Leucemiile Acute

LA sunt proliferri monoclonale (boli maligne), care se produc prin aciunea unor factori leucenogeni , asupra celulelor STEM MULTI POTENTE din MOH , sau oricum asupra unor celule sus situate , aciune ce duce la oprirea diviziunii + maturaiei acestei celule , => blati leucemici ce infiltreaz MOH , producand Ins. Medular, prin distrugerea Hematopoiezei N. Astfel apar cele 3 Sindroame caracteristice bolii: -S. Hemoragic, -S. Anemic, -S. Infecios. Ulterior blatii leucemici pot ajunge i in alte esuturi sau organe (ap sechestre). Incidena Incidena mare este in SUA, Canada, Belgia, Frana, Tri Nordice In ROM este o inciden medie(+ Cehia ,Slovacia ,Ungaria) inciden redusa in Extremul orient, Japonia, China LAM este mai frecvent la: - aduli -btrani LAL are 2 varfuri: -copii < de 3 ani -aduli mai > 60 ani. La copii apar cca 70-75 % din LA Incidena pe sexe este egal Boala este grav, netratat poate duce la deces in cateva sptmani, sau luni Prin tratament se poate obine RP, RC, V. Tratament: - chimioterapie, -chimioterapie + transplant medular Etiopatogenie Este necunoscut. Sunt implicai mai muli factori precum: FACTORII GENETICI La la gemenii monozigoi(univitelini) este mai frecvent: *LAL la cei ce prezint antigene -HLA CW3 - HLA CW4 *LAM la cei cu antigen HLA CW4. Este mai frecvent la cei care au sindr de imunodeficienta: - S. Ataxie-Telangectazie -S. London-Down (instal in 10-15% caz la 10 ani de la diagn) -S. Wiscott Aldrich -S. Bloom -S. Li Frasneli -A-gamma globulinemii -deficit de adenozin-kinaza

Cei care au S. Seckel, S. Dubowitz, au o inciden mai mare pentru LAM. Alte caract: -apare unele familii unde mai muli membri din acea familie au dezvoltat acelai tip de LA -se prod lez genet ce det ap oncogene ca - c-RAS. -m-RAS -KRAS -FMS - la pac cu: -aberatii cz (-5,-7) -izocromozomul 17q prezent -progn mai bun in hiperdiploidii(> 50 cz in cariotip)decat in hipodiploidii(<46 cz in cariotip) FACTORII VIRALI Etiologia viral nu a putut fi demonstrat decat la leucemiile -murine (soareci- leucemia SCL) -aviare-pasari MyB-L -Ertroleucemia cu virus Friend Singura LA cu agent etiologic viral cunoscut este Leucemia Limfocitar Cr de tip T (LLC), care este dat de virusul (retrovirus) HTLV1 (zone endemice din Japonia, Sudul Africii, America Central si zona Bucuresti). RADIAIILE IONIZANTE Efecte pp: -efect imunosupresiv -det rupturi cz ireversibile. Efectele leucenogene au fost descrise pe 3 grupe de pacieni: 1. pacienii brbai iradiai cu doze moderate, pentru Spondilit Anchilopoietic(=>SMD=>LA) 2. supravieuitorii bombardamentelor de la H-N 3. femeile iradiate pentru Cancer de Col Uterin Timpul de laten a fost pentru cele 3 categorii de : 3 ani, 17 ani, 8 ani. Studiile fcute in Japonia efectuate de Tamanago + Watanabe au demonstrat k in urma bombardamentelor de la H-N-> 185 cazuri de LA(88N SI 97H)dintre care: -180LAM -5 cazuri de LAL. Acest pas sugereaz implicarea radiatiilor in LAM i mai puin in LAL , din vecintatea centralelor nucleare. Alte obs: -dz total de radiatii in Japonia = 1-9 Ghy(1Ghy=100Razi), o incid a LA se obs la > 1 Ghy -riscul de LA e dp cu S corp irad (exista insa si un efect de sumatie) -s-a obs LA la cei ce: -lucreaza in extractiile de Cd, U ,Thoriu. -utiliz Thorotrast-ul(izotop de Cd utiliz ca subst de contrast) -in experim atomice din Newada expunere la Quinacrine FACTORII TOXICI-AMBIENTALI Benzenul, toluenul, xilen, H. Aromatice + solvenii organici , s-au demosntrat k fiind factori leucenogeni. Persoanele expuse la Thorotrast (substan de constrast din imagistic), pot face LA. -Un alt factori leucenogen este kerosenul. -Vopselurile de pr cresc incidena la persoanele predispuse.

Benzenul AM SMD LA

MEDICAMENTE Sunt implicate 2 medicamente cloramfenicolul + fenacetina, acestea fiind responsabile de declanarea unei LA. Pentru a dezvolta LA trebuie expuneri de cel puin 5 ani la o asemenea substan. Patogenie Stimulul leucenogen act asupra *CSM(celule stem multipotente) CD34+, -CD38 -, -HLA-DR=>CS nu se mai difereniaz i nu se mai matureaz => clon de celule blastice. *unei CS sus situate CD34+, -CD38 +, -HLA-DR+. =>se face o difereniere pe o anumit linie mieloid leucemic. Fiziopatologie 12 In momentul declanrii bolii , exist in organism 10 celule blastice. Aceste celule blastice monoclonale invadeaz MOH declanand Hematopoieza N, => Ins. Medular, exprimat clinic prin cele 3 sindroame: H, A, I. Cu timpul celulele blastice se descarc in sangele periferic putandu-se duce i spre alte esuturi + organe. Ex: LAM 5 apare spleno+ hepatomegalie. Tot in LAM , insuficiena medular se observ la examenul HP prin infiltratul cu blati leucemici. Orice medic practician incearc un tratament de inducie al LA, dand o remisiune complet (dispariia simptomelor, normalizarea sangelui periferic, normalizarea nr de blati din MOH la mai puin de 5%). REMISIUNEA COMPLET VINDECARE !!!!!!!!!!!!!!!!!!! In 75-85% din cazurile de LA , infiltratul medular apare la momentul diagnosticului peste 50%, iar in 2% din cazuri , el este sub 5 %. Obinerea RC presupune scderea procentului sub 5%, dar numrul de celule blastice leucemice scade de la 10*12 la 10*9 sau chiar 10*6 (1 g celule blastice in org). In RC , rar pot exista un grup de celule care poate o recidiv la oricare moment la bolii, producand nite Sanctuare : SNC, meninge, CRBL, - rinichi, -testicul/ ovar (aici raman 1% blasti ce nu pot fi distrusi prin chimioterapie pt ca med nu travers barierele : -hemato-encefalica,

- hemato-renala, - hemato- testiculara/ovariana) Recaderile -st initial izolate -ulterior se generalizeaza=> ap recaderile sangvine rapide (1-2 sapt) -trat recaderi localiz (la copii iradiere testiculara bilaterala test de consistenta ferma,indurat) Profilaxia LAM, LAL se face cu Methotrexat sau Cytosar. RC in: -LAL este de ani -LAM este de luni-2 ani. Exist i RC care se face pe toat viaa i este echivalent cu vindecarea. S-a constatat k in LA exist participarea unor oncogene cum ar fi: R-RAS, K-RAS, RARalfa( LAM 3), fms, TAX I, proteina P53. In mod normal , procentul blatilor din MOH este sub 5%. Spunem LA dak avem minim 20% blati leucemici in MOH. 6-19% -sindrom mielodisplazic. Clasificare Clasificarea Franco-Americano-Britanic (FAB) a LAL LAL 1 Este LAL a copilului mic 90-95% RC blasti de dimensiuni mici (egale), diam max=diam limfocit Citoplasm puin slab bazofil Bazofilie variat N/C crescut Nucleu regulat cu nucleol de talie mic Cromatin nuclear fin, heterogen LAL 2 Este LAL a adultului tanr RC de 80-85% blati de form + dim diferite, limfoblatii fiind de dimensiuni mari de depesc de 2x diametrul unui limfocit mic Citoplasma este mai bogat Bazofilie mare , important Nucleul este de form neregulat (anco), -forma unui rinichi, nucleoli vizibili Cromatina nuclear este fin, omogen LAL 3----(BURKITT)-varianta cea mai sever blatii sunt de dimensiuni mari 15-25 microni diam Citoplasma este abundent cu numeroase vacuole Bazofilie intens Nucleul este mare, rotund sau ovalar, cu nucleoli bine individualizai Cromatina nuclear este dens vacuole citoplasmat multiple -Limfoblastii sunt asemenea cu cei din limfomul malign african Burkitt,( -translocaia 8-14). - Este o boal foarte grav, supravieuirea la un an este rar. -determinari SNC frecv =>deces pacient

Clasificarea Franco-Americano-Britanic (FAB) a LAM o LAM0 Este fr difereniere Nu exist granulaii, i corpi Auer Diagnostic strict prin imunofenotipare o LAM1 Este cu difereniere minim sub 10% Sub 10% blati diefereniai cu fine granulaii azurofile (progn bun) Cromatina fin o LAM2 Puin difereniat Exist 10-20% celule blastice difereniate , cu granulaii (progn relativ bun) Se evideniaz corpi Auer o LAM3 LAM promielocitar(PM) Exist promielocite de dimensiuni mai mari + mieloblati in % mari Prezena unor granulaii dispuse in grmezi (grmezi de sticksuri aruncate) Prezena de granulocite (granul rosii-violacei) + corpi Auer (format baciliforme) PATOGN Prezint i CID grav- trat cu acid all-transretinoic si apoi/concomitent CT -transloc 15 17 -progn bun remes de durata la copii -nu transplant o LAM4 LA mileomonocitar (MM) Prezint mieloblati + celule monocitoide Prezint corpi Auer -granulatii -elem monocitoide (nc bilobat,reniform) -progn bun(mai ales in inversia 16 ) o LAM5 LA monocitar pur (M) Proliferare de celule monocitoide LAM 5a >80% cel monocitoide LAM 5b>20%promonocite prezint corpi Auer + granulaii -progn infaust o LAM6 ERITROLEUCEMIA Prezint populaii de megaloblati + eritroblati(mieloblastici) -progn infaust o LAM7 LA cu MegaCarioblati Prezint populaie blastic heterogen :

- blasti de talie mic , - blasti de talie mare. -in MO, diagnosticul de LAM 7 e sugerat de prezena -plaketelor ader de mbr blatilor , -fragm nucleare, -fragmentelor de megacariocite in sangele circulant -progn f prost Pronostic bun- LAM 1, 2, 3 Pronostic sever- LAM 4, 5, 6, 7 Tablou Clinic Se prezint cele 3 sindroame: A, H, I. De obicei ele apar impreun, dar nu e obligatoriu. Pentru diagnostic este necesar 2 dintre ele. SINDROMUL ANEMIC Paloare- mai ales in LAM Astenie Tahicardie Dispnee de efort Palpitaii - La btrani sindromul anemic este grav sau sever, cu crize de AP (la Hb<7g%) , cu sufluri care ii schimb sediul. - In LAL sindromul nu este atat de exprimat, iar anemia este mai puin sever la debut.(saptamanal,Hb cu 1g/dl ) SINDROMUL HEMORAGIC Este caracterizat prin -peteii, -echimoze, -rar apar HDS + hematurie fara colica. Pot apare hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii. Pacientul prezint ozen. Dak apare hemoragie meningeal , aceasta este grav. Dak avem <20 000 T/mm3-iminent, necesit administrare de mas trombocitar, dak < 5 000/mm3-sigur. Simptome patognomonice: Stare de agitaie Anxietate Cefalee occipital Hemoragii retiniene Echimoze abdominale + toracice, macro + micropeteii, echimozele sunt in form de hart geografic. -ex F.O.: -edem papilar -hemoragii in piroga de indian -hemorag se dat: -trombocitopeniei de boala -trombopatiei de boala

SINDROMUL INFECIOS ->Sunt afectate in special: Aparatul digestiv- greuri, vrsturi Aparatul respirator Aparatul uro-genital Tegumentele- infiltrat cutanat(leucemia cutis), apariia Sindromului Sweet, sindrom paraneoplazic care precede LAM cu 6-18 luni. ->Nu apare obligatoriu la debut, este mai frecvent in LAM. ->Pacientul prezint dureri osoase: -L: coaste , stern, oase late, (diafize os proxim) -spontane,violente (exacerb de palpare) -dat infiltrrii periostului cu blati leucemici. -apar numai in LAL. -> Se produc infecii grave de obicei cu: -germeni G-, -germeni oportunisti(pneumocysris c; toxoplasma g.) -streptococi, -stafilococi-rezisteni la Meticilin, -enterococi , rezisteni la cefalosporine de gen III, IV(vancomicina) -infectii sferaORL: flegmon amigdalian ->infectii *virale precum -v.herpetic -v. Varicelo-zost. v. Citomegalic, v. Rujeolic, *fungice Candida albicans -aspergillus fumigatus -fussarium -orice pac LA adm biseptol 2g/zi preventiv (pneumocistis c) -in inf digest-enterocolite-Neomicina 2g/zi preventiv Examenele paraclinice si de laborator SINDROMUL ANEMIC Anemie moder/ sever , normocitar, normocrom Prezint granulocitopenie Frecvent apare trombocitopenie Pe sangele periferic- hiatus leucemis- lipsa formelor de trecere dintre celulele blastice i celulele adulte. Sunt celule anormale cu N/C crescut. NU ((( Blatii sunt celule mari , cromatina dispus reticular, nucleolii sunt vizibili, citoplasma redus cantitativ. Blatii cu nucleu neregulat , cromatin fin , nucleoli numeroi , granulaii azurofile , sau prezena de corpi Auer in citoplasm => LAM. Blatii care prezint cromatina dispus heterogen , in blocuri mari , cu 1-2 nucleoli, cu absena granulaiilor , => LAL.)))))

EXAMENUL MOH-MEDULOGRAMA Se face prin puncie medular aspirativ sau puncie-biopsie osoas(cu ajutorul unor ace speciale)- fragmentul extras de L = 1cm min, care s conin MO roie. Se examineaz min 100 de celule non eritropoietice, exprimandu-se procentul de blati in MOH. Procentul blasti este intre 20-90% MOH este -hipercelular in SMD, LAM sec -normo/hipocel in LAM de novo MO este hipercelular , cu aspect monomorf datorit infiltraiei cu blati leucemici. Seriile celulare normale sunt mult reduse , din cauza Ins. Medulare. REACII CHITOCHIMICE + CITOENZIMATICE Acestea servesc la diagnosticul diferenial intre LAM i LAL , i la diferenierea de tipuri de LAM /LAL. 1.Reacia PAS-(Periodic Acid Shiff): + in LAL 1, 2 + in LAM 6-datorit existenaei glicoforinei in membrana celular. - in LAM 3, LAL 3 2.Reacia peroxidazei : + in LAM 1+2+3(4) - in LAM 4+5+6+7 - in LAL 3.Reactia Negru Sudan B + in LAM 4.Reacia fosfatazelor acide +LAL tip T (in 80% din limfoblatii leucemici , in special de tip T.) 5.Reacia esterazelor nespecifice(( cu Naftol AS sau ASD-acetat (NASDA))) + in LAM 1+4+5.(1 2 3) 6.Reacia esterazelor nespecifice inhib cu NaCl + in LAM5 7.Terminal de oxinucleotidiltransferaza(TdT) + in LAT tip T IMUNOFENOTIPAREA Se utilizeaz pentru identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de leucemie acut. LAL-T-markeri-CD2+, CD3+, CD5+, CD7+ LAL nonB, nonT- CD9+, CD10+(antigen CALLA), CD19+, CD20+, DR LAL tip B-CD19+, CD20+, CD22+ LAM-CD11a+, CD13+, CD33+ EXAMENUL CITOGENETIC Inversia CR3 in LAM1 Translocaia 8-21 in LAM2 Translocaia 15-17 in LAM 3 Inversia 16 in LAM4 + alte anomalii ale CR 16 Aberaia CR 11g23-LAM5 LAM6---5-7-8 LAM7-inversie 3 sau translocaie 3 cu 3 sau 9 cu 12

LAL-translocaiile 9-22, 4-11, 11-19, q34-q11, q21-q23 LAL-deleie 6q LAL-rearanjamente de receptor T, sau in 9p, 21, 22 ALTE EXAMENE o LDH seric crescut in formele intens tumorale o Electroforeza este N o Acid uric seric crescut o Lizozin seric + umoral crescut o VSH crescut o Apare K+P crescute, Ca sczut o Rx cord-pulmon :P-A 1. tumore mediastinal tip Burkitt 2. sindromul de cav superioar cu cianoz, staz jugular, dispnee, ortopnee, somnolen com 3. sindromul Claude- Bernard- Horner(compresiunea simpaticului cervical), cu enoftalmie, ptoza palpebral, mioz o Rx osos-(LAL)-benzi clare metafizare o LCR-blati in cazul meningitei leucemice o CT/RMN CRBL-determinri cerebrale de boal Diagnostic pozitiv. Pacient ->tanr sub 3 ani , sau btran peste 60 ani, ->care prezint cele 3 sindroame (la debut nu este obligatoriu toate, suficient doar unul), >dureri osoase, -> la examenul sangelui periferic prezint hiatus leucemis ->MOH este infiltrat peste 20% cu blati leucemici. Diagnostic diferenial LAM LAL Sindroame mielodisplazice , -clinic este asemntor pac pancitopenic, - MOH normocel/hipercel -infiltratul cu blati este sub 20%, in MOH Aplazia medular, -pancitopenie, -anemia este aregenerativ, -blatii lipsesc atat in sangele periferic cat i MO -in MOH >70% adipocite Reaciile leucemoide, -febra, astenie, - leucocitoz (50 000-100 000/mm3) -formul leucocitar deviat la stanga, -aspectul MOH este normal, -in sangele periferic si MOH nu exist blati LAL LAM, -clinica este asemntoare, - imunofenotiparea, stabilete diagnosticul

-blasti ce prez granulatii si corpi Auer RAA - dureri osoase, articulare, -febr,(sdrm infect) -sange + MOH este N Mononucleoza infecioas + Sindr. Mononucleozice, - sindrom febril (infectios) -adenopatii, -splenomegalie, -MOH este N, -AP acuta - Reacia Paul Bunnel este +( in sange perif, limb partic, asem cu blastii,de care se deoseb prin faptul ca au citoplasma drapeloida) -(-) blasti in sange perif -MOH 5% blasti Limfoamele limfoblastice --adenopatii, -splenomegalie/hepatomegal -blasti identici cu cei din LA, dar exista -fie tumori mediast(limfom limf tip T) -fie conglomer ggl abd compresive -contrast intre: -infiltrat medul cu limfoblasti f mare -descarcare mica in sangele perif. (((- descrcare leucemic tip B, T)))) Metastazele medulare a unor cancere, - pancitopenie, -MOH cuiburi de celule metastatice foarte asemntoare cu cel hematopoietice -sdrm impregn neo. Evolu ie, complicaii, prognostic Netratat , boala este mortal. Pacientul nu triete mai mult de 2 luni de la debut. Sub tratament specific boala poate avea RC, RP, sau V. Cel mai mare % de vindecare este dup allotransplantul medular sau de celule stem. Evoluia bolii este agravat de anumite complicaii. COMPLICAII INFECIOASE LA dezvolt frecvent complicaii infecioase care afecteaz -tegumentele, -aparatul pulmonar, -ap digestiv, -ap renal. Sunt infectii cu : -germenii gram (stafilococ aureu,enterococ), -virui -virsusul CMV(+ allotransplant=> se vindeca de LA, dar moare de limfom malign sec infect cu CMV) -herpes simplex, -v.varicelo-zosterian,

-germeni oportunisti(toxo g, pneumo carini) -fungi -Candida, -Aspergilus Fumigatus -mucormicozis rinocerebralis -fusarium -pseudo Alescheria. Complicaiile infecioase sunt cele mai frecvente i reprezint principala cauz de deces in LA. COMPLICAII HEMORAGICE Complicaiile hemoragice sunt datorate -fie trombocitopeniei -fie tulburrilor de coagulare (coagularea intravascular diseminat-CID). Complicaiile date de trombocitopenie sunt: Purpura trombocitopenic Gingivoragiile Epistaxisul Hemoragii retiniene Micro/macro peteii HDS, hematuria-rare Hemoragia cerebro-meningee - Cea mai grav( ap la <5000tr) - reprezint moarte in 95% din cazuri. -Pacienii acuz brusc -cefalee occipital, - tulburri amnezice i neurologice, -stare de agitaie pan la com. -Suspiciunea de hemoragie meningee trebuie tratat masiv cu masa trombocitara(3-4 U/24h) -asoc CID- frecv in LAM3,LAM5,unele LAL. -in CID2 sange incoagulabil -hemoragii -cu multiple sedii -uneori cataclismice -tr , -fact coag(AT III, V ,VIII, I) COMPLICAII SPECIFICE Sunt date de infiltraiile viscerale cu blati leucemici. Sindromul de Leucostaz Cerebral - apare datorit numrului mare de blati ce stagneaz in microvasculara cerebral. -un numr mare de Leucocite de 400 000/mm3, strbat cu greu lumenul capilarelor cerebrale, generand emboli leucostatici. -det complicatii severe (datorit creterii vascozitii la nivelul capilarelor cerebrale) ca: -agitatie -tulb memorie -anxietate -amauroza -somnolenta -tulb de personalitate-> coma

Sindromul de Leucostaz Pulmonar - este o complicaie extrem de grav. -Se datoreaz creterii coeficientului de viscozitate la nivelul capilarelor pulmonare. -Este datorat numrului mare de blati leucemici ce apar in capilarele inguste pulmonare(peste 100 000/mm3). -det complicatii severe ca: -SDRA cu dispnee -ortopnee -cianoza - anxietate-> deces. -apare dat vascozitatii sange in capilarele pulm, dat nr al blastilor leucemici ce trebuie sa strabata capilarele pulm cu diametru . -Tratamentul const in substane citoreductoare + leucefereze repetate. Afectarea renala -apare nefromagalia -IRA nu se instaleaza decat daca infiltratia cu blasti cuprinde -si medulara -si corticala. Manifestri mediastinale- in LAL sunt frecvent constatate formaiuni tumorale mediastinale , care determin fenomene compresive pe VCS. Manifestrile neurologice -Meningita bastic -Dg -puncie lombar unde se evideniaz blati in LCR. -Clinic se manifest prin : greuri, vrsturi, HIC, redoare de ceaf. -O dat cu instalarea sdrm apar: - leziuni retiniene - paralizii ale perechilor de nervi cranieni: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. -Pot exista i manifestri neurologice ce nu in de sindromul meningeal: Paralizii ale perechilor de nervi 3, 5, 6 10 Anestezii in teritoriul trigemenului (nevralgie de trigemen) Paralizii ce intervin in deglutiie -paralizia cozii de cal -manif de: -poliradiculonevrita -sciatica vtbr hiperalgica Manifestrile cutanate => Leucemia cutis - apar noduli -roii-violacei la nivelul tegumentului(subcutan) - uneori durerosi -hist-pat sunt aglomerri de bati leucemici (frecv LAM 4 ,5) =>S. Sweet - sindrom paraneoplazic poate precede cu 6 luni apariia LAL 4,5. -hist-pat sunt aglomerri de bati leucemici -(-) semne sau simpt LA. =>Cloroamele - noduli -de aspect verde-clorofila - aglom neutrof in t subcutan (aspect verdat pe sect)

Acesti noduli asoc i organomegalii/adenopatii + hepatomegalii +splenomegalii. La pacientii cu LAL 5 exista hipertrofii gingivale. Manifestri metabolice Corticoterapia poate duce la * hipercorticism (boala Cushing) *obezitate, ce poate fi explicat prin - iatrogen -copii cu LAL ce se trateaz cu PREDNISON - infiltratii diencefalice cu blasti leucemici. *HDS, *DZ, * nebunie cortizolic. * osteoporoz, * insuficien in creterea in dimensiuni a vertebrelor, pacientul ramane picnic. Tratamentul citostatic poate duce la alopecie iatrogena. - Methotrexatul duce la steatofibroz, -L-asparaginoz duce la sindrom de hepatocitoliz, colestaz. -Antraciclinele, antibioticele citostatice(ADRIBLASTINA) toxice miocardice, toxicitate cumulative, instalandu-se la doza >450mg/kg. -VINCRISTINA, VINCALEUCOBLASTIN, VEN-B(derivai din VINCAROSEA) antreneaz manifestri de polineuropatie, predominant senzitiv. Manifestri digestive: -post chimioterap :greuri, vrsturi - => in CT se utiliz frecv antiemetice. Alte manifestari: o scderea libidoului o incetarea spermatogenezei , ovogenezei o amenoree o apariia unor determinri secundare la nivel renal, testicular sau ovarian sau SNC. Aceste 4 sectoare constituie sanctoarele leucemice la nivelul crora citostaticele obinuite nu pot ajunge, nu pot strabate barierele. Din aceste motive e nevoie de o profilaxie specific, mai ales SNC, pentru prevenirea recderilor se vor administra METROTEXAT 12-15mg sau CYTOZAR. Profilaxia SNC- obligatoriu timp de 2 ani dupa remisiune complete. Determinarile testiculare si ovariene sunt frecvente si se iradiaz bilateral. Determinarile testiculare sunt mai frecvente la copil. Prognosticul LA mai bun la tineri decat la btrani mai bun la copii mai bun in LAL decat in LAM LAL 1 mai bun decat LAL 2 mai ru dac exist tumori mediastinale mai ru dac ai sindrom de compresiune a venei cave mai ru la cei cu tare organice mai bun dac intr in remisiune complet de la prima cur citostatic

mai bun atunci cand exist hiperdiploidii cand exist inversie 3, translocaie 15-17, sau inversie 16 sever in hipodiploidii dac exista aberaii ale crz 5-8,11 in LAL e foarte sever daca e translocatie 9-23, 8-14, LAL T sau LAL pre-t sau pre-B

Tratament
Tratamentul Simptomatic SINDROMUL ANEMIC mas eritrocitar , maxim 10 U de ME, in cazul allotransplantului SINDROMUL INFECIOS este dat de granulocitopenie se face cu asocieri de antibiotice standardizate apar frecvente infecii digestive, pulmonare, urianre, tegumentare bacterii-asociere intre un aminoglicozid(gentamicin 80 mg iv) + cefalosporin gen III, IV(cefuroxim + cefort) gram negativi- exist streptococi rezisteni la Meticilin, enterococi rezisteni la Vancomicin, care nu pot fi distrui de cefalosporine neutropenii- Tienam(imipenem) sau Carbapenem virale- ACICLOVIR(ZOVIRAX) Pneumocistis Carini, Toxoplasma Gondi-Biseptol Candida albicans + Aspergilius fumigatus- Stamicin + Pimafucin Infeciile fungice grave(mucomicoza rino-cerebral) 1. AMFOTERICIN B LIPOSOMAL- 1,5-2 mg/kg corp 2. doza maxim de 5mg/kg corp, pentru 10-21 zile 3. fluconazol, itraconazol infeciile fungice bucale + bucofaringiene- gargar cu bicarbonat de Na * 3-4 x/zi HIPERURICEMIE allopurinol/milurit-cpr de 100 mg, 300-900 mg, pentru acid uric seric 17 SINDROMUL HEMORAGIPAR Factorii de cretere: leucomax(GM-CSF), neupogen(G-CSF). Forme de prezentare: seringi preumplute de 30 MIU. Se d subcutanat, incepand cu 24 h

dup terminarea chimioterapiei. Se d cat e nevoie pan la creterea leococitelor peste 1000/mm3. Sindromul hemoragipar este dat de trombocitopenie sau de CID. Dak este dat de trombocitopenie se recomand administrarea de mas trombocitar pan la meninerea T de peste 50 000/mm3. Dak este dat de CID administrm factori de cretere-V, VIII, XII.

Tratamentul Specific TRATAMENTUL LAM monoterapia cu CYTOZAR / ALEXAN fiole de 100 mg, se administreaz 200 mg/zi * 7-10 zile. RC 25% monoterapia cu ADRIABLASTIN- 45-70 mg/m2 S corporal, timp de 3 zile. RC 50% cura 3 cu 7(standardul de Au) o cytozar 200 mg/zi-7 zile o adriablastin 70 mg/m2Sc-3 zile o RC-75-80% Cura 2+5-(AGRIBLASTINA-2zile, CITOZAR-5zile)- remisiune 75-80% Al III-lea drog 6-THIOGUANINA+ cura 3 cu 7 (add 2-3 %de RC) Tratamentul duce la RC -dispar simptomele, -dispar semnele clinice obiective, -normalizarea sg periferic, - blasti MOH<5% . O dat obinut , trebuie meninut. i in LAL i LAM const in 150-200mg PURINETOL- 3-4cpr-5 zile/spt + METROTEZAT 5cpr(2,5mg)-duminica. Tratamentul de intreinere se face 2 ani. La fiecare 3 luni e necesar tratamentul de consolidare a remisiunii(citostatice de inductie). Tratamentul de profilaxie al SNC previne recderile de boal i const in administrarea de METROTEXAT rahidian 12,5mg lunar-2luni.

TRATAMENTUL LAL o Prednison-cpr 5mg-100 mg/zi * 20 zile o Vincristine-iv 1,4 mg/kg, dup splarea venei cu glucoz, in zilele 1,8,14, 21, 28 ---o L-asparaginaza , enzim cu proprieti citostatice , se administreaz 10 000 de UI, in mijlocul curei 12 zile(intre zilele 12-21) o Adriablastin-in zilele 1, 8, .., -45-75 mg/m2 -RC la copil este de 90-95% Iradierea SNC CITOZAR, METROTEXAT intrarahidian. Doza 18-24 ciclodini(18002400Gy) pt administrare. Intreinerea cu *

*PURINETOL(6 mercaptopurina) 5 zile/sapt, METROTEXAT-duminica. Radioterapia este de 18-24 Gy, adm fracionat. Tratamentul de intreinere a RC ca i cel de protecie al SNC trebuie intrerupt cand pacientul este de 2 ani in RC de boal. Recderea se va produce in maxim 18-24 luni. In momentul recderii, trebuie reiniiat trtamentul de inducie. Tratament de consolidare cure la 3 luni cu citostatice de inductie. Transplantul medular Este cel mai modern Pentru cei cu donator HLA compatibil(gemen monozigot), se face allotransplantul + transplantul de celule stem periferice Pentru cei care nu au donator compatibil-se face tot allotransplantul, dar ansa de compatibilitate este de 30%