LA PLACENTA PREVIA (PP)

Se define como la implantacin de la placenta sobre el orificio cervical o en sus proximidades. SE puede clasificar en cuatro variedades, segn la relacin de la placenta con el orificio cervical: completa o previa total, si la placenta cubre por completo el orificio cervical; previa parcial, si el margen placentario cubre parte del orificio cervical; previa marginal, si el borde de la placenta se sita adyacente al orificio cervical interno, y de la implantacin baja si la placenta se encuentras cerca del orificio pero no lo alcanza. A.- Epidemiologia. La incidencia general de la PP es de uno cada 250 embarazos. Sin embargo, la incidencia vara con la paridad. En el caso de nulparas la incidencia es solo de uno de 1.000 a 1.500 mientras que en grandes multparas puede ser de hasta uno de 20. El factor de riesgo ms importante es el antecedente de una cesrea anterior. Aparece PP en el 1% de todas las pacientes que han tenido una cesrea anterior. Hay que sealar que la placenta cubre el orificio cervical en el 5% de las gestaciones cuando se exploran durante el segundo trimestre. La mayora de estos casos se resuelve conforme aumenta el tamao uterino: el tercio superior del crvix se desarrolla HACIA EL DEGMENTO uterino inferior, y la placenta migra lejos del orificio cervical interno. B.- La etiologa de la PP se desconoce. Se supone que el sangrado vaginal aparece en asociacin con el desarrollo del segmento uterino inferior durante el tercer trimestre. Aparece una disrupcin de la insercin placentaria a medida que esta zona adelgaza en preparacin al trabajo de parto. El sangrado se produce como consecuencia de la imposibilidad del segmento uterino inferior adelgazado para contraerse y evitar el flujo a travs de los vasos abiertos. C.- Manifestaciones clnicas. Las pacientes se presentan alrededor de la semana 29 o 30 con sangrado vaginal indoloro. La hemorragia suele ser de sangre roja brillante y aguda. El nmero de episodios de sangrado no se relaciona con el grado de placenta previa ni con el pronstico de supervivencia fetal. La placenta previa se asocia con el doble de malformaciones congnitas, incluyendo malformaciones del SNC, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y sistema respiratorio. El crecimiento anmalo de la placenta puede dar lugar a una de las siguientes complicaciones: 1.- Placenta previa creta. La placenta se adhiere a la pared uterina sin la interposicin de la decidua basal. La incidencia en pacientes que no han tenido ciruga uterina previa es aproximadamente del 4%. El riesgo aumenta hasta el 16% al 25% si existe un antecedente de cesrea o ciruga uterina. 2.-Placenta previa ncreta. La placenta invade el miometrio. 3.-Placenta previa prcreta. La placenta penetra a travs de la totalidad de la pared uterina, invadiendo potencialmente la vejiga y el intestino. D.- Diagnstico:

1.- Historia clnica y exploracin fsica. La PP se presenta como una hemorragia vaginal aguda indolora. Cualquier antecedente de cesrea debe ser identificada. Hay que monitorizar los signos vitales maternos y la frecuencia cardaca fetal. 2.- La ecografa confirma el diagnostico en el 95% al 98% de los casos. Sin embargo puede pasarse por alto el diagnostico si la placenta se encuentra en la cara posterior del segmento inferior, ya que la ecografa en estas circunstancias puede no ser capaz de visualizarla adecuadamente. En estos casos puede ser til la ecografa transvaginal. 3.- Exploracin plvica. Si se sospecha PP, est contraindicada la exploracin plvica digital. Se puede utilizar la exploracin con espculo para evaluar la presencia y cantidad de sangrado vaginal. Sin embargo, en la mayora de los casos esto se puede determinar sin colocar el espculo, evitando as un potencial aumento de sangrado. 4.- Estudios de laboratorio. Se deben realizar los siguientes anlisis de laboratorio en las pacientes con PP que presentan sangrado vaginal: a.- Recuento hemtico completo con hematocrito y recuento plaquetario. b.- Grupo sanguneo y pruebas cruzadas. c.- Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada. d.- Test de Kleihauer Betke para evaluar una potencial hemorragia materno fetal Se puede realizar una prueba de Apt para determinar si la sangre vaginal es de origen materno o fetal E.-Tratamiento.- El tratamiento habitual de las pacientes con PP incluye la hospitalizacin y la estabilizacin hemodinmica. Se deben realizar las pruebas de laboratorio comentadas anteriormente. Hay que administrar esteroides para facilitar la maduracin pulmonar en gestaciones entre la 24 y las 34 semanas, as como inmunoglobulina Rh0 (D) en mujeres Rh negativas. A partir de ah, el tratamiento depende de la edad gestacional, la gravedad del sangrado y el estado del feto y su presentacin. La localizacin placentaria tambin es importante para determinar el tratamiento y la va de parto. La monitorizacin fetal es controvertida, pero suele realizarse un control cada 3 4 das. Se recomienda realizar un seguimiento ecogrfico del crecimiento fetal, ya que la PP se asocia con un aumento del riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y anomalas congnitas (SNC, sistema cardiovascular, respiratorio y digestivo. El tratamiento de las complicaciones como la placenta creta o cualquiera de sus variantes (placenta ncreta o prcreta) puede constituir un desafo. En pacientes con PP e historia anterior de cesrea puede ser necesario realizar una cesrea histerectoma obsttrica. En casos en los que se desee preservar el tero y no exista invasin vesical, se puede intentar controlar el sangrado

mediante la embolizacin arterial selectiva o el taponamiento del segmento uterino inferior, que se retira a travs de la vagina en 24 horas. 1.- Gestacin a trmino, madre y feto hemodinmicamente estables. El tratamiento depende de la localizacin placentaria. a.- Previa completa. Las pacientes con placenta previa completa a trmino requieren de una cesrea. b.- Previa parcial o marginal. Estas pacientes pueden tener un parto vaginal. Se recomienda tener todo preparado para una cesrea en el paritorio (instrumental, anestesia, etc.). Si se deteriora el estado materno o fetal en cualquier momento se debe realizar una cesrea. 2.- Gestacin a trmino, madre y feto hemodinmicamente inestables. La prioridad es estabilizar a la madre con lquidos intravenosos y derivados hemticos. Una vez conseguido esto, se debe realizar una cesrea. 3.- Gestacin pre trmino, madre y feto hemodinmicamente estables. a.-Sin trabajo de parto . Las pacientes entre las 24 y las 36 semanas de gestacin con PP hemodinmicamente estables pueden ser tratadas de forma expectante hasta conseguir la madurez pulmonar fetal . la paciente debe guardar reposo estricto en cama. Se debe mantener el hematocrito materno por encima del 30%. Se debe administrar inmunoglobulina Rh0 (D) a las madres Rh negativas en las siguientes 72 horas a la aparicin de un episodio de sangrado. Despus de la hospitalizacin inicial, se puede considerar la posibilidad de un tratamiento domiciliario si se dan las siguientes circunstancias: la paciente accede al tratamiento domiciliario, existe un responsable adulto continuamente presente que puede hacer frente a una situacin urgente, y existe un medio de transporte rpido al hospital. En general , si una mujer ha necesitado tres ingresos hospitalarios, debera permanecer ingresada hasta el parto. b.- En trabajo de parto. El 20% de las pacientes con PP presentan contracciones uterinas . Es difcil asegurar la presencia de una amenaza de parto prematuro, ya que la exploracin digital cervical est contraindicada. La opcin ms recomendada es la tocolisis con sulfato de magnesio . Se debe evitar el uso de betamimticos, ya que pueden producir taquicardia que oculte una hipovolemia. Si la tocolisis detiene el trabajo de parto, se debe realizar una amniocentesis a las 36 semanas. Si existe madurez pulmonar, el feto debe nacer. 4.- Gestacin pretrmino, madre y feto hemodinmicamente inestables. De nuevo la prioridad es conseguir la estabilidad materna . una vez que la madre se encuentra hemodinmicamente estable se debe realizar una cesrea urgente. IV.- Vasa previa(VP). Pueden aparecer vasa previa cuando el cordn umbilical se inserta en las membranas en lugar de en el centro de la placenta. Cuando uno de los vasos se localiza cerca del orificio interno, existe riesgo de rotura y de hemorragia fetal. Tambin puede aparecer VP cuando

vasos que se dirigen a un lbulo placentario accesorio cruzan la parte superior del orificio cervical interno A.- Epidemiologa.- La presencia de VP es un fenmeno raro . la incidencia se encuentra entre el 0,1% y el 1,8% de todos los embarazos. La mortalidad fetal comunicada es del 50%. B.- Etiologa. Se desconoce C.- Manifestaciones clnicas. Aunque es una causa rara de hemorragia del tercer trimestre, se debe intentar realizar un diagnstico adecuado debido a las catastrficas consecuencias para el feto . Debido a la pequea volemia fetal, incluso pequeas perdidas de sangre provocan inestabilidad hemodinmica. La paciente se presenta habitualmente con una hemorragia vaginal de comienzo agudo. La hemorragia se acompaa de alteraciones en el patrn de la frecuencia cardiaca fetal. Normalmente aparece una taquicardia fetal, que progresa posteriormente hacia una bradicardia con aceleraciones intermitentes. La variabilidad a corto plazo se suele mantener . la rotura de las membranas puede producir una exanguinacin fetal mortal. D.- Diagnostico. La herramienta ms til en el diagnstico prenatal es la ecografa transvaginal en combinacin con el Doppler color. Adems puede ser til el test de Apt. E.- Tratamiento. La hemorragia del tercer trimestre provocada por una rotura de VP se acompaa habitualmente de distrs fetal, por lo que suele estar indicada una cesrea urgente. Si se diagnostica la presencia de VP prenatalmente, se debe programar una cesrea electiva bajo control a las 37 a 38 semanas para evitar la mortalidad fetal.