Sunteți pe pagina 1din 11

Anorexia nervoasa in cadrul patologiei adictive - studiu de caz More Sharing Services Share | Studiul de fata se centreaza pe unele

aspecte legate de tulburarile adictive, in speta tulburarile instinctului alimentar, cu referire la elemente de psihodinamica, cum ar fi reprezentarea obiectului adictiei curente, relatia cu acesta, inertia resimtita intrasubiectiv fata de schimbarea relatiei, dependenta obiectuala, personalitatea individului dependent s.a.. Aceste aspecte teoretice sunt exemplificate printr-un studiu de caz realizat pe o pacienta a Spitalului de Psihiatrie din Gataia, cu diagnostic secundar de anorexie nervoasa. Dinamica acestei patologii este explicata coreland datele anamnestice cu interviul clinic si date testologice, investigate prin urmatoarele probe: MADRS, SCL-90, PA, Friedmann, Szondi. In final se expun pe scurt unele concluzii legate de aceasta forma de patologie, cu raportare concreta la cazul prezentat.

CONDUITELE ADICTIVE. SINDROMUL DE PASIVITATE-DEPENDENTA Denumirea de "conduita adictiva" este de origine anglo-saxona si reuneste sub umbrela sensului sau comportamentele marcate de dependenta fata de o nevoie stringenta ce se cere satisfacuta hic et nunc si fata de obiectul (de cele mai multe ori, substitut) care o satisface: alcoolismul, tabagismul, toxicomania, tulburarile alimentare. Acest grup de conduite se caracterizeaza, din unghi psihopatologic, "prin deplasarea relatiilor de placere care privesc persoane sau reprezentari fantasmatice, asupra relatiilor de trebuinte legate de un obiect material din realitatea exterioara: alcool, tutun, droguri, hrana" (19). Personalitatile predispuse spre adictii sunt marcate de o problematica orala, conturata prin tulburari de contact. Un rol determinant aici il joaca elementul vampiric, de acaparare, de incorporare, devastare a obiectului dorit. Relatia pe care persoana o cauta este esentialmente o reflectie a relatiei pe care a avut-o cu figura materna (figura primara de atasament), figura paterna de ordin tert fiind impinsa undeva in umbra. Recurgerea la substitutul obiectual ii procura persoanei o satisfactie imediata, aceasta placere "bruta" neputand fi simbolizata prin cuvant. Alaturi de aceasta intervin securitatea si sentimentul de confort pe care obiectul material le asigura consumatorului. Acest obiect este mereu la dispozitia sa, poate fi manipulat dupa propiul plac, poate fi absorbit si nu-l va parasi niciodata. In special datorita acestui ultim aspect, desigur, conduitele adictive nu pot fi abandonate brusc, fara un tratament adecvat si fara sustinere psihoterapeutica, deoarece pot cauza grave perturbari ale echilibrului pacientului, reactii depresive, chiar tentative suicidare sau decompensari de factura psihotica. Schimbarea acestor conduite poate interveni in urma arborarii a doua atitudini esentialmente suportive, utilizate in mod complementar (19): Asigurarea unei securitati obiectuale, a unei continuitati in relatia cu obiectul iubirii. Limitarea caracterului impulsiv, de nestapanit al consumului, pentru a realiza o mediere psihoterapeutica si pentru a permite o diminuare a potentialului agresiv care

poate rabufni in momentul in care pacientului ii este refuzat obiectul, dar si a culpabilitatii in raport cu abuzul. Terapeutul ar trebui sa-i ofere pacientului ocazia de a-i da ceva, dovada pentru acesta din urma ca nu este vidat si ca poate intretine cu mediul relatii satisfacatoare carora le poate conferi sens si valoare. Acest tip de relatie adictiva se poate regasi, din nefericire, independent de un obiect material, "drog", si in raport cu unele persoane, natura relatiei pe care dependentii o stabilesc cu anumite persoane fiind aidoma celei cu un obiect material substitutiv. Este vorba aici de asa-numitele personalitati dependente (12) care nu suporta separarea, pierderea ori singuratatea si, din aceasta cauza se agata de diferite figuri de atasament, fiind capabile sa gaseasca satisfactie chiar din putinul pe care acestea il ofera (3). Conform ICD-10, acest tip de personalitate nu poate sa ia singura deciziile importante din viata sa, delegand alte persoane pentru aceasta sarcini, isi subordoneaza propriile nevoi fata cele cele ale partenerilor de relatie, nu cere nimic de la acestia, se teme de singuratate, fiind preocupat de aceasta teama, este realmente dependent de sfaturi sau incurajari de la ceilalti. Toate aceste caracteristici sunt implicate in stradania disperata de a nu pierde relatia de care este dependent. In perspectiva toxicomaniilor si a altor entitati nosologice, sindromul de pasivitatedependenta, derivat din conduita adictiva (devenita patologica, deci ajunsa sa impedimenteze adaptarea individului), are o importanta clinica deosebita. El se caracterizeaza printr-o stare deficitara din punct de vedere conativ si activ, in sensul in care persoana are minusuri motivationale, putand merge chiar spre abulie, apatie, uneori asociate cu tulburari, precum: depersonalizarea, ambivalenta, lipsa de siguranta de sine, fond anxios, dispozitie instabila. Acest sindrom se reflecta clinic prin faptul ca persoana este marcata de sugestionabilitate crescuta, precum si de predilectia spre un tip de relatie dependent-pasiv, precum afirmam si mai sus. Desigur, aceasta relatie poate fi marcata de atitudini pasiv-agresive sau ambivalente. Acest tip de relatie de dependenta se structureaza cel mai adesea la copiii care experimenteaza inca de timpuriu si intr-un mod psihotraumatizant anxietatea de separare si/sau anxietatea de contact. Acestea pot da nastere unor variate entitati psihopatologice, de la "psihoza simbiotica" pana la "fobia de scoala" (10). De asemenea, pe langa faptul de a interveni in relatiile interumane, sindromul de pasivitate-dependenta se poate contura si in raport cu o situatie existentiala securizanta, precum si cu substante psiho-active, ceea ce constituie nodul central al lucrarii de fata. In acest sens, conotatia principala a conduitelor adictive ramane relatia cu o substanta, un obiect substitut material. In continuare vom aborda principalele directii in care se poate desfasura sindromul de dependenta, caracterizand principalele aspecte clinice ale acestor paliere, precum si unele particularitati decelate testologic. TULBURARILE DE INSTINCT ALIMENTAR (OBEZITATEA, ANOREXIA SI BULIMIA) Din paleta tulburarilor alimentare, vom starui asupra asupra aspectelor clinice ale obezitatii si asupra bulimiei si anorexiei nervoase, ultima fiind o forma negativa a adictiei. Dependenta alimentara este una dintre cele mai frecvente tulburari intalnite in practica medicala (a fost denumita de catre Held toxicomania gurii). De regula, obiceiurile

legate de nutritie sunt o reflectie a nevoilor afective ale individului (de obieci nesuplinite si neglijate de catre anturaj) si a starii curente a sanatatii sale mentale. Legatura dintre dorinta de a fi iubit si hranire este binecunoscuta in cultura populara, avand radacini in perioada timpurie a vietii, conform psihanalizei, in stadiul oral al dezvoltarii psihodinamice, la care persoana ramane fixata. Nutritia reprezinta aspectul esential in primele stadii ale vietii, fiind strans legata de dimensiunea afectiva a copilului nou-nascut. In timpul alaptatului, daca acesta este executat corespunzator, cu indispensabila sa componenta afectiva din partea mamei, bebelusul experimenteaza sentimentul de alinare a suferintei cauzate de foamea organica, grija, tandrete, alaturi de senzatiile placute ale contactului cu sanul, pielea si intregul corp al mamei. Astfel, atasamentul fata de figura materna incepe sa se structureze, iar legatura dintre mama si copil devine chiar mai importanta decat procesul hranirii brute. La persoanele la care contactul afectiv cu figura materna este refuzat, nevoia de a fi iubit fiind reprimata printr-un comportament matern aberant, va aparea ulterior un comportament de solicitare intensa (si patologica) a grijii si atentiei celorlalti. Pot aparea elemente ca lipsa de afectiune, indiferenta sau graba care dau copilului primele impulsuri de furie impotriva mamei care este singura sursa de hranire, de unde si ambivalenta reactiilor sale fata de mama. Urmarile pot consta in enervare, crampe stomacale, vomismente, primele simptome psihosomatice ale unei dezvoltari ulterioare de coloratura nevrotica. De asemenea, parintii anxiosi care se plang mereu ca odrasla lor mananca prea putin pot determina o conduita pasiva a copilului care va tolera supraalimentarea pana la obezitate, deoarece inregistreaza eforturile parintilor de a-i hrani ca pe un pericol subliminal de retragere a afectiunii. Astfel, experientele de hranire din primele perioade ale vietii reprezinta un model de dezvoltare ulterioara a comportamentelor alimentare ale subiectului, iar foamea fiziologica devine o reflectie a nevoii de iubire, siguranta, apreciere. In simbolistica particularitatilor culinare, alimentele "pozitive" (cum este laptele) sunt cele cu "componente de siguranta" pentru subiect, care asigura regresia intr-o copilarie idilica, marcata de bunastare; dulciurile semnifica recompense sau bonificatii; alimentele "magice" care confera putere si rezistenta sunt mezelurile (friptura, carnatii), pozitia sociala inalta este reflectata de trufandale (icrele negre, de pilda), iar bauturile "interzise copiilor" (cafea, alcool) sunt cele prin care un fost copil cu parinti hiperprotectivi sau foarte exigenti poate sfida autoritatea. Conform Dictionarului de psihologie Larousse, obezitatea reprezinta "un exces ponderal, fenomen fizic (si psihic) legat de functionarea sistemului nervos central, de care depinde echilibrul endocrin" (22). Obezul consuma mai mult decat cere organismul sau, pe fondul unui metabolism bazal scazut. Predominante sunt inervarea parasimpatica si reducerea proceselor metabolice. Concret, obezitatea se caracterizeaza printr-o crestere a greutatii corporale (prioritar pe seama tesutului adipos) cu peste 20% din greutatea considerata normala, dupa anumite criterii de sex, varsta, inaltime. Din punct de vedere clinic, se considera ca pacientii obezi, in relatia lor patologica cu hrana, reactioneaza mai degraba la stimuli externi, decat la stimulii propriului lor organism; cu alte cuvinte, obezul nu stie cand ii este foame din punct de vedere fiziologic, el mananca din cauza neplacerii si nelinistii, regresand spre stadii infantile, cand mancarea devine un obiect care substituie anumite nevoi emotionale refulate. In cazul bulimiei, tulburare de alimentatie asupra careia nu vom starui in aceasta lucrare

decat in legatura cu aspectele sale adictive, putem vorbi de o dependenta de satisfacere a nevoilor orale, fixatia orala luand forma unei dependente pozitive, ca supraalimentarea fortata. Conform lui Bruch (1975, 1) si in acord cu cele afirmate la inceputul acestui subcapitol, obezitatea poate fi declansata de parintii care raspund prea prompt cererilor copilului, anihiland inca din fasa frustrarea acestuia, dar si posibilitatea de asteptare si de dezvoltare a rabdarii. Astfel, testologic (teste proiective - Szondi, Testul Arborelui s.a.) se constata o lipsa de afirmare a Eului, o slaba toleranta la frustrare, ceea ce duce la o compensare, prin suprasolicitarea zonei erogene, de obtinere a placerii din contactul cu obiectul (in acest caz gura). Se constata, de altfel, o puternica fixatie materna, concomitent cu absenta tatalui si fixarea intr-o atitudine pasiv receptiva, ca urmare a maternajului hiperprotectiv. Din punct de vedere psihosomatic, pacientul obez se apara impotriva tensiunilor emotionale, a starilor de anxietate, a tendintelor depresive, fiind marcat de constrangeri interioare, de apatie, resemnare si, uneori, retragere sociala. Sentimentul de neadaptare este anihilat prin hiperfagie, obezitatea fiind o dovada a regresiei spre stadiul infantil, cand hrana si actul de hranire reprezenta echivalentul iubirii materne. In cazul bulimiei (supraalimentarea urmata de inducerea vomismentelor sau de abuzul de laxative), pacientii dau impresia de putere, de siguranta, ambitie, dar, de fapt, in interior se simt vidati si lipsiti de scop in viata. Frecvent apar depresia, gandire si comportament stereotipe, fundamentate pe sentimente de incapacitate, rusine, culpabilitate. Conform lui Johnson si Flach (1988, 1), aceste persoane provin din familii marcate de impulsivitate si conflicte, dar si de presiune in directia autorealizarii, cu rude psihotice, mame supraponderale, tati alcoolici. Din punct de vedere psihodinamic, pacientii bulimici se definesc prin instabilitate emotionala, impusivitate, teama de a pierde controlul, slaba toleranta la frustrare, tendinta puternica spre viciu, dar si un sentiment dominant de angoasa. In conditiile incapacitatii de a exprima conflictul latent, pentru a nu pierde controlul, mecanismul lor de aparare devine deplasarea la nivel oral, foamea fiind o amenintare (chiar vitala), mancatul avand functii integratoare, iar excesul alimentar reprezentand o pierdere a controlului care poate pune in pericol insasi autonomia asupra propriei vieti. Voma sau abuzul de laxative intervine atunci cand persoana doreste sa-si refaca homeostazia, sa-si mentina greutatea, sa-si recapete controlul. In fundalul acestui tablou clinic se afla sentimente de vina si rusine, o discrepanta intre parerea despre sine si imaginea sociala, care provoaca tensiune si vid interior. Aceste sentimente vor genera un cerc vicios care se activeaza si se mentine in situatiile stresante de viata in care persoana regreseaza spre conduite repetitive pe care le poate controla pana la un punct. Din punct de vedere clinic, se deosebesc doua forme principale de obezitate: cea primara (nepatologica) si forma clinico-patologica. Comportamentul alimentar la suferinzii de obezitate primara (nepatologica) se caracterizeaza prin: apetit crescut, tahifagie, predilectie pentru dulciuri, ingestii compulsive (in caz de distress sau eustress), obiceiul ciugulirii, asocierea alcoolului ca stimulent, predilectia pentru condimente si rafinamente culinare, reactii psihologice destructurante (neliniste, nervozitate exacerbata, cresterea agresivitatii, reactii conflictuale, linistire rapida dupa ingerarea unei mari cantitati de mancare). Comportamentul alimentar hiperfagic (forme clinico-patologice) se deosebeste de prima forma prin: accese de ingestie nocturna, accese de orgie alimentara, comportament hiperfagic continuu, comportament hiperfagic generat de eustress (cu conditionare

ritualica), ingestie compulsiva, ceea ce induce o intensa excitatie pe plan afectiv (incordare, stari conflictuale, nerabdare, plistiseala prelungita, anxietate, izolare, abandon, depresie). Consecintele pe plan psihologic (alaturi de cele fiziologice - aspectul inestetic si rigiditatea fizica) sunt multiple si se pot rezuma in urmatoarele: Foame acuta: iritabilitate, dispozitie agresiva, stari de lesin, manifestari de sevraj (6). Complexe de inferioritate: autostima scazuta/ fluctuanta (obezii medii), sindrom dismorfofobic (marii obezi), care conduc la disconfort, afectarea unor activitati rutiniere, stigmatul social. Pregnantizarea anxietatii: distresul secundar obezitatii poate duce la scaderea autostimei, stari depresive. In ceea ce priveste anorexia nervoasa, conform ICD-10 (12), aceasta este caracterizata prin pierderea masiva de greutate, intentionata si susstinuta de catre pacientul anorexic. Anorexia se intalneste in majoritatea cazurilor la adolescente si femei tinere si mai rar la sexul masculin de aceasta varsta sau la femei mature. Inca nu se cunoaste multitudinea cauzelor ce pot duce la conturarea acestei tulburari, desi anorexia este asociata cel mai adesea cu ucenicia defectuoasa (de la cele mai timpurii varste) a obiceiurilor alimentare, inca din familia de origine a pacientului. De pilda, copiii care au fost obligati sa ingereze anumite alimente pe care initial le respingeau sau indivizii supraalimentati in copilaria mica pot dezvolta o asemenea tulburare mai tarziu. Cel mai adesea, la nivel inconstient, mancarea este asociata cu imaginea materna, iar in conditiile in care exista o mama tiranica, punitiva, substitutul acesteia poate fi refuzat de catre copil. In termeni psihodinamici, la femei anorexia este asociata cu o negare a feminitatii si un refuz al maturizarii psiho-somatice, in conditiile in care pacienta are un tata seductiv si/ sau absent si este in rivalitate cu figura materna. Adesea pacientului anorexic i se atribuie un fond obsesiv-compulsiv, in sensul colarii la ideea de lupta impotriva hranei si a efortului sustinut pentru a slabi. Conform ICD-10 (12), se recunosc mai multe criterii care trebuie indeplinite pentru a se pune diagnosticul acestei tulburari: Greutatea corporala a pacientului se plaseaza la cel putin 15% sub cea normala (pierduta sau neimplinita, in cazurile in care anorexia a debutat in pre-pubertate, inainte de aparitia caracteristicilor sexuale secundare); Slabirea masiva este determinata voluntar si constient prin inducerea vomei, ingerare de laxative si purgative, efort fizic excesiv sustinut sau prin simplul refuz al alimentarii; Distorsionarea imaginii corporale, teama de ingrasare fiind predominanta, pacientul impunandu-si un prag de greutate pe care il diminueaza mereu; Tulburari endocrine, sub forma amenoreei la femei si a pierderii potentei la barbati, acestea fiind asociate cu pierderea interesului sexual; In cazul unui debut precoce, inainte de pubertate, evenimentele puberale pot intarzia (cresterea, instalarea menstrei, nedezvoltarea glandelor mamare la femei si a organelor genitale la barbati). Anorexia se insoteste de diverse tulburari somatice, modificari secundare endocrine si metabolice, tulburari ale functiilor corpului. Frecvente sunt si simptomele depresive sau obsesionale asociate (in cazul in care diagnosticul de anorexie este cel primar), precum si diverse tulburari de personalitate (hiperexpresiva, de pilda). In aceste cazuri se impune realizarea diagnosticului diferential. Anorexia este o tulburare grava, aproximativ 15% dintre pacientii anorexici decedand datorita complicatiilor somatice sau prin suicid.

Mentionam ca pacientul anorexic este dificil in procesul de reabilitare, acesta nedispunand de constiinta bolii si nesocotind adesea orice demers terapeutic. Principiile de abordare si tratament a dependentei alimentare pot varia. Principalele directii se refera la: Psihoterapia suportiva simpla Psihoterapia psihanalitica Terapia cognitiv-comportamentala Hipnoterapia Imageria dirijata Tehnici de relaxare si autohipnoza ASPECTE TESTOLOGICE GENERALE Din punct de vedere psihodinamic, persoanele cu sindrom de dependenta reunesc unele aspecte care, din moment ce sunt urmarite, pot fi decelate testologic (in principal cu ajutorul probelor proiective). Aceste aspecte sunt preeminent de factura inconstienta, ele marcand destinul pulsional al subiectului inca de la nastere si din prima copilarie. Asupra acestor aspecte am insistat mai sus. In acest sens, individul manifesta o predispozitie foarte pronuntata pentru o uniune duala cu obiectul investit libidinal, precum si incapacitatea de a suporta intreruperi sau modificari ale acestei relatii stranse cu acesta. Uneori (este mai ales cazul alcoolicilor cu betie patologica), pacientului ii pot ajunge chiar si cantitati infime din obiectul dorit care, in mod normal, nu i-ar aduce satisfactie, dar cu care se multumeste, din teama de a nu pierde relatia (in testul Szondi, acest fenomen apare in constelatia vectorului de contact (C): d0 m+, cand trebuinta anala este descarcata, iar cea orala, de fuzionarea cu obiectul acceptata ca proprie, toleranta la frustratre aparand ca slaba). Pacientul dependent manifesta un impuls foarte intens de a fi acceptat, avand tendinta de a cola, de a fi inglobat de partenerul dual, pentru a se simti integrat si iubit. In cele mai multe cazuri apare chiar o incapacitate de a schimba specificul obiectului substitut care ii suplineste nevoia de afectiune. In afara de faptul ca este un surogat permanent, continuator al uniunii duale pierdute cu figura de atasament, obiectul toxicomanului functioneaza si ca fetis cu care subiectul traieste aceasta uniune duala. Datorita mecanismului inconstient al introiectiei (decelabil prin testul Szondi, in cadrul vectorului Eului (Sch), prin factorul k), sentimentul de a nu fi acceptat, de a fi respins ii revine mereu toxicomanului, aceasta ducand la situatia paradoxala in care subiectul nu se mai poate accepta pe sine ca individualitate si doreste sa se autoanihileze. De aici si sentimentele de culpabilitate aferente si pericolul unei conduite suicidare. Astfel, in toxicomanie exista o importanta componenta de autoagresivitate si autodistrugere (ce poate fi proiectata si in exterior - factorul p din cadrul vectorului Eului) dar care, cel mai frecvent, ramane canalizata asupra propriei persoane (o componenta sadic-anala reiese la toxicomani si din aplicarea testului Szondi, factorul s + asociat cu d0). Autosabotarea, ca forma a agresivitatii, devine constienta si poate duce la diminuarea comportamentului axiologic, la devalorizarea tuturor standardelor, inclusiv a propriei valori. Datorita reticentei des intalnite a pacientilor de a vorbi despre dependentele lor si datorita negarii consumului, aplicarea unor chestionare de personalitate care sa releve unele aspecte constiente nu este foarte utila. In principal, indicii de dependenta sunt

decelati prin teste proiective, cum ar fi: testul Szondi (diagnosticul experimental al pulsiunilor, destinul pulsiunilor, cadru in care vectorul de contact joaca un rol deosebit), testul Arborelui al lui Koch si Stora (cu indici multipli, in functie de aspectele grafice investigate; de pilda scorburile reprezinta un indice complexual Orr, tradus prin deficit, complex de inferioritate, culpabilitate), Desenul Persoanei a lui Machover, testul Rorschach etc. In urma aplicarii si interpretarii probelor proiective, in cazul unei suspiciuni de dependenta, se coreleaza datele testologice cu informatiile anamnestice, intuitia psihologica si simtul clinic fiind necesare in aceasta situatie, pentru a conecta aceste doua entitati, in vederea alcatuirii unui profil cat mai complex si acurat. STUDIU DE CAZ Subiect: A. V. Varsta: 33 de ani Diagnostic: Episod depresiv mediu-sever. Structurare particulara hiperexpresiva. Anorexie nervoasa DATE ANAMNESTICE La data interviului, A. V. era la prima sa internare in Spitalul de Psihiatrie din Gataia, datorita unui episod depresiv sever, cu ideatie suicidara fara planuri bine conturate. Se remarca slabiciunea corporala, ea cantarind 39 kg la 1,72 m. A.V. a copilarit intr-o familie non-nucleara, tatal fiind absent, mama dominatoare, agresiva. Este al doilea copil din trei frati, avand un frate mai mare si o sora mai mica. Nasterea si dezvoltarea psihomotorie au fost normale. A parcurs 10 clase si o scoala profesionala, urmand ca apoi sa se angajeze la o fabrica de incaltaminte. La 21 de ani se casatoreste, are doi copii, un baiat si o fata (in prezent acestia au 10, respectiv 7 ani), dar divorteaza la scurt timp dupa nasterea primului copil, deoarece sotul era alcoolic si violent fizic si verbal. In 2004 cunoaste un alt barbat cu care initiaza o relatie de concubinaj si isi deschide o firma de constructii. Pentru aceasta, concubinul o determina sa imprumute o mare suma de bani (de la diversi agenti) pe care urma sa-I returneze la inregistrarea primului profit. Ea face imprumutul pe numele ei, dar afacerea esueaza, spune pacienta, datorita ilegalitatilor facute de concubin, dar si lipsei de spirit antreprenorial. Relatia se incheie brusc, barbatul dispare, iar A. V. ramana cu datorii uriase pe care nu le poate plati. Episodul depresiv debuteaza in urma cu cateva luni, prin ideatie de depreciere, inutilitate, autoculpabilitate, insomnii de trezire, plans abundent, pe fondul carora in urma cu cateva saptamani s-a grefat ideatia suicidara. S-a internat la propria cerere. Legat de tulburarea instinctului alimentar, A. V. isi aminteste cu mare exactitate ca, in copilarie, mama o forta pe ea si pe frati sa manance, chiar daca acestia nu doreau anumite alimente si chiar daca nu le era foame. Isi aminteste ca nu de putine ori copiii erau abuzati fizic daca nu stateau la masa sa manance si ca de cateva ori i s-a facut rau de la o ciorba de oase pe care era fortata sa o manance. Conform spuselor sale, pare sa abordeze acelasi comportament cu proprii copii, impunandu-le ce, cat si cand sa manance. Spune ca intotdeauna a fost mai slaba, cu o constitutie fragila, dar niciodata casectica. Conform

propriilor afirmatii, nu a mancat mult niciodata, ferindu-se chiar de unele alimente (care ingrasa). Nu-si mai aminteste cand anume a inceput sa slabeasca masiv, dar atribuie aceasta greutatilor financiare din ultima perioada. Menstruatia i s-a oprit acum 6 luni. In prezent mananca doar cativa biscuiti pe zi, are probleme cu ingerarea lichidelor, deoarece afirma ca nu poate bea nici apa, nici ceai. La nivel somatic prezinta o slabiciune fizica accentuata, stand mai mult in pat, constipatie, acuza senzatia de uscaciune a gurii, dureri de stomac, cefalee. Afirma ca ii este frica sa se ingrase, dar este constienta de pericolul patologiei sale. Are planuri de viitor de model catastrofal, fara speranta. TABLOU CLINIC. SIMPTOMATOLOGIE La momentul interviului, pacienta prezenta slabiciune fizica, cefalee, senzatii de vertij, tremuraturi, fatigabilitate (elemente ale sindromului somatic). Tabloul clinic este dominat de lentoare. Este bradipsihica si bradilalica, cu plans facil si facies tipic depresiv (ochi tristi, comisurile gurii orientate in jos). Prezinta idei de vinovatie, de inutilitate, depreciere, autocompatimire (element ce poate fi conectat cu structura hiperexpresiva), acuza o stare de suferinta psihosomatica generalizata, insomnie de trezire, cu somn adesea intrerupt. Pacienta nutreste ganduri suicidare, dar nu foarte precis conturate, fara planuri exacte de a termina cu viata. Faptul ca inca din copilarie prezinta tulburari ale instinctului si comportamentului alimentar poate fi o sustinere a posibilitatii ca anorexia sa fi debutat, intr-o forma prodromala, la o varsta timpurie, ea manifestandu-se plenar abia recent, in urma episodului depresiv si, din acest motiv, putand fi catalogata ca secundara. Totusi, banuielile personale sunt ca aceasta tulburare este mostenita din copilarie, indusa si intretinuta de comportamentul mamei, precum si frica pacientei de a nu se ingrasa. La acest nivel pacienta prezinta inapetenta, pierderea totala a apetitului, repulsie fata de orice aliment in afara de biscuiti pe care ii mai mananca, mai mult fortata de asistente. Resimte incapacitatea de a bea lichide, este deshidratata, are pielea uscata si deteriorata, acuza senzatia de uscaciune a gurii. Relativ la perceptia schemei corporale, nu se considera prea grasa, isi da seama de tulburare, dar ii este frica sa se ingrase, refuzand alimentatia. La nivel motor, se misca greu, existand tot timpul pericolul sa cada din cauza slabiciunii accentuate, fiind nevoie de sprijin din partea colegelor de salon. Nu fumeaza, nu consuma alcool, acuza scaderea interesului sexual. PROFIL PSIHOLOGIC Pentru investigarea ipotezelor legate de acest caz (anorexia nu ar fi secundara depresiei, ci o asociere timpurie cu structura hiperexpresiva a pacientei), am aplicat urmatoarele probe: Inventarul de depresie MADRS; Scala de investigare a simptomelor SCL-90 Scala de maturizare emotionala Friedmann; Chestionarul personalitatilor accentuate (P.A.); Testul Szondi In urma interpretarii datelor, s-a obtinut un nivel crescut de depresie, in special pe scarile care investigheaza viziunea viitorului, dispozitia disforica, anhedonia, autoculpabilizarea,

absenta interesului sexual si a apetitul, slabirea exagerata. Pacienta prezinta o insuficienta maturizare emotionala, marcata de credinte aproape magice asupra lumii, insuficienta responsabilitate. Se remarca structurarea particulara de personalitate de model demonstrativ, cu capacitate mare de refulare, predispozitie spre adictie (si refuzul alimentatiei este considerat adictiv, psihanalistii vorbind chiar de un "orgasm al foamei"), inclinatie spre minciuna, dorinta de a fi in centrul atentiei (raportata de pacienta mai ales inainte de episodul depresiv, acum vazut ca un beneficiu secundar al bolii), mare intoleranta la frustrare (reiese si din datele testului Szondi), patetismul cu care da culoare trairilor sale. Pacienta afirma ca ii pare rau ca nu mai are destula forta de a se ingriji, ea considerandu-se a fi o persoana cocheta. In momentul de fata, acest tablou a fost inlocuit de unul distimic, marcat de investire afectiva puternica in evenimentele triste ale vietii, nevoie scazuta de actiune, disforie si anhedonie. La nivel pusional se remarca un nivel patologic de "concret", nevoia de descarcare motrica fiind inhibata (datorita slabiciunii corporale). Subiectul resimte intrasubiectiv o tensiune afectiva nerezolvata, nedescarcata si proiectata asupra hranei si propriului corp, interpretata ca un conflict intrapsihic. Se poate spune ca A. V. isi testeaza limitele personale prin fortarea limitelor corpului sau. Obiectul primar investit libidinal a fost abandonat fortat (mama agresiva, punitiva, fata de care resimte o cota mare de agresivitate pe care si-o reproseaza, de unde si sentimentul de vina). Refuzul de a manca, inca din copilarie, poate fi asociat cu ideea "Nu esti un parinte bun, nu esti in stare sa ma hranesti, sa ai grija de mine", actualmente pacienta repetand acelasi scenariu maladiv cu copiii sai. Se remarca o oarecare agresivitate in vectorul de contact, rezultata din analitate, persoana nu obtine placere din cautarea si investirea obiectelor, dar totusi continua sa le caute, pentru a le poseda. Refuzul alimentar poate fi vazut ca autoculpabilizare, autopunitie (datorita resentimentelor fata de figura materna), precum si ca o incercare inconstienta de a-si inhiba pulsiunile agresive si, in ultima instanta, a le replia pe sine (autoagresivitate tipica depresivilor raportata in ideatia suicidara). A. V. are unele elemente "isteroide", o mare nevoie de a-si exhiba emotiile (blocata in acest moment, pulsiunile fiind frustrate), mare capacitate de refulare, spirit materialist, un pesimism funciar care ii domina aproape toate aspectele existentei. Este incapabila sa se bucure de obiectele investite, prezinta o slaba toleranta la frustrare, iar reactia sa in fata lumii frustrante se cristalizeaza intr-o revolta surda, in refuzul alimentar, frustrarea "orala". Pacienta prezinta posibilitatea unor forte represive eficace, care reies din constelatia vectorului Eului. Descarcarea tensiunii este continua pe un obiect substitut (in acest caz mancarea), de vreme ce acceptarea trebuintei de a fi hranita, ingrijita de mama este refuzata de Eu si Supraeu. Am putea spune chiar ca hrana devine un substitut al mamei, al unei mame tiranice si punitive, si ca pacienta respinge hrana tocmai pentru a se rupe fortat de imaginea traumatica a figurii materne. Desigur, pacienta nu-si da voie sa-si respinga mama literalmente, de aceea isi proiecteaza pulsiunile asupra obiectului asociat cel mai des cu aceasta: mancarea. Astfel, traseul originar al pulsiunilor Sinelui este deviat si dirijat spre obiecte acceptabile. Pulsiunea de angoasa s-a descarcat asupra mancarii, pe care, ca pe mama, o refuza. Acest mecanism este de natura compulsiva si are destule conexiuni cu palierul somatic, pe care se proiecteaza efectele sale. Interesant este faptul ca, desi ea isi respinge mama, arboreaza acelasi comportament cu proprii sai copii, intr-o

maniera compulsiva; aceasta recurenta vicioasa poate avea ca baza perpetuarea unui ciclu prin care femeia isi permite sa existe doar daca incearca din greu sa implementeze o conduita rigida, auto- si heterodistructiva, care i-a marcat conditia actuala. CONCLUZII In urma rezultatelor testologice ne putem sustine parerea ca anorexia este secundara structurii histrionice si nu episodului depresiv. Caracterele isteroide sunt predispuse la adictii, anorexia fiind considerata, la randul ei, o forma (negativa, desigur) de dependenta. Oralitatea vine din nou in sprijinul asertiunilor noastre, la fel si mecanismul compulsiv (de diminuare a angoasei) pe care il perpetueaza inconstient si astazi. Simptomul poate fi pretuit mai ales pentru beneficiul sau secundar si, in acest caz, anorexia vine ca o forma de santaj al obiectului investit libidinal, care poate fi cel primar (mama) sau nu, ca o masura extrema de a atrage atentia, de a fi iubita, de a fi ingrijita. Desigur ca rezultatele sunt doar preliminare si nu avem pretentia ca ele sa fie in totalitate concludente. Totusi, combinand datele testologice cu simptomatologia si informatiile din interviu putem presupune macar ca elementele de anorexie nervoasa au aparut inca din copilarie, impletindu-se bine cu structura particulara a pacientei, iar episodul depresiv urmand ulterior, gasindu-si un loc propice ca urmare a evenimentelor de viata traumatizante. Bibliografie 1. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicala, Bucuresti, Editura Medicala. 2. Birch, A. (1999), Psihologia dezvoltarii, Bucuresti, Editura Tehnica. 3. Deri, S. (1997), Introducere in testul Szondi, Bucuresti, Editura Paideia. 4. Fordham, F. (1998), Introducere in psihologia lui C. G. Jung, Bucuresti, Editura IRI. 5. Horney, K. (1995), Directii noi in psihanaliza, Bucuresti, Editura Univers Enciclopedic. 6. Iamandescu, I.B., Luban-Plozza, B. (2003), Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Bucuresti, Editura Info Medica. 7. Jenkins, R. (1996), Social Identity, London and New York, Routledge. 8. Jung, C. G. (1944), L'homme la dcouverte de son ame - Structure et fonctionnement de l'inconscient, Paris, Presses Universitaires Franaises. 9. Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1994), Vocabularul psihanalizei, Bucuresti, Editura Humanitas. 10. Lazarescu, M. (1994), Psihopatologie clinica, Timisoara, Editura Helicon. 11. Lazarescu, M. (2002), Psihiatrie, sociologie, antropologie, Timisoara, Editura Brumar. 12. Lazarescu, M. (coord.), Dehelean, M., Ienciu, M., Nicoara, O., (1998), Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament ICD-10, Bucuresti, Editura All International. 13. Leonhard, K. (1996), Personalitati accentuate in viata si in literatura, Bucuresti, Editura Trei. 14. Macsinga, I. (2000), Psihologia diferentiala a personalitatii, Timisoara, Tipografia Universitatii de Vest. 15. Margineanu, N. (1999), Psihologia persoanei, Bucuresti, Editura Stiintifica.

16. Neculau, A. (coord.) (2003), Manual de psihologie sociala, Iasi, Editura Polirom. 17. Perciun, V. (1998), Dimensiunea proiectiva a relatiilor interpersonale, Timisoara, Editura Eurostampa. 18. Perciun, V. (2000), Psihologie medicala, Timisoara, Editura Eurostampa. 19. Perciun, V. (2001), Psihologie clinica. Partea I, Timisoara, Editura Eurostampa, pag. 38-39. 20. Perris, C. (1999), Psihoterapia pacientului dificil, Bucuresti, Editura Humanitas. 21. Sillamy, N. (1998), Dictionar de psihiatrie Larousse, Bucuresti, Editura Univers Enciclopedic, pag. 212. 22. Sillamy, N. (2000), Dictionar de psihologie Larousse, Bucuresti, Editura Univers Enciclopedic. Articol scris de: Iulia Crisan, Spitalul de Psihiatrie din Gataia