Sunteți pe pagina 1din 4

COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL


A LUCRTORILOR MIGRANI

E 210

(sigla statului)

NOTIFICAREA DECIZIEI CU PRIVIRE LA CEREREA DE PENSIE


Aplicarea Regulamentelor (CEE) nr.1408/71 i (CEE) nr. 574/72

de btrnee

de invaliditate

de urma

(Admitere sau respingere)


Fiecare dintre instituiile n cauz completeaz acest formular pe care l va transmite instituiei de instrumentare, anexnd un exemplar al
deciziei oficiale. Dac exist mai multe instituii n cauz, se va aduga cte un exemplar suplimentar al deciziei oficiale pentru fiecare dintre
instituiile respective.

Instituia de instrumentare creia i este adresat formularul

1.1

Denumire :

1.2

Adresa :

..

..
1.3

Numrul persoanei asigurate/numrul de referin al dosarului : ............................

Informaii privind asiguratul:

2.1

Numele de familie : ...

2.2

Numele la natere : ..

2.3

Prenume :

2.4

Nume purtat(e) anterior :..

2.5

Data naterii : . ...

2.6

Numrul de identificare : ..

Informaii cu privire la persoana ndreptit:

3.1

Numele de familie: ...

3.2

Numele la natere : ..

3.3

Prenume :.

3.4

Nume purtat(e) anterior : .

3.5

Data naterii : .

3.6

Legtura de rudenie sau de alt natur cu asiguratul decedat (rubrica 2) : ...

Adresa :

...

asiguratului

persoanei ndreptite

..
.

Cererea de pensie a fost respins:


Motive :

E 210
6

A fost acordat o pensie:

6.1

Aceast prestaie este acordat n aplicarea:


Articolului 46.(1).a) i) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pensie naional)
Articolului 46.(1).a) ii) din Regulamentul (CEE) nr .1408/71 (pro rata)
Articolului 46.(2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pro rata)
Articolului 51 a) (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71

6.2

Pentru acordarea prestaiei a fost aplicat o clauz de non-cumul ncepnd cu , innd cont de:
o prestaie de aceeai natur
. .. (a se preciza natura prestaiei)
o prestaie de natur diferit
. ..

(a se preciza natura prestaiei)

alte venituri
profesionale sau comerciale/ rezultate ca urmare a desfurrii unei activiti n calitate de funcionar public
de alt natur (a se preciza natura acestora):
.
6.3

Efectul clauzei de non-cumul a fost limitat prin aplicarea dispoziiilor :


Articolului 46 a) (3), d) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
Articolului 46 c) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, datorit considerrii de ctre una sau mai multe instituii :
a unei prestaii de natur diferit.
a altor venituri .
rezultate ca urmare a desfurrii unei activiti n calitate de comerciant/ n calitate de funcionar public ..
de alt natur (v rugm precizai):......

6.4

articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72


Numrul de pli lunare pe an
12

13

14

6.5

ncepnd cu data de

6.6

Cuantum lunar, dac este cazul, pentru aplicarea articolului 46 a (3)(d), articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a
articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr 574/72 :

6.7

Fraciunea din cuantumul acordat care a rezultat ca urmare a unei asigurrii voluntare (Articolul 46a(3)(b) din Regulamentul (CEE) nr.
1408/71 (se va preciza numai la solicitarea instituiei de instrumentare a cererii) :
.

6.8

Cuantum lunar naintea deducerii impozitului, etc. (articol 46a (3) (b) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71), eventual ca urmare a
aplicrii articolului 46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 :

6.9

Cuantumul lunar datorat (cuantumul pltit dup reinerea impozitului, etc.) :

6.10

Se va completa de ctre instituiile suedeze

Cuantum lunar al pensiei de baz /din sistemul de compensare :


Cuantumul lunar al pensiei bazate pe venituri/din sistemul de compensare:...

E 210

Ci i termene de atac:

Procedura de urmat :
Termene :

Instituia n cauz

8.1

Denumire :

8.2

Adresa : .
..

8.3

Numrul persoanei asigurate/numrul de referin al dosarului :

8.4

tampila

8.5

Data : ..

8.6

Semntura :