Notas para una epistemologa de las ciencias de la salud. Esther Daz de Kbila. 1.Introduccin.

Este trabajo consta de dos partes. En la primera intentamos ofrecer un breve esbozo de historia de los cuidados humanos. En esta prctica esencial de nuestras vidas tienen su origen las ciencias de la salud que, a su vez, vuelven sobre ella guiando implcita o explcitamente sus acciones. Cuando esto ltimo ocurre, lejos de sustentarse en la adhesin pre-reflexiva a los supuestos del campo adhesin por eso mismo dogmtica, pese a que nos desagrade esta calificacin- dichas acciones se tornan reflexivas y crticas de sus propios pasos, abrindose a la posibilidad de evaluarlos, cambiar su rumbo y orientarlos en el sentido de una transformacin superadora. En el conjunto de las ciencias de la salud, tomaremos en general a la medicina como referente central por las razones que expondremos apenas comenzado el desarrollo de esta primera parte, pero eso no significa que lo fundamental que se afirme no tenga validez para las otras ciencias del cuidado de la salud. A lo largo de la historia, tanto la prctica del cuidado como estas ciencias muestran cambios acordes a la formacin social que ellas integran, pero su desarrollo no siempre ni en todo sentido parece regido por la ley del progreso y podemos descubrir que para enfrentar las vicisitudes, los desafos y las crisis de nuestro presente debemos volver los ojos al tesoro de sabidura de los antiguos cuya anterioridad cronolgica no es en absoluto sinnimo de inmadurez intelectual, ingenuidad epistmica, ni inferioridad lgica. Podemos descubrir entonces que la historia de los cuidados y de las ciencias de la salud, como ciencias del cuidado y de la vida, no se escribe en el registro de la continuidad y de la evolucin, cuyas etapas se ordenan desembocando en un presente de madurez cientfica, de eficacia prctica, de bienestar y felicidad humanos, sino en un registro de discontinuidades, rupturas, revoluciones, de avances y retrocesos, de aprendizajes y de olvidos, de los que nuestro presente lleva, como dice Foucault, las marcas y las heridas, sin que los innegables progresos acumulados a lo largo de la historia hayan eliminado la irracionalidad y sus diferentes manifestaciones violencia, barbarie, engao, dominacin, bsqueda ciega de utilidades, etc.-, de nuestra vida. En la segunda parte de este trabajo ofrecemos un breve panorama de algunos desarrollos de la epistemologa actual, centrndonos en la cuestin del sujeto del conocimiento y de las prcticas, cuestin ignorada por el positivismo y a la que hoy se asigna una importancia fundamental. Es fcil comprender la razn de este desplazamiento y la importancia que tiene para los profesionales de las ciencias de la salud que, en su conjunto se encuentran afrontando situaciones de cambios de paradigmas y de tensin y lucha entre paradigmas alternativos por ejemplo: conductistas, cognitivos, psicoanalticos, gestaltistas, etc, en el campo de la psicologa; funcionalistas, estructuralistas, neomarxistas, neo-pragmticos, etc., en el de la sociologa o el trabajo social; prctica auxiliar de la medicina, conjunto de reglas tcnicas, disciplina autnoma, humanista, en el de la enfermera; ciencia natural, ciencia social, ciencia analtica, ciencia de la complejidad, etc., en el de la medicina, la odontologa y, an, la bioqumica y otras.

Los planes de estudio tradicionales de la medicina se estructuran a partir de mediados del siglo XIX y esa estructuracin, de inspiracin positivista y fuerte arraigo en lo biolgico, lo orgnico, lo somtico, se ha mantenido en lo esencial a lo largo del siglo XX. Ello implica una visin reductiva del objeto de nuestros conocimientos y de nuestras prcticas; en consecuencia, a pesar de ser el hombre claramente un ser social al cual su propia naturaleza lo ha obligado a ser social (de all el papel trascendente del otro -madre, padre, maestro, profesional de la salud, etc.- y del cuidado que nos prodiga y ensea para nuestra sobrevivencia y en nuestra constitucin psquica), las ciencias sociales no tienen cabida entre las ciencias bsicas o, si se repara en ellas, es solo para atribuirles un papel secundario y auxiliar. Esa situacin en general se mantiene a pesar de la retrica y generalizada declamacin del hombre como unidad bio-psico-social. Hoy tanto el positivismo como el modelo biomdico son objeto de fuertes crticas y enfrentan, uno y otro, modelos alternativos. Sin embargo, hay una gran resistencia al cambio, an de parte de quienes hacen suya la mencionada retrica y que, a la hora de la accin parecen encallar en la microbiologa, la fisiologa, la anatoma, etc., y no, por ejemplo, en las humanidades mdicas. En estos casos, el secreto ltimo de esa resistencia reside en el sujeto, y no se debe no al menos en el caso de sujetos honestos- a la heteronoma de sus propios mbitos, a la seduccin ejercida por intereses espurios, a la hipocresa, la mala fe, la simulacin, o a alguna deliberacin o estrategia consciente, sino que es bsicamente el efecto de un sesgo biolgico arraigado de manera no consciente en la subjetividad y que, por ello, se convierte en un obstculo epistemolgico, en un conocimiento tcito obstinado y resistente al cambio. Algunos epistemolgicos se han referido a ello y abordamos brevemente sus aportes. Completamos el escrito mencionando algunos enfoques que nos permiten distinguir los distintos paradigmas cientficos y epistemolgicos, comprender sus relaciones de fuerza, y estimar las repercusiones de algunos de ellos en los anlisis de su terreno que hoy realizan algunos profesionales que saben que ni la medicina, ni la odontologa, ni la enfermera, ni la psicologa, ni la bioqumica, ni el trabajo social, etc., como disciplinas integradas al campo de la salud, podran prescindir de los conocimientos biolgicos, pero que tampoco pueden reducirse a ellos. No se trata de sustituir en el campo del cuidado de la salud las ciencias bsicas por la epistemologa, la antropologa, la psicologa, la sociologa, la historia, etc., sino de integrarlas como piezas tambin fundamentales en la formacin cientfica y profesional y de lograr que dicho campo en su conjunto pueda mirarse en la imagen que estas ciencias le proponen a fin de reflexionar crticamente sobre su propio estatuto, requisito ste del pensamiento creativo y del obrar responsable. 2. La prctica del cuidado y las ciencias de la salud. Cuenta el filsofo alemn Martin Heidegger (1889-1976) esta fbula de Higinio: Una vez lleg Cura a un ro y vio terrones de arcilla. Cavilando, cogi un trozo y empez a modelarlo. Mientras piensa para s qu haba hecho, se acerca Jpiter. Cura le pide que infunda espritu al modelado trozo de arcilla. Jpiter se lo concede con gusto. Pero al querer Cura poner su nombre a su obra, Jpiter se lo prohibi, diciendo que deba drsele el suyo. Mientras Cura y Jpiter litigaban sobre el nombre, se levant la Tierra 2

(Tellus) y pidi que se le pusiera a la obra su nombre, puesto que ella era quien haba dado para la misma un trozo de su cuerpo. Los litigantes escogieron por juez a Saturno. Y Saturno les dio la siguiente sentencia evidentemente justa: T, Jpiter, por haber puesto el espritu, lo recibirs a su muerte; t, Tierra, por haber ofrecido el cuerpo, recibirs el cuerpo. Pero por haber sido Cura quien primero dio forma a este ser, que mientras viva lo posea Cura. Y en cuanto al litigio sobre el nombre, que se llame homo, puesto que est hecho de humus (tierra) 1 . Esta fbula cobra para nosotros especial significacin por el hecho de ver en la cura (el cuidado), aquello a que est entregado el hombre durante toda su vida. Este recibe su nombre (homo) del material de que est hecho (humus); lo original de la obra lo dice la sentencia de Saturno: el tiempo, la temporalidad (nacimiento-muerte) y aquella forma de ser que domina su paso temporal por el mundo: el cuidado, en el que tiene origen y en el que est retenido y dominado mientras viva. Todo lo dems que l posee entendimiento, voluntad, deseo, pasiones, etc.- provienen, como lo dice la fbula, del cuidado como expresin del ser de hombre. Y tambin proviene de l el cuidado de la salud como prctica de la vida, basada, en un principio, en los saberes domsticos el saberhacer, el saber-cmo- y, luego, en los saberes cientficos una de las formas del saber-qu-. La prctica del cuidado es central en la vida de los hombres y atraviesa la historia, pudiendo distinguir en ella diversas etapas: domstica, vocacional, profesional. La etapa domstica del cuidado va desde los tiempos ms remotos hasta Grecia y Roma, pasando por las grandes civilizaciones orientales (Babilonia, Egipto, China, etc). Segn testimonian papiros egipcios y babilnicos, esta prctica est ligada en un comienzo a los cuidados maternos dada la prolongada dependencia infantil de los humanos- y a los cuidados de los enfermos. Estos giran en torno del ejercicio de rituales mgicos basados en el principio de que la semejanza produce semejanza, por lo cual ellos imitan a la naturaleza, son ritos de magia simptica, consistentes en la representacin dramatizada del objeto deseado: la salud. Tambin existe la expresin verbal de ese deseo, su formulacin en mitos animistas segn los cuales toda la realidad est provista de alma, o en mitos basados en la idea de una fuerza impersonal e inmutable el mana o imunu- que rega los destinos humanos. Ellos trasuntan la preocupacin, la solicitud y el cuidado: la muerte es un largo sueo del que el alma soplo, hlito, principio de vida- no regresa, la enfermedad es la corrupcin del alma, o la prdida de parte de ella, que es preciso superar o recuperar. Sin embargo, en esos pueblos, encontramos tambin cierta estructuracin de conocimientos empricos elaborados sobre la base de formas muy simples de observacin directa, inferencia y clasificacin, e implementados mediante acciones tcnicas para la fabricacin de instrumentos para la caza, la pesca, la recoleccin, el cultivo, los cuidados humanos. Ello permiti desarrollar sistemas ms o menos complejos de conocimientos sobre los suelos, la conservacin de los alimentos, las propiedades de las plantas, la meteorologa, las estaciones del ao, las unidades y reglas de medicin, la aritmtica elemental, el calendario anual, la comprobacin de la periodicidad de ciertos acontecimientos astronmicos y hasta de los eclipses, la prdida de la salud y el decurso de las enfermedades. Desde esta perspectiva la salud y la enfermedad se evaden del campo de
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Heidegger, M., El ser y el Tiempo, FCE, Mxico 1974, p. 218-219.

lo mgico y se integran al de lo natural, siendo la enfermedad considerada, presumiblemente, consecuencia de causas naturales que alteraran el estado natural de cosas y reclamaran remedios naturales para subsanar dicha alteracin. Las concepciones cambian, pero la preocupacin, la solicitud y el cuidado permanecen como componentes fundamentales de la existencia humana. Los hombres desde tiempos remotos trataron de encontrar alimentos adecuados a su (relativamente) dbil constitucin. La revolucin neoltica primera revolucin tcnica que se manifiesta en la invencin de la agricultura, el cuidado de los animales, el trabajo de la arcilla, la alfarera, los tejidos, la cocina, etc., y que algunos historiadores consideran, como un punto de inflexin y ruptura en el curso de la historia- de la que surgen esas grandes civilizaciones, hizo posible la sustitucin de alimentos fuertes, comidas crudas, no preparadas, que producan serios trastornos y, a veces, la muerte, por otros de fcil asimilacin y ms nutritivos. Qu nombre ms apropiado que medicina se puede aplicar a aquellas bsquedas y descubrimientos, considerando que su propsito era que la salud, el bienestar, y la nutricin del hombre, reemplazaran a ese modo de vivir que era fuente de dolor, enfermedad y muerte? 2. Teniendo en cuenta esta pregunta retrica, en adelante tomaremos a la medicina como referencia central en el conjunto de las ciencias y de las prcticas del cuidado de la salud, pues ella defendi muy tempranamente su derecho epistemolgico a ser reconocida y legitimada como ciencia y porque luego, en ciertas condiciones histricas, en la trama de ciertas estrategias que trascienden el mbito del que nace, y organizada en ciertos marcos paradigmticos, ella adquiere en ese conjunto una firme posicin hegemnica. En la antigua Grecia, hacia el siglo VI a. de C., en condiciones histricas nuevas, nace una ciencia irreductible a la ciencia oriental, caracterizada por: a) el descubrimiento de la naturaleza, la separacin de lo natural y lo sobrenatural, el reconocimiento de los fenmenos naturales como fuerzas regulares y regidas por relaciones determinables de causa y efecto; b) el ejercicio de la critica racional, la discusin, el debate, la bsqueda de frmulas de consenso, arte que los intelectuales fueron aprendiendo de otra conquista reciente del pueblo griego: la democracia; c) el reconocimiento de la diferencia existente entre la nueva forma de conocimiento, episteme o ciencia, conocimiento racional, crtico, y los viejos saberes, cotidianos, mticos, tcnicos, identificados en su conjunto como doxa u opinin, muchas veces desdeada desde el punto de vista de aqul en la medida que la misma se basa en los datos variables de los sentidos, resiste a la crtica y es incapaz de promover acuerdos slidos entre los hombres. La medicina en la Grecia clsica estuvo nutrida por tres fuentes: a) la medicina sacerdotal ligada al culto de Asclepio, basada en prcticas religiosas -encantamientos, ritos destinados a alejar o expulsar la enfermedad y a purificar el
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. De la medicina antigua, Tratado Hipocrtico del siglo V a. de Farrington, B., La Ciencia Griega, Lautaro, Buenos Aires, 1947, p. 62.

C, de autor annimo, citado por

cuerpo- ejercida por los asclepades, una especie de cuerpo profesional de mdicos que atendan en locales anexos a los templos y similares a los hospitales; b) el rico saber acumulado por los encargados de los gimnasios, lugar de gran importancia en este pueblo cuya educacin se basa en la gramtica, la msica, y la gimnasia y responde al ideal de la formacin integral del hombre; c) la medicina terica proveniente del campo de la reflexin filosfica, vertiente, sta, problemtica a los ojos de los mdicos empricos. En efecto, cuando la profesin mdica se hace laica y el arte de curar se pone sobre bases empricas, surgen importantes escuelas mdicas que reciben influencias recprocas y no excluyen conflictos entre ellas. Lo ms importante de ese extraordinario saber mdico se condens en los cincuenta y nueve escritos del Corpus Hipocraticum, atribuido a Hipcrates, aunque ya desde antiguo se pusiera en duda esa paternidad. Los tratados Sobre la Medicina Antigua y Sobre la Naturaleza el Hombre, protestan enrgicamente contra los que trasladan mtodos o conceptos filosficos al campo de la medicina y fundamentan sus teoras en hiptesis especulativas y abstractas, intiles, que restringen el concepto de causa de las enfermedades. Los mismos textos, rechazan la concepcin filosfica del cuerpo humano como compuesto de los cuatro elementos y le oponen la concepcin mdica de los cuatro humores (sangre, bilis amarilla, bilis negra, flema), a la vez que defienden que la medicina es un arte o techn, un conocimiento emprico y verificable, no una ciencia terica. En la medicina no conviene fiarse de ideas plausibles, sino tan solo de la experiencia unida a la razn, ya que una teora es un conjunto de conocimientos adquiridos mediante la percepcin, se afirma en el tratado Los Preceptos 3. Para Hipcrates el origen de la enfermedad es la alteracin de la mezcla de los cuatro humores que se manifiesta en las fiebres, de lo que resulta la eliminacin de la misma. La prctica teraputica debe escuchar y obedecer a la naturaleza, pues sta encuentra los caminos y los medios por si misma, y los encuentra no por inteligencia: como el parpadeo, los oficios cumplidos por la lengua y dems acciones de este gnero, la naturaleza, sin instruccin y sin saber, hace lo que le conviene, las naturalezas son los mdicos de las enfermedades, se afirma en el tratado de las Epidmicas. Limitada a ayudar y favorecer la energa medicamentosa y la fuerza curativa de la naturaleza, la medicina hipocrtica leg un modelo de cuidadosas historia clnicas. Galeno (130-200 d.C.) fue otro de los grandes mdicos de la antigedad. Estudi medicina en Corinto, su ciudad natal, y en Alejandra, y filosofa en Roma. Su obra represent una importante renovacin de la teora y la prctica mdica inspirada en la obra de Hipcrates y en diversas corrientes de la filosofa griega, por lo cual conjug aspectos especulativos y tericos con una fuerte tendencia emprica, basada especialmente en sus importantes trabajos anatmicos y zoolgicos. Crea que el principio vital bsico surge del pneuma universal a partir de la respiracin, que lo distribuye a los tres rganos bsicos: el corazn, el cerebro y el hgado. El calor del corazn, ventilado por los pulmones y nutrido por la sangre, mantena vivo el organismo y ayudaba a la coccin de los alimentos en el estmago. Como para los hipocrticos, para l toda enfermedad era el desequilibrio entre los cuatro humores y su tratamiento combinaba la dieta con los frmacos. Su obra mdica
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Farrington, B., Ciencia y Poltica en el Mundo Antiguo, Ayuso, Madrid, 1979.

se estructur, especialmente, en tratados de teraputica y de teora de pronsticos y muchos de sus escritos se utilizaron durante largo tiempo como textos bsicos para la enseanza de la medicina. Los conocimientos mdicos no fueron siempre valorados epistemolgicamente. Platn los consider pertenecientes al campo de la doxa, de la opinin, del saber basado en apariencias empricas y, por ende, inferior al saber terico. Aristteles los consider como una ciencia (episteme) poitica (piesis) o productiva, de naturaleza tcnica (techn 4: el saber-cmo, el saber-hacer) que surge de y gua la accin de producir objetos, accin cuyos fines les son exteriores, puestos desde afuera. Ella se diferencia: a) de las ciencias prcticas (praxis: el saber-obrar, el saber-conducirse), ciencias de la accin tica y poltica que pertenecen al mbito de la sabidura y la prudencia y que, a diferencia de aquella, no produce ningn objeto y tiene su fin en s misma, pues dicho fin consiste en la realizacin de la accin: hacer el bien y la justicia; b) de la ciencia terica (teora: el saber-qu) contemplativa, desinteresada, que tiene por objeto el conocimiento del ser y es el grado ms elevado de la sabidura. Las ciencias poiticas deben subordinarse a las prcticas y stas a las toricas, pues quien conoce lo que es, sabe lo que es el bien, hace el bien y, mientras las primeras proporcionan al hombre utilidad, las segundas le proporcionan virtud y felicidad, lo que es el fin de la vida moral. Sin embargo, cabe notar que la prctica del cuidado entre los griegos, a diferencia del cuidado de la salud, no era de naturaleza poitica, tcnica, sino de naturaleza prctica (praxis), es decir, tica. El filsofo francs, Michel Foucault (1926-1984) se refiere a ello distinguiendo cuatro tipos de tecnologas: las tecnologas de la produccin de bienes; las tecnologas relativas a la utilizacin de los sistemas de signos; las tecnologas de poder que nos permiten actuar sobre los dems con el fin del dominio; y las tecnologas del yo que permiten a los individuos efectuar por cuenta propia o con la ayuda de otros -el maestro, en el modelo pedaggico del cuidado; el mdico, en el modelo mdico- cierto nmero de operaciones sobre su cuerpo y su alma, pensamientos, conducta, obteniendo as una transformacin de s mismos, sin la que es imposible para ellos acceder al conocimiento de la verdad. Entre stas, los griegos y los romanos valoraron altamente las prcticas del cuidado de s: el ocuparse de uno mismo, el cuidar de s, es una de las reglas ticas ms importantes para la conducta social y personal y para el arte de la vida 5.

Techn (ars) designa un conjunto de habilidades y procedimientos que siguen ciertas reglas establecidas y ms o menos codificadas para hacer algo en funcin de un determinado fin; en definitiva: es el conjunto de procedimientos utilizados en un oficio o en un arte. Desde Aristteles, la tcnica quedaba descalificada tanto tica como epistemolgicamente. La distincin del significado de los trminos tcnica y arte slo se ha ido forjando en los ltimos siglos, especialmente a partir del Renacimiento, en que el arte se asocia a la belleza y adquieren entidad las bellas artes; esa distincin se acenta a medida que la ciencia y la tcnica se han constituido como fuerzas productivas de primer orden y que tanto la tcnica como el arte se fueron secularizando. 5 Foucault, M., Tecnologas del Yo, Paidos, Barcelona, 1990.

Scrates, en la Apologa de Platn, se presenta a s mismo ante sus jueces como maestro del cuidado de s, como el que cuida de los ciudadanos para asegurarse de que no se entreguen enteramente a la preocupacin por las cosas, los negocios y los bienes materiales y se ocupen de s. El principio socrtico del cuidado de s, no era un consejo abstracto sino una actividad extensa, econmica, diettica, ertica, que tramaba una red de obligaciones y servicios para el cuerpo y el alma, una manera de vivir. La primera elaboracin filosfica del inters por el cuidado de s se encuentra en el dilogo Alcibades de Platn, que ejemplifica al modelo pedaggico y en el que el cuidado se presenta como preparacin tica para la vida poltica: solo quien sabe cuidar de s puede pretender cuidar de los dems. Ms tarde, en los perodos helenstico y romano, el cuidado ya no tiene ese fin y se sustituye el modelo pedaggico por el modelo mdico: el cuidado de s es un cuidado mdico permanente, uno debe convertirse en el mdico de s mismo a fin de prepararse para cierta realizacin completa de la vida. En los escritos de Sneca o Marco Aurelio se encuentran detalles de la vida cotidiana, de los movimientos del espritu, de la importancia del cuerpo: Marco Aurelio habla de s mismo, de su salud, de lo que ha comido, de su garganta dolorida. Tericamente, la cultura est orientada hacia el alma, pero las preocupaciones por el cuerpo adquieren una importancia inmensa 6. La prctica tica del cuidado cambia de sentido durante la Edad Media. Ya no se trata del cuidado como cultivo esttico del alma como prctica tica, se trata de una prctica de confesin y salvacin, se trata del examen, de escrutarnos a nosotros mismos, del reconocimiento de s como pecador y penitente, de la exposicin del pecado y del castigo. La prctica del cuidado de la salud cambia igualmente de sentido y de nuevo se subordina a la religin: el enfermo, el que sufre, es un elegido de Dios y, quien lo cuida, se consagra a l. Siendo el amor y el socorro a los pobres una de las mayores virtudes cristianas, los cuidados quedan ligados al ejercicio de la caridad, la humildad, las buenas obras, que haran posible la salvacin del alma, y su saber queda relegado a un sistema no estructurado de transmisin oral, en el marco de referencia teolgico de la Biblia. Es la etapa vocacional del cuidado: los conocimientos tericos son pobres, los procedimientos rudimentarios y lo que se pone en juego es, bsicamente, una actitud centrada en la caridad, la sumisin, la religiosidad y la obediencia. El hospital no es en la Edad Media una institucin teraputica, el mdico no es en ella una pieza fundamental. Hasta mediados del siglo XVII el hospital fue una especie de instrumento mixto de exclusin, de asistencia a los pobres, y de conversin espiritual, que ignoraba la funcin mdica: el portador y propagador de enfermedades es visto como pecador y como peligro social. Quien ejerce el poder hasta un siglo despus es el personal religioso, encargado de la vida cotidiana del hospital, de la alimentacin de las personas internadas, de la salvacin del que cuida y el que recibe el cuidado. La visita mdica era un ritual muy irregular, en principio tena lugar una vez al da y para centenares de enfermos, en particular los graves. El mdico al que recurran las comunidades religiosas era

Foucault, M., Hermenutica del Sujeto, Ed. de la Piqueta, Madrid 1994, p. 50.

generalmente lo peor de la profesin, el mismo dependa administrativamente del personal religioso, que tena el poder de despedirlo 7. Sin embargo, a pesar de que el nivel de conocimientos cientficos implicados en el arte de cuidar era prcticamente inexistente, sera errneo creer que la Edad Media fuera homogneamente refractaria al espritu cientfico. A partir del siglo XII, en el contexto de la revolucin urbana, de la revalorizacin del trabajo (despreciado cuando era relacionado con el pecado), de los intercambios comerciales con Bagdad de donde provenan textos hasta entonces desconocidos en Occidente, textos de Platn, Aristteles, Euclides, Hipcrates, Arqumedes y otros grandes cientficos griegos, se comienza a desarrollar un vivo inters por las ciencias. Este inters tuvo precisos puntos de localizacin, por ejemplo, la Escuela de Chartres, en Paris, en el siglo XII y la Escuela de Oxford, en Inglaterra, donde Roger Bacon (1214-1292) crea la expresin ciencia experimental para designar el conjunto de saberes que no son la teologa y la filosofa y que nutriran las artes tiles. Hacia el siglo XIII la profesin mdica se ve nuevamente renovada por el mdico Theofrast Bombast von Hohenheim (1493-1541), que se da el nombre de Paracelso, superior a Celso, el gran mdico romano. Iniciado en las artes ocultas -astrologa, alquimia, cbala- quema pblicamente los libros de Galeno y Avicena, el intrprete rabe de Aristteles, filsofo ste que, como muchos de sus discpulos, legara importantes estudios biolgicos. Partiendo de la idea renacentista de la simpata entre macrocosmos y microcosmos, inicia la iatroqumica, la curacin por medio de sustancias qumicas, mercurio, sal, azufre, cuya carencia cree que produce la enfermedad. Aunque su visin mgica de la naturaleza lo coloca al margen de las nacientes tendencias cientficas, proclama la supremaca de la experiencia directa con respecto a cualquier autoridad y sus investigaciones constituyen un estmulo a la observacin y al experimento, si bien los iatroqumicos son considerados curanderos empricos desprovistos de erudicin y combatidos por los mdicos galnicos. La revolucin cientfica, perodo de renovacin de las ciencias de la naturaleza ocurrido entre los siglos XVI y XVIII, se inicia con la publicacin Sobre la revolucin de los orbes celestes, de Coprnico, y de Sobre la construccin del cuerpo humano, de Vesalio, ambas obras de 1543, y culmina con los Principios matemticos de filosofa natural, de Newton, en 1687. Durante este perodo y, por obra sobre todo de Galileo, Kepler, Descartes y Newton, tiene lugar la aparicin y constitucin de la denominada ciencia moderna, que se caracteriza sustancialmente por el inters centrado en el conocimiento de la naturaleza, el recurso a las matemticas como medio de conocimiento, el uso del mtodo cientfico, el establecimiento del paradigma mecanicista y heliocntrico que se constituye operando una ruptura epistemolgica e ideolgica con el paradigma finalista y geocntrico (el cosmos, cuyas esferas celestes giran en torno a la Tierra inmvil, no se mueve por causas mecnicas, sino atrado por causas finales: la aspiracin y el amor a perfeccin divina).

Foucault, M., La incorporacion del hospital en la tecnologa moderna, en Esttica, Etica y Hermenutica, Paids, Barcelona, 1999, p. 108.

La teora de la circulacin de Harvey opera con Galeno una ruptura semejante a la que Galileo opera en la fsica, siendo igualmente resistida y desatando arduas polmicas con los galnicos. Galeno afirmaba la existencia de poros invisibles en el septum tabique interventricular- por los que una parte de la sangre del corazn pasaba del ventrculo derecho al izquierdo. Harvey demuestra, por la estructura del corazn, que la sangre es transportada continuamente a la aorta a travs de los pulmones, a la manera de dos vlvulas de una bomba para elevar agua. El nuevo paradigma cientfico alienta la esperanza de que el conocimiento del cuerpo humano sirva a la conservacin de la salud, que es sin duda el primer bien y el fundamento de los otros bienes de la vida, porque el espritu mismo depende del temperamento y de la disposicin de los rganos del cuerpo... 8. Este es un gran punto de acuerdo entre el filsofo racionalista Ren Descartes y el ingls Francis Bacon. Simplificando, abusivamente sin duda, la diferencia entre la medicina antigua, ante todo la griega, y la medicina moderna suscitada por Vesalio y Harvey, celebrada por Bacon y Descartes, podramos decir que la primera es contemplativa, y la segunda operativa, operatividad que Bacon anhela ver instruida por la qumica y Descartes por la mecnica. Pero esta diferencia, filosfica, carece de efecto perceptible sobre la salud y la enfermedad del hombre a escala de las sociedades humanas. El proyecto comn a Bacon y Descartes de preservar la salud, de evitar o por lo menos retardar la decadencia de la vejez, es decir, de prolongar la vida, no se traduce en ninguna realizacin notable 9. En un plano ms general, el nuevo paradigma plantea, otra vez, el problema de la relacin entre la razn y la experiencia y asiste al conflicto entre los racionalistas y los empiristas, que tuvo importante repercusin en el campo del saber mdico. Como siempre ocurre, se trata de un conflicto epistemolgico-poltico. Veamos, en principio, el lado epistemolgico de la polmica: los racionalistas afirman la prioridad de la razn sobre los sentidos en la investigacin cientfica; los empiristas consideran que el alma es una pgina en blanco en la que se inscriben los datos de los sentidos y que la razn es un instrumento de ordenamiento y procesamiento lgico de los mismos. A Aristteles se debe la primera lnea de pensamiento que vincula de manera sistemtica el origen del conocimiento a la experiencia sensible, pero el empirismo, como doctrina filosfica sistemtica, es un producto tpicamente ingls: tiene sus antecedentes en algunos escolsticos, como Roger Bacon y Guillermo de Occam; su precursor es Francis Bacon (1561-1626), quien destaca la necesidad de la ciencia de recurrir a la induccin y a la observacin; y sus sistematizadores modernos son John Locke (1632-1704) y David Hume (1711-1776). Ellos afirman tanto la prioridad temporal del conocimiento sensible, pues el conocimiento empieza con la experiencia, como su prioridad epistemolgica o lgica, pues el conocimiento requiere de la experiencia como criterio de justificacin. El empirismo moderno es el punto de partida: a) del positivismo del siglo XIX, que inicia Augusto Comte y subraya la importancia del mtodo experimental pues, segn l, el empirismo ha exagerado el
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Descartes, R., Discurso del Mtodo , Parte VI, en Discurso del Mtodo y Meditaciones Metafsicas, Austral, Buenos Aires, 1952, p. 66 9 Canguilhem, G., Una ideologa mdica ejemplar: el sistema de Brown, en Ideologa y Racionalidad en la Historia de las Ciencias de la Vida, Amorrortu, Buenos Aires, 2005, p. 73.

principio de la observacin haciendo degenerar a la ciencia en un registro de datos incoherentes; b) del empirismo lgico o neopositivismo del siglo XX, que se inicia en el Crculo de Viena e insiste en la importancia de la induccin, el requisito de la verificacin y de la formalizacin de las teoras; y c) del falsacionismo, en cuanto este surge de la crtica del anterior y sustituye el empirismo por el racionalismo crtico de Karl Popper para el cual toda observacin es terica, por lo que el conocimiento cientfico no comienza con la observacin pura, neutral, desinteresada, sino con problemas tericos; su mtodo no es inductivo, sino hipottico-deductivo; la justificacin de las teoras no se realiza mediante la verificacin, sino mediante la falsacin. La afirmacin de la prioridad de la teora sobre la observacin es una tendencia de la epistemologa contempornea, si bien ya Comte considera que necesitamos teoras para poder observar. El mdico ingls Thomas Sydenham (1624-1689) asume los postulados del empirismo y formula el modelo mdico moderno, abriendo dos lneas fundamentales: la perspectiva del empirismo clnico, historia natural o descripcin de las enfermedades y clasificacin de las mismas en especies, y prctica, o mtodo curativo estable de las mismas; y la perspectiva epidemiolgica, proporcionando una nueva clasificacin de las enfermedades en agudas epidmicas: provocadas por fenmenos ambientales- y crnicas dependientes del estilo de vida individual adoptado-. No obstante ser considerado a veces el aporte de Sydenham como una ruptura epistemolgica con la concepcin anterior de la enfermedad, desde un punto de vista histrico-epistemolgico similar, el mdico y filsofo francs George Canguilhem afirma que: En el siglo XVIII, la medicina sigui siendo una sintomatologa y una nosologa explcitamente calcadas sobre las clasificaciones de los naturalistas. (...) En cuanto a la teraputica, oscil entre un eclecticismo escptico y un dogmatismo porfiado, pero sin otro fundamento que el empirismo. En suma, la medicina sigui siendo trgicamente impotente para realizar su proyecto; no ces de ser un discurso vaco, acerca de prcticas emparentadas a menudo con la magia 10. Para comprender el carcter poltico del conflicto epistemolgico racionalismo versus empirismo, y sus repercusiones en el terreno de las ciencias de la salud, volvamos por un momento a Grecia, donde nace episteme, conocimiento racional especfico, saberqu (por ejemplo, saber que por un punto exterior a una recta pasa solo una paralela, postulado de la geometra euclideana), diferenciado de la simple opinin, de los saberes cotidianos y tcnicos, el saber-como o saber-hacer, emprico. Se abre as el gran debate acerca de la validez de esos saberes, que se refleja en el dilogo platnico Teeteto, o de la Ciencia, donde despus de un intercambio crtico entre los interlocutores, sta, la ciencia, episteme, queda caracterizada como una creencia verdadera y justificada: creencia acerca de lo que es, cuya verdad se funda en razones suficientes y se expone a la crtica, por lo que suscita la persuasin y el acuerdo racional . Dicha exigencia pesa desde entonces sobre la ciencia, sin bien el contenido de los conceptos de verdad y justificacin varan histricamente, separando a veces a la ciencia de la creencia.

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Canguilhem, G., op. cit., p. 75.

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Esto no disip los conflictos entre la ciencia y la opinin, y entre los diferentes conceptos de ciencia entre s. En Los griegos y lo Irracional, E. R. Dodds, se refiere a la fuerte reaccin del ciudadano medio contra el nuevo racionalismo, lo que puede verse en el xito de los procesos seguidos contra intelectuales en el ltimo tercio del siglo V, en Atenas: Hacia el 432 a. C., o un ao o dos despus, se declaran delitos denunciables el no creer en lo sobrenatural y el ensear astronoma. Los treinta aos siguientes, aproximadamente, fueron testigos de una serie de juicios por hereja, nicos en la historia ateniense. Entre las vctimas se cuentan la mayora de los jefes de la ideologa progresista de Atenas: Anaxgoras, Digoras, Scrates, casi seguramente Protgoras tambin, y posiblemente Eurpides. En todos los casos, salvo en el ltimo, triunf la acusacin: Anaxgoras fue probabablemente multado y desterrado; Digoras se salv con la huda; lo mismo, probablemente, hizo Protgoras; Scrates, que poda haber hecho lo propio, o poda haber pedido una sentencia de destierro, prefiri quedarse y beberse la cicuta. Todos eran hombres famosos. No sabemos cuntas personas, ms oscuras sufrieron por sus ideas. Pero las pruebas que tenemos son ms que suficientes para demostrar que la gran poca de la Ilustracin griega fue, al mismo tiempo, como la nuestra, una poca de persecucin, de destierro de estudiosos, de trabas para el pensamiento, e incluso (si podemos creer la tradicin sobre Protgoras, de quema de libros 11. Es que el motivo de los conflictos en el campo simblico es fundamentalmente poltico: el nuevo racionalismo y la actitud crtica, lleva consigo peligros reales, no solo imaginarios, para un orden social basado, en este caso, en el temor a la voluntad de los dioses que lo sostienen y en el temor a la muerte y el castigo que tras ella nos espera: para los filsofos atomistas los dioses no son ms que compuestos de tomos que existen en otras dimensiones sin ocuparse de premios ni de castigos para el hombre; la muerte no es otra cosa que la disolucin de los tomos de los que estamos compuestos y que quedan liberados entonces para entrar en nuevas configuraciones. De all, la reaccin contra la Ilustracin. Y de all tambin que en cuanto situamos la cuestin epistemolgica de la justificacin de la ciencia en el contexto social, ella revela su naturaleza en ltima instancia poltica: porque de lo que se trata es de la legitimacin de las ciencias, de su reconocimiento en la comunidad cientfica y en la vida social. Es que el campo cientfico es un campo de posiciones y relaciones de fuerza, es un campo de lucha por el monopolio exclusivo de la autoridad o competencia cientfica, la capacidad de hablar e intervenir legtimamente (con autoridad y de manera autorizada) en las cuestiones cientficas, un campo de lucha por el monopolio del capital cientfico, por el monopolio de la verdad y del poder de la verdad: el poder de definir qu debe entenderse legtimamente por ciencia, el poder acceder a los recursos, las publicaciones, las orientaciones pedaggicas, etc. 12. Desde este punto de vista, las luchas en el campo cientfico son inescindiblemente epistemolgicas y polticas. La naturaleza regresiva o progresiva de las partes comprometidas en la lucha en el interior del campo, y de la lucha del campo con su exterior, solo puede determinarse considerando, a la vez, las relaciones de fuerza y las luchas que definen, en su conjunto, el campo social. La historia social de las ciencias da
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Dodds, E. R., op.cit., p. 180/1. No hemos transcripto las abundantes citas del autor que dan cuenta de las obras y referencias en las que basa sus afirmaciones. 12 Bourdieu, P., Los Usos Sociales de la Ciencia, Nueva Visin, Buenos Aires, 2000.

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cuenta de dolorosos episodios, despus del griego, en la lucha por la verdad cientfica, cuyas vctimas llevan los nombres de Giordano Bruno (quemado vivo en la hoguera de la Inquisicin), Galileo Galilei (juzgado y condenado a presin por ese Santo Tribunal), Karl Marx (perseguido, exiliado), Charles Darwin (exasperadas condenas a su teora), Walter Benjamn (se suicida antes de caer en manos de la polica nazi), entre tantos otros. Las derivaciones epistemolgicas y polticas del empirismo condujeron, a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, a importantes movimientos en el terreno de las ciencias, de las prcticas profesionales y, en particular, de las ciencias de la salud y el ejercicio de la profesin mdica. La asepsia, la neutralidad, la pureza, requisito de la observacin cientfica, exige la anulacin de la subjetividad y, con ella, de los factores -psicolgicos, sociales, ideolgicos, polticos, histricos-, que, para el empirismo, pueden distorsionar la percepcin y el conocimiento. Esa reduccin conduce a la objetivacin y cosificacin del sujeto y del objeto de conocimiento: el sujeto se convierte, progresivamente, en un instrumento pasivo del mtodo, y el objeto, reducido a sus apariciones fenomnicas, se convierte en hecho, en dato. Dicha reduccin, y el requisito de la neutralidad del conocimiento, se encuentran reafirmados y robustecidos por el positivismo y su insistencia las reglas del mtodo cientfico especie de escudo que nos protegera de los desvos a los que nos exponen las tentaciones subjetivas-: la observacin y el registro cuidadoso de los hechos; el establecimiento de las relaciones constantes existentes o regularidades existentes entre ellos, en particular las de sucesin o leyes causales; la justificacin experimental de las teoras y la explicacin y prediccin de nuevos fenmenos por medio de las leyes que ellas comprenden. Hume primero, y luego el positivismo, separan las cuestiones de hecho, propias de la ciencia, de las cuestiones de valor, propias de la vida social: la razn cientfica, es razn emprica y operativa, no valorativa: registra hechos, describe, ordena fenmenos, conoce leyes. Lo que la convierte en lo que Max Weber llama razn instrumental, racionalidad de los medios, clculo de los medios adecuados, eficaces, para el logro de fines que les son externos y que no discute. Por este camino, se llega a producir un conocimiento de disposicin tcnica que hace posible el control tcnico de la realidad, un saber-hacer fundado en la ciencia e independizado del contexto de la vida, una ciencia operativa altamente eficaz, dividida en especialidades autnomas que son la base del ejercicio tecnocrtico de las profesiones y del poder de los expertos como autoridad inapelable en cada una de ellas. La pregunta ordenadora de esta ciencia que, a partir de la Revolucin Industrial sella su alianza con la tcnica y la industria- es cmo hacer? una pregunta tcnica, instrumental-, y no debe hacerse lo que hacemos? -una pregunta tica que pone en juego un juicio prudente fundado en valores-. En el nuevo contexto del siglo XIX (capitalismo industrial, liberalismo, positivismo, entre otras coordenadas histricas), no solo desaparecen las viejas prcticas del cuidado de s, sino que adems se transforma la misma accin tcnica. La vieja techn se limitaba a actuar en el espacio de posibilidades que la naturaleza que se cree dotada de una racionalidad universal, de una sabidura y una armona que no es posible alterar sin consecuencias- deja abiertas. La nueva techn, en cuanto ciencia aplicada, provista de una enorme potencia, es invasiva, y sobre todo a partir de la Revolucin Industrial es, crecientemente, violenta explotacin de las riquezas 12

naturales, modificacin planificada del medio y tan amplia que pone en peligro los ciclos naturales desencadenando procesos irreversibles a gran escala: la naturaleza se reduce a mera reserva y a proveedora inagotable de materias primas 13. La medicina, prctica del cuidado de la vida, no se evade de esas circunstancias. Reflexionando sobre esta situacin, Hans Gadamer precisa y corrige la definicin aristotlica del arte de curar: se trata en todo caso de una techn limitada, pues el mdico no produce nada artificial, se limita a restablecer algo que no es hecho por l, la salud. Para ello se basa en un saber. Cuando lo hace en el saber del viejo mdico de la familia saber del cuidado, saber vital-, la prctica mdica siempre guarda un margen para la capacidad de juicio prudente; si desde el punto de vista formal, el diagnstico es la subordinacin de un caso dado a la norma general de una enfermedad, desde el punto de vista de las situaciones concretas, su sentido est en separar y reconocer y en ello consiste el arte verdadero, aqu se pone en juego esa capacidad de juicio. Cuando se basa en el saber experto objetivo, este margen de juicio y de experiencia prctica (praxis) dentro del cual se adoptan las decisiones se reduce y stas llegan a adquirir un carcter puramente instrumental 14. El mdico terapeuta para todo servicio, actualmente llamado generalista o clnico, vio declinar su prestigio y su autoridad en beneficio de los mdicos especialistas, ingenieros de un organismo desarmado como una maquinaria 15. Las intervenciones mdicas, en esta nueva etapa, etapa de las especialidades, etapa profesional del cuidado, suponen, entonces, la transformacin del cuerpo en cuerpo-cosa, cuerpo-mecanismo, cuerpo-lugar-de-intervencin de instrumentos de observacin y correccin, y, progresivamente, de intervencin farmacolgica y tecnolgica-instrumental, a fin de eliminar las causas de la perturbacin y reparar el mecanismo. La persona desaparece y, con ella, el mundo simblico, social, histrico, que la constituye y enferma. Michel Foucault, se refiere en varios textos a procesos que caracterizan a la medicina desde el siglo XVIII, el nacimiento de la clnica que combina una reforma hospitalaria en Viena y en Paris con la generalizacin de prcticas de exploracin como la percusin y la auscultacin inmediata, con la referencia sistemtica de la observacin de los sntomas a los datos de la antomo-patologa 16; la aparicin de la autoridad mdica, la introduccin de un aparato de medicalizacin colectiva, el hospital, convertido ahora en una institucin teraputica, el lugar de una mirada que objetiva al sujeto enfermo y convierte el sufrimiento en espectculo, y la apertura de un campo de intervencin de la medicina distinto de las enfermedades, el proyecto poltico de la medicalizacin.

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Esa expansin totalizadora de la civilizacin tcnica del mundo capitalista, de tan peligrosas consecuencias, provoca desde entonces planteos crticos y diversos movimientos de oposicin y defensa del medio ambiente. Lleva, a veces, tambin, a una ceguera emocional y a una actitud regresiva que condena a la ciencia y demoniza la tcnica, anttesis de la fetichizacin de la una y la otra. La crtica social y cultural, a nuestro modo de ver, debe evitar esos extremos frente a los cientificistas que an hoy creen en la ciencia martillo (neutral, puede servir, indiferentemente, para el bien o para el mal) y frente a la irresponsabilidad de los que difunden sin inhibiciones los alcances de la tcnica inspirada en la racionalidad instrumental. 14 Gadamer, H., El Estado Oculto de la Salud, Gedisa, Barcelona, 1988. 15 Canguilhem, G., Escritos sobre la Medicina, Amorrortu, Buenos Aires, 2004, p. 40. 16 Foucault, M., El Nacimiento de la Clnica, Siglo XXI, Mxico, 1979.

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El alcance poltico de la medicina est ligado a su alcance epistemolgico: con el surgimiento de la fisiologa como disciplina mdica autnoma, liberada poco a poco de la anatoma clsica, surge un nuevo modelo de medicina basada en la recoleccin de datos y, si es posible, el conocimiento de leyes, confirmados por la experimentacin, y susceptibles de tan anhelada conversin en aplicaciones teraputicas. En Francia la construccin de un modelo semejante estuvo en manos, sucesivamente, de Broussais, Magendie y, principalmente, de Claude Bernard, quien en Principios de Medina Experimental, afirma que la medicina experimental es progresiva porque elabora teoras y porque las teoras mismas son progresivas, es decir, abiertas: Un experimentador no se sobrevive nunca; est siempre en el plano del progreso. Con las teoras ya no hay revoluciones cientficas. La ciencia se incrementa gradualmente y sin sacudidas. Si a estos conceptos se agregan el determinismo y la accin siendo el conocimiento del uno la condicin de eficacia de la otra- se obtienen los cuatro componentes de una ideologa mdica en abierta correspondencia con la ideologa progresista de la sociedad industrial europea a mediados del siglo XIX 17. Por este camino, la medicina experimental de la sociedad del capitalismo industrial rompe con la medicina contemplativa, expectante. Sin embargo, ella no podr cumplir su promesa de curacin y supervivencia sin la revolucin de las ideas mdicas desencadenada a partir de los trabajos de Pasteur y Koch, y de varios desplazamientos provocados por las investigaciones qumicas: el desplazamiento de lugar, del hospital al laboratorio; el desplazamiento de objeto, del hombre al animal; el desplazamiento de medio, del preparado galnico al compuesto qumico definido. Ellos debieron esperar un cuarto momento para dar sus frutos: Pasteur no encontr en lo viviente la solucin de los problemas patolgicos de lo viviente. La encontr en el cristal, forma geomtrica del mineral qumicamente puro (...) la encontr distinguiendo lo vivo y lo inerte por su estructura ms general 18. Y debieron esperar hasta fines de siglo las tcnicas y los productos teraputicos capaces de ejercer una accin eficaz sobre la enfermedad. En el curso de este proceso epistemolgico se cimenta el poder poltico de la medicina, su poder sobre los cuerpos del individuo, de la especie, de la sociedad. Segn Foucault, durante los siglos XVII y XVIII se encuentran signos de la gran atencin dedicada al cuerpo -al que se manipula, se da forma, se educa, el que obedece, responde, se vuelve hbil, y cuyas fuerzas se multiplican- en el gran libro del hombre mquina, escrito en dos registros: el registro anatomo- metafsico, del que Descartes compone las primeras pginas y que los mdicos y los filsofos continan; y el registro tcnico-poltico, constituido por un conjunto de reglamentos militares, escolares, hospitalarios, y por procedimientos empricos y reflexivos para controlar o corregir las operaciones del cuerpo. Son frmulas generales de dominacin a las que arriban las sociedades occidentales hacia 1750, en el momento del paso de un diagrama monrquico del poder el poder soberano- como forma dominante, a un diagrama disciplinario. El primero acta por medio de la ley, toma como blanco la conciencia buscando la interiorizacin de la prohibicin, el segundo acta por medio de la norma y toma como
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Canguilhem, G., Una ideologa mdica ejemplar: el sistema de Brown, p. 84. Las citas de Bernard son de G.C. y remiten a la edicin francesa de la obra de C.B. 18 Canguilhem, G., op.cit., p. 96.

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blanco los cuerpos, a fin de apropiarse del tiempo y de las fuerzas vitales y de convertirlas en tiempo y fuerza de trabajo. En Vigilar y Castigar, Foucault analiza las tecnologas de poder que atrapan los cuerpos en las redes de saber-poder, y, entre ellas de saber-poder mdico. Para l, el surgimiento del capitalismo no se comprende solo desde la acumulacin de capital sealada por Marx, esta acumulacin de capital es acompaada por una acumulacin de cuerpos que necesariamente deben docilizarse en funcin de los nuevos trabajos que les son impuestos. El paso del trabajador artesanal y agrcola al obrero industrial se realiza en el marco de un nuevo diagrama de poder en que los cuerpos, retenidos en dispositivos como la fbrica, la escuela, el hospital 19, quedan insertos en una red de vigilancias mltiples y constantes y de tecnologas especficas, cuya funcin esencial ser la de corregir, normalizar, disciplinar, docilizar el cuerpo y el alma de los hombres: su tiempo debe ser medido y plenamente utilizado, sus fuerzas deben aplicarse continuamente al trabajo. Los dispositivos saberpoder son productivos: producen cuerpos disciplinados, normalizados; producen saber: un saber tecnolgico que surge de la observacin de las microadaptaciones de esos cuerpos a los procesos y condiciones de la disciplina; un saber cientfico que surge de la observacin de sus comportamientos en los procesos educativos, penales, teraputicos. La fsica del poder en la sociedad disciplinaria, comprende un rgano de vigilancia generalizada y constante, el panptico; unas tecnologas de disciplinamiento de la vida, del tiempo, de las energas; la definicin de normas, la exclusin y el rechazo de los a-normales, las intervenciones correctoras, normalizadoras, reparadoras, que fluctan ambiguamente entre un carcter teraputico y un carcter punitivo. La medicina, ciencia de la normalidad de los cuerpos, se instala en el corazn de la sociedad. La creciente preocupacin por controlar el espacio social, har crecer la presencia del discurso mdico y entonces la funcin del mdico ser la de curar aquellas enfermedades que afecten no solo el correcto funcionamiento del cuerpo individual y sino tambin del cuerpo social. La medicina, por lo menos desde el siglo XVII, dice Foucault, fue social, el mito de la medicina individual, clnica, slo defendi y justific una forma de prctica social: el ejercicio privado de la profesin. Esta creciente influencia de la medicina fuera de su originario campo especfico, tomar una fuerza inusitada a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX con la emergencia del higienismo, el alienismo y la filantropa, que ponen todo el espacio social bajo el control permanente de la mirada mdica: la medicina se convierte en estrategia fundamental del poder, otorga argumentos cientficos a las polticas de control del estado capitalista moderno. Se conforma entonces una verdadera polica mdica: ...ciertas personas vienen a inmiscuirse en la vida de las personas, de su salud, de la alimentacin, de
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Los dispositivos el hospital, por ejemplo- son conjuntos heterogneos que comprenden discursos, instituciones, instalaciones, arquitectnicas, decisiones reglamentarias, leyes, medidas administrativas, enunciados cientficos, proposiciones filosficas, morales, filantrpicas, etc.; conjuntos de naturaleza estratgica porque sus elementos estn vinculados, articulados, por los juegos del poder, por las relaciones de fuerza del poder, a cuyos objetivos responde el conjunto. En su gnesis se presentan dos momentos esenciales: el del objetivo estratgico combatir la enfermedad-; el de la sobredeterminacin funcional efectos negativos, iatrognicos, entre otros-; el del relleno estratgico que reutiliza dichos efectos con fines econmicos y polticos diversos el negocio de los seguros o los juicios por mala praxis, por ejemplo.

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la vivienda... Tras esa funcin confusa surgieron personajes, instituciones, saberes..., una higiene pblica, inspectores, asistentes sociales, psiclogos... Naturalmente la medicina jug el papel de denominador comn. Su discurso pasaba de un lado a otro. En nombre de la medicina se inspeccionaban como estaban las casas pero tambin en su nombre se catalogaba a un loco, a un criminal a un enfermo 20. Y el mdico se convierte en el gran consejero y en el gran experto sino en el arte de gobernar al menos en el arte de observar, corregir, mejorar el cuerpo social y mantenerlo en estado de permanente salud. Y es su funcin de higienista, mas que su prestigio de terapeuta, que le asegura esta posicin poltica privilegiada... 21. La medicalizacin es un proyecto poltico que surge en el contexto social posterior a la Revolucin Francesa, por el cual la medicina toma a su cargo la tarea de la gestin poltica de la poblacin, polarizndola con el par normal-patolgico que aspira, en adelante, a ser el gran ordenador de la sociedad. En la gestin de la existencia humana, toma una postura normativa, que no la autoriza simplemente a distribuir consejos de vida prudente, sino que la funda para regir las relaciones fsicas y morales del individuo y de la sociedad en la cual vive 22. De all el prestigio de las ciencias de la vida en el siglo XIX y el papel de modelo que tienen para las ciencias humanas, el que no est vinculado a la posibilidad de transferencia de sus conceptos, sino al hecho de que los mismos estn dispuestos en el espacio bipolar de lo normal y lo patolgico. Concretamente ese poder sobre la vida se desarroll desde en siglo XVII en dos formas principales; no son antitticas; ms bien constituyen dos polos de desarrollo enlazados por todo un haz intermedio de relaciones. Uno de los polos, al parecer el primero en formarse, fue centrado en el cuerpo como mquina; su educacin el aumento de sus aptitudes, el arrancamiento de sus fuerzas, el crecimiento paralelo de su utilidad y su docilidad, su integracin en sistemas de control eficaces y econmicos, todo ello qued asegurado por procedimientos de poder caractersticos de las disciplinas: anatomopoltica del cuerpo humano. El segundo, formado algo ms tarde, hacia mediados del siglo XVIII, fue centrado en el cuerpo-especie, en el cuerpo transido por la mecnica de lo viviente y que sirve de soporte a los procesos biolgicos: la proliferacin, los nacimientos y la mortalidad, el nivel de salud, la duracin de la vida y la longevidad, con todas las condiciones que pueden hacerlos variar; todos esos problemas los toma a su cargo una serie de intervenciones y controles reguladores: una biopoltica de la poblacin. Las disciplinas del cuerpo y las regulaciones de la poblacin constituyen los dos polos alrededor de los cuales se desarroll la organizacin del poder sobre la vida 23. En el siglo XIX la medicina ya haba rebasado los lmites de los enfermos y las enfermedades, pero todava existan cosas que seguan siendo no mdicas y que no parecan medicalizables. Pero, actualmente: Se podra afirmar en relacin a la sociedad moderna que vivimos en estados mdicos abiertos en los que la dimensin de la medicalizacin ya no tiene lmites, ciertas resistencias populares a la medicalizacin se deben precisamente a
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Foucault, M, Microfsica del Poder, Ed. de la Piqueta, Madrid, 1991, p. 109/10. Foucault, M, Vigilar y Castigar, Ed. de la Piqueta, Madrid, 1991, p. 101. 22 Foucault, M., op. cit., p. 61. 23 Foucault, M., Historia de la Sexualidad. 1- La voluntad de saber, Siglo XXI, Mxico, 1986, p. 168/9.

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esta investidura de predominio perpetuo y constante 24. En el siglo XX (Plan Beveridge, 1942), el Estado asegura buena salud para el individuo: la salud queda comprendid en la macroeconoma, atrapada en las contiendas partidarias: entramos en un proceso de medicalizacin indefinida, de Estados mdicos abiertos. Todo est medicalizado, los comportamientos sexuales, las polticas del medio ambiente, las construcciones arquitectnicas, los procesos judiciales, etc., y est sujeto al criterio de lo normal y lo patolgico 25 Ciertamente, el diagrama actual de poder ha abandonado la vigilancia perpetua, el control de los cuerpos, de sus operaciones, de sus ritmos, de su salud, de su enfermedad, el control del espacio social mediante tcticas como el higienismo, el control del tiempo con sus horarios de trabajo, de descanso, de comer, de estudiar, que caracterizaba a la sociedad disciplinaria. En la modernidad lquida, como el socilogo Zigmun Bauman denomina a la llamada por otros pos-modernidad o segunda modernidad, el ejercicio del poder es sinptico y se basa en dispositivos ms lquidos, ms flexibles y ms dinmicos: el marketing, la empresa, el reciclaje, la transformacin constante. El mdico, ha perdido sus credenciales pasadas de autoridad en el control del espacio social. La medicalizacin se transforma. Veamos como han analizado este proceso algunos de sus crticos. Ya en Medical Nemesis: la expropiacin de la salud (1975), Ivan Illich plantea el problema del funcionamiento actual de las instituciones de saber-poder mdicas: la industrializacin y burocratizacin de la medicina, su empresarizacin, la agudizacin del ejercicio tecnocrtico de la profesin: intervencin teraputica ingenieril, con la formacin de un cuerpo de ingenieros la burocracia mdica- comparable a los tecncratas de la principal formacin social de las sociedades industrializadas, y el conflicto antagnico entre sta y los consumidores que aparece bajo la forma de iatrognesis (dao causado por el proveedor). Este dao es clnico cuando la provisin de asistencia mdica produce dolor, enfermedad y muerte; es social cuando las medidas de sanidad refuerzan una organizacin social que genera dependencia y mala salud; y es estructural cuando el comportamiento y los engaos patrocinados mdicamente restringen la autonoma vital del pueblo al minar su competencia para crecer y cuidar unos de otros y envejecer26. Las soluciones: la desprofesionalizacin y desburocratizacin de la medicina; incrementar la responsabilidad individual mediante la autodisciplina, el inters propio y el cuidado de s mismo; desmantelar la centralizacin de la industria y volver al modelo competitivo de mercado. Vicente Navarro, profesor de la Universidad Johns Hopkins y reconocido estudioso de los problemas de la salud pblica, cuestiona este enfoque. Es indudable, dice, que en los pases desarrollados el progreso de la tecnologa y la sofisticacin de las ciencias mdicas y de las distintas prcticas profesionales sanitarias no han mejorado significativamente las expectativas de la vida de la poblacin, tampoco han disminuido espectacularmente los indicadores sanitarios ni han contribuido decisivamente a igualar los niveles de salud de las distintas clases y capas sociales. Las enfermedades, su curacin, se han convertido en
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Foucault, M., La Vida de los Hombres Infames, Ed. de la Piqueta, Madrid, 1990, p. 101. Foucault, M., La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina, en op.cit. 26 Illich, I., Medical Nemesis: the expropiation of health, Calder and Boyars, Londres, 1975, p. 163, citado por Navarro, V., La Medicina bajo el Capitalismo, Crtica, Barcelona, 1979, p. 141.

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valores de mercado y su lgica, la del beneficio, ha impregnado el campo de la salud suscitando el inters de las grandes corporaciones industriales y financieras (electrnica, farmacutica, aseguradoras, etc.). Pero no son las burocracias, surgidas como resultado de la industrializacin, las generadoras sino solo las administradoras, del consumo y la dependencia de los ciudadanos: sntoma ste de una dependencia ms profunda provocada por un modo capitalista de produccin en el que los hombres no ejercen ningn control sobre los productos del trabajo- y consumo para el que la ciudadana es dirigida y manipulada. Tal como ha indicado Marcuse (en El Hombre Unidimensional), el sistema hace que la gente aspire a ms, cuando este ms es por fuerza inaccesible. Esta dependencia del consumo este fetichismo de los artculos del consumo- es intrnsecamente necesaria para la supervivencia de un sistema que se basa en la produccin de artculos (como bienes de cambio) 27. Necesidad de un sistema que para sobrevivir requiere la creacin de necesidades artificiales y superfluas, la existencia de una poblacin pasiva y masificada de consumidores, la reproduccin de una ideologa consumista para la que el hombre vale no por lo que hace sino por lo que tiene: su consumo. Por ello el autor cree que el mayor potencial para mejorar la salud de la ciudadana no lo ofrecen los cambios en el comportamiento individual, sino la modificacin de las pautas de control, estructuras y ejecutoria del sistema econmico y poltico. Esto ltimo llevara a lo primero, pero lograrlo al revs es imposible, si bien son importantes los esfuerzos que en ese plano se realicen. En La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina, Foucault alude en tono ms o menos veladamente critico al libro de Illich y se refiere a los diversos aspectos de la crisis de la medicina. El avance tecnolgico que signific el progreso capital en la lucha contra las enfermedades y el nuevo funcionamiento econmico y poltico de la medicina no lograron conducir al mejor bienestar sanitario que caba esperar, sino a un curioso estancamiento de los beneficios posibles resultantes de la medicina y de la salud pblica. Una de las propiedades y capacidades de la medicina es matar la medicina mata, siempre mat y siempre tuvo conocimiento de ello, pero ella hoy es peligrosa no por sus ignorancias o errores, sino por su saber y sus verdades: En la actualidad, con las tcnicas que dispone la medicina, la posibilidad de modificar el armamento gentico de las clulas no solo afecta al individuo o a su descendencia sino a toda la especie. El saber es peligroso, no solo por sus consecuencias inmediatas para el individuo o para un grupo de individuos, sino para la propia historia. Esto constituye una de las caractersticas actuales de la crisis actual 28. La salud constituye un deseo o necesidad, para unos, un lucro, para otros y se convierte en un objeto de consumo. En la nueva economa poltica de la medicina el cuerpo se encuentra doblemente englobado en el mercado y en un sistema de biopoder que no ha aumentado el bienestar social (bloqueo social, obstculo social: desigualdad del consumo). Durante la dcada de los 90, en el marco del avance y afianzamiento de la poltica neoliberal, de la revolucin informtica y las transformaciones tecnolgicas y sociolculturales de la posmodernidad, se produce una agudizacin creciente del proceso de
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Navarro, V., op.cit., p. 147/8. Los parntesis son nuestros. Foucault, M., op.cit., p. 104, 106.

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restriccin presupuestaria del sector de la atencin pblica y de la privatizacin y mercantilizacin de la salud, del pasaje de las funciones y responsabilidades del Estado al mercado, de la concentracin monoplica de los seguros de enfermedad, de la dependencia de los profesionales de la salud del poder econmico de las empresas, en el contexto general de la exclusin social. Las empresas de la salud no solo imponen los criterios econmicos sino tambin, con frecuencia, los relativos al mtodo, con independencia de los tiempos singulares del paciente y la percepcin del profesional respecto de los aspectos prioritarios del tratamiento. La salud se convierte en mercanca, se reduce a valor de consumo y se impone un lema afn al espritu los nuevos tiempos: a cada cual la salud que pueda comprar con sus recursos 29. Para Emiliano Galende las consecuencias se dejan leer claramente en el campo de la salud mental. Las actuales condiciones debilitaron el campo de las psicoterapias racionales, y especialmente el psicoanlisis, y durante los ltimos se acompaaron del surgimiento de todo un sector nuevo de orientaciones y terapias mejor adaptadas para responder a y encubrir los condicionantes socio-culturales del sufrimiento: a) avance del nuevo objetivismo mdico y retorno de los ideales biologistas de la antigua psiquiatra, va tratamientos psicofarmacolgicos y de la nueva esperanza en la gentica y en las ciencias neurobiolgicas para explicar la naturaleza de las enfermedades: ideales de los psiquiatras de siempre y de un imaginario social nuevo que se acopla fcilmente a la ilusin de una respuesta sobre el sufrimiento mental que ponga sus causas fuera de la responsabilidad y los avatares sociales de la historia de cada uno; b) irracionalismo teraputico y avance de diversas prcticas curativas basadas, en general, en la sugestin, funcionales con los valores dominantes en la cultura, ya que enfatizan su xito en potenciar la propia personalidad, por medio del control mental, el dominio de la energa, la ensoacin dirigida, la magia de los tratamientos florales, o el beneficio del aislamiento de los otros para concentrarse placenteramente sobre s mismo; c) la oferta, paralela, de los grupos diversos de autoayuda, alimenta la ilusin de que, ya que vivimos en una sociedad que nos abandona y se desliga de los valores de la integracin social, slo los que padecen una situacin igual a la nuestra podrn comprendernos y ayudarnos: los refugios de la identidad parecen atenuar como nunca los padecimientos recrudecidos de la alteridad. Lo que no vislumbran los actores de estas nuevas prcticas es que lo esencial surge de los desesperados esfuerzos de adaptacin a las coordenadas de una nueva situacin social y cultural que empuja a todos, y en especial a los ms fragilizados por su situacin existencial, hacia la exclusin y la marginalidad. Por ese camino de pensar los problemas en el slo registro de las vivencias individuales, se reduce el funcionamiento de lo social a una dimensin subjetiva y personal, se promueve el desarrollo de una subjetividad individualista, basada en la ilusin de un potencial de desarrollo personal que habilitara la eficacia, la utilidad, el pragmatismo en el vnculo social para el logro de una adaptacin exitosa.
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Galende, E., De un Horizonte Incierto, Paids, Buenos Airs, 1998, Introduccin.

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Todo ello, y los avances de la ingeniera gentica, la informtica, las comunicaciones, los nuevos mtodos de diagnstico, han llevado a la medicina a una verdadera crisis epistemolgica y a la bsqueda de un nuevo paradigma que, a diferencia del paradigma bio-mdico no tome como objeto de estudio al cuerpo como saco de rganos (unidad analtica, resultado de la sumatoria mecnica de las partes que conforman un todo sin integracin), sino al hombre en su contexto familiar, social, ambiental, laboral. Al hombre en su vida, en su existencia histrica, signada por la complejidad dialctica, conflictiva, de mltiples dimensiones, entre las cuales la dimensin social, poltica, cultural, es el elemento integrador: el hombre es naturalmente social, y por lo mismo poltico y cultural, porque la naturaleza lo ha obligado a ser social. En la nueva visin, la enfermedad y la muerte son fenmenos inherentes a la vida y su tratamiento recusa todo especialismo y reclama un abordaje interdisciplinario que permita comprenderla en sus mltiples dimensiones y manifestaciones. Y la vida es el objeto de un cuidado que debe recuperar su dimensin tica y su agente primero y fundamental: cada uno de nosotros mismos. En este sentido, el concepto de promocin de la salud puede entenderse como una respuesta tica de la cultura de la vida, segn la cual la salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispone a s mismo y a los dems, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que vivimos ofrezca a todos sus miembros las posibilidades de gozar de un buen estado de salud 30. Una especie de giro y en cierto modo de vuelta al comienzo, vuelta que no cierra un crculo sino que, por el contrario, puede abrir un nuevo tiempo en la espiral dialctica de la historia del cuidado de la vida humana, en la que las ciencias de la vida, con todas sus vicisitudes histricas, han cumplido y cumplen un papel fundamental. 2. Las ciencias de la salud como objeto de conocimiento. Es evidente que el enfoque de la historia genealgica de Foucault, escrita en el registro discontinuo de los juegos del poder, difiere de las historias que tratan de la evolucin y la acumulacin de los conocimientos objetivos y de los estudios epistemolgicos preocupados por la justificacin del carcter cientfico, o no, de las teoras. Eso ocurre no solo en el terreno de las ciencias de la salud, sino en todas las ciencias, pues ellas no solo son prcticas de produccin de conocimientos especficos, sino tambin objetos de conocimientos susceptibles de ser abordados al menos desde tres perspectivas generales: a) la de la sociologa de la ciencia, que la aborda en su carcter de prctica social y desde el punto de vista de sus condiciones histricas de posibilidad; b) la de la historia de la ciencia, que la aborda desde el punto de vista del desarrollo de los conocimientos, ya sea desde el punto de vista de la evolucin modelo biolgico, historia continuista-, o desde el punto de vista de la revolucin modelo

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OMS. Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. Noviembre de 1986.

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poltico, historia discontinuista-; ya sea desde un punto de vista interno a las teoras historia del discurso- o desde el punto de vista externo historia social-; c) la de la epistemologa positivista que tradicionalmente se centra en el problema de la prueba del carcter cientfico de las teoras cientficas por ejemplo: es la medicina una ciencia?, emplea el mtodo cientfico?, su estructura terica est bien construida?, sus conocimientos son objetivos?, etc.-. En esta corriente podemos distinguir tres perodos: el positivismo del siglo XIX, el neopositivismo del siglo XX, el falsacionismo popperiano, ligados todos y cada uno por la crtica del anterior, por mantener sus planteos dentro de la matriz problematizadora a la que nos referimos y compartir un aire de familia compuesto por caracteres muy definidos: a) basarse en las ciencias las naturales, en especial, la fsica, como modelo epistemolgico; b) afirmar la unidad metodolgica de las ciencias: el mtodo cientfico es independiente de la peculiaridad de los objetos de estudio; c) tomar las teoras como unidad de anlisis para su reconstruccin racional y evaluacin epistemolgica; d) situarse en el contexto de justificacin donde cuentan los factores internos a la razn cientfica, e identificarse como una lgica de la ciencia, dejando de lado por considerarlos irrelevantes al contexto de descubrimiento (de investigacin) y al contexto de aplicacin (realizacin tecnolgicas) donde cuentan los factores externos, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, etc. ; e) definir un criterio de demarcacin (la verificacin, la falsacin de las teoras) entre la ciencia y la metafsica, la ideologa o la pseudociencia; f) tener un carcter general y normativo: hablar de la ciencia como un objeto abstracto, general, indiferente a los caracteres especficos, singulares, concretos de cada ciencia particular; asumir un tono prescriptivo y fijar, ante las constantes e inquietantes trasformaciones de las ciencias, normas epistemolgicas que constituyen una especie de deber ser de las ciencias; g) ser objetivistas: separar sujeto y objeto como mbitos ligados por relaciones externas, como entidades con caracteres independientes pero igualmente cosificados, y considerar que el conocimiento es una representacin objetiva que se corresponde o aproxima a la realidad tal como sta es en s misma. Popper considera que la epistemologa objetiva es una epistemologa sin sujeto cognoscente. A diferencia de la teora del conocimiento clsica racionalista o empirista-, para el positivismo el sujeto no constituye una cuestin a analizar: el sujeto esta dado en la disciplinada observancia de los pasos metdicos y de las reglas lgicas, no requiere de un proceso interno de transformacin-formacin, aunque s dejar de lado toda interioridad subjetiva para asegurar la objetividad. Tampoco el objeto cientfico es problemtico: el objeto est dado, es el hecho observable, o bien, aqul que plantea problemas a nuestras teoras, y cuyas leyes causales busca la ciencia a fin de explicarlo y predecirlo, lo que har posible su control tcnico. Ya en el siglo XIX hermenuticos y crticos se oponen al objetivismo positivista y vuelven a poner el acento en el sujeto: para los primeros, se trata del sujeto del mundo de la 21

vida cotidiana, social, cultural, en el que sedimentan los sentidos culturales constitutivos de todos los fenmenos humanos obras de arte, acontecimientos histricos, acciones sociales, normas ticas y jurdicas, etc.; para los segundos, se trata del sujeto social, el sujeto de los procesos de produccin, explotacin, dominio poltico e ideolgico, de cuya constitucin como sujeto crtico depende la posibilidad de una ciencia capaz de ofrecer conocimientos idneos para la comprensin y para la accin transformadora. Pero esas posiciones alternativas no logran atenuar la marcha impetuosa del positivismo que es la epistemologa dominante hasta mediados del siglo pasado y conforma la epistemologa espontnea, inconsciente, no interrogada, no crtica, de cientficos, profesionales, docentes, intelectuales, quiz, en cierta medida, hasta la actualidad. En cuanto tal, conforma el conjunto de supuestos pre-reflexivos que reciben la adhesin dogmtica de sus portadores y mencionbamos al comienzo. Con la crisis del positivismo, hacia mediados del siglo XX, el campo epistemolgico se abre y entran en escena nuevas formas alternativas de comprensin de la ciencia, de las cuales las ms importantes se haban desarrollado paralelamente al positivismo. Ellas son muy diversas, pudiendo sealar, entre otras: a) el post-positivismo anglosajn -Kuhn, Feyerabend, etc.-; b) la corriente dialctica de crtica de la ideologa Escuela de Frankfurt: Marcuse, Habermas, etc.-; c) la epistemologa-histrica francesa Bachelard, Canguilhem, etc.-; d) la arqueologa y genealoga del saber Foucault y los foucaultianos-; e) la epistemologa de la complejidad Morin, entre otros-; f) la sociologa del conocimiento y la ciencia el programa fuerte, los estudios de laboratorio, la sociologa crtica de Bourdieu, etc. Ellas abren un abanico heterogneo que tienen en comn: a) la crtica del positivismo y su pretensin de absolutizar y unificar el contexto de justificacin y los factores internos, y, en consecuencia, la puesta en cuestin del objetivismo, de la neutralidad del sujeto, de la objetividad y autonoma de las ciencias, ante las demandas del Estado y de la Industria en un mundo en el que predomina crecientemente la racionalidad tcnica; y b) la recuperacin crtica de algunas cuestiones de la teora del conocimiento clsica: las condiciones de posibilidad del conocimiento (ahora convertidas en paradigmas, problemticas, dispositivos, estructuras cognitivas, o intereses de la razn, etc); la importancia decisiva del sujeto y su formacin pedaggica y psicolgica (a travs del entrenamiento escolar, de la formacin basada en el psicoanlisis de la razn y la pedagoga del no, de su configuracin en las redes saber-poder, de la maduracin biolgica, o de los procesos de trabajo, comunicacin, emancipacin, etc.); la produccin de objetos de conocimiento (objetos paradigmticos, objetos de conocimiento en ruptura con el objeto real, objetos que construyen lo real y varan segn las perspectivas, etc.) Dichos temas son reformulados desde la perspectiva de la gnesis y de la existencia histrica de los conocimientos, situndolos en los contextos histricos de la investigacin, circulacin y aplicacin y, en consecuencia, tomando en consideracin los factores 22

externos (histrico-sociales: econmicos, polticos, ideolgicos). La lgica y el mtodo, antes absolutos, ahora son considerados variables y relativos, dependen de la naturaleza del objeto que se estudia y de la tradicin cientfica desde la que se lo estudia, mientras que los factores histrico-sociales, lejos de ser secundarios hacen a la materialidad e historicidad de la razn cientfica y a la diversidad y especificidad de las ciencias. No hay una ciencia, ni es legtima una teora general de la ciencia, hay mltiples ciencias y de esta diversidad no puede dar cuenta ninguna epistemologa general, unitaria, sino epistemologas regionales, especficas, particulares, que solo pueden tener por tarea comprender lo propio de cada una de ellas. Ante la diversidad actual de las ciencias y de las epistemologa podramos intentar un esfuerzo de separacin y distincin teniendo en cuenta los planteos del filsofo alemn Jrgen Habermas, en Conocimiento e Inters. Ms arriba decamos que los griegos distinguen la techn, el saber hacer, que nos relaciona con las cosas y la praxis el saber actuar, que nos relaciona con los dems. Mientras la tcnica pregunta por los medios (cmo hacer algo para satisfacer un fin u objetivo determinado), la prctica pregunta por los fines, la correccin de las acciones, los valores que las sustentan (se debe hacer esto?). La tcnica nos introduce al mundo de las necesidades, la eficacia y la utilidad; la prctica nos introduce en el mundo de las decisiones morales y poltica basadas en valores. All tienen prioridad los medios y ac tienen prioridad los fines, por eso, la racionalidad instrumental que dirige la accin tcnica, es impotente en cuestiones prcticas que reclaman de la racionalidad valorativa. Socilogos, como Max Weber, y filsofos, como los de la Escuela de Frankfurt, han estudiado el proceso de constitucin del mundo moderno y de la sociedad industrial, caracterizado por el repliegue de la racionalidad valorativa y el avance y expansin de la racionalidad instrumental en todos los mbitos de la vida, por lo cual actividades que tradicionalmente se consideraban prcticas (praxis) se convierten en tcnicas (techn): la poltica se convierte en gestin o administracin; las prcticas cuidativas en tcnicas curativas o de atencin al cliente. Trasladando estas distinciones al campo de los conocimientos, Habermas afirma que toda ciencia responde a un inters y que los intereses forman parte constitutiva del conocimiento y de la razn: la razn cientfica est muy lejos de ser neutral, como afirmaban los positivismos. Habermas distingue tres intereses inherentes a la misma: el tcnico, el prctico y el emancipatorio y afirma que ellos estn en la base de diferentes paradigmas cientficos. Funda su planteo en un anlisis de la constitucin histrica del hombre en la interaccin de tres procesos: los procesos de trabajo que lo relacionan con la naturaleza y que son procesos de produccin de bienes; los procesos de comunicacin que relacionan a los hombres entre s y son procesos de produccin de normas, valores, marcos culturales que conforman la intersubjetividad y a los que se ajusta la vida en comn; los procesos de dominacin, ya se trate del dominio ejercido sobre nosotros por nuestras necesidades, nuestros condicionantes y determinantes inconscientes, ciertos juegos de lenguaje y de poder la mayor parte de las veces invisibles, o bien, del dominio ejercido por nosotros sobre la naturaleza o sobre los dems hombres a travs de las coacciones de la produccin, de la comunicacin distorsionada, de los manejos polticos u otros, los cuales, en ocasiones, provocan rechazos, resistencias, luchas por la emancipacin. 23

Desde ese punto de vista se pueden distinguir tres paradigmas, con sus correspondientes epistemologas: a) el paradigma de las ciencias emprico-analticas (ciencias de la naturaleza), siguen el inters tcnico de la razn regulado por la objetividad (son las nicas a las que el positivismo consider plenamente cientficas y sobre ellas elabor un modelo normativo para todas las ciencias); ponen en accin la mencionada razn instrumental o tcnica, objetiva, no-valorativa, abstracta, metdica; buscan leyes causales que permitan explicar, predecir, y, en consecuencia, controlar tcnicamente los fenmenos, desentendindose de las cualidades que los singularizan ; b) el paradigma de las ciencias histrico-hermenuticas (ciencias del espritu, ciencias de la cultura o ciencias humanas, segn las diferentes expresiones), se corresponden con el inters prctico, inters en la comprensin de los sentidos culturales y subjetivos de los acontecimientos, creaciones, acciones, que estudian; irreductibles al modelo de las ciencias naturales, ponen en accin una razn valorativa, orientada a la comprensin de la singularidad de sus objetos; c) el paradigma de las ciencias crticas (psicoanlisis, sociologa critica, etc.), que se vinculan al inters emancipador y la autorreflexin: la crtica social, por ejemplo, no consiste solo en comprender el conjunto de relaciones y discursos que nos atraviesan, sino tambin en trabajar para liberarnos de los que ejercen diversas formas de dominacin; en la labor psicoanaltica, el simple comprender los condicionamientos inconscientes que nos dominan es ya liberacin; como las anteriores resisten el modelo positivista; ponen en accin una razn crtica que busca comprender y transformar. Ms detallamente podramos representarlas en el siguiente cuadro.

Cs. emprico-analticas: Mtodos: (inductivo o deductivo).

Cs. histrico-hermenuticas:

Ciencias crticas:

empricos Mtodos: de comprensin Mtodo: dialctico; interprehipottico- (psicolgicos o histricos). tacin (psico) analtica.

Teoras: comprenden hip- Teoras: tienden a esclarecer tesis legales, aptas para la sentidos culturalmente consexplicacin y la prediccin truidos y a proporcionar interpretaciones orientadoras de la accin bajo tradiciones comunes. Punto de vista: analtico. Punto de vista: holstico.

Teoras: aspiran a comprender pero se esfuerzan por examinar relaciones de dependencia, ideolgicamente fijadas pero susceptibles de cambio. Punto de vista: holstico.

Contrastacin o justificacin Contrastacin por discusin y Contrastacin por la prctica emprica de sus consecuen- consenso ya que se plantean y su poder transformador ya cias observacionales ya que cuestiones de sentido que que apuestan a desencadenar 24

su meta es el control responden al inters prctico tcnico; al atribuir a ste en preservar y ampliar el valor absoluto hizo al mbito de lo inter-subjetivo. incremento de la racionalidad instrumental y sustent la reduccin de los problemas praxicos a tcnicos.

un proceso superador del estado de conciencia irreflexiva y a desencadenar reflexin a fin de que el sujeto se libere del dominio econmico, poltico, ideolgico, o de las representaciones del inconsciente.

Stephen Kemmis, en Mejorando la educacin mediante la investigacin-accin, considera que esos tres paradigmas suponen diversos mtodos, tcnicas y formas de investigacin: a) en la investigacin en tercera persona, siguiendo el modelo positivista, el investigador asume una posicin objetiva, trata a las personas investigadas como cosas, quiere explicar sus acciones y predecirlas, oculta la voluntad de controlar circunstancias y consecuencias mediante el control de las acciones de las personas; b) en la investigacin en segunda persona, siguiendo el modelo hermenutico, el investigador asume una posicin subjetiva, habla con las personas investigadas, las considera sujetos conocedores y responsables, quiere comprender sus acciones, bien desde una perspectiva psicolgica (por referencia a los motivos subjetivos de las mismas), bien desde una perspectiva histrico-social (por referencia a los contextos que las condicionan); c) en la investigacin en primera persona (plural, pues se trata del sujeto social, de nosotros), siguiendo el modelo crtico, el investigador asume una posicin objetivasubjetiva, se dirige a s mismo y a los investigados como sujetos y objetos, como productos de un proceso histrico y como forjadores del mismo, y genera mediante diversas tcnicas crticas (debates, discusiones grupales, procesos deliberativos y de concientizacin, etc.) procesos de reflexin orientados a la comprensin de las condiciones contradictorias y conflictivas, de los efectos de distorsin y dominio que constituyen su campo y a estimular bsquedas dirigidas a la eliminacin de los mismos y a la emancipacin. Podramos intentar situar en esos grandes paradigmas epistemolgicos, los distintos modelos mdicos, recordando, por ejemplo: a)que el modelo biomdico se basa en el estudio analtico de los procesos mrbidos; que sus conocimientos son descriptivos y rigurosamente verificados; que aplica todos los recursos tcnicos a medida que queda demostrada su utilidad y recurre a la colaboracin de las matemticas y a la fisicoqumica: En medicina asistencial, lo esencial de este modelo biomdico es el conocimiento de la enfermedad, tal como la definimos con Taylor: Evidencia, objetiva, independiente del testimonio del enfermo, aunque este sea habitualmente una condicin para obtener la evidencia 31; b)que a diferencia de aqul modelo analtico y cuantitativo, el modelo de la medicina antropolgica es sinttico y cualitativo; considera al hombre enfermo como un todo, como una integridad, como suma de una serie de vectores que tiene
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Meeroff, M., Candioti, A., Ciencia, Tcnica y Humanismo, Biblos, Buenos Aires, 1996, p. 186.

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individualidad propia ms all de esa suma, pues se trata de la persona que vive y se desarrolla en un entorno fsico y social; para este humanismo se trata del enfermo ms que la enfermedad: El enfermo no es una idea terica, filosfica; es una nocin concreta, viviente, sensible, real, emocionante. Este concepto es el fundamento moral de la medicina 32, una medicina que no puede evadirse de la relacin de hombre a hombre, de persona a persona; c)...la Comisin Nacional de Asesoramiento del Congreso Pedaggico Nacional de la Repblica Argentina y la VI Jornada de Educacin Mdica (celebrada hace veinticinco aos en la Asociacin Mdica Argentina), formularon la siguiente declaracin: La condicin universitaria es la formacin integral del hombre. Como respuesta a concepciones cientificistas y tenocrticas basadas en un nuevo determinismo tecnolgico, se postula la necesidad de encaminarse hacia un nuevo humanismo, un humanismo crtico pero a la vez integrador, que insista sobre los aspectos positivos, reestructuradores, que pueden y deben desempear tanto la ciencia como la tcnica. El VII Congreso Argentino de Medicina Social, celebrado en Rosario en 1965, sostuvo, a su vez, que debemos formar profesionales de alto nivel tcnico, con pleno conocimiento de los acontecimientos socio-econmicos y culturales, cuyo manejo les permita, sobre la base de la realidad nacional, contribuir a modificar las condiciones estructurales que atentan contra la salud y frenan el desarrollo nacional 33.

En lo que sigue nos referiremos a algunos aportes de la epistemologa y la sociologa referidos a la cuestin del sujeto de la ciencia. El concepto de obstculo epistemolgico se debe al epistemlogo francs Gaston Bachelard (1884-1962), que se refiere al tema en diversas obras, entre ellas, en La Formacin del Espritu Cientfico. Preocupado por la constitucin y transformacin dialctica de los conceptos, Bachelard centr su preocupacin en los procesos de formacin en dos niveles diferentes pero ntimamente ligados: los procesos de construccin de los conceptos en la historia de las ciencias la formacin histrica de objetos de conocimientoy el proceso de formacin de los sujetos -la formacin psicolgica y pedaggica del sujeto-. Procesos ligados porque la formacin cientfica siempre parte de un estado histricamente dado de conocimientos, y porque el sujeto que produce ciencia y que es protagonista de sus transformaciones es producto de la educacin. De all que la epistemologa, lejos de ser una lgica de la ciencia, sea una psicologa de la razn, y lejos de poner el acento en las teoras cientficas como productos de un proceso que no se toma en consideracin, ponga el acento en los procesos mismos y en el sujeto activo de dichos procesos. Para Bachelard, la historia de las ciencias, como historia de construccin de conceptos-objetos epistmicos, es una historia de rupturas epistemolgicas, de cortes o saltos epistemolgicos, de superacin o destruccin de obstculos que frenan la dinmica
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Riesse, W., La pense moral en mdicine, Pars, PUF, 1954, citado por los autores de la obra indicada en nota anterior, p. 197. 33 Meeroff, M., Candioti, A., op.cit., p. 216.

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del pensamiento cientfico, el avance y el cambio de direccin de la investigacin. Por ello, toda verdad cientfica es la rectificacin de un error y el error no es ni una falla, ni un desvo de la recta verdad, sino una necesidad funcional del pensamiento, un punto de partida para la construccin de verdad y de nuevos pensamientos. Si esto es as, la educacin cientfica debe orientarse a formar espritus abiertos, dispuestos a la crtica, a poner en prctica lo que Bachelard llama la filosofa del No, espritus capaces de poner permanentemente en cuestin sus propias bases cognoscitivas y de trabajar deconstructivamente sobre los obstculos que frenan el dinamismo intelectual. Los obstculos epistemolgicos representaciones imaginarias: la enfermedad como hecho biolgico, el organismo desarmable como una maquinaria- tienen una doble dimensin: discursiva y afectiva. De all que no puedan considerarse como simples errores que se desvanecern cuando los confrontemos con la verdad, de all su persistencia, su obstinacin, su irreductibilidad si confiamos la educacin cientfica al solo nivel de la conciencia, a la sola transmisin de conocimientos. El conocimiento primero, e, incluso, el conocimiento cientfico consagrado por sus realizaciones tecnolgicas, se encuentra siempre, como decamos, investido de una carga afectiva inconsciente, inmerso en lo vivido singular, sumido en la dimensin de lo pragmtico. El sujeto de la ciencia no se revela solo en la dimensin de una conciencia clara, sino tambin de un inconsciente cognoscitivo, un tejido de intereses y afectos en el que arraigan los obstculos que resisten los nuevos conocimientos, paralizan la dinmica del espritu cientfico y aletargan el impulso creador de las ciencias vivas. Por ello, el sujeto no puede ser nunca neutral, aunque el fin ltimo sea siempre el de una ciencia (relativamente) autnoma. La educacin cientfica debe movilizarlos para que sean posibles las rupturas; si eso no ocurre podr haber, en el mejor de los casos, instruccin, incorporacin pasiva de conocimientos repetibles, pero nunca formacin. Las rupturas, cualquiera sea el nivel en el que se produzcan paso de un estado pre-cientfico al estado cientfico, cambio de paradigma al interior de una ciencia constituida, construccin de un concepto al interior de un paradigma- asocian siempre una dimensin cognoscitiva de mutacin de una problemtica, de un concepto, a una dimensin afectiva de cambio de inters. Toda revolucin intelectual supone un trastorno o transformacin afectiva, supone la resolucin del conflicto entre los intereses y afectos conservativos y un avance de los intereses y afectos formativos, supone la remocin de los primeros por los segundos. Todo el proceso de la educacin cientfica, de base dialgica y crtica, valindose de la pedagoga del no y el psicoanlisis del espritu cientfico entraa siempre ejercicios de deconstruccin y reconstruccin de sentidos, de exposicin y anlisis de las representaciones individuales, de discusin colectiva. El psicoanlisis del espritu cientfico, a travs de esos procesos, intenta que los instintos formativos los que movilizan el impulso de la investigacin- primen sobre los instintos conservativos, lo que permitir romper el lazo del pensamiento con el inters pragmtico, liberndolo de las imgenes, los conceptos y resistencias que se oponen a la transformacin psicolgica que anima las rupturas y despierta la fuente de toda creacin: la imaginacin. La pedagoga del no, rechaza la relacin maestro-alumno tradicional: sta conduce a la pasividad, arruina el espritu cientfico, empuja al dogmatismo, est marcada por el signo nefasto de la autoridad, no es formadora, puede crear buenas cabezas pero, 27

generalmente, una buena cabeza es una cabeza cerrada. Para que la ciencia sea educadora su enseanza debe ser socialmente activa; esto significa que quien es instruido debe instruir pues una enseanza que se recibe sin transmitirla forma espritus sin dinamismo, sin autocrtica. En ella no hay otra forma de venerar al maestro que contradicindolo, intercambiando posiciones, poniendo en cuestin toda autoridad. Solo entonces y estableciendo una relacin fraternal con los camaradas, en un proceso de comunicacin abierta, se instaura una razn de grupo, un instinto de objetividad social que hace posible el pensar en acuerdo que es propio de las ciencias. Tambin en la epistemologa post-positivista, gana lugar el problema del proceso de formacin del sujeto de la ciencia. El filsofo norteamericano Thomas Kuhn (1922-1996) lo plantea como un proceso de educacin paradigmtica. El trmino paradigma del griego pardeigma: ejemplar, modelo, ejemplo-, debe su popularidad a la difusin de su libro La Estructura de las Revoluciones Cientficas, donde considera que la ciencia no es meramente un sistema terico de enunciados que se desarrolla en la mente de los investigadores, sino que es una actividad que realiza una comunidad de cientficos, en una poca determinada de la historia y en condiciones sociales e institucionales concretas. El desarrollo histrico de la ciencia supone la existencia de un paradigma, al que define como un conjunto de creencias, teoras, valores, tcnicas, problemas tpicos, compartidos por una comunidad cientfica y que configura su visin del mundo: una visin comn del mundo, un modo de ver comn, es la condicin primera y fundamental para resolver objetivamente (es decir, comunitariamente, sobre la base de un acuerdo intersubjetivo) los problemas que se plantean. Tras un perodo pre-cientfico en el que coexisten una diversidad de paradigmas, una ciencia se constituye en el momento en que se adopta por consenso un paradigma nico y se constituye, por esa adopcin, una comunidad cientfica que inicia un perodo de ciencia normal. La ciencia se desarrolla a travs de una sucesin de perodos, cuya secuencia es paradigma/ciencia normal-crisis-revolucin-nueva ciencia normal/nuevo paradigma. La ciencia normal, es la poca de crecimiento de una ciencia, un proceso acumulativo de nuevos conocimientos, en el que los cientficos adhieren dogmticamente a su paradigma e ignoran los hechos que no se dejan apresar en la visin paradigmtica. La presencia de anomalas o problemas que el paradigma no es capaz de resolver, origina crisis, el intento de ajustar el viejo paradigma, la bsqueda de otros nuevos: es la fase revolucionaria y de ciencia revolucionaria. Cuando, tras la consideracin de las cualidades de los diversos aspirantes a nuevo paradigma (utilidad, financiacin, conveniencia, capacidad persuasiva de sus defensores, etc.), se adopta uno, la comunidad cientfica inicia un nuevo periodo de ciencia normal que abre una nueva secuencia. La sucesin histrica de paradigmas es discontinua, pues stos son inconmensurables (no se pueden comparar racionalmente) y ellos suponen un cambio de configuracin total, un modo de ver totalmente diferente del mundo, del objeto de estudio y del universo intelectual.

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La adopcin de un paradigma, proporciona a la comunidad cientfica una matriz disciplinar34 comn, compuesta por generalizaciones simblicas leyes y definiciones-, modelos ontolgicos concepciones del mundo-, valores epistemolgicos exactitud de las predicciones, sencillez, coherencia y probabilidad de las hiptesis, etc-, paradigmas, en sentido estricto, es decir ejemplares o problemas tpicos, que tienen una funcin educativa central. La educacin cientfica desmiente que el estudiante solo puede resolver problemas una vez que conoce la teora y algunas reglas para su aplicacin; por el contrario, entrenndose desde el inicio en la resolucin de los ejemplares, puzzles, enigmas, o problemas, el estudiante asimila una manera de ver las cosas aprobada por su grupo y una capacidad para percibir en toda una variedad de nuevas situaciones algunas similares a aquellas en las que se encuentra entrenado. El sujeto entrenado en la percepcin de semejanzas, adiestrado para operar como solucionadores de rompecabezas a partir de los ejemplares establecidos, es resultado de un proceso de naturaleza conductual en el que no intervienen ni la abstraccin, ni la deliberacin, un proceso, como se ve, diametralmente diferente del que plantea Bachelard. En ese aprendizaje los libros de texto se convierten en piezas claves: ellos son los vehculos pedaggicos para la perpetuacin del paradigma y la repeticin dogmtica de la ciencia normal, ellos especifican los problemas que se le pide a los estudiantes que aprendan, por lo cual cuando el paradigma cambia ellos deben volverse a escribir. Los practicantes de una ciencia madura son hombres formados dentro de un cuerpo complejsimo de teoras e instrumental, matemticas y tcnicas verbales de naturaleza tradicional, y esa formacin consiste bsicamente en el aprendizaje de ejemplares, el entrenamiento en sus soluciones, la prctica de resolucin de problemas semejantes siguiendo la lnea de las analogas. Este aprendizaje ser la base de su xito profesional en la solucin de los enigmas de la ciencia normal, del mismo modo que el principal elementos de resistencia a la ciencia extraordinaria. Esta resistencia tiene que ver con el resultado central de la educacin: la mirada paradigmtica que no es ni un registro pasivo de una realidad exterior, ni un proceso interpretativo de datos despojados en s mismos de significacin, es un modo de categorizar la realidad segn los ordenamientos aprendidos en la prctica: por eso los cientficos no ven la realidad igual que los no-cientficos o que los cientficos de otra comunidad, pues al haber sido socializados en un paradigma han sido entrenados para ver la realidad ya ordenada de ciento modo, es decir, pre-categorizada. El socilogo francs Pierre Bourdieu (1930-2004) nos interesa aqu porque su obra pone en accin principios bsicos de la epistemologa bachelardiana y porque su concepto de campo cientfico echa luz sobre el fenmeno de la coexistencia conflictiva en el mismo de los diferentes paradigmas. En El Oficio del Socilogo, tomando la nocin bachelardiana de ruptura epistemolgica y de construccin del objeto, en su relacin dialctica, afirmaba la necesidad inicial de la sociologa de romper con las nociones inmediatas sobre nuestros objetos de estudio. De all los pasos epistemolgicos de Los Herederos. Los estudiantes y la cultura (1964):

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Matriz disciplinar, trmino con el que Kuhn pretendi, sin xito, en la Posdata de 1969, reemplazar el de paradigma ante los reproches de la ambigedad de ste concepto, sealando que lo reservaba para designar los problemas tpicos o ejemplares.

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a) ruptura con las representaciones imaginarias de la sociedad francesa acerca del sistema escolar: lugar de afianzamiento de los principios republicanos y democrticos, de superacin de las asimetras sociales e igualdad de posibilidades, de consagracin de las aptitudes y el mrito individual, etc.; b) construccin de un objeto cientfico sustentado en una slida investigacin emprica que no desdea tcnicas cuantitativas- que muestra que dicho sistema, mediante una serie de operaciones de seleccin, separa a los que poseen capital cultural heredado de los que estn desprovistos de l, y, como las diferencias de aptitudes estn ligadas a esa herencia cultural y sta es inseparable de las diferencias sociales, el sistema escolar tiende a mantener las diferencias sociales preexistentes y a instaurar, a travs de la ligazn encubierta entre la aptitud escolar y la herencia cultural, una verdadera Nobleza de Estado -nobleza escolar, hereditaria, de dirigentes de la industria, de grandes mdicos, de altos funcionarios, y, asimismo, de dirigentes polticos-. cuya autoridad y legitimidad estn garantizadas por el ttulo escolar Desde esta perspectiva en La Reproduccin (1970), contina su investigacin de la escuela introduciendo los conceptos de violencia simblica, capital cultural, estrategia de reproduccin. Violencia simblica: el sistema de enseanza no es un lugar neutro de transmisin de conocimientos, sino el lugar de transmisin-imposicin-inculcacin de un arbitrario cultural, la cultura legtima, consagrada, dominante. La seleccin de significaciones que define objetivamente la cultura de un grupo, o de una clase, es siempre arbitraria porque la estructura y las funciones de esta cultura no pueden ser deducidas de ningn principio universal, fsico, biolgico, o espiritual, puesto que ninguna relacin interna las une a la naturaleza de las cosas o a la naturaleza humana. Toda accin pedaggica es objetivamente una violencia simblica en tanto imposicin, por un poder arbitrario, de una arbitrariedad cultural. El trabajo prolongado de inculcacin producir la interiorizacin de los principios de lo arbitrario cultural bajo la forma de un habitus duradero y transponible. El capital cultural tiene dos formas: el capital escolar, definido por el diploma y los aos de estudio; el capital cultural heredado, transmitido por la familia. La escuela descalifica el capital simblico, lingstico, popular, refuerza el capital heredado, ms afn a la lengua escolar, pone en accin, negativamente, de manera invisible, mecanismos de seleccin y exclusin de significaciones que recaen sobre aquellos a quienes sus condiciones sociales de adquisicin y utilizacin del lenguaje alejan de las normas lingsticas de la escuela. De este modo, la escuela legitima las relaciones de fuerza existentes y suma sus propias fuerzas a la reproduccin de las mismas. Desde esta perspectiva, la escuela, las instituciones educativas, en general, incluida la Universidad, dejan de ser espacios neutros de transmisin de conocimientos, templos de la verdad. El estructuralismo constructivista, o constructivismo estructural, de Bourdieu, rompe con dos perspectivas extremas: la del subjetivismo, empeado en explorar las intencionalidades de la conciencia sin considerar su enraizamiento social; la del objetivismo que excluye al sujeto o bien lo considera como un mero reflejo de estructuras objetivas independientes por completo de su voluntad, y, en consecuencia, atiende a la gnesis social de las estructuras objetivas y a la gnesis de la representaciones que los 30

agentes tienen de esa estructura, de sus prcticas y de las de los dems. Estos, en efecto, tienen una captacin activa del mundo, construyen su visin del mundo, son capaces de evaluarlo y de desarrollar estrategias de transformacin, o no, del mismo; pero ni la visin, ni la apreciacin, ni la accin, son obra de un sujeto universal, trascendental, abstracto, sino del habitus incorporado por los agentes concretos a lo largo de su trayectoria en el campo, producto de la interiorizacin de esas estructuras objetivas. En Espacio social y poder simblico (publicado en Cosas Dichas), Bourdieu afirma que el concepto de habitus tiene cierto parentesco con el concepto de costumbre, pero mientras aquel tiende a la reproduccin de las lgica objetiva de los condicionamientos transformndola, sta es repetitiva, mecnica, automtica, meramente reproductora. El habitus es un conjunto de disposiciones durables, de esquemas de percepcin, apreciacin, y generacin de prcticas que llevan a optar ciertas prcticas ms que otras, a percibir ciertos aspectos ms que otros, a preferir ciertas cosas a otras. Producto del sentido prctico, producido por y para la prctica, el habitus proporciona un sentido del juego que permite jugadas no razonadas. En su formacin tienen una importancia fundamental las primeras experiencias de vida, la situacin de la familia, la clase de pertenencia, pero es preciso hacer una distincin entre habitus de clase y habitus individual, variante estructural que expresa la singularidad de la posicin en el interior de la clase o de la trayectoria. Los campos sociales son espacios de juego histricamente constituidos, cada uno con sus instituciones especficas y sus leyes de funcionamiento propio; sin embargo, es posible distinguir leyes generales vlidas para campos tan diversos como el econmico, el poltico, el deportivo, el de la moda, el de la ciencia, el de la Universidad 35, etc.: son campos de relaciones de fuerza y de luchas y lo que est en juego es un capital especfico: este es el principio de diferenciacin de los campos. El capital del campo cultural (literario, artstico, cientfico) es el conjunto de relaciones simblicas en que las palabras tienen el poder de expresar y constituir el mundo, el poder de hacer ver y hacer creer, por lo cual, devienen el motivo de la apuesta e intereses enfrentados. Los campos se definen, entonces, al definir: la estructura de relaciones de fuerza, dominacin y luchas; la estructura de distribucin de su capital especifico; la estructura de los intereses especficos que ponen en marcha a los agentes dotados de disposiciones habitus- para percibir, conocer y reconocer lo que est en juego y las reglas del juego, y para jugar el juego segn estrategias de conservacin o de transformacin. En consecuencia, Bourdieu considera al campo cientfico como un sistema de relaciones de fuerza objetivas donde se encuentran comprometidas posiciones cientficas adquiridas en las luchas anteriores, lugar o espacio de juego de una lucha competitiva que tiene por desafo especfico el monopolio de la autoridad cientfica que es, inseparablemente, capacidad tcnica y poder social, la capacidad de hablar e intervenir legtimamente (de manera autorizada y con autoridad) en materia de ciencia. Las luchas son epistemolgicas y polticas: quienes se ponen a la cabeza de las grandes burocracias cientficas solo pueden imponer su victoria imponiendo la definicin de la buena manera de hacer ciencia, instaurando como medida de toda prctica cientfica el patrn ms
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A respecto, Homo Academicus, de reciente traduccin y publicacin por Siglo XXI.

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favorable a sus capacidades personales y a sus posiciones institucionales. Recprocamente, los conflictos epistemolgicos son siempre, inseparablemente, conflictos polticos. Intil distinguir determinaciones propiamente cientficas y determinaciones propiamente sociales de prcticas esencialmente sobredeterminadas, como la ciencia, intil distinguir el inters intrnseco y el inters extrnseco, la historia interna y la historia externa del campo36. Los campos cientficos son el mbito de dos formas de poder, correspondientes a dos formas de capital cientfico:

El poder temporal o poltico, poder institucional e institucionalizado que est ligado a la ocupacin de posiciones eminentes en las instituciones cientficas, y al poder sobre los medios de produccin (contratos, crditos, puestos, etc.) y reproduccin (facultad de nombrar y promover carreras) que aseguran esa posicin eminente.

El poder especfico ligado al prestigio personal, que es ms o menos independiente del precedente segn los campos y las instituciones y que se basa casi exclusivamente en el reconocimiento, -poco o mal objetivado e institucionalizado- del conjunto de los pares o su fraccin ms consagrada.

El capital cientfico institucionalizado est El capital cientfico puro, al menos en su menos expuesto a la crtica. fase de acumulacin inicial, est ms expuesto a la impugnacin y la crtica controversial y los innovadores muchas veces han sido marcados con los estigmas de hereja y violentamente combatidos por la institucin. Ambos tienen leyes de acumulacin y de transmisin diferentes: Se adquiere mediante estrategias polticas. Se transmite como cualquier otra especie de capital burocrtico, an cuando recurre a unos concursos que, de hecho, pueden ser muy similares a los de reclutamiento burocrtico, en los que la definicin del puesto est preajustada, en cierta forma, a las medidas del candidato deseado (Los dueos de este capital son, precisamente,
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Se adquiere gracias a los aportes reconocidos al progreso de la ciencia. Si escasamente objetivado muestra cierta vaguedad y sigue siendo relativamente indeterminado, siempre tiene algo de carismtico y responde a la lgica carismtica del descubridor.

Dicha distincin proviene del positivismo clsico y la mantiene el falsacionamismo. Imre Lakatos, que reformula el falsacionismo de Popper, afirma que mientras la historia interna historia de la sucesin de las teoras donde cuenta la sola consideracin de los factores internos- debe tener reservado su lugar en el texto, la historia externa historia de los condicionantes psicolgicos y sociales de la investigacin- lo debe tener en notas a pi de pgina. Con ello, destaca la irrelevancia de esta ltima que, en sentido estricto, no es historia de la verdad sino de los errores cometidos cuando los factores externos acechan a la razn.

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los encargados de organizar estos concursos). Responden pues a la lgica de la nominacin burocrtica. Es posible caracterizar a los investigadores por la posicin que ocupan en esa estructura del capital cientfico, o, ms precisamente, por el peso relativo de su capital puro y su capital institucional: en un extremo, los poseedores un fuerte crdito especfico y un escaso peso poltico y, en el extremo opuesto, los poseedores de un fuerte crdito poltico y un dbil crdito cientfico, en especial los administradores cientficos. La conversin de capital poltico en cientfico es, por desdicha, ms fcil y ms rpida. Cuanto ms limitada e imperfecta sea la autonoma relativa de un campo, en mayor medida los poderes temporales que a menudo se erigen en relevos de los poderes externos podrn intervenir en las luchas especficas. Cuanto ms heternomo es un campo, mayor es el desfasaje entre la estructura de la distribucin en el campo de los poderes no especficos (polticos), por una parte, y la estructura de la distribucin de los poderes especficos: el reconocimiento, el prestigio cientfico, por la otra. A veces ambas estructuras estn invertidas y los individuos ms poderosos, los que tienen capital poltico y encarnan de algn modo la ciencia normal, la perpetuacin del paradigma, la ortodoxia, predominan; mientras que los que tiene prestigio, notoriedad, reconocimiento, tienen poco poder. En esos universos para que progrese la cientificidad hay que hacer progresar la autonoma. 4. Eplogo. Movimientos reflexivos en el campo de las ciencias de la salud. Creemos que esos aportes decisivos del pensamiento actual relativo a las ciencias son interesantes como herramientas de lectura del campo mdico. Pueden guiarnos a la hora de atrevernos a un giro reflexivo que nos plantea preguntas como stas: a qu paradigma cientfico y epistemolgico remite mi prctica, emprico-analtico, histrico hermenutico, crtico?, cules son los supuestos implcitos que dominan el campo?, en qu representaciones imaginarias est aprisionada mi prctica y los discursos que la sustentan?, cules son los intereses del conocimiento inherentes a la racionalidad que sostiene el ejercicio de mi profesin?, cules son las relaciones de fuerza y los obstculos epistemolgicos que articulan el campo mdico?, cules las estrategias que lo mueven o estabilizan?, qu dimensiones del poder sustentan el capital cientfico de mi campo simblico?. Un ejemplo de ello es el trabajo del Grupo de Estudio en Cardiologa Transdisciplinaria (Sociedad de Cardiologa del Oeste Bonaerense, Federacin Argentina de Cardiologa) Hacia una epistemologa mdica crtica que recurre a conceptos de Bourdieu, o la lectura que realiza de los Usos sociales de la ciencia, de ese socilogo. O el trabajo del mdico costarricense Mauricio Frajman Lerner Medicina y Poder: un abordaje epistemolgico que recurre a Bourdieu y Foucault, entre otros. Todos esos materiales se pueden rastrear por Internet, como tambin los trabajos del mdico colombiano Emilio Quevedo, entre ellos Proceso Salud-Enfermedad, donde ofrece un esbozo de historia epistemolgica de la medicina moderna, valiendo de los conceptos bachelardianos de ruptura epistemolgica y obstculos epistemolgicos.

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Quevedo parte de la ruptura que Sydenham opera con el modelo hipocrtico y galnico y la visin metafsica medieval de la enfermedad valindose de las nuevas herramientas epistemolgicas que le ofrece el empirismo moderno, y expone los obstculos que en el mismo acto sienta el mdico ingls: a) Mito del origen sensorial de los conocimientos cientficos: el sensorialismo impide el vuelo creativo de la razn; b) Mito ecolgico: el papel del ambiente impide pensar la diferencia entre los ambiental y lo social; c) Mito del estilo de vida: el acento en el comportamiento individual impide pensar su dimensin social y cultural. Quevedo sigue las tres versiones de la lnea clnica, la anatomoclnica, la fisiopatolgica, la etiopatolgica, versiones que se enfrentaron unas a otras durante el siglo XIX, pero que, a comienzos del siglo XX, se fueron integrando en un modelo eclctico y biolgico de la enfermedad en el cual persisten obstculos viejos o aparecen otros nuevos: el obstculo empirista-experimental, fortalecido por el positivismo, cuya perspectiva puede orientarnos para dar cuenta de una realidad estrictamente orgnica que enferma expuesta a la accin de causas internas o externas y a identificar alteraciones de estructura y funcin, un reducido nmero de enfermedades que le afectan como animal biolgico, pero no las que lo afectan como ser que vive, siente, piensa, sufre, en una sociedad y en una cultura; el obstculo de la concepcin organicista y cuantitativa de la enfermedad: salud-enfermedad, son cuestiones de grado, trminos estadsticos, lo patolgico es la salida o el desvo por variacin cuantitativa (en exceso o defecto) de las funciones normales, medida en el laboratorio y expresada estadsticamente. Quevedo considera las fisuras crticas sufridas por ese modelo biolgico: a) medicina social: Virchow, a la cabeza de los mdicos liberales de izquierda, comienza a plantear las relaciones enfermedad-sociedad; esos planteos son retomados en el siglo XX por la Sociologa Mdica y por el actual movimiento de Medicina Social; b) psicoanlisis: Freud y la ruptura epistemolgica con las psicologas de la conciencia; la parlisis histrica remite al campo de lo inconsciente y de la estructuracin (histrica) de la subjetividad, campo susceptible no de visin sino de interpretacin; esta perspectiva no se ha integrado an ni a la medicina clnica, ni a la social y ha sido asimilada parcialmente a la medicina antropolgica, a la psicosomtica, a la psiquiatra en los que se manifiestan dos obstculos: la enfermedad como realidad biogrfica (desligada de la historia social); la continuidad salud-enfermedad entendidas en sentido cuantitativo, heredado de la mentalidad fisiopatolgica; c)antropologa (estructural funcionalista): salud-enfermedad, realidades atravesadas por a cultura, entendida como conjunto de instituciones de un grupo, una realidad autnoma, deshistorizada, ha incidido en la Antropologa mdica; d)epidemiologa: salud-enfermedad, son fenmenos ligados a las condiciones de vida de las poblaciones; proceso, no estado; multicausalidad: lo social, lo cultural, el comportamiento, elementos etiolgicos de la enfermedad que antecede a sus 34

manifestaciones clnicas; obstculos que persisten: predominancia de la perspectiva biolgica, asimilacin de lo social a lo ambiental, lo externo, perspectiva ecolgica deshistorizada, utilizacin inconsciente de una teora naturalista, ecologista, y funcionalista de la sociedad, que no reconoce la especificidad de lo social, etc. La concepcin de la salud-enfermedad como proceso histrico-social es asumida por la Medicina Social, movimiento encabezado por Juan Csar Garca (OPS) en los aos 60. Heredera de la Sociologa Mdica iniciada por Virchow, contina la lnea de Henry Sigerist (opuesta a la funcionalista, por su concepcin esttica y la descripcin formal de los fenmenos salud-enfermedad de los seguidores de Parsons), dio lugar a desarrollos a partir de conceptos del Materialismo Histrico: proceso de trabajo (Asa Cristina Laurell, en Mxico); clase social (Jaime Breilh, Edmundo Granda, en Ecuador). Teniendo en cuenta, entre otros, el obstculo economicista de estos enfoques, Quevedo postula la necesidad de una visin ms amplia de la realidad histrica, social y cultural, para elaborar un modelo integral del proceso salud-enfermedad. A esa bsqueda dedica sus trabajos. Podramos sealar, para poner punto final a estas notas provisorias, que la medicina social latinoamericana parece operar una triple ruptura con la medicina hegemnica, una ruptura ontolgica, una ruptura epistemolgica, una ruptura poltico-social, con consecuencias prcticas considerables, aunque quiz no en la amplitud y magnitud deseables, definiendo un problemtico y rico campo de teoras y acciones cuyo anlisis crtico podemos intentar valindonos de la caja de herramientas conceptuales que nos van permitiendo equipar con sus planteos los exponentes del pensamiento creador de nuestro tiempo, aqu aludidos brevemente. El mismo esfuerzo quiz nos sirva para intentar responder una pregunta que formula y deja en suspenso Quevedo: Porqu si la enfermedad humana, como todos los dems fenmenos le ocurren al hombre siempre en una sociedad y una cultura determinada, el mdico clnico se aferra a la visin biolgica y organicista de aquella?. Porqu, agregaramos, se olvida, se niega, o ignora que: Las enfermedades son los instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratndose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal 37 es decir, a confesarse un viviente simblico, esencialmente cultural?. Pues solo el hombre como viviente-cultural es capaz de pensar y confesar la muerte, de confesar la posibilidad de la imposibilidad de ser, el carcter implacable e irrebasable de la temporalidad. 4. Bibliografa. Bachelard, G., El Nuevo Espritu Cientfico, Nueva Imagen, Mxico, 1981. ----------------, La Filosofa del No, Amorrortu, Buenos Aires, 1973. Bourdieu, P., Los Usos Sociales de la Ciencia, Nueva Visin, Buenos Aires, 2000. ---------------, Intelectuales, Poltica, Poder, Eudeba, Buenos Aires, 2000. Canguilhem, G., Escritos sobre la Medicina, Amorrortu, Buenos Aires, 2004. -------------------, Ideologa y Racionalidad en la Historia de las Ciencias de la Vida, Amorrortu, Buenos Aires, 2005. Farrington, B., Ciencia y Poltica en el Mundo Antiguo, Ayuso, Madrid, 1979. Foucault, M., El Nacimiento de la Clnica, Siglo XXI, Mxico, 1979.
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Canguilhem, G., Escritos sobre la Medicina, Amorrortu, Buenos Aires, 2004, p.47.

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