PARTEA A TREISPREZECEA fîe factorul de creştere a endoteliului vascular (VEGF).

Două Endocrinologie
2 ţi metabolism y ţu serioase ale retinopatiei proliferative sunt hemoragia
comp ca
282 în vitros şi dezlipirea de retină. Fiecare poate cauza o pierdere
mari poate fi lipsită de succes din cauza prezenţei simultane a bruscă a vederii la unul din ochi.
afecţiunii întinse a vaselor mici. Frecvenţa retinopatiei diabetice pare a varia cu vârsta
Boala arterială coronariană şi accidentul vascular cerebral de debut şi cu durata bolii. Aproximativ 85% din pacienţi
sunt comune. Infarctul miocardic silenţios apare cu frecvenţă dezvoltă în final complicaţia, dar unii nu dezvoltă niciodată
crescută în diabet şi va fi suspectat oricând apar brusc simptome de leziuni, chiar după 30 de ani de boală. Retinopatia pare să
insuficienţă ventriculară stângă. Diabetul poate fi, de se dezvolte devreme la pacienţii mai vârstnici, dar retinopatia
asemenea, asociat cu tabloul clinic al cardiomiopatiei, în care proliferativă este mai puţin obişnuită. Cam 10-18% din
insuficienţa cardiacă apare în prezenţa arterelor coronare pacienţii cu retinopatie simplă progresează spre boala prolife-
angiografic normale şi absenţa altor cauze identificabile de rativă într-o perioadă de 10 ani. Aproximativ jumătate din
boală cardiacă. Ca şi la subiecţii nondiabetici, fumatul este pacienţii cu boală proliferativă progresează spre orbire într-o
un factor de risc major pentru boala vasculară atât coronariană, perioadă de 5 ani. Retinopatia proliferativă pare a fi mai
cât şi periferică, şi trebuie evitat Hipertensiunea este de asemenea frecventă la pacienţii trataţi cu insulina decât la pacienţii
un factor de risc semnificativ la mulţi pacienţi diabetici. O netrataţi cu insulina.
leziune ischemică neobişnuită este infarctul focal al musculaturii, Tratamentul pentru retinopatia diabetică este fotocoagularea.
care determină leziuni dureroase, dar nu gangrena. Această Un asemenea tratament scade incidenţa hemoragiei şi cicatrizării şi
leziune poate fi confundată cu abcesul. este totdeauna indicat când apare neoformarea de vase.
Retinopatia Retinopatia diabetică este o cauză importantă a Fotocoagularea este, de asemenea, de ajutor în tratamentul
orbirii în Statele Unite. Pe de altă parte, cei mai mulţi pacienţi microanevrismelor, hemoragiilor şi edemului macular, chiar
diabetici nu ajung niciodată orbi. Leziunile retiniene sunt dacă stadiul proliferativ nu a început. Fotocoagularea panre-
divizate în două categorii mari, simple (de fond, background) şi tiniană este adesea folosită pentru a diminua nevoile retiniene
proliferative (tabelul 334-11). Cel mai timpuriu semn de de oxigen, în speranţa că stimulul pentru neovascularizaţie
modificare retiniana este o permeabilitate capilară crescută, va fi scăzut, în această tehnică, câteva mii de leziuni sunt
evidenţiată de scurgerea colorantului în umoarea vitroasă produse într-o perioadă de 2 săptămâni. Complicaţiile fotocoa-
după injectare de fluoresceină. Urmează ocluzia capilarelor gulării sunt în limite acceptabile. O anumită pierdere a vederii
retiniene cu formarea ulterioară de anevrisme saculare şi periferice este inevitabilă datorită arsurilor extense. Altă tehnică
fusiforme. De asemenea, apar şunturi arteriovenoase. Leziunile chirurgicală, vitrectomia pars plana, este utilizată pentru
vasculare sunt însoţite de proliferarea stratului de celule tratamentul hemoragiilor vitroase nerezolvate şi al dezlipirii
endoteliale şi de o pierdere a pericitelor ce înconjoară şi susţin de retină. Complicaţiile postoperatorii sunt mai frecvente
vasele. Hemoragiile din ariile retiniene interne au aspect punctat, în decât în cazul fotocoagulării şi includ rupturi de retină, dezlipire de
timp ce sângerarea în stratul fibrelor nervoase mai superficiale retină, cataracte, hemoragii recurente vitroase, glaucom,
produce leziuni în formă de flacără, pată sau lineare. Hemoragiile infecţie şi pierderea ochiului. Hipofizectomia, altădată larg
preretiniene au un aspect caracteristic în formă de barcă. aplicată pentru retinopatia diabetică, nu mai este de mult
Exsudatele sunt de două tipuri. Pete vătuite (cotton-wool recomandată. Există speranţe că inhibarea angiogenezei cu
spots) pot fi arătate de angiografie ca fiind microinfarcte medicamente de tipul analogului experimental al heparinei,
-arii neperfuzate înconjurate de un inel de capilare dilatate. beta-ciclodextrin tetradecasulfat, ar preveni retinopatia prolife-
O creştere bruscă a numărului de pete vătuite reprezintă un rativă. Toţi pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi urmăriţi de
semn de prognostic grav şi poate prevesti apariţia retinopatinei medici specializaţi în boli ale retinei.
rapid progresive. Exudatele „dure" sunt mai comune decât Nefropatia diabetică B oala renală este o cauză ce duce la
petele vătuite şi reprezintă probabil scurgerea de proteine şi deces şi invaliditate în diabet. Aproximativ jumătate din
lipide din capilarele alterate. Edemul retinian datorat creşterii cazurile de boală renală terminală din Statele Unite sunt acum
permeabilităţii vasculare este observat cel mai des la nivelul datorate nefropatiei diabetice. Aproximativ 35% din pacienţii
polului posterior al ochiului, adesea în asociere cu exudatele cu diabet insulino-dependent dezvoltă această complicaţie.
dure. Dacă edemul este în regiunea maculară, acuitatea vizuală Prevalenta în DZNID variază de la 15 la 60%, depinzând de
poate fi scăzută serios si permanent. Edemul macular va fi cadrul etnic. Indienii Pima au cele mai mari rate, în timp ce
suspectat când pierderea acuităţii vizuale nu este corectată europenii au cele mai scăzute. Probabil că nefropatia, ca şi
de ochelari, în special dacă sunt observate exudate ale polului alte complicaţii, este influenţată de fondul genetic al pacientului
posterior. Edemul este dificil de recunoscut fără examinare Unele familii cu mai mulţi membri diabetici au rareori boala
cu lampa cu fantă sau fotografii stereoscopice ale fundului de renală, în timp ce în alte familii mai mult de 80% dintre
ochi. Consultarea cu un specialist în chirurgia retinei trebuie persoanele cu risc au nefropatie.
avută în vedere devreme, întrucât vederea poate fi cruţată Nefropatia diabetică implică două modele patologice diferite
prin terapia cu laser a edemului macular. ce pot sau nu să coexiste: difuz şi nodular. Primul, care este
Caracteristicile fundamentale ale retinopatiei proliferative mai frecvent, constă din lărgirea membranei bâzâie glomerulare
sunt formarea de noi vase şi cicatrizarea. Stimulul pentru cu îngroşare mezangială generalizată, în forma nodulară,
neovascularizaţie poate fi hipoxia retiniana secundară ocluziei acumulări mari de material PAS pozitiv sunt depozitate la
capilare sau arteriolare. Stimulul angiogenic primar pare să periferia ghemurilor glomerulare (leziunea Kimmelstiel-
Wilson). în plus, poate exista hialinizarea arteriolelor aferente şi
Tabelul 334-11____________________________ Leziunile din eferente, „picături" în capsula Bowman, învelişuri de fibrină şi
ocluzie a glomerulilor. Depozitarea de albumină şi alte
retinopatia diabetică
proteine apare atât în glomeruli cât şi în tubuli. Cele mai
Proliferative specifice leziuni ale glomerulosclerozei diabetice sunt hiali-
Simple
Vase noi nizarea arteriolelor aferente glomerulare si nodulii Kimmelstiel-
Permeabilitate capilară crescută Cicatrice (retinită
Dilataţie şi ocluzie capilară Wilson. Disfuncţia renală clinică în diabet nu se corelează
proliferativă) bine cu anomaliile histologice.
Microanevrisme Şunturi Hemoragii în vitros
arteriovenoase Dilatări venoase Dezlipire de retină Nefropatia diabetică poate fi funcţional silenţioasă timp
Hemoragii (puncte sau pete) Pete îndelungat (10-15 ani). La debut rinichii sunt de obicei măriţi,
vătuite Exudate dure cu „supraactivitate" (adică, ratele de filtrare glomerulară pot fi
cu 40% peste normal). Următorul stadiu este apariţia micro-