Universidad del Cauca

Facultad Ciencias de la Salud

Departamento de Patologa

PROTOCOLO MACROSCOPIO DE
AUTOPSIAS
La redaccin se hace en tiempo presente. Evite el estilo telegrfico. Describa
todos los rganos aunque sean normales. Las informaciones positivas se
prefieren al trmino normal.
La descripcin debe incluir:
a) de las superficies: Color,
cicatrices, prominencias.

presencia de exudados, adherencias, ndulos,

b) de los lquidos de exudados: Cantidad, color, transparencia, consistencia.

c) De las lesiones: Nmero, tamao, forma, color, consistencia, localizacin,
relacin con las estructuras adyacentes, presencia de cpsula, necrosis,
hemorragia, cavitaciones.
d) De los rganos parenquimatosos: Peso, tamao, superficie, consistencia
(blanda, firme, dura, friable), superficie de corte (arquitectura, vasos,
conductor)
e) De las vsceras huecas: superficie, dimetro, espesor de la pared, mucosa,
contenido (sangre, clculos, trombos, etc.), proporcin de la oclusin,
cuando exista.
El protocolo se encabeza con la fecha y hora de la muerte y fecha y hora de
autopsia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE

DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
POPAYAN COLOMBIA
AUTOPSIA No:
NOMBRE:
EDAD:
HISTORIA CLINICA
FECHA DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
SERVICIO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE MUERTE:
FECHA DE AUTOPSIA:
PROSEPTOR:
DOCENTE:
INFORME MACROSCOPICO

EXAMEN EXTERIOR
El cuerpo es de una persona de sexo------------, de raza-----------,de ...... aos
(meses) de edad, la talla es de --------- cms, pesa aproximadamente --------kilos, el estado de desarrollo y nutricin es ----------------------. ----- hay rigidez
(ni)
lividez(ces)
en ..................................................................................................................
..........................
PIEL: La textura es ---------------, ..... hay cianosis en ----------, .......ictericia en
------......
,.......hay
pigmentaciones
anormales
en
.......................................,
......
se
observan
acromias
en ................................, ........ hay edema en ----------------, ..... hay palidez en
-------------,...... hay incisiones en ------------, ..... hay heridas en -------,........ hay
cicatrices
en
-----------,
.......hay
otras
lesiones
en .................................................

CABEZA: El permetro ceflico (en nios) es de .....................cm. El pelo es de

color--------, en cantidad------------- y de distribucin
............................................................
- OJOS:
Las conjuntivas son -------------, las escleras son ------------,las
crneas son -----, el color del iris es --------- y las pupilas
estn................................................................
-

ODOS:
........ hay secreciones------------, ..... hay lesiones, los pabellones
auriculares .....
son de implantacin .............................................

NARIZ:
El septo-----est desviado, ......es permeable-------------, ..... hay
secreciones.

BOCA:
Los labios tienen color --------, la dentadura es (in)completa
y .........caries, la
lengua es --------------, la mucosa es ---------, las
amgdalas
son
----------------,
la
faringe
es----------------------------------------------------------------------------

CUELLO:

.......hay ingurgitacin de venas, ni tumefacciones.

TRAX: ......es simtrico--------, el permetro (en nios) es de ----------cms, las

mamas ---------tienen masas, la piel de las mismas .....no tienen (retracciones,
lceras),
los pezones son ---------------.
ABDOMEN: El permetro (en nios) es de ----------cms, es de forma...----------,
ombligo......tiene
alteraciones,
.....hay
hernias...........................................................
GENITALES:
El desarrollo------es normal, .... hay fimosis, ------ hay,
secreciones-----los testculos----- estn descendidos.
ANO: .......hay hemorroides ............, ....... hay fisuras en ----------,...... hay
tumefacciones en , ......permeable (en nios).
EXTREMIDADES: ----son simtricas--------, ----deformidades en -----------, .... hay
edema en-----------, ...... hay gangrena en ----------, los dedos son ( en palillos de
tambor, malformaciones).
GANGLIOS LINFTICOS
Miden-----planos profundos.

SUPERFICIALES: ...... se palpan adenopatas.

cms, son de consistencia-------, ..... estn fijados a

DORSO: ..... hay escoliosis en ------------, ...... hay xifosis en ---------, .... hay
otras
lesiones en ------------.

EXAMEN INTERIOR

TEJIDO ADIPOSO SUBCUTNEO: El tejido celular subcutneo mide .........cms de

espesor, es de color-----------, .... hay edema.
MAMA: Al corte ..... se observan ndulos que miden --------- cms.
MSCULO: Tiene un espesor de -------- cms, es de color-------------.
ABDOMEN: ......hay lquido, -------cc, de color --------------, (opaco o translcido)
la superficie peritoneal y visceral .... tiene adherencias ni exudados, los rganos
estn en posicin--------------, .... hay ausencia quirrgicas de ellos, el borde
heptico est a ...........cms de la reja costal derecha y del polo esplnico inferior
......... se observa.
-

DIAFRAGMA: La superficie----es lisa y brillante, las cpulas .... estn

ascendidas (o descendidas)
MESENTERIO: Las arterias mesentricas
tienen la luz (permeabilidad,
ateromas, trombosis), el mayor de ganglios linfticos mide .....x......cms, son
de consistencia .........................., al corte .... se observa
RETROPERITONEO: ..... hay fibrosis, .........hay masas.

TRAX: ..... hay lquido, -------- cms, es opaco (o translcido), la superficie

pleural parietal y visceral ...... tiene adherencias y exudados, los rganos estn
en posicin ---------------, ...... hay ausencia quirrgica de ellos.
-

MEDIASTINO:
Las
relaciones
anatmicas
de
los
rganos
-----son-------------....... hay desplazamientos, .... hay fibrosis, ..... hay
enfisema.
TIMO: Pesa-----------, es color------------, es de consistencia---------, al corte
------------------------------------------------------------------GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTINALES: El mayor mide -----x-------- cms,
son de consistencia-------------, al corte--------------------, el conducto torcico
no se observa.
CAVIDAD PERICRDIACA: ........ hay lquido, ---------cc, la superficie ......es
lisa y brillante, -------hay exudados, ------hay adherencias, -------hay fibrosis

CORAZN: Pesa-------.

EPICARDIO: es de color--------------, .... hay exudados, el tejido adiposo es

---------CAVIDADES: ........ estn dilatadas---------------, .......estn hipertrficas,
.....contienen----------,
los septos .... son ntegros ----------, foramen
oval ....... permeable.
- ENDOCARDIO: Es de color---------, .... hay fibrosis, ..... hay trombos, los
pilares
trabculas carnosas -------- estn hipertrofiados.
- VLVULAS: La vlvula mitral mide ...............cm, la vlvula tricspide mide
..............cms, la vlvula artica mide ..........cms, la vlvula pulmonar mide
..............cm.
.....hay
anomalas
congnitas
---------------------------------------, .... hay
vegetaciones----------, .... hay estenosis..................................., ..... hay
insuficiencias
adquiridas---------------, las cuerdas tendinosas son
--------------------------------------------------------------------- MIOCARDIO: El ventrculo izquierdo mide en su base-----------cms, El
ventrculo derecho mide en su base-----------cms, son de color------------, la
consistencia es ----------, necrosis(reciente, antigua), ..... hay hemorragias ni
equimosis
- VASOS CORONARIOS: ....... son permeables---------, el endotelio ..... es liso
y
brillante. ------Grandes vasos: Su relaciones anatmicas son
-----------------------------, .... hay presencia de ducto, .... son permeables).
-

PULMONES: se describen en conjunto cuando los hallazgos son similares, sino

por separado.
El pulmn izquierdo: Pesa------------g y mide --------x-----x--------cms; el pulmn
derecho pesa------------g y mide --------x-----x--------cms.
En
ambos
pulmones
la
superficie
pleural
es.----------------------------------------------------( color, adherencias, exudados), la
consistencia
es
.....................................,
la
crepitacin
est---------------------------------------------Al
corte:
El
color
es
-------------------------,
el
parnquima
es ..................................................................................................................
.......................... (condensaciones, ndulos, necrosis, hemorragia, enfisema,
colapso, calcificaciones, tumores).
BRONQUIOS:
Son
de calibre---------------------,
la
mucosa
es---------------, .......contienen (secreciones mucosas o purulentas, sangre,
contenido gstrico, cuerpos extraos).
- VASOS SANGUNEOS: Son de calibre-------------, .... tienen trombos.

GANGLIOS LINFTICOS DEL HILIO: El mayor de los ganglios mide

--------x---cms,
son
de
consistencia-------------;
al
corte----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAZO: Pesa---------, mide -------x,.............. cms, la superficie es de color.......

(exudados, adherencias), es de consistencia----------; al corte-----hay buena
diferenciacin de las estructuras, es de color---------, .......hay barro
esplnico, .... hay hemorragia------------, .... hay necrosis (reciente, antigua).

TUBO GASTROINTESTINAL:
- ESFAGO: Mide --------------cm de dimetro, en la pared muscular ....... hay
lesiones, en la mucosa .... hay ulceraciones, ..... hay malformaciones
congnitas-----------, ..... hay fstulas adquiridas---------, .... hay vrices.
- ESTMAGO: La pared es .........,la
serosa ------es lisa y brillante,
contiene--------------------------,
en
la
mucosa
los
pliegues
son ......................................., ---------hay
lceras--------, ..... hay
tumores---------, .......hay plipos------------; el cardias es-----------, el ploro
es.
- INTESTINO DELGADO: Duodeno: Tiene un dimetro de .............. cms,
contiene-------------------,
la
pared
serosa
y
mucosa
son
------------------------------; la ampolla de Vater ........es permeable.
- YEYUNO E ILEON: La pared y la superficie serosa es ---------, .....contiene
parsitos............; la mucosa ......tiene plipos-----------, .... tiene
lceras------,
.....
hay
exudados---------........
hay
pncreas
aberrante-----------, .... hay divertculo de Meckel.
COLON: La pared y
la serosa son ------------------, , .....contiene
parsitos............; la
mucosa ......tiene plipos-----------, .... tiene lceras------- , ..... hay
exudados---------.
El apndice cecal mide ..............cms de longitud, la serosa ..... es lisa y
brillante; al
corte la luz ................., contiene ....................
-

HGADO: Pesa --------------g y mide--------x--------x---------cms. La superficie

es de
color---------- ..... tiene adherencias-------, ... tiene exudados-------;
la consistencia es --------. Al corte: el parnquima es de color--------------,
los vasos ..... son permeables--------------,los
conductos biliares

intrahepticos ...... son permeables-------------, .... hay clculos..............

( tamao-----------, nmero----------, color).
-

PNCREAS:
Pesa----------g,
mide
------x------x-----cms,
es
de
color-------------, la consistencia es -----------------; al corte la arquitectura ...es
lobular-----------, los conductos son ------------.

VESCULA BILIAR Y CONDUCTOS: La serosa es......................., al corte la

pared es --------------, la mucosa es -----------; contiene bilis, ........ cc, de
aspecto------------,
.....
hay
clculos-------------------------------------.
Conductos:
....
son
permeables----------------,
.......
hay
anormalidades------------------------------------------------------------------------------------

SUPRARRENALES: se describen en conjunto cuando los hallazgos son similares,

sino por separado.
La suprarrenal izquierda pesa -------- g y mide ---------x--------x----- cm y la
derecha pesa............g y mide -------x----------x----------cms.
Ambas suprarrenales son de forma-----------y de color---------, la consistencia
es---------------. Al corte las cortezas miden --------cms de ancho, son de
color------------.....
hay
lesiones------------;
las
mdulas
son
de
color--------------, .... hay lesiones-------------------.
RIONES: se describen en conjunto cuando los hallazgos son similares, sino por
separado.
El rin izquierdo pesa -------- g y mide ---------x--------x----- cm y el derecho
pesa ............g y mide -------x----------x----------cms.
Ambos riones ...... decapsulan con facilidad (adherencias---------,
espesor---------), las superficies decapsuladas son de color-------, .... tienen
quistes------, .... tienen cicatrices--------, la es consistencia----------. Al corte las
cortezas son de color------------, miden cada una -------cm, .... hay
lesiones----------; las mdulas ......son congestivas, las pirmide son ------------,
las papilas son ----------,.... hay lesiones----------. Los clices y pelvis ....estn
dilatadas...............; los urteres miden --------cm de dimetro, ..... son
permeables---------, .....contienen nada............. (lquido-----, clculos); la unin
pelviureteral
es ................................................................................................................
ORGANOS PLVICOS:
- VEJIGA: Contiene----------; al corte la pared es de grosor ------------ y la
mucosa--------------------------, los orificios ureterales y del meato ....... son
permeables.

URETRA: .....es permeable--------------- ( valvas------, estenosis------); .... hay

secreciones anormales.
PRSTATA:. Pesa -----g y mide---------x--------x---------- cms, es de
consistencia--------------------; al corte corte ..........hay ndulos--------,
.......hay tumor.
VESCULAS SEMINALES: Son de forma ---normal-------, contienen
-------------------------.
TESTCULOS Y EPIDDIMO: El testculo izquierdo mide -----x---------x------cms, el testculo derecho mide -----x---------x-------cms.
En ambos testculos la albugnea es ---------------------, son de
consistencia------------------; al corte son de
color----------------, la
consistencias
es
------------,
......
hay
lesiones--------------------------------------------------------------------.
VAGINA: La mucosa es de color----------, .......tiene los pliegues
normales; ....contiene--------.
UTERO Y ANEXOS:
-CRVIX: El exocrvix es de color......., la superficie es...........................................;
al corte, el conducto endocervical ------es permeable.

-UTERO: Mide .............x............x............ cms, es de forma .............., la

superficie
es
...................;
al
corte
el
endometrio
es .....................................; el miometrio mide en su parte ms
ancha, ........ tiene ndulos----------------------------TROMPAS DE FALOPIO: La serosa es ......................., ........ tiene quistes
translcidos ...........................; al corte la luz .......es permeable.
OVARIOS: El ovario izquierdo mide -----------x-----------x--------- cm y el
izquierdo
-----x------------x----------cm.
Al
corte
.....
quistes........................................................
------------------------------------------------

SISTEMA VASCULAR ARTERIAL:

- AORTA Y SUS RAMAS: La aorta tiene un permetro de ---------cms, .... es
elstica----------; al corte la pared ----est engrosada, la ntima .... tiene
estras grasas---------, ..... tiene ateromas ----------------------------, ..... hay
calcificaciones-----------, .... hay trombos------.
Las ramas de la aorta
son.......................................................................
VENAS: La vena cava inferior -----es permeable.............., la porta mide
------cm de
dimetro; al corte, la ntima-----es lisa y brillante, ----contiene
trombos.....-----.
Venas femorales: al exprimirlas ---- drena sangre.
- SISTEMA LINFTICO: .... hay adenopatas la mayor de las cuales mide--x-----x----cms, y se localiza en -------------, son de consistencia------; al corte
-

-----------.
Hay
adenopatas
localizadas
en ............................................................................................
ORGANOS DEL CUELLO:
- LARINGE
Y
TRQUEA:
Al
corte
la
mucosa
es
------------,
----contiene----------,.... hay
edema------, ... se observa orificio de
traqueostoma -------------------------( nivel-----, exudados----, compromiso de
rganos vecinos-------).
- TIROIDES: Pesa-------g y mide ---------x--------x------- cms, la superficie es
------------, la consistencia es ------------; al corte ..... hay ndulos
------------...... encapsulados.
- PARATIROIDES: Miden-----x.--------x---------, son de consistencia---------- y de
color ..................
- TIMO: Pesa-------g y mide ----x-------x----- cm, la superficie es --------------, la
consistencia es -----------; al corte -----.------------ SISTEMA MUSCULAR Y SEO: Los msculos son de color--------- y tienen un
aspecto ----------, ... hay lesiones--------, ....... hay deformidades-------. La
mdula sea es de color---------y de consistencia-----------------.
INFORME NEUROPATOLOGICO
CAVIDAD CRANEAL: Las fosas anterior, media y posterior---- contienen
nada, ........................................................................................................................
........,...... hay fracturas---------, el odo medio----tiene alteraciones macroscpicas, los
senos frontal y etmoidal ..... contienen nada.
- ENCFALO Y DURA: Pesa----------g, la duramadre es de superficie--------, ----tiene
colecciones hemticas, serosas ni purulentas-----------. El seno longitudinal superior
es permeable-----------. Los hemisferios cerebrales ---- son simtricos-----------, las
circunvoluciones estn .................., los surcos son ---------------, es de
color----------, la consistencia es -------------, ..... hay edema-------------, las
leptomeninges ..... son transparentes-----------------, .... hay exudados--------. Las
arterias del polgono de Willis .... tienen anomalas y -----. son permeables.
- Al corte del cerebro la corteza--------------------------------, sustancia blanca----------------------------------------------------------, los ventrculos -----estn dilatados, ......
contienen-------------; los ncleos ..................................................

CEREBELO Y TALLO: La superficie es -----------------, ...... hay

asimetra--------, la consistencia es -----. Al corte: El cuarto ventrculo-----es
permeable, la sustancia blanca -----tiene alteraciones; en los ncleos-----hay
cambios macroscpicos. En los pares craneanos ...... hay alteraciones.

MDULA ESPINAL: Las meninges son --------, es de forma-------------, .... hay

angulaciones----------, ni adherencias-------; al corte las relaciones de la
sustancia blanca y gris ......son normales.