Sunteți pe pagina 1din 1

PARTEA A TREISPREZECEA termenul de glicare pentru adiţia nonenzimatică a hexozelor

2 Endocrinologie şi metabolism
la proteine şi pe cel de glicozilare pentru adiţia enzimatică.).
284 Efectul unei asemenea glicări asupra hemoglobinei a fost
regenerarea intensă a nervilor a fost raportată la oameni trataţi menţionat, dar multiple proteine din corp sunt alterate p«
cu un antagonist de aldozoreductază. Aplicarea topică de aceeaşi cale, adesea cu perturbarea funcţiei lor. Exemplete
capsaicin este de ajutor, ocazional, în sindroamele cu durere includ albumina plasmatică, proteinele cristalinului, fibrina,
tip arsură şi hiperestezie. colagenul, lipoproteinele şi sistemul de recunoaştere glicopro-
Ulcerele piciorului diabetic O problemă specială la teică al celulelor endoteliale hepatice, în special este intrigant
pacientul diabetic este dezvoltarea ulcerelor la nivelul extre- efectul glicării pe lipoproteine. LDL glicat nu este recunoscut
mităţilor inferioare. Ulcerele par a fi datorate în principal de receptorul LDL normal şi timpul său de înjumătăţite
distribuţiei anormale a presiunii, secundare neuropatiei diabetice. plasmatică este crescut. Invers, HDL glicat are un turn-over
Problema este accentuată atunci când există o deformare osoasă a mai rapid decât HDL nativ. S-a raportat, de asemenea, faptul
picioarelor. Formarea de calus este de obicei anomalia iniţială. Ca că, colagenul glicat captează LDL la rate de două până la
alternativă, ulcerul poate fi iniţiat de pantofi nepotriviţi, ce trei ori mai mari decât colagenul normal.
cauzează formarea de flictene, la pacienţi ale căror deficite Colagenul glicat este mai puţin solubil şi mai rezistent la
senzoriale împiedică recunoaşterea durerii. Tăieturi şi înţepături degradare sub acţiunea colagenazei decât colagenul nativ.
prin corpi străini, cum ar fi ace, cuie si sticle, sunt obişnuite şi Oricum, nu este clar dacă acest fenomen este legat de îngroşatea
un corp străin despre care pacientul este surprins că se află membranei bâzâie sau de sindromul pielii de ceară cu mobilitate
acolo poate fi găsit în ţesutul moale. Din acest motiv, articulară limitată (scleroderma-like) observat la unii pacienţi
tuturor pacienţilor cu ulcere li se vor executa radiografii ale cu diabet insulino-dependent (vezi „Alte anomalii", mai jos).
picioarelor. Boala vasculară cu aport sanguin diminuat contribuie la Deşi este atrăgător să presupunem că glicarea nonenzimatică a
dezvoltarea leziunii, iar infecţia este obişnuită, adesea cu proteinelor joacă un rol în unele complicaţii degenerative,
microorganisme multiple, în timp ce nici un tratament specific dovada este mai puţin directă decât în cazul căii poliol. Legătura
nu este disponibil pentru ulcerele diabetice, tratamentul de între calea poliol şi secvenţa glicării apare ca rezultat al glicării
susţinere, care reduce greutatea ce trebuie suportată de membrele colagenului şi altor proteine de către fructoza generată din
inferioare poate duce uneori la salvarea piciorului fără amputaţie. O sorbitol. Rata glicării cu fructoza este de şapte sau opt ori
abordare simplă o constituie menţinerea pacientului la pat şi mai rapidă decât cu glucoza.
folosirea hidroterapiei şi debridării pentru îndepărtarea Proteinele glicate formează de asemenea proteinele de
ţesutului neviabil. Alţii recomandă îmbrăcarea piciorului cu legătură încrucişată numite produşi finali de glicare avansată
faşă elastică pentru a redistribui orientarea greutăţii şi a proteja (AGE), printr-o serie de reacţii biochimice, care sunt puţin
leziunea. Până la efectuarea culturii de laborator, tratamentul înţelese. Un intermediar în procesul de legătură încrucişată
iniţial antibiotic pentru ulcerele infectate, fără semne sistemice, este 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucoza sau fructoză.
ar putea fi cefoxitin sau ampicilină-sulbactam. Dacă sunt Receptorii pentru AGE sunt prezenţi pe macrofage şi celule
prezente semne de infecţie, pot fi prescrise ampicilină-sulbactam endoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce sinteza
plus gentamicină sau aztreonam. sau eliberarea de citokine, molecule de adeziune vasculară,
Toti pacienţii vor fi instruiţi în legătură cu îngrijirea piciorului endotelină l şi factor tisular. Ultimul joacă un rol important în
lor într-un mod care să prevină ulcerul. Picioarele trebuie iniţierea coagulării, aşa cum s-a menţionat anterior. De
ţinute curate şi uscate tot timpul. Pacienţii cu neuropatie nu asemenea, AGE distruge oxidul nitric derivat din endoteliu.
vor fi lăsaţi să meargă descălţaţi, nici chiar în casă. Pantofii Experimental, formarea AGE poate fi scăzută sau prevenită
potriviţi sunt esenţiali. Aceasta constituie o problemă particulară la de aminoguanidină, un agent obişnuit în încercările clinice.
femei, întrucât un pantof adecvat adeseori nu este elegant. La animale, aceasta are un efect benefic în prevenirea retino-
Piciorul trebuie atent inspectat zilnic pentru adepista prezenţa patiei, nefropatiei şi neuropatiei. în trecut se puneau frecvent
căluşului, infecţiei, abraziuni sau flictene, iar medicul să fie pe seama căii poliol complicaţiile microvasculare (retinopatia,
consultat pentru orice leziune ce poate ridica probleme. Factorul nefropatia, neuropatia) şi pe seama glicării şi AGE, complicaţiile
beta de transformare a creşterii (TGFp) îmbunătăţeşte vindecarea macrovasculare (accidentul vascular cerebral, gangrena infarctul
ulcerelor de decubit şi probabil va fi de ajutor şi pentru ulcerele miocardic). Oricum, ambele căi contribuie la dezvoltarea
diabeticului; nu a fost încă aprobat pentru uzul clinic. ambelor tipuri de complicaţii.
Ce cauzează complicaţiile diabetului ? Cauza compli- Fluxul sanguin crescut poate avea un rol iniţiator în compli-
caţiilor diabetului este necunoscută şi poate fi multifactorială. caţiile diabetice, posibil prin creşterea filtrării de macromolecule
Accentul major a fost pus pe calea poliol, în care glucoza ce funcţionează ca toxine tisulare. Există dovezi ce susţin
este redusă la sorbitol de către aldol reductază. Sorbitolul, rolul hiperperfuziei în nefropatia diabetică, dar ipoteza hemodi-
ce pare a funcţiona ca o toxină tisulară, a fost implicat în namică nu pare atât de atractivă ca primele două.
patogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei şi Pot n prevenite complicaţiile diabetice prin controlul
bolii aortice. Mecanismul probabil este cel mai bine studiat în meticulos al diabetului? După cum s-a menţionat mai
neuropatia diabetică experimentală, unde acumularea de devreme, cea mai puternică dovadă că răspunsul este „da"
sorbitol este asociată cu o scădere a conţinutului de mioinoziţpl, vine de la DCCT. Dovezi clinice adiţionale susţin punctul
cu metabolismul anormal al fosfo-inozitidului şi cu o scădere a de vedere ce arată că ambianţa metabolică per se influenţează
activităţii Na+, K+-ATPazei. în modele experimentale, întâietatea sau cauzează complicaţiile, independent de factorii genetici.
căii poliol în iniţierea neuropatiei a fost dovedită prin faptul De exemplu, rinichii de la donatori care nu au diabet sau o
că inhibarea aldol reductazei a prevenit scăderea conţinutului de istorie familială de diabet dezvoltă leziuni caracteristice de
mioinozitol tisular şi scăderea activităţii ATPazei. Deficitul nefropatie diabetică între 3 şi 5 ani după transplantul la un
în mioinozitol nu a fost găsit în biopsiile de nerv sural de la primitor diabetic, în contrast, nefropatia diabetică nu s-a
oameni cu nefropatie diabetică, spre deosebire de animale. dezvoltat, când un rinichi a fost transplantat la un diabetic a
Inhibarea aldol reductazei s-a dovedit de asemenea a preveni cărui boală a fost remisă prin transplant pancreatic anterior
cataracta şi retinopatia experimentală. Astfel, pare posibil ca transplantului renal. De asemenea, s-a raportat că rinichii ce
neuropatia şi retinopatia să fie datorate, în primul rând, manifestă nefropatie diabetică au prezentat remiterea leziunii
activării căii poliol. Aceasta ar putea, de asemenea, să joace când au fost transplantaţi la primitori normali. Toate aceste
un rol în nefropatia diabetică. constatări sugerează că hiperglicemia sau alte aspecte ale
Un al doilea mecanism cu importanţă patogenică potenţială metabolismului anormal din diabet cauzează sau influenţează
este glicarea proteinelor. (Terminologia curentă foloseşte dezvoltarea complicaţiilor. Pe de altă parte, factori adiţionali,