Sunteți pe pagina 1din 36

COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL


A LUCRTORILOR MIGRANI

A se vedea Instruciunile de la paginile 8, 9, 10 i 11

E 203
Numr de identificare (2) (13)

ara

(1)

Instituia n cauz (dac este cazul, organismul de legtur)

1) .

..

2) .

..

3) .

..

4) .

..

5) .

..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAS


Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articole 44 - 51 a ; Articole 78, 78 a, 79 i 79 a
Regulament (CEE) nr. 574/72 : Articole 36 - 38 ; Articole 41 - 43 ; Articole 45 - 47 ; Articol 49 ; Articol 90 (*) ; Articol 111
Instituia de instrumentare completeaz acest formular i transmite un exemplar fiecreia dintre instituiile la care lucrtorul salariat sau
independent a fost asigurat (instituiile n cauz) sau organismului de legtur..
1

Instituia creia i este adresat formularul (dup caz, instituia n cauz sau organismul de legtur)

1.1

Denumire: .

1.2

Adresa (3) :

..

..

A. Informaii privind asiguratul decedat (3a)


2
2.1

Nume de familie (4) :

2.2

Nume la natere (4) :

2.3

Prenume (5) :

..
..
...
(6)

2.4

Nume purtate anterior

2.5

Sex (7) :

: ..

2.6

Numele i prenumele tatlui (8) :

2.7

Numele i prenumele mamei la natere (8) :..

2.8

Starea civil :

necstorit

divorat (9)
ncepnd cu data de (10)
.

cstorit ncepnd cu data de (10)


...

recstorit (9)
Incepnd cu data de (10)
...

separat
ncepnd cu data de (10)

vduv
Incepnd cu data de (10)

care convieuiete cu o alt persoan ncepnd cu data de (11)


..
Partenerii locuiau mpreun la momentul decesului? (60)

Cetenie (12) (13) :.......................................................................

(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr.574/72 nu se aplic n cazul Olandei

E 203
4

Date despre natere

4.1

Data naterii(14) : ...

4.2

Locul naterii (15) : .

4.3

Provincia/departamentul regional (16) :

4.4

ara (17) :.........

Ultima adres a asiguratului decedat (3) (18)


..
..

6
6.1

Numr de asigurare la instituia de nregistrare:..........................

6.2

Numrul de referin al dosarului la instituia care instrumenteaz cererea : .

La data decesului asiguratul


nc desfoar activiti profesionale(18a)

nu mai desfoar activitate profesional (18a)

8
8.1

Data i locul decesului :

8.2

Decesul (19)

este prezumat

nu este prezumat

a fi survenit ca urmare a unui accident de munc (20) sau a unei boli profesionale
8.3

Decesul (21)

este prezumat

nu este prezumat

a fi cauzat de o persoan ter


a fi cauzat de reclamant(60)
8.4

Decesul

(22)

este prezumat

nu este prezumat

a fi survenit ca urmare a unui accident rutier (asigurare auto obligatorie) (22)


8.5

In caz de dispariie:

data ultimelor informaii(22a) : .


data decesului prezumat oficial (23) (24) : ..

9
9.1

La data cstoriei asiguratul (25)

era

titular al unei pensii din sistemul

salariailor
functionarilor publici

9.2

nu era
lucrtorilor independeni
(25a)

La data decesului asiguratul

era

nu era

titular al unei pensii din sistemul

salariailor

lucrtorilor independeni

functionarilor publici (25a)

9.3

La momentul decesului asiguratul (salariat)

era

toate persoanele cu reedina n


acel stat

nu era

asigurat conform legislaiei pentru asigurarea de


urma (26)
In caz afirmativ, a se indica
9.4

- Tipul pensiei:

E 203
9.5

- Numrul pensiei :

9.6

- Instituia responsabil cu plata pensiei: .

..

9.7

- Data de la care pensia a fost datorat: ....................................................................................

9.8

- Eventual data de ncetare a dreptului la pensie :


................

9.9

Prestaia mentionat la punctul 9.4 rezult din (26) :


perioade de asigurare realizate de solicitant : a se vedea E 205
perioade de asigurare realizate de (fostul) so : a se vedea E 205

10

Asiguratul decedat

solicitase

nu solicitase

amnarea calculrii unei pensii de btrnee la care ar fi avut dreptul.


(In caz afirmativ, a se preciza ara : .)
10.1

Asiguratul decedat

Soul

solicitase

obinuse
o rambursare de contribuii
un transfer de contribuii
o cuantum forfetar al asigurrii persoanei decedate

B. Informaii privind solicitanii(29)


11
11.1

Vduv

ali solicitani cu excepia copiilor (27) (28)

vduv

Nume de familie(4) (61)


..

11.2

Prenume.......................................................................................................................................
Nume purtate anterior.............................................................................................................
Locul naterii

11.3

(15)

..................................................................................................................

Data naterii: .
Cetenie (2)(12)(13) :

11.4

Adresa (3) (30)


..

11.5

Detalii bancare sau adresa pentru plata direct ....................


Numele beneficiarului aa cum este nregistrat la banc....
Denumirea bncii .
Adresa bncii .
Cod de identificare bancar (BIC/SWIFT)
Cont bancar internaional (IBAN).

11.6

Cod fiscal (31)


Cod fiscal al districtului
Numr asigurare(2) (32)

E 203

E 203

11.7

11.8

Data cstoriei cu asiguratul decedat.........................................................................................................................................................

Solicitantul locuiete la aceeai adres cu soul sau partenerul?


da

nu

De la :.
11.9

De la..

Soii au sau au avut un copil mpreun (copil natural sau adoptat) (33) ?
da

nu

11.10

Eventual, data

11.11

Eventual, data recstoriei....

11.12

Numele de familie i prenumele celuilalt so (35) ..................................................................................................................................

11.13

Vduva sau vduvul triete ca so/soie cu o alt persoan (11) ?

separrii n fapt (34)

da
11.14

divorului

nu

nu avem cunotiin

Grad de rudenie sau stare civil (pentru solicitani, alii dect vduva sau vduvul):
.....................................................................................................................................................................................................................

12
Persoana menionat la csua 11
12.1 a

desfoar

nu desfoar o activitate profesional

12.1 b

este angajat n

nu este angajat ntr-o activitate care face parte din regimul


special pentru funcionari publici (35a)

12.2

este lucrtor independent

12.3

declar c nu are niciun venit

nu este lucrtor independent


(36)

12.4

Eventual precizai cuantumul venitului anual

12.5

Persoana indicat la csua 11

12.6

era

12.7

este n

(37)

n ..

nu era n ntreinerea asiguratului decedat (38)


nu este n
incapacitate de munc permanent
incapacitate de munc temporar, n special de peste 3 luni (39)

12.8
12.9

are nevoie(40)

nu are nevoie de asisten permanent din partea unei persoane tere

Persoana menionat la csua 11


Prestaie pentru cheltuieli suplimentare datorate unei
boli permanente
Prestaie de asisten
Alocaii de studii pentru vduve i vduvi
Alocaie de studii pentru acoperirea cheltuielilor
necesare ngrijirii copilului, avnd n vedere munca sau
studiile

A solicitat urmtoarele prestaii

(41)

Beneficiaz de urmtoarele prestaii

E 203
12.10

Persoana menionat la rubrica 11

beneficiaz de o pensie de la

.. pn la........................

nu beneficiaz de pensie

poate solicita o pensie (de urma)

12.11

Tipul prestaiei (42) :

12.12

Numrul pensiei : .

12.13

Cuantum la data cererii : .

12.14

Denumirea instituiei: ..

12.15

Persoana menionat la rubrica 11 (43)


are dreptul la o pensie de urma n cadrul asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale din partea instituiei
urmtoare?
Denumirea instituiei: ..
Numrul pensiei: ..............................................................................................................................

12.16

Vduvul/vduva : (44)

nu crete un
copil

crete un copil
Pentru care ea/el primete
alocaii familiale sau o
pensie de orfan

da

nu

12.17

Instituia responsabil pentru plata acestora..

12.18

Data prezumat a naterii, dac persoana menionat la rubrica 11 este nsrcinat


..

12.19

Persoana menionat la rubrica 11 are dreptul la prestaii n natur n cadrul asigurrii de boal conform legislaiei aplicate de ctre
instituia care instrumenteaz cererea
da

nu

nu s-a stabilit nc

13
13.1

Alte resurse ale vduvei/vduvului (45)


nici una
Natura :..
Cuantum(46) :n..

13.2

Altele
Natura : .
Cuantum (46) : . n.

E 203
14

Informaii suplimentare necesare aplicrii regulilor de non-cumul

14.1

Dac prestaiile de aceeai natur sunt acordate de instituia sau de instituiile n cauz, pensia calculat de instituia care
instrumenteaz cererea poate fi redus
da

14.2

nu

nu s-a stabilit nc

Pensia calculat de ctre instituia care instrumenteaz cererea poate fi redus


da

nu

nu s-a stabilit nc

datorit lurii n considerare a uneia sau mai multor prestaii menionate la punctul 12
12 ..

12 .

12 .

12 .

datorit unui alt venit dect cel reprezentat de prestaiile menionate la punctul 12
venitul ca urmare a unei activiti salariale/independente
alt venit ............................................................................(47)
14.3

Instituia n cauz este rugat s precizeze valoarea pensiei care provine dintr-o asigurare voluntar
(punctul 6.7 al formularului E 210)
da

14.4

nu

Prestaia datorat de instituia care instrumenteaz cererea provine (integral sau parial) dintr-o asigurare voluntar
da

nu

15

Copii (13) (48) (49)

15.1

Nume (4)

Prenume

Cetenie

Locul i data naterii,


cstoriei sau
decesului (50)

Legtur de rudenie
(ex: copil propriu, copil
adoptat, copil vitreg) (51)

1.

..

..

..

2.

..

..

..

3.

..

..

..

4.

..

..

..

5
15.2

Este competent n ceea ce privete acordarea prestaiilor conform articolului 78 al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 :
instituia care instrumenteaz cererea
instituia menionat mai jos

15.3

Instituia care instrumenteaz cererea


pentru copiii mentionai la rndurile nr.
pn la

ale rubricii 15.1, acord prestaii

inclusiv.

Cuantumul pensiei de orfan i alocaiilor familiale pentru fiecare copil .. (52)


nu acord prestaii pentru copiii menionai la rndurile nr. .. ale rubricii 15.1 (53)
nu a luat nc nici o hotrre cu privire la dreptul la prestaii
15.4

Adresa (3) (54) : .

..
15.5

Observaii (55) (56) (57) (57a) : ..

E 203
C. Informaii diverse
16

Data depunerii prezentei cereri

data de la care pensia poate fi pltit n statul n care se afl instituia care instrumenteaz cererea :............................................
Solicitantul a cerut ca plata s se efectueze (58)
direct n statul de domiciliu de domiciliu
ctre un reprezentant din statul de origine
Informaii suplimentare pentru instituiile finlandeze
solicitantul dorete ca decizia s-i fie notificat
n finlandez
n suedez

17

Instituia care instrumenteaz cererea


pltete
nu pltete
prestaii cu titul provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

17.1

18

In caz contrar, instituiile n cauz sunt rugate s verifice dac este posibil s se plteasc prestaiile cu titlu provizoriu conform
articolului 45(2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.

este cazul

nu este cazul

s se procedeze la reineri din prestaii n vederea compensrii, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
18.1

Eventualele arierate de pensie


pot

nu pot

fi pltite direct beneficiarului.

19.1

Formulare anexate

E 205

19.2

V rugm s ne transmitei

E 205

E 207 (59)
E 210

Decizie

E 213
Arierate

E 213
Observaii:

..
..

20

Instituia care instrumenteaz cererea

20.1

Denumirea :
..

20.2

Adresa (3) :

..
20.3

Stampila

20.4

Data

..

20.5

Semntura

E 203
INSTRUCTIUNI
Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.
Cuprinde 11 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.
NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE=
Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ;
HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia; FI=Finlanda;
SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveia.

(2)

Dac formularul este adresat unei instituii cehe, a se indica numrul naterii, dac este adresat unei instituii cipriote, n cazul unui
cetean cipriot se indic numrul de identificare cipriot ; dac nu este vorba de un cetean cipriot, se indic numrul certificatului de
nregistrare pentru strini (ARC) ; dac este adresat unei instituii daneze, a se indica numrul CPR, dac este adresat unei instituii
finlandeze, a se indica numrul registrului finlandez al populaiei, dac este adresat unei instituii suedeze, a se indica numrul personal
suedez (personnummer), dac este adresat unei instituii islandeze se precizeaz numrul de identificare personal (Kennitala), dac este
adresat unei instituii din Liechtenstein, se precizeaz numrul de asigurare AHV, dac este adresat unei instituii lituaniene, a se preciza
numrul personal de identificare, dac este adresat unei instituii letone, a se indica numrul de identitate, dac este adresat unei instituii
malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, dac nu este vorba de un cetean maltez, a se
indica numrul de securitate social maltez, dac este adresat unei instituii norvegiene, a se preciza numrul personal de identificare
(fdselsnummer) ; dac este adresat unei instituii belgiene, a se indica numrul naional de securitate social (NISS), dac este adresat
unei instituii germane care aparine unei scheme pentru asigurare de pensie general, a se preciza numrul de asigurare (VSNR); dac
este adresat unei instituii care aparine sistemului funcionarilor publici, a se preciza numrul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.) ;
dac este adresat unei instituii austriece, a se indica numrul de asigurare austriac (VSNR) ; dac este adresat unei instituii poloneze, a
se indica numrul de referin al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau i-a stabilit dreptul de pensie n cadrul sistemului
de securitate social polonez ; pentru persoanele care solicit n premier o pensie (n sistemul polonez de asigurri sociale), a se indica
numrul PESEL i NIP sau NKP (numrul NKP-dac persoana n cauz este subiectul unei asigurri sociale pentru fermieri), dac nu
exist aceste categorii de numere, a se indica seria i numrul crii de identitate sau paaportului; dac este adresat unei instituii
portugheze, a se indica numrul de nregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dac este cazul, i pentru condiiile n care
persoana a fost asigurat n cadrul sistemului de securitate social a funcionarilor publici ; dac este adresat unei instituii slovace, a se
indica numrul naterii ; dac se adreseaz unei instituii slovene, a se indica numrul dosarului dac este cunoscut, numrul sub nota 13
este omis; dac este adresat unei instituii elveiene, a se indica numrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

(3)

Strada, numrul, codul potal, localitatea, ara, numrul de telefon.

(3 )

Pentru Germania i Austria, noiunea de asigurat acoper att asiguraii sistemului general de securitate social, ct i funcionarii
publici i persoanele asimilate acestora asigurate n cadrul unui sistem special. Noiunea de pensie cuprinde i pensiile pltite
funcionarilor publici. n cazul Poloniei, termenul persoane asigurate se refer de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor
sisteme speciale.

(4)

- Numele de familie include numele uzual sau numele dobndit prin cstorie.

- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie curent, specificai
idem .
- Expresiile zis , alias i prefixele numelor de familie trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate n certificatul de
natere.
- Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care a
fost cstorit, a se preciza, ca nume de familie, numele soului actual sau al ultimului so i numele de fat la nume la natere.
- Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume date la natere.
- Pentru cetenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum apar n cartea de
identitate sau n paaport.
(5)

A se preciza toate prenumele n ordinea nscrierii n certificatul de natere.

(6)

A se preciza n special n caz de adopie sau de utilizare de pseudonime intrate n limbajul curent; expresiile zis i alias i
eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie s apar integral i n ordinea nscrierii pe certificatul de natere.

(7)

M = masculin , F = feminin.

(8)

Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis unei
instituii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetenia lucrtorului, precum i pentru instituiile poloneze n cazul instrumentrii
unei cereri pentru pensie de urma n cadrul unui sistem special.

(9)

A se completa n msura posibilului dac formularul este trimis instituiilor germane, belgiene, franceze, maghiare, italiene, lituaniene,
luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene.

Pentru instituiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, finlandeze i din
Liechtenstein, a se preciza i data, lng rubrica corespunztoare.
(11) Aceast informaie se bazeaz pe o declaraie a interesatului. Pentru instituiile norvegiene, trebuie completat i fia suplimentar 5. In
cazul Olandei, trebuie tiut c, n conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmai), persoanele
urmtoare sunt, de asemenea, considerate cstorite sau soi: persoanele necstorite de acelai sex sau de sex diferit, care locuiesc
ntr-un domiciliu comun, cu condiia s nu fie rude de gradul I . Prin menaj comun, se nelege : dou persoane care se ocup mpreun de
ntreinerea locuinei i contribuie fiecare la cheltuielile de ntreinere sau contrubuind n alt fel la cheltuielile legate de subziztena lor.
Pentru Lituania, a se preciza dac reclamantul este so de jure(de drept). n cadrul legislaiei finlandeze persoanele de acelai sex din
cadrul unei relaii nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorii. Aceast informaie, trebuie, de asemenea, s fie
furnizat instituiilor maghiare.
(10)

(12)

Eventual a se preciza data naturalizrii.

(13)

Pentru instituiile spaniole, n cazul cetenilor spanioli a se preciza numrul crii naionale de identitate DNI (Documento Nacional de
Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiar dac acestea
sunt expirate. Dac aceste documente nu exist, menionai niciunul. Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se
preciza numrul cardului de identitate, dac nu este vorba de un cetean maltez, a se preciza numrul de securitate social maltez. n

E 203
cazul cetenilor sloveni, a se preciza numrul personal de identificare EMSO. Dac formularul este trimis unei instituii norvegiene a se
indica la punctul 11.3, numrul de nregistrare pentru populaie.
(14) Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre fiecare, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).
(15)

Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru
distrctele portugheze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local, iar pentru oraele olandeze,a se indica i numele
municipiului.

(16)

Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; acest rubric conine, n funcie de fiecare ar,
apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu, n cazul Franei, dac locul (comuna) naterii este Lille, trebuie precizat
departamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus va
fi deci Nord 59 . Pentru persoanele nscute n Spania a se preciza doar provincia.

(17)

Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.

(18)

Dac formularul este adresat unei instituii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adres a
asiguratului decedat n statul respectiv, n rubrica de mai jos :
Adresa (3) :
.

(18 a) n cazul Poloniei, termenul activitate profesional se refer, de asemenea, la activitatea unor persoane care sunt subiecte ale unor
sisteme speciale.
(19) A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, cipriote, germane, greceti, poloneze, slovace, spaniole, irlandeze,

italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze, islandeze i norvegiene.
(20)

Pentru instituiile belgiene, cipriote, luxemburgheze i elveiene, bifai prima csu pentru orice accident, indiferent de natura acestuia.

(21)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor cehe, slovace, elveiene, germane, greceti, spaniole, luxemburgheze, austriece,
portugheze i din Liechtenstein.

(22) A se completa dac formularul este transmis instituiilor finlandeze.

(22 a) Pentru instituiile poloneze, n cazul instrumentrii unei cereri pentru o pensie de urma pltit urmaului unui ofier de poliie sau soldat
disprut. V rog s anexai un document care s confirme dispariia.
(23) Dac formularul este transmis instituiilor greceti, franceze, finlandeze i suedeze, a se preciza data declarat a dispariiei la autoritile
de poliie. Dac formularul este transmis instituiilor letone sau lituaniene, a se indica decizia Curii prin care s-a recunoscut dispariia unei
persoane.
(24)

Dac formularul este transmis instituiilor spaniole, finlandeze, suedeze i din Liechtenstein, a se preciza i corcumstanele dispariiei.

(25)

A se completa dac formularul este transmis instituiilor greceti, franceze, luxemburgheze i austriece.

(25a) n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul unui sistem pentru funcionari publici se refer la prestaiile din cadrul unor sisteme speciale.
(26) Aceast informaie este solicitat de instituiile maghiare i olandeze.
(27) Dac trebuie menionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr.3, ntruct
rubricile 11 i 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. n Olanda, vduva i soia divorat sau desprit pot
avea dreptul la pensia de vduv dac au mai puin de 65 ani. Vduvele i femeile divorate sau separate care au mai mult de 65 ani au
dreptul la pensia de btrnee. In acest caz, trebuie ntocmit un formular E 202 pentru persoana interesat.
In Portugalia, pensia de urma este datorat rudelor decedatului pe linie ascendent care se aflau n grija asiguratului decedat dac nu
exist niciun alt membru al familiei sale (so, foti soi pe linie descendent care sunt ndreptii s primeasc prestaii). In Liechtenstein,
vduva i soia divorat sau desprit a asiguratului decedat pot pretinde pensia de vduv dac au mai puin de 62 ani. Dreptul lor
nceteaz odat cu recstoria acestora. Vduvele i femeile divorate sau desprite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de
btrnee. In acest caz, trebuie ntocmit un formular E 202 pentru persoana interesat. n Norvegia, soiile divorate sau separate pot
pretinde o pensie de urma.n Slovenia, solicitanii unei pensii de urma/vduv pot fi prinii naturali sau prinii adoptivi ai asiguratului
(dac se aflau n ngrijirea defunctului), fraii i surorile (dac s-au aflat n ngrijirea asiguratului pn la data decesului acestuia, fiind n
imposibilitatea de a-i asigura mijloacele de subzisten) i soul divorat (dac a convieuit cu asiguratul pn la data decesului acestuia);
n Estonia, categoria persoanelor ndreptite s solicite o pensie de urma este mult mai larg: printe, frate, sor, soul divorat, printele
sau tutorele unui copil al susintorului, copii vitregi i copii adoptai, prinii vitregi i prinii adoptivi. n Letonia, categoria persoanelor
ndreptite la o pensie de urma include copii, copii vitregi care se afl sub ngrijire, frai, surori sau nepoi. n Polonia au dreptul la pensie
de urma att soii divorai, ct i soii separai, n condiiile n care au dreptul la o pensie alimentar stabilit prin ordinul Curii sau printr-o
nelegere ncheiat n faa Curii, precum i prinii (inclusiv tatl vitreg sau mama vitreg).
(28)

Dac se adreseaz instituiilor italiene, a se completa E 203/fia suplimentar 1. Dac se adreseaz instituiilor suedeze, a se completa E
203/fia suplimentar 6. Dac se adreseaz instituiilor lituaniene, a se completa E 203/fia suplimentar 7. Dac se adreseaz instituiilor
elveiene, a se completa E 203/fi suplimentar 10. Dac se adreseaz instituiilor poloneze, a se completa E 203/fi suplimentar 11.
Dac se adreseaz instituiilor finlandeze, a se completa E 203/fi suplimentar 13.

(29)

Dac formularul este adresat unei instituii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein, finlandeze sau elveiene a se preciza eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) n rubrica de mai jos :
Adresa (3) : ..
.

(30)

Dac formularul este adresat unei instituii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a se preciza ultima adres a
solicitantului n statul corespunztor, n rubrica de mai jos :
Adresa (3) : ..
.

(31) A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.

E 203
(32) Pentru instituiile olandeze, precizai numrul Sofi, dac acesta este cunoscut. Pentru instituiile belgiene, a se indica numrul naional de
securitate social (NISS).
(33) A se completa dac formularul este trimis instituiilor finlandeze i suedeze.
(34) Pentru instituiile spaniole i suedeze, a se preciza natura actului, dac este vorba de desprire de fapt (de facto) sau de desprire de
drept (de jure).
(35) Pentru instituiile din Liechtenstein sau elveiene, a se preciza i data naterii soului.
(35 a) n cazul Poloniei, termenul activitate n cadrul unei sisteme speciale pentru funcionari publici se refer la activitatea unor persoane care
sunt subiectul unor sisteme speciale.
(36) A se completa dac formularul este adresat unei institutii italiene, poloneze, olandeze sau elene. In Italia, locuina solicitantului, prestaiile
familiale, prestaiile n bani n cazul asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate
venituri.
(37) A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze,
olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze i norvegiene. Dac formularul este adresat instituiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu
excepia locuinei solicitantului, a prestaiilor familiale, a prestaiilor n bani n cazul asigurrii pentru accidente de munc i boli
profesionale i a prestaiilor de asisten.
(38) A se completa dac formularul este adresat instituiilor germane, greceti, franceze, italiene, letone, luxemburgheze, olandeze, austriece,
portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze.
(39) A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze i suedeze (a se ataa un formular E 213).
(40) Pentru instituiile portugheze, a se completa i pagina suplimentar 3. Pentru instituiile slovene, a se completa i formularul E 213.
(41) A se completa dac formularul este adresat instituiilor greceti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece i din Regatul Unit al Marii
Britanii.
(42) Dac formularul este adresat instituiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze, italiene, olandeze, austriece,
portugheze sau finlandeze, a se preciza dac este vorba de o pensie personal sau de urma. Pentru instituiile malteze, a se furniza
detalii despre toate pensiile ocupaionale pltite/care urmeaz s fie pltite. Cuantumul pensiei trebuie s fie cel de la data acordrii
iniiale.
(43) A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece, portugheze i finlandeze.
(44) A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace, germane, franceze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze i norvegiene.
(45) Pentru instituiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobnzi, din rente sau din dividende.
(46) A se completa dac formularul este transmis instituiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene
(cuantumul anual), franceze (trimestrial) i italiene (lunar).
(47) A se preciza natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.
(48) A se completa dac formularul este transmis instituiilor daneze, germane, greceti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein,
poloneze, slovace, slovene sau elveiene. Dac formularul este adresat unei instituii portugheze, a se preciza att numele tuturor copiilor
vitregi aflai n ngrijirea asiguratului decedat, ct i numele tuturor nepoilor. Dac formularul este adresat unei instituii letone sau
slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoilor sau oricror copii orfani, dar care se aflau n ngrijirea asiguratului la momentul
decesului acestuia. Pentru instituiile italiene, a se completa pagina suplimentar E 203/2, dac persoana ndreptit este copil singur la
prini. Dac formularul este adresat unei instituii spaniole, trebuie completat i pagina suplimentar E 203/2. Dac formularul este
adresat unei instituii lituaniene, trebuie completat fia suplimentar E 203/7. Dac formularul este adresat unei instituii cehe, trebuie
completat fia suplimentar E 203/8. Dac formularul este adresat unei instituii elveiene, trebuie completat fia suplimentar E 203/10.
Dac formularul este adresat unei instituii poloneze, trebuie completat fia suplimentar E 203/11.
(49) Pentru instituiile norvegiene, nu precizai dect copiii asiguratului decedat. Pentru instituiile malteze, se vor furniza informaii numai
despre copiii sub 18 ani ai cror prini sunt att asiguratul decedat, ct i vduva/vduvul.
(50) A se marca simbolurile urmtoare la a cror dat se face referire : * natere,
cstorie, deces. Dac formularul este adresat
unei instituii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numrul care figureaz n registrul populaiei.
(51) Dac formularul se adreseaz instituiilor finlandeze, a se preciza dac copilul n cauz este copilul vduvei/vduvului i al asiguratului
decedat sau doar al vduvei/vduvului sau doar al asiguratului decedat. A se preciza, de asemenea, dac vduva/vduvul crete copilul,
precum i cetenia sa n caz de adopie.
(52) Aceast informaie trebuie furnizat de la data decesului prinilor, menionnd orice schimbare ulterioar.
(53) Dac formularul este adresat instituiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa i pagina suplimentar E 202/2, iar dac formularul
este adresat instituiilor portugheze i slovace a se completa formularul E 203/4.
(54) A se preciza adresa comun. Dac unul dintre copii locuiete la o adres diferit, a se preciza aceast adres n rubrica de mai jos:
Adresa (3) .

(55) Precizai dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituiile portugheze, a se completa
pagina suplimentar E 203/3 dac copilul este invalid i are nevoie de asistena unei tere persoane. Pentru instituiile din Liechtenstein i
Elveia , a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vrste cuprinse ntre 18 - 25 ani, ucenic
sau student, pentru instituiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei i/sau pregtirii vocaionale pentru
fiecare copil student sau ucenic cu vrsta ntre 15 i 26 de ani; pentru instituiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de
pregtire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vrsta ntre 15 i 26 de ani; pentru
instituiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregtire sau coal pentru fiecare copil cu vrsta cuprins ntre 16 i
26 de ani; pentru instituiile poloneze, a se anexa un certificat colar pentru fiecare copil cu vrsta cuprins ntre 16 i 25 de ani, cu statut
de elev sau student; pentru instituiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei i/sau pregtirii vocaionale
pentru fiecare copil student sau ucenic cu vrsta ntre 16 i 25 de ani. A se indica dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data
decesului) sau student. A se anexa un certificat care s ateste ntreaga perioad de studii pentru fiecare copil student, cu vrsta ntre 16 i
23 de ani, n cazul unei fete i cu vrsta ntre16 i 25 de ani n cazul unui brbat, pentru instituiile cipriote.
(56) Pentru instituiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dac copiii sunt n ntreinerea asiguratului i dac unul dintre
acetia este invalid sau dac beneficiaz de o pensie de invaliditate cu titlu personal. Pentru instituiile finlandeze, se vor specifica
situaiile n care copilul/copiii a/au locuit la acelai domiciliu cu asiguratul. n caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau
mpreun.
(57) Pentru instituiile maghiare, portugheze i norvegiene, dac unul dintre copii are un reprezentant legal, altul dect cel al celorlali copii, a se
preciza acest lucru n rubrica de mai jos. Pentru instituiile finlandeze, a se indica mai jos numele, data naterii i adresa reprezentantului
legal al copilului/copiilor:
Copil
- Nume : ..
- Prenume : ..
Reprezentant legal
- Nume : .
- Prenume : ..
- Adres (3) : .
E 203

(57 a)Pentru instituiile letone a se indica dac cellalt printe al copilului este, de asemenea, decedat:
da

nu

Dac rpspunsul este afirmativ, a se indica urmtoarele informaii:.......................................................................................................


Nume:......................................................................................................................................................................................................
Prenume:.................................................................................................................................................................................................
Nume anterioare:.....................................................................................................................................................................................
Sex:..........................................................................................................................................................................................................
Numrul de identitate:..............................................................................................................................................................................
Cetenie:............................................................................................................................................................................................
Data naterii:............................................................................................................................................................................................
Data decesului:........................................................................................................................................................................................
(58) A se completa pentru instituiile italiene i greceti.
(59) Dac formularul este adresat unei instituii din Liechtenstein, a se ataa formularul E 207 privind asiguratul decedat i privind (ultimul i
precedentul/-ii) so/i/ii asiguratului.
(60) Informaia este solicitat cnd formularul este adresat instituiilor cipriote, maghiare i finlandeze.
(61) Pentru instituiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele i prenumele la natere al mamei solicitantului:
Mama solicitantului:

- Nume:.............................................................................................................................................................................................
- Prenume:........................................................................................................................................................................................

E 203 fi suplimentar 1

RUBRICA 11 < SOLICITANI NDREPTITI ALII DECAT COPII >


INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE ITALIENE

A se completa n cazul n care pensia este solicitat n strintate de unicul printe urma, de fraii sau surorile necstorii/te ale lucrtorului
decedat.

- Dac solicitantul este unicul printe urma, a se preciza dac lucrtorul decedat are ca urma(i)
soul

da

nu

copiii

da

nu

- Dac solicitantul este fratele sau sora lucrtorului decedat, a se preciza dac acesta din urm are ca urma(i)
soul

da

nu

copiii

da

nu

prinii

da

nu

E 203 fi suplimentar 2

RUBRICA 15 COPII
INFORMATII SUPLIMENTARE
(A se completa cte o pagin separat pentru fiecare copil)
1

Copilul menionat la rndul nr. .

al rubricii 15.1

desfoar o activitate profesional


1.1

nu desfoar o activitate profesional

In caz afirmativ, v rugm s precizai :


Natura activitii profesionale (salariat sau independent) ..
Cuantumul veniturilor pe (1)

sptmn

Copilul menionat la rndul nr. ..

lun

..

al rubricii 15.1

are alte venituri


2.1

an

nu are alte venituri

In caz afirmativ, v rugm s precizai :


Natura celorlalte venituri :
Prestaii de securitate social
Cuantum pe

sptmn

lun

an

..

sptmn

lun

an

..

Alte venituri (2)


Cuantum pe

Pentru copilul menionat la rndul nr.

al rubricii 15.1, persoana urmtoare:

(Nume, Prenume)
...
(adresa)

..
are dreptul la prestaii sau alocaii familiale ca urmare a desfurrii unei activiti profesionale sau comerciale (articol 79(3) al
Regulamentului (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum :
..
De la data de.
3.1

Aceste prestaii sau alocaii familiale sunt datorate de instituiile urmtoare :


(denumirea)
(adresa) ..
..
(denumirea)
(adresa) ..
..

Copilul menionat la rndul nr. . al rubricii 15.1 este inapt de munc. Un formular E 404 este ataat.

(1)

Cu excepia plilor compensatiorii n cazul concedierii, prestaiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de munc
sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de rzboi sau mutilai ca urmare a efecturii serviciului militar, indemnizaiilor pentru nsoitor
i cheltuielilor de deplasare.

(2)

Alte venituri nseamn veniturile din proprieti imobiliare sau din capital (depozite bancare sau potale, conturi curente, titluri publice,
fonduri de investiie, aciuni, obligaiuni, etc).

E 203 fi suplimentar 3 PT
RUBRICA 12 (12.8)
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE

A se completa n cazul n care solicitantul a declarat c are nevoie de asistena unei tere persoane pentru a realiza activitile obinuite ale
vieii cotidiene.

Identitatea terei persoane

1.1

Nume :
............
Prenume : .

1.2

Adresa (strada, numrul, codul potal, localitatea, ara) :


.....................................................................................
..

2.

Informaii furnizate de instituia care instrumenteaz cererea

2.1

Am constatat c persoana mai sus menionat este persoana care l ajut efectiv pe solicitant s realizeze activitile obinuite ale
vieii cotidiene (igien personal, hran, locomoie etc.)

2.2

Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menionat nu a fost constatat

Nevoia de asisten a fost cauzat de aciunea unei tere persoane responsabile ?


da

Solicitantul beneficiaz de o alocaie pentru asisten oferit de o ter persoan sau de o prestaie similar?
da

4.1

nu

nu

Denumirea i adresa instituiei debitoare


..

4.2

Cuantum lunar

E 203 fi suplimentar 4 PT-SK

RUBRICA 15 COPII
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE I SLOVACE

Descendenii desemnai la rubrica 15.1 se ncadreaz n situaiile urmtoare :


1

Urmeaz studii : a se preciza, pentru fiecare copil, dac este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dac sunt
generale sau de specializare:
.
.
.

Urmeaz o formare profesional : a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor colare (liceal, intermediar sau superior) necesar
pentru a se putea nscrie la cursul n discuie i eventual venitul lunar ctigat :
.
.
.

Desfoar o activitate profesional : a se preciza venitul lunar ctigat :


.
.
.

Inapt de munc : a se preciza, pentru fiecare copil, dac prestaiile de securitate social primite se datoreaz incapacitii de munc a
acestuia, natura incapacitii i eventual cuantumul lunar al prestaiilor:
.
.
.

E 203 fi suplimentar 5 NO

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE NORVEGIENE

A se completa dac solicitantul nu era cstorit cu asiguratul la data decesului:

1.1

Solicitantul fusese cstorit anterior cu asiguratul decedat ?


da

1.2

nu

Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat ?


da

nu

2.

A se completa n cazul n care vduva sau vduvul triete ca so i soie cu alt persoan

2.1

Solicitantul fusese cstorit anterior cu partenerul cu care convieuiete ?


da

2.2

nu

Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieuiete ?


da

nu

E 203 fi suplimentar 6 SE

RUBRICA 11
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE SUEDEZE

Solicitantul triete cu un copil n vrst de pn la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiaz de pensie sau de alt prestaie?
nu

da

Solicitantul are copii cu asiguratul decedat ?


nu

da

A se completa dac solicitantul era cstorit cu asiguratul la data decesului


3.1

Solicitantul tria cu asiguratul la data decesului ?


nu

3.2

da

Dac rspunsul la 3.1 este nu, urmaul era n ntreinerea asiguratului decedat ?
nu

da

La data decesului, solicitantul tria cu un copil n vrst de pn la 18 ani care era n grija acestuia sau a asiguratului decedat ?
nu
Numele copilului

da

Numrul personal suedez / Data naterii

A se completa dac solicitantul era cstorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta
5

Dup ce nu a mai locuit cu soul/soia sa, naintea decesului acestuia/acesteia, solicitantul a trit cu o persoan cu care fusese
cstorit anterior sau cu care are sau a avut un copil ?
nu

da

A se completa dac solicitantul nu era cstorit cu asiguratul la data decesului


6

Solicitantul fusese cstorit anterior cu asiguratul decedat ?


nu

da

Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat?


nu

Solicitantul atepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia ?


nu

da

da

data preconizat a naterii (an, lun, zi)...............................................................

V rugm rspundei la ntrebarea numrul 4.

E 203 fi suplimentar 6 SE (continuare)

A se completa de femeile nscute n 1944 sau nainte n vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de vduv sau la alte prestaii
de vduv n conformitate cu legislaia anterioar

10

Solicitanta a fost cstorit cu asiguratul decedat oricnd nainte de la data de 31 decembrie 1989 ?
nu

11

da

Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat nainte sau la data de 31 decembrie 1989 ?
nu

12

da

Solicitanta tria cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989 ?


nu

13

Care era starea civil a solicitantei la data de 31 decembrie 1989 ?


necstorit

14

da

cstorit

vduv

divorat

Care era starea civil a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989 ?


necstorit

cstorit

vduv

divorat

A se completa dac, la data decesului, solicitanta avea mai puin de 50 ani i avea mai puin de 5 ani de cstorie sau de via
comun cu asiguratul decedat

15

Solicitanta triete cu un copil mai mic de 16 ani care se afl n grija acesteia ?
nu
Numele copilului

da

Numrul personal suedez / Data naterii

16

La data decesului, acest copil tria n permanen cu solicitanta sau n reedin comun al solicitantei i al asiguratului decedat?
nu

17

da

Dac copilul nu este al solicitantei, a se ataa o copie a hotrrii judectoreti sau a unui alt document care i ncredineaz copilul

A se completa de femeile nscute n 1945 sau dup, n scopul stabilirii pensiei de vduv/ a dreptului la alte prestaii de vduv n
conformitate cu legislaia anterioar

18

V rugm rspundei la ntrebrile 11-15

19

La data de 31 decembrie 1989, solicitanta tria cu un copil mai mic de 16 ani care se afla n ntreinerea acesteia?
nu
Numele copilului

da

Numrul personal suedez / Data naterii


20

..

Acest copil tria n permanen cu solicitanta sau n domiciliu comun al solicitantei i al asiguratului decedat la data de 31 decembrie
1989 ?
nu

da

E 203 fi suplimentar 6 SE (continuare)

A se completa dac solicitanta era cstorit cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989

21

Solicitanta tria desprit de soul ei la data de 31 decembrie 1989 ?


nu

22

da

Dup ce a ncetat s triasc cu soul ei, dar naintea decesului acestuia, solicitanta a trit cu un alt brbat cu care fusese cstorit
sau cu care are sau a avut un copil ?
nu

23

da

La data de 31 decembrie 1989, solicitanta tria cu un copil mai mic de 16 ani care se afla n grija ei ?
nu
Numele copilului

da

Numrul personal suedez / Data naterii

24

..

Acest copil tria n permanen cu solicitanta sau n reedina comun a solicitantei i a asiguratului la data de 31 decembrie 1989 ?
nu

da

A se completa dac, la data decesului, solicitanta avea mai puin de 50 ani i/sau nu avea cel puin 5 ani de cstorie sau de via
comun cu asiguratul decedat

V rugm rspundei la ntrebrile 16 18

E 203 fi suplimentar 7 LT

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LITUANIENE


Informaii despre persoana decedat:
1. Numrul personal lituanian de identificare...............................................................................................................................................................
2. Numrul de serie i numrul certificatului lituanian de asigurare social de stat....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
3. Persoana decedat i satisfcea stagiul militar n Lituania sau fosta U.R.S.S.:

da
dac da, a se indica dac a servit ca recrut

da

nu
sau ca voluntar

nu

4. Timpul pentru ngrijiri medicale n spital/ngrijiri la domiciliu n Lituania (a se completa, dac ngrijirile medicale au fost acordate nainte de
01 Ianuarie 1995):
4.1 pentru mame timpul de ngrijire sau de asisten medical acordat unui copil cu dizabiliti cu vrsta sub 16 ani?

da

nu

da

nu

da

nu

da

nu

da

nu

da

nu

4.2 pentru membrii familiei - perioada de ngrijire a membrului de familie cu dizabiliti

5. Persoana decedat era:


5.1 deinut politic ?

5.2 deportat ?

5.3 lupttor n forele de rezisten ?

5.4. deportat sau obligat la munc forat dincolo de grania fostei U.R.S.S.?

5.5 prizonier n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie obligatorie n timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial?
da

nu

6. A se completa dac exist urmai ai defunctului care beneficiaz/beneficiau de pensie pentru vduv/orfan:
Nume

Prenume

Numrul de identificare personal


lituanian sau n lipsa acestuia,
data naterii

Instituia responsabil pentru


plata pensiei

E 203 fi suplimentar 7 LT (continuare)


Informaii despre solicitant
7. Numrul lituanian de identificare personal:............................................................................................................................................................
8. Numrul de serie i numrul certificatului lituanian de asigurare social de stat :................................................................................................
9. Pensiile solicitantului:...........................................................................................................................................................................................
9.1 Pensiile de asigurri sociale:
Tipul pensiei:

Data cererii:

Data acordrii

Data suspendrii

Instituia responsabil
pentru plata pensiilor

9.1.1 de btrnee
9.1.2 de invaliditate
9.1.3 de vduv/vduv
9.1.4 de orfan
9.1.5 de urma (pentru cei
care au decedat nainte de 31
decembrie 1994)
n cazul 9.1.4 i 9.1.5 ar trebui specificat:

pentru tatl (mama) decedat:

pentru alt persoan decedat

Data decesului: ......................................

Data decesului: ....................................................

9.2. Pensiile de stat ale solicitantului


Tipul pensiei

Data cererii:

Data acordrii

Data suspendrii

Instituia responsabil
pentru plata pensiei

9.2.1 de btrnee
9.2.2 de vduv/vduv
9.2.3 de orfan
9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)?

da

nu

Dac da, a se indica:


Data apariiei invaliditii:............................................................................................................................................................................................
Invaliditatea a fost preconizat pn la:.....................................................................................................................................................................
Pe termen nelimitat:.

E 203 fi suplimentar 7 LT (continuare)

Punctele 11 i 12 vor fi completate numai de solicitanii unor pensii de vduv/vduv


11. Solicitantul crete copiii defunctului (copii adoptai) cu vrste sub 18 ani (sau dac sunt studeni la zi cu vrsta sub 19 ani) i/sau ofer
ngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptai) persoane cu dizabiliti din grupul I, care au devenit invalizi la o vrst sub 18
ani?

Dac da, a se meniona copii (copii adoptai)


da

Nume

Prenume

nu

Numrul de identificare personal


lituanian, sau n lipsa acestuia,
data naterii

Grupul de invaliditate

Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat n cazul copiilor mai sus amintii (copii adoptai), studeni la zi cu vrste sub 19 ani.

12. Solicitantul este

mama/tatl

tutore

copilului pe care ea/el l-a crescut.


13. Suntei student la zi ( a se completa numai de solicitanii cu vrste ntre 18-24)?
da

nu

Dac da, trebuie anexat certificatul eliberat de instituia universitar.

mam vitreg/tat vitreg

E 203 fi suplimentar 8 CZ

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE CEHE


Pentru instituiile cehe, a se completa urmtorul tabel pentru copii specificai la punctul 15.1
Prenumele i
numele copilului

(1)

Ziua, luna i anul


naterii copilului

Prenumele i
numele tatlui

A se indica numai dac se opteaz pentru pensia de orfan.

Prenumele i
numele mamei

Perioada de
ngrijire a
copilului,
de la-pn la

Perioada n care
copilul este/a fost
n custodia unei
tere persoane
sau a unei
instituii (a se
indica unde i de
cnd - pn
cnd)

Numrul de
natere al
copilului(1)

E 203 fi suplimentar 9 SK
ARTICOLUL 8
INFORMATII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUIILOR SLOVACE
Dac decesul se prezum a fi cauzat de un accident de munc, trebuie furnizate i urmtoarele informaii:
-

despre nregistrarea accidentului de munc,

despre investigaia realizat de inspectoratul de munc sau poliie i eventual hotrrea judectoreasc

Accidentul de munc a fost singura cauz a decesului ?


da

nu

Activitatea n timpul creia a survenit decesul:

n timpul desfurrii activitilor profesionale (zilnice)


n timpul activitilor care au o legtur direct cu profesia lucrtorului
n timpul deplasrii ctre sau de la locul de munc
n timpul deplasrii ctre sau de la bufet, cantin sau alt loc similar
A se preciza locul accidentului de munc:
locul de munc
teritoriul angajatorului
n afara teritoriului angajatorului
Dac decesul se prezum a fi cauzat de o boal profesional, trebuie furnizate i urmtoarele informaii:

confirmarea de la departamentul de medicin de munc sau o alt instituie asemntoare, mpreun cu data diagnosticului i/sau
data originii bolii profesionale,
confirmarea legturii ntre deces i boala profesional, ex: dac boala a fost singura cauz a decesului.

E 203 fi suplimentar 10 CH

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE ELVEIENE

1.

Informaii privind asiguratul decedat


Nume (pct. 2.1): ................................................................
Prenume (pct. 2.3): ....................
Data naterii (pct. 4.1):... ........................................

2.

Dac asiguratul decedat era cetean elveian, a se indica locul de origine:..................................................................................................


i data obinerii ceteniei elveiene:...............................................................................................................................................................

3.

Informaii privind reedina asiguratului decedat pe teritoriul Elveiei:


Locul:

de la (lun/an)

la (lun/an)

Categoria permisului de reedin

..

..

..

..

..

..

V rugm ataai copiile certificatelor de reedin sau permiselor de reedin.

4.

A se completa dac asiguratul decedat a fost cstorit/cstorit:


Prima cstorie

A doua cstorie

A treia cstorie

4.1

Cstorie ncheiat n:

............................................

...........................................

...................................................

4.2

Desfcut prin divor n:

............................................

...........................................

...................................................

4.3

Informaii referitoare la so, fostul so sau soul decedat


...........................................

...................................................

Nume i prenume:

5.

............................................

Nume la natere:

............................................

...........................................

...................................................

Data naterii:

............................................

...........................................

...................................................

Data decesului:

............................................

...........................................

...................................................

Informaii privind reedin pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau al soului decedat n timpul cstoriei:
Nume i prenume:

Locul de reedin:

de la (lun/an):

la (lun/an):

Categoria permisului de reedin

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

..

...........................................................

V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin ale permiselor de reedin.

E 203 fi suplimentar 10 CH (continuare)

6. Solicitantul (vduvul/vduva) a fost cstorit de mai multe ori ?


da

nu

Dac da, a se indica durata cstoriei/cstoriilor:


Prima cstorie

A doua cstorie

A treia cstorie

6.1

Cstorie ncheiat n:

............................................

...........................................

...................................................

6.2

Desfcut prin divor n:

............................................

...........................................

...................................................

6.3

Data decesului soului:

............................................

...........................................

....................................................

7.

A se completa pentru copii aparinnd unor prini separai sau divorai:


Nume:

Prenume:

Data naterii:

Custodie:

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

8.

A se completa pentru solictanii (vduv/vduv) care, la data decesului soului, nu aveau copii, nici copii adoptivi.
Au locuit la acelai domiciliu mpreun cu unul sau mai muli copii ai soului, la data decesului acestuia/acesteia ?
da

nu

Dac da:

Nume:

Prenume:

Data naterii:

.........................

............................

. ........................

............................

................................
................................

. ........................

............................

................................

.........................

............................

................................

.........................

............................

................................

E 203 fi suplimentar 11 PL

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE POLONEZE


A se completa de ctre solicitant i anexa formularului E 203

1.

Date personale despre

1.1 Nume :..................................................


1.2 Nume la natere : ........................
1.3 Prenume: ... ..................................
1.4 Data naterii:.......................................................................................................................................................................................................
1.5 Numrul NIP: .....................................................................................................................................................................................................

2.

Informaii privind vduva/vduvul care solicit pensie de urma din Polonia

2.1 Exista o comunitate conjugal pn la data morii soului ?


da

nu

Dac nu a existat o comunitate conjugal sau soii erau divorai sau separai, v rugm precizai:
2.2 Dreptul de a primi o pensie alimentar fusese deja stabilit ?
da

nu

n caz afirmativ, v rugm anexai hotrrea judectoreasc (decizie sau nelegere) sau orice document oficial, reprezentnd baza
acordrii pensiei alimentare.
2.3 V rugm precizai PESEL sau numrul NKP:.................................................................................................................................................

3.

Informaii privind prinii care solicit o pensie de urma din Polonia

3.1

Asiguratul decedat contribuia direct la ntreinerea solicitantului naintea decesului ?


da

nu

3.2

n caz afirmativ, v rugm furnizai detalii:.....................................................................................................................................................

3.3

Solictantul a crescut un copil al asiguratului decedat pn la vrsta de 16 ani sau, n condiiile n care copilul urmase cursurile unei coli,
pn la vrsta de 18 ani?
da

3.4

nu

Solicitantul avea n ngrijire un copil care se afl n incapacitate de munc total i n imposibilitatea de a se autontreine sau este n
incapacitate total de munc i are dreptul de a primi o pensie de urma?
da

nu

n caz afirmativ v rugm precizai prenumele i numele copilului:...................................................................................................................


V rugm precizai PESEL sau numrul NKP:.................................................................................................................................................

E 203 fi suplimentar 11 PL (continuare)

4.

Informaii privind copii care solicit o pensie de urma n Polonia:

4.1
Nume i prenume:

4.2

Data naterii:

Numrul PESEL:

Relaii familiale (1)

Numele colii

Copilul se afl n
incapacitate de
munc i de
autontreinere sau
este n incapacitate
total de munc ?

n cazul copiilor crescui i ntreinui pn la vrsta de 18 ani, nepoilor, fratelui/frailor, sorei/surorilor sau altui copil, incluznd copii
provenii din familii adoptive, v rugm indicai urmtoarele:
data exact a ncredinrii acestora pentru a fi crescui i ntreinui:.............................................................................................................
Prinii copiilor sunt n via?
da

nu

n caz afirmativ, v rugm rspundei la urmtoarele ntrebri:


Sunt capabili s ntrein un copil?
da

nu

Defunctul sau soul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotrre judectoreasc ?
da

nu

Copilul este ndreptit s primeasc o pensie ca urmare a decesului prinilor ?


da

5.

nu

Pentru a stabili cuantumul pensiei n cadrul sistemului general de asigurri sociale, solicitantul cere ca urmtoarele s fie acceptate ca
baz de evaluare a prestaiei defunctului:

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectai din ultimii 20 de ani calendaristici, care preced anul n care solicitarea a fost
nregistrat, ex: de la..............pn la...................... (2)
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de nregistrare a solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare (2)
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care preced anul n care defunctul a nceput s fie, pentru prima dat, asigurat n
strintate, dac defunctul nu a fost asigurat n Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care preced anul n care solicitarea a fost nregistrat.
Baza de evaluare a contribuiilor n conformitate cu legislaia polonez din perioada n care defunctul era subiectul unei asigurri.
Baza de evaluare pentru pensia de btrnee sau pensia de invaliditate a decedatului.

6.

6.1

Pentru a stabili cuantumul pensiei de urma n cadrul sistemului general de asigurri sociale pentru agricultori, v rugm rspundei
rspunde la urmtoarele ntrebri:
Solicitantul adult (sau soul su/soia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme?
da

nu

6.2 n caz afirmativ, v rugm precizai suprafaa fermei (n hectare):....................................................................................................................

E 203 fi suplimentar 11 PL (continuare)

7.

Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urma din Poliie, v rugm completai pct. 2-4 i indicai urmtoarele:

7.1
Numele unitii unde ofierul defunct/disprut i desfura activitatea sau unde a fost trecut n rezerv, categoria activitii i data
trecerii n rezerv
..................................................................................................................................................................................................................................
Referitor la decesul ofierului, exist/exista o cerere nregistrat n scopul acordrii i plii unor indemnizaii compensatorii pentru
acoperirea unor accidente sau boli aflate n conexiune direct cu activitatea desfurat ?
da

nu

Referitor la decesul ofierului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea acestuia ?

Decesul sau dispariia ofierului s-a produs n timpul exercitrii activitii profesionale n afara teritoriului polonez ?
da

nu

7.2 Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliist, solicitantul declar c:


primete

nu primete

O pensie polonez, pensie de magistrat eliberat din funcie, pensie de urma dup un magistrat eliberat din funcie, prestaie de pre-pensie sau
o prestaie n bani pltit din Fondul pentru omaj. Dac acesta/aceasta primete, v rugm specificai numrul prestaiei, data de la care
aceast prestaie este pltit i numele instituiei pltitoare:.........................................................................................................................

8.

Pentru a instrumenta cererea unei pensii miltare de urma , solicitantul ar trebui s precizeze urmtoarele:

Numele unitii militare unde militarul de carier defunct/disprut i desfura activitatea sau unde a fost trecut n rezerv i data trecerii
n rezerv:................................................................................................................................................................................................
n condiiile n care decesul militarului trecut n rezerv a survenit:
a) ca rezultat al unui accident aprut n timpul serviciului militar activ sau datorit unei boli aflat n strns legtur cu anumite condiii sau
particulariti ale serviciului militar:
da

nu

b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite n timpul serviciului militar activ


da

nu

Decesul sau dispariia ofierului a survenit n timpul exercitrii serviciului militar n afara teritoriului Poloniei ?
da

nu

n cazul solicitrii unei pensii militare de urma acordat unui urma al soldatului profesionist disprut, v rugm anexai un document care
s ateste dispariia acestuia
.........................................................................................

...............................................................................................................

Data

(1)

Semntura solicitantului

n timpul completrii formularului, se vor specifica relaiile familiale prin intermediul unei scrisori:

(a)

copii: proprii, ai soului i adoptai;

(b)

nfiai n scopul creterii i ntreinerii pn la vrsta de 18 ani, nepoi, frate/frai, sor/surori i ali copii, inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive.

(2) n cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaile despre baza de evaluare pentru contribuia la asigurri sociale sau pentru
asigurarea de btrnee i de invaliditate sau adeverina de salarizare emis de angajator sau de succesorul n drepturi, cardul de asigurare care conine cuantumul
remuneraiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituii de asigurri strine, notar sau
consulul RP.
n cazul persoanelor independente, a se preciza numrul contului bancar al contribuabilului sau dac afacerea a fost desfurat nainte ca asigurarea
social s fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare social i profesional (ex: breasla ucenicilor).

E 203 fi suplimentar 12 BE

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE BELGIENE


1. Soul/soia defunctului studiaz n Belgia n sau dup anul celei de-a 20-a aniversri ?
da

nu

Dac rspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la........................................pn la.............................................


2.

A se completa de ctre persoanele care au fost cstorite mai mult dect o singur dat:
Prima cstorie: ncheiat:.................................................................
data separrii (*)..................................................................
dizolvat, data divorului ........................................
soia/soul

data decesului soului/soiei...............................................

Nume, prenume............................................................................................................
data naterii:....................................... cetenie:..................................................

A doua cstorie: ncheiat:.................................................................


dizolvat, data divorului :.....................................
soia/soul

data separrii (*)..................................................................


data decesului soului/soiei...............................................

Nume, prenume............................................................................................................
data naterii:....................................... cetenie:..................................................

A treia cstorie: ncheiat:.................................................................


dizolvat, data divorului:.......................................
soia/soul

data separrii (*)..................................................................


data decesului soului/soiei...............................................

Nume, prenume............................................................................................................
data naterii:....................................... cetenie:..................................................

3.

A se completa de ctre persoanele care n momentul de fa sunt vduve sau divorate:


Prima cstorie: fostul so/soie sau soul/soia decedat a fost salariat n Belgia ?
da

nu

Dac da, n cadrul crui sistem ?


lucrtor independent

salariat

autoriti publice

A doua cstorie: fostul so/soie sau soul/soia decedat a fost salariat n Belgia ?
da

nu

Dac da, n cadrul crui sistem?


lucrtor independent

salariat

A treia cstorie: fostul so/soie sau soul/soia decedat a fost salariat n Belgia ?
da

nu

autoriti publice

Dac da, n cadrul crui sistem ?


lucrtor independent

salariat

autoriti publice

(*) Data separrii reprezint data de la care soii nu mai locuiesc oficial la aceeai adres

E 203 fi suplimentar 13 FI
INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE FINLANDEZE
Paragraful 11 Soul supravieuitor

1. Nume (paragraful 11.1):...........................................................................................................................................................................


2. Prenume (paragraful 11.2):......................................................................................................................................................................
3. Numrul de identitate finlandez (dac este cunoscut):............................................................................................................................
4. Numrul asigurrii la instituia de instrumentare:.......................................................................................................................
5. Activitatea soului supravieuitor:.......................................................................................................................
5.1. Dac soul supravieuitor a lucrat n ara unde se afl instituia de instrumentare, a se anexa formularul E 205.

5.2.

V rugm precizai rile unde soul supravieuitor i-a desfurat activitatea:

...................................................................................................................................................................................................................
6. Dac solicitantul este fostul so, v rugm anexai copia nelegerii pentru ntreinere.
7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieuitorului :
.....................................................................................................................................................................................................................
8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieuitorului la data decesului asiguratului:
.....................................................................................................................................................................................................................
Sau
9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieuitorului la data decesului asiguratului, dac solicitantul era nc n activitate:
..................................................................................................................................................................................................................................
10. Categoria pensiei proprii de urma acordat pe criteriul reedinei :
......................................................................................................................................................................................................................................
11. Cuantumul pensiei proprii de urma acordat pe criteriul reedinei la data decesului asiguratului:
......................................................................................................................................................................................................................................
12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:
........................................................................................................................................................................................................................................
13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:
..........................................................................................................................................................................................................................................
sau
14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dac acesta era nc n activitate:
...........................................................................................................................................................................................................................................