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de
consulta:
Acompaado
por:.Fecha:
.
En
qu
consultorio
se
atiende:
.
2.- ANTECEDENTES DEL NIO(A).
A).-Prenatales:
Embarazo
controlado
desde:
Edad
de
la
madre
durante
la
gestacin:
Tratamiento
medicamento
so
Exposicin a
Rayos x
Anemia
Depresin
Sntomas
prdida
Desprendimie
nto
de placenta
Intoxicacin
Placenta
previa
de
Hipertensi
n
(preclams
ia)
Diabetes
Sangramient
Enfermedade
Traumatis
Otros
o
s infecciosas
mo
OBSERVACIONES:
...
B).-Perinatales y Postnatales:
Semanas
de
gestacin:
....
Caractersticas del parto:
vaginal----------------Cesrea..InducidoUtilizacin
Frceps
complicaciones
en
el
parto:
Peso
:Talla:
Lactancia
Materna:
SI
NO
Hasta:
.
Succin:
Sin
problemas
Con
problemas
Fue
dado
de
alta
junto
con
la
madre:
SI
cules:
NO,
cundo:
C.-Antecedentes Mrbidos:
Indique si el menor presenta o ha presentado alguna de las siguientes
patologas.
Meningitis
Encefalitis
Convulsio
nes
Paperas
Tos
convulsiva
Desnutrici
n
Enf.
Metablica
Poliomelitis
TBC
Amigdalitis
Hiperbilirrubinemia
S.B.O
Traumatismo
Epilepsia
Patologa
Endocrinolgica
Enf
.sensoriales
y/o
cognitivas
Otitis
Ha
sido
evaluado(a)
por
especialista?.....................................................................................
algn
Cul?.............................................................Hospitalizaciones:
.
Indique
la
causa
y
periodo
hospitalizacin.
de
Se
encuentra
con
tratamiento
medicamentoso?...................cul?...................................................
Dosis
prescrita:
..
Se
encuentra
con
las
vacunas
al
..
da:
vesical:
Edad
de
control
de
esfnter
Diurno.Nocturno..
anal:
Edad
de
inicio
de
la
marcha:
.
F).- Historia Educacional:
Establecimiento
educacional
Nivel
enseanza
de Ao
..
Edad
alumno(a)
Repiten
cia
3).-ANTECEDENTES FAMILIARES:
A).- Relacionados con el grupo familiar.
Nombre
.
RUN
.
Parentes
co
eda
d
Escolarid
ad
Ocupacin
..
RUN
..
Parentes
co
Edad
.
Escolarid
ad
Motivo
de
la
ausencia
del
padre
o
...
Ocupaci
n
madre:
Frecuencia
de
visitas
con
el
menor:
.
C).- Situacin legal del menor en relacin a las personas con las cuales vive.
(adulto
responsable
o
Institucin)
.
D).- Antecedentes mrbidos familiares. (Herencia y relacin parental).
Alteracin del lenguaje
Trastornos de habla
Trastornos del aprendizaje
Dficit atencional
Dficit sensoriales y/o cognitivos
Otros
OBSERVACIONES:
Informante:.Firma:
Entrevistador:Firma:
Lugar:..Fecha:
..