204 Esen|ialul in PEDIATH\E - edilia a 2-a

F i g .9 . 1 5 . P n e u m o n i es e g m e n t a r dl,o b u l i n f e r i o rs i d n g . F g. 9.16. Pneumonielobulard.Opacitili de bronhoalveoiitd

Emfizemcompensalor pulmonardreptgi aplcal diseminat6-predominant paravertebral.Sugar
stano. distroficgr. Il, in v6.rsiide Z luni.

Iuse $i jungtri toracic (copil mare). Sugarii prezintA un ?n discufie alternativa unuj abdomen acut chirurgicai.
tablou clinic diferit, mai putrin specific. Hepatomegaiia esterelativ fuecventinrAlnirl qi semnifici
Sugar. Debutul pneumoniei (bronhopneuruoniei)eite insuficienp cardiacfl asociat6 sau numai coboi.irea
precedat de o infeclie viral5. a c5ilor aerjene superioare diafragmului drept, urrnat[ de irnpingerea ficatului (prin
"
manifestati prin obstruclie nazalh cu secrelii nazofarin- hiperinllalia lobuiui irfenor drept).
giene, scbdereaaperifului gi febrh, AceastEboaid,.ugoard"
este urmati de cresterea bruscd a temperaturii (peste
39 'C), agitagie,insuficienli.respiratorie de diferite grade,
insotir6 sau nu de cianozi.
Sugaru] cu pneurflonie bacteriani prezintd geamlt
expilator, polipnee (> 40 resp/min), riraj supra qi infra_
sternal, bXt[i a]e aripilor nasului, miqciri de piston ale
capului, tuse, Tahicardia asociati nu poate fi expiicatl
inl.otdeaunaprin cre$t€reatemperaturii.
Examenui fizic al aparaiuiui respir-atorpoale fi neca-
racteristic. Uneori, perculia identificd zone de submatitate
(saumadmte),cale corespundzonei de condensarea unui
iob. Dac[ suprafala pe ca.reaceasti.condensarese
proiecrcaei.pe perereie tor-acicnu estesuficjenr de infins5,
ici.derea sonoriti.lii Japerculie ilr poate fi deceiaH chiar
lerun examen ciinic atent si minuEios.Aceasti situ.alie
este caracteristicI afecthrii segmentelor,.cenlrale".
Auscuita$aer.idan$azi o sciderc a intensitd;ii zgomotelor
respiratorij qi raluri alveolare fine. Suflul tubar se poare
auzi ciacdzona de condensare este suficient de intinsd.
;.:
fiebctaxea unei matit6li la sugari sennific[ invariabii
F i g .9 . 1 7 . P i e u r e z i ep a r a p n € u m o n i cidn t r - o p n e u m o n i e
exsudatpleural (murmunri Vezicularesteaboiit in aceastd
pneumococicd careevolueazdla un copilin v6rst6
eventualit6te). de 2 ani gi 4 luni. Opacitatealichidian6ocupi
Abdornenuipoate fi destins,meteorizatprin distensia jumetatoainlerioarda hemitoracelui drept,restul
g a s t r i c d r e z u l t a t l p r i n i n g h i E i r e aa e r u l u i . U n e o r i lichiduluiavAndaspectde ,,pleurezie ln manta',,De
meteorismul ,.loxic" este attt de important, incdt aciuce remarcathipertransparenla la nivelulhemhorace lui
stAng.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Fig.9.18.Pneumonie bacterianecudebutapicaldreptia un
noundscut. Inradiografii (fig,
succesive A,B,C)se
potsurprinde etapeoeevoiutie
diierite radioiogicd,, qi se datoreste iritlrii receptorilor tusei din ciile aedette
agrBVarea iiinoprogresivd.
Afectareaiobului superiordrept (frecvent[)conduce
la instaiareaunei rigiditngia cefei, carenu se datoreEte aspect,,ruginiu". Sputa amesrecathcu singe se datore;te
unei afectiri meningeaie.
Examenulclinic puimonarsemodificdpulin panl la.
vindecare,primele dispdrfindmatitateaqi suflul rubar.
Uneori,raluriledevinaudibilenumaiinperioadaderezoiugie. estealorexic, paiid, suferind. acuz6senza{iede sl5biciune,
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
Capitolule-Pneumologie I 205
r;.:t:::;
Copitul m.ic6i qcolar. Dupi vArsta de 2-3 ani. aspectul
clinic al pneumoniei pneumococice imbraci tabloul
,.clasic" descrisia adult.
Simptome, Starea generaih a copiluiui este gra\/
afectat5., aspectul fiind de boalE sever5, gradul cie
prostralie poate fi uneori impresionant. Debutul poate fi
semnalat de un frison ,,solemil" iutAlnit la 807o dintre
boinavi, urmat uneori de 1-2 v6rsd.turi. Frisonul rni{ial
coilcicie de obicei cu irrvazia bacteriani a pldm6nilor qi
este urmat de febrl. Repetareafrisoaneior dupd debutui
solemn al bolii semnificd aparigia unor complicalii
extrapuimonare.
in 707o dintre cazuri. copiiul mare descrie un junghi
toracic, care este accentuat de migcS.rile respiratorii qi
fuse, esterelatn,stabil capozigie gi corespundeinliamalrei
pleurale, care apare ?n localizarea infecliei la periferia
iobuiui (iniEial).Dac6 se complic5 cu pleureziede mare
cavitate, durerea toracicd este situati de aceeaqiparte cu
pieurainflamatE,Dac[ esteinreresatlpieura diafragmatrcd,
sediul durer:iiesteabdorninal.Durerea abdominali violenti
constituie semnul ciinic carc iI supirl cel mai tae pe boinar',
determtndndu-lsd se prezinte ia medic. Uniiateralitatea
gi fixitatea, junghiuiui" sunt caracteristice.
Tusea poate iipsi la debutul bolii (nu se oferl semnS-
tura pulmonarl a infecgiei, ceea ce ingreuneaz[ uneori
di agnosticul').Tuseasuwjne invat iabil iri decursulevoiu{iei
inferioare de cltre secre{ia de mucus sau exsudatui
inflamator alveoiar.
Copiiul mare poate elimina sputa, care uneori are
p[trunderii de hematii in exsudatul alveolar, ca gi compo-
nente ale rdspunsului inflamator.
F ebra areva\ori rnari, depagind39"C. Bolnavul .zace",
 206 Esenlialul in PEDtAt iltE - edilia a 2-a
prostralie,Foartemulli co.pii air anorexieseverl in aceasttr
perioadi a bolii, refuzdnd or.iceaport oral de lichicie.
Aiterarea alar:manttra stlrii generalein decurs de cAteva
ore estecaracteris ricd pneunronieipneumococice.
Semne.Exarnenul fizic puimonar prezintd rJeobicei
modificiri de parteaundebolnavul semnaleazi.iunghiul
toracic.in momenruiin cale se prezintdla meriic, copilul
arederegulI febr[, tahipneeqi tahicardie.Extr-emitbgircci
la un copi) febril semnifici evenrualirarea unui colaps.
._'Flelpesul iabial, uneo;i siftut ds-aceeagiparrecusegnrxful _ extrem de specifici pentrqdiagnes_tipui
pulmonar afecat. poate fi remarcat la examenul ciinic
al bolnavului. Cianoza moderatl perioronazali sau a
patului unghialesteconsecutiviisuspendlrii unei zone de
hematozi,corespunz[toaresectoru]ui afectat.Se remarcd
uneorj coioragiesubictericda sclerelor.subicterulputind
si se asociezeini'ecliei pneunrorrice.
Examenul toraceiui remarci o scXderea excursiiior
respiratorii de parteaafectatl s ubrnatiraleademonstratir
la percuqiesemnifici procesulde condensarealveolari,
ciarpoate fi gi primui semn al afecririi pieuraie, care se
r iisociazl uneori.
Daci zona de condensareest€siruatl la distanglde
pereleie toracic 5i se inrerpunegi o zon[ de parenchim
inciemn,perculia poatesi nu fie se:nnificativmodificattr.
Procesuloneumoniccarecuprindeun iob gi estein plin6
evoiuiie se traduceciinic printr-o zoni de rratitateclreia
ii corespundeIa auscultatiesuflul tubarsauraiuri crepiranre
fine. Depuuereade fibrinl pe seroasiipleurall ooare
complicatabior-riclinic cu aparigiannor fieci.turj pieurale,
Fxaminareacorduluipoatefi ingreunall de zgomotele
respiratoriisupraadlugate.Su:fiulsistolic apical se ooate
explica prin febrX,iar frechurile peiicarriicesemnaleaz5
evoiugiainfecliei ia aceastdseroasi.
Meteorisrnul abdominai este nraj pilqin alarmanrca
ia sugar,dar este constatatla o mare parte dirrtrecopii.
I)iagnostic de laborator. Ca in oricejnfeclie bircteriand,
hernograrlaevidengiazlleucocitoza(pesce20.000/mrnr,
uueo:-icu valori mai rnari, ,,pseudc-leucemice")cu . polizaharidului capsularin circulalie
neutrofilie (75-80ak) qi deviele la stdnga a formulei
.ieLrcocitare, mai alesin bacteriemiileasociate,Vileza cie
seciimentar:e a hemariilor depiqeqte50 nm/or:i qi acest
exanlenconsfituieun inrportanttestcieaprccierea evolu$ei
bolii. Togireactangii de fazi acutAslrnt.modificali,prezen[ii
proteinei C rsactive la valori de peste20 rrgil confinnl
etiologia bzrcteriania infecliei. Ler_rcopenia < 5000 mnii
e.stesemn de protnostic gr-av.
Examer:ulradiologic esrenecesal., deqiuneori nLrface
ceclt sd confirme un diagnostic care a fost conturiit de - ori. Diagrrosticuleste rapid gi specific gi
ex&menulcJinic.EsreobHgatoriusi fie efectuatecel pulin
doud incidenge(una posrero-anterioarl gi alta lateral:i).
Celenraiii'ecventelocaliziri suntlobul mediugi superior
cirept.in majoritatcacazuriJor,DDacitatea pLrimonari,
deffonstt'adradiologic estesiluatirunilateralgi cuprincie
un singurlob sausegment,opacitateafiind ciasicdescrisir
ca avind lbrui triunghiulardpe pr.oiecliade profri
5r
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
i n t e n s i [ a t ec o s r a ] i . D e p l a s a r e a. [ a t e r a l l a t r a h e e i $ i
; : p e n s € r r e as" p a i i i l o r i n t e r c o s t a l e a d u c i n d i s c L r E i e
posi bi h rareaunui procesatelectarjc a.qoci at. Radiogra.fia
pulnronarl identifici qi condenslri ,,lnute clinic', gi
demonstreazfp , e r s i s t e n l ai o r , c h i a r q i a t u r r c i c A n d
exalnenulcijnic s-a negativat.
ExamenelebacteriologicAi imunoiogicsunr.singureie
carepot confirma eriologia bacreriani specifictr.Hemc-
culLurapozitiv^l penLtuSneptococcu.tpneumoniae esle
etiologiclii copiii
caresul'eri.de pneumonie,dar gi de pieurezie,meningiti,
artriti, peritoniti, Ieziuni cutanategangrenoasesau febrd
inexpli cabild.EsterecomandabiI si se pracricehernocr-rl tur.i
tuturor copiiior cu vArstacuprinstr.intre 6-24 luni, care
nu au semnecielocalizarea infecliei dar prezint6hiper-
termie> 39 "C gi ieucocitozl> 20.0OOlmmi.La deburui
meningiteipneumococica,se pot identifica germeni in
iichidul cofaiorahidian(reiativ acelular).pneumococul
poatefi idenrificarqi in spuracopilLrluitrare cu pneumonie
pneumococici.
Deoareceprocentulde punftori sdnitoqi de pnenmococ
in nazo-faringe esle na.re. nu este prudent sI acuzim
eceastdetiologie, dac:i obginemo culturl pozitivi prin
recoltaredin acesresedii.
Tehnica contraimunelectroforezeisau aglutindrii cu
latex penrru detecrareapo)izahariiiui u i capsuiar specific
cel'cetatin s6nge,sputd,,urind, LCR poate fi utill pentrll
d e m p n s t r a r e ae t i o l o g i e i . F o l o s i r e a u n o r s e r u r i c u
.specificirarecie rip cregte semniilcativ sensibiliurea
acesteitehnici.Conrraimunelectroforeza se utilizeazi qi
peutrua diferenliabolnaviicu pneumorriipneumococice
de cei care si;nt nnnraipurtdiori siultoqi ai acestuiageni
Lracterian{ultima caregorie are acest test negati\,:}.
Antigenul capsuiarpersisti in secrel.iiiesau ljchidele
organismului chiai atunci ci.nd cultur-il.ese stsrilrzeazd
prin folosiiea andbioticelor. in acestmod, sepoaleafinnri
u n d i a g n o s t i c e t i o l o g i c r e t r o s p e c t i v , C o n c en r r a g i l .
scadeprogresiv
d u p d L r t i l i z a r e at e r a p i e i a n t i b a c t e r i e n e ,d a r t i t r u r i
detectabilepor f r inulinirela bolnavi gi ciupi2 saptirnirni
de Ia debutulbolii.
DetectareaantigenulLlibacterian poiizaharidic irr
licirideie c orpui ui f oi osild contraim u nc)elec trofot.eza
(acelagiechipamentca gi penrr-uderectareaA_rllBsi se
coreleazdbine cu rezuirarr.tl culturilor 6i nu depincecle
exlstenlaagenruinibacrerianviu. Seml qi iichidulpieura)
se examineazica ntare,uiina rrebuieconcentraticle l0
eviclerrlierea
poJiz-airari duiui pneuilococic devine posibit5 inainrea
orichreiculturi pozitive.in fornielc severerJeboald.resruj
estepoziti\/la lO0% dintrecazuriiin tirnp ce iremoculLurije
selrozitiveaz[ doar la 507a ointreboinavi).
Evolufia cazurilor netratareesle descrisl in cirrgile
c i a s i c e i n c a r e s e s e m n a i e a z dc a e l e n r e n If o a r t e
caracteristicscider.eabruscij a febrei (,,/n cri,rir") lr

Fig. 9.19. Opacitatein segmeniulinfero-lateral al lobului
. sup€riordrept,ia un sugarin vArstdde 5 luni,
eticheiatdla internareca pneumonie_ Coniactui
T B C , I D R l a P P D i n t e n s p o z i t i v ,p r e c i z e a z 5
diagnoqlicut de compiexprimartuberculos,
interval de i-10 zile de la debutul soiemn al bolii. urmati
de vindecare in i0-15 zile. Foiosirea andbioticelor a
modificat acest aspect evoluriv gi scddereabruscS.a
ternperaturii se obline mai rapiC, dupd 1-3 ziie. Sernnele
clinice regreseazi progresiv, matitatea gi suflul rubar
dispar primele, ulrimul semn fizic care persisrEfiind
raiurile crepiiante fine care se men{in Ia nivelul fostului
bl.ocde condensarepneumonicd.Absenla oricirui semn
fizic puknonar se obtine in cdteva ziie, dar persisrenga
icr dup5 21 ciezile nebuie consideratdevolu;ie intdrziat[.
Acest tip de evolugie este semnalat la copiii la care se
poate demonska o antigenemie persistenl[ cu antigen
capsulzu (peste 3 sdpflmdni.t.
,,Recdderile" clinice manifestate prin febr[ gi tahicarciie
6i orice semn de infeclie activi fiebuie si, trezeascfl
sr:spiciunea unei complic aEiinerecunoscute. Examerul
clinic Ei radiologic este complet negativ dupb 3-4
siptimdni de evolulie qi in acestcaz vindecarea poate fi
deciaratd..Reactangiide fazb acutl,qi numlrul de leucoeite
nu mai preeinti mcidificdri sugesrivepentru infecgiaacutl
bactcriani.
Diagnostic diferen{ial Pneumoni a pneum ococicE.
trebuie diferengiatXde alre pneumonii cu alttr erioiogie
ininte de studiril bactenologic .9iaceastaeste extrem de
dificil. Pentru sugarul rn.icinnI in disculie bron.siolit4
pneuu:oniiievilale . insuficienla cardiac[ congestivi.,iar
penrru copilul mai mare aspirareaunui corp stri.jn,
atelectazi;rpulmonarl. abcesuj pulmonar, exacerharea
acutd"infeclioasi a unei blongiectazii, tubercuioza
pulmonari cu supraitfeclie bacterianE.
La copilul rnare, o durere abdominall acutl in fosa
iliaci dreapti, asociatl cu ileu.s,produsI de o pneumonie
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
9 - Pneurnolagie
Capitotut 2A7
-- . _ |
Fig, 9,20. Acelagica:: tomograliepuimonar6.Se remarcd
a fe c t u t p r i m a r , l i m f a n g i t a g i a d e n o p a t i a
traheobrongicd caracteristicecomplexuluiprimar
tuberculos.
dreaptl cu meteorism abdominal secundar, poate fi
confundatl cu apendibita acutl $ eventua] operatE.
Meningismui care insoge$tepneumonia nu poate fi
diferenliat de meningita pneumococic[ declt dupl
examinareaLCR.
Doar eNamenulbacterioiogic permite diferenlierea de
o pneumouie stafiiococic[, streptococicAsau,cu Kiebsiel].a
p nenrnoniue ( tabelul 9 ^8.). Tuberculoza fHrE.s
uprainfec$e
bacteriand nu are aspect de boalX acut5..Pneumonla
produsi de Mycoplasma nu debuteazd cu junghi roracic,
sputi hemoptoicd qi leucocitozil Arelectazia pulmonar[
printr-un corp strlin simuieazi pneumonia atunci clnd
se suprainfecteazi..
infecEiile subdiafragmarice{abcesuJsubfrenic) pot
simula o pneumonie dar gi o pneumonie poate fi
confundati cu o af'ecqiunechirurgical-abdominalE,aqa
cum s-a arilat.
Chiar dacZdiagnosticulde pneumoniepneumococicii
a fost stabilit flri dubiu. nu se va piercie dil vedere
posibii.itateaexistenlei unei boli puimonare preexisrente
infecliei (tuberculozade exempiu)
Complica$iie modific[ tabioul clinic si evolugiatipici
ale unei pneurnonii pireumococice. Cea mai specificl
complicalie a pneumoniei pneumococice este asocierea
unei pieurezii de aceea;iparte cu blocul de condensare
(survine in lATo diutre cazurj).inrr-un num5"rrelativ mj.c
de cazurj, existen!aunej canritEgide lichid pieLrralpoare
fi ienronsrratdCoarraciiologic.in acestecaznn, cantiLare:r
de iichid estemica" iichidnl estesteril Einu existi irnplicagii
prognosLice.Rareori, cantitateamare de Jichid impune
parar-'entezd pentru ameliorarea mecani cii respiratorii.
Paracentezadevine necesari.Ei atunci cAnd febra persistl
 Esenlialul in PEDIATRIE- edjtia

Tabel 9.8. Diagnosticul

etiological pneumoniiior
bacteriene(dupdK.Mclntosh,
2002)
$treptococcuspneumoniae
H aentophilus influenzae
Streptococcus pyogerxes
Staphr loccocasaurelts Culturile din singe, lichid pieural saudin aspiratulraheal nu suntmerodesuficientrie
Bacterii elterice gram negative .sensibiie.
dar pdndin prezentnu s-audescoperital.tealtemativefiabile la copil.
Streptococide grup B
Anaerobi din cavitareabucal5
BorcietellaDertussis Identiljcareagennenilorprin culturd,imunofluorescenfe
sauFCti o* s.*'elti" "-*

Icientificareabacterieiprin culturi din sputi sau aspirat traheai. pe meciiispeciale.

Te.st
Le g iinella pneuntopthila pentruidentificareaarrigenuiui in urinii. Cvadnrpjarearirrulul anticorpilor din serintre
ioada aout6 si cea de

M yc o ba c rerium tuberc ulosi,r

gi boinavui nu rdspunde prompr la tratament, pentru a se relativ ugor. Mai rar, evolueazdca o pericarditd puruienti
determrna dacE lichidul este sau nu sterii gi este sau nu cu pneumococ, cal'e necesiti pericardiocentez5penuu
vorba de un em;iiem. Un iichid pleural steriJ se resoalbe diagnostic =sirratament viguros pontru vindscare.
fXrd alte intervengii specifice in 1-Z shpiiimAni. Dinrre compiicagiile specifice, care au devenit foarte
Pleurezia pneumococicd cu lichid purulent (empiern) rare, tr"ebuiecitate peritonira gi artrita pneumococici"
constituie o compiicagiemuh mai sever[ dec6.tcea cu semnalateia cazuriie cu diseminare hematogend..
li ciurl pleural steril. Fol osirea antibioticelor in tratamsntul Dintre complicagiiienespecificecitiuri ileusul paraliric,
pneurnoniei a redus incidenfa acesteicompiicalii ltZ-3Vo. care apare.oricAndse asociaz{ anoxie. toxemie gravi-
Prezenlaei ne est€ sugerati clinic de persisteniaf'ebrei
$ocul infecflos poare apbrea la ciebutul formelor gravs.
;i ieucocitozei gi de sindrornul pieuretic, Maritatea Decompensareacardiaci se acceptl a fi posibil5 doar in
localizatS. durd, ,.lernnoasl", care semnific[ aderenla cazurile cu o boal6 cardiacir preexistenti., resDectlv o
pleruei prin benzi de fibrin[, este modalitatea clinicd cie boal5 congenitalhde cord. Ceie mai suscepribiiede a se
prezenrare.Dacd nu estetecunoscuti gi aatalh corespun- complica cu pneurlonie sunt boiile congenitaie cu guni
e6tor, evolue'azit{te spre exteriorizare Japeretele toracic st6uga-dreaptaEi staz1.puimonarS, dinlre care defectul
(emuiem de necesitate)fie dreneazi inn--obronsie {fistuia septai ventricuiar rslcanaiul atdoventricular sunt cel merj
bronho-pleurala). frecvent intdinite.
Pot survelrigi pneumatocelepersistentecarenu necesiti
tl:atamenrsuplimentar. Indica{ra de drenaj pleural se face
dupl examinalea lichiduiui pieural,
Plezenfa bacterijlor, a unui nuruh.r de leucocite mai
inare cie 30.000 mmr, pII <7 gj concentr-a1iagiucozei
< 40 mg%oconsrituie indicagie ferma pentru instalar:ea
drenajului pieural conlinuu, fiind vorba cie un empiem.
Meningita pneu.mocacisd sun'ine in 2oo/odjnaecazui
ca o conplicalie a pneurnoniei pneunococice gi poate
evolua cu bloca.j subar.ahnoidiandatoriti cantirItii man
de fibrind san cu abces subarahnoidian.prognosticul
acestei meningite este grav chjar dacE se instituie
ti'atameni antiinfecfios viguros. in !6ri1e in curs de
dezvoitare, mormlitatea prin meningit[ pneurnococicE
estecie 15Voiar secheleleneurologice ajung la l2-2BVo.
Fericardita prreu,mococicd a devenit rard dupi
introducerea traramenlului antibioric. Aparigia ei este
semnalati de junghi precordia.lgi frecdturdpericiudich,
cu asurzi:eazgomotelor cordului. Daci lichiciul pericardic FiE.9.21, Abcespulmonar solitarde maridimensiuniin lobul
r5.mile steril qi volumul lui nu conduce ia aparifia infenordrept,la un copilin versE de 3 ani. Opa-
citateomogeni cu convexitatea orientaidcranial,
tarnponadei carciiace,aceastd compiicalie se vindeci careocupA1/2 InferioarE a pl6mAnuluidrept.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 Capiiolul0-Pneumologie | 20S

InsuficienEacarciiaciesteun i mportantfactor favorizanl un spectruuntimicrobianadecval,cu condilia si nu existe

pentru aparitia pneumoniei qi diagnosticui ei poate fi ' sensibjlitateincruciqatl gi la cefalosporine.Doza medie
dificil, semneiede bongestie pulmonari fiind greu de de cefaiosporineeste de 50 mglkg. dar acqsrantibiotic
interpretaLia un copiJ cu pneumonie, nu este eficient 5i in meningita pneumococili. Daci
Ictentl care inso;egteunele cazuri de pneumonie are pneumonia nu este gravd. se considerl ch eritromicina
o patogeniefoartedispurat5.Se considerl'ci se datorelte propionatsau ciaritromicinaconstituie varianteadecvate
Iizei hentatiiiordin focarul pneumonic,scdderiiactivitiilii pentrubolnaviiaiergicila penicilini..Meticiiina,c ioxaci-
funcgionale a ficatuluisecundarlanoxieisauchiarnecrozei iina gi nafciiinrLsau cefalosporinelede gcrrera;iaa 1I-a
irepaticefocaie generate de infectia pneuurococicX. sa a fJI-asunl de aserfienea eficiente,dar telraciciinanu
Icterul poatefi expresiaunui deficit congenimlde C6PD - -..-.-constituie o rrariantide alesin tratan:entuIpneLrrnoni=r
eritrocitarS.,criza hemoliricl put3nd fi precipitatii de cr pneumococice.Este discutabil daciigentarriicina singurii
infeclie pneumococicd. constituieo opliurreadecvatl de tratarnentantirlicrobian.
T r a t a m e n t u l p n e u m o n i e ip r r e u r n o c o c i c ieu c l u d e Trnianrcnttl.suporlir,.Tra&rmentnIunui copiI 5coiar'
terapiaantibacterianl,tratamentuisuportiv qi tratamenlr-rl cu pneumoniepoare'fi efecrult acasl sau la spical.in
compiicaqiilor, vailonta domiciiiul bolnavului, trebuie respectateciteva
Terapia an.tibacrcriand.Peniciiirrariulirns in conti- reguii generaleprii'ind repalrsulla pal, examen cijnic
nuareanlibjoticul de goc penlru tralamentulpneumoniei cel pulin o datirpe zi, controlul cr-rrbeifebrile gi mai aies
p n e u m o c o c i c e ,d e q i s - a u s e m n a i a t c A t e v a s u E e d e al admjnistririi corecte a antibioticoterapie:,in ciozesi
pneumococreiativ rezistenteJa penicilini' Vindecarea ritrn adecvate.
pneumonieirezultddin intrarea?nactiur:ea mecanisnrelor Sugarulqi copilul rnic necesitiinternareoblisatorie.
de aplrare a organismuiui(activitateafagocitarl a leuco- . atAtpentrucI Ia aceastivirsti boalapoale evoluaimpre-
circlor gi nrlcrofagelor),potenpte eficienrde tratamentul rv . rirrr uyr ir I " : ln ir.l
!4r
^ ^ - , . , u, ^u crr -! o^r !, - ^y r-v -r urr-q -u ^r . }r u. i r ; ^a r-L i t f f i n t s t t . a r e i L
li P!rrrl

antrmicrobian,care permite distrugereaunui numirr antibioticuiui in PEV, care asignrS.irr plLrsun nport
importani ciin i:acteriiie invaciatoare. lichidianadecvatin penoadainiliali a boiii, in careexistb
Ter apia a ntip newmt cctc icd Lrebde insLitui ti prompt, anorexiegi prosralie.Empiernuineiesit[, de asernenea.
nanril, ^ lin.ira ^'i^n.Sia
lCCali SaU hemalnoerri I supraveghere in spital,ca gi celelaitecornplicaliicitatc.
germenilor.Serecomandi penicilini ?ndozii de 300.000- Hipoxia poate fi ameljoratl prin oxigenoterapieqi.
400.000 lll ia interval de 6 ore, adr:rinistruidi.m. sau in peutrusugaruimic caresepoatedecompensaacido-bazic.
PE\/ la sugarulcu anorexie,insuficienli respiratoriesi serecomanddadrniristrareade rneclicirmenLe aicalinizante
cardiacd,dezechiiibratacido-bazic.Tratamentul lrebuie (bicarbonatde sodiu solutie4.2cio,1-3 mEqikg, in PE!'
lnenlrnlu7- l0 ziie gi cel pulin incd 72 de orede la disparrlia i e n t 5 .d i i L i a tI 1 2 - 1 / 3c u g i u c o z i 5 7 o ) . S u r p r i n d e r e i r
semneiorcliriicepuimonaresi a febrei-Rlspunsulc.iinic serlnelor de insLrlicjen;icardiac[, rnai alesla r.rnsugar
dupl intrcducereapenicilinej este adeseaspectaculos. cu. boald conuenitali cie cord cu $unt stiinga-dreapia,
Majoritatea copiilor rnanifesti o arneiiorarenot"abili a i m pun e trat-ament tonicardi ac ( digoxin 0,03- 0.04 nig/l.:g)
s i m p t o m a L o l o g i eci i u p i 4 8 d e o r e d e l a i n c e p e r e a gi diuretic (furosernid 1-2 rng/kg).
traLan'renruiLli. Dacd acestrispuns bun nu se oblinedupl Tratamentui conzplic at i ilor:. $ocuI infecli os ?ntl]nit il'r
introducereatratamsntuluicu peniciiinl. se vor iua ilr uneleformegirve de bacrenernii pneumococice rlspundc
discuqiecileva eventuaJ itiLli.Existenlaunei cornplicagii uciecvatla mirsuri terapeut.icestandarrdizateanti$oc
nediagnostrcate (empierrr,nreningitir,abcespulmonar) (adrn.inisrare parenleralir de lichide,mei'ilpredni.solon san
p o r t e a l t e r a r l s p u n s u l t e i a p e u t i c .S e p o a t e d i s c u t a hemisLrcci natde hi drocorrizon I 0-.50nrg/kg;. PrognosticuJ
exrstenlaunui alt agentetiologic,carenu esresensibilia rimirie grav intr-a asn'elde conrplicaqie.
acliunea pcnicilinei (srafilococ, Kiebsiell.cis. Aceasti I l e u s u i t o x i c s e r e z o l v l c L rd i f i c u l t a i e , f o l o s i n d
eventualitateestemai frecventl in practicl. mai aiesdaci a s p i r a l i eg a s t r i c is i s o n d ad e g a z e .
nu s-ademonstrat etiologiapneutlococicl a pneumonrei. Tralamentul de qoc al empiemuiui p)er,rralsau aI
Nu se va pierdedjn vedereexistenp unei febre prin pericardite:prir:Ltlente consti in admjnistrareaj.\,. de
h i p e r s e n s i b i l i t a tiea p e n i c i l i n i ( f e b r a d e a n t i b i o t r c e ) . a n t i b i o l i c ei n d o z i ' n l a r e . e v e n t u a l a s o c i e r e aa d o u l
E v e n t u a i i t a i er a r 1 , g r e u d e p r o b a . . . . a c e s s tvl a r i a n t l antibioticeprecum qi drenaj chirurgical. Inrociucerea
altzre,tzdmult gindirea medicali. in firie, se va reevalua antibioticului intracavitarnu -pafe avantajoas;ipentru
ciiagnostjcul balnavului,penrruca diagnosticLil in.igial cie bolnav. Esrepreierabildrena.luJ conrinuu pe catelei'aJ
pneumoniesI nu fie incorect. Aqa-ziseierecideri ale n n i e n r i i l n r n r r r r r l e r r r e uneon fepeialeplinclll pe ac.

pner-rmoni:islurt datoratesupiainf'eclieicu germeni care B o i n u v i i c u m e n i n g i l i ! .o s t e o m i e l i t i rs a u a r t t i t i

nu sLrntsensibiii la penicilind. Copiii care aLtalergie n e c e s i t idLo z . es u p l i m e n t a r ed e a n t i b i o t i c e :p e n i c i i i r r i i ,
demonstrati ia penici.lini nu pot fi tratagiasrfei. 400.000 Ulll<g/zi, aciminisratd in PEV, la interval de 6
f-lr rlternrrirti rrerrfrrr hnlt.orrii ripraini se poale ore. Duratafratamentuiurva fi de mjnirrrum 5 ziie dupl
recurgela o cefalosporinL.cele din generaliaI iisigurirnd ce copilui a devenitafebril.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 214 Esenlialulin PEDIATRIF- ediliae 2-a
Prognostic. Depinde de integritateamecanismelorde
apirare a gazdei. vi,rsta copilului, vinrlenla gemenilor
'3
(tipurile 2 qi .suntcele mai virulente) Ei localizarea
infecgiei. Prognosticul este mai grav in cazurile cu
compiicagiispecifice, c6.ndmortalirateaajunge Ia lATo
(meningita prreumococicl).M or.biditateagi mortaiitatea
sunt mai mari ia sugari,la copiii caredezvoiti.leucopenie
sau trombooitopenii."Cazurilecu alterarearezistenlei
antiinfectjoasea orsani.smuluigazdl (drepanocitozi.,
asplenie, tratarnerfimu rrosupresiv, defici enqade lir4foci re
T sau B. deficienp complementuluigi properdrnei)au,
de asemenea,prognosticmai l€zervat.Acestecazuri sunt
cele care flrnizeazi deceseleprin pneumoniepneurno-
cocic5, care riu depigesc insh. lVo <jintreimbolniviri.
Elernentede prognostic nefavorabil sunt considerate
rururltoarele I vdrsta mici., tipurile virulente (2 qi 31,
ieucopenia,afectarearnai incins5.decdtun iob, hacteriernia
asociati..cjetectarea antigenu)uicapsuiarin singe, prezenla
compiicaliilor (goc, meningitli, asociereacu alte boli
{broallcongeniraldcie cord)- Bolnavul va fi evaiuatin
funcEiede acesreelemenlede progaosticnefavorabil,.iar
Eatamentulva fi moduiat corespunzi.tor.
Prevenirea rnfecgieipri n fbi osireavaccinuhripoIizaha-
ridic antipneumococicpolivalent (ripurile l, 6. 14, 18,
l 9 g i 2 3 t ( P n e u m o2 3 ) a f o s t i n i E i a t i ,d i n a n u l 1 9 7 7 .
Vaccinereaspecificl se recorriandLnumai unor.grupuri
selecgiorrate de copij, rccunoscute pentrususceptibjli tatea
I or crescuti peittru i mboIni viri (cirepanoci tozi..splenec-
tomie, sindrom nefroLic).Copiii cu aspienie{anaromici
qi funcqionali)asociazisi un rispuns alteratja vaccinarea
antipneumococicl (cresc titruri]e de anticorpi, dar nu
,si
activ i tateaopsonini cb). I.,li veiul pro tector ai anticorpiior.
se menqinecirca2 ani. Revaccinareilseva face mai tirziu
(penru I evita o rea.cgie nedoriti intre antigenuj vaccinai
adminisrrar;i cantjtatearestantiide arrticorpicirculalr[i.
obginnli cu ocazi:Lprimei vacciniri). in lara noastrl nu
se pr';icticiobignuii vaccinarcosntipneumococicd,
cieEi
vaccinulPneumo23 (GSI() estein prez.ellt
disponibilin
i a n n a c i i . i n a n u J 2 0 0 0 a c l e v e n i ta c c e s i b i l v a c c r n u l
conjugatanripncumococic(vezi,,Vaccinlri"). Folosirea
de rurini a vac.cinirii nu pare justificatd. Unii autori
pledeaz.ipenrrurroiiiaxia cclnfirruicu penicilin[. care
se recomandilccrpiilorcLl sLlsceptibiljtare
crescutl ia
inf'er:gi e pneumococici (.splenectorni
z_a!i). Scirernaace.stei
profilaxii esieascmlnhtoar.e
cu ceaurilizatl in profiiaxia
sscundtli.a reurnarisrnului
anicular acut,
Pneumoniastafilococicd
Pneurnonjadeierminall de Stahpvl.ococcusaLtre|b-
esteo alecfir-rne gravi, rapid proglesir,ircare,nerecunoscutl
i n t i m p u r i l . i n d u c e o b o a i i d e l u t r g i d u r a t r i . Sci i t
nronalitirre rnare(> lATo).EstenraipuEinfrecventEclecit
pneurnonlapueunrocociciisau cea virald, fiind maj des
in:ilini,i ia sugar.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
Bacteriologie si imunologie. Agenrl-lletioiogic estc
un coc (0,5-1,5 pr),grarnpozitiv, care poarefi identificat
in ian{uri scurfe sauin grftmezi sub fonni de ciorchine.
Este imobil, nesporurat gi necapsulat, aerob numai
Ei
facultativ anaerob.Dacipe un frotiu cu produspatologic
se evidengiaz.d coci gram pozitivi alhruri de leucocire,
cste vorba de stafilococ,pentru ci toli ceilal! coci granr
pozitivi, spre deosebirede ,srafilococ,sunt fagocitaqide
leucocite.Dinrre ceie peste20 de specii de suifilococ. cu
.. i tnpg411li!I pgnqil patologia u manii suntStalzp,.Ioco cc Lrs
arffeus qi mai pu$n ,ltahpylttcor:cns epidermitlis q!
Stahpytlss666us saproph ticus. Acesce specii .te disting
intre ele,prin producereacle coagulazir,capacitater de
fernrentarea iraniroiului Ei rezistenla ia antjbii:tice. in
mod tipic, srafilococuia de.,,enirr-ezist_ent ia uciiunea
a n t i b i o r i c € l o rd i n g r u p a B - l a c t a r n i n e l o r .p e c a r e J e
d e g r a d e a z ter n z i m a r i c ( p e n i c i i i n a G ) . R e z i s c e r r gia
antibiotice dobinditi de Stahpytococclt.t oureu.s este
mediati genetio(cromozomial)sau pnn pla,smide.Stafi-
Iococii transmitrezistenlala anribioticeprin iransductie
sau cnnjugare.S'a demonstrattransfer.ulde plasmiclein
carlrul aceloiaqispecii. Posibiiitatea cie a fi inf'ecragicr-r
faei esteutilizatl irr.praaricamedicali pentru identi.liciiri
dc laboraror.
Epidemiologie. Stahpvtotoc('Ltsaureus est€respon-
sabil cle peste 207o dinrre infectiile nozocomiale din
secgiilede spital,in specialsectiiiede nou niscugiqi ceie
cu profii chirurgical.Transmitereaagentuiuipatogeneste
detenninati de un compiex de interacliuni inrre germen,
gazdiigi medir.riinconjurltor. NerespechreastandarduIui
sanitaral scc{ieisi ii psaautoconrrolul ui stiri i infecgioase
constituie iactori {avorizanEi.StafilococuI patogen poaLe
fi pus iu evidenfi la citeva zi]e dupl na;LereI a90Va clinve
.nou
nlscuti, demonstrind extrema susceptibilitateia
infectarea acestejcategorii de v2rstI, deqi nou ni.scutu]
clo bS.ncieqte transplacentori munitate.urnoraliL specificI
de tip.
Purtitorii sinirto.sicle stafilococ in l-oselenaz-aie
reprezint[ 20-30o/cdintre adullii tesralj gi 30-502o riin
populagiainfautili in v0rstl de 4-6 ani (dac5.frccvenre&zi
coiectivitilile de copii.l.in aceastisituaqie,boajeiapare
to[E'rEi nunrai in co-ndigiiiein carese inregistreazitconcri-
.trritertscdder-ea rezisren;ei organisrnuluila imboinivire.
Deqi stafilococul este intdinit intr-un proceut riciical in
mediul inconiurbtor,supraviepind vreraeindei Lrngatlin
aer sau praf, inl'ectareaavind aceasti sursi a purut [i
rareori demonstrat[. Doar f'actorii ca].ecresc suscepri-
biiitatea gazcieila infe-c1iiexpiicii posibilitareaboiii
stafllococice.Furtitorii slnltoEl de genneni constituie
sursa de confaminarea mediului (aer, praf. marerial
n-Loiile sau instrulentar daci ne re{'erimia spi;ale).in
n ' r a t e r n i [t ie] , s - a d e n r o n s t r a ct i p r i n c i p a l a c a i e c i e
iransmilereeste ffAna personaiLLlui (infectar sau doar
p u r t i t o r d e g e r m e n i ) .S e c v : n t ae s t e u n x i t o a r e : L n : ou
niscuruj infecta[ ccin[amirreazlm6.napersoualuluiqi.

daci acestanu se spald tneticuios inainte de fiecare
rnanipularea copiiuiui, transmile.prirrrnAni infecgiade
ia r"tnbolnavla altul,Acestesursecontdbuieia men;inerea
unui rezervor"de stafilococin spita.i,carese ra.nsrtrite
ia personal ia boinavi gi invers. Principal;r rnisuri"i d,e
prevenirea ini'ec;ieistaiilococice estc sptrlareaml.iniior
personaluir.ri gi izolarea bolnavjior ini'ectaii. Piirglle.
lesuturlle necrc.,zate sau cievitalizate,arsuri)e. leilte
f av orizeaz:Ji r:feciia c uuj nail"icu stafi I o coc.
Fatogenir:.SraiilococuIpatogenesteogentuletioiogic
al unui larg grup de afecqiunimicrobiene,dinrre care
Dneunroniii gi pleureziapuruleni.iisLafilocociclocupl un
loc central, darrnrai poate produte 6i inleclii c'Litallale
(abcese,furuncule, imperigo), osieomielitl gi ;.u'tritii.
ini'ectieulirrari.septicerrrie. SocIoxic.AccastirIargtrgarrri
cleforme ciinice esteposibild cieoarecesiafilococul are
caiitateaparticularirde a peuetrabzu'ierele erflatomice,
a depiqi mccalisilrele umoralc de aplrare a gaz.clei,
irractivaceiuieiefagocitareqi de a prociircetoxine foat'te
actjvo.cele nrai cunoscutefiind enlorotoxinagi toxina
. l t e p r o d u s e s t a f i l o c o c l c Ei i p e r m i t
e p i d e r m o l i t i c f ,A
cregrereaaderengeide tesuturi.5iinterferareamecanismelor
d e a p i r a r e a g a z c l e ri p e p i l d o g l i c a n i .a c i d u l r e i c l i o i c .
proteinaA. ieucociciinaEicalaliiza).ProteirraA sinretizati
de sugeiedeStahptlocuccusaureusreaclioneaz-iin
speciaicu IgG, avind capacitatehde a aclsorbilmunt:glo-
buIineledin ser,impiediciLnC anlicorpi.iantistufiiococici
de a acLic;naca opsonine qi astfei reursinds[ rniribe
iagocitar-eagernreniiorciecitre I ecucoci te. Leucocidina
i n d u c e d e g r a n u l a r e ai e u c o c i t e l o rg i a r n p l i f i c l a s t f e l
\,rrulen;asufliococului. Aceastasecoreleaz5.de a.semenea,
cn producererde coagulazlicareacfir:neaziasuprauni;i
factor p)asrliaLicqi transforrni fibronogenLrlin I'ibrirrir,
contribuind ia formarea chraguiui).
Acieren(astafilococului la qesuturileumane poarc fi
stimulailde infecliileviraie sarrde funcgiaciljardanormal[.
Infec$astafilococicdestefavorizatl de anomalii funclio-
nale aie g;anulocitelor. corpi strljnj intratisulari (pl[gr
penetraniesauchirurgicale).Anticorpij antitoxici in litru
insuficient ar fi la originea sindrornuluj Eocuiu.itoxic.
Stafilococul patogen cultivat pe meciii artificiale
prodnceo gaml largi de exotoxinecu actiunehernolitic[,
necrozanri.leucocidali.exofoJjativi, vasospasticlqi letalL
Boala datorati stafilococuiui lezulrd din invazia
psulur:iiorde cilre germeniqi reflecti reacgiaorganismului
gazcldla diferitsenzjrnegi toxinede originemicrobianS.
StahpvktcoccusaureLLS are o tendinld particularl de a
f o r m a a b c e s eq i a i n d u c e s u p i . r r a l i e?. n l e s u t u r i l e
suscepcibileiir rnfeclie se multiplic[, produce exotoxine
q i r e a c g i ei n f l a m a t o r i e a c u t 5 . i n c e n t r u l l e z i u n i i s e
fomreazi un puroi gros,verde.alcXtLrit in mod caracterisric
din germeni. iecr,rcocite Si substanle proreice.Drenarea
puroiuiuiasigurl vindecarea.Antibioticelenu au acces
in lbcarelesupurategi.chiardacl ajungacolo,sun[distrllse
gi inactivate.deoarecegermenii nu se nrai muJtrplici Ia
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
Capitolu{S-Pneumologie I 211
nivelr-ricoiecqiiJor supurateqi acliuneaantinricloirianla
antibioticelornu se rnaj exerciri. Deli i'ogriibolnavi aLi
titruri ndicatede arrticorpiiu:tistafilococici, acegtianuoi'eri
de protecfiaesrimati penru prevenireaunei noi ilnirclnivirr.
P n.au.nttnila stafilococicci,ca .si celelalte prreunronii
bacterier:e,este mai iiecventi in sezr:nul rece qi este
precedatiiobignuit cie o infecrie acutii cls ciii a:r'iene
superioarecieetiologievirai5.,Exisii o irrfectiesecvengiall
. r,inrs-s&fil ococSio in teractiuue,s inergici E ipi -stafiiococ.
Dacii pneurnoniastafik-rcocicli survitreprecoce.in pTina
evoJuijea gripei(cAndvirusulgripal poaterr incl izolatl.
evolulia pneurrronieieste cieosebitde gravi r;i poate f i
urrua{.[ clriar de deces. 70orhdintre inrbolni,viri se
intfiinescsub virsta cie 1 an qi 30ou2, sub l'frrsrnde 3 luni.
SLaliloc<-rcul produceo blonhoprreurnonie cu focare
confluente,car"eeslecieobiceiLrnilaterlLlir saupreciornrnant
de uniJaterall(trixltura ripici a holii), Focareleciecondensare
cleiL dsvin cur0ndzoneabceda(e. iar dlrpi.eii.mirrar:ea puroiului
rf,min caviti[i restantecu pere[i rreregu]a!i.carese alJi iir
originea pneumatoceielor.Suprafafapieurei se acoperi
c u r i n d c u u n e x s u d a tf i b n n o - p u r u l e n t ( p l e u r e z i e
ourulentl). Prin ruptura unor abcesesLibpleuraie?n zonir
verstrntuiuipleLrralse reaiizeazl piopneurmoloraxgr pnn
desclriderea concorlitenii a abcesuluiiri lurlenul unei
mod bronhii ( r , e r s a n t u lp u i n r o n a r ) s e p r o d u c e o f i s t u i i
brunhopleuialii,careintre,tineun p iopneu m()roiaxdeschis.
foarte caracrterislic afectrjunij.Djn acestezolte por rnigru
hematogenemboiii septicein sedii extrapulnronare.
Srafilococul pitrunde in pllm.rn pe caie bronhogeni
{'aerogeni).Aceasti rnodaiirateeste arsutr}entail de
preexistengaunei infecqii de ciri aer.ienesr.rperioare?n
an[ecedente. de uniiater:aiitatea ieziuni]or.ile localizarer
predonrilrentdreapti a focarelor de concielsare, cie
t o p o g r a f i a s e g m e n t a r l a a b c e s e l o r g i l e g l t r . r r ai o r
anatorricl cr-rsistemulbrongic,ca qi de absenlaobignr-ritI
a abceselorin crganeie extrepulmnoare.
Se discurl gi posibilrtateainfectdri.iplilniinulLri pe cale
hematogenl.Adeplii acesteiteorli adr.rcca argllrente
existenfaunei infecgii srafiiococicein aniececlentele
boinavuiui,afectareaprirnali a inrerstilrr-riui puJmonarqr
j o r
s e d i u l s u b p l e u r aal l a b c e s e m u l t i p l e - r c p c r r l i t e '
c a
e v a c u a r e al o r i n c a v i t a t e ap i e u l a l i , c e e a c e e x p i i c L
p-rrecocilatea jntereslrij acestei seroasein pneuuroniir
stafiiococicii.Irigalia oomunl n aiveolelor subpleuraLc
pi a pieurei visceralede cXrrerarnuriJe lerminitle ale.
artereipulmonarecorlstituieargLlnrentui anatonricpenlrtl
a expiica infectareapractic concomitertt5 a pliminului
gi pleurei. in af'ecqiunea carc estecunoscutil drai des suir
cienumirea de stafiiococie pi eurci-pr"rl morlard.
Una dintre cele mai caracleristiceleziuni din pneu-
moniaslafilocociclsuntbulelesaui:neumzrtocelele, DeEi
rlu sunt ?ntAlniteexclusiv in aceasti afecliune.ele sunt
consideratetipice pcntru boali. Pneumatocelulia na;tere
la seciiulunui abcespuimonarprirnitir,,dup[ evacuarea
puroiultti.Asupracavitilii restantesirualeintraparenchi-
 212 Esenlialulfn PEDIATRIE- edifiaa 2-a

matosaclioneazd o seriedeforte careconducla cregterea pieurE). ln timpul inspiraEiei,plhmAnul colabar

dimensiuniiorei. Volumul pneumatoceluluigi prcsiunea
aeruiuiia acestnivei sunt consecinfafo4elor rnecanice
care aclioneazi asupraabcesuluipulmonar evacuai,
presiuneafiind egalEcu presiuneaaeruluj dip bronhia
de drenajrninusfo4a de rerraclieelasdcda plimAnului.
Trebuiesubiiniatc[ necrozainifia{Xanlreneaz[gi necroza
lesutuluieiasticpuimolar.al zonei afectate.Cregterea respiratorie
dimensiuniiorbulei(caredepiEegte cumuit zonanecroticd
ini$ain) nu sepoateexplicadec6.tprin pred.ominenga priraei
fo4e. Pentruaparigraunui pneumatocelestenecesarca
fosta cavitateabcedat[sE aibi acces]a lumenulunei
bronhii semiperuneabile gi in jurul leziunii sd persiSteo
zonl deparenchimpulmonarcu elasticirateinracH,care
sI se lase destinsde aerul aflat sub presiune.peretele
alveolarestesupusaclirrniia doufltipuri defortemecanice
cu acgiuneconfarie, gi anurnepresiuneaaerului inrra-
aiveolargi reracEiaeiastici.a plh.mAnului, careseopuDe
presiunii aerului. Forla exercitati asuprapereliiol.
alveolariesteinversproponional5cu suprafapqi, cu cAt
suprafapestemai mici. fo4a estemd mzue.Ca unnare
a abcedlriiparenchimuiuipujmonarin dusdde Stahpyto-
coccus aureLlsse distruge un num.drmare de alveole
pulrnonare.in acestfel, scadesuprafalaasupraclreia
actioneaz[presiuneaaeruluidin cdi]eaerieneinferioare
gi, ia sf6rqitulinspirului (momenrde maximdsoiicirare),
sedepfueqte rezistenpopusidefo4aelasticd.apulmonilor, marmo{ate.
cavitatearestantlmErindu-gidimensiunea. Cu cAtaufost
ciistrusemai multesepturii.nterajveolare, cu atAtsuprafaga manifestlri gastrointestinale
estemai micd.Fenomenuldevineexrensivgi seexpiicd
ciece pot apireapneumatocelenoi chiar in perioadade
vindecarea procesuluisupurariv(ia 6-8 sdptimAnide la
deburulboiii).
PiopneunLotoran--ul seproduceprin efracliauneibuie
piine cu aer in tensiunein cavitateapleuralE,in care
preexistl lichid purulenrsauprin efracgiapleural[ a unui
abcesintraparenchirnatos, cu condi$acaaceasticoiecgie
s6menginX leg6n:racuo bronhiepermeabit[.innd in disculie
qieventualitatea sup'a.infectiriiuni pneumotomx preexistent.
Comunicarea cavitigiipleurajecuarborelebronqicla niveiuJ
uneizorreparelchimaloase necrozate, printr-unorificiu larg,
pemite ca tensiuneaqi cornpozigiaaeruiuidin cavitatea
pleurali sdfie idenricecu aie aeruiuiatmosferic.Acesta
estea$anum.itulpneunotoraxciesciris. caresevainfecta
obiigatoriu.trarrsform6ndu-se in piooneumotolax,Si care
nu aretendina se se vindecepindtl.ainchidereafisuiei
pieuro-bronEice. Existenla pneumotoraxuiuiconstituie
un factor favorizant penrru itrchidereafistului pleuro_
blon;ice, colabareapllmAnului sub acgiunea aeruluidjn
pleuri conducdndia micqorarea rnarginilororificiului de
efractie,urmati de un procesde cicatrizare.caresurvine
ilvariabil, dar la un interval de timp greude estimat,de
obicei in decursulprimelor 6 sdptimtni de boal[.
Fneumotoraxul cu supapd presupune circulagia aerului
prin fisruiapieuro-brongica intt-uo ring* sensipilm0ni-
de
pneumotorax igi creqtemoderatvolumul gi aeruireuqe$te
sd pltmnd5 in pleurtr.dar in expiragiefistula se inchide
funclionalgi nu mai permiteiegirealui. La sf6rsitulfiecarej
inspiralii se adaugl un nou volum de aer carep[rrunde
in pieurI.,avAndcaefecrcre$tereapresiunii intrapleurale
cu agravareadramaticda sindromului de insuficienli
de fjp restrictiv,..
Manifestiri clinice,Bolnavu]estede obiceiun susar.
cu anamnezi.de infecflestafilococic[cutanatiin ont"i"-
denteleiui sauale unui membrual familiei. Anamnesric
sepoateevidengia gi existen;aunei infecEiiacureviralein
antecedentele imediate(o siptdm6n5).inleclie localizatd
Ia c5ileaerienesuperioare sauinferioare.inainteasenera-.
lizfii vaccinlrii anrirujeolice,rujeola aphreafrecventin
istonculcopiilor cu pnenmoniesrafllococici.
Debutuibolii estebrutal,cu alterareabruscl a stlrjj
generaie,febrl cu valori mari, tuseEi instalarearapicida
unuisindromflnclional deinsuficien![ respi_r:atorie acuti.
major5,asociatunuisindromtoxiinfecgios grav,careini$aj
domini tabloulclinic. Copiiul are srar-egeneralievidenr
alteratl"esteanorexic,anxios,letargic,aspectuiiui fiinC
etichetatca,,toxic".Examenulciinic evrden$a zE cianoza
perioronazale, gemdtexpiraror,b6tii aiearipiiornasuiui,
dispneecu polipneegitiraj. SeasociazXsimptomatoiogia
qoculuiinfeclios, su extremitili reci gi tegumeure
tentdpalidcianoticX.tahicardie,hipotensiune
aneriaitr,oligurie,alterareasenzoriului.De obicei,existE
dominate de meteorismul
abdominalprin ileus paralitic (roxic) gi se mai noteazb,
anorexieseveri(total6),vlrsdturi$i chiar scaunediareice.
Fig.9.?,2.Pleureziepurulentdstafilococicila un sugarin
vdrsti de 3 iuni.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 s_ pneumologie I 213
eapitorut

Fig' 9.23. Aspecteradiologice

diferite(A,B)in cazde pleurezie srafiiococici
Durulentd dreapid,cu ugoarddeplasarea mediastinului
t^
oe panea stangd,
^^+^^ -+i.
hipertransparenla pl6m6nuluiconlroiateral.
in fig. B este vizibili o zoni de hipertransparenld
paramediastinal
drept,in plindzondde opacitate,sugerAndetioiogiastafiiococicd
a inleclieipuimonare.

Foarte caracteristjcepentru aceastl afec$une sunt
progresiunea rapidi a semneior gi simptornelol qi marea
lor variabilitate ia interval scurt, remarc dt1la? exam:niri
succesive.
Examenui ftzic a) aparatuiui respirator permile
diaenosficul de pneumonie bacteriani.,trecereain diferite
snrlii evolurive fhc6.ndu-secu mare rapiditare, chiar in
decursui aceleiaqizile.
Stadiul inisial, pe care il surprindem uneori, nu penrute
nici o sugestie etioiogicE, sirnptomatoiogia bolnavului
corespunzi.nddiagnosticuiui de pneumor,je acutEviral5..
Auag atellia discordanp dinue aspecnrlgeneral grav a1
boinavuiui ;i sdrXciamodificirilor obiective puimonare
(chnice qi radioJogiee).
Stadiul abcedat (pneumonie abcedatAprimitlvtr) esre
considerat etapa urmbtoare de evolugie. Aspectul clinic
estecel de bronhopneumoniemasiv5.,cu bloc pneumonic
hepattzat unilateral sau numeroase abceseperibronqice
deplasarea cordului in hemitoracele drept de cd,tre o
pieurezie care evolueazl pe stAnga expiic5 auscuitafia
zgornoteior cardiace in dreapta srcrnului.
Pleurezia de rnare cavitate.se complic6 cur6nd cu
piopneumororax (60-707o) gi madtarea durd inigiald esre
iniocuiti total sau pargial de hipersonorimte gi miqc[ri
asimetrice aie toracelui" Dacd este vorba de un pnel:rno-
torax cu supap[. efracgiapieurei se exprim5 clinic prinrr-o
aetravarebrutaiE.a sindromuiui funcgionai respirator. cu
aparigiaunor sefilne glarre de insuficienll respiratorie de
tip restrictiv, cale reciamd intervenlie terapeuticd de
urgenll. Modifrclrile sesizatela exermenulfizic pulmonzu'
pot fi minime ia sugarulmic, chiarin cazul unui pneumo*
tora,t voluminos.
: . . I : t . . t . :

cu aspecrradiologic confluent. Sindromul toxiinfec$os i'

::
;-;,;.i: ,r1i:.. .

-,. ., .i.'.,,
general continui si domine tabloul cliaic, in timp ce "l:, ,r::
: , : , r . : . 1 ; . 1i :

exameuulfizic puLnonarevidenfazd submatitateia nivelul ] i . , , , ', , t t , t

hemitoracelui afectat, raluri crepitante gi subcrepitante, ,: ',iiiij,,r:
.r':j
iespirade ,,suflanii". in acest sradiu se poare sesiza i. I.:r;,rr..
discordanla dintre sir'5cia datelor obfnute la examenul ' " ''i:
fizic pulmonar gi ,,bogiEia" modific5rilor radiologice.
Febra cu valori mari evolueazi. in meciie, 6 siptb.mAni.
Stadiul de pl.eure4ie masivd (intilnit in peste 50%
djnrre cazuri) poate fi sumdns in evoluEie sau chiar la
examinarerciinicEiniiiaiX. Percugiaevidenliaz[ matitate
iemnoasl la nive]ul unui hemitolace (parlial sau total),
in contrasl cu hipersonoritarearemarcatepril comparalie
la hemitoraceleopus. AuscultaEiapl6mAnului consrat{
mlrrmur vezicular aboiit sau suflu tubopleuretic. iar Fig.9.24. Pneumoniestafilococicila sugar.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 214 EsenfialulIn PEDIATRIE- editiaa Z-a

in funclie de cantitateade aercareocupl pa4ial sau

totalcavitateapieurald.sevorbegte depneumotorax minor
saurnodelat(coiapspulmonar<30Vo)sauciepneurnotorax
major (colabareapldmdnuluicuprinde3A-7AVodin
suprafa!6).ln cazul unui colapspulmonartotal se poare
presupuneexistenlaunui pneumororax cu supapd.
, Instalareapneumnm,ecliastinwlui estesugeratXclinic
de apari$aemfizemului subcutanatlabaz.agdtului sau
numai de agravareabruralda simptomatoiogieicardio-
resnirarorii.
Fonna buloasdextensivdseremarctrin evolulia a 8T-
907o dintre cazuri 6i reprezinti o manifestareclinico-
radiologicEcaracteristisdpneumonieistafilococice.
Pneumaroceleie apardup[ a12-azi de la debutulbolii gi,
dacEsuntde volum mjc, suntasimptomatice clinic, fiind
doaro descoperire radic{ogici.Evoiugialor va fi urnfuitl
numairadiologic;ele manifestiurmitoareletendinle:
- $tergereaconcentdcdprogresiv[,inu-un interval
carevanazl intre 2-3 slpt6m_dni
gi 2 ani.,,$tergerea',
ior esreconsecinfaamelior5riielasticithtiiparen-
cirimului din zona de vecindtate:
- mIrire de volun:, cu nmdifi care cleforml gl pozigie,
consecinla fo4elor care se opun sau contribuie Ia
disteusia perelilor. Perelii fiind foarte sub$ri, se
pot rupe, realizind coajescen!aa doul bule vecine;
- rupercaperegilorbulei situateexcentjc fie in pieurl,
cazdinfigurag.24.,proieclie
Fig.9.25. Acelagi de profil.
fie la nivelul srediastinului (ccnstituie mecanismui
pneumotoraxului sau al pneumomediastinului),
Este de mengionat caracterui mai mult didactic al situaiii in care examenulradiologic poate acJuceo
acesteiclasificlri a stafilocociei pleuro-pulmonare in stadii suqestieetiologicL.
evoiutive clinico-radiologice, deoarecemarea variabilitate In stadiulini$al;aspectui
radiologicestedepneumorue
in timp a imaginiior radioiogice, concomiren{aexistenfei interstigialS
saubronhopneumonie nespecifici,, cufocare
a 2-3 tipuri de ieziur:i (pneumatocel, piopneumotorax gi confluente,macronoduiare.Suspiciuneaetiologiei
pncumomediastin. de exempiu), precum gi 1ipsa lor de stafiiocociceva fr frezit6 de unilateralitatealeziuniior
succesiune dupi un anumit tipar, nu perrnit o clasificare (65%in dreapra),
precisi., In 20% dintre cazuri Jeziunilesunt de la incepur
Decompensarea cardiaci., care insofegte in special bilateraie,privind medicul cleun importalt criteriu cle
accidenteie mecanice, se manifest[ prin tairicardie, diagnosticpozitiv.
hepatomegalie, agravarea cianozei gi a dispneei. In rimpuiperioadeidestarea bolii, aspecrulradiologic
Bolnavul poate prezent4 cleasemenea.serrlneclinice cvasicaracteristic permite suspiciuireaedologicd,chtar
care exprirnl edemul cerebral (generatde hipoxie. hiper_ in afaraunordr:vezibacterioiogice,Seremarcl e,.lrern:r
carbie). Copilul are agitagiealternAndcu somnoiengi, variabilitatea imaginiior. dircordzrrladlrtre ciinici gi
urlbuliri de senzoriu,convul sii. Aceastl simptornatologie radiologie.Deoarecestadiileevolutiveale bolii au fost
.impune exciuderea unei compiicagii meningeene prin etichetafeclinico-radiologic, se descriustadiulabcedal
practicarea unei punclii rahidiene. primitiv, sradir.rl de pleureziede :nare cavitatecu sau
Forma septicenxicd se intAine;te in circa 2STo dintre fird pneumotoraxsau emfizernmecljastinalgi stadiul
cazun. gi se manifestl ciinic pri:r pneumonie abcedat[ . buloscupneumatoceie dedimensiunivadabileqi cuseciii
bilaieralE gi cel pulin inci o Jocaiizareextrapul.monarl, ruereudiferite.Dacd,,fixjtatea"imaginilor raclioio gice
cum sunt anrlta .supur-ati.L, osteomielitl (32ok la sugarj) uebuiesXconduci.Ia revizuireadiagnosdcului etiologic,
sau meningita stafilacocici., complicagie considerat5 progresinnea rapid[ a lor (ore)de la bron.bopneurnouie
relativtrrarl. la pleureziegi la piopneumotorax qi m;ri alesaparilia
Diagnostic de laboritor . Exanrenul,radiologic este pneumatoceleiclr estecon.sideratlextrernde sugesrir,,i
sli1'eian in diagnosticul pneumoniei stafiiococice pi pentrudiagnosticulde stafilocociepleuro-puirnonar.ir. Se
trebuie efecruat obligaroriu in pozigie verricaif, penrru impune repetar,ea examenuluiraclioiogjcla intervale
apreciereaexacth a ieziuniior. Este una dintre nrrrine.le sc.urtegi efectuareade radiografii care s* permiti

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Fig. 9.26. Pneumonie dreptprin
cu pneumotorax
staiiiococicd
rupereaunorbule,cieplasareamediastinuiui
spre
stenga.
coinpararea ieziunilor .si a evolugiei lor. Vindecarea
cljnicl precede evident vjndecarea radiologicl gi
persislentaunor buie reziduale asimptomaticepoate fi
demonsuati sS.ptdm0nisau luni de Ia episodul acul.
Hemograma e'r,'iden$azdanemie hipocrom[ inn'ain-
fectioasl gi ieucocitozi i>20.000 /mm3) cu neutrofiiie
(15-855b) qi deviere )a st2nga a fonnulei leucocitare.
Leucopenia intAlnitt in cazurile foarte grave semnaleazf,
un prcgnostic rezsrval ProrcinaC reacrivi estepr-ezentl
(intens pozitivi), iar cre$tereasemnificativd a vilorii
fibrinogenuiui sedc explici ruveluriie mad aie VSH (>
50 mm/ora). test ca.reexprimd evoiutivitatea boiii.
Stafilococul auriu se puue in evidenld prin culturi
pozilive (hemocuiturfl. culturi din puroiul pieural). Nu
se considei5 sugestivE pentru suslinerea etiologiei
stafilococicea unei afecliuni acuterespiratorii obginerea
urrei culturi pozitive din iosele nazale (incidenli ma.rea
purtitoriior sEnhtoqide germeni). Culturiie pozitive vor
fi dublate de teste de patogenitate penu]j siafilococ.
Examenul lichiduiui pleural lrebuie sd rdspuncldla
intrebarea:trarusudat sau exsudat?Pentru exsudat se mai
utifizeaziain unele iaboratoare tesrul Rivalta (care este
pozirirr), dar semnitura este datd rie numiru.l de leucocite
polimorfonucieare (> 1.000 /mm3 de obicei 30.000.-
i 00.000r'n-rm 3 densitateaIi chidului (> 10 16), cantirarca
),
de prorcine totale {> 2,5 g/dl) si de qiveiul scX.zutal
giucozei (< 60 mg/100 m1); pH-ui lichidului este mai
mic de 7,3. Un iichid pleural care con{inepeste25.0000
"poliurorfonucieare,imm3
este un empi em,
Evolufie. Pneumonia stafiiococic5 este o afeclirrne
grav6 care presupunestadii clinico-radiologice surcesive
qi cireia i se poate recunoalte o faz{ acuti urmati de
una subacutb.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
e- Pneumologie | 215
Capitolul
Dr-uatafazei acute esteconsiderat5 a fi de 6-8 s[pt[mf,rri
(coincide cu durata febrei septice) gi reprezinti perioada
in care se poate inregistra risc vital penrru bolnar,.
Sindromul toxiinf'ec1ios, care este rnaxim ia incepurul
imbolnivirii, poate detennina exitus in prime)e 3-4 zile
de la debunrl bolir. Toate stadiile clinico-radioiogice se
succed in aceasti etapl evolutivb, in care domin[ gi
a c c i c i e n t e l em e c a n i c e . S - a s p u s c i " o r j c e g r e g e t r l i l
terapeuticl in aceast[ fazi se face rapid qi se pldte;te
f o arte scump. Experienla c eifiear-tin grij egte b ol na.rul
este de rraximd imponan{d pentru stabilirea atitudinii
terapeufice de r"u'genfd., uneori fiind necesaregesturi
,,eroice". Moanea boinavului poate surveni in aceastl
etapdqi pdn accidentenrecaniceincompetent asistate.
Dupd 2-3 s5ptf,m6nide evolutie, ctr limite foarte largi
(6-8 sdptimini), se rnstaleazl perioada de evoiugie
subacutS,a cirei duratEesteEi mai greu de deiimitat ciecdt
a precedentei. Se accept[ ca debuLa1 stadiului subacut
disparilia sindromuiui toxiinfecEios,afebrilitateapersis-
tenth a bolnavuiui" revenkea ia norrnal a vaiorilor VSH
qi leucociteJor.De obicei.persisti un pneumotora"rrezidual
gi pneumatoceleie,fiind posibilir gi apadlia unor bule nol
Ca o imporlantl caracteristicl a bolii, not[m ci in
stafiioc ocia pi euro-pulmonari nu seremarcE.reciideri sau
recidive gi sernnele ciinice regreseazh in timpul sptu-
lizdrii (6-8 s[pt5.mtui). Leziunile reziduale constau din
reaclii interstiqiale(persistente1-2 luni), pneumatoceie
(unice sau multip)e). care se vor gterge concentric'
?ntr-uninten'al iung de timp (2-12 luni), pahipieuriti cu
fibrotorari (nu depflqeqte5% ciinue cazuri). Prognosticul
indep[rtat al acestorbolnavi poate fi consideral bun. f[r5.
semne de rnsuficienll resprratorie sau aite sechele
funclionaie.
Fi1.9.27. Chistaeriancongenltalsituatin cAmpulpuimonar
drept, la un nou niscut de 21 zile. Se impune
d i a g n o s t i cd i f e r e n t i acl u u n P n e u m a t o c edl i n
pneumoniastafiiococicS.
 216 Esentialul in PEDIATRIE - editida 2-a

SepoatespunscS.,deEi evoluliacazuriloresteuneori caracteristiceqi previzibiie gi nu sunt etichetatedrepr

dramaticd.,dacf,seasigurlsupravieluirealorinfazaacuti, complicalii ale pneumonieistafilococice,
in final se cbfine resrttutio ad integrum.
in formele septicertice,rnortaiitateaestede 25-307a,
mai ales dacl este vorba de sugari de vdrstS.micL,-cu
muitiple handicapr.rribiologice. Statisticile mai vechi
raportau rnortalitatede7\Vo in acestec,azuri.in functie
de autori gi iotul studiat, mortalitareaprin pneumonie
stafiiococicl este acum de circa l0ozb.
Diagnostic diferenSal. Diagnosticul'precoce-al boiii;----' eoagulareaintravasculaT
in specialla sugar,intimpinh reaie dificulrili, Debutul
brutal gi sindrornultoxiinfecgiosgrav asociatcu feno:lene
de insuficienfl respiratorie majorE uebuie si trezeascd
snspiciuneamedicului asupraacestei etioiogii, pini }a
ploba contrarie.Anamnezapozirivi pentru piodermita
sau mastita mamei vor fi inregistrateca elemerttein
favoarea diagnosticului pozitiv.
Diagnosticul diferertgialtrebuie sd fie separaLpentru
fiecare form5.clinico-radiologicl. Stadiul inigial,in care
afecliunea are eiementeclinice collune cu orice pneu-
monie interstiSial5esle rapid deplgit, degi discordanla
djntre alterarea marcatX a sUrii generale Ei siricia
modificirilor clinico-radiologieuebuie sx arragi.atenlia.
Adevi.rateleproblernede ciiagnosticdiferengialapar
in stadiulde empiem plus pneumalocdle.aspecieclinico-
radiologiceidenticepudndfirealizategiinaitepneumonii (tabel 9.9.) gi clrenareacolecgiiiorpuruiente,flri a se
deoriginemicrobianf,,curnsunlpneumoniapneumococic[, neglija tratamentulsuportiv (oxigenoterapie,rerapie ie
streptococici. cu Haemoplzilus in,fluenzae,Klcbstella
pneumon'iae,Esch'erichiacoli. saupneumonia cazeoasi
pa4ial evacuatf,.Ocazional, aspirareaunui corp srlin
care nu este radioopac. urmati de aparilia unui abces
pulmonar conduc:la aspecreasemdnitoare.in stacjiulde
pieureziede marecavitare,intrl in disculienare etiologiile
hemitoraceiuiopacia copil, iar in stadiuipneumatoceielor
izolatese impune toat[ gama diagnosticuiuidiferengial
a} imaginiior clareinfiapuimonare(chistpulmona]'con-
geniral, emfizem gigant coneenital pseudocavitar)rlai
ales ci aceste malformalii pulmonare se pot infecta
secundar.Inragtni hjdroaericein hemitoracelestAng,cu
deplasareaspre dreapta a mediastinului, trebuie uneori
distinsede hemia diafragmadcl. in care dornini tabloul
uneiinsuficieirleacuterespi-ratoril. Suprainfec;iapldminuttii
connalateraldeterminXunsindromtoxiinfecqiosevocator in dozi de 60-100 ng/ggizt sau flucloxacilina ir: cjozl
de pneumodie.Chistul iridaticpuimonarpa4iai evacuat
gi suprainfectatpoate evolua cr-rimagini radiologice
echivocepentruacestdiagnostic.Tubercuiozapulmonard
se poate compiica cu o stafilococie pieuro-puimonarl,
crescAndciificuirateaqi compiexitateadiagnosticului
etiologic 5i moduldnd atitud;nea terapelrtici. Probarea
etiologiei stafilococice prin examene bacteriologice
adecvale'tezolvdprobJemade diagnostic.dar nu exclude
posibiliranacoexistengei boiij cu dte afecliunipulmonare
anrerioaresuprainfectatecu srafilococ.
Complicafii. Empiemul, piopneumotoraxul gi
pneumatocelelesunt considerateeiemenfe evoiutive
Leziunile septicemetastaticerealizaleprin diseminare
hematogeniin sediiextrapuimonareconstiruiecomplicaEii
adevf,.rate.Astfelvorfieticherateartritelesepticesiosteo-
mielita (rnai frecvente la sugar), meningita, pericardira
gi abceselecerebrale.Determindrile septice se insclesc
do tor cortegiul de semne gi sirnptome ale septicemiei,
inclusiv manifestlrile hemaroiogice din care.nu lipsesc
l ciiseminari saugoculinfectios.
Accjdentelemecanicesurvinin momeurulconsrrr;ini
piopneumororaxuluisaupneumomediastinuluiqi conctuc
ia agravareabrurali ai'enornonelorde inspficienli c;udio-
respirarorie.
Tot dintrecornplicagiise mai poate cita suprainfeclia
cuunal doiieaagentmicrobian(deobicei ungcrnrenegram
negativ,eventualPserd.omonas aeruginosa).Compiicatria
a fost semnaiari in cazuri ciedrenaj pleural pasiv care a
necesiratun tlnp indelungarpAndla completavindecare.
Afectarea lreparici estesennalati uneori gi poarefi
expiicatl fie prin invazia directl a parenchimul-ri6eparic
decitreagentulinfecfos,fieprjnleziunjhepadcecelulare
determinated€ toxine microbienesau pr.inac1ir.rnea hepii-
rotoxici, a unor antibiotice.
Tratarnent. Se impune tratame[t antibioric energic
dqocare. hidrarareparentemli, reechiiibrarehjdroelectnci
si aciclo-bazic5. tranfr.iziepentru corectarea anerniei
asociare,traramenradecvatal coagullrii intravasculare
diseminare).
Terapia antibioticl sebazeaz-ipepeniciiine semisin-
teri.cede ripul mericilinei, in dozi cie200 mg/Ligizisau al
oxaciiinei, in dozi de 120-200 mg/kg/zi, adninisrrate
i.rr.Sevaaveainveclereevenrualanefroroxicitareamed-
cilinei. Daci s-a fdcut dovadasensibiiit{ii germenr.riui
la peniciiina G, aceastase va administra in dazz, ci.e
400.000 IJIlkg/zi, evenrualin asocierecu cele an1erior
citate,firi a existasuficienteargumenteprivincl sr.rperic,
rilalea acesreiadrudini terapeutice.
Din grupa isoxazoliipenlciiinelor sau a penicilinelqr
antisafiiococice se mai poate recomanda iicioxaciiina
de 80-120 rng/kg/zi. Ulrima va fi preferatd penriu
administrareaparentei'ai5. in timp ce ciicloxacilinase
administreazloraj (superioardca absorbiie,realizind ceie
nrai inalte r:iveluri serice).Durata tratanlej.jtuiuitrebuie
si fie minimurn 4 siprimdni.
Pentru boinavii cu alergie doveditd IiLp-iactaminese
va optapelrtruun produsciiriclasacefalosporinelor, ceie
de generagiaI avAndacliupe antistafilococicdcloyeditii.
Astfel, se poarerecomandacefalotin (50-200 ngixg/zi';
sau cefazojin (60-100 mglkg/ziS.Acesre prepararedau
accicientealergicemai rar, dar au rin grad de roxicitate
renali, Din grupa cefaiospodnelor.dingeneratiaa Il-a.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 g - PneumoloAie
Capitotut

Tabel 9.9. Germenii care produc pneumonii bacterlenegi sensibilitatealor la aniibiotice(dupa H.J. Schmitt, 19g7)

1',Peniciline l?. Monobaclam(Aztreonam)

2. lzoxazoiiipeniciline 13.Peneme
3. Aminopeniciiine 14.Aminogiicozide
4. Carboxipeniciline 15.Corimoxazol
5. Acilaminopeniciline I O. ivlacrolloe
r. i

6. Amoxicilina+ Acid clavulanic 17. Cioranfenicol

7. Ticarciiina+ Acid ciavulanic 18. Vancomicina
8. Cefalosporine orale 19, Lincomicina
9. Cefalosporine generadaI 20. Chinoione
10,Cefalosporine genera;iiiII 2i. Rifampicina
1.1.Ceiaiosporine generaqiaIII ?? Penfidine ninlinp

cul ailfeus
Streptococctr.sp))ogenes
istleptocochemolitic
St rept a c oc ctts ag alttct i ae
c hemoLdc
Streorococctts
Bacili sramn

E. coli, Prorcus, Klcb.siella

Pseudomonaceae

Bordetellaperrussis

Clt|an:rdie

cefamandoiesteconsiderala aveaactiuneantisnfilococicl Rifampicinzrrimlne o altl alternativi terapeutici. in

speciflcl, doza recomandati fiind de 75-160 mgkg/zi. dozi de 10-20mg/kglzi, ciarrrebuie si fie considerarl o
Dinrre cefalosporinelede generagiaa IIi-a. cefoperaz,on opFunesecundara,dacl s-a qiunsia inrpa-srerapeuticsau
{Cefobid). cefotaxim (Ciaforan), ccfri axon t'Rocbphir:e) nu averl la indemi,ndprodusede prima op[iun€.
aL:acdune tipicl asuprastafiiococului auriu. Doza este Tratamenlullocal esteindicat de obicei in 73 % dintre
de 50- I00 m_aAig/zi. Cirinolonele(ciprofioxacinain dozi cazuri gi vizetzi.evacuareacolecliiior purulente.flrl de
de 30 mg/lcg) au. de asemenea,ac{iune antistafilococjcl. c&renu se poatespelala vindecareabolnavului. Se reccr-
Prepirraill.4rrynxentinesteo asocierei:,theamoxicilini mandl-,in fuLncgie de aspectulciinico-radiologic,pLlncgii
gi aciclulciar,'ujanic(L/4'),careconi'eri produsuiuiacliune pleurale evacuatclrii.punclii in bLrlesau abcese,diena.j
:mtisiafllcoocicineti (acjdulclavulanicciisfrugep-lacramazaj. pieural pasirrsau exsuflafe pasivi continui pe ac gros
Dozarccomandatiesrede 50-80rngAg/zi penuuadmurisrrrue sauprin pieurotomie.
in PEY .Betabactvl estea asociersintr-eticarcilinb gi acidui Toracentezaeste indicarii irr loate cazurile in care se
clavulanic.ciozafiind de 150-300mg/kg oenuu ticarcilini suspecteazL ciinico-radiologicempiem. Se cleclardcI
si liind inCrcatin supraitrf'ec1ii;e cu germenigramnegarivi. orice empiem trebuiedrsnfttintr-un sisremirrciris.
Unii autori recomarrdl de la incepur c asocierede I i,1;i ,h-d;,.; ^.-fo-x .:
ns
--l*i,-i^r,.
oullrlltlJLt!4vi tLL 30 fffinULe
arrribiorice: o penicilinhsemisinleticisi Lrnarninogiicozicl inainieatoracenLezei, medicaliesedativ;iugoali (plegorrraz,in
din tipul genramicinfi sau tollramicini (5-5 nig/kg;, 0 - - 5 : n c / k c ' s A' ol ln t s r o r n{ ! 5 n r o / i ; p 1r.r r n r r l id e m o r t i t . o -
vril rrE, r!b/r

i.mikacili (t5 mg4<g)sausisonri:ind15 rng/kg).Se grie
c I i i c e s tg r u p d e a n t i b i o t i c e a c l i o n e a z [ s i n e r . e i cc u
p-lactaminele.Duratautilizi:rriilor nu va depdqi.1-2 s1ptii-
m a n i , i a r i n t e r v a i u l d i n r r e d o u b c u r e, d a c i e v o l u [ i a
hoinavuluiimpune.va fi de cel pulin 3 siprlmini. Exjsti
discordan!5. intre rezutateieoblrnute irt vitro (acgiune
antistafilococicl bun[) qi ceie oi:ginutein vivo (rezuitare
modestein rnonoterapie). Din acestemotive, uuii ar-rtori .
c o n s i d e r ea s o c i e r e aa m i n o g l i c o z i d e l o ri n r e r a p i a
antistafiiococicica avendo eficientl discurabili,
rizare cardiorespiratorie?n urrnltoarele 6-8 ole. Sugatii
vor fi bine imobilizagi,penu'uci !ipirul .simiScarerar
p uteafavoriza traurnaiizareanedoritii a pi im 6nuIu i. Sediu,l
punctieiesteaiesin plind zonl de nlaritate,pe iinia sca-
pular[ (axiiari posterioarl).De obicei, se punclioneazl
in spagiulV intercostal(ia varful scapulei,copilui fiind
linut cu bragelein su-s).Se recomandi. anestezialocalS
cu xiiini IVo mai alesla copilul nrare.Pentrua respecta
distangamaximi pe care dorim si pbnundem in torace.
aceasla va fi marcafi de un dop de cauciuc pe care il

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 218 | Esenlialutin PEDTATRIE- edi{iaa 2-a

strlbate acul. Existen!$ acestlrireper ugureazl ulterior (necesitidecorticarea pllminului) pi dacl esrevorbacie
fixarea acului prin benzi adezivede pererele-toracic,Se atelectaziepLrlmonariplin obstnrc1iebron;ici.
reoerelzS, spagiulilrtercosral. sedirrlpuncliei gi se infoduce Incklerutek6iaceidenteletorecentezeipor li urm[toil-
acul razantcu marginca.superioaria coastejinferioare. reie (r'isc0,5orb):
protejdnciastlel pachetul vascuio-ncrrrt'rsin tercostaj. L Puncgionareir pllminu iui cu hemoragieconsecutjvit.
Pcntrir a perrnitc scLlrsereapuroiului gros, diarnetrul Pe tllbul de dren apur-esAngeproflspdt.rogl-i-ael.at..
intern al acriiui lrebr.riesiLi'ie suiicieut de.rlare (la sau boinavlrlru$elste gi uneorielirninirsputl hemoptoicS
25). DacI nLrne linririrn doar 1apunc{iediagrrostici,cr (copilu1mare).Acesrucciden{..seevi ti ditci dr.ena.r rrl
inten!ion,Im si instaiirmdrenaipleuraicontinuu(eventua- se i'acecll cateterde nraceria]piastic^
. lil.aleircca mni fiecverltir),ie introciuceun ciireter,.cle 2, Hc'moragiejnrc|oostaii pljn riinirea plicherulur
'
cirena;pieuralcu dimen.siune E-l0 pentrususar gi > 28 vliscuiortervos
penlruL copii. Dacii iiciridirl riu incepesi curyi, se ,,caut[" 3. Emfiz-eursubciitaniLr. dacri.iurnenul acujui esterxea
colecgia,is6ilgptlnd oateterLtlspre rnedial sai-rleteral, in rnic ;i uu per.mitecvaclrareaeficient{ a aerujui
acesl-cazde in.succes. eslenecesart"t rrneorirepunc!ionar-ea pieulal aflat sub pr-esiune.
bolntvr-rIuiirrtr-unsoaqir-r ilrtercostalcaudiil. 4. Punclionii:'eairi aihra se.diiior-cle elecqispcaie
DacI toraccritezallfe diept scop clrenareaaerului ciin inducelraumatizlrrea iicali-rli_ri. s1riiriei,rrnichiIo:-,
pleurir..reciiuldrenajuiuiva ii pe linia axilarl rnediesau cordulLrisiir-r o vaselor-mari.
in spaliu)2-3 intcrcostal.pe linia medioclavicularl. Drenaju)pleuralpasiv continuuestede preferatunoi
Carererulpleuralse conecteaziia sistemulde rJrenaj nrrnltii nlprr*n1.
uvarjuttofrlrepgtate,avind in Vecjere
^.,.,

cu tub Beclair".\/asul va fi situat la 50 cm sub nivelul r,itez-aneagtepradr cu cal€ se reface cantitateacie prrroj
boinavuiui.in acestrecipienrlichiclulva ocup:i I/5. 1/4,- pleuralsauaeruldin pleurir.in cazuriexceptionale.inse4ia
din voiLlmgi i,a fi constiruii clintr-osoh.itrie ciezinfectantir intlapleurali a unui singur.catetel- estejnsuficienti qi se
1r:ioramrnl59L sau soiuEiedc penmanganar de potasiu utilizeazii douh sedii de drena_i.
1/o.000).Serealizeazdun sisrernde drenajpieuralpasir'. Splliturile pleuiale nu sunf recorranclatecie ro;i
in cazui in carese dreneaz5un piopneuinotcrax,Drin autorii. Ele sunLindicaie ir.rcazr.rlunr-ri;:uroi deosebiLcle
tubul de drer"r barboleazlaer subpresiuueqi pLurti.Dacl r , ' A s c o ss,a r e t l ' e b u i e f l u i d i f i a t p e n t r u a i s e a s i g u r - a
sisr,emulde drenajfuncliotreazi nonrral,dupir ev.acuarca Crenajul.,Seuriiizeaziiserfiziologic sreril, jertemSnraturd
aeruini sub presiune,iiciiidul din borcan are tendinla si apropiatl dc temperatura.corpuiui. Presiuneacu car€esle
se nciice cAgivacentiinetrj ir rub in tirnpul inspiragiei introdus cateteru] intrapleural tr-ebr-rie si fie blinci;r,
(presiuneainspirarorieeste subirtmosfericl).pentru a exi.sti.ndriscu)de a impinre ljchjdul infectatdin cavitarea
vizualiza mai bine acesl ,joc", esre bine s[ co]orlm pieuralI prin fistulir.pleuro-brongicd5i de a disemina
iichidul ciin borcan (solulia ciepermanganatciepotasiu astfei infectir Introducereacje anribiotice gi soiulie oe
are aceasrlcali:rre). tripsini local nu pare a avea mare beneficiu, crescind
Drena.iulcu ac qi carelerpleural rindetot mai mult a riscul de pne!motora>l sau reaclii siste:r:icetoxice.
fi iniocLritprin plcurotornienriniml prin carese inLroduce Gamaglobui.ina pentruinjeclie i.v., in dr:2,[cle200 mg/kg.
o sondl Pezzer(manevri chirurgicall), indica;ie ma3orir polte favorizl vindecarea.
a v a n d c o l e c l i i l e p r " r l u l e n t ea b u n d e n t e .c o n s i s t e n I a '
Tratamentul;:neumonieistafilocociceestecornpiex,
clescuti r JlLiroiuluipleura)sau fistuja bronho-pleuraid de iungi duratl qi scump,impun6ndsoiLrliiterapeurioe
de nraii dilnensiuni.Reexpansionzrea plfuninului colabar care trebuieapiicatede urgen{i, manevre chinrrgicale gi
este arrnorrici rsitlidinrensionali. presiuneanesativir o tnareexperien![a rneciicu]ui.Existenlaunor subsec{ii
lealizatl orin drenajfiind de valorj scdzute.Se agrcapri speciaiizatein tratanentul .supuraEiilor tulmonar.eare
reexprnsi,xar"ea plimiuilol rirrp de 6 siptimini, aceastl a\rantajulizoilrii bolnavilor qi creirii unr_ri coiectiv cje
ciurat:ilungir crescfi.ndriscui unor irrfec$i cu germeni medici gi cacilemedii cu experiengir in trirtantentllliicestei
rmix-negativi seieclionaliin spit-r1 . a.i'ec1iuni.
Froblemasr4rimirii drenajuluipleurzrlsepunepe criterii Frognostic. Pneu:ironiastafilococici e.sl_e o afecgiune
clinice;i ruLdiologice (totdeaunasuficiente).Ea sei:npnne gravi..Inroducere:rin arsenalullerapeutica ulror drogut.i
in momentul in ciue nn rnai exisLi oscilatii respirarorii noi cu actjvitateanristafilocociclspecifici (tabel9.10.)
ale niveiului Iichidliui ciin vas (sernn cE s-a realizat precum gi perfectionarearehnicilorde adminjsrrare,o
a d e r e n t ai n r r e p l e u r a v i s c e r a l i g i p a r i e r a l i g i f r s r u i a mai bunl standardizare a indicagiilordiferirelorripuri de
pleuro-puimonarls-a inciris). Este prudent ca, inainre rnanevrepeulruasrgurarea drenajuluipieura.l.toateacestea
de suprimareadefi.uitivira drenuiui..si pensinr tubuiatura au condusla scldereanrortalit[1iiprin aceastlafecliune.
tinrpcie24deore,unnlrind bolnavuiclinic Airadiologic. Mortalitatease menline rorusiridjcath (25-30o/oila
Reexpansionarea pllminului nu se produce dac{ nou nascut,
fistula aredimensiunideosebirde mari. rXmAn0ndbeantir Insucceseieapar in cazul apiiclrii rardive a trata-
(necesiti fistulorafie), in caz de palripleuritl nrasivfi :rrentuluiantibioticgintit(la 7 -14ztle de la de'cLrrul clinic

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 219
Tabel 9.10, Tratamentulantibibtic'alpneumoniilofbacteriene

Calea de Doza zillici./kg/corp

Antibioticul
administrure oral pttrcnteral
7 A

Ciasa A. SLACTAMINE
I : Peniciline { iziosi ntetic
PeniciiinaG r . v . .t . n 1 , 40O.000-600.000u
FenicilinaV p.0. 40.000-80.000s
Prorriciiin -
r,.o. 40.000-80.000u
A rupa II : anino perticii ine tsenti.sirttctic
Ampiciitntr r . v . ,r . l l 1 .p, , o . 100-1-50
mg l00-300 (400)mg
Amoxicilini I.\r,,p,O. 50-100nrg 60-400rng
Epiciiind l.v. 60-200(400)nre
Qrupa lll: nno.ricilifd + Ac. lttvulanic
Auglrientr.n r . " , .p, - o 1ft-60 mq 50-80mg
Amoxiciav
Eioclavid
U IV c i I i rtc (aru i.rt ufi lac ocice )
Oxacilln[. Nafcilinl I.\/.,r.m., P.O 100-14{Jmg 8 0 - i 2 0m g
CloxaciliniL 1 . v , p, . o . 50-i00 rng 5 0 - 1 0 0m g
Dicloxaciiinl i . v . . i . m . ,p . o 60-1fl rno I2-25m-q
Flucloxacilinir i.r'.. i.nt..p.c 50-80me 8 0 - 1 2 0n r g
U l' : Carboxi pen ic i iitrc (seni : i n retice)
Carbenicilina ] V..1.m. 300-500rng
Ticarci.lina i 60-?.10nrg
_iemoculna 4O-60rng
Timetin (Ticarcilina + Ac. clavuimic) i.v. r5(i-3O0:rq
(/ J' VI :Ac i I anino p enic il in c
I h4eziocilina l.O-1Ofl nro
Azlocilina 120-300mg
Piperasiiina (Piori] l?0-300nre
Orupa V!I: Ceialosuorin
Ceiaiorin
iKeilurr I i.u..i.n:. 50-200mg
Cefazoljn I i,r,. ,i.m. 6L)..
100nrg
Generuia a ll-a
(Ztnlcel.){Axettlie)
Let-uroxnli I i.v.,i.m 7? _.</) ,-^
CefotiarlrSpirzefr I i.u. /\-tl0 mo
Ccfamandoi (Ketudol.lvlandol) i.v..i.,n,
I /\- l\li rtlo
CefoxirinfMefoxini I i.u..i.n,. 7-5-1.50ms
Cerrcraria a llI-a
Ceftriaxon {RocLuhine) r.!', 2{}^100rng
Cef oruxim {Ciafbran. Cefonx; . I |
1.v..r.nt, | | 50-200nrc
Cefiizoxirn i.i'. I I 3o-Eonrc
Cetbpelazon(Cefr:bici,Cefozon) i.v. so-toorig
i I
ir,lox alactam (Latam oy,ef . M oxanr) i,nr.
i.,,,.. i I :o-toomi
Ceftaziciirn(Fornrni. Kefadin ) I'\'' | -5'o -r?"o-o"r n' -]
Ceiotetau I r
i 0cnerntia a I\'-a
Cefelrinre(Maxiptrnel i i.r'.. i.'n, mg x2 (3)
30--50
Ce.fulosporitrcorolt
Cefacior(CEC fone, Ceclodvne.CecJor) p.o. 40-50mg
Ceftibuten iCedax) p.o. 9mo
Ceiaiexirr . \-\t I tno
ii.o.
Cefalotine p.o. 5f) mo
Cel'uroxini {Zinacef) p.o. i00 mg
\J t VIll: Curbancrtente
I rnipenen/Ciiastatin{Tienarn) l.v, l'r{)
" - " 'rrro
tr I "m' v' - Ic l cl
Ivleropenem(lr,Ieirlneln; ir, 30-45mgx2(3)
( 6 0 - 1 2 0m q )

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 220 Esenlialul in PEDIATRIE - edilia a 2-a

Tabel 9.10. Tratamenlul antibiotic al pneumoniilorbacleriene (continuare)

Grupa IX: Mottobactami

Aztreonam
30 nrgia 6-6ore:peste2 anr:
50 nre la 6-8 ore
CIasaB. AMINOGLI COZID E
Gentamicina 5-7,5nig
Kanamicinli l 5 - 3 0m g
Tobramicina(Bruianricine) 2"25-4,2mg
Amikncjne iAmicasil) (Pierarni) i 5 - 3 0m g
Netiimicinl
ClasaC. MACR0LIDE
Eritromicinapropionil 30-50mg
Aziuomicina{Surnarned) iO-i2mgprimazi,apoi5 n:g
Claritrr:micina (Clacid
Ciasr D. ANT'A.GONISTIACID FOIIC
Cotrimoxazol iSMT/TMP)
Clasa E.'|ETIIACICLINE
Teuaciclina I p . o . i, . u .
Doxiciclina 4
Clasa F. LINCOMICIn*E
Cl indanricina
Lincornicina(Lincocin)
Cla.saG. GLICOPEI'TIDE
Vancomicina
Clasa H. CLORAMFENICOL
40-60mg | 100mg
Thiarnphenicol JU mg I );-4: m9
Clasa I. POIJI'EPTIDE CtrCLICE
Coiisrin p . o . ,r , m . ,1 . v . 250.000
ui I E0.000
ur
Polimixin

l$orfloxacina p.o. | 2 0 - 3 0m g
Ofloxacina (Tarivid) p,c.,i.v, { 20-30mg
Ciprofl oxacina (Cipro. Ciproxi n) rn'_" o 1 1 _t t- J { ) m o
Enoxacin(Ciramvd) p.o. | 20-30
CiasaK. ANSAMICINE
Rifampicina (Sinerdol;
RirabuLin{Ansamictn)

al boiii) sau in cazul s€pdcemieistafilococice(focale aplririr imune), pneumonia cu Pneumoc)lstlscari,nii.

filetasntlceextmpulmonarc).Fali de cjramatismuiacestej evoirleaziiendemo-epidemicin colectivitlgi de sugari
afecliuni,iezlrltarelefinale sunt in generalbune,rarade fleaglneciecopii, secliide distroficj.seclii de pediatrie;,
supravi3luiredepdEind9AVo dintre boinavi, in rimp ce avir:d aspectui unej pneunro palii progresiv di spneizante.
p f o _ s n o s t j c ufiu r i c l i c ; r r ailn d e p i r t a t e s t e f o a r r e b u n . Esle afecgiuneacaracteristic asociati inf'ecgieiFII\/
numnrul cauzuriio: care sLlpravieluiescu seci]ele sintplomatice,.fijndconsiderati cea maj frecventi
p i eu r a l ec i e f i n i r i v fei i n d f o a n e u r i c 1 <5 % 1 . infeclie oportunistl la subieclii cu imunirare celuiari
sever deprirnati {477o?n stadiul P,D").
Pneunoniicu agenli oportuniFti Agentul e[iologic esteun protozoarsaprofitaJcdilor
respiratoriical'edevinecondifjonatpatogen,dacd.puazi-
Pneumcniacu Pneumocysiiscarinii teazio gazdl cu i.nrunitatea
comprornisi.Boalaa fostdescrisl
Afecliunespecifici unei anurrite caregoriiclesugari la oricevfusd in stiri imunodeficirareprirnare(congenitale)
din primul trimestru de viali (foqti prematr-rri, sau secLrndare (indlrse[erapeuticla boinavi care suferi
plurispitalizali,cu gradeciiferitecledistrofie pi allerarea ciebolj riiLlignesauinfeclafi cu virusu] irnuno-deficienlei

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


umane,stadiul P"Dr).Diagnosticuletiologic dl acestei
pneumoniiestedificil deafirmat,ceeaceintaruieaplicarea
tratamentuluispecific.Mortalitateaestede 90-1007oin
cazurilenetatateqi scadela 504oii cazt:rilecareauprimit
ranment. Pneumoniacu Pneumoc.vstis carinii este o
importanti cauzi de mortalitate infantilb (40-607o)prin
boli respiratoriila sugarulmic saula bolnaviicu SIDA.
Etiologie.Agentuletologic.Pneumocystis carinii, a
fost identificatla lnceputul secolului, dar irnportanlalui
in aatologia-uman5. a fostrecunoscudabiain anui1953,
1ainceputnumarin EuropaCentrali. Clasificatprintre
protozoareleubicuitarein naturi.,a fost descrisia orn Ei
uneleanimaie(iepure,cdine,pisic&,;oareci,gobolani).
Se g6seqte subformXvegetativi(trofozoid),prechistgi
chist(fig.9.28.).Chistulresprezintd formade existenla
in mediul lnconjurbtor(siiptlmdui,luni) qi, in acelagi
timp, gi formain-fectaut6. Transrniterea chisturilorseface
aerogen.Boalaaparenumaiin condifile in caremacroor-
ganismuiprezint[ aitorareaimunitXfiicelu]are.Infestarea
evoiueazlmonosistemic,singurulorganafectatfiind
pulmonul.Incubaliabolii estede20-60dezi1e.Parazirul
nu a putut fi cultivacin vitro iar modalitareade infestare
a omului nu €stebinedefrnit[
Factori de risc pentnl imbolnivire. Boala nu se
manifestdciinic, daci macroorganismul esteimunocom-
petenl. Foane mu\i copii in virsti de 4 ani, aparent
shn5.togi, aurimri decelabiledeanticoqpr specifici demon-
strabiil prin imunofluorescen[5. indirect[ sauRFC.
Exist[ cAtevacategoriide bo]navicu risc crescutde
imbokrlvire. Aceasteasunt reprezentateciecopiii cate
suferi deboli maligne(leucemiiacute.in special).supuqi
unui fratamentcronic cu meciicamente citostatice.care
au qi aciiuneimunosupresivX. Un alt grup de copij este
al ceior cu defectecongenitalea1eapbrlrri imune, at6l
ale imunitdlii celuiale(lirrfocite Tl, c6t gi ale imunitdlii
Fig. 9.28, Pneumoniecu Pneumocystiscarinii. Aspect
histologic.Chist maiur {5-B mrn diametru),cu I
sporozoizipleiomodiciintrachlstici.Prin coiapsul
chistuiuimaturse elibereazicei 8 trofozoizi,care
infesieazi restul alveoleior.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
s- Pneumologie
Capitolul | 221
umorale (hipo. sau agiobulinemia congenital6). Premarurii
gi copiii cu malnutrifie severi au imunitateacompromisd
gi devin gazde ale parazirului in cazul in care cumuieazfl
gi condigia unei spitaiizfui prelungite, care creqte riscul
unor contacte infeclioase srense, Stadiul PrD, al bolii
SIDA, in care infecliile oportuniste sun,in frecvent,
constituie un factor major de risc pentru imbolnbvire.
Factorul vdrst[ este-extrem de semnificativ. boaia
evoiuAnd cu prec[dere Ia sugarul din primui trirnestru
de vial[ sau la orice vArstd ]a boinavii cu imunilate
celular[ sever deprimatd.
in anteeedenteleunor boinavi s-au raportat crire
prelungite de prednison.
ScEdereanumdrului limfociteior CDo* sub 1.500/mml
sub virsta de I an sau sub 200/rmn3sub virsta de 6 ani
reprezintl importante elementc de risc pentru bolnavir
infecrali HIV.
Stirile de mainutrife avansatdau imunitatea umora]6
intactl, in schimb suferdde un oeficit marcat aJimunit5fii
ceiulare (iimfocite T). Se cunoagteintencgiunea malnu-
trilie-infeclie, mai ales dagi ne referim la irifecliile cu
germeni oporrunigti (Pneumocysris carinii fiind inclus
in aceastdcategorie). ReactiviLateaimuni a sugariior
atrepsici este comparabil5 cu cea din stdrile cie imuno-
deficienti primard. Ce1mai precoce semn de deprimare
a sislemuiui imun esie pierderea func$ilor specializate
aie limfocileLor T. Rec.unoa$tereaimunodeficienlei
celulare ia sugarui cu malnutrilie recomandl ca aceasti
categorie de copii sd fie constani suspecnte de infecgii
opofiuniste gi sI fie supravegheat[ acfiv in acest sens.
Copiii cu hipogamaglobulinemie congenitalS au
intacti funcfia Limfociteior T. Pentru limitarea efectelor
contamin[rii macroorganismului cu Pnewmocystis
carinii, anticorpii specifici au un rol bine definit.
Activitatea normal5 a limfocitelor T nu pare suficienrl
penft'ua preveniimboinivirea; astfel,defecteiecongenirale
aie imunitlli.i umorale se constituie ca factori de risc
penru aceasti afecliune. Infeclia cu CMV pare sE
reprezinte un alt factor favorizant pentru irnbolndvire.
Copii care fac boala cumuieazl de obicei 2-3 factoi
de risc (viirsta micb, premarurirate,malnutriqie,piurispita-
iizare, iufecqieHIV srmpromatice.l.
Manif'estS.rileclinice. Deburul bolij esteinsidios gi
el ,.scapi" dac5sugarii spitaiizaEicronic nu sunt examnali
riguros. Copiluir6mfue afebrii. cu curba ponderalh piattr,
avdnd un aspect,,pugininfloritor". Treptat. se instaleazi
1use, la ilceput total necaracteristici, neinsogite de
modificlri auscuJratorii.,care tr[deazb afectarea cdilor
respiratorii inferioare. CurAnd, tusea e$le secondati de
tahipnee, semncieosebitde important dacl esteinterpretat
corespunzltor. Tahipneea esteprogresivd.qi permanenli,
uneori evoiueazi sxtrem de rapid, in cdteva ole.
in perioadade starea boiii tabloul clinic estecompiet,
dar, dacl estediagnosricatin aceast[ faz[, supraviefuirea
bolnavului nu mai estesiswd.
 222 Esen|iald in PEDIATRIE - editiaa 2-a

Anamneza evidengiaz5prematuritategi pluri spitalizare;

susarul arevdrstade 2-3 luni, esteafebril, cu stareagenerald
variabil inflqenlatd. Tuqegte spastic foarre frecvenr, iar
tahipneea este de ordinul'80-100 inspiragii/minur. Se
asociazl cianoza perioronazall apoi generaiizatX.care
inigial se ameiioreaz[ sub oxigen (oxigenodependentd),
insi ulterior nu mai esteinfluenlath.Nuan!acianozeieste
particularX,,.caardezia". Copilul preziari rot complexul
de simpi.ornecare trideazd biocul alveolo-capiiar (bl!t6i
. ale aripilor nasului. tigaj supra- si infrasternal, geamdt,
sputd.aerat[ carese sculge din nas gi gur[). TabJoulerav
de ilsuficienl.5 respiratoneesteintr-un conlrastremarcirbil
cu semnele fizice puimonare (s5race)-Focareje de
bronhoah'eolitl interceptate auscuitator, ca gi febra, pot
fi inierprctate ca supraiufecgiebacreriani asociati, Dulata
totalli a bolii este de 2-6 sipti.m6ni, cu o msdie de 3
siiptdmflni. DacI meclicafia specificir se adminisrr€azl
doar in faza de insuiicienld respiratorie constituirl,
efecrul rcrupeuric favorabii nu poare fi ob{inut. Fig.9,29. Pneumoniecu Pneumocystis carinji,Aspecl
Complicafii. Ceie mai frecvente compiicagii sunt radlologic. Microopacitati sjtuateperihilar,cu tsn_
accidenteiemecanice(pneumotoru qi pneumornediastin), dinl6 Jaevolutiecetreperiferie.Zoneleoeriferice
care surr.in chiar dacZ sugarii nu au fost asisragirespiralor aie cAmpuiilorpulmonaresunt emfizematoase.
Leziunilesuni bilaterale.Sugarde 3 lunl,distrofic
cu apamtede ventila$e cu presir-rne p ozjriv i. Suprainfecgia gr. lt-ill, pJurispitalizat,
HIV neqativ.
bacteriandesteo probabilitateplauzibild pentm un sugar
piurispitaiizat cu imunitatea conpromisi. dar demonstrarea
ei intra vitani esteprobiematic5.
Exarnene de laborator" Modificlrile radiologice sunt
sugestivepentru diagnostic. prirnele opacir:Xgi sunr situate
perihilar qi au tendinla sI evolueze spre periferia
cirnpurilorpuimonarc. La inceput. zoneie periferice sunt
emfizematoase. Arnbii piimAni sunt afec'"alj; nu se
relnarcd ieziuni uniiareraie ing 9.29).
Inilial a fost descds un clesenfin granular, comp;rabiJ
cu imasinea boiii membranelorhiaiine la nou nlscut. in
cu'rsul evoluEiei apar numeroase zone de infiltralie
glnnuiarS. diserninate pe ambele cdrnpuri pulmonare,
Baal anatomicda acestormicloopacitfti estereprezenuri.X
de infiltrat interstilial, exsudat alveolar parazitar qi
aiveoie atelecraziate(fig 9.30.).
Exist[ qi zone localizate de emfizern, care pot evolua
spre suprafele mai rnari hiperlransparenre (cdliva mm
ciiamenu),dAndpllmdnului un a.spectreticuJar.S-a clescris
ciriar un emfizem ,,in halsu". careinconjoarEcircular mici
zcne condensate.Cdnd tulburlrile de ventilagieau devenit
foarte g:"ave,pllminLri estehipoaerat gi se descrieaspectul
de ,,geammat". Bronhograma aeriaa5 se detageaz[net
pe acestfbnd de opaciratedifuzl de furtensitatesubcostall
Nu existi limiadenoparii gi nici rec5cieriradiologice
dupd vi:rdecare.Remisiunearadiologicd esteparaie)bcu
cea ciinicd gi consti in revenirea ia normal a imaginilor
puimonare,
Emfizemul interstilial sun'ine ca o conrplicalie, iiind
Flg. 9.30. Pneumonlecu Pneumocystlscarinit, aspecl
urmat de pneumotorax qi pneumomediastin, care adaugi.
radiofogic. Opacitdti micronadularecare cuprind
o componenti.resrictivE insuficienfei respiratorii prin bloc .intregcempulpulmonar,sugerAndaspectulde
aiveoio-capilargi intunecLmult prognosticulbolnavului. ,,geammat".Bronhogram6 aerian6,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 Capitoluis-Pneum.ologie | 223

Cel mai fr-ecvent, regir-rnea rficati a lobului superior prin colora{iaGiernsa,carcnu .impregneazii insi gi pereele
stlng r[rnine demndde orice leziune.Modificlrile radio- chistic. Pentru coiorarea perelilor ciristuliior se poate
Ir,rgice suntparaleiecu evcllugia clinicdin'l0Iodiutrecazuri. utliza coiorafiaargentichGonror-i-Grocousau mai bine
Modificirile radiologicemixte (intestilialegi alveoiar cunoscutacoioragieGram-Wei-9en(pereqiichisturjlorsunt
parenchimatoase)pun problernede diagnosticdiferen!ial vizibiii colorali in violel-negricios).Prin exarneneseroicr-
cu tuberculozamiliari, brongioiita,aspectnlpuimonar al gice sepor punein evidenliranticorpi anti-pneumocystis
insuficienqeicardiacela sugar ldiagnosticul este uneori cu valoarede diagnostic,darrolul ior protectornu a puiut
inrposibii,dacbdispunemnumai de setnioiogialaclioiogici). fi ciemonstrat.
HistiociLozaX are,de asemenea.aspectradiologicvirtual A n a t o m i e p a t o l o g i c i . A s i l e c t u l m a c r o s c o p i ca l
sLrperpozabii cr pueumoniacu Ptteunuscvsris carittii: gi pul.rnoni Ior permite suspiciunea etio I ogiei prreurnoniei.
p n e u m . o n i ai n t e r s t i l i a l l i i m f o c i t a r l s a u h i p e l p i a z i a Plinrlnii sunLde culoar-erorsie-i'it,lacee, clr conslslenla
pulnronari limfoidl <iinSIDA pot aveaimagini sistilare. omogenfl,crescutl,avAndcuioarea.1idensitateaparenchi-
I{emogrrma nu evidengiazdmodificiri, cu exceplia mului hepatic.Nu existi crepitagiiqi proba clociniaziej
une.ieozinofilii de 20-30-407o,ca.renu estecoustanti (nu estepozitivir. NLiexistl secretii ia exprirnareaorganuiui,
e x . i s t i r n o n o c i t o z Xs a up l e i o c i t o z l ) . H i p e r c a i c e m i a ci numai o cantitate de sdnge din care se pot recoita
( l:- 1-5mglcil)parel fi secundarlacidozeimetaboiicegi alnpr€ntece se fixeazdin alcool nretjlic sauCarnoi,,ciupl
a fosr consideratl o mani-festare specificl pentru aceasffi care se coloreazl stafldardgi examineazl ia irnersie,
boall. Dozarea gazelor sanguineevidengiazlhipoxie, AlSturi de lezjunj tipice existi z.anede bronhoalveoliti
hipercai:ieqi acidozd metabolic[ {PaO. < 60 mmHg, sugerind suprairrfecgiabacteriand.
PatO, > 50 mmHg, pFI sanguin< 7.3). ECG deuton- Examenul histopatological pllminiior evidenqiazl
sh'eazi supra?nclrcarea ventriculului drept. Cre$terea infiltrat limfo-mon ocitar gi piasrrocitar iani velui in ersti-
nivelului seric al dehidrogenaz.ei iactice (LDF{) peste {iului^ care este muit ingroqat qi edernaiiat.
500 IJI/I constituie,de asemenea, un elem.-ntdediagnostic Alveolelesunt,.coimatate" cieo subsranilPAS pozitivi"
Poziti'''. cu aspectde ,,fagure".Coioraqraargenticil demonsucazi
Diagnosliculetiologicde certitudinese poatesusgine ci aceslexsudataiveoiarcn su'ucturiareolarl esteaicituir
nnnrai prin demonsrarea intra vitam a parazituiui in din paraziEi,ceiule alveolare,macrofage aiveolare qi
alveoieie puirxonare, Au fost imagi.nateo mulljtudine detritusuriceiuiare(fig. 9.31.).in unele alveole se pot
d e t e h n i c i ( t o a t e d i n c a t e g o r i a c e i o r e t i c h e t a t ec a evidenlia mernbranehiaiine. lngrogarea interstiliulur
invazive;, carepennit aceasti vizuaiizare.Ne reierim ia colabeazi alveoielecaredevin atelectaiice.S-a mai norat
biopsia puimonari deschisi.,aspiragiape ac prin punclie asociereacu ceiuie cu incluzii tipice penrru CMV (boala
ranstoracicl pelcutanl- i:iopsie transbronho.scopici, incj uzijl or ci tonregalice).
periaj brongic, aspirat Iaheal sau laringotraheal.S-a Evolufie. DacI bo]navuJ nu prirnegte tratarnent
specuiatideeacd sugariiinghit sputagi s-acirutatparazitul specific in timp uril, evoiulia esrc invadabii fatal5. Pe
in lichidui de spiitrtur[ gastrich (specificitateamelodei ]oturile de copii care au primit ratarnent specific, dar
estemodesti, dar tehnicaDu este invazivl). Preparatele care a fost instituit tardiv. morralitatea se nlendne mare
astfe)obginutese coloreazi difer-eniiu pentru evidenlierea (30-50Va\.
forrrsl or vegetativeicoloragiaMay-Griinwalci-Gien:sa) ExistI cazuri atip:ice,careevolueaz.dca mcarte subitl
saua chisilrilor (perelii se coioreaz[ specificin coloralia la sugari aparentslrrltorsiqi forrne siienlioaseclinic,
Gram-Wejgert.cu aniiini. fenicatfl).Cea rnai utiiizati detectabile cioar iadiologic gi prin RFC. Foarte carac-
tehnici in laranoastri estecercetareasecretieilaringotra- teri.sticipentru bolnavul iniectat HI\/ estefilareatendintl
heaiegi colorarealamelorprinceledoui rehrrici.Parazitui la recidivl a bolii. Este greu de stabilit dac! e.stevorba
mai poatefi identiilcat prin tehnici de imunofluorescenii de o iniesrareprimitivir sau de reacrivareauneia larcnre.
sau cri o coloialie mai modern[, GMS lGontori Tratament. Tratamentul anriparazitar in infestarea
ntetitena.rnine,y i l t,i r nit rate). ctt Pttet,unocy,rilrrecurge la doul rnedi:amente cclttsi-
Trofozoidul (fonna vegetativl; se cclioreaziL cu Ma1,- deratea avsa rrctir-rne specificit.
Criinwalci-Giernsa gi este o foima{june orralarX, rolr-rndi Pcnranzitlirni.sotltionctl esteun chimioterapicdin gmpa
sau rririfonrf,. deiimitati de o rismbranl finl, in inte- diamidinelor, avind toxicitate rnai ;-edu.sidecAtrestui
riorui cireia segbseqteo masi mucoidl careesteparazitirl menrblilor gnrpurlui qi fiind rnai uqol de adrnini.strat. Are
insugi,unicelular.Fornreletinsre au 1,i-2 p, pe cAnd ac(iunetoxic[ asupra unni numlr Inare de protozoare.
formeieadi.rlte au 5 pr.MicroscopiaelectronicS. a ciovedit prinrre careSiPneurnoc-],.sdJ cafirii. Se acceplircI poseCi
e x r s t e r r l a n l u n e r o a s ee x p a n s i u n i l - r b L t i a lrae n i v e i u l si acliunesecrndirri fungiciclii.Administ':'atIpatetrteral,
nremlrraneillarazituit"ti. se absoarbebinein circulatrie (set'econrandlnurnaicalea
Forira cieoreciiistare 2 saurniii mulli nLrciei. in tirnp i.ni.. ceai.v. fiild grer,'ntide efecteadver.se inaccepuibiie).
ce fbrma chistici esterotundd.are dirnensiunide 8 u, D i n t r e e f e c t e l e a d v e r s ea l e p e n t a n r i d i n e is e c i t e a z i
rlai'ginilcrci'ringente gi 8 corpiintrachisticirrereviderrliagi a f e c t a r e ut u n c l i e i r c n a l e( f 3 7 o ) .a n o r n a l i ir l e f t r l r c l i e i

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 224 Esenlialulin PEDIATR|E- ediliaa 2.a
Fig. 9.31' Pneumoniecu pneumocystis carinii,aspecthistologic.Infiltratlimfo-
monocitar gi prasmociiar ia niveiulinterstifiuiui,
gi edemaliat. Alveoielesunt,,co{matate'
cu aspectde.fagure".Exsudatulaiveolarcu struduraareolarSesre
alcituii din parazili,celuieleaiveoiare,macrofaoeetc.
hepatice (9 V4, IttpogJtcenie (6Vo),tulbur.Xrjhematologice
(4.2To),r'ash
cutanar(7,5Vo),hipocalcemie (I,2To),reactie
iocali la sediul injecliilor (18%). Dupd adminisrrareasa
intravenoas[, apareirnediat hipotensiune anerial6 sever{,
care ar putea fi ameninf6toarede via1i..
. Doza recornan<jati es{ede 34 mgkg/zi. in adminis_
trare zi lnic d'unicd, ir: tramuscular. Durata tratamentului
estede 10- I 4 zile iar doza totald nu trebuje si riepEgeasci
56 mgftglcurS. Unii autori recomancld.,la sf0rgitul
intervalului. aciministrareain zile alternatjve, preparaml
rlm6nAnd fixar in lesuturi (ficar gi rinicjri) o perioad5
lung[ de timp (iuni), ceeace il r.ecomandd penuu acliuni
profilactice.
Pnmeie semnede arneiiorarese aEteaptXdupd 4_6 zile
de la prima administrare.DacEse r€ugesteadminisharea
medicarnentuiui timp de 9 ziie consecutiv, se poarespera
ia vrndecarein procent de 63To,
In concluzie, tl-aramentelescurte sau adminislrate
tardiv nu au ef'ectul scontat.Modul de aciiune a penra_
nridinei esrecel de iniribare a dihidrofolat reductazei,
Arunci cAnds-a descoperitaceast[actir.rnespecificd,
s-a recolnandatca tratament alternativ cotrimoxazolLrl,
medicament compus din suifametoxazol (SMZ) (care
i n h i b i i n m o d c o m p e t i t i v t r a n s f o r m a r e aa c i d u l u i
paraaminobenzoic in dihidrofolat) qi trimethoprim
(l'MP) (care inhibX dihidrofoiar reducraza.enzimi. care
reduce acidul dihidrofolic in acid rerrahidrofolic).
Medicainentul afecteazi astfel sinieza purinelor.
Raponul convenljonal al acestordoui componente cu
actiure sinergicd esre de 5/l pentru SMZlTMp.
Preparatuleste iivrat sub diferite denumiri comerciale
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
careestemultingrogar
cu.osubsladepAS pozitiua,
(Biseptol, Seprrin, Sumetroiirn) se gisegte sub 3 forme
Ei
medicamentoase,gi anume:tabletecle480 mg confin6nd
400 mg SX4Z gi 80 mg TMp, suspensie oralh de uz
pediatr.iccare conlile 200 mg SMZ qi 40mg TMppenrru
5 ml (o lingurill) gi un produs pentru adminisrrarei.r,.,
care conEine40 mg SMZ qi 80 mg TMp pentru 5 rni.
Doza antiparazitard e6te mai .mare <iecAl rloza
convenfl onal5, fi in d recomandatej 5 - 700 mgkg/ zj SMZ
sau 15-20 mgfkg/ziTMP, Sepreferi4dozepe zi. Duraia
curei de fat4ment estede lA44 zr\e.Medicamentr:l poare
induce deficiengi de acid folic qi poare avea ca efecre
'adverse
megaiobiasrozd,leucopenie, rombocitopenie.
757odintre efectele adversesunt de naturi dermatoiogici.
.Qe mei u
r l eeco
n -vi .t r s c + a t " * i ,,x-^x.--J -r^^:--
s,,9ori, virsdturi, glosire, cefalee.
Admimstrat in forme uqoaresau medii cleboall. asigurl
vindecarein 7'/Tc dintre cazuri.
Studii comparative asupra efectelor terapeutice ale
celor doul medicamente nu au ardtat superiorjratea
evidentd a nici unuia ciintreele. dar efecteie aciverseaie
pentamidinei sunr nrai seyere.Formele cu aclministrare
oral5pot aveaabsorbiiedigestivl variabrl5,de aceeaesle
mai sigur ca in primeie zile s[ se administreze o doz6de
incdrcare (se suplimenteazd daza cu l l4l.
Asocierea ratamenrului antibiotic (oxacilini 100
mg/kg/zi + gentamicin Fi5-6 mgkgizi) se impune. supra_
infecgiile fiind adeseaposibile. Rezultarul favorabil se
instaleazi dupl r"rnintenal de 1aten1f,.
Rezultate favorabile asupra ritrnului respirator se
a$teaptl la 7-i0 zile, cregrereaPaO, dupi B-9 zile.
ameliorlri radiologice duptr9-12 zi]e. Dacd in pdmelb g
zile de ratament nu s-a obgilrulnicj ur-ref'ectterapeutic,

autorii recomandSinlocuirea medicamentului cu cel
aiternaciv.Rezultate superioare se obgin dacd se recurge
ia administrareapareuterali..
Tratamenfulboiii se completeazdcu tratamentsuponiv
(PEV pentru rehidratare, alimentagieparenteraii. sau
reechilibrareacido.bazic[). Oxigenoterapiaaducebeneficii
in fazele inigraie,dar esrefbrb efect in formele de gravitare
exremd. cdnd copiiul rirndne cianozat cjrizu sub tzojet!.,
Vindecareasedeclardcind bolnavul revine ia frecvenga
respiratorienormali., gazeie sanguine.se normaiizeazd,
gi aparerezoiutie raciiolog:ci. Vindecarease produce lent,
intr-un interval de 2-8 slptdmAni.
Nu existhdale in literaturXcaresi atesteefectul favo-
rabil al adminisrbrii de garnagiobulinEi.r,.. dar bazindu-ne
pe recomandiriie teoretice qi deliciengeie de ttp/drare
umolaji a boinavilr:r,utilizdnd acestadjuvantte_rapeutic.
se poaresperala un eiect terapeuticrcmarcabil.
Particularitdli ierapeuiice la bolnavii cu SIDA
Durat;rtratamenrulrrjestede ?l ztleqi se face clr cele
2 medicamenreamintite.cotrin:oxazoluIqi perrramidina.
Intri. in discuEieasociereade glucocorticoizi,carereduc
reaclia inflamatorie gi cresc ganselecie supravietuire.
-(-au mai Dropusaeroso-licu suflaclant. deoareces^a .
demcn-stratci in aceasti.iufeclie oportunistl existi cjeficit
de snrfactantgi asuei se e>lplici tencJin[ade colabarea
alveoleior.
La un numlr de limfocite CDr* sub 200/rnmi pentru
copilul pese 6 ani, riscul reclderii estefoartemare.de aceea
se impune profiiaxia infectiej st pn.eumocystiscarinii.
\/aloriie de risc difertr in iun.r,. cle ,,,6.rsri(l500immr
sub I an, 750irnmrintre t -2 ani, 500immr intre l-6 ani).
Cei mai folosit nredicarnentpenrru profilaxie esce
cotlimoxazolul,in dozi de 1.50mg/mr, oral,in douirdoze,
3 ziie succesiv/sdprlmini sau in zile alternative. Unij
autori opteazi pentru adrninisuarearneciicamentuluisub
foi:uriide aerosoii.
Tot suo formd Ceaerosoiiseaiministreazl pentamiciina
(300 mg/m?)saurca alternativl recolnandati-i bolnavjior
carenu tolereazdaerosolicu penramidini, 4 mg/kg/dozi,
acimrnisrratli.r,. la 2-4 sdptirnAni.
Sunt consicieralia avea risc de infecgiein primeie 6
luni sugariiniscugrdin mame HI!,pozitive.
E x i s t i g i a l r en r e d i c a m e n cneo i , c u m s u n tr r i m e t r e x a r spectrLr
(i.v.), piritrexim (oral) sau asociereainrre rrimerrexar+
dapson.Cele mai noi rnedicam€ntesunLDFMO ldifluor-
'-:
* aril
irivLrr^Jr,ru,idr
,-. i r, - - r
),r
n: ^.-'
r-,r:ulon fciapson + protoxalt de fier).
Eficacitateaorofiiax.iei scadeincirier!airnbclindviriide la 70Zo
Ia 12Tadintre lroinaviiinfectagiHIV, afla1iin stadiu]p"D..
ASTMULBFt0N$tc
Definifie:Asrmulbrongicesteo boaldpulmonari
cronicicaracterjzati prin obstrucgia t,arjabiidgi rever:si- Anticorpii careblocheaz6CD,* pot inhiba slnrezade IgE.
'oilI
a ciilor resp.iratorii, in{ian:a1ia cb.ilorrespiratoriigi
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
zlJ
hiperreactivitatebrongicX.Factorul patogenic centralil
reprezintd inflamagia cronic[ a cdijor aeriene care
determini.,'la indivizii susc€pribili, episoaderecurente
cle wheezing gi tuse, in speciai noctumtr, ace.stea fiind
asociatecu obsnucEiedifuztr a cliior aeriene,care esre
adeseareversibili spsntan sau cu tratan-tent.
Epiderniologie-Astmul brongicesteceamai frecventl
boali cronic[ a copiiui Lri,avin d o preva]enfri de ] 0- I 5 Vo,
cu importante varialii intre difeite zone ale lumij.
A r r r o x i m a t i v C r 0 7 od.i r t r e b o l n a v i i a s t m a t i c i s u n r
diagnosticaqiin copilirrie, Scatisticirecento (djn anul
2001) aratl cI aproximariv 5 milioane de copii din SU-A
sufer[ de astmbronpic, care determin5 peste 3 miiioane
de vizite rnedicaiepe an, pesteun miiion ciepr ezentiirila
servicijlede urgen$ anualgi cca 170.000spitaiizirri/an.
Se estimeazdci morbiditatea gi mortaiitatea prjn astm
bronqic sunt in crestere.in Romlinia. i -1TVoclinue copii
suferl de astm brongic,dar boaja esre subdiagnosticatii'
Se estimeazi ci in Europa 15-339oclintre copii prezir:t5
cAtevaepisoadede wheezingin primii cincj anj cieviaF.
Un procent important dintre sugarij cu wheezlng au
preCispozrgie la asiln brongic.atestadprin valori crescute
aieIgE qi rdspunspozitiv ia testelecutanateia aeroaierged.
Cftr:evArstade 6-9 ani, riscui creqe,in specialdacdsxistl
jstoric de asur la maml gi/sairde eczernl in prirnul
an
de viafl.
Genetica astrnului bronqic. Susceptibilirareaja asrru
bron$ic estc condiEionatirgerretic.O serie ciepararnetn,
componenti ai fenotipr_rlui;rstmaric,cum sunt nivelele
serice ale IgE total gi igE specifice, rispunsui ia reste
cutanetecu pneumoalergeni, nivelul eozinofiielorin sling:,
hiperreactivitateabrongic5(HRB) ia resruJde provocare
cu metiicoli.ni sau histaminS.,au dererirrinaregeneticl gi
sunt uriJizali penrru diagnostic. Studii ger:eticerecente
au ficut posibilL inrocmirea hi4ii genelor responsabile
de alergieqi astm (L1bel9.1l.).
Se obseryb ci o anume manifestare component_d a
fenotipuluiastmaticesiecondigionatide genecale sunr
localizatepe mai mulgicrorrozomidiferigi,iar pe aceiagi
cromozotn, dar in loc:.rsuridif'erite.sunr locahzategene
c a r e c o n t r o i e a z i c o m p o ! - t a m e n t ed i f e r . ti e . A c e s i
poliTormisnr. generic(tabel 9.12.; accencuar,influentatin
marerni.surl de apartenenlarasiai5,.corespundeunui larg
ciemanifestd.ci ciinice gi biologice. Str-rdiigenetice
suplimenlare au derrsnstrat o importan[i relalie intre
polimorfismul geneticmenlioltatgi natogeniaastmuiui
bronsic. Astfei, au fost descrise gene care regleazi
rispunsul imun, cum suntcelecareinduc sinrezade IgE
s a n c o n t r o l e a z 5a c t i v i t a t e a m u s c u l a t u r i i b r o n q i c e .
Controlul recepton:lui pentru interleulcina,=(IL,",) sr1.
c o d i f i c a td e g e n e d e p e c r o m o z o m u l l 1 p ) . c o n t r o l u l
produceriilimfocireior CD,use afl6 pe cromozomui (2 q).
Acesle limfocjte au rol in r.egiareaniveluiui serical ig E,
Grupul de citokine controlate de cromozomul 5 (cl) are