INFECIILE DE TRACT URINAR

Definiie: ITU = inflamaia cilor urinare secundar colonizrii microbiene a urinii - asimptomatic - simptomatic n absena infeciei, cile urinare, sunt irigate de un flux permanent de urina steril. Infecia poate atinge rinichiul, bazinetul, ureterele, vezica, uretra, ca i structurile adiacente (fascia perineal, prostata, epididimul). Barierele fiziologice ce se opun infeciei 1. Papilele caliceale se opun refluxului intrarenal al urinii; 2. Jonciunea uretero-vezical mpiedic refluarea vezico-ureteral; 3. Lavajul cilor urinare (de ctre fluxul urinar) previne staza; 4. Epiteliul urinar se opune difuziunii germenilor i multiplicrii lor. Clasificarea ITU A. 1.ITU necomplicate 2. ITU complicate B 1. ITU joase - Bacteriuria asimptomatic - Cistita i uretrita - Prostatita acut i cronic 2. ITU nalte - Pielonefrita acut - Pielonefrita cronic - Abcesele nefretice i perinefretice.

ITU necomplicate -La pacieni fr anomalii fiziologice / anatomice ale tractului urinar, cu funcie renal normal, n absena manevrelor instrumentale sau a interveniilor chirurgicale urologice recente; -apar mai frecvent la femei ntre 1840 ani, ( - decada a 2a i a 3a de via) -sunt rare la brbai -germeni: Escherichia Coli (80%); Staphilococcus Saprophiticus, Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella, Enterobacter (2-5%) ITU complicate -La pacieni cu tulburri anatomice / funcionale ale tractului urinar (ex. calculi,, reflux VU, vezic aton, cateter urinar, etc)

 -sau la pacieni cu deficiene n aprarea gazdei: DZ, transplantat, imunosupresat, neutropenic, IR, sarcin. -apar mai frecvent la extremele de via (noi-nscui sau copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar / vrstnici peste 60 ani cu patologie prostatic, instrumentri urologice). - germeni: frecvent implicat este E. Coli; Klebsiella pn.,Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia, S. auriu.
Etiopatogenie

Agentii bacterieni: E coli, Proteus mirabilis, Klebsielle, Stafilococul Calea de invazie bacterian: ascendent sau hematogen

Ascendent (cea mai frecvent) originea infeciei: vaginul i regiunea perianal (F); ultimii cm din uretra penian (B) Factorii locali care favorizeaza colonizarea bacteriana a cailor urinare: infectii ale vaginului, uretrei, regiunii perineale; raporturi sexuale in conditii de igiena precara, manevre instrumentale sondaj vezical, cistoscopie Factorii de aparare ai tractului urinar: fluxul urinar, flora periuretrala saprofita ce impiedica dezvoltarea bacteriilor patogene, ph vaginal si urinar acid, secretia prostatica cu actiune bactericida. Calea ascendent etapele infeciei - Colonizarea uretrei (la femei favorizat de uretra scurt, de actul sexual -efect mecanic de introducere a germenilor n vezic, de contraceptive spermicide locale-altereaz mediul vaginal); - Ptrunderea patogenilor in vezica urinar; - Multiplicarea patogenilor n vezica urinar prin depirea mecanismelor de aprare local; - Refluxul vezico-ureteral i intrarenal. Calea hematogen - mai rar; - rezervorul de infecie: focar de infectie O.R.L., dentar, cutanat, prostatic, etc; - colonizare parenchim renal cu germeni secundar infectarea urinii; - germenii implicai: S. auriu, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans. Cistita acut

Manifestri clinice - polakiurie - disurie - usturimi micionale - miciuni imperioase - tenesme vezicale - dureri suprapubiene - urini tulburi (piurie), uneori ru mirositoare - urini hipercrome (hematurie iniial sau terminal) - absena febrei i a durerilor din unghiul costo-vertebral.

Confirmarea diagnosticului

- absena hiperleucocitozei - ex. microscopic urin leucociturie, hematurie - bacteriurie semnificativ (105 UFC/ml, sau 102 (103) UFC/ml n prezena piuriei i a simptomelor sugestive) Cistita acut dg. rapid (bandeleta urinar) - determinarea esterazei leucocitare (sensib. i specif. bun pentru prezicerea leucociturii / bacteriurii semnificative; sensibil < dect ex.microscopic);

-det. nitriiilor (sensib. i specif. pentru detectarea enterobacteriilor ce convertesc nitraii la nitrii, dac concentraia 105/ml

Diagnosticul diferential - vaginite - uretrite - boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree, infecia cu virus herpetic) - prostatite - sindromul uretral (disuria si polakiuria n absena unei bacteriurii semnificative caracterizeaz sindromul uretral cauzat obinuit de Chlamydia trachomatis) - pielonefrita acut

Tratament : Profilactic (n ITU recidivante) - tratarea afectiunilor ginecologice - igiena corporal i vestimentar / toleta regiunii perineale - miciune postcoitum - hidratare suficient - combaterea constipaiei

Tratament : Profilactic (n ITU recidivante)

- crme antiseptice locale (aria periuretral) nainte act sexual - profilaxia antimicrobiana cu doze mici dup obinerea sterilizrii urinii: adm. zilnic sau de 3ori/spt. sau dup actul sexual trimetoprim 100 mg, trimetoprim sulfametoxazol 480 mg/zi, nitrofurantoin 100 mg/zi. - la femeile n postmenopauz: estrogeni intravaginal 1. Tratamentul curativ al primoinfeciei tractului urinar Obiective: - suprimarea simptomatologiei; - vindecarea complet a infeciei, fr a seleciona germeni mutani rezisteni i fr accidente terapeutice; - prevenire sau tratarea complicatiilor; - cost terapeutic acceptabil. 1. Tratamentul curativ al primoinfeciei tractului urinar

Mijloace nespecifice: - hidratare corespunztoare (lichide 3l /zi - efect de splare) - bi de ezut decongestionante - AINS- antalgice de tip Phluroglucinol ( Spasfon ) 4 6 dg / zi

Tratamentul etiologic: chimioterapice / antibiotice Calitile chimioterapicului / antibioticului ideal: - s aib un spectru antibacterian ct mai larg - sa realizeze o concentraie urinar ct mai mare - s poata fi administrat n puine prize zilnice - s fie bine tolerat i s nu aib efecte toxice - s fie puin costisitor

Ex.: Cotrimoxazol, Trimethoprim, Nitrofurantoin, Fluorochinolone, Aminopenicilinele, Cefalosporinele

Scheme de administrare: Doza unic (prezint riscul apariiei recurenelor)

trimethoprim 600 mg/zi cotrimoxazol 480 mg 4 cp/zi norfloxacin 800 mg/zi ciprofloxacin 500 mg/zi Schema de 3 -5 zile cea mai frecvent utilizat cotrimoxazol 160mg/12 ore trimethoprim 160 mg/12 ore nitrofurantoin 100 mg x 4 ori/zi norfloxacin 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250 mg/12 ore amoxicilina 250 mg / 8 ore Schema de 7 - 10 zile (fr beneficii suplimentare Controlul bacteriologic n primoinfeciile tratului urinar contractate n afara mediului spitalicesc:

controlul : prin sumarul de urina sau cu bandeleta urinar. Nu este necesar efectuarea uroculturii. n infeciile contractate n mediul spitalicesc i n infeciile recidivante se face urocultura naintea nceperii tratamentului, se adapteaz ulterior tratamentul n funcie de antibiogram, iar controlul sterilizrii urinii se efectueaz prin urocultur dup terminarea tratamentului. Pielonefrita acuta

Definiie: inflamaia microbian a bazinetului asociat cu invadarea interstiiului renal. Diagnosticul clinic - sindromul infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee, grea, vrsturi, stare de ru) - dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative - sindrom cistitic - sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitiv, puncte ureterale, costo-musculare i costo-vertebrale dureroase.
Diagnosticul biologic

 - Sindrom inflamator: V.S.H. , leucocitoz cu neutrofilie, fibrinogen, 2 globuline, PrC r - Sumar de urin patologic: leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari (prezena lor atesta - originea renal a leucocituriei) hematurie (inferioar leucocituriei) proteinurie (sub 1g/24 ore) - Urocultur pozitiv (>100 000 germeni/ml) - Hemoculturi pozitive cu acelai germen ca i n urocultur. Diagnosticul diferenial - n absena sindromului cistitic cu alte boli febrile : septicemii amigdalit acut pneumonie bazal meningit
- Afeciuni ce evolueaz cu simptome dureroase abdominale: apendicita sarcina ectopic / ruptura de chist ovarian boala inflamatorie pelvin diverticulita - Infeciile urinare joase

Tratament: ambulator / spital. Internarea se face n urmtoarele situaii: necesitatea tratamentului parentera evoluie imprevizibil cu posibilitatea apariiei complicaiilor. Msuri generale - Repaos la pat n perioada febril - Cldur local n regiunea lombar - Hidratare corect (>2000 ml/24 ore) - Reglarea tranzitului intestinal - Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizeaz activitatea antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide. Tratament etiologic: Antibiotice

Se ncepe imediat dup recoltarea UC (+/-HC): iniial empiric, ulterior se adapteaz dup antibiogram. Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, n doz bactericid, cu o concentrare mare in urin i cu o difuziune tisular bun (n special n medular) care se vor administra parenteral sau pe cale oral n formele cu toleran digestiv.

n formele uoare i moderate (toleran digestiv bun, contactate n afara mediului spitalicesc)

terapia p.o., durata tratamentului 14 zile. cotrimoxazol 160mg/12 ore trimethoprim 160 mg/12 ore norfloxacin 400 mg/12 ore ciprofloxacin - 250 mg/12 ore amoxicilina 250 mg / 8 ore n formele severe terapia se face n spital, pe cale parenteral: trimetoprimsulfametoxazol 160 800 mg/12 ore ciprofloxacin 200400 mg/12 ore ofloxacin 200400 mg/12 ore ampicilina 1g/6 ore ceftriaxone 1g/12 ore cefazolin 1g/8 ore cephradine 1g/8 ore gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro i ototoxic) tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate) netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate) amikacina 7,5 mg/kg/12 ore imipenem cilasten 250 500 mg/8 ore aztreonam 1g/24 ore

n unele cazuri: asocieri de medicamente Ex. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu un aminoglicozid).

Dup cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata tratamentului fiind de 14 zile n infeciile necomplicate i de 2-6 sptmni n cele complicate. Pielonefrita acuta

Controlul bacteriologic:

Dup sterilizarea urinilor uroculturi de control la 7, 14, 30 zile i apoi lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecrii. Dac dup 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetai cu atenie eventualii factori favorizani.

Evoluie PNA necomplicat: evoluie favorabil (peste 90% din cazuri

Complicaii Pionefrita (abcesul renal) Perinefrita supurat (flegmonul perinefretic) Necroza papilar (colic renal, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri n urin) Septicemie Insuficiena renal acut ITU n sarcin

Forme clinice Bacteriuria asimptomatic semnificativ ( 105 germeni /ml ntr-un eantion de urin proaspt recoltat) Cistita acut Pielonefrita acut Tratamentul : cu antibiotice (vor fi evitate drogurile ce pot afecta ftul (ex. chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol).

Pot fi folosite: nitrofurantoin (mai puin n ultima lun de sarcin), ampicilina, cefalosporine. Durata tratamentului: n ITU joase / Bact. asimp. 7 zile, n PNA 14 zile.
PIELONEFRITA CRONIC Definiie

PNC form particular de NI cronic care se produce secundar unei anomalii urologice obstructive (la nivel uretral sau uretro-vezical) i unei infecii bacteriene cronice a rinichiului. Patogenez - Factorii etiologici si caile de patrundere aceleasi ca in ITU - PNC dezechilibru intre germenii incriminati si factorii favorizanti pe de o parte si capacitatea de aparare a organismului pe de alta parte - infectia determina procesul pielonefritic, iar cronicizarea se face in absenta bacteriuriei, pe seama unui mecanism imun
Diagnostic clinic Circumstane de descoperire a bolii:

- la un pacient cu uropatie obstructiv cu ocazia examinrii periodice - la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC - la un pacient care prezint semne nespecifice de boal, dar anamneza este sugestiv pentru ITU Diagnostic clinic Sindrom infecios -dureri vagi n flancuri - stare subfebril - transpiraii nocturne Sindromul de afectare a cilor TU superioare - dureri spontene i la palparea rinichilor - puncte ureterale superioare sensibile Sindromul cistitic - disurie - polakiurie - nicturie Diagnostic clinic Semne de mprumut IRC (se exprim prin atingere tubulo-interstiial) - tulburri precoce de concentrare a urinii:poliurie, nicturie, polidipsie - tulburri de acidifiere: acidoz hipercloremic antrennd hipercalciurie cu osteomalacie la adult i tulburri de cretere la copil - fuga urinar de Na (cu risc de deshidratare acut / diet hiposodat) HTA (inconstant / puin sever / progresie boal renal) Diagnostic biologic Sindromul urinar - proteinurie moderat (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu predominana albuminei i globulinelor cu GM joas neresorbite la nivel tubular) - sediment: leucociturie (cilindri leucocitari), piurie > hematurie - bacteriurie semnificativ > 100 000 g/ml (ntre puseele infecioase bacteriurie absent) - urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice Sindromul disfunciei renale - diminuarea filtrrii glomerulare - uree, creatinin - anomalii tubulare: - puterii de concentrare a urinii, puterii de acidifiere a urinei, pierderi urinare de Na Diagnostic imagistic Ecografia (sediul, talia i forma rinichilor / dilataii caliceale / aprecierea raportului cortical-medular) Urografia - rinichi mici i asimetrici, cu contur boselat - dilataii bazinetale i caliceale segmentare, cu hipotonia cilor excretorii i papile atrofiate

 - diminuarea distanei cortico-papilare corespunztor reducerii grosimii parenchimului renal - modificri sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante) -Diagnostic diferential PNA Infectiile urinare joase TBC renala Nefroangioscleroza Stenoza de artera renala Complicaii

1. HTA 2. IRA 3. IRC 4. litiaza renal

Profilaxie Tratamentul corect al PNA Evitarea expunerilor la frig i umezeal nlturarea factorilor favorizani ai ITU (obstrucii, abuz de analgezice, constipaie) Igiena corporal riguroas Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii Tratamentul tulburrilor metabolice (DZ / hiperuricemie) Normalizarea valorilor TA Tratament Obiective: 1. Suprimarea cauzelor care favorizeaz infecia 2. Tratamentul antiinfecios 3. Corectarea tulburrilor secundare disfunciei renale Tratamentul igieno-dietetic

repaus la pat n cursul acutizrilor febrile asigurarea unei bune diureze (efect de splare i de scdere a tonicitii medularei renale) schimbarea ph-ului urinar alcalinizarea (ph 5-6) reduce multiplicare unor germeni i favorizeaz aciunea sulfamidelor i antibioticelor de tip penicilinic i aminoglicozidic;

Diet predominant vegetal/ Bic Na sau citrat de Na

Tratamentul igieno-dietetic acidifierea (ITU E. coli) reduce multiplicarea unor germeni i favorizeaz aciunea altor antibiotice Diet (carne, pete, brnz, ou) / clorur de amoniu, metionon, acid fosforic Ajustarea aportului proteic, sodic i potasic n funcie de starea funcional renal i eventualele pierderi de Na i K Tratamentul etiologic - corectarea cauzei Tratamentul antiinfecios

Cura de atac: 4-6 sptmni Cura de ntreinere: - continu (12 luni, cu din doza de atac) - intermitent (1 spt./lun, timp de 1 an)

Controlul eficienei tratamentului

Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni dup terminarea curei

n caz de recidiv, se reia cura de atac n funcie de antibiogram Tratamentul complicaiilor Tratamentul IRC - adaptare doze de Ab la Cl creatinin - corectare acidoz, etc Tratamentul HTA - antihipertensive Pruden n restricia de NaCl, n adm. diuretice, n special n nefrita care pierde sare