Sunteți pe pagina 1din 23

COMISIA ADMINISTRATIV

DE SECURITATE SOCIAL
PENTRU LUCRTORII MIGRANI

A se vedea Instruciunile la pagina 9-11

E 204

(1)

ara

Numr de identificare (2) (17)

(1)

..

(2) .

..

(3) .

..

(4) .

..

(5) .

..

Instituia n cauz (eventual, organismul de legtur)

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE


Regulament (CEE) Nr. 1408/71 : Articolele 44 - 51 a; Articolul 77
Regulament (CEE) Nr. 574/72 : Articolele 36 - 38; Articolele 41 - 43; Articolele 45 - 47; Articolul 49; Articolul 90 (*); Articolul 111
Instituia de instrumentare completeaz acest formular i transmite un exemplar fiecreia dintre instituiile la care lucrtorul salariat sau
independent a fost asigurat (instituiile n cauz) sau organismului de legtur.
1.

Instituia creia i este adresat formularul (dup caz, instituia n cauz sau organismul de legtur)

1.1

Denumire :

..

1.2

Adres (3) : ....


..

A. Informaii privind asiguratul (3a)


2.
2.1

Nume de familie (4) : ...

2.2

Nume la natere (4) : ..

2.3

Prenume (5) : ....

2.4

Nume purtate anterior (6) : ..

2.5

Sex (7) : .....

2.6

Numele i prenumele tatlui (8) : ..

2.7

Numele i prenumele mamei la natere (8) :.......

2.8

Stare civil :
necstorit

divorat (9)
ncepnd cu data de .

separat
(10)

ncepnd cu data de ...(10)

cstorit

recstorit (9)

vduv sau vduv

ncepnd cu data de .(10)

ncepnd cu data de .(10)

ncepnd cu data de ....(10)

care convieuiete cu o alt persoan


ncepnd cu data de ...................
2.9

(11) (12) (13)

Codul fiscal (14) : ..


i codul fiscal al districtului : .

2.10
(*)

Nr. asigurrii (2) (15) : ...


Articolul 90 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72 nu se aplic n cazul Olandei

E 204

3.

Cetenie (16) (17) : .

4.

Detalii despre natere (18)

4.1

Data naterii (18) :

.....................

4.2

Locul naterii (19) :

4.3

Provincia, departamentul, regiune (20) : .

4.4

ara (21) :

5.

Adresa i detalii bancare

5.1

Adresa (3) (22) (23) :

...

.........
5.2

Detaliile bancare sau adresa pentru plata direct : ........


Numele beneficiarului aa cum este nregistrat la banc :.
Denumirea bncii : ...
Adresa bncii : ..
Cod de identificare bancar (BIC/SWIFTT) : .
Numrul de cont internaional bancar (IBAN) :

6.
6.1

Numr de asigurare la instituia de nregistrare: ..

6.2

Numrul de referin al dosarului la instituia care instrumenteaz cererea : .

7.
7.1

Data la care a fost determinat nceputul invaliditii :

7.2

Data de nceput a incapacitii de munc, urmat de invaliditate : ..

7.3

Persoana interesat

7.4

desfoar nc

nu mai desfoar

o activitate salarial

o activitate n calitate de funcionar public(23a)

o activitate independent

Dac persoana desfoar o activitate salarial sau o activitate ca funcionar public (23a) (24)
Cuantumul salariului : ..
Numrul de ore lucrate : ...

7.5

Data ncetrii activitii profesionale


n calitate de lucrtor salariat : ..
n calitate de lucrtor independent :
ca funcionar public (23a) : .

7.6

Natura acestei activiti (24a) :


Dac desfoar o activitate ca lucrtor independent, indicai cuantumul venitului profesional (25) :
.

7.7

Natura acestei activiti : ..

7.8

Alte resurse cunoscute (cuantum i natur) (26) : ..

7.9

Solicitantul declar c nu are niciun venit (27).

E 204
7.10

7.11

Invaliditatea
este prezumat

nu este prezumat a fi fost cauzat de un ter responsabil.

rezult

nu rezult dintr-un accident de munc sau boal profesional (28) .

rezult

nu rezult dintr-un accident care nu are legtur cu munca sau cu boala profesional (29) .

rezult

nu rezult din leziuni sau afeciuni provocate sau aprute n timpul desfurrii profesiei (28a) .

rezult

nu rezult dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o boal profesional n conexiune cu
condiiile particulare de exercitare a profesiei (28a) .

este prezumat

nu este prezumat a fi fost cauzat de solicitant n mod intenionat (50)

La data debutului incapacitii de munc, solicitantul


era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrtorilor
era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane
nu era asigurat la asigurarea de invaliditate

8.
8.1

De la debutul incapacitii de munc, persoana interesat


a urmat cursuri de recuperare a capacitii de munc
nu a urmat cursuri de recuperare a capacitii de munc
a fost supus unei reconversii profesionale
nu a fost supus unei reconversii profesionale

8.2

In caz afirmativ, a se preciza in vederea crui loc de munc : .

8.3

Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de munc : .


Denumirea angajatorului sau firmei : ...
Adres (3) : ......

8.4

Data nceperii i terminrii ocuprii sale (IBAN) : .

9.
9.1

Asiguratul

a solicitat urmtoarele
prestaii

beneficiaz de
urmtoarele prestaii

9.2

Continuarea plii salariului n caz de boal

9.3

Prestaii n bani pentru incapacitate de munc n cadrul asigurrilor de boal

9.4

Alocaii de recuperare a capacitii de munc

Alocaii n caz de reconversie

9.5

Pensie de invaliditate

(30)

(30)

9.6

Pensie de btrnee

9.7

Pensie de urma

(30)

9.8

Prestaii ca urmare a unui accident de munc sau a unei boli profesionale

9.9

Prestaii de omaj sau de pensie anticipat

9.10

Prestaii pentru asistena din partea unei tere persoane


(32)

9.11

Prestaii familiale

9.12

Rambursarea contribuiilor
(33)

9.13

Transferul contribuiilor

9.14

Alte prestaii (v rugm precizai)

(31)

Da

Nu

E 204

9.15

Instituia(-ii) responsabil (responsabile) pentru plata prestaiilor menionate la punctele 9.2 - 9.11
(denumirea, adresa (3), numrul prestaiei) :
9. ....
9. ....
9. ....
9. ....

9.16

Informaii suplimentare privind prestaiile menionate la punctele 9.2 - 9.11

Numr de referin al
dosarului

Prestaii

9. .

9. .

9. .

9.17

Perioada sau data acordrii

Cuantum

zilnic

sptmnal

lunar

anual
.

zilnic

sptmnal

lunar

anual
.

zilnic

sptmnal

lunar

anual
.

Sunt considerate avansuri la pensia solicitat :


indemnizaiile aferente asigurrii de boal, pentru incapacitate de munc
prestaiile de omaj
.....

9.18

Asiguratul are dreptul la prestaiile n natur aferente asigurrii de boal conform legislaiei aplicate de instituia care instrumenteaz
cererea

9.19

Da

Nu

nu s-a stabilit nc

Instituia care instrumenteaz cererea sau alt instituie acord o prestaie complementar n msura n care solicitantul nu mai are
capacitatea de a realiza singur activitile obinuite ale vieii cotidiene.

Da

Nu

nu s-a stabilit nc

solicitantul beneficiaz de o prestaie complementar celei menionate la punctul 9 , n msura n care acesta nu mai are
capacitatea de la realiza singur activitile obinuite ale vieii cotidiene.
prestaia complementar a solicitantului poate fi redus n msura n care acesta beneficiaz de o astfel de prestaie acordat de o
alt instituie n cauz

Da

Nu

nu s-a stabilit nc

E 204

10.

Informaii suplimentare necesare aplicrii regulilor de cumul a prestaiilor

10.1

Dac sunt acordate prestaii de aceeai natur de instituia sau de instituiile n cauz, pensia calculat de instituia care instrumenteaz
cererea, poate fi redus

10.2

Da

Nu

nu s-a stabilit nc

Pensia calculat de instituia care instrumenteaz cererea poate fi redus

Da

Nu

nu s-a stabilit nc

datorit lurii n calcul a uneia sau mai multor prestaii menionate la punctul 9
9.

9.

9.

9.

datorit unui venit, altul dect prestaiile menionate la punctul 9


venitul dintr-o activitate salarial / independent
alt venit (34) : .
10.3

Instituia n cauz este rugat s precizeze cuantumul pensiei care rezult dintr-o asigurare voluntar (punct 6.7 al formularului E 210)

10.4

Da

Nu

Prestaia datorat de instituia care instrumenteaz cererea rezult (integral sau parial) dintr-o asigurare voluntar

Da

Nu

B. Informaii privind membrii de familie ai asiguratului


11.

Soul (13) (17) (35)

11.1

Nume de familie(4) : .

Partenerul coabitant (11)

Numrul de identificare/asigurare (2) (15) (17) : .


..
11.2

Prenume : ....
Nume purtate anterior : .

11.3

Data naterii : ......................


Locul naterii (19) : .......

11.4

Adres (3) : .....


....
....

11.5

Data cstoriei /nceperii convieuirii: .


..
Persoana asigurat locuiete la acelai domiciliu cu soul sau partenerul?
Da, de la data : .
Nu : .
Nu mai locuiete, de la data :

11.6

11.7

Soul/Partenerul

nu desfoar o activitate profesional

realizeaz

nu realizeaz alte venituri

pe lun (37) ..

pe an (38) ..

In caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:


pe sptmn (36)

11.8

desfoar

Soul/Partenerul
a depus o cerere de pensie n sistemul
salariailor
funcionarilor publici(38a)
lucrtorilor independeni
este titularul unei pensii

nu este titularul unei pensii

n caz afirmativ, a se indica :


11.9

Tipul pensiei : ............

11.10

Numrul pensiei (17) : ..

E 204
11.11

Instituia responsabil de plat:


..

11.12

Cuantum

11.13

Soul/partenerul

11.14

Data acordrii dreptului la prestaii: ..................................................

11.15

Cuantum

11.16

Alte resurse cunoscute :

lunar

omaj

lunar

..

trimestrial

anual :

beneficiaz

nu beneficiaz de alte prestaii (39)

boal

invaliditate

trimestrial

anual :

altele

..

Natura :
Cuantum (40) :

12.

Copii (13) (17)

12.1
Nume (4) (17)

12.2

Prenume

Locul i data naterii, cstoriei sau


decesului (41)

Gradul de rudenie
(ex. copil propriu, copil adoptat,
copil vitreg)

1. .

2. .

3. .

4. .

Este competent pentru acordarea prestaiilor conform Articolului 77 al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71
instituia care instrumenteaz cererea
instituia desemnat mai jos :

12.3

Instituia care instrumenteaz cererea


pentru copiii menionai la rndurile nr.
acord prestaiile pn la

ale rubricii 12.1,

inclusiv

Cuantumul alocaiilor familiale i/sau pensie de orfan pentru fiecare copil (42) :

nu acord prestaii pentru copiii menionai la rndurile nr. ... ale rubricii 12.1 (43)
nu a luat nc nici o hotrre n ceea ce privete dreptul la prestaii
12.4

Adresa (3) (44) : .

12.5

Observaii (45) (46) : .

E 204
13.
13.1

13.2

Ascendeni i ali membrii ai gospodriei (47)


Nume (4)

Prenume

Data naterii

Legtura de rudenie

1. .

2. .

3. .

4. .

Adresa (3) (44) : .

13.3

Observaii :

C. Informaii diverse
14.

Data depunerii prezentei cereri :


Data de la care se pltete pensia n ara n care se afl instituia care instrumenteaz cererea: .

14.1

Solicitantul a cerut ca plata s se efectueze (48)


direct, n statul de domiciliu
cte un reprezentant n statul de origine

15.

Instituia care instrumenteaz cererea

pltete

nu pltete

prestaii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.
15.1

In caz negativ, instituiile n cauz sunt rugate s verifice dac este posibil s plteasc prestaii cu titlu provizoriu conform articolului
45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

16.

Este necesar

Nu este necesar

s se procedeze la reineri n vederea compensrii pentru pli nedatorate, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.
16.1

Eventualele arierate de pensie


pot

nu pot

fi pltite direct beneficiarului.

E 204

17.1

Formulare ataate
E 205

17.2

E 207(49)

E 213

E 210

Decizie

V rugm s ne transmitei
E 205

Arierate

Observaii :

18.

Instituia care instrumenteaz cererea

18.1

Denumire : ..

18.2

Adres (3) : .....


....

18.3

tampil
18.4

Dat : .............................................................................

18.5

Semntur :
.

INSTRUCIUNI

E 204

Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.
Cuprinde 11 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.
(1)

(2)

(3)
(3a)

NOTE
Sigla rii creia aparine instituiia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania;
EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg;
HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE =
Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.
Dac formularul este trimis unei instituii din Cehia, a se preciza numrul naterii; n cazul instituiilor cipriote, pentru cetenii ciprioi, se va
preciza numrul cipriot de identificare, n cazul cetenilor strini, numrul Certificatului de nregistrare a Strinilor (Alien Registration
Certificate) (ARC); dac formularul este trimis unei instituii daneze, a se preciza numrul CPR; dac formularul este destinat unei instituii
finlandeze, a se preciza numrul de identificare din registrul de eviden a populaiei; pentru instituiile suedeze, a se preciza numrul
personal (personnummer); pentru instituiile islandeze, numrul personal de identificare (kennitala); pentru instituiile din Liechtenstein, a
se preciza numrul de asigurare AHV; n cazul instituiilor din Lituania, a se preciza numrul personal de identificare; n cazul instituiilor
din Letonia, a se preciza numrul de identitate; pentru cele din Malta, n cazul propriilor ceteni, a se preciza numrul cardului de
identitate iar, n cazul cetenilor strini, numrul maltez de securitate social; pentru instituiile norvegiene, a se preciza numrul personal
de identificare (fdselsnummer); pentru instituiile din Belgia, a se preciza numrul naional de securitate social (NISS); pentru instituiile
germane din cadrul sistemului general de asigurri pentru pensii, a se indica numrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituiile din cadrul
regimului de securitate social al funcionarilor publici, se va indica numrul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituiile
spaniole, n cazul cetenilor spanioli, a se indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (D.N.I.) sau numrul de identificare al
strinilor (N.I.E.), n cazul strinilor; pentru instituiile austriece, a se indica numrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituiile
poloneze, a se preciza numrul de referin al dosarului de pensie n cazul persoanelor care au solicitat sau crora li s-au stabilit drepturi
de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate social; n cazul persoanelor care solicit o pensie polonez pentru prima oar, se va
introduce meniunea PESEL i se va indica numrul NIP sau NKP (numrul NKP n cazul n care persoana n cauz este supus
sistemului de asigurri sociale pentru agricultori) iar, n situaia n care aceste numere nu exist, se vor indica seria i numrul cardului de
identitate sau paaportului; pentru instituiile portugheze, a se preciza i numrul de nregistrare n cadrul sistemului general de pensii
pentru persoanele asigurate n sistemul portughez al funcionarilor publici; pentru instituiile slovace, a se indica numrul naterii; n cazul
instituiilor slovene, a se meniona numrul de referin al dosarului, dac e cunoscut, iar numrul de la nota 17 este omis; pentru instituiile
elveiene, se va preciza numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
Strad, numr, cod potal, localitate, ar, numr de telefon.
Pentru Germania i Austria, noiune de asigurat acoper att asiguraii sistemului general, ct i funcionarii publici i persoanele
asigurate ntr-un sistem special. Noiunea de pensie cuprinde i pensiile pltite funcionarilor. n cazul Poloniei, termenul persoane
asigurate se refer, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale

(4)

- Numele de familie include numele uzual sau numele dobndit prin cstorie.
- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie, specificai meniunea
idem .
- Expresiile zis , alias i prefixele trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate pe certificatul de natere.
- Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care a
fost cstorit, a se preciza, numele soului prezent sau al ultimului fost so pentru nume curent, i ca nume la natere, numele de fat.
- Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume date la natere.
- Pentru cetenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum apar pe cartea de
identitate sau n paaport.

(5)

A se preciza toate prenumele n ordinea nscrierii n certificatul de natere.


A se preciza n special n caz de adopie sau de utilizare de pseudonime intrate n limbajul curent; expresiile zis i alias i
eventualele prefixe trebuie s apar integral i n ordinea nscrierii pe certificatul de natere.

(6)

(7)
(8)

(9)

(10)

(11)
(12)

(13)

(14)

M = masculin , F = feminin.
Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis unei
instituii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetenia lucrtorului.
A se completa n msura posibilului dac formularul este trimis instituiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene.
Pentru instituiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze i din Liechtenstein, a se preciza i data, lng
rubrica corespunztoare. (4)
Pentru instituiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze i norvegiene (4)
Aceast informaie este bazat pe o declaraie a interesatului. n cazul Olandei, trebuie tiut c, n conformitate cu Algemene
Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurri i pentru btrnee), persoanele urmtoare sunt considerate cstorite : persoanele
necstorite de acelai sex sau de sexe diferite care triesc permanent sub acelai acoperi, cu exepia situaiei n care acestea sunt rude
de gradul I sau II. A tri sub acelai acoperi nseamn c dou persoane necstorite mpart cheltuielile de ntreinere, fiecare
contribuind n mod direct la acestea sau particip n alt mod. n cadrul legislaiei finlandeze persoanle de acelai sex din cadrul unei relaii
nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorit .
Pentru instituiile norvegiene, a se completa i E 204/fi suplimentar 4. Pentru instituiile elveiene, a se completa i formularul E 204/
fi suplimentar 5. Dac formularul este adresat instituiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa pagin suplimentar
6.
A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.

(15)

(16)

Pentru instituiile olandeze, a se preciza numrul Sofi dac se cunoate. Pentru instituiile belgiene, precizai numrul naional de
securitate social (NISS).
Eventual a se preciza data obinerii ceteniei.

E 204
(17)

Pentru instituiile spaniole, n cazul cetenilor spanioli a se preciza numrul nscris pe cardul naional de identitate DNI (Documento
Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiar
dac acestea sunt expirate. Dac aceste documente nu exist, menionai niciunul. n cazul cetenilor sloveni, a se preciza numrul
personal de identificare EMSO. Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se preciza numrul cardului de identitate, dac nu
este vorba de un cetean maltez, a se preciza numrul de securitate social maltez.

(18)

Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

(19)

Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentru
localitile portugneze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local.

(20)

Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; aceast rubric conine, n funcie de fiecare ar,
apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu n cazul Franei, dac locul (comuna) naterii este Lille, trebuie precizat
departamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus va fi
deci Nord 59 ). Pentru persoanele nscute n Spania a se preciza doar provincia.

(21)

Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.

(22)

Dac formularul este adresat unei instituii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Lichtenstein sau elveiene, a se preciza,
dac e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), n rubrica de mai jos :
Adres (3) : ........
......

(23)

Dac formularul este adresat unei instituii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultima
adres a solicitantului n statul corespunztor n rubrica de mai jos :
Adres (3) : ........
......
(23a)

n cazul Poloniei, termenul funcionar public se refer de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse n cadrul unor
sisteme speciale.

(24)

Pentru instituiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace,
elveiene, din Regatul Unit, islandeze i norvegiene.

(24a)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor portugheze, precizai tipul de activitate desfurat de persoana n cauz n cursul
ultimilor 3 ani de activitate.

(25)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceti, spaniole, franceze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.

(26)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze i norvegiene. A se
completa dac formularul este trimis instituiilor italiene, precizai toate veniturile cu excepia locuinei solicitantului, prestaiilor familiale,
prestaiilor n bani aferente asigurrii de accident de munc i boli profesionale i prestaiilor de asisten.

(27)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor italiene i greceti. n Italia, locuina solicitantului, prestaiile familiale, prestaiile n
bani aferente asigurrii de accident de munc i boli profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate a fi venituri.

(28)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, cipriote, germane, greceti, maghiare, spaniole, franceze, italiene,
luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze i norvegiene.

(28a)

Pentru scopul instituiilor poloneze, n cazul pensiei de invaliditate solicitat n cadrul unui sistem special. Informaie necesar cnd
formularul este trimis instituiilor maghiare.

(29)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor cipriote, greceti, maghiare, slovace, spaniole i luxemburgheze.

(30)

Pentru instituiile din Liechtenstein, precizai i dac asiguratul a solicitat sau beneficiaz de pensie ca o compensaie, n bani, n
cadrul unui sistem ocupaional. Pentru instituiile solvene, pensia de urma cuprinde pensia de urma n caz de accident. Pentru instituiile
Malteze a se indica dac persoana asigurat a solicitat sau beneficiaz de pensie ocupaional de la un fost angajator. Cuantumul pensiei
va trebui s apar la nivelul celui stabilit iniial. Specificai detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituiile Poloneze a se completa i E
204/fi suplimentar 7.

(31)

Pentru instituiile portugheze, a se completa i E 204/fi suplimentar 2 dac asiguratul are nevoie de ajutorul unei tere persoane.

(32)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor italiene.

(33)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor din Liechtenstein.

(34)

Precizai natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.

(35)

Pentru instituiile din Liechtenstein, completai casua 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soii divorai sau desprii.

(36)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.

(37)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene.

(38)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau
norvegiene.
n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul unui sistem pentru funcionari publici se refer la venituri provenite din sisteme speciale.

(38a)

E 204
(39)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din
Regatul Unit, islandeze i norvegiene.

(40)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze i norvegiene (cuantum anual);
franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceti i austriece (cuantum lunar).
A se marca simbolurile urmtoare la a cror dat se face referire : * natere,
cstorie, deces.

(41)

(42)

A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioar.

(43)

Pentru instituiile germane, italiene i norvegiene, a se completa E 204/fi suplimentar 1.

(44)

Precizai adresa comun. Dac unul dintre copii sau ascendeni locuiete la o adres diferit, a se preciza n rubrica de mai jos:
Nume i Prenume :.
Adres (3) : ........
......

(45)

Precizai dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmeaz nc studii sau dac primete prestaii sau are
venituri personale. Pentru instituiile din Liechtenstein sau Elveia, a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru
fiecare copil cu vrste ntre 18 - 25 ani, ucenic sau care urmeaz nc studii. Pentru instituiile din Cipru, a se ataa o copie a adeverinei
care face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vrste ntre 16 - 23 ani n cazul femeilor i cu vrste ntre 16 - 25 n cazul brbailor.

(46)

Pentru instituiile spaniole i norvegiene, precizai dac copiii sunt n grija asiguratului i, dac unul dintre ei este invalid, dac beneficiaz
de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

(47)

A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene i din Regatul Unit.

(48)

A se completa pentru instituiile italiene i greceti.

(49)

Dac formularul E 204 este adresat unei instituii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataa un formular E 207 pentru asigurat i eventual pentru soi (prezeni i foti).

(50)

Informaia este necesar n cazul n care formularul este trimis unei instituii maghiare.

E 204 fi suplimentar 1

RUBRICA COPII
INFORMAII SUPLIMENTARE
(a se completa cte o pagin separat pentru fiecare copil)
1.

Copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 2.1


desfoar activitate

nu desfoar activitate

1.1 Dac rspunsul este afirmativ, v rugm precizai:


Categoria ocupaiei (salariat sau lucrtor independent):..................................................................................................................................................
Cuantumul venitului(1)
2.

sptmnal

lunar

anual

Copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 12.1


are alte surse de venit

nu are alte surse de venit

2.1 Dac rspunsul este afirmativ, v rugm precizai:


Natura venitului:
Cuantum:

prestaii de securitate social


sptmnal

lunar

anual........................

lunar

anual.........................

alt venit (2) :


Cuantum:
3.

sptmnal

Referitor la copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 12.1, urmtoarea persoan:

(nume, prenume):.................................................................................................................................................................................................................
(adres):................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
.
Este ndreptit s primeasc prestaii familiale sau alocaii n virtutea derulrii unei activiti profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului
(CEE) Nr. 1408/71
Cuantum:.........................................................................................................................................................................................................................
ncepnd cu:....................................................................................................................................................................................................................
3.1 Urmtoarele instituii sunt responsabile pentru plata prestaiilor familiale sau alocaiilor:
(denumire):...........................................................................................................................................................................................................................
(adres):................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
(denumire):.............................................................................................................................................................................................................................
(adres):................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
4. Copilul specificat la rndul nr. .................................al punctului 12.1 este inapt de munc. Formularul 404 este anexat.
(1)

Cu excepia plilor compensatorii n cazul concedierii, prestaiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de munc sau boli profesionale, pensiilor
pentru invalizi de rzboi sau mutilai ca urmare a efecturii serviciului militar, indemnizaiilor pentru nsoitor i cheltuielilor de deplasare.

(2)

Alte venituri nseamn veniturile din proprieti imobiliare sau din capital (depozite bancare sau potale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiie,
aciuni, obligaiuni, etc).

E 204 fi suplimentar 3 FI

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE FINLANDEZE

1.

Solictantul dorete s primeasc decizia:

n finlandez

n suedez
Rubrica 9 Persoana asigurat

2.

Solicitantul beneficiaz sau solicit prestaii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaiile
pltite n baza asigurri auto obligatorii datorat unui accident rutier)?
da

nu

n caz afirmativ, a se preciza:


2.1 Tipul prestaiei:..............................................................................................................................................................................................................
2.2 Cuantumul lunar brut al prestaiei:...............................................................................................................................................................................
2.3 Instituia pltitoare a prestaiilor:.....................................................................................................................................................................................
Rubrica 2 Persoana asigurat
3.

Pregtirea i educaia solicitantului

3.1 Educaia primar...........................................................................................................................................................................................................


3.2 Educaia ulterioar i pregtirea profesional (grade, pregtire vocaional, cursuri; v rugm furnizai date):

..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
4.

Activitate ultimul contract de munc

4.1 Ocupaia de baz a solicitantului:....................................................................................................................................................................................


4.2 Perioada derulat exercitnd ocupaia de baz:.............................................................................................................................................................
4.3 Specificai caracteristicile activitii solicitantului:
uoar

cu jumtate de norm; a se indica numrul orelor de activitate zilnic:.......................................................

moderat

cu norm ntreag

sedentar

grea

salarii n funcie de timpul lucrat

n picioare

desfurat ntr-o incint

salarii pltite n funcie de realizri

pe timp de zi
pe timp de noapte

n schimburi

desfurat n mediul exterior


4.4 Descrierea activitii (ndatoriri, poziii de lucru, frecvena activitii):
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

4.5

Descrierea condiiilor de activitate i a circumstanelor (zgomot, praf, curent, cldur, frig, substane periculoase, risc de accidentare, etc.):

..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Activitile desfurate de solicitant au suferit modificri?

4.6

nu

da. A se indica cnd i sub ce form....................................................................................................

E 204 fi suplimentar 3 FI (continuare)

4.7

Solicitantul a redus voluntar orele de lucru?


nu
da
V rugm indicai cum i cnd activitatea ocupaional a solicitantului a fost redus, precum i pe ce post i desfoar momentan activitatea i
ce tip de activitate desfoar (numrul orelor de activitate pe sptmn/lun, cuantumul plilor i prestaiilor adiacente):
..................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
4.8 Numele i adresa ultimului angajator al solicitantului:.........................................................................................................................................................

4.9

ndatoririle solicitantului n cadrul ultimei ocupaii:...........................................................................................................................................................

4.10

Cnd a nceput derularea ultimului contract de munc al solicitantului?..........................................................................................................................

4.11

n condiiile n care contractul de munc este nc n vigoare, v rugm indicai data ncheierii acestuia (dac se cunoate)..........................................

5.

Lucrtorul independent.

5.1

Solicitantul a fost lucrtor independent?


nu a se vedea paragraful nr. 6
5.2

da

n caz afirmativ, a se indica data nceperii activitii:..............................................................................................................................................................

5.3 Solicitantul este n momentul de fa lucrtor independent?

nu

da

5.4 Particulariti ale afacerii:


afacerea este nc deinut de solicitant sau soul/soia sa
afacerea a fost vndut
afacerea a fost nchiriat
6.

omaj

6.1 Solicitantul a fost omer n decursul ultimilor 3 ani?


nu

6.2

da

n caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaie de omaj n ultimii trei ani?
nu
Solicitantul cere sau beneficiaz n prezent de prestaii pentru omaj
Solicitantul cere prestaii de omaj, v rugm precizai prestaia i instituia....................................................................................................
7.

................................................................................................................................................................................................................................................
Alocaia de ngrijire a pensionarilor acordat conform Actului de Pensii Naionale

Alocaia de ngrijire a pensionarilor poate fi acordat persoanelor a cror capacitate funcional este diminuat din cauza unei boli sau accident,
avnd ca efect incapacitatea efecturii activitilor zilnice fr a fi ajutai, sau c boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare pe
termen lung.
7.1 Solicitantul cere alocaie de ngrijire a pensionarilor?
nu

da

E 204 fi suplimentar 4 NO

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE NORVEGIENE


1
1.1

Solicitantul
Solicitantul a desfurat o activitate salarial/independent
Venitul n perioada care preced invaliditatea actual

............................................................ pe an

Numrul de ore de munc pe sptmn care preced invaliditatea

........................................

1.2

In timpul perioadei imediat precedente incapacitii de munc, asiguratul a fost parial ocupat cu activiti la domiciliu, salariale sau
independente

1.3

Solicitantul

1.3.1

Prestaii de baz care acoper cheltuielile


suplimentare datorate bolii permanente

1.3.2

Prestaie de asisten:

Soul asiguratului
a solicitat pensia ca persoan inactiv
beneficiaz de pensie ca persoan inactiv
nu beneficiaz de pensie ca persoan inactiv

a solicitat urmtoarele prestaii

beneficiaz de urmtoarele prestaii

Copii

3.1

Toi copiii sunt n ntreinerea solicitantului?

da

nu

n caz negativ, precizai numele celui/celor care nu este/sunt n ntreinerea asiguratului i cuantumul veniturilor anuale
.
3.2

Dac prinii sunt cstorii :


toi copiii triesc cu ambii prini?

da

nu

In caz contrar, precizai numele copilului/copiilor respectivi


.
.
3.3

Dac prinii nu sunt cstorii :


toi copiii triesc cu ambii prini?

da

nu

In caz afirmativ, precizai pentru cellalt printe :


Nume : ............
Data naterii : ........
Venituri anuale (de orice natur, a se preciza) : ..
..
Numele copilului sau ai copiilor, dac nu sunt vizai toi copii: ...............................
................
.

Partenerul de convieuire

4.1

Solicitantul a fost cstorit anterior cu partenerul de convieuire ?


da

4.2

nu

Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieuire?

da

nu

E 204 fi suplimentar 5 CH

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE ELVEIENE

1.

Informaii privind asiguratul

Nume de familie (punctul 2.1): .


Prenume (punctul 2.3):
Data naterii (punctul 4.1): ...

2. Dac persoana asigurat este cetean elveian, a se indica locul de origine: ..


i data obinerii ceteniei elveiene: ...

3.

Informaii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveiei:

Localitate:
de la (lun/an)
la (lun/an)

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .
Se vor ataa copiile certificatelor de reziden sau permiselor de reedin.

4.
4.1
4.2
4.3

5.

Categoria permisului de reedin

A se completa dac asiguratul este sau a fost cstorit/cstorit:


Prima cstorie
Cstorie ncheiat n:
............................................
Desfcut prin divor n:
............................................
Informaii referitoare la so, fostul so sau soul decedat
Nume i prenume:
............................................
Nume la natere:
............................................
Data naterii:
............................................
Data decesului:
............................................

A doua cstorie
...........................................
...........................................

A treia cstorie
...................................................
...................................................

...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

...................................................
...................................................
...................................................
...................................................

Informaii privind domiciliul pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau al soului decedat n timpul cstoriei:

Nume i prenume:
Localitatea de reedin:
de la (lun/an):
la (lun/an):

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .
V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin sau ale permiselor de reedin.

Categoria permisului de reedin


...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

E 204 fi suplimentar 5 CH (continuare)

6.

A se completa pentru copii aparinnd unor soi separai sau divorai:


Nume:

Prenume:

Data naterii:

Custodie:

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan
alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

..........................

............................

................................

tatl

mama

comun

alt persoan

E 204 fi suplimentar 6 LT

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LITUANIENE

1. Numrul de serie i numrul certificatului lituanian de asigurri sociale de stat


................................................................................................................................................................................................................
2.

Solicitantul i-a satisfcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

da
Dac da, a se indica dac a servit: ca recrut

3.

nu
voluntar

Timpul de ngrijire medical la domiciliu n Lituania (a se completa, dac activitatea de ngrijire ncepe nainte de 01.01.1995):

3.1.

pentru mame timpul de ngrijire i de ngrijire medical a unui copil cu dizabiliti cu vrsta sub 16 ani? da

nu

3.2.

pentru membrii familiei timpul de ngrijire al persoanelor cu dizabiliti aparinnd grupului 1?

da

nu

4.

Solicitantul era:

4.1.

deinut politic ?

da

nu

4.2.

deportat?

da

nu

4.3.

opozant al regimului?

da

nu

4.4.

deportat pentru munc forat dincolo de grania URSS?

4.5.

n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie n timpul celui de-al doilea rzboi mondial ? da

da

nu
nu

E 204 fi suplimentar 7 PL

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE POLONEZE


A se completa de ctre solicitant i anexat formularului E 204

1.

Date personale referitoare la solicitant

1.1 Nume :..................................................


1.2
1.3
1.4
1.4

Nume la natere : ........................


Prenume: ... ..................................
Data naterii:.......................................................................................................................................................................................................
Numrul NIP: .....................................................................................................................................................................................................

2.

Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate n cadrul sistemului general de asigurri sociale, solicitantul consider ca urmtoarele s
fie acceptate ca baz de evaluare a prestaiei :

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectai din ultimii 20 de ani calendaristici, care preced anul n care solicitarea a fost
nregistrat, ex: de la..............pn la...................... (*)
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de nregistrare a solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare(*)
Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaia
polonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care preced anul n care asiguratul a nceput asigurarea n strintate, dac persoana
a fost asigurat n Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care preced imediat anul n care persoana a fost asigurat.
Baza de evaluare a contribuiilor n conformitate cu legislaia polonez din perioada n care asiguratul era subiectul unei asigurri(*)

3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliist, solicitantul ar trebui s precizeze numele unitii unde
acesta/aceasta i desfura activitatea nainte de trecerea n rezerv, tipul activitii i data trecerii n rezerv:
..................................................................................................................................................................................................................................

4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliist, solicitantul ar trebui s precizeze c acesta/aceasta:
primete, pentru perioada..............................................................la...............................................................................................................
nu primete
o remuneraie sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv
primete

nu primete

o pensie polonez, pensie de magistrat eliberat din funcie, pensie de urma pentru magistrat eliberat din funcie, prestaie de pre-pensie
sau o prestaie n bani pltit din Fondul pentru omaj
Dac acesta primete, a se indica numrul prestaiei, data de la care prestaia a fost pltit i numele instituiei pltitoare
...................................................................................................................................................................................................................................
este

nu este

membru al unui fond de pensii deschis.

E 204 fi suplimentar 7 PL (continuare)

5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui s precizeze numele unitii unde fostul militar
profesionist i desfura activitatea la data trecerii n rezerv i data trecerii n rezerv:
..................................................................................................................................................................................................................................

6. Solicitantul primea o prestaie pentru boal sau o prestaie de recuperare a capacitii de munc pentru perioada de incapacitate de munc
n cadrul sistemului de asigurri sociale n momentul nregistrrii cererii?
da

nu

n caz afirmativ, a se preciza data ncetrii plii:..........................................................................................................................................

7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate n cadrul sistemului general de asigurri sociale pentru agricultori, a se preciza dac
solicitantul soul su) este proprietar(co-proprietar) sau administrator al unei ferme.
da

nu

n caz afirmativ, a se preciza suprafaa fermei (n hectare):............................................................................................................................

.........................................................................................
Data

.............................................................................................
Semntura solicitantului

(*) n cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaile despre baza de evaluare pentru contribuia la asigurri
sociale sau pentru pensia de btrnee i de invaliditate sau adeverina de salarizare emis de angajator sau de succesorul n drepturi, cardul de
asigurare care conine cuantumul remuneraiei primite
Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituii de asigurri strine, notar sau consulul
RP. n cazul persoanelor independente, a se preciza numrul contului bancar al contribuabilului sau dac afacerea a fost desfurat nainte ca
asigurarea social s fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare social i profesional (ex: breasla ucenicilor).

E 204 fi suplimentar 8 HU

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE MAGHIARE


A se completa de ctre solicitant i anexa formularului E 204
1.1 Nume(4) ............................................................................................................................................................................................
1.2 Nume la natere(4) ) :........................................................................................................................................................................

1.3 Prenume(5) :.....................................................................................................................................................................................


1.4 Nume anterioare(6) :............................................................................................................................................. ..............................
1.5 Numele mamei i prenumele la natere(8) :.........................................................................................................................................
2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul naintea invaliditii:..........................................................................................
3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activiti anterioare apariiei invaliditii:.................................................................

E 204 fi suplimentar 9 LV

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LETONIENE

1.

Asiguratul aparine uneia din urmtoarele categorii ?


Persoan persecutat politic
Student nainte de 1991

ngrijitor al unui persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilrie pn la vrsta de 16 ani sau al
unei persoane cu vrsta peste 80 de ani mplinii nainte de 1991
2.

n cazul n care asiguratul i-a satisfcut serviciul militar n Letonia sau n fosta URSS nainte de 1996, a se indica

2.1 perioada :
2.2 dac a satisfcut stagiul militar :

ca recrut

sau ca voluntar

3. Informaii referitoare la copii persoanei asigurate n cazul n care aceasta a crescut 5 sau mai muli copii sau un copil recunoscut drept
invalid din copilrie - pn la vrsta de 8 ani
Copii:
Nume

Prenume

Data naterii

Perioada de ngrijire

Precizri(*)

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

....................................

1.
2.
3.
4.

5.

(*
)

A se preciza situaiile n care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dac era n custodia unei alte persoane sau a unei
instituii de ngrijire.