Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA 2

COMISIA ADMINISTRATIV
PENTRU SECURITATEA
SOCIAL
A LUCRTORILOR MIGRANI

A se vedea Instruciunile de la pagina 3

E 302

RO

(1)

ATESTAT PRIVIND MEMBRII DE FAMILIE AI PERSOANEI AFLATE N OMAJ


CE TREBUIE LUAI N CONSIDERARE PENTRU CALCULUL PRESTAIILOR
Regulament 1408/71 : articol 68.2
Regulament 574/72 : articol 82
A se elibera de instituia desemnat din ara de reedin a membrilor de familie. A se nmna persoanei aflate n omaj sau a se transmite
instituiei competente.
1

Persoan aflat n omaj

1.1

Nume (1a) :
..

1.2

Nume anterioare (1a) (1b)

Prenume

1.3

Data naterii

Locul naterii (2)

Naionalitate

D.N.I. (3)

..

(4) (5)

1.4

Numr de identificare

1.5

Sindicat/Fond de omaj (6) ..

Membrii de familie

Numr
de
ordine
1
2
3
4
5
6
7
8

: .

Nume (1a)

Prenume

Data naterii

Relaie de
rudenie

Locul de reedin

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

...

...

..

Dac este cazul, venitul membrilor de familie (natura i cuantumul lunar, inclusiv prestaiile sociale)

Numr de
ordine (7)

Membrii de familie

Natura venitului

Cuantum

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

nainte de a deveni omer, persoana n cauz asigura ntreinerea membrilor de familie care figureaz la numerele de ordine:

4.1

Membrul de familie menionat la numrul de ordine


nu poate, din cauza unor dizabiliti fizice sau mentale, s-i asigure prin munc propria sa subzisten (8)

E 302
4.2

Suplimentele familiale pentru membrii de familie care figureaz la numerele de ordine

au fost pltite unei alte persoane concomitent cu prestaiile de omaj pentru perioada cuprins
ntre . i

4.3

Informaie solicitat doar de ctre instituiile din Marea Britanie i Finlanda: cu excepia perioadei de ncadrare n munc realizat n
Marea Britanie sau Finlanda, persoana aflat n omaj i soul acesteia/soia acestuia
triesc n aceeai gospodrie

nu triesc n aceeai gospodrie

4.4

Prezentul atestat este valabil dousprezece luni de la data eliberrii sale.

Instituia care elibereaz atestatul

5.1

Denumire :

5.2

Adresa (9) :

..
5.3

tampila

5.4

Data : .

5.5

Semntura
..

Declaraia persoanei aflate n omaj (10)

6.1

Persoana aflat n omaj desemnat la rubrica 1 declar c membrii de familie menionai la numerele de ordine
ale rubricii 2
sunt

nu sunt

luai n considerare pentru calculul prestaiilor de omaj de care beneficiaz alt persoan, potrivit legislaiei Marii Britanii.
6.2

Data : .

6.3

Semntura persoanei aflate n omaj


..

E 302
INSTRUCIUNI
Formularul trebuie completat cu litere mari, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini, nici una dintre acestea nu
poate fi omis, chiar dac nu conine nicio informaie util.

NOTE
(1)

Abrevierea rii n care se afl instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE =
Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia LT = Lituania; LU =
Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI =
Finlanda; SE = Suedia; UK = Marea Britanie; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.

(1a) Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume.

Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum sunt nscrise n
cartea de identitate sau n paaport.
(1b)

Numele anterioare includ numele nregistrate la natere.

(2)

Pentru localitile portugheze, a se indica i parohia i autoritatea local.

(3)

Pentru resortisanii spanioli, a se indica numrul ce figureaz n cartea de identitate naional (D.N.I.), dac exist, chiar dac aceast
carte este expirat. In lips, a se indica nici unul. Pentru resortisanii sloveni, a se indica numrul de pltitor de tax. Pentru resortisanii
din Malta, a se indica numrul crii de identitate. Pentru uzul instituiilor din Malta, dac persoana n cauz nu este un resortisant maltez,
a se indica numrul de securitate social din Malta. Pentru resortisanii polonezi, a se indica numrul crii de identitate sau al
paaportului.

(4)

Dac acesta este cunoscut.

(5)

Dac formularul este destinat unei instituii din Austria, Cehia, Finlanda, Islanda, Slovenia, Slovacia sau Suedia, a se indica numrul de
identificare personal, dac este destinat unei instituii poloneze a se indica numerele PESEL i NIP.

(6)

A se completa, dac este posibil, doar n cazul n care atestatul este solicitat de un lucrtor nainte de plecarea sa n Danemarca,
Finlanda, Islanda sau Suedia i dac acesta a fost asigurat anterior ntr-una dintre aceste ri.

(7)

Pentru fiecare membru de familie menionat la aceast rubric, a se aminti numrul de ordine ce figureaz la rubrica 2.

(8)

A se completa n cazul n care formularul este destinat unei instituii din Belgia, Cipru, Grecia, Spania, Frana, Marea Britanie, Austria,
Liechtenstein, Norvegia sau Lituania.
Strad, numr, cod potal, localitate, ar.
A se completa de ctre persoana aflat n omaj numai n cazul n care atestatul a fost eliberat de o instituie din Marea Britanie.

(9)
(10)

______________________________