________________

E 202 fi suplimentar 3 NO

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE NORVEGIENE

1.

Asiguratul

a solicitat urmtoarele prestaii

beneficiaz de prestaiile urmtoare

Alocaie de baz care acoper cheltuielile suplimentare


datorate bolii permanente
Prestaie de asisten

2.

Soul asiguratului
a solicitat pensia pentru persoane inactive
beneficiaz de pensia pentru persoane inactive
nu beneficiaz de pensie pentru persoane inactive

3.

Copii
Toi copiii sunt n ntreinerea solicitantului ?

da

nu

In caz negativ, precizai numele (celui) celor care nu este (sunt) n ntreinerea asiguratului i cuantumul veniturilor anuale

Dac prinii sunt cstorii :


toi copiii triesc cu ambii prini ?

da

nu

In caz negativ, precizai numele copilului (copiilor) respectiv (i)

Dac prinii nu sunt cstorii :


toi copiii triesc cu ambii prini ?

da

nu

In caz afirmativ, precizai numele celuilalt printe :


Nume :
Data naterii :

Venituri anuale (de orice natur, a se preciza) :

..

Numele copilului sau copiilor respectivi, dac nu sunt vizai toi copii: ..

Partener de convieuire

4.1

Solicitantul a fost cstorit anterior cu partenerul de convieuire ?


da

4.2

nu

Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieuire ?


da

nu

E 202 fi suplimentar 4 CH

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE ELVEIENE

1.

Informaii privind asiguratul

Nume de familie (punctul 2.1): .


Prenume (punctul 2.3):
Data naterii (punctul 4.1): ...

2. Dac persoana asigurat este cetean elveian, a se indica locul de origine: ..


i data obinerii ceteniei elveiene: ...

3.

Informaii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveiei:


Locul:

de la (lun/an)

la(lun/an)

Categoria permisului de reedin

..

..

..

..

..

..

V rugm s ataai copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.

4.

A se completa dac asiguratul este sau a fost cstorit/cstorit:


Prima cstorie

A doua cstorie

A treia cstorie

4.1

Cstorie ncheiat n:

............................................

...........................................

...................................................

4.2

Desfcut prin divor n:

............................................

...........................................

...................................................

4.3

Informaii referitoare la so, fostul so sau soul decedat


...................................................

5.

Nume i prenume:

............................................

...........................................

Nume la natere:

............................................

...........................................

...................................................

Data naterii:

............................................

...........................................

...................................................

Data decesului:

............................................

...........................................

...................................................

Informaii privind domiciliul pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau soului decedat n timpul cstoriei:
de la (lun/an):

la (lun/an):

Categoria permisului de reedin

Nume i prenume:

..

Locul de domiciliu:

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin sau ale permiselor de reedin.

E 202 fi suplimentar 4 CH (continuare)

6.

A se completa pentru copii aparinnd unor prini separai sau divorai:


Nume:

Prenume:

Data naterii:

Custodie:

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

7.

8.

Asiguratul dorete stabilirea anticipat a dreptului la pensie ?

da

nu

Dac da, cu ct ?

1 an

2 ani

Asiguratul dorete amnarea plii pensiei ?

da

nu

E 202 fi suplimentar 5 PL

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE POLONEZE


A se completa de ctre solicitant i a se anexa formularului E 202

1.

Date personale privind solicitantul

1.1 Nume :...............................................


1.2 Nume de natere : ....................
1.3 Prenume : ... .............................
1.4 Data naterii : ...................................................................................................................................................................................................
1.5 Numrul NIP: ....................................................................................................................................................................................................

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul schemei naionale de asigurri sociale, solicitantul cere acceptarea ca baz de
calcul a prestaiei a urmtoarelor:

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 de ani care preced anul n care a fost nregistrat solicitarea, ex: de
la..................pn la....................(*).
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care preced anul nregistrrii solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare (*).
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia
polonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care preced anul n care asigurarea a nceput s-i produc efectele n strintate
pentru prima dat, n condiiile n care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului n care cererea a fost
nregistrat.
Baza de evaluare a pensiei de btrnee sau pensiei pentru incapacitate de munc primit anterior.
Baza de evaluare a pensiei de btrnee acceptat pentru stabilirea prestaiei de pre-pensie.

3.

Asiguratul primea o prestaie de boal sau o prestaie de recuperare sau plata unor prestaii pentru incapacitate de munc din cadrul
asigurrilor sociale n momentul nregistrrii cererii ?
da

nu

Dac da, a se indica data ncetrii prestaiilor primite:............................................................................................................

4.

Solicitantul desfoar n prezent o activitate ?


da

nu

Dac da, a se indica data cnd i va nceta activitatea:..................................................................................................

5.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul unei scheme de asigurri sociale pentru agricultori, a se indica dac solicitantul
(soul/soia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme.
da

nu

Dac da, a se indica suprafaa fermei (n hectare):.................................................................................................................................

6.

Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliist, solicitantul ar trebui s indice numele unitii unde acesta i desfura activitatea
naintea trecerii n rezerv, tipul datoriei i data trecerii n rezerv:
.....................................................................................................................................................................................................................

7.

n scopul reevalurii cuantumului pensiei pentru poliist, ca urmare a faqptului c solicitantul a nceput s lucreze din nou pentru Poliie,
Agenia de Securitate Intern, Agenia de Informaii, Garda Vamal, Biroul de Securitate Guvernamental, Brigada Naional de Pompieri
sau Garda nchisorilor i i-a desfurat activitatea ntr-una din aceste instituii pentru o perioad de cel puin 12 luni, solicitantul cere:
renunarea la baza de evaluare curent pentru pensia de btrnee

acceptarea renumeraiei din cadrul ultimei funcii avute (din luna trecerii n rezerv) ca baz de evaluare pentru
pensia de btrnee

E 202 fi suplimentar 5 PL(continuare)

8.

n scopul instrumentrii solicitrii pentru obinerea pensiei de poliist, solicitantul declar c :

primete, pentru perioada.

nu primete
remuneraie sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv?
primete

nu primete

Pensia polonez, pensia pentru judectori/magistrai, pensia de supravieuitor pentru judectorii i procurorii retrai din activitate,
prestaiile de pre-pensie, prestaiile n bani finanate de Fondul de omaj.
Dac acesta primete, a se indica numrul prestaiei, data de la care a fost pltit prestaia i numele instituiei
pltitoare:......................................
este

nu este

membru al fondului deschis de pensii.

9.

Pentru a benficia de o pensie militar, solicitantul va indica numele unitii unde fostul militar profesionist i-a desfurat activitatea n
Armat pn n momentul trecerii n rezerv i se va indica data trecerii n rezerv:
...........................................................................................................................................................................................................................
Solicitantul declar c va primi o remuneraie similar sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv:
da

nu

Dac da a se indica pentru ce perioad:...................................................................(de la pn la/ zi, lun, an)

...............................................................................
Data

......................................................................................................
Semntura solicitantului

-------------------------(*) n cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaiile despre baza de evaluare pentru contribuia de asigurri sociale sau
pentru pensia de btrnee i invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul n drepturi, inclusiv cardul de
asigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat.
Trebuie prezentate, de asemenea, i originalele documentelor mai sus menionate sau copii legalizate de instituii de asigurare strine, notari
publici sau consulii RP. n cazul lucrtorilor independeni, este necesar numrul contului bancar al pltitorului de contribuii sau n condiiile n
care activitatea comercial a fost desfurat nainte ca asigurarea social s fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaiei
profesionale i sociale (ex: Breasla Meteugarilor).

E 202 fi suplimentar 6 CZ

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE CEHE


Pentru instituiile cehe, a se completa urmtorul tabel pentru copiii specificai la punctul 12.1
Prenumele i numele
de familie ale
copilului

Ziua, luna i anul


naterii copilului

Prenumele i numele
de familie ale tatlui

Prenumele i numele
de familie ale
mamei

Perioada de ngrijire
a copilului: de
la/pn la

Dac copilul este/a


fost n custodia unei
alte persoane sau
instituii (a se indica
unde i de la/pn la)

E 202 fi suplimentar 7 LT

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LITUANIENE

1.

Numrul de serie i numrul certificatului de asigurari sociale de stat lituanian :

................................................................................................................................................................................................................
2.

Solicitantul i-a satisfcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

da

nu

Dac da, a se indica dac a servit: ca recrut

voluntar

3.

Timpul de ngrijire medical la domiciliu n Lituania (a se completa, dac activitatea de ngrijire ncepe nainte de 01.01.1995):

3.1.

pentru mame timpul de ngrijire i de ngrijire medical a unui copil cu disabiliti cu vrsta sub 16 ani? da

nu

3.2.

pentru membrii familiei timpul de ngrijire al persoanelor cu dizabiliti aparinnd primului grup?

da

nu

4.

Solicitantul era:

4.1.

deinut politic ?

da

nu

4.2.

deportat?

da

nu

4.3.

opozant al regimului?

da

nu

4.4.

deportat pentru munc forat dicolo de grania URSS?

da

nu

4.5.

n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie n timpul celui de-al Doilea Rzboi Mondial ? da

nu

E 202 fi suplimentar 8 BE

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE BELGIENE

1.

Solicitantul a studiat n Belgia n sau dup anul n care a mplinit 20 de ani ?


da

nu

Dac da, a se preciza perioada studiilor: de la.........................................................................................................


2.

A se completa de ctre persoanele care au fost cstorite mai mult de o singur dat:
Prima cstorie:

ncheiat :........................................

data separrii (*)...............................................

dizolvat: data divorului:.................


so:

data decesului soului:.....................................

Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................

A doua cstorie:

ncheiat :........................................

data separrii (*)...............................................

dizolvat: data divorului:.................


so:

data decesului soului:.....................................

Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................

A treia cstorie:

cetenie:..............................................

ncheiat :........................................

data separrii (*)...............................................

dizolvat: data divorului:.................

data decesului soului:.....................................

so:

Nume, prenume:..........................................................................................................
data naterii:..........................................

3.

cetenie:..............................................

cetenie:..............................................

A se completa de ctre persoanele care n momentul de fa au statutul de vduv/vduv sau divorat :


Prima cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?
da

nu

Dac da, n cadrul crei scheme?


lucrtor independent

angajat

autoriti publice

A doua cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?
da

nu

Dac da, n cadrul crei scheme?


lucrtor independent

angajat

autoriti publice

A treia cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?
da

nu

Dac da, n cadrul crei scheme?


lucrtor independent

angajat

autoriti publice

(*) Data separrii este data de la care soii nu mai locuiesc oficial la aceeai adres

E 202 fi suplimentar 9 LV

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LETONE

1.

Asiguratul se ncadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:


Persoan cu invaliditate permanent (a se indica durata perioadei de invaliditate...........................................)
Persoan incomplet dezvoltat
Persoan care i-a desfurat activitatea n condiii catalogate drept periculoase i dificile

Persoan care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomic de la Chernobyl sau care au fost evacuate
din zonele afectate de radiaii
Persoan persecutat politic
Studenii anterior anului 1991
Persoan care a avut n ngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilrie pn la vrsta de 16 ani,
sau o persoan depind vrsta de 80 de ani, nainte de 1991

2.

n cazul n care asiguratul i-a satisfcut serviciul militar n Letonia sau n fosta URSS nainte de 1996, a se indica :

2.1

perioada :

2.2

dac a satisfcut stagiul militar :

3.

Informaii referitoare la copii persoanei asigurate n cazul n care aceasta a crescut 5 sau mai muli copii sau un copil recunoscut
drept invalid din copilrie - pn la vrsta de 8 ani

ca recrut

sau ca voluntar

Copii:
Nume

Prenume

Data naterii

Perioada de ngrijire

Precizri (*)

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

1.
2.
3.
4.

5.

(*
)

A se preciza situaiile n care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dac era n custodia unei alte persoane sau a unei
instituii de ngrijire.

--------------------------------------------------------------------------------------------------