Sunteți pe pagina 1din 5

ANEXA 1

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI


A se vedea Instruciunile de la pagina 3
(1)

E 301

RO OO

ATESTAT PRIVIND PERIOADELE CE TREBUIE LUATE N CONSIDERARE PENTRU ACORDAREA PRESTAIILOR DE OMAJ Regulament1408/71 : articol 67 ; articol 68 ; articol 71.1.a.ii ; articol 71.1.b.ii Regulament 574/72 : articol 80 ; articol 81 ; articol 84.2 A se elibera de ctre instituia competent n materie de omaj sau de ctre instituia desemnat de autoritatea competent a rii unde persoana aflat n omaj a fost asigurat anterior. A se nmna persoanei interesate sau a se trimite instituiei competente. 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Lucrtor salariat Nume (1a) : .. Prenume Locul naterii (2) Nume anterioare (1a) (1b) Naionalitate Data naterii D.N.I. (3) .. .

Adresa lucrtorului n statul cruia i este destinat atestatul (4) (14) .. ..

1.5 1.6 2 2.1

Numr de identificare (4) (5) : . Sindicat/Fond de omaj (6) .. Persoana asigurat desemnat mai sus a realizat urmtoarele perioade n cursul anului (7) a mai mult de trei ani (7) celor doi ani (7) celor 4 ani (7) celor trei ani (7)

care a/au precedat sfritul ultimei perioade de ocupare 3 3.1 Perioadele de asigurare care corespund unei activiti salariate i perioadele asimilate (8) : Perioade de asigurare De la la

3.2

Perioade asimilate perioadelor de asigurare

De la

la

Motivul asimilrii (9)

4 4.1

Perioadele de ncadrare n munc i perioadele asimilate (8) (8a) Perioade de ncadrare n munc De la la Activitate exercitat (10)

4.2

Perioade asimilate perioadelor de ncadrare n munc

De la

la

Motivul asimilrii (9)

E 301
5 Informaii privind ultimul loc de munc: (articolul 68, paragraful 1, fraza a 2-a) Domeniul de activitate Activitate exercitat (11) (de exemplu zidar, nu lucrtor n construcii Remunerare aproximativ pe perioad de referin (15)

5.1

Motivul ncetrii

concediere (11a) expirarea contractului

demisie rezilierea contractului de comun acord

alte motive: .. 6 6.1 6.2 Persoana interesat a primit sau trebuie s primeasc o remuneraie pentru perioada urmtoare ncetrii activitii pn la data de a primit sau trebuie s primeasc, cu ocazia ncetrii activitii, o compensaie sau alte pli similare n valoare de . 6.3 a primit sau trebuie s primeasc o indemnizaie pentru concediul anual neefectuat, n valoare de .. pentru .. 6.4 a renunat la urmtoarele drepturi care decurg din contractul de munc (13) : .. Motiv : 6.5 primete alte prestaii. zile (12)

De la nceperea activitii la ultimul loc de munc menionat la punctul 5, persoana interesat a beneficiat de prestaii de omaj: De la la

Persoana interesat are dreptul la prestaii potrivit articolului 69 din regulamentul 1408/71 (Atestat E 303 pentru perioada cuprins ntre ntocmit la data de ) i ..

9 9.1 9.2

Persoana interesat nu are dreptul la prestaii potrivit articolului 69 din regulamentul 1408/71 pentru c acest drept nu exist potrivit legislaiei aplicate de instituia care elibereaz prezentul atestat pentru c nu s-a aflat la dispoziia serviciilor de ocupare din statul competent timp de patru sptmni de la nceperea omajului, i nu a fost autorizat s prseasc statul respectiv nainte de sfritul acestei perioade.

10 10.a

Persoana interesat nu are dreptul la prestaii potrivit articolului 71.1.a.i sau articolului 71.1.b.i din regulamentul 1408/71, din punctul de vedere al instituiei care elibereaz prezentul atestat. Persoana interesat nu are dreptul la prestaii de omaj n Elveia conform punctului I.I din Protocolul la Anexa II din Acordul UE/Elveia privind libera circulaie a persoanelor.

11 11.1 11.2

Instituia care elibereaz atestatul Denumire: Adresa (14) :

.. 11.3 tampila 11.4 11.5 Data . Semntura ..

E 301
INSTRUCIUNI Formularul trebuie completat cu litere mari, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una dintre acestea nu poate fi omis, chiar dac nu conine nici o informaie util.

NOTE

(1)

Abrevierea rii n care se afl instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Marea Britanie; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum sunt nscrise n cartea de identitate sau n paaport.

(1a)

(1b) (2) (3)

Numele anterioare includ numele nregistrate la natere. Pentru localitile portugheze, a se indica parohia i unitatea administrativ-teritorial. Pentru resortisanii spanioli, a se indica numrul ce figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac exist, chiar dac aceast carte este expirat. In lips, a se indica nici unul. Pentru resortisanii sloveni, a se indica numrul de pltitor de tax. Pentru resortisanii din Malta, a se indica numrul crii de identitate. Pentru uzul instituiilor din Malta, dac persoana n cauz nu este un resortisant maltez, a se indica numrul de securitate social din Malta. Pentru resortisanii polonezi, a se indica numrul crii de identitate sau al paaportului. Dac acesta este cunoscut. Dac formularul este destinat unei instituii cipriote a se indica numrul de asigurare social iar dac este destinat unei instituii din Republica Ceh, Danemarca, Estonia, Austria, Finlanda, Slovenia, Slovacia sau Suedia, a se indica numrul de identificare personal, dac este destinat unei instituii olandeze a se indica numrul Sofi, dac este destinat unei instituii poloneze a se indica numerele PESEL i NIP. Dac formularul este destinat unei instituii franceze, a se indica numrul de securitate social (N.I.R.). Dac formularul este destinat unei instituii belgiene, a se indica numrul de identificare de securitate social (INSZ-NISS) A se completa, dac este posibil, doar n cazul n care atestatul este solicitat de un lucrtor nainte de plecarea sa n Estonia, Danemarca, Finlanda, Islanda sau Suedia i dac acesta a fost asigurat anterior ntr-una dintre aceste ri. Un an dac atestatul este destinat unei instituii luxemburgheze. Doi ani dac atestatul este destinat unei instituii din Italia, Islanda, Liechtenstein sau Elveia. Italia va putea, de asemena, s solicite informaii privind perioadele complete de asigurare realizate de persoana interesat n strintate. Pentru uzul instituiilor elveiene, patru ani pentru creterea copiilor sau desfurare de activiti independente de scurt durat. Trei ani dac atestatul este destinat unei instituii din Belgia, Danemarc, Frana, Grecia, Irlanda, Portugalia sau Marea Britanie. Mai mult de trei ani dac atestatul este destinat unei instituii din Finlanda (20 ani), Spania (6 ani), Germania (7 ani), Austria (10, 15 sau 25 de ani), Ungaria i Slovacia (4 ani), Suedia (8 ani), Estonia, Cehia, Cipru, Letonia, Olanda, Slovenia sau Malta (totalitatea perioadelor de asigurare). n anumite situaii, instituiile belgiene solicit informaii privind perioadele complete de asigurare. Dac este necesar, n cazul lucrtorilor n vrst de 52 de ani sau peste aceast vrst, instituiile spaniole pot solicita informaii privind perioadele suplimentare anterioare ultimilor ase ani. Ultimul an calendaristic ncheiat sau ultimii trei ani calendaristici ncheiai dac formularul este destinat unei instituii norvegiene. Dac nu este posibil defalcarea datelor solicitate pe punctele 3.1 i 3.2, 4.1 i 4.2, a se indica numrul total al perioadelor de asigurare la punctul 3.1 sau 4.1 dup caz. Punctele 3.1 i 4.1 trebuie s fie completate chiar dac perioadele se suprapun. Ele trebuie completate dac formularul este destinat unei instituii din Ungaria. Perioadele de ncadrare n munc vor fi considerate ca atare numai n cazul n care nu au condus la asigurare de omaj conform legislaiei statului avut n vedere. De exemplu: boal, maternitate, accident de munc, serviciu militar, formare profesional, omaj nregistrat, etc. A se indica i numrul de ore lucrate n cursul acestei perioade, dac este cunoscut. A se preciza dac este vorba de o activitate sezonier. Dac atestatul este destinat unei instituii belgiene se va indica de asemenea numrul de ore lucrate sptmnal. Pentru uzul instituiilor din Estonia, Letonia i Elveia a se indica dac concedierea a avut loc din motive imputabile persoanei interesate. A se completa dac atestatul este destinat unei instituii din Belgia, Cipru, Danemarca, Germania, Spania, Frana, Italia, Olanda, Austria, Liechtenstein, Slovenia, Elveia sau Norvegia. A se completa dac atestatul este destinat unei instituii din Belgia, Danemarca, Italia, Olanda, Portugalia, Liechtenstein, Slovenia, Elveia sau Norvegia. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Petru uzul instituiilor belgiene, a se indica salariul mediu brut lunar. Pentru uzul instituiilor poloneze, a se indica salariul efectiv. Pentru uzul instituiilor cehe i ungare, a se indica salariul mediu net lunar. Pentru uzul instituiilor slovace, a se indica salariul mediu brut lunar pentru perioada de ncadrare n munc.

(4) (5)

(6) (7)

(8)

(8a) (9) (10) (11) (11a) (12) (13) (14) (15)

______________________________