ARTCULO ORIGINAL

Diseo y descripcin de simuladores biolgicos inanimados para entrenamiento en endoscopia gastrointestinal

Dr. Mauro Eduardo Ramrez Sols1,3, Dr. Sergio Sobrino Cosso1, Dra. Anglica Hernndez Guerrero1,Dr.Juan Octavio Alonso Lrraga1,Dr. ngel Mario Zrate Guzmn2, Dra. Mara Guadalupe Hernndez Torres1, Dra. Mara Elena Lpez Acosta3, Dr. Armando Hernndez Cendejas4, Dra. Hortensia Corona Monjaras5, Ing. Jos Dagdug6. 1 Instituto Nacional de Cancerologa; 2Hospital General de Mxico; 3 Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez; 4Hospital General de Zona nm. 32, IMSS; 5Facultad de Veterinaria, UNAM; 6Olymex, Olympus. Correspondencia: Dr. Mauro Eduardo Ramrez Sols. Av. San Fernando nm. 22, col. Seccin XVI, C.P. 14080, Tlalpan D.F. Mxico. Tel. (55) 5628 0400 ext. 179. E-mail: drmeramirez@prodigy.net.mx, mersolis@hotmail.com

Resumen Objetivo. Determinar la factibilidad de diseo y entrenamiento en simuladores biolgicos inanimados (canino, bovino y porcino) en endoscopia gastrointestinal; conocer el ndice de xito y perforacin gstrica o esofgica en reseccin mucosa, inyeccin de esclerosante, colocacin de clips y drenaje de pseudoquistes en los simuladores biolgicos. Material y mtodo. Se prepararon 20 segmentos (esfago, estmago y duodeno) de las especies porcina, bovina y canina como simuladores biolgicos. Se fabricaron las siguientes lesiones: 1. 10 submucosas, 10-30 mm de dimetro mediante la inyeccin serosa de 1-5 mL de solucin oleosa; 2. 10 sangrantes mediante la colocacin de un catter submucoso conectado a un sistema de flujo intermitente (colorante vegetal), y se localizaron en diferentes reas del estmago, y 3. 20 pseudoquistes pancreticos: con un segmento de colon cerrado en sus extremos conteniendo 100 mL de solucin oleosa y se colocaron en la cara posterior extraluminal del estmago. Los rganos fueron congelados para su mantenimiento a

-40 C y descongelados por inmersin a 45 C. Los bloques de tejido fueron colocados dentro de un maniqu de fibra de vidrio (Olymex-Olympus). Fueron 270 endoscopistas los que realizaron exploraciones endoscpicas de los rganos con endoscopio teraputico Olympus GIF 1t140 y fueron supervisados por seis profesores. El modelo cumpli con las normas establecidas para el uso y manejo de animales. Resultados. El modelo tuvo gran similitud y las lesiones fueron indistinguibles de las del humano. El modelo canino tuvo mayor similitud con el humano al tomar en cuenta el espesor de la pared gstrica; 170 endoscopistas (63%) tuvieron ms de 5 aos de experiencia (grupo I) y 37% menos de 5 aos (grupo II). Evaluamos el tiempo, tasa de xito tcnico y perforacin de rganos en ambos grupos. Se evaluaron 200 procedimientos en lesiones submucosas entre 10 a 30 mm, 200 sangrantes y 20 pseudoquistes de pncreas. 1. Submucosas (10 minutos mximo): grupo I X = 5 minutos y grupo II X = 9 minutos; la tasa de xito tcnico de mucosectoma fue 35.3% para el grupo I y 30% para el grupo II; la tasa global de perforacin fue 33%. 2. Tasa de xito para inyeccin fue 96 y 78% para colocacin de clips. 3. El drenaje endoscpico de un pseudoquiste fue satisfactorio en todos los casos. Conclusiones. Los simuladores biolgicos son accesibles y factibles, una herramienta de bajo costo para simular lesiones digestivas para el desarrollo de destrezas con un alto grado de similitud en apariencia endoscpica con los humanos. La tasa de xito tcnico de mucosectoma fue 35.3% para el grupo I y 30% para el grupo II con una tasa global de perforacin de 33%. Palabras clave. Simuladores biolgicos, entrenamiento en endoscopia.

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Abstract Aim. To describe and determine feasibility of a biological simulator (canine, bovine, and porcine) in gastrointestinal endoscopy; to determine success rate of endoscopic mucosal resection (EMR), injection of sclerosants, placement of clips, and drainage of pseudocysts, as well as gastric or esophageal perforation in biological simulators. Material and method. Biological simulators (animal organs) were used; 20 segments were prepared (esophagus, stomach, and duodenum) of porcine, bovine, and canine species.These were: 1. 10 submucosal injuries, 10-30 mm in diameter,by means of subserosal injection of 1-5 mL of oily solution; 2. 10 simulated bleeding vessels by means of injection with a submucosal catheter, connected to an intermittent flow system (vegetable dye),in different gastric locations, and 3. 20 pancreas pseudocysts: in a bovine colonic segment closed at the ends, containing 100 mL of oily solution, they were placed in the posterior extraluminal side of the stomach.The organs were kept frozen and were defrozen by immersion in solution at 40 C. The block of organs was introduced in an Olyver-I (Olymex-Olympus) fiberglass dummy. 270 endoscopists performed the endoscopic exploration with 4 Olympus GIF 1t140 therapeutic gastroscopes and accessories, supervised by 6 professors. The model meets established standards regarding the use and handling of animals. Results. The model had a high degree of similarity and the injuries were undistinguishable from those of human beings.The canine model had a greater degree of similarity with regard to thickness of the wall. 170 endoscopists (63%) had > 5 years of endoscopic experience (group I); 37% had < 5 years experience (group II). We evaluated time, success, and perforation in both groups; 200 submucosal procedures ranging from 10 to 30 mm, 200 bleeding simulating venous or arterial origins, and 20 pancreas pseudocysts were evaluated. 1. Submucosal (10 minutes maximum): group I mean = 5 minutes and group II mean = 9 minutes; success rate of mucosectomy was 35.3% for group I, and 30% for group II; the overall gastric or esophageal perforation rate for both groups was 33%.

2. Injection success rate was 96% and 78% for placement of clips. 3. Drainage of pseudocyst was successful in all cases. Conclusions. Biological simulators are feasible, accessible, and low-cost tool for simulating digestive injuries aimed at training, and with great degree of similarity in endoscopic appearance to that of humans. The EMR success rate was 35.3% (group I) and 30% (group II) and the overall perforation rate was 33% for both groups. Key words. Biological simulators, endoscopy-training.

Introduccin
En las dcadas pasadas el entrenamiento para la endoscopia gastrointestinal se realiz basndose en demostraciones en vivo, en la literatura basada en la experiencia de los profesores, en cursos de casos en vivo o en la enseanza tutelar, la cual era transferida de un profesor al alumno, con variables blandas, poco medibles y con problemas de reproducibilidad, sobre todo al hablar de la destreza endoscpica, en la que esta ltima depende de las habilidades propias del mdico en formacin, durante el entrenamiento endoscpico, y de las caractersticas del medio donde se desarrollan. Estudios sobre la competencia tcnica en endoscopia no han sido publicados hasta aos recientes, en los que se demuestra la necesidad de contar con un nmero determinado de procedimientos para demostrar la capacidad resolutiva y segura para avalar una competencia en el mbito mdico y legal de la endoscopia. El nmero de casos de las diversas patologas en el campo de la endoscopia en los hospitales y escuelas es variable; no obstante, el aprendizaje tambin depende de condiciones, como la organizacin local de cada programa de entrenamiento, de los principios ticos y riesgos legales del aprendizaje en pacientes, de la posibilidad de una instruccin bsica y un supervisor en caso de dificultad.

Objetivo
Las guas nacionales con recomendaciones acerca de la adquisicin de destrezas no son fcilmente implementadas en la prctica mdica; el British Joint Advisory Group on

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Gastrointestinal Endoscopy ha desarroTabla 1. Caractersticas de los rganos anatmicos y especies utilizados en los simuladores llado recomendaciones para el entre1-11 namiento, pero recientemente se ha Peso (g) Capacidad (mL) Longitud (cm) rgano Especie revelado que en Gran Bretaa slo 40% 150-300 41-47 30-45 Esfago Canino/porcino de los endoscopistas tienen entrena750-2 500 27-35 120-350 Estmago Canino/porcino miento en un programa formal y slo 300-700 18-25 30-45 Duodeno Canino/porcino 17% sigue las recomendaciones de un 3 000-1 700 130-230 300-750 Colon Bovino entrenamiento supervisado por este 30-55 1 500-3750 --------------Hgado Bovino grupo. Por tanto, los objetivos del trabajo son: 10 mL al 7.5% por cada L de agua, requiriendo un prome1. Describir las caractersticas del diseo de un simulador dio de 3 L de agua por bloque de rganos). (Figuras 1-2.) biolgico inanimado, 2. conocer si es factible crear lesiones de patologa gastrointestinal en simulador biolgico,y 3. dePreparacin de las lesiones terminar la tasa de xito para la reseccin endoscpica de La preparacin de las lesiones se llev a cabo en la Unidad la mucosa (REM), inyeccin de esclerosantes, colocacin de Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerologa de de clips y del drenaje de un pseudoquiste de pncreas, la Secretara de Salud. Se utilizaron bloques de esfago, todos ellos simulados en modelos biolgicos. estmago, duodeno y colon de modelo porcino y colon de modelo bovino. (Figuras 3-5.)

Material y mtodo
De mayo a septiembre de 2004, un grupo formado por mdicos endoscopistas, veterinarios, ingenieros y tcnicos endoscopistas diseamos un modelo biolgico inanimado para la prctica de la endoscopia diagnstico-teraputica. Descripcin del modelo. Con asesora de mdicos veterinarios de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, obtuvimos rganos inanimados del tracto digestivo de las especies porcina, canina y bovina, para lo cual se seleccionaron bloques que incluyeron el esfago, estmago y duodeno (canino y porcino), segmentos de intestino grueso y delgado (bovino) y bloques de tejido hepatobiliar (bovino), que incluyeron hgado y va biliar con vescula in situ (tabla 1). Los bloques de tejido fueron mantenidos en congelacin a -40 C durante 48 horas para su transporte, ya que las lesiones simuladas fueron preparadas 2 das antes de su uso y fueron descongelados mediante la inmersin en agua a 45 C durante 2 horas hasta recuperar su consistencia blanda. Cada bloque fue colocado en un recipiente de plstico y se realiz un lavado exhaustivo de las secreciones internas mediante la irrigacin con agua corriente y bicarbonatada (3 mpulas de bicarbonato de sodio de a) Tipo de lesiones y descripcin de la fabricacin de las mismas 1. Lesiones submucosas en esfago y estmago. Mediante la inyeccin submucosa de 1, 2 y 5 mL de soluciones oleosas aplicadas tangencialmente desde la serosa del esfago y el estmago con aguja de 14 gauges, se lograron crear lesiones submucosas de 1 a 3 cm de dimetro (2 esofgicas y 10 gstricas por bloque de tejido), las cuales se distribuyeron en el esfago distal y en fondo, cuerpo, antro y en ambas curvaturas gstricas al azar. 2. Lesiones sangrantes no varicosas. Mediante la colocacin de 10 catteres plsticos submucosos de 21 gauges conectados a un sistema de irrigacin intermitente de un colorante rojo vegetal, a travs de la serosa, se simularon lesiones sangrantes distribuidas en el fondo, cuerpo, antro y en ambas curvaturas gstricas al azar. Este sistema fue manipulado por un solo tcnico que regul la velocidad y volumen del flujo. (Ver figura 5.) 3. Pseudoquiste de pncreas. Esta lesin fue creada al llenar con 30 mL de glicerina al 2% un segmento de vscera hueca (colon de cerdo) de 20 cm de longitud cerrada en sus extremos con sutura seda 00, la cual se

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Figura 1. Colocacin de rganos dentro del simulador

Figura 3. Creacin de lesiones en rganos animales

Figura 2. Maniqu Olympus-Olymex (Oliver l) durante procedimiento endoscpico coloc en la cara serosa de la pared posterior del estmago, simulando una compresin extrnseca. El espacio entre ambas vsceras se obliter con puntos de sutura no visibles desde la perspectiva endoscpica intragstrica. (Figura 6.) 4. Coledocolitiasis y hepatolitiasis. Se utiliz el bloque de rganos de modelo bovino de la regin hepatobiliar, incluyendo la regin antroduodenal sin separarla de la va biliar. Se realiz una coledocoenteroanastomosis en un solo plano con seda 00 con reconstruccin de la papila, la cual permita el paso del endoscopio. La va biliar extraheptica tuvo un dimetro promedio de 2 cm. Se colocaron litos humanos (obtenidos de la vescula biliar extirpada en un procedimiento electivo en humano) dentro de los conductos. Figura 4. Exploracin endoscpica de los rganos animales

Figura 5. Sistema de irrigacin para simular sangrado en modelos biolgicos inanimados

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b) Descripcin del maniqu Un grupo de mdicos endoscopistas del Instituto Nacional de Cancerologa, en conjunto con Olymex de Mxico, disearon un maniqu de fibra de vidrio, rgido, con forma humana, que incluye cabeza, tronco y abdomen con cavidades anatmicas intraabdominales de un adulto (Olympus Olyver-I), en el cual se alojaron los rganos (esfago, estmago, duodeno y segmento hepatobiliar) con compuerta que permiti el intercambio de tejido y acceso para cables de electrodos para el sistema de electrocoagulacin convencional. (Ver figura 1.) c) Intervencin Participaron 270 mdicos endoscopistas inscritos en el taller de Endoscopia Teraputica. En una sola sesin realizaron procedimientos intervencionistas durante el Congreso Nacional de Endoscopia 2004, en la ciudad de Monterrey, Nuevo Len, y los procedimientos fueron la reseccin endoscpica de la mucosa y la inyeccin de sustancias esclerosantes y/o la colocacin de clips en lesiones sangrantes. Fueron 20 mdicos endoscopistas quienes realizaron el

drenaje de un pesudoquiste de pncreas por va gstrica; 10 mdicos endoscopistas realizaron la extraccin de litos bajo visin directa de la va biliar intraheptica y coledociana con canastilla de Dormia. El modelo de coledocolitiasis slo fue diseado para evaluar factibilidad y no para medir destrezas. Los mdicos endoscopistas fueron divididos en grupo I: 170 endoscopistas (63%) con ms de 5 aos de experiencia endoscpica, y grupo II: 100 endoscopistas (37%) con menos de 5 aos de experiencia endoscpica. Todos los mdicos tuvieron un tiempo mximo para realizar la REM de 10 minutos considerando falla al excederlo. Evaluamos el tiempo (en minutos) de la realizacin, porcentaje de xito y perforacin de la REM en ambos grupos. d) Encuesta Se realiz una escala de Likert para evaluar el grado de acuerdo o desacuerdo en relacin con la apariencia endoscpica del humano versus el modelo biolgico de las lesiones submucosas, sangrantes y compresiones extrnsecas en 170 mdicos endoscopistas entrenados.

Resultados
De acuerdo con la escala de Likert el modelo report que para las lesiones submucosas, los mdicos endoscopistas entrenados encontraron estar totalmente de acuerdo en 94% y en desacuerdo con la similitud del modelo y el humano, 6%; para lesiones sangrantes encontraron estar totalmente de acuerdo en 86.5% y en 13.5% en desacuerdo, y para compresin extrnseca en 88.2% y en 11.8%, respectivamente. Para el esfago y el estmago, el modelo canino tuvo mayor similitud con el humano debido al espesor de las paredes intestinales, as como las caractersticas de las secreciones intracavitarias. El modelo porcino tiene el gran inconveniente de secreciones espesas que dificultan la adecuada visin de la mucosa. En total se evaluaron 200 procedimientos submucosos (10 lesiones por cada bloque de tejido) entre 10 a 30 mm, 200 en lesiones sangrantes (10 lesiones por cada bloque de tejido) simulando origen venoso o arterial,y 20 procedimientos

Figura 6. Imgenes endoscpicas de modelos animales: a) prtesis de drenaje en pseudoquiste pancretico; b) pseudoquiste pancretico y lesin elevada de mucosa gstrica; c) coledocolitiasis, y d) sangrado activo

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en pseudoquistes de pncreas (1 lesin por cada bloque de tejido). Para la mucosectoma o REM, el tiempo promedio en minutos para el grupo I fue de 5 y para el grupo II de 9; la tasa de xito tcnico fue de 35.3% para el grupo I y 30% para el grupo II; finalmente, la tasa global de perforacin del esfago o del estmago secundario al procedimiento fue de 33%, teniendo una relacin de 2:1 con predominio en el grupo II. Para la inyeccin de esclerosante y/o colocacin de un clip, a la cual se dio un tiempo mximo de 10 minutos para intentar la aplicacin, la tasa de xito tcnico fue de 96 y 78% para los grupos I y II, respectivamente. No se presentaron complicaciones. En los 20 casos de drenaje de un pseudoquiste pancretico por va gstrica todos fueron realizados satisfactoriamente por profesores entrenados y no hubo grupo de comparacin.

Discusin
Recientemente, el perfeccionamiento de simuladores mecnicos ha abierto un gran potencial en los escenarios para la enseanza y el entrenamiento de destrezas en la endoscopia diagnstico-teraputica, condiciones que permiten cualidades del simulador muy cercanas a las de la anatoma humana.2-3 Por otra parte, los modelos animales son ms realistas y renen tambin las condiciones necesarias para el entrenamiento en la endoscopia. En nuestro pas, una de las caractersticas de los hospitales-escuela y facultades de medicina es la factibilidad para la adquisicin de modelos animales vivos y conservados en los bioterios, situacin que nos permite facilitar la investigacin y el entrenamiento en el desarrollo de destrezas en la endoscopia diagnstica y teraputica. En la actualidad, los simuladores animales en diversos campos de la medicina han cobrado auge en la laparoscopia, cardiologa, ciruga y la anestesiologa;5 en la endoscopia han sido usados los modelos porcinos, caninos, ovinos y bovinos; sin embargo, en Norteamrica y Europa no han tenido gran popularidad por la disponibilidad limitada. Una excepcin es el Erlangen Active Simulator for Interventional Endoscopy5-6 (en el que el tracto digestivo

y pancreatobiliar es obtenido de modelos caninos), el cual consta de un sistema que combina la endoscopia virtual con un modelo biolgico, lo que permite el entrenamiento de destrezas en endoscopia teraputica en la parte virtual del sistema. Sin embargo, el costo de este recurso es muy elevado y slo est disponible en centros de entrenamiento endoscpico de pases desarrollados. Los simuladores biolgicos inanimados constituyen una herramienta factible y de fcil acceso para la simulacin de lesiones del tracto digestivo y pancreatobiliar; las lesiones simuladas, como las submucosas sangrantes y compresiones gstricas secundarias a un pseudoquiste pancretico, son prcticamente indistinguibles de las que se presentan en el humano. La apariencia endoscpica del interior de la va biliar semeja la patologa coledocoscpica con litiasis. Por otra parte, el modelo permite la prctica de habilidades de la endoscopia para simular y describir lesiones intraluminales, as como realizar procedimientos teraputicos con incremento de destrezas sin el riesgo con el que se cuenta al hacerlo en el paciente, ya que este modelo permite efectuar el procedimiento en un nmero ilimitado de veces para desarrollar las destrezas, conocer los accesorios adecuados y evaluar las complicaciones potenciales relacionadas con el procedimiento al permitir revisar la pieza tratada. Asimismo, se puede practicar de forma supervisada las diferentes tcnicas de mucosectoma, tratamiento de lesiones sangrantes, drenaje de pseudoquistes, etctera. Las ventajas de este modelo son: 1. la creacin de las diferentes lesiones no requiere de grandes recursos tecnolgicos; 2. en un solo bloque de tejido (esfago, estmago o duodeno) se pueden fabricar lesiones en nmero diverso, localizadas en sitios especficos, dependiendo de la complejidad y dificultad requeridas para su abordaje, y 3. lesiones con forma y tamao diferentes. Otra ventaja con que cuenta este tipo de recurso y posiblemente la ms importante es que en nuestro medio, donde an no se cuenta en los centros de entrenamiento con la franca disponibilidad de modelos virtuales o

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software de alta tecnologa y elevado costo, por lo que los simuladores en modelos animales no vivos constituyen una herramienta difcilmente superable para la formacin y el entrenamiento de recursos humanos, condicin que proponemos como bsica en los programas de enseanza de la endoscopia formal. Finalmente, estos modelos podran modificar los sistemas de enseanza, ya que el entrenamiento previo en estos modelos permitira optimizar recursos, disminuir riesgos de complicaciones en los pacientes en la etapa inicial de las curvas de aprendizaje y mejorar las destrezas teraputicas en endoscopistas con experiencia.

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Conclusiones
Los simuladores biolgicos son factibles, accesibles y una herramienta de bajo costo reproducible para la simulacin de lesiones digestivas, que permite el entrenamiento en endoscopia con un alto grado de similitud en la apariencia endoscpica. La REM tuvo una tasa de xito de 35.3%. La adquisicin y desarrollo de destrezas es una de las variables en enseanza-aprendizaje que es difcil de medir en la medicina clnica; sin embargo, la tendencia actual de basar en evidencias el conocimiento, siempre tendr que ir acompaado de la enseanza tutelar, por lo que nuestra propuesta es desarrollar herramientas y recursos que permitan esta condicin con menor riesgo para el paciente durante la formacin de recursos humanos para la salud.

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