TRATAMIENTO PREQUIRRGICO EN CIRUGA DE TUMORES

Los glucocorticoides disminuyen el edema peritumoral y mejoran la funcin neurolgica; se utiliza dexametasona (12 a 20 mg/da divididos en varias dosis orales o intravenosas). Muchos sntomas se deben al edema peritumoral (que es principalmente vasgeno) y responden a los corticoides en un lapso de 24-48 hs. An as, esa mejora no es permanente y el uso prolongado de corticoides puede provocar efectos colaterales Rp la dosis usual para un paciente que presenta sntomas significativos y que an no ha recibido tratamiento corticoideo es de 10-20 mg de dexametasona i. v. seguido de 6 mg. i. v. cada 6 hs durante 2-3 das; luego, se administran ~ 4 mg v. o. 4 veces al da. Una vez que ceden los sntomas, se reduce la dosis gradualmente a = 2-4 mg v. o. 3 veces al da, siempre que el cuadro no agrave. Los tumores que afectan la corteza cerebral o hipocampo pueden producir epilepsia. En estos casos se utilizan anticonvulsivantes con fines teraputicos como profilcticos; fenitoina, carbamacepina y acido valproico son igualmente eficaces. Si la localizacin es subcortical son innecesarios los anticonvulsivantes profilcticos. Los gliomas y los linfomas primarios del SNC se acompaan de un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, quizs porque esos tumores secretan factores procoagulantes en la circulacin general. La hemorragia dentro de los gliomas es un dato histopatolgico frecuente, aunque los pacientes no parecen correr un riesgo mayor de hemorragia intracraneal despus de la anticoagulacin. En los pacientes con gliomas e incapacidad para mover las extremidades inferiores debe valorarse la anticoagulacin con dosis bajas de heparina subcutnea, por el riesgo que corren de sufrir trombosis venosa profunda.

TRATAMIENTO POS QUIRRGICO EN CIRUGA DE TUMORES

Se destaca la necesidad de estrecha vigilancia respiratoria y hemodinamica en las primeras horas del postoperatorio, as como del nivel de conciencia, monitorizacin de electrolitos, coagulacin y gasometria arterial, profilaxis anticonvulsiva, profilaxis antibitica y control de la agitacin y dolor. La semiologa bsica de un paciente neuroquirrgico debe incluir:

La valoracin del estado de conciencia. El grado de motilidad. El estado de las pupilas y su reactividad a estmulos externos.

Estas alteraciones resultan de injurias neurolgicas extendidas que afectan globalmente la funcin nerviosa. Son generalmente el resultado de distintas patologas, cuyas manifestaciones son: inadecuada llegada de oxgeno al SNC; edema cerebral; alteracin en la presin arterial, con la consiguiente variacin de la presin de perfusin cerebral y disminucin del aporte de oxgeno. (Cuadros II y III). CUADRO N II Modificaciones y consecuencias del aumento de la PIC Disminucin de la presin de perfusin Isquemia regional Puede ser causa de isquemia cerebral generalizada. En el rea del cerebro alrededor de la zona edematizada.

Estado de parlisis vasomotora Por alteracin de las presiones intracraneanas y presin arterial cerebral. Sndrome de herniacin Disfuncin neuronal Comprimiendo distintos centros nerviosos segn el sitio de la herniacin. Causada por la distorsin del cerebro por presencia del espacio ocupado por la hinchazn. CUADRO N III Alteraciones globales Encefalopatas metablicas Variaciones en la glucemia, variaciones electrolticas, variaciones en la temperatura y en el equilibrio cido base, fallos orgnicas, endocrinopatas.

Injurias neurolgicas Hipoxia, isquemia cerebral, hipotensin, embolismo masivo, stroke, edema cerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal masiva, infecciones, contusin cerebral. Drogas Anestsicas. No anestsicas.

TRASTORNOS CONVULSIVOS
La hipoxia y/o la acidosis pueden desencadenar convulsiones epilpticas. Tambin pueden inducir convulsiones postoperatorias las inflamaciones, traumas no sospechados y alteraciones hidroelectrolticas. La hiponatremia, la hipernatremia y la hipoglucemia tambin pueden desencadenar las crisis convulsivas. Los peligros de las convulsiones incluyen los riesgos de aspiracin, mayor edema cerebral y aumento del consumo de oxgeno, que en pacientes crticos puede estar en el lmite inferior del equilibrio. La droga de primera eleccin en estos casos en adultos y nios mayores de 2 aos es la Diphenilidantoina (Epamin), inicialmente una dosis de impregnacin de acuerdo al peso corporal, el objetivo es tener los niveles sanguneos teraputicos antes de la ciruga, luego s continua con dosis de mantenimiento en el postoperatorio. Buscar causa sistmica - TAC: fundamentalmente en hematomas, edema, neumoencfalo. - Monitoreo: antiepilelptico en sangre / EEG. - Drogas: Diazepam,Midazolam ,diphenidantoina, Barbituricos .

Hipertensin intracraneana
Medidas especficas: Drenaje de LCR: si es posible. Medida fisiolgica. Dje contra columna lquida, 10 cm encima del trago.

Osmoterapia: Manitol: 0.25 g/k dosis (Mnima dosis eficaz) Segn PIC y PPC NaCl 7,5%: alternativa ms potente ,2 ml/kg (s/n hasta: Na pl 155)

Hiperventilacin moderada: 30-35 controlada con Saturacin de O2.

Barbitricos: valorar riesgo-beneficio (25% hipot. arterial)

Sangrado posoperatorio
La mayor incidencia de sangrado es en los casos de Glioblastomas multiforme, Meningiomas. El momento de presentacin tiene en dos picos, el primero y ms importante ocurre en las 6 primeras horas del postoperatorio y el segundo a partir de las primeras 24 horas, este ultimo ms relacionado con la aparicin de edema perilesional ,debe de realizarse de forma precoz una tomografa axial computarizada cerebral, seguida de una actitud teraputica inmediata. Valorar causas: Alt de crasis: 85% de riesgo de sangrado PO Hemostasis intraoperatoria. dificultosa: (meningiomas, relacin con vasos) HTA en introperatorio.

-Diagnstico: - sospecha clnica ,confirmacin: TAC

Tratamiento: mdico quirrgico (eventual)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Hay cinco modalidades bsicas de tratamiento: La ciruga, el tratamiento hormonal, la radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia.

Ciruga. Por medio de la ciruga se trata de obtener muestra suficiente para realizar un diagnstico anatomopatolgico, adems, se trata de resecar toda la lesin o en su defecto hacer una reaccin lo ms amplia para mejorar los signos y sntomas, aumentar la sobrevida, retardar la aparicin de nuevos sntomas y disminuir la presin intracraneana. Con la reseccin quirrgica se extraen reas tumorales mal vascularizadas y oxigenadas que estn secuestradas de terapias sistmicas y que son resistentes a la radioterapia.

Los procedimientos quirrgicos son de cuatro tipos; la biopsia, la reseccin parcial (descomprencion), la reseccin tumoral total y la lobectoma. Tambin existen procedimientos quirrgicos para drenar LCR (derivaciones), lo cual permite mejor circulacin del LCR, que conducen a una disminucin de la presin intracraneana y mejora de la complianza cerebral. En general, el tratamiento de las lesiones benignas es quirrgico, el de las malignas requiere, adems el uso de otras terapias complementarias como radioterapia y quimioterapia.

Radioterapia. La radioterapia est indicada en la mayor parte de los tumores, puesto que puede ser curativa en algunos casos, como en los meningiomas, o puede prolongar la supervivencia en otros. En cualquier caso parece que prolonga el tiempo hasta la recidiva, y aunque no siempre mejora la supervivencia en el caso de los ancianos, s la mejora sin empeorar su calidad de vida. En caso de compresin medular, infiltracin menngea o metstasis suele ser la principal alternativa teraputica. Los rayos gama conformados por fotones se usan en radioterapia del sistema nervioso central. su efecto es mediado a travs de la produccin de iones activados y por consiguiente la formacin de radicales libres que van a destruir las clulas tumorales .se utiliza ,en la actualidad ,en mega voltaje que tiene las ventajas de mayor penetracin, menos absorcin en el hueso, y menos dosis para la piel y el tejido celular subcutneo. La radioterapia en el SNC tiene mltiples riesgos para el tejido cerebral normal, como es la radio necrosis, la atrofia cerebral y las lesiones sobre la sustancia blanca .estos efectos deletreos son, en gran porte, mediados por la vasculopata por radiacion3.estos riesgos se disminuyen si la dosis total no se excede de 60gy de la mega voltaje por irradiacin externa. El SNC inmaduro, antes de la mielinizacin, es ms sensible que el SNC del adulto, por tanto se trata de no irradiarlo en menores de dos aos. La radiociruga, con el denominado Gamaknife, es una tcnica que utiliza la radioterapia concentrada en un rea especfica del SNC para tratar lesiones, tanto benignas como malignas, con dimetro menor de 4 cm.

Quimioterapia.

El empleo de frmacos antineoplsicos se debe realizar una vez se haya conseguido reducir el mayor tamao tumoral posible, excepto en el caso del linfoma o del meduloblastoma, donde los tratamientos con metotrexato a altas dosis o con derivados del platino han mostrado buenos resultados. El principal problema es encontrar frmacos especficos que atraviesen la barrera hematoenceflica. Temozolamida produce quimiosensibilizacin antes de la radioterapia en la mayora de los tumores gliales y en los oligondendrogliomas. En estos ltimos tambin han mostrado eficacia lomustina, procarbacina y vincristina. Las drogas utilizadas deben tener, entre otras cualidades, solubilidad alta en los lpidos y bajo peso molecular para atravesar la barrera hematoenceflica. Las drogas ms utilizadas son las nitroso ureas, el metrotrexate, la bleomicina, el 5- Flurouracilo y la adriamicina. Todos los compuestos enumerados producen reacciones adversas txicas dependientes, en general de las dosis utilizadas, lo cual limita su utilizacin. Entre stas reacciones adversas tenemos la toxicidad hemtica, la estomatitis, las nuseas y el vmito que se presentan cuando se utiliza la terapia sistmica y disminuye con la terapia intratumoral. Aqu se incluyen los corticoides, cuyo valor teraputico es debido a su accin sobre el edema cerebral peritumoral, el cual, al mejorar, hace disminuir la hipertensin intracraneana produciendo una mejora de la sintomatologa en las primeras 24 horas. Su efecto puede ser sometido por tiempo prolongado, en general, menor de 6 meses. Hay tambin un efecto oncoltico temporal, muy conocido por su intensidad en los linfomas del SNC, por tanto, cuando se sospeche de linfoma primario del SNC y el paciente no est en peligro de herniacin cerebral, se debe realizar en diagnstico anatomopatolgico antes de iniciar los esteroides, ya que con ellos, el tumor puede desaparecer en forma temporal. Se recomienda la utilizacin de dexametasona cuando se requieren esteroides ya que tienen pocos efectos mineralocorticoides. Su uso prolongado se asocia con mayor incidencia de toxicidad como miopata, infecciones secundarias a inmunosupresin por esteroides con grmenes como cndida y Pneumocysttis carini. Adems, se pueden presentar reacciones psicticas, ulceraciones y perforaciones gastrointestinales, osteoporosis e hiperglicemia.