Sunteți pe pagina 1din 46

1

RINOLOGIE
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE CLINICĂ

ANATOMIA CLINICĂ A PIRAMIDEI NAZALE

Nasul este o proeminenţă situată în mijlocul feţei având aspectul unei piramide
egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje şi ţesut
fibros, liantul ce asigură legătura între elementele enumerate mai sus.
Elementele osoase sunt situate în jumătatea superioară a piramidei nazale
şi sunt oase pereche: oasele proprii nazale şi apofizele montante ale oaselor
maxilare. Scheletul cartilaginos este situat în jumatatea inferioară a nasului şi
este compus din cartilajele triunghiulare şi alare. Acest schelet este acoperit de
muşchii nazali cu rol redus în mimica feţei. Aceste elemente osoase şi
cartilaginoase sunt menţinute în contact prin ţesut fibros, unindu-se pe linia
mediană, formând dosul nasului. Dispoziţia acestor elemente osoase şi
cartilaginoase contribuie la armonia estetică a feţei şi la asigurarea calibrul
vestibulelor şi foselor nazale.
Vascularizaţia arterială a nasului este asigurată de :
- artera facială şi ramurile ei;
- artera dorsală a nasului, ram provenit din artera oftalmică.
Scurgerea venoasă se face prin vena angulară, vena oftalmică, aceasta
reprezentând o cale de propagare a infecţiei din regiunea medio-facială
(furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos,
provocând trombozarea acestuia.
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri ale nervului trigemen, iar cea
motorie de nervul facial.
Cavitatea nazală nu este unică ea fiind divizată de septul nazal în două
fose nazale aplatizate transversal şi care sunt situate între baza craniului, orbite
şi cavitatea bucală. De regulă acestea nu sunt egale şi fiecare este compusă
din :
- vestibul nazal şi
- cavitatea nazală propriu-zisă (fosa nazală).
Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavităţiilor nazale şi este
acoperită de tegument ce conţine vibrize (fire de păr ) şi glande sebacee.
Scheletul acestei porţiuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are
aspectul de potcoavă şi care asigură rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia
mediană cele două cartilaje alare se alipesc alcătuind columela, element ce
constituie suportul vîrfului nazal contribuind în acelaşi timp la formarea calibrului
orificiului narinar. Limita între vestibulul nazal şi fosa nazală se numeşte limen
nasi constiuind o valvă nazală internă cu rol în respiraţia nazală, fiind zona cea
mai strâmtă a cavităţilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al
furunculilor nazali.
2

Fosele nazale se întind între limen nasi şi coane ( orificiile posterioare ale
foselor nazale) şi prezintă 6 pereţi, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal
este cel mai important în funcţia nasului, fiind totodată şi cel mai complex. Acest
perete este oblic de sus în jos şi în afară şi are raporturi cu sinusurile maxilar şi
etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urmă cu orbita. Acest perete prezintă
pe scheletul osos de susţinere trei proeminenţe osoase, numite cornete :
inferior, mijlociu şi superior şi care sunt acoperite de mucoasa pituitară (nazală),
având în constituţia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase
şi seroase, un sistem limfatic şi un sistem venos cu numeroase spaţii
cavernoase. Această structură vasculară este de tip erectil, dând posibilitatea
mucoasei cornetelor să se tumefieze până la suprimarea lumenului foselor,
provocând obstrucţie nazală.
Cornetele au aspect de virgulă, delimitând între ele şi peretele extern un
spaţiu numit meat şi care în funcţie de cornetul ce-l delimitează se numeşte şi
el, meatul inferior, mijlociu şi superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp şi
o coadă.
La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se
deschide canalul nasolacrimal.
La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feţei,
reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule
etmoidale) şi sinusul frontal.
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile
etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) şi sinusul sfenoidal, numite şi
sinusuri posterioare.
Ceilalţi pereţi ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul
nazal, care prin dezvoltarea excesivă sau posttraumatic poate duce la obstrucţia
completă a unei foselor nazale. În constituţia lui se distinge o porţiune
cartilaginoasă situată anterior, cartilagiul patrulater şi o porţiune osoasă situată
posterior, osul vomer şi lama perpendiculară a etmoidului . Mucoasă pituitară de
la nivelul septului este foarte aderentă. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul
narinar, inferior, se găseşte pe fiecare parte a septului câte un pachet vascular,
creat de confluenţa unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidală
anterioară, artera etmoidală posterioară, artera palatină ( ram terminal), artera
subcloazonală( ram septal) şi artera sfenopalatină( ram septal). Anastomoza
acestor vase formează pata vasculară a lui Kiesselbach sau Little, zonă unde
vasele sunt mai superficiale şi sângerează cu uşurinţă la atingere.
Peretele inferior este cel mai larg şi este alcătuit de osul palatin şi de
apofiza palatină a maxilarului.
Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama
cribriformă a etmoidului şi reprezintă zona olfactorie a foselor nazale.
Peretele anterior este virtual, reprezentând comunicarea cu vestibulele
nazale, iar peretele posterior, în porţiunea inferioară comunică cu rinofaringele
prin orificiul coanal, porţiunea superioară fiind formată de osul sfenoid.
Vascularizaţia arterială provine din sistemele carotidian extern şi intern, cel
mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatină, ram
terminal al arterei maxilare interne. Artera palatină anterioară este ram din
artera palatină descendentă şi pătrunde în fosă prin canalul incisiv. Artera
3

subcloazonului provine din artera facială, ramură a arterei carotide externe, iar
arterele etmoidale anterioară şi posterioră provin din sistemul carotidian intern.
Drenajul venos se face prin vena oftalmică în vena facială, iar prin
plexurile pterigoide în plexul faringean.
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri din trigemen, iar cea
vegetativă de ganglionul sfenopalatin. Inervaţia senzorială, olfactivă, este
asigurată de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).
Mucoasa foselor nazale este de două tipuri: respirator şi olfactiv. Epiteliul
respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemănător cu cel traheobronşic, cu
numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat şi cu
numeroase spaţii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor
inferior şi mijlociu şi în jurul orificilor sinuzale.
Mucoasa olfactivă, inervată de nervul olfactiv, este siuată la nivelul lamei
cribriforme, cornetului superior şi zona corespunzătoare a septului nazal.
Pe lângă terminaţile nervoase ale celulelor Schultze, în mucoasa olfactivă se
găsesc şi numeroase glande Bowmann, care produc o secreţie bogată în lipide,
cu rol în percepţia olfactivă

SINUSURILE PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavităţilor nazale în oasele


învecinate.
1. Sinusul maxilar este cel mai mare şi are o capacitate de până la 15 ml.
Se formează în osul maxilar. Este rudimentar la naştere. Ostiumul sinusal se
află în porţiunea superioară a peretelui medial şi se deschide în meatul mijlociu.
Această situaţie nu permite evacuarea spontană a secreţiilor din sinus, dar într-
un sinus sănătos eliminarea acestora se face datorită mişcărilor cililor vibratili.
Sinusul maxilar se învecinează superior cu etmoidul şi orbita, aici aflându-se
nervul infraorbital; medial se găseşte fosa nazală, în meatul mijlociu
deschizându-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul
nervului infraorbital; posterior se află fosa pterigopalatină, conţinând artera
maxilară internă, ganglionul pterigopalatin şi ramuri din trigemen. Planşeul se în
învecinează mai ales cu al doilea premolar şi primul molar, suferinţa acestora
putând produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completă a sinusului
maxilar se produce numai după apariţia dentiţiei definitive.
2.Sinusul frontal reprezintă o cavitate dezvoltată în grosimea osului frontal,
de formă şi mărime variabilă, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea începe în
jurul vârstei de 6-7 ani şi este completă la 10-12 ani. Poate să fie absent uni-
sau bilateral în 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcţie sinuoasă
până la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezintă un
perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte
sinusul de fosa cerebrală anterioară şi un perete inferior în raport cu orbita. În
1/3 internă a acestui perete se află orificiul de drenaj al sinusului.
3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 cavităţi (celule) cu o
capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale
anterioare şi posterioare toate comportându-se ca o singură celulă, întrucât
există comunicări între ele. Celulele anterioare se deschid în meatul mijlociu, iar
4

cele posterioare în meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mărgineşte


cu fosa cerebrală anterioară şi poate constitui o cale de propagare a infecţilor
din fosa nazală. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de
orbită, posterior se învecinează cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se
află foarte aproape de acest perete sau străbate celulele etmoidale posterioare,
infecţia acestora explicând numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial,
etmoidul se învecinează cu cornetele mijlociu şi superior.
4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, în corpul osului sfenoid în zona
corespunzând unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Începe să se
dezvolte în a doua decadă de viaţă, ajungând la o capacitate de 0,5- 3 ml.. În 3-
5% din cazuri poate să nu existe. Orificiul de drenaj se află la nivelul peretelui
anterior în recesul sfenoetmoidal care se deschide în spatele cozii cornetului
superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, învecinându-se
cu hipofiza şi fiind foarte aproape de orificiul nervului optic şi de chiasma optică.
Peretele lateral se învecinează cu sinusul cavernos, cu artera carotidă internă şi
cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar
peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.
Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un
epiteliu cilindric ciliat, mişcarea cililor vibratili fiind orientată spre orificiile de
drenaj.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din sistemul carotidian
extern, via artera maxilară internă şi artera facială şi de artera carotidă internă
prin arterele etmoidale anterioare şi posterioare, via artera oftalmică. Drenajul
venos este asigurat de vena oftalmică şi facială, precum şi de plexul pterigoid şi
faringian.
Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce drenează în
ganglionii superficiali submandibulari, şi dintr-un sistem limfatic posterior care
prin sistemul rinofaringian, dreneaza în ganglionii retrofaringieni şi mai departe
în ganglionii jugulari.
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramura maxilară a trigemenului şi
dintr-o inervaţie autonomă asigurată de ganglionul sfenopalatin, care conţine
atât fibre parasimpatice cu rol secretor şi vasodilatator, precum şi fibre simpatice
cu rol inhibitor şi vasoconstrictor.

Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie


Nasul este un organ cu numeroase funcţii: senzorială, olfactorie
respiratorie, de protecţie a organismului faţă de mediul înconjurător şi cu rol în
formarea vocii.
Funcţia olfactorie este slab dezvoltată, în comparaţie cu celelalte
vieţuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabilă vieţii întrucât, de exemplu,
gustul este în strânsă legătură cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediată
olfactiv. Mirosul alimentelor care determină olfacţia gustativă, îndeosebi în
timpul expiraţiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un
rol important în diferite profesiuni precum: bucătari, degustători de vinuri,
producători de parfumuri, în chimia alimentară şi uneori în medicină, unde
deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesită un miros "clinic". Aria olfactivă
5

este impresionată de substanţele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr.
dintr-o substanţă pentru a stimula zona olfactivă. In atmosfera înconjurătoare
sunt aproximativ 30.000 substanţe olfactive, dintre care omul percepe 10.000 şi
este capabil să recunoască aproximativ 200. Această capacitatea olfactivă
depinde de starea de saţietate sau de foame a omului, fiind mai crescută la
starea de foame şi mai redusă în faza de saţietate.
Funcţia respiratorie
Respiraţia fiziologică se realizează pe cale nazală şi în condiţii normale este de
6 l/min, în ventilaţie maximă ajungând la 50-70 l/min. În fosa nazală, aerul
prezintă o scurgere laminară şi una turbionară, influenţând în felul acesta
condiţia şi funcţia mucoasei pituitare. În timpul unei respiraţii normale nazale,
aerul atmosferic inspirat suferă 3 modificări: încălzire, umidificare şi purificare.
Încălzirea aerului se datorează circulaţiei sanguine foarte bogate la nivelul
foselor, unde constant se remarcă o temperatură de 31-34° C, indiferent de
temperatura atmosferică. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei
din secreţia nazală, realizează o saturaţie a aerului inspirat de aproximativ 50-
60%. Purificarea aerului se realizează datorită filmului de mucus unde
particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni aderă la suprafaţa mucoasei.
Funcţia de protecţie a nasului, se realizează prin sistemul mucociliar al
mucoasei pituitare, care pentru o bună funcţionare necesită un pH adecvat,
temperatură şi umiditate corespunzatoare. Pe lângă această funcţie de
protecţie, mucoasa pituitară mai prezintă şi o apărare nespecifică datorită
conţinutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum
şi a unui sistem de apărare specific reprezentat de prezenţa în secreţia nazală a
imunoglobulinelor A, M si G.
Funcţia reflexă a nasului este demonstrată, acesta fiind un organ reflex
important având legături cu plămânii, inima, cu aparatul genital, fiind influenţat
de metabolismul diferitelor organe interne.
Funcţia fonatorie este demonstrată prin participarea la alcătuirea
consoanelor: m,n,ng etc., precum şi în realizarea timbrului vocii.

Sindroamele rinologice

Sindromul de obstrucţie nazală


Se manifestă clinic prin:
1) respiraţie nazală dificilă(uni- sau bilaterală), cu sau fără respiraţie
bucală ( daca obstrucţia este bilaterală);
2) hipo sau anosmie;
3) rinolalie închisă (voce nazonată).
Sindromului de obstrucţie nazală se datorează fie unor afecţiuni ale foselor
nazale, fie ale rinofaringelui.
In funcţie de vârstă, etiologia obstrucţiei nazale poate fi:
- la copil:
- malformaţii congenitale nazale (atrezie narinară, coanală);
- rinitele acute (gonococică, luetică);
- adenoiditele acute;
6

- vegetaţiile adenoide;
- traumatismele nazale;
- corpii străini nazali;
- rinitele cronice;
- alergia nazala;
- hemangioamele, limfangioamele nazale;
-fibromul nazofaringean după vârsta de 10 ani.
Obstrucţia nazală când este îndelungată duce la deformarea faciesului,
realizându-se faciesul adenoidian.
- la adult:
- deviaţia de sept nazal;
- rinitele acute sau cronice;
- alergia şi polipoza nazală;
- sechele posttraumatice;
- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindromul secretor

Secreţia nazală existentă în mod fiziologic, este mucoapoasă şi în


cantitate mică. In condiţii patologice ea poate să devină abundentă ( rinoree)
sau să-şi schimbe consistenţa.
Ea poate fi:
- apoasă fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatică sau dehiscenţa
lamei ciuruite etmoidale),
- seroasă (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),
- mucoasă (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),
- mucopurulentă (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal
prelungit, sinuzite cronice etc),
- sanguinolentă (traumatisme, corpi străini, afecţiuni cronice, tumori),
- crustoasă (rinita atrofică, ozena).

Sindromul senzitiv

Durerea poate fi provocată de afecţiunile rinosinuzale şi se proiectează de


obicei, în zona superficială corespunzătoare sinusului respectiv. În cazul
sinusurilor posterioare ea se proiectează la baza craniului, retroorbitar sau
occipital. Durerea apare în cadrul unor traumatisme, în corpii străini, în infecţiile
acute sau cronice acutizate sau în tumori. Uneori are un caracter esenţial
(nevralgia trigeminală).
- hiperestezia mucoasei nazale se manifestă ca o senzaţie neplăcută la
inspiraţie şi apare de obicei în inflamaţii;
- hipoestezia şi anestezia apar de obicei în rinitele atrofice.

Sindromul senzorial

Olfacţia poate fi perturbată atât cantitativ cât şi calitativ. Astfel perturbările


cantitative sunt:
7

- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauză rinologică, (obstrucţia


nazală), sau neurologică, când epiteliul senzorial, sau conducerea nervoasă
este lezată, (cum se întâmplă în afecţiunile virale ex. gripă ).
- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezintă un semn de boală
(tumori medulo-suprarenale).
Perturbări calitative sunt:
- parosmia, perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui
miros inexistent în anturaj. Apare la gravide în cadrul disgravidiei precoce sau
patologic în epilepsie, isterie, etc.
- cacosmia reprezintă perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi
subiectivă, percepută numai de bolnav (corpi străini, sinuzite cronice, rinite
atrofice - faze incipiente), sau obiectivă, când o percepe şi anturajul (ozena,
corpi străini, tumori de fosă nazală sau de mezo-sau suprastrutură,etc).

Sindromul vascular

La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin hiperemia mucoasei


pituitare situaţie întâlnită în cadrul diferitelor afecţiuni acute rinosinuzale, sau
anemia mucoasei care se instalează de obicei dupa utilizarea
vasoconstrictoarelor locale.
Epistaxisul, reprezintă hemoragia având punctul de plecare în fosa nazală.
Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau ambele orificii
narinare, mai ales când bolnavul stă în ortostatism sau prin orificiile coanale,
când pacientul se află în clinostatism posterior, de unde sângele se poate
elimina apoi pe gură sau poate fi înghiţit, determinând o hematemeză sau un
scaun melenic.
Respectând anatomia topografică a foselor nazale vom deosebi:
- epistaxisul anterior, adică hemoragia care se produce cel mai adesea la
nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent şi cel mai adesea fără
consecinţe grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
- epistaxisul posterior, când hemoragia nazală provine din porţiunea
posterioară a foselor nazale şi când de cele mai multe ori este lezată ramul
septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai
multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenţierea vasului lezat este
dificilă, iar etiologia hemoragiei recunoaşte în general afecţiuni organice sau
sistemice.
- epistaxisul difuz reprezintă hemoragia “ în pânză“ a întregii mucoase
pituitare şi este gravă, întrucât se instalează cel mai adesea în cadrul unei
discrazii sanguine (leucoză acută, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
- 1) Epistaxisul de cauză locală:
- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezintă o sângerare repetată, ce apare
îndeosebi la copii şi adolescenţi, datorită unei fragilităţi vasculare
constituţionale. Această hemoragie este în general fără gravitate şi se produce
în circumstanţe foarte variate precum: expunerea îndelungată la soare, dupa
efort fizic intens, etc. Dispare în general după vârsta de 30 ani.
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.
8

Aceste hemoragii sunt în general uşoare şi se opresc în mod spontan.


- inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.

- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce


leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici şi repetate.
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele,
reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor
proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt însoţite
de hemoragie masivă gravă, mai ales când este lezată şi carotida internă,
situaţie critică ce impune intervenţia de maximă urgenţă pentru salvarea
pacientului.
- corpii străini nazali produc în totdeauna o hemoragie unilaterală.
- tumori benigne (polipul sângerând al septului), tumorile maligne, cu
localizare nazală sau sinuzală determină pe lângă obstrucţie nazală,
rinoree şi epistaxis.
- perforaţia trofică a septului nazal, ( ulcerul Hajek).
- teleangiectazia familiară ( maladia Rendu-Osler).
- tumori ale rinofaringelui, în special fibromul nasofaringian ( angiofibrom
ce apare la tineri şi se manifestă prin hemoragii intermitente, în cantitate
variabilă.
-2) Epistaxisul de cauză generală:
- infecţiile, în special cele gripale, bolile infecţioase ale copilăriei
(scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli în care de obicei
hemoragia se instalează în mod insidios. Apare mai ales la copii şi adolescenţi.
- boli vasculare şi circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea
arterială, afecţiuni cardiace decompensate, când hemoragia este de obicei
arterială, pulsatilă şi în cantitate mare. Apare mai ales la vârstnici.
-boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare, precum
a).trombopatii: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura
trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia,
maladia Willebrand- Jürgen, sau trombopatia costituţională;
b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienţa de fibrină, de
protrombină, de vitamina K şi C, supradozajul de anticoagulante etc;
c).vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;
- uremia şi afecţiuni cronice hepatice;
- intoxicaţii;
- afecţiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante,
din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se însoţeşte de hipertensiune arterială
datorită descărcărilor de catecolamine;
- teleangiectazia familiară Rendu-Osler, afecţiune în care hemoragia este
multifocală uneori însă manifestându-se numai la nivelul septului.
Diagnosticul epistaxisului este evident în timpul sângerării şi este mai greu
retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:
- 1. anamneza;
- 2. localizarea:
• anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioară,
afecţiuni infecţioase etc.;
9

• posterior: hipertensiune arterială, arteroscleroza, fracturi, tumori,


etc;
• difuze: diateza hemoragică, tulburări de coagulare, boala Osler
etc.
-3. măsurarea tensiunii arteriale;
- 4. efectuarea coagulogramei;
Posibil: consultul internistului;
- efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau bază de craniu,
tomografii computerizate( dacă se impune).

Tratamentul are un triplu scop:


- oprirea hemoragiei;
- tratamentul şocului hemoragic;
- tratamentul afecţiunii cauzale.
Tratamentul simptomatic constă în:
- asigurarea unui mediu linistit;
- bolnavul este rugat să respire pe gură, să stea în poziţie
şezândă, uşor aplecat, cu faţa în jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului şi în regiunea
occipitală;
- compresiune digitală pe regiunile alare de câteva minute,
(cel puţin 10- 12 minute ).
Odata oprită hemoragia, se va recomanda pacientului să evite efortul fizic, băile
calde, aplecarea capului pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp.
Tratamentul local urmăreşte oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate
aplicate în zona afectată. El se poate practica în condiţii de cabinet. După
aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator ( măsurarea tensiunii
arteriale), se aşează bolnavul pe scaunul de consulaţie sau pe pat, dacă are
tendinţa la lipotimie, după care este invitat să-şi sufle nasul deasupra unei tăviţe
renale, fiecare nară în parte, eliberând astfel fosele nazale de cheaguri de
sânge. După aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele
nazale şi a stabili exact locul epistaxisului. După anestezia şi o vasoconstricţie
locală cu Xilină 1-2 %, Efedrină 1% ( dacă ne permite afecţiunea pacientului)
sau Xilocaină 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei
hemoragice cu perlă de nitrat de argint, sau soluţie de nitrat de argint 5-8%, acid
cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.
Tamponamentul anterior se practică în mod optim cu ajutorul unei pense
lungi, în cioc de barză“ ( tip Lubet-Barbon ), introducând în fosă o meşă de tifon
îmbibată în oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Meşa trebuie să aibă 70 cm
lungime şi 1cm lăţime.Se confecţionează din tifon îndoit în 2-3 straturi de-a
lungul meşei.Introducereaîin fosa efectuată sub controlul vederii, printre valvele
speculului nazal ( rinoscopie anterioară ), trebuie începută cât mai posterior şi
superior, apoi posterior şi inferior şi de acolo se progresează anterior, sub forma
de armonică, până când se ajunge la narine.Pentru a împiedica căderea
capătului meşei în faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capătul, ci
o buclă, deci meşa va fi prinsă în pensă prima dată la aproximativ 10 cm de
capăt.După efectuarea tamponamentului se controlează faringele
10

(bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea că epistaxisul s-a oprit şi nu


continuă posterior.Dacă însă după 5-10 min hemoragia continuă în faringe,
tamponamentul trebuie refăcut cu introducerea meşei mai
posterior.Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui căpăstru
(praştie), confecţionat din faşă, ce înconjoară craniul şi se leagă posterior,
având sub narine un coşulet cu vată, executat prin efectuarea a două noduri la
distanţă de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menţine 48 ore, după care se
îndepărtează.Dacă hemoragia se reproduce şi durează peste 15 minute, este
necesară retamponarea bolnavului.Pe durata tamponamentului, bolnavul va
primi antibiotice, întrucât există riscul de apariţie a unei sinuzite sau otite.
Dacă tamponamentul anterior corect făcut nu a reuşit să oprească
hemoragia este necesară efectuarea tamponamentului posterior, care este mai
dificil şi are indicaţii rare.El constă în introducerea unui tampon de tifon în
rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale şi face oficiul de dop la
acest nivel.Tamponul este confecţionat dintr-o bucată de tifon împăturită până la
dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o meşa de
tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sondă
subţire de cauciuc ( Nélaton ) pe fosa sângerândă, se prinde capătul ei cu
pensa în momentul apariţiei în faringe şi se scoate pe gură.Se leagă de acest
capăt, cu aţă, extremităţile meşei ce înconjoară tamponul şi se trage sonda
înapoi. Tamponul va pătrunde în cavitatea bucală, apoi va trebui condus în
cavum cu ajutorul degetului medicului. În mod obişnuit el va agăţa vălul şi-l va
împinge în rinofaringe, unde riscă să se necrozeze ( accident grav ). Din acest
motiv, medicul va introduce degetul înapoia vălului şi-l va trage înainte, astfel ca
tamponul să alunece posterior de văl până în rinofaringe.Se va fixa în această
poziţie prin legarea capetelor de meşă între ele, pe deasupra unui sul de tifon
suficient de mare ca să nu poată pătrunde în narină .Celelalte indicaţii sunt
întocmai ca la tamponamentul anterior.
La ora actuală oprirea hemoragiei se poate efectua şi cu cauterul bipolar,
criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut însă în vedere că
nu este indicată cauterizarea aceloraşi zone pe ambele feţe ale septului,
întrucât prin această manoperă defectuos aplicată se produc perforaţiile
septale.
Intrucât aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante
pentru pacientul aflat şi aşa într-o stare psihică deosebită, s-a încercat găsirea
altor modalităţi de oprire a hemoragiei, mai puţin traumatizante şi astfel se poate
utiliza cu succes în hemoragiile medii, buretele de fibrină sau Gelfoamul, un
burete absorbabil, balonaşele hemostatice umflate sau umplute cu apă.
Actualmente se utilizează Merocelul, un burete higroscopic, care prin îmbibarea
cu ser fiziologic se destinde şi produce hemostaza prin compresiune fară a
provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menţine 48- 72 ore,
perioadă în care nu se produce alterarea mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stăpânite prin tamponamentul fosei
nazale, anterior sau posterior şi unde viaţa pacientului este în pericol, se poate
practica ligatura vasculară. In funcţie de vasul lezat, se poate practica ligatura
arterei maxilare interne în fosa pterigopalatină sau ligatura arterei carotide
externe la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidean, deasupra
11

emergenţei arterei linguale.


In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local şi
general este insuficient datorită multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile
repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandată
acolo unde hemoragia persistă, excizia mucoasei sângerânde şi efectuarea
unui transplant cutanat, utilizându-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip
Saunder).

MALFORMAŢILE NAZALE

A.Congenitale.
Faţa la embrionul uman se formează din 9 muguri embrionari, care
împiedicaţi în coalescenţa lor de diferite traume pot duce la apariţia
malformaţiilor. Acestea pot sau nu să se manifeste clinic. Sub acţiunea diferiţilor
factori teratogeni, dezvoltarea embrionară poate fi incompletă sau vicioasă, dar
anomali incompatibile cu viaţa precum arhinia, sunt extrem de rare.
Despicătura oblică a feţei şi a nasului, totală sau subtotală, este rară, faţă
de cea transversală unde comisura bucală ajunge până la nivelul tragusului,
realizând macrostomia. Despicătura mediană chiar şi rudimentară este mai
frecventă şi se manifestă prin hipertelorism însoţit sau nu de
meningoencefalocel, nasul luând aspectul “nasului de buldog“, proboscis, sau
chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o intervenţie
chirurgicală estetică.

Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.


Situate median, reprezintă nişte canale epiteliale restante, realizate prin
lipsa de coalescenţă a mugurilor nazali şi din ele se scurge o secreţie gălbuie,
de consistenţă variabilă, urât mirositoare. Aceste fistule de regulă sunt localizate
la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau în regiunea etmoidală. Uneori
aceste canale i-au aspectul de chist fără a avea un orificiu de drenaj, aflându-se
în aceleaşi poziţii cu fistulele, alteori situându-se chiar la nivelul vestibulului
nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conţin incluziuni ectodermale
( fire de păr, magmă formată din celule tegumentare descuamate ) şi sunt
localizate de obicei la nivelul dosului nasului, întinzându-se uneori până la
nivelul regiunii frontale.
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate încă de la naştere, de
consistenţă solidă, având deseori sediul pe toată lungimea nasului. Ele produc
o dismorfie nazofacială inestetică, care se rezolvă numai chirurgical.
Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale durei şi respectiv
conţinutului endocranian prin dehiscenţa congenitală a lamei ciuruite a
etmoidului localizat în fosele nazale şi care deseori poate fi confundat cu polipii
nazali. Cauza este lipsa de coalescentă a neuroporului în timpul celei de a 3-a
săptămâni de viaţă embrionară. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic,
tomografiei, arteriografiei şi a tomografiei computerizate craniene. Din cauza
ruperi pereţilor, meningocelul reprezintă un risc vital. Tratamentul este
chirurgical şi constă în îndepărtarea meningocelului sau a
12

meningoencefalocelului cu închiderea durei, osteoplastie şi eventual corecţia


hipertelorismului.
Stenoza şi atrezia narinară
Sunt de obicei congenitale, dar pot fi şi dobândite în urma unui traumatism
sau a unei infecţii distructive. Tratamentul constă în recalibrarea chirurgicală a
narinei afectate.
Atrezia coanală reprezintă o imperforaţie coanală congenitală, care de
obicei este unilaterală şi care deseori este depistată întâmplător după mulţi ani
de viaţa. Atunci când este bilaterală, este diagnosticată imediat la naştere,
întrucât determină asfixia nou-născutului. Numai introducerea unei pipe de tip
anestezie în cavitatea bucală şi faringe poate salva micul pacient. Obstrucţia
poate fi osoasă sau membranoasă şi se întâlneşte mai des la sexul feminin.
Afecţiunea poate să se instaleze şi în urma unui traumatism.
Atunci când este unilaterală, simptomatologia este reprezentată de o
secreţie cronică purulentă, unilaterală, imposibil de eliminat prin muşajul nazal,
respiraţia nazală prin respectiva fosă absentă, lipsa strănutului, anosmie
unilaterală. Atunci când avem o imperforaţie coanală bilaterală, iar sugarul s-a
adaptat la respiraţia orală simptomele descrise mai sus se întâlnesc la ambele
fose nazale.
Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare şi posterioare, proba
stiletelor, endoscopia nasului cu optici măritoare şi radiografia cu substanţă de
contrast introdusă în nas, bolnavul fiind în poziţie declivă dorsală.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia peretelui obstruant de la
nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maximă urgenţă la nou-
născut, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dacă
sugarul s-a acomodat cu respiraţia orală, se recomandă efectuarea intervenţiei
chirurgicale după vârsta de 1 an.

B.Dobândite

Piramida nazală poate suferi deformări accentuate dupa obstrucţia nazală


prelungită ( polipoză nazală) la vârsta copilăriei, sau după traumatisme, boli
distructive ( lues, tuberculoză, cancer, etc).
Deviaţia de sept nazal reprezintă malformaţia nazală cea mai frecventă. Peste
75% din populaţia globului, prezintă septul deviat faţă de linia mediană, dar
vorbim despre o deviaţie patologică, numai atunci când se produce obstrucţia
unei fose nazale având ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor
paranazale, a faringelui, provocând: sinuzite repetate, otite catarale cronice,
faringite cronice etc.).
Tratamentul este chirurgical şi constă în rezecţia şi/ sau repoziţia septului
deviat. Această intervenţie chirurgicală nu se practică până la vârsta de 18 ani,
întrucât poate să ducă la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare între nas şi
restul feţei, creându-se în felul acesta un dismorfism nazofacial.

Traumatismele rinosinuzale şi ale feţei

Sunt deosebit de frecvente datorită situaţiei anatomice a nasului şi


13

sinusurilor, acestea producându-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la


nivelul feţei sau al bazei craniului.
Etiologia acestor traumatisme este foarte variată: accidente rutiere,
accidente de muncă, căderi accidentale, sporturi, arte marţiale, agresiuni,etc.
Pot fi închise când traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau
sinusal, fracturat sau nu, rămâne acoperit de ţesuturile moi şi piele, fără a exista
comunicarea cu exteriorul şi deschise când scheletul nazosinusal este lezat
existând comunicare anormală cu exteriorului, mecanismul de producere fiind
prin: tăiere, zdrobire, înţepare, muşcătură, combustie etc..
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobişnuite. De
asemenea pot fi şi transversale când afectează două sinusuri identice, de
exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractură poate să
se extindă şi la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciată,
conform clasificării Le Fort.
Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilităţii egalizării
rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzală, aceasta datorită
schimbării bruşte a uneia dintre aceste presiuni şi datorită structurii anatomice
complexe a foselor nazale şi a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de
obicei la scufundători, aviatori, paraşutişti.
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea directă asupra
globului ocular, compresiunea acestuia producând cel mai adesea fractura
planşeului orbitar, liniară sau cominutivă, cu eventuala hernierea a conţinutului
orbitar în sinusul maxilar( grăsime, muşchi: inferiorul drept şi/ sau transversul).

Simptomatologia generală a acestor traumatisme este:


- durerea, starea de şoc, eventualele semne de suferinţă neurologică
(comoţie sau contuzie cerebrală) ;
- epistaxisul;
- edemaţierea părţilor moi;
- echimoze palpebrale şi conjunctivale;
- uneori emfizem subcutanat, evidenţiabil prin palpare;
- deformarea piramidei nazale, cu/ sau fără înfundarea peretelui anterior
sinuzal;
- crepitaţii osoase ;
-mobilitatea anormală a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele
anterior al sinusului maxilar;
- obstrucţie nazală, datorată cheagului de sânge din fosele nazale,fie
hematomului septal, deformării piramidei nazale sau înfundării acesteia;
- rinoree cerebrospinală, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom
întîlnit în fracturile bazei craniului,.
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate
în diferite incidenţe: occipitomentală, occipitofrontală, axială, tomografii
computerizate), examen neurologic, oftalmologic şi bucomaxilofacial.
Tratamentul constă în toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare
asociate, repoziţionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgicală a integrităţii
sinusale.
După prevenirea sau tratarea stării de şoc, a unor eventuale semne de
14

suferinţă neurologică acută, se poate practica în cazul fracturilor piramidei


nazale cu deplasare, redresarea digitală şi instrumentală a acesteia. Intervenţia
dacă se execută în primele 1-3 ore dupa accident este mai puţin dureroasă,
anestezia locală fiind suficientă în traumatismele uşoare, cele complexe
necesitând anestezie generală. Redresare se efectuază prin împingerea nasul
dinspre partea deviată spre partea opusă, aproximativ 1-2cm peste linia
mediană, după care se asigură menţinerea nasului poziţionat corect printr-o
contenţie internă, cu degete de manuşă sau cu meşe îmbibate cu antibiotic
(ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitară şi a preveni suprainfecţia şi
contenţie externă cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau faşă gipsată.
Hematomul septal, apare de obicei în urma unui traumatism nazal cu
fractura septului,în care se produce acumularea de sânge între septul
cartilaginos fracturat şi pericondrul supraiacent. Clinic se manifestă ca o
bombare bilaterală a septului, cu obstrucţia foselor nazale. Tratamentul constă
în evacuarea hematomului şi administrarea de antibiotice pentru prevenirea
suprainfecţiei bacteriene, complicaţie ce ar duce la transformarea hematomului
septal în abces septal. Această complicaţie impune administrarea de antibiotice
şi evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele feţe ale septului.
Aceste căi de drenaj ale abcesului trebuiesc să fie în planuri diferite, decalate
pentru a preveni apariţia perforaţiei septale. Netratat abcesul septal, se poate
complica cu condrita septului, a cărui vindecare duce la deformarea piramidei
nazale, sau în cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la
instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorită propagării infecţiei prin
intermediul venei oftalmice.
Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesită colaborarea cu
oftalmologul şi chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresării şi contenţiei
oaselor fracturate, osteosinteza relizându-se cu plăcuţe şi şuruburi de Tantal.
Aceste placuţe metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni.
In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului,
este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.

Corpii străini nazali

Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni pătrunzând accidental în fosa


nazală şi sunt întâlniţi aproape în exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variaţi,
imaginaţia pacientului fiind hotărâtoare: de la jucării de plastic, muşama, nasturi,
pîna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se întâlnesc
mai ales la adulţi şi de obicei au o structură calcaroasă şi se numesc rinoliţi.
Simptomatologia corpilor străini intranazali se caracterizează prin obstrucţie
respiratorie nazală cel mai frecvent unilaterală asociată cu rinoree purulentă,
fetidă.
Diagnosticul este susţinut de simptomatologia descrisă şi de examenului
rinoscopic, care după aspirarea secreţilor purulente şi o eventuală
vasoconstricţie locală, evidenţiază corpul străin.
Tratamentul constă în extragerea corpului străin cu ajutorul penselor sau a
unor instrumente agăţătoare, tip “croşetă“. Este contraindicată manevra de
împingere a corpului străin în rinofaringe, întrucât de aici el poate fi aspirat,
15

accident foarte grav.

ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI


SINUSURILOR PARANAZALE

1.Afecţiunile piramidei nazale şi ale vestibulului nazal


Pielea nasului şi a feţei poate fi afectată în numeroase boli cutanate,
precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul cu
localizare labio-narinară, afecţiuni care sunt tratate de specialistul dermatolog.
În patogenia acestor afecţiunii se remarcă existenţa unei secreţii exagerate
nazale, de consistenţa variată, fără a exclude rolul unor factori alergizanţi ( teste
alergice). Trebuiesc menţionaţi factori predispozanţi, precum diabetul zaharat,
bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriţie, diateza
exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afecţiuni
cutanate.
Suferinţa cutanată localizată la nivelul vestibulului şi a piramidei nazale este
tratată şi de către medicul ORL-ist.

Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afecţiune stafilococică a


foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afecţiunea este strict localizată la
piele, fără a afecta mucoasă şi se manifesta prin durere, usturime, mâncărime,
congestia lobulului nazal şi formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se
recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local şi constă în dezinfecţie
şi aplicarea de ungvente cu antibiotice.
Furunculul vestibulului nazal, este o infecţie stafilococică necrotică a
foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezistenţă biologică
scazută, bolnavi diabetici, hepatici, în caz de surmenaj intelectual, sau la
persoane cu igienă precară,defectuasă.
Examenul clinic al pacientului remarcă nasul tumefiat
congestionat,palparea fiind dureroasă. Tumefacţia se poate extinde şi la nivelul
buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului şi
pleoapei inferioare. Narinoscopia remarcă prezenţa în vestibulul nazal a unei
proeminenţe roşii, centrate de un fir de păr, care necrozându-se, va abceda,
eliminându-se puroi prin orificiul creat. In general afecţiunea se vindecă prin
eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaţii foarte grave,
precum tromboflebita şi tromboza sinusului cavernos, a căror evoluţie este
deseori letală.
Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea
infecţiei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angulară, şi orbitală.
Simptomatologia se caracterizează prin apariţia semnelor de stază orbitară:
tumefacţie palpebrală, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular,
amauroză, însoţite de stază cerebrală, edem cerebral şi uneori chiar comă.
Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor
complicaţii, se intervine la un tratament antiinfecţios pe cale generală, în doze
mari. Când se instalează tromboflebita se introduce în tratament şi Heparina,
antiinflamatorii, toate însă monitorizate, tratamentul trebuind să se continue
câteva zile şi după retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni
16

trebuie efectuat în secţii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei


de însoţire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheaţă, cu efect
antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.
Erizipelul, reprezintă o afecţiune care se instalează după o incubaţie de
câteva ore până la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezintă febră,
indispoziţie, iar la nivelul nasului se remarcă apariţia unei zone congestionate,
bine delimitate, având contur, ceea ce scoate în evidenţă zona afectată. De
obicei afecţiunea se extinde pe ambele feţe ale piramidei nazale, imitând ca si
intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai
frecvent întâlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de
declanşare a infecţiei, poate să fie orice plagă (de dimensiuni variabile) de la
nivelul nasului. Diagnosticul se bazează pe simptomatologia descrisă anterior şi
pe rezultatele însămânţărilor efectuate de la suprafaţa zonei afectate.
Diagnosticul diferenţial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acută,
herpes zooster, etc.
Tratamentul constă în doze mari de antibiotic ( Penicilină, antibiotice
antistafilococice), administrate până la dispariţia exantemului.
Rinofima, este o afecţiune ce apare la bărbaţii peste vârsta de 50 ani şi
care au un ten gras. Este afectată pielea de pe porţiunea cartilaginoasă a
nasului. Se prezintă ca o pseudotumoră, localizată la nivelul lobulului nazal şi
care în timp ajunge la mărimi impresionante, dacă nu este tratată. Ea împiedică
respiraţia, alimentaţia iar vocea este nazonată. Din punct de vedere patogenetic
este o acnee hipertrofică, pe fond rozaceu. Este mai des întâlnită la alcoolici.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia formaţiunii în felii sau prin
dermabraziune, până la mărimea normală a nasului, adică până la nivelul
cartilagiului după care epitelizarea acestuia va duce la recăpătarea aspectului
normal.
Tumorile piramidei nazale şi ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne,
cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.
Tratamentul acestor afecţiuni este chirurgical, iar după tipul de tumoră este
necesară şi evidarea ganglionară, eventual a ganglionului satelit, tratamentul
fiind completat cu cobalto- sau chimioterapie.

2.Inflamaţile mucoasei nazale, rinitele

Reprezintă o patologie ce afectează de la început mucoasa foselor nazale.


Acestea pot să fie acute sau cronice.

Rinitele acute
Rinita acuta banală, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai
frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele şi are un caracter epidemic.
Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori
se adaugă o suprainfecţie cu floră banală din nas. Incubaţia este în general de
2-3 zile, iar imunitatea obţinută este de scurtă durată. Pe lângă rinovirusuri, se
mai pot întâlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul
respirator sinciţial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.
Afecţiunea este favorizată de: frig, umezeală, schimbări bruşte de
17

temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului.


Din punct de vedere patogenetic se constată o ischemie tranzitorie a
mucoasei pituitare, urmată de tumefierea, congestiea şi apariţia unei secreţii
profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulentă, datorită
suprainfecţiei bacteriene. Germenii cel mai des întâlniţi sunt: Streptococul
haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Branhamella catarrhalis.
Evoluţia clinică se desfăşoară în mai multe faze:
- faza prodromală, de instalare a bolii, numită şi faza ischemică, când
pacientul se află în incubaţie, aproximativ 13 zile. In aceatsă perioadă
prezintă, o simptomatologie generală caracterizată prin: subfebră,
frisoane, torpoare, oboseală, lipsa poftei de mâncare, cefalee, durere
generalizată a întregului organism; la copii mici febra poate să fie
mare, prezentând pe lângă simptomele enumerate şi senzaţia de
arsură la nivelul ochilor, senzaţie de uscăciune la nivelul nasului şi
gâtului, strănut. La rinoscopie mucoasa este iritată sau palidă şi
uscată, iar pacientul prezintă hipo-sau anosmie;
- faza catarală, se instalează în câteva ore şi se manifestă, prin secreţie
nazală apoasă, profuză şi obstrucţie nazală de diferite grade însoţită de
pierderea temporară a mirosului, lăcrimare, rinolalie închisă şi înrăutăţirea
simptomatologiei generale. In această fază mucoasa este intens congestionată
şi edemaţiată;
- faza infecţiei secundare , când se produce invazia leucocitară, ceea ce
face ca secreţia nazală să devină purulentă gălbuie sau chiar verzuie .
Rinoscopia va evidenţia o mucoasă turgescentă, congestionată intens,
edemaţiată scăldată de secreţii mucopurulente, bogate în mucină, ceea
ce se observă prin rigiditzatea batistei.
- Faza de resoluţie, când mucoasa îşi reia încetul cu încetul aspectul
normal, când secreţia nazală se reduce ca şi cantitate, îşi schimbă
consistenţa, devine din nou incoloră, iar simptomatologia generală şi
locală se amliorează treptat, obstrucţia nazală dispare, mirosul revine
iar vindecarea completă se obţine într-o săptămână.
Infecţia bacteriană secundară dacă se produce încetineşte procesul de
vindecare.
Diagnosticul diferenţial deseori se poate face numai dupa câteva zile de la
debutul bolii cu rinita alergică în care însă rinoreea are caracter spasmodic, este
apoasă şi este apiretică, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnănătoare
rinitei alergice, rinita gripală în care simpromatologia este mult mai dramatică,
cu rinitele acute specifice etc..
Uneori afecţiunea se poate complica cu o sinuzită, otită sau
traheobronsită.
Tratamentul este :
a). profilactic evitându-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile
nedovedindu-şi încă eficacitatea. Profilaxia nu se poate face în mod stiinţific, dar
se recomandă creşterea rezistenţei generale a organismului prin sport,
administrarea de vitamină C, şi A periodic, evitarea fumatului, iar în perioade de
epidemii măsuri stricte de igienă. Deseori la copii, acolo unde infecţile sunt
18

repetate, se recomandă adenectomia.


b). terapeutic general constând din: izolarea pacientului, în condiţii
corespunzătoare de temperatură, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante
nazale şi orale. Antibiotice se administrează numai în cazul infecţilor bacteriene
secundare.
c). local se pot administra vasoconstrictoare sub formă de picături sau spray, în
perioada de obstrucţie (fără a face abuz) inhalaţii.

Rinitele sugarului, au evoluţia rinitei banale descrisă mai sus, dar


simptomatologia la sugar este mai dramatică, întrucât sugarul în primele luni se
adaptează mai greu la respiraţia orală. Obstrucţia nazală împiedică sugarul în
alimentaţie( supt), iar deglutiţia secreţilor mucopurulente sau purulente poate
determina tulburări digestive. La aceste infecţii se constată participarea intensă
a ţesutului limfatic, cuprins în inelul limfatic al lui Waldeyer. Frisoanele, febra
sunt mai dramatice, uneori instalându-se torpoare sau agitaţie psihomotorie,
respiraţia este mai zgomotoasă, uneori cu pauze de respiraţie în timpul
somnului, rinoree mai abundentă mucoasă sau mucopurulentă. Din cauza
acestei rinorei abundente sugarul prezintă eroziuni narinare, iar complicaţiile
sunt frecvente, manifestându-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene,
bronşite, bronhopneumonii afecţiuni digestive.
Tratamentul este asemănător celui de la adulţi, adaptat la sugari,
administrându-se însă cu multă prudenţă picăturile vasoconstrictoare, mai ales
la vârste mici de sub 3 luni, datorită vasoconstricţiei cerebrale. Antibioticele se
administrează în scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecţii
bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o apărare imunitară
deficitară. Tratamentul local necesită pe lângă administrarea
vasoconstrictoarelor şi aspirarea secreţiilor nazale, ştiut fiind, că cooperarea cu
sugarul în această direcţie este dificilă.
Rinitele septice sunt afecţiuni frecvente la sugari, au o etiologie variată iar
agenţii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent întâlniţi.
Rinita purulentă a nou-născutului, numită şi “citrină“, este provocată de
stafilococii preluaţi din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.
Se manifestă imediat după naştere (3-7 zile), printr-o rinită mucopurulentă,
de culoare galben “lămâie“, abundentă, care se scurge şi uneori se usucă pe
buza superioară, formând cruste gălbui ( galbene ca lămâia sau gălbenuşul de
ou). Uneori rinoreea poate deveni sanguinolentă. Starea generală a nou-
născutului este alterată, pot apare şi complicaţii pulmonare, motiv pentru care
tratamentul acestei afecţiuni trebuie să fie agresiv, bazându-se pe antibiotice,
aspirarea secreţilor, toaleta atenta a leziunilor cutanate.
Rinita streptococică, meningococică au un tablou clinic asemănător.
Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic şi a
însămânţărilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie făcut conform
rezultatelor antibiogramei.

Rinitele acute specifice


La sugar şi la copilul mic se întâlnesc:
Rinita gonococică, nume dat după agentul etiologic, este o infecţie a
19

mucoasei pituitare, realizată în actul travaliului, mai exact în momentul trecerii


fătului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lângă rinită,
nou-născutul mai poate avea şi o conjunctivită gonococică.
După o incubaţie de 2-3 zile, imediat după naştere, nou născutul prezintă
o obstrucţie nazală severă, secreţii mucopurulente verzui, apărute pe o
mucoasă intens congestionată, tumefiată, care prezintă pe alocuri ulceraţii,
acoperite de cruste verzui. Toaleta repetată a nasului duce la tumefierea
acestuia şi a buzei superioare.
Diagnosticul pozitiv se axează pe examenului bacteriologic al secreţiilor
nazale ale nou născutului şi a secreţiilor genitale ale mamei.
Tratamentul curativ constă într-o toaletă locală corespunzătoare şi
tratament general cu antibiotice. Este importantă colaborarea cu un dermatolog
infantil. Profilaxia se face prin instilaţii nazale de protargol 1% sau nitrat de
argint 1%, imediat după naştere.

Rinita sifilitică este manifestarea sifilisului congenital precoce.


Agentul etiologic este Treponema pallidum.
Simptomatologia se instalează la 3 săptămâni de la naştere şi se manifestă ca
o rinită acută trenantă. Secreţia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri
sanguinolente şi foarte fetidă. Mucoasa pituitară congestionată, tumefiată ceea
ce determină, alături de secreţiile purulente, dificultatea respiraţiei nazale.
Datorită secreţiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate
prezenta ragade profunde la nivelul narinei şi a buzei superioare. Pe lângă
manifestarea nazală, sugarul mai poate avea şi alte semne ale afecţiunii,
precum: pemfigus palmar şi plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-
splenomegalie.
Uneori infecţia sifilitică se poate manifesta şi mai târziu, în jurul vârstei de 3 ani,
ca un sifilis congenital tardiv, când alături de semnele triadei lui Hutchinson:
keratită interstiţială, dinţi în fierăstrău, surditate neurosenzorială, pacientul
prezintă şi o rinită distructivă muco-purulentă, distrucţia producându-se la nivel
osos, având drept urmare apariţia nasului în “ şa“.
Diagnosticul pozitiv se bazeză pe examinările serologice ale pacientului şi
mamei: TPHA ( Hemaglutinare pasivă), VDRL, FTA- IgM.
Diagnosticul diferenţial se face cu: rinitele acute banale şi specifice, rinita TBC,
dar aceasta distruge porţiunea cartilaginoasă a nasului.
Tratamentul este efectuat dermatovenerolog.
Lipsa tratamentului poate agrava evoluţia bolii prin instalarea necrozei osoase
nazale, a cărei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastruoase din
punct de vedere estetic ( stenoze, perforaţii, nas în şa, etc.).

Rinita difterică, apare în cadrul difteriei, manifestându-se mai frecvent între


2-6 ani ,dar se poate instala şi la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este
Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezintă o rinită persistentă sero-
sanguinolentă sau exclusiv purulentă cu cruste şi ragade vestibulare, cu
adenopatie subangulomandibulară, infecţie ce se manifestă la un copil
tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evidenţiază existenţa
unor membrane albe-cenuşii, ce au tendinţa de a ocupa în întregime fosele
20

nazale. Infecţia are tendinţa de a se extinde la faringe şi laringe.


Diagnosticul este susţinut de examinările bacteriologice.
Tratamentul trebuie instituit precoce şi constă într-o seroterapie antidifterică şi
antibioterapie.
Rinita rujeolică apare la copiii mai mari şi se manifestă printr-un catar
oculo-rino-faringian, rinoree mucoasă care prin suprainfecţie devine purulentă,
obstrucţie nazală, enantem bucal ( semnul Köplick ) şi erupţie cutanată
caracteristică. Faciesul pacientului ar aspectul de “copil care plânge“. Deseori
boala se însoţeşte de repetate epistaxisuri şi otite medii acute.
Rinita din scarlatină se instalează după angină şi are aspect purulent.
Tratamentul acestor rinite este cel al afecţiunii de bază la care se adaugă
tratamentul local asemănător celui din rinitele acute banale.

Rinita alergică

Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de


sensibilizare indusă antigenic şi mediată de anticorpii circulanţi specifici.
Etiologia acestei afecţiuni este foarte variată, dar alergenii cei mai
importanţi sunt aeroalergenii: polenul de arbuşti şi graminee, acarienii, praful de
casă, părul şi epiderma animalelor de casă: pisici, hamsteri, câini, alergeni
profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice,cosmetice, detergenţi,
etc), germeni microbieni.
Si factori fizici pot determina rinita alergică prin formarea de crioalergeni.
Patogenia
Alergia este o boala imunologică încadrată în tipul I anafilaxie. Prima
stimulare, produsă de aeroalergeni, determină la unele persoane, mai ales cele
cu teren atopic, formarea de anticorpi incompleţi (reagine). Aceşti anticorpi, ce
fac parte din clasa IgE, sunt produşi de plasmocite şi se fixează pe bazofilele
sanguine şi pe mastocite. Antigenul străbate mucoasa nazală şi reacţionează cu
reaginele de la suprafaţa mastocitelor mucoasei pituitare, producind
degranularea acestora şi eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina,
SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul
acesta se instalează o vasodilataţie şi o creştere a permeabilităţii capilare, cu
edem consecutiv.
Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizează prin triada: rinoree seroasă,
obstrucţie nazală, strănut în salve, fără ca pacientul să fie febril. Uneori, pe
lângă aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal şi faringian,
lăcrimare, senzaţie de tensiune în întreaga zonă facială, conjunctivita, hiposmie
sau anosmie, lipsa apetitului.
Examenul rinoscopic evidenţiază o mucoasă pituitară palidă sau vioalcee,
tumefiată, strălucitoare, producând obstrucţia foselor nazale. In fazele acute
mucoasa nazală poate fi intens congestionată .
Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alergice:
- rinita alergică periodică, polinoza, care este produsă de cele mai multe
21

ori de către polen, apare primăvara şi vara şi durează atâta timp cât există
polenul respectiv în atmosferă. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite
acute;
- rinita alergică aperiodică, perenă, durează tot timpul anului,
manifestându-se mai puţin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de
alergie este praful de casă;
- rinita alergică suprainfectată, bacteriile şi virusurile pot acţiona pe lângă
suprainfecţie şi ca alergeni, recunoscându-se 3 mecanisme patogenetice în
acest tip de alergie:
a) reacţie alergică la bacterii sau virusuri, fără manifestare clinică;
b) infecţii cronice nazale sau sinusale ce favorizează instalarea alergiei;
c) infecţii ale mucoasei nazale alergice, când agentul infecţios nu este
acelaşi cu agentul alergizant;
- polipoza alergică, totdeauna bilaterală,reprezintă o degenerare
edematoasă a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare
dupa o evoluţie îndelungată a bolii.
- rinita alergică asociată cu astmul bronşic, reacţia alergică fiind provocată
de utilizarea Aspirinei.
Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate,
dozarea IgE, eozinofilia din ser şi din secreţia nazală, rinomanometrie, RAST.
Diagnosticul diferenţial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice
hipertrofice sau normotrofice în faze acute.
Tratamentul este etiologic specific şi simptomatic:
Cel specific, constă în consumarea anticorpilor prin desensibilizarea
specifică cu doze mici de alergen, injectate subcutanat.
Cel nespecific, constă dintr-o hiposensibilizare nespecifică la histamină,
prin tratament injectabil cu histaminoglobulină, proteinoterapie cu bronhodin
etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic având ca efect inhibarea
eliberării substanţelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de
antihistaminice de sinteză, corticoterapia generală cu derivaţi fluoraţi cu
absorbţie lentă, sau locală cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone
dipropionate spray. La ora actuală se utilizează cu mare succes antihistaminice
de sinteză, a căror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum
Claritine, Kestine.
Tratamentul trebuie însă efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat
de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum şi de
posibilitatea apariţiei dependenţei la utilizarea îndelungată a
vasoconstrictoarelor nazale.
In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se
recomandă polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre
realizabile prin: chirurgie funcţională asistată endoscopic, prin cauterizare
electrică, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului.
Prognosticul în general este bun, simptomatologia bolii regresând odată cu
înaintarea în vârstă, deşi uneori asistăm la instalarea unui astm bronşic.

Rinita vasomotorie
22

Afecţiune deseori confundată cu rinita alergică datorită simptomatologiei,


reprezintă o disfuncţie neurovegetativă cu manifestare nazală. Simptomatologia
este caracterizată de obstrucţia alternativă a foselor nazale prin hipertrofia
mucoasei pituitare, apiretică, intermitent rinoree apoasă sau discret muco-
apoasă, fără a exista etiologia alergică, fără strănut, prurit sau alte semne ale
rinitei alergice.
Rinoscopia evidenţiază o fosă nazală obstruată prin hipertrofia mucoasei
pituitare, care este congestionată difuz, fără însă a avea caracterul congestiei
din rinitele acute, uşor umedă, obstrucţia îndelungată putând duce la paloarea
mucoasei nazale.
Patogenia acestei afecţiuni este considerată a fi reprezentată de tulburări
neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind în special
sistemul parasimpatic. Se consideră, că la nivelul mucoasei pituitare are loc o
reacţie nespecifică de hipersensitivitate, care poate fi provocată de: schimbările
de temperatură şi umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul,
neuroza anxioasă, tulburări endocrine, droguri, vasoconstrictoare.
Diagnosticul pozitiv cuprinde examinări asemănătoare rinitei alergice, diferenţa
constând în testelor alergice negative, nivelul scăzut al IgE, lipsa eozinofilelor
în sânge şi secreţia nazală.
Diagnosticul diferenţial trebuie deci făcut cu: rinita alergică, corpii străini, rinita
acută banală, rinite cronice hiperftrofice.
Tratamentul medical este conservativ şi constă în eliminarea factorilor iritativi,
administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os
( Pseudo-efedrina), în doze mici şi pe perioade scurte, tratamentul bolilor
endocrine şi metabolice, sedative fără a pierde din vedere posibilitatea instalării
dependenţei (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infecţiilor
secundare.
Tratamentul chirurgical succede în general celui conservativ şi este reprezentat
de: - stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin
aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu
electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul
- eliminarea punctelor iritative, precum deviaţia de sept, crestele septale ;
- reducerea în dimensiuni a cornetelor inferior şi mijlociu, sau rezecţia
cozilor de cornete;
- secţionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul
pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv piertros în fosa mijlocie.
Prognosticul “ad vitam“este bun, dar vindecarea este incertă întrucât
afecţiunea este rezistentă la tratament.

RINITELE CRONICE

Rinita cronică banală, este o afecţiune des întâlnită, fiind urmarea unor
rinite acute frecvente, succesive, la care se adaugă menţinerea unor condiţii
inflamatorii a unuia sau a mai mulţi factori favorizanţi, Aceştia ar fi: tratamente
inadecvate ale rinitelor acute, infecţii în vecinătate: sinuzite, amigdalită cronică,
adenoidită cronică, iritaţia cronică a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia,
terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afecţiunile cardiace şi
23

circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare în


exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera
excesiv de caldă şi uscată sau foarte rece şi umedă.
Patogenia este reprezentată de o hiperemie cronică difuză a mucoasei nazale
însoţită de o infiltraţie inflamatorie celulară, deseori edem. Se produce
distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariţia de noi celule caliceale. La
început aceste modificări sunt reversibile.
Simptomatologia este reprezentată de obstrucţia nazală, fluctuentă iniţial,
alternând de la o fosă la alta, pentru ca în fazele avansate să fie bilaterală şi
permanentă. Secreţia nazală este mucoasă, groasă, incoloră şi deseori
purulentă în caz de infecţii secundare. Catarul nazal deseori se manifestă printr-
un hemaj permanent, deranjant, obligând în permanentă pacientul să-şi cureţe
rinofaringele. Deseori această simptomatologie se însoţeşte de rinolalie închisă,
epiforă, dacriocistită secundară şi faringită secundară. De cele mai multe ori
bolnavul se simte obosit, cu presiune permanentă craniană, uneori cefalee, etc.
Rinoscopia anterioară pune în evidenţă o iritaţie permanentă, congestia sau
inflamaţia mucoasei nazale, în special în jurul cornetelor, o hipertrofie a
mucoasei, cu secreţii mucoase ce se întind în pânză, între cornete şi sept.
Diagnosticul, se bazeaza pe anamenză, examenul local al foselor nazale,
ce evidenţiază o mucoasă pituitară hipertrofiată, congestionată, un lumen nazal
îngust, sau o obstrucţie totală, care răspunde la decongestionantele nazale în
cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacţionează în cazul rinitei cronice
hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazală suferă treptat o
transformare nodulară, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces
edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruanţi, aceştia
dezvoltându-se în special în jurul cornetului inferior. Uneori se constată o
hipertrofie a cozilor de cornete, care se evidenţiază la rinoscopia posterioară,
efectuată cu oglinda sau cu postrinoscopul.
Această boală trebuie diferenţiată de: o sinuzită, corpi străini nazali, infecţii
specifice nazale, adenoidita hipertrofică, alergia, granulomatoza Wegener, sau
tumori nazale, care prezintă altă simptomatologie.
Tratamentul, poate fi conservativ şi constă în eliminarea factorilor
favorizanţi, tratamentul afecţiunilor endocrine, a bolilor dominante şi
administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%,
aerosoli cu ape minerale sulfuroase, intermitent cu soluţii cortizonice,
vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit îl prezintă cura
heliomarină şi sporturile care duc la călirea organismului.
Deseori se practică şi intervenţii chirurgicale, care au rolul de a diminua
obstrucţia nazală. Ele sunt axate în special pe cornetul inferior, încercând
reducerea mărimii acestuia prin turbinectomie,practicată fie cu bisturiul sau prin
criocauterizare, agenţi sclerozanţi, Laser.
Rinita de sarcină se caracterizează printr-o obstrucţie nazală, congestia
mucoasei şi secreţii nazale seroase sau seromucoase. Se instalează de obicei
în partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condiţiilor în care
apare, dar de obicei dispare după naştere.

Rinitele atrofice
24

Rinita uscată anterioară (sicca anterior) se datorează unei fibroze


periglandulare urmată de o metaplazie a epiteliului ciliat, având drept urmare
atrofia mucoasei, însoţită de senzaţia de uscăciune, iritaţie şi formarea de cruste
care însă nu sunt mirositoare. Uneori pacienţii prezintă şi o mică hemoragie.
Această afecţiune se instalează la persoanele expuse la diferenţe mari de
temperatură, agenţi chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite în
exces,precum şi în urma unor intervenţii chirurgicale.
Diagnosticul se bazează pe anamneză şi examenul local nazal care
evidenţiază fie o mucoasă palidă, uscată, fie o mucoasă îngroşată, cu aspect
granular, sau o perforaţie de sept.
Tratamentul constă în aplicarea de picături uleioase (vitamina A),
vaporizări cu ape iodurate, cură heliomarină şi eventual intervenţii reparatorii
(închiderea perforaţiei septale ).

Rinita atrofică şi ozena


Sunt afecţiuni în care pe lângă atrofia mucoasei, se instalează şi o atrofie
a scheletului cornetelor. Diferenţa între cele doua entităţi este aceea, că la
prima nu se constată prezenta mirosului dezagreabil, simptom întâlnit în ozenă.
Patogenia nu este bine cunoscută,dar probabil este multifactorială. Ea
apare mai ales la sexul feminin, la pubertate şi este mai frecventă la orientali
faţa de albi, fiind foarte rară la rasa neagră. Din punct de vedere geografic se
constata o concentrare în estul Europei şi în India. In această afecţiune, fosele
nazale sunt foarte largi, datorită atrofiei mucoasei nazale şi a scheletului nazal.
Glandele şi fibrele nervoase senzoriale degenerează, epiteliul respirator suferă
o metaplazie scuamoasă, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreţile nazale
sunt descompuse de bacterii producătoare de enzime proteolitice.
Se cunosc drept factori care favorizează înstalarea atrofiei ca fiind:
alimentaţia carenţată din copilărie, profesiile care expun omul la factori toxici
precum: sticlă, lemn, azbest, etc.
Simptomatologia, este caracterizată de prezenţa unor cavităţi nazale largi,
pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maroni, care sunt foarte fetide, şi
care odată extrase evidenţiază lărgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofică,
uscată, datorită fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. In ozenă
se gasesc secreţii fetide şi cruste. Mirosul dezagreabil provoacă degradarea
contactului social. După ce într-o primă fază bolnavul prezintă o cacosmie
subiectivă, mai târziu aceasta devine obiectivă, iar datorită anosmiei nu simte
mirosul pe care îl are, însă se plânge de obstrucţie nazală. Boala se poate
extinde la faringe şi laringe, încât datorită crustelor care se adună subglotic,
acestea devin ameninţătoare pentru viaţă.
Diagnosticul se bazează pe triada caracteristică ozenei: cruste galbene-
verzui, fetide şi care după detaşare lasă nişte fose nazale largi, cu mucoasa
atrofiată, concomitent observând şi atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici.
Tratamentul, poate fi conservativ, când se practică curăţarea foselor
nazale prin spălături nazale, cu apă de mare, cu apă sărată, sau cu stilete cu
vată îmbibate în soluţii uleioase sau instilaţii cu soluţii uleioase precum: soluţie
de glucoză 25% glicerinată sau vitamina A uleioasă, toate acestea având rolul
de a elimina crustele urât mirositoare. S-au mai încercat pentru creşterea
25

activităţii glandelor mucoase administrarea de iodură de poatsiu,


hormonoterapie( Stilbestrol local şi general), vitaminoterapia locală,
vaccinoterapia sau pensulaţi ale mucoasei nazale cu substanţe iritante (ex.
Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescenţa tranzitorie a mucoasei
nazale şi astfel a încetini procesul atrofic instalat la nivelul pituitarei.
Chirurgical, tratamentul ozenei constă în recalibrarea foselor nazale, fie
prin practicarea unor procedee chirurgicale de împingere a mucoasei nazale de
pe pereţii laterali spre lumenul nazal, prin autogrefe sau homogrefe (cartilagiu,
ombilic, ciment de oase) sau utilizând diferite materiale precum acrilatul,
siliconul, fie prin intervenţii chirurgicale de deplasare a pereţilor laterali, printr-o
rotaţie internă spre sept, tehnicile: Lautenschläger, Udrescu- Firică şi alte
tehnici. Multitudinea atitudinilor terapeutice, demonstrează imposibilitatea
vindecării afecţiunii, toate reuşind doar să amelioreze simptomatologia.

Rinitele cronice specifice


Tuberculoza nazală
Etiologia este reprezentată de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu
virulenţă scăzută, însămânţat prin grataj nazal, iar sursa de infecţie poate fi un
membru al familiei suferind de tuberculoză pulmonară.
Tuberculoza nazală se poate manifesta sub mai multe forme clinice:
a). lupusul vulgar, care reprezintă o infecţie tuberculoasă în prezenţa unui
organism rezistent imunologic ( forma proliferativă).
Simptomatologia este caracterizată de prezenţa unor noduli roşietici
localizaţi în vestibulul nazal, aspect de vestibulită, infecţie întâlnită mai ales la
tineri, aspect granulomatos sau de ulceraţie pe cornete, perforaţia septului.
Vindecarea se realizează prin apariţia unui ţesut granulomatos care în final
poate duce la apariţia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor
cartilaginoase, orificiul nazal stenozându-se. Sechelele necesită chirurgie
plastică.
b). tuberculomul este o pseudo-tumoră, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile
sunt predominant productive.Patogenia este reprezentată de celule mari
mononucleare ale sistemului reticulo-endotelial care se aglutinează în jurul
bacilului formând o celulă gigantă multinucleară. Mai multe asemenea celule vor
forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera,
pentru ca mai apoi să se acopere ede cruste. Fiind avascular în centru se poate
produce necroză, care va da naştere la cazeum.
c). tuberculoza ulcero-cazeoasă, apare ca şi forma precedentă la persoane cu
tuberculoză pulmonară, germenii având o virulenţă crescută şi acţionând pe un
teren tarat. Ulceraţiile afectează regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt
distructive şi au o evoluţie gravă.
d). tuberculoza osoasă nazală se manifestă ca o formă extrapulmonară şi duce
la fistule cronice.
Diagnosticul se face prin anamneză, examinarea clinică, examinarile
bacteriologice şi biopsie.
26

Tratamentul tuberculozei se face în colaborare cu ftiziologul, iar


medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul,
Pirazinamida, Streptomicina , administrate în diferite scheme. Medicul ORL-ist
supraveghează vindecarea afecţiunilor şi eventual efectuează intervenţii
chirurgicale cu rol în asigurarea permeabilităţii foselor nazale.

Sifilisul
La nivelul nasului recunoaşte două forme:
a) forma congenitală descrisă la rinitele copilului;
b) forma dobândită, care se poate prezenta în toate cele trei stadii:
-stadiul I care se instalează la 3-6 săptămâni de la contagiune şi se
manifestă sub forma şancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure
localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroasă, care se
ulcerează fără a fi dureroasă. Ganglionii submandibulari şi preauriculari sunt
hipertrofiaţi. Afecţiunea se poate instala în urma maltratării instrumentale a
tegumentului şi mucoasei nazale;
-stadiul II se manifestă la 6-9 săptămâni de la contagiune sub forma unui
catar prelungit, ce determină fisuri narinare, iar pacientul prezintă la rinoscopie
nişte plăci mucoase, ca nişte membrane opaline pe fond congestionat. Acelaşi
aspect îl întâlnim şi în cavitatea bucală sau faringe. Concomitent bolnavul
prezintă adenopatie generalizată şi erupţie rozeoliformă.
-stadiul III se manifestă la 1-5 ani după contagiune şi îmbracă aspectul de
gomă. De obicei afecţiunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar
leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcerează producând perforaţia septului.
Deseori sunt afectate şi restul oaselor de la baza nasului producându-se un
crater aton care se vindecă greu şi cu cicatrici dezastroase datorită prăbuşirii
piramidei osoase, nasul luând aspectul de “nas în şa“. Când sunt afectate şi
cartilagile alare, columella, buza superioară deformându-se, nasul poate fi
distrus complet.
Goma palatului dur duce la comunicare între fosele nazale şi cavitatea
bucală, iar leziuni anatomice şi funcţionale grave se pot instala in formele
sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, înconjurate de ţesut scleros.
Secreţia nazală mucopurulentă însoţită de obstrucţie nazală şi cefaleea sunt
simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii.
Diagnosticul pozitiv constă în identificarea Treponemei pallidum în primele două
stadii, teste serologice ( negative în primul stadiu), biopsie sau proba
terapeutică
Tratamentul este de competenţa dermato-venerologului şi constă în
penicilioterapie sistemică şi tratament local nazal ( indicaţia ORL-stului).

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck- Schaumann) se manifestă ca nişte


noduli roşi-albaştrii care afectează mucoasa nazală, uneori maronii, însoţiţi de
infiltrarea pielii nasului şi a feţei. Din punct de vedere histologic se aseamănă cu
tuberculoza, diferenţa fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali
sunt afectaţi, fiind măriţi de volum. Leziuni asemănătoare prezintă şi mucoasa
uveală, faringeană, laringeană, traheală, sub forma unor granulaţii roşii-palide
pe aceste zone. Ochii, glandele lacrimale şi salivare sunt afectate în 5-25% din
27

cazuri.
Patogenia este incertă şi pare a fi o reacţie granulomatoasă a celulelor
epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar.
Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim
care este pozitiv in 80% din cazuri, în timp ce testele la tuberculină sunt
negative şi a examenul histologic al ganglionilor prelevaţi chirurgical. Trebuie
diferenţiată de tuberculoză.
Tratamentul constă în administrare de steroizi, dar trebuie condus de
internist.

Rinoscleromul este o afecţiune ce se întâlneşte mai ales în estul Europei,


nordul Africii, America centrală şi de sud şi Asia.
Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscută şi ca bacilul
Frisch. Boala se manifestă ca o rinită atipică cu secreţii purulente şi cruste,
după care apar nişte infiltrate nodulare, care cresc, îngustând treptat fosele
nazale datorită hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afecţiunea se poate extinde şi
la faringe şi laringe, periclitând viaţa pacientului. Nasul pacientului se
deformează luând un aspect tapiroid.
Diagnosticul se pune pe baza biopsiei şi a examinărilor microbiologice.
Afecţiunea trebuie diferenţiată de tuberculoză, sifilis, sarcoidoza, micoze şi
boala Hodgkin.
Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel
mai adesea se administrează Rifampicina.

Lepra este o boala ce există mai ales în ţările tropicale şi subtropicale şi


care se manifestă prin îngroşarea nodulară a vestibulului nazal, existenţa
crustelor, secreţiilor fetide, ulceraţiilor care sunt urmate de lichefierea structurilor
de susţinere, faciesul pacientului luând un aspect leonin.
Afecţiunea este provocată de Mycobacterium leprae ( Hansen).
Diagnosticul se bazează pe anamneză, existenţa şi a altor zone afectate,
precum şi a leziunilor neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile şi
reacţia la lepromină, fac parte din investigaţii.
Tratamentul este de lungă durată şi constă în administrarea de
diaminodiphenylsulfone şi tuberculostatice.

Polipoza nazală
Polipii nazali sunt mase edemaţiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate
sau sesile, cauzate de obicei de inflamaţii cronice. Originea lor este la nivelul
meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal.
Etiopatogenia lor este diferită, dar cel mai adesea apar ca o reacţie târzie
în cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacienţi,
dar formaţiunile polipoide pot apare şi în cadrul unor rinite şi sinuzite cronice, în
special în cadrul etmoiditelor. Prezenţa polipilor s-a observat şi în cadrul
tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de stază, purtând denumirea de „polipi
de insotire”.
Triada polipoză nazală, sensibilitate la Aspirină şi astmul bronşic este
relativ frecventă şi este încadrată în sindromul Widal.
28

Formatiunile polipoide se intilnesc şi în suferinţele sino-bronşice precum


mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem şi situs inversus cardiac sau
boala Mounier-Kuhn
Simptomatologia caracteristică acestei afecţiuni este obstrucţia mecanică a
respiraţiei nasale, însoţită de o anosmie secundară, epifora, secreţii nazale de
aspect diferit, de la secreţii apoase până la secreţii mucopurulente, catar
rinofaringean, rinolalie închisă, cefalee şi respiraţie nocturnă zgomotoasă.
Prezenţa acestor formaţiuni la copii şi tineri determină modificări ale scheletului
facial, acesta luând aspectul de facies de “broască“. Aceste modificări sunt
cuprinse în cadrul sindromului Woakes, numit şi polipoză deformantă juvenilă.
Deseori sinuzita cronică este secundară obstrucţiei polipoide a ostiumului
sinusurilor. Uneori prin dezvoltarea lor formaţiunile polipoide pot ajunge pâna în
cavum, producând dificultăţi la deglutiţie. Această situaţie o întâlnim în cazul
polipului solitar coanal numit şi polipul solitar Killian, a cărui origine este în
antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele.
Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia şi pe
examenul obiectiv local, rinoscopia anterioară când se evidenţiază prezenţa
unor formaţiuni translucide sau albe-cenuşii, uneori gălbui, solitare sau multiple,
mobile la presiune, cu suprafaţa netedă, regulată, nedureroase şi
nesângerânde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare şi o examinare
radiologică şi endoscopică.
Din punct de vedere clinic, deosebim:
- polipoza alergică, însoţeşte alergia nazală;
- polipoza infecţioasă, însoţeşte sinuzitele cronice, de obicei fiind
unilaterală;
- polipul solitar Killian, unilateral;
- polipoza deformantă juvenilă sau sindromul Woakes;
- polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale.
Diagnosticul diferenţial se face cu :
- meningoencefalocelul, exclus prin examinările radiologice;
- polipul sângerând al septului;
- tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitare, cum ar fi adenomul.
Tratamentul este chirurgical şi constă din polipectomia acestor formaţiuni
în anestezie locală sau generală, deseori combinată cu o etmoidectomie sau
antrostomie.
Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, întrucât se
remarcă recidiva acestor formaţiuni odată cu oprirea tratamentului, iar efectele
secundare corticoterapiei de lungă durată sunt cunoscute. In cazul etiologiei
alergice se recomandă pe lângă tratamentul chirurgical şi efectuarea unui
tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura câţiva ani.
Din punct de vedere prognostic se remarcă recidiva frecventă a acestor
formaţiuni polipoide, mai ales în cazul etiologiei alergice.

Sinuzitele
Principii generale
Sunt entităţi în care este afectată mucoasa sinusurilor paranazale şi în
care etiologia, patogenia şi aspectul clinic al inflamaţiei este identic sau foarte
29

asemănător, motiv pentru care vor fi descrise împreună. Majoritatea acestor


afecţiuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare şi reprezintă
extensia infecţiei de la cavităţile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind
estimat că aproximativ 5% din populaţia Europei centrale suferă de sinuzită
cronică. Sinuzita maxilară este afecţiunea cea mai frecvent întâlnită la adult,
urmată apoi de cea etmoidală, frontală şi sfenoidală, pe când la copil sinuzita
etmoidală este cea mai frecventă. Infecţia mai multor sinusuri este descrisă ca o
polisinuzită, iar afectarea tuturor sinusurilor se numeşte pansinuzită, unilaterală
sau bilaterală.
Fiziopatologia
Cauza cea mai frecventă a sinuzitelor o reprezintă rinita, pe care cel mai
adesea o acompaniază ( sinuzita rinopatică). În aceste cazuri sunt prinse mai
multe sinusuri ( polisinuzite, pansinuzite ), dintre care etmoidul este prins în
totdeauna. Patogenia constă în obstrucţia ostiumului sinusurilor, datorită
edemului inflamator, ceea ce are drept consecinţa împiedicarea ventilaţiei,
retenţia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni proveniţi din fosele
nazale.
Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentară, sinusul maxilar fiind cel
afectat. Prezenţa premolarului II şi a molarului I în vecinatatea planseului
sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea directă
dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule
dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natură odontogenă
Sinuzita traumatică, este consecinţa inoculării germenilor patogeni, fie în
mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal,
care produce obstrucţia orificiului de drenaj al sinusului.
Sinuzita alergică, apare în cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorită
obstrucţiei ostiumului sinuzal, şi pe de altă parte datorită suprainfecţiei
bacteriene a exudatului intrasinuzal (sinuzită alergoinfecţioasă).
Sinuzita de însoţire a tumorilor nazale care obstruează sinusurile apare fie
prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire.
Sinuzitele pot fi produse prin însămânţarea exudatului sinuzal pe cale
hematogenă, când organismul este într-o stare imunologică precară.
Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diverşi, incluzând: virusuri,
pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci,
Escherichia coli şi mai rar anaerobi, mai ales în sinuzitele de origine
odontogena. Deseori se adaugă şi o suprainfecţie micotică.
Desigur evoluţia infecţiei este influenţată de starea imunologică a
organismului, de alergie sau anergie, precum şi de interreacţia dintre organism
şi rezistenţa germenului. Deseori sinuzitele pot acompania şi afecţiuni ale
tractului respirator cum este cazul în sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a
sindromului Kartagener.
Anatomie patologică.
In funcţie de tipul agentului patogen, virulenţa acestuia, factorii
fiziopatologici şi de rezistenţa imunologică, sinuzitele pot avea aspectul de
catarală sau purulentă, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase,
hiperplastice şi polipoase. Modificările patologice depind de asemenea de
durata afecţiunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute şi cronice.
30

Simptomatologia
Suferinţa sinuzală indiferent de sinusul afectat prezintă câteva semne
comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizată la nivelul feţei
şi a capului şi care se accentuează la strănut, mişcări bruşte ale capului, la
aplecarea capului, situaţii când creşte presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea
este accentuată în sinuzitele acute şi este discretă în sinuzitele cronice.
Caracteristicile durerii sunt: senzaţia de presiune, uneori durere lancinantă,
senzaţie de frezare, caracter pulsatil, localizată mai ales în partea anterioară a
craniului. Durerea este accentuată la presiune în punctele caracteristice
sinusului afectat. In sinuzită sunt afectate terminaţiile nervoase ale trigemenului,
din pereţii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifestă cu durere la nivelul
occiputului şi în regiunea temporală.
Secreţia nazală este de obicei unilaterală, creşte cantitativ, mai frecvent la
adulţi, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzită. Secreţia nazală poate
avea culoare şi vâscozitate diferită, de la galben la verde, uneori amestecată cu
sânge. Această secreţie este cel mai adesea inodoră, fetidă fiind numai în
sinuzitele odontogene. Aceste secreţii se scurg indiferent de sinusul afectat în
rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia.
Obstrucţia nazală este intermitentă sau permanentă, iar existenţa unei
obstrucţii unilaterale duce în totdeauna la suspiciunea de sinuzită.
Anomaliile de olfacţie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente;
cacosmia se instalează de obicei în sinuzitele de natură dentară şi în sinuzitele
cronice.
Eczema vestibulului nazal şi conjunctivita sunt semne ce se întâlnesc mai
frecvent la copii.
Pe lângă semnele specifice sinuzitelor, întâlnim şi semne generale precum
apatie, lipsa poftei de muncă, depresie datorită simptomatologiei persistente.
Febra se instalează numai în procesele acute, sau când infecţia se
generalizează, fiind semnul precoce al unei complicaţii.
Diagnosticul
In efectuarea unui diagnostic corect de suferinţă sinuzală sunt necesare
urmatoarele investigaţii:
- rinoscopie anterioară ( când se remarcă congestia şi edemul mucoasei,
precum şi existenţa unor secreţii nazale de culoare şi consistenţă diferită) şi
posterioară ( congestia şi edemul mucoasei care este tapetată de secreţiile ce
provin de la nivelul sinusurilor).
- endoscopia nazală ;
- radiografii de sinusuri anterioare şi posterioare ( Hirtz) şi dacă este
nevoie utilizarea substanţei de contrast;
- tomografii şi tomografie computerizată axială;
- ecografie sinuzală;
- puncţia şi irigaţia sinuzală;
- sinusoscopia;
- examinarea bacteriologică a secreţilor sinuzale;
- explorarea sinusului şi biopsie.
Sinuzitele acute
1. Sinuzita maxilară acută este rar întâlnită ca formă izolată, ea coexistând
31

cel mai adesea cu sinuzita etmoidală. Durerea, hiperestezia sunt localizate la


nivelul fosei canine, edemul cuprinzând deseori pe lângă regiunea jugală şi
pleoapa inferioară. Poate să apară la orice vârstă .
2. Sinuzita etmoidală acută se întâlneşte la toate vârstele, ea putând
apare şi la sugar. Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, iar
tumefacţia de la acest nivel se poate extinde la toată orbita.
Simptomatologia include de asemenea, tulburări de olfacţie, obstrucţie
nazală, secreţii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului
mijlociu, precum şi existenţa puroiului în meatul mijlociu. La copil, evoluţia spre
supuraţie orbitară este frecventă, rapidă şi foarte gravă.
3. Sinuzita frontală acută este caracterizată prin dureri cu un orar fix, mai
accentuate dimineaţa, care cresc în intensitate spre amiază, pentru ca să
dispară dupa amiază. Aceste dureri se accentuază cu aplecatul capului şi la
suflatul nasului, precum şi la palparea locului de exteriorizare a nervulul
supraorbitar. Secreţia purulentă se adună în partea anterioară a meatului
mijlociu. Tumefacţia poate cuprinde pleoapa superioară şi regiunea frontală.
Intrucât acest sinus se dezvoltă mult mai târziu, sinuzita frontală nu există la
sugar şi copilul mic.
4. Sinuzita acută sfenoidală este în general greu de diagnosticat.
Simptomele ei se pierd între cele ale sinuzitelor cu care se asociază. Durerea la
baza craniului, retroorbitară, cu iradiere în regiunea occipitală şi deseori în
regiunea temporală, alături de existenţa secreţiilor purulente la nivelul
rinofaringelui, sugerează participarea sfenoidului, investigaţiile clinice şi
paraclinice elucidând diagnosticul.
Evoluţia sinuzitelor acute este variată, ele putându-se vindeca în mod
spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.
Tratamentul acestor sinuzite constă într-un tratament conservator cu
antibiotice, acesta încercând să fie etiologic, în funcţie de examenul
bacteriologic efectuat din secreţia rinosinuzală. Tratamentul acesta etiologic
trebuie efectuat până la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de
instilaţiile locale nazale cu soluţii vasoconstrictoare. Se va combate durerea,
febra, iar pe perioada bolii se recomandă repaus la domiciliu. In cazul în care
complicaţiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomandă drenarea
chirurgicală, fără chiuretarea sinusului bolnav.
Sinuzitele cronice
Sinuzitele cronice păstrează din simptomatologia celor acute, doar
obstrucţia nazală şi rinoreea, care deseori este foarte fetidă. Când se
acutizează suferinţa sinuzală, pe lângă semnele cronice se instalează şi
simptomatologia suferinţei acute. Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă
nazală congestivă, pe care se observă o dâră purulentă albă-gălbuie, care se
scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile şi toate
celelalte investigaţii vor arăta suferinţa sinuzală cronică.
1. Sinuzita maxilară cronică apare izolat ca urmare a unei afecţiuni
dentare. Puroiul în aceste cazuri este fetid, întrucât infecţia este produsă de
germeni anaerobi.
2. Sinuzita etmoidală cronică izolată este foarte rară, de obicei ea
acompaniază o sinuzită maxilară sau frontală. Deseori este însoţită de polipi de
32

origine inflamatorie.
3. Sinuzita frontală cronică este urmarea unei sinuzite acute insuficient
tratate şi adesea se complică, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La
rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioară a meatului mijlociu.
4. Sinuzita sfenoidală cronică se manifestă prin secreţii purulente care se
scurg în faringe, prin meatul superior şi coane. La rinoscopia posterioară se
observă puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se însoţeşte de
fenomene inflamatorii ale nervului optic.
Tratamentul acestor sinuzite urmăreşte îmbunătăţirea sau refacerea
drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilară se efectuează puncţii
diameatice, care constau în introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior
în sinusul maxilar, pe această cale introducându-se ser fiziologic şi evacuându-
se astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienţii dificili se poate practica
un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorură prin orificiul
creat, prin acesta efectuându-se spălături zilnice. In sinuzita frontală se poate
practica trepanopuncţia, când se frezează un orificiu în peretele anterior al
sinusului, pe unde apoi se efectuează lavajul zilnic. Tratamentul radical al
acestor sinuzite este cel chirurgical, care constă în extirparea mucoasei
degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală.
Complicaţiile sinuzitelor se pot instala în cazul afectării sinuzale cu un
germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, în cazul unor
condiţii anatomice propice cronicizării unei afecţiuni acute, sau în cazul ignorării
posibilelor complicaţii şi a neprezentării la medic în fazele în care afecţiunea
poate fi stăpânită.
Aceste complicaţii sunt:
De vecinătate: - orbitare: edemul orbitar faza prodromală;
- periostita orbitară
- abcesul subperiostal;
- flegmonul orbitar
Toate aceste complicaţii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze
când se prezintă pacientul la medic pentru a începe tratamentul medical.
Fiecare fază are semne distincte, ce îi permite diferenţierea de o alta fază,
precedentă sau urmatoare.
Deseori de la aceste afecţiuni sinuzale se pot instala complicaţii la
distanţă, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita
striduloasă, laringotraheobronşitele cronice), afecţiuni digestive indeosebi la
copil, sau otice.
Pe lângă complicaţile amintite, putem asista la propagarea infecţiei în
endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei
fiind afectat lobul frontal în cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurată
rinogenă, apoi complicaţii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau
a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifestă printr-o stază
venoasă epicraniană ce dă aspectul de “cap de meduză“. Paraliziile sunt de
asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele
inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia.
Complicaţiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectând mai ales oasele
capului, fie pe cale directă urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogenă.
33

Adolescenţa este vârsta cea mai afectată. De asemenea se poate întâlni şi


osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene.
Relaţii fiziopatologice între sinusuri şi restul organismului
Intre acestea putem încadra sindromul sino-bronşic, relaţia între sinusurile
paranazale şi arborele bronşic, dovedit fiind faptul că există o armonie între
corelarea nervoasă şi umorală a acestor două sisteme. Aceasta explică
repercursiunile de o parte sau de cealaltă parte, în cazul afectării unui sistem,
acesta putând fi descendent ( rino-bronşic) sau ascendent ( bronho-rinologic).
Mucoviscidoza, sau fibroza chistică, este cea mai frecventă afecţiune
congenitală la copii. Funcţia glandelor exocrine este anormală, cauzând o
concentraţie crescută a clorului şi a sodiului în salivă şi sudoare, concomitent
remarcându-se existenţa unei sinuzite şi a unei polipoze nazale.
Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: bronşiectazie, situs
inversus ( dextrocardie ) şi afecţiune sinuzală, nazală (sinuzită, polipoză). Este o
afecţiune genetică, ce constă dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili,
afecţiune cunoscută şi ca sindromul cililor imobili.
Mucocelul sau piocelul este suferinta sinuzala datorata retenţia puroiului în
sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele
mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea
crescândă a secreţiei purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subţire
transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi planşeul sinusal si a peretelui
anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar.
Simptomatologia se caracterizează prin tumefacţia zonei afectate, crepitaţii
la palparea, deplasarea globului ocular, limitarea mişcărilor oculare, tulburări de
vedere, uneori putându-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroză.
Mucocelul sinusurilor posterioare poate să producă sindromul apexului orbitar
sau să simuleze o tumoră cerebrală sau hipofizară.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL,
examinări radiologice clasice şi examinări tomografice.
Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice
complicate, polipoze nazale deformante, etc.
Tratamentul constă în extirparea mucocelului şi crearea unei căi largi de
drenaj.
Chistele, sunt afecţiuni întâlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar şi pot
fi radiculare, când infecţia străbate întregul dinte sau foliculare când provine de
la un abces apical dentar.
Tratamentul este chirurgical endoscopic, constând în deschiderea şi
evacuarea continutului chistului, urmat de extracţia cămăşii acestuia, fie
chirurgia clasică.
Tumorile foselor nazale şi ale sinusurilor
Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe şi cel mai adesea se
manifestă printr-o obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă, tulburări de olfacţie.
Cele mai frecvente sunt :
a). osteoamele - tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal
şi etmoidal.
Simptomatologia se caracterizează prin cefalee şi senzaţie de presiune la
nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datorează obstrucţiei
34

mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca


deviaţii oculare şi uneori complicaţii intracraniene. Deseori sunt descoperite
întâmplător cu ocazia unei radiografii craniene efectuată în alte scopuri.
Tratamentul este chirugical şi constă în extirparea tumorii.
b). papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare în cavitatea nazală şi
sinuzală, mai des întâlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita
supraveghere, datorită potenţialului de degenerare malignă, mai ales
papiloamele invertite.
Simptomatologia, este reprezentata de obstrucţia nazală şi epistaxis.
Tumora poate fi demonstrată la rinoscopie.
Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia papilomului, ştiut fiind, că
în caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente.
c). polipul sângerând al septului nazal este un angiofibrom localizat la
nivelul petei vasculare.
d). hemangioamele şi limfangioamele ( capilare sau cavernoase), sunt
tumori congenitale, 90% manifestându-se în primul an de viaţă, 60 % fiind la
sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii şi au tendinţa de
remisiune spontană în primul an de viaţă.
Tratamentul se recomandă a fi efectuat în jurul vârstei de 3-4 ani şi este
chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea
în şedinţe repetate a unor bastonaşe de Mg inactivat în tumoră, până la
dispariţia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante
ale scheletului facial, precum şi pericolul unei degenerări maligne mai târziu.
Se mai pot întâlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au
ca unică modalitate de tratament extirparea chirurgicală.
Tumorile maligne, pot afecta exteriorul nasului, aici incluzând: carcinomul
bazocelular ( bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul
senil şi xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potenţial malign şi sunt
cuprinse în grupul stărilor precanceroase.
Keratoacantomul este în esenţă o tumoră benignă dar foarte greu de
diferenţiat de un carcinom scuamos.
Tumorile cel mai frecvent întâlnite în cavitatea nazală şi în sinusuri sunt
carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice şi adenocarcinoamele.
Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele,
osteosarcoamele şi limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se întâlneşte
Histiocitoza X (granulomul eozinofil) şi rabdomyosarcoamele. Tumorile care se
nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame şi sunt tumori maligne.
Simptomatologia comună acestor tumori este: obstrucţia nazală
progresivă, însoţită de rinoree purulentă şi sanguinolentă, epistaxisuri,
deformări nazale şi/ sau orbitare, în funcţie de faza de dezvoltare a tumorii
precum şi prezenţa adenopatiei laterocervicale.
Tratamentul în funcţie de stadiul de evoluţie al tumorii, de adenopatia
metastatică şi de metastazele la distanţă, poate fi chirurgical sau radioterapic
(cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul
citostaticelor.
Tumorile maligne ale sinusurilor, în funcţie de locul de origine şi de
35

dezvoltare, au fost clasificate în trei categorii:


a) tumori de suprastructură, când se nasc în etmoid, invadează fosa
nazală şi se manifestă prin obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă şi
epistaxis. In evoluţia lor, aceste tumori invadează orbita producând exoftalmie,
tulburări de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea în urma
complicaţilor secundare invaziei endocraniene.
b) tumorile de mezostructură, se manifestă mai târziu şi ele îşi au originea
în sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depăşesc sinusul, ducând la
deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului
suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.
c) tumorile de infrastructură, se caracterizează printr-o evoluţie bucală şi/
sau dentară, când sunt descoperite de stomatologi, întrucât dinţii sunt împinşi
afară din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatină se
deformează, rebordul alveolar al osului maxilar se îngroaşe, astfel încât
bolnavul care a avut o proteză dentară nu o mai poate folosi.
Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza:
anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face
în funcţie de bilanţul lezional, care necesită examen radiologic, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică nucleară şi o serie de examinări
complementare.
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, completat cu tratament
radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, procentul
vindecărilor la 5 ani oscilând în jurul cifrei de 37%.
La nivelul maxilarului superior se mai poate întâlni şi limfomul Burkitt,
tumoră malignă ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este
provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica.

CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE

VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA

Evoluţie scurtă:
Furuncul şi eczema vestibulului;
Rinita şi sinuzita alergică şi vasomotorie infectată;
Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi;
Corpii străini;
Evolutie cronică:
Stenoza vestibulară;
Rinita sicca anterioară cu formarea crustelor;
Deviaţia de sept;
Rinita şi sinuzita cronică, posibil alergică;
Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;
Polipoza nazală;
Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;
Bula etmoidală hipertrofiată;
Rinita medicamentoasă;
36

Polipul sângerând al septului;


Corpii străini şi rinoliţii;
Rinita atrofică şi ozena;
Tumori;
Anomali congenitale;

După W.Becker şi colab., 1989

SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR

Piramida nazala
T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficială sau exofitică;
T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrând discret dermul;
T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrând dermul profund;
T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, muşchi, oase;

Cavitatea nazală cuprinde următoarele arii:


1. ) plafonul foselor şi cornetul superior;
2.) peretele lateral al foselor , împreună cu cornetul inferior şi mijlociu;
3.) septul nazal;
4.) planşeul nazal.

Sinusurile sunt cuprinse în următoarele arii:


1) sinusul frontal T 1 = tumora afectând o arie;
2) sinusul etmoidal;
3) sinusul sfenoidal T 2 = tumora afectând o regiune;
4) unghiul etmoido-maxilar T 3 = tumora depăşind graniţele
regionale;
T 4 = tumora afectând şi alte regiuni
invecinate, piele, baza
craniului, nazofaringe etc.

N = metastazele ganglionare N 0 = negativ;


N 1 = ganglion mobil homolateral;
N 2 = gangl bilateral sau mobil
contralateral;
N 3 = ganglioni fixaţi:

M = metastaze la distanta M 0 = negativ;


M 1 = prezente.

Stadializarea:
37

Stadiul l = T 1, N 0, M 0;
Stadiul ll = T 2, N 0, M0;
Stadiul lll = T 3 sau T 4, N 0, M 0;
orice T, N 1 sau N 2, M 0;
Stadiul lV = orice T, N 3, M 0;
orice T, orice N, M 1.

PATOLOGIE TRAHEOBRONSICA

Următorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului.

Anatomia
Traheea este ataşată de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al
arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult şi are în constituţia ei 16- 20
fragmente de cartilajul sub formă de potcoavă. Partea posterioară a acestor
inele este membranaoasă şi vine în contact cu esofagul.
Pintenele traheal se afla la originea celor două bronşii şi este situat la
nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, având un unghi de 55 grade, ce se
deschide inferior. Bronşia primitivă dreaptă face cu verticala un unghi de 17
grade, iar cea stângă un unghi de 35 grade. Arborele bronşic are o
componentă extrapulmonară şi una intrapulmonară, care se împarte în ramuri
corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la
nivelul bronşilor, pentru ca la nivelul bronşiolelor să dispară complet, peretele
acestora fiind alcătuit din musculatură spiralată.
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, mişcarea cililor fiind spre
laringe.
Vascularizaţia traheei este asigurată de artera tiroideană inferioară şi
superioară. Pintenele traheal şi bronşiile primesc sângele direct de la aorta, prin
arterele bronşice, existând numeroase anastomoze cu arterele pulmonare.
Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care
au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicându-se metastazele
ganglionare toracale.
Inervaţia este asigurată de nervul vag şi de trunchiul simpatic.
38

Aspecte fiziologice
Aparatul mucociliar se mişcă în direcţia laringelui, având rolul de a elimina
secreţiile de la nivelul periferiei. Incălzirea, umidificarea şi purificarea aerului
inspirat, începe de la nivelul nasului şi se continuă până la nivelul căilor
respiratorii inferioare, astfel încât aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent
de temperatura exterioară. Această temperatură este mult mai scăzută în cazul
respiraţiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este în condiţii
normale de 99%.

Aspecte clinice
1. Corpii străini traheo-bronşici
Accident grav, întâlnit mai ales la vârsta copilăriei, iar în peste 70% din
cazuri la copii între 1-3 ani.
Etiopatogenie
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat
dacă ajunge pe mâna copiilor, sau uneori accident întâmplător la adulţi.
Incercând o clasificare a acestor corpi străini, în funcţie de natura lor, îi
putem clasifica în :
- corpi străini organici, mai gravi, întrucât în mediu umed îşi măresc
volumul: boabe de fasole,miez de nucă, de arahidă, bob de porumb, sămânţă
de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dinţi, resturi alimentare etc.
- corpi străini anorganici, mai bine suportaţi: cuie, şuruburi, obiecte din
mase plastice, fragmente de sârmă etc.
Patogenia
Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este aspiraţia, mai rar întâlnindu-se
bronholiţii datoraţi calcificării sputei restante, rupturii unei adenopatii
tuberculoase, sau prezenţei ascariziilor. Aspiraţia se datorează cel mai adesea
unei inspiraţii bruşte, forţate, imperioase în timpul alimentaţiei sau a jocului cu
obiecte străine, aflate în cavitatea bucală. Acest accident se poate instala şi în
timpul jocului, râsului, tusei, a strănutului.
Corpii străini se localizează cel mai adesea în bronşia primitivă dreaptă, la
bifurcaţia traheei ( pintene traheal) şi mai rar în bronşia stângă. Cei mai mici pot
ajunge până la nivelul bronşiilor lobare. Dacă stagnează mai mult, în funcţie şi
de tipul corpului străin, asistăm la acumularea secreţiilor, instalarea unei traheite
sau bronşite acute, cu edem, tumefacţie, apariţia granulaţiilor, prezenţa
secreţilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie,
obstrucţia parţială a căilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie
sau hiperinflaţie poststenotică.
Simptomatologia corpilor străini este caracterizată printr-un tablou
dramatic caracterizat la început prin: agitaţie, dispnee accentuată inspitratorie,
tuse, cianoza extremităţii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt
timp, prin asfixie sau sincopă. In cazurile de gravitate medie, această fază acută
durează aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se ameliorează,
datorită fixării corpului străin în una dintre bronşii, existând în permanenţă
pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului.
Obiectiv se poate constata o asimetrie a mişcărilor cutiei toracice, uneori
ronhusuri pulmonare, iar în cazul fenomenului de stenoză, cel mai adesea se
39

constată silenţiu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob


pulmonar. Când corpul străin este flotant în trahee, se aude un zgomot ritmat
inspirator şi expirator, ce se aseamănă cu fluturatul unui drapel în vânt.
Radiografia poate demonstra prezenţa corpului străin numai în cazul
corpilor străini radioopaci ( aproximativ 8% din cazuri), iar în cele mai multe
cazuri demonstrează efectele aspirării corpului străin, adică atelectazia unui lob
pulmonar sau a unui plămân, sau emfizem pulmonar sau în cazul corpilor străin
cronici, cu evoluţie îndelungată, semnele unei pneumonii. Deseori se instalează
semnul lui Holzknecht, care constă în balansul mediastinului, situaţie întâlnită în
cazul unei stenoze bronşice.
Diagnosticul se bazează pe istoricul afecţiunii, descrierea accidentului, a
semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum şi pe baza bronhoscopiei
care are atât rol diagnostic, cât şi terapeutic.
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu afecţiuni ce se manifestă cu
aceeaşi simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse
convulsivă, astm bronşic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonară,
pneumonie, stenoza laringeană. Mişcările laringiene în sus şi în jos sunt
absente în cazul stenozelor traheale.
Evoluţie şi complicaţii
In cazul apariţiei acestui accident putem avea mai multe situaţii:
 Aspiraţia determină insuficienţa respiratorie acută cu decesul
pacientului.
 Totul poate reintra în normal, dacă extracţia s-a efectuat în primele 24
ore.
 Dacă stagnarea corpului străin se prelungeşte, apar complicaţii
obstructive şi septice, ce se manifestă clinic şi radiologic în tablouri
variate.
Tratamentul constă în efectuarea endoscopiei traheobronşice şi extracţia
corpului străin aspirat.

2.Traumatismele
La ora actuală se constată prezenţa tot mai frecventă a traumatismelor
traheale, acestea datorându-se fie accidentelor de circulaţie, de sport ( arte
marţiale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizează mai ales regiunea
gâtului.
Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzaţia de
sufocare, leziuni ale marilor vase, infecţii ale structurilor învecinate. Dispneea
poate fi uneori foarte accentuată, putând fi însoţită de hemoptizie, emfizem
subcutanat, deoarece aerul iese pe căi nenaturale, pneumotorax şi atelectazie.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultaţiei, radiografiilor
pulmonare, tomografii şi a examenului bronhoscopic.

Tratamentul
In cazul rupturilor de trahee se practică de maximă urgenţă traheostomia,
iar dupa o explorare minuţioasă a plăgii, sutura leziunii cu introducerea unui
mentor intern pentru recalibrare.
40

In cazul rupturii bronşice, se practică lobectomia.

3. Anomaliile congenitale şi ereditare, bronşiectazia, boala


Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competenţa pneumologului sau
pediatrului şi a chirurgului toracic.

4. Stenozele
Acute sau cronice, pot să existe la nivelul traheei sau bronşilor. Ele pot să
fie intramurale sau extramurale şi trebuiesc deosebite de cele endoluminale.
Acestea pot afecta mucoasă sau elementele de susţinere ducând la instalarea
fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii.
Stenozele acute se manifestă printr-un stridor inspirator, însoţit de tuse
chinuitoare, cianoză, senzaţia lipsei de aer foarte accentuată, motiv pentru care
deseori este necesară traheostomia.
Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevră în sine având şi
efect terapeutic.
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu stenozele laringiene, cu corpii
străini aspiraţi, cu embolia pulmonară şi edemul pulmonar, cu astmul bronşic,
afecţiuni care în general nu dau stridor inspirator
Tratamentul constă în bronhoscopie, tratament antiinflamator şi
antiinfecţios, iar la nevoie traheotomia.
Stenozele cronice se instalează în decursul unei perioade îndelungate şi
se caracterizează printr-o dispnee permanentă care se poate accentua periodic,
uneori accentuându-se chiar şi cu poziţia capului.
Patogenia este foarte variată aceste stenoze putând fi urmarea unei
intubaţii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumoră intratraheală sau
bronşică, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastică, tuberculoza, sifilisul,
scleromul, infecţii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale.
Tratamentul este în totdeauna chirurgical şi constă în rezecţia şi
reconstrucţia traheei.
5.Tumorile
Pot fi benigne sau maligne, afectând mai ales persoanele peste 50 ani.
Tumorile benigne sunt rare şi includ adenoame, fibroame, condroame,
lipoame, tumora amiloidă, neurinoame, hemangioame, papiloame ( adesea
acompanind o papilomatoză laringiană) şi adenomul pleomorf.
Se manifestă prin accese de tuse, dispnee, care se agravează treptat iar uneori
hemoptizie.
Tratamentul constă în ablaţia tumorii, fie pe cale endoscopică, sau cu
Laserul dacă mărimea tumorii permite, fie pe cale externă cervicală sau
toracică.
Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalându-se cel mai adesea de-a
lungul unui traiect nervos, sunt local agresive şi dau metastaze pe cale
sanguină sau limfatică.
Carcinomul este întâlnit la trahee, fiind urmarea invadării acesteia de la
organele învecinate : laringe, esofag, mediastin, bronşii, sau glanda tiroidă. In
general este afectată traheea inferioară. De cele mai multe ori întâlnim
carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau în mod frecvent metastaze
41

ganglionare sau la distanţă.


Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se
accentuează treptat, hemoptizie şi disfagie. Disfonia sau afonia se instalează
odată cu afectarea nervului recurent de partea tumorii.
Diagnosticul necesită radiografie pulmonară, tomografii de trahee,
bronhoscopie şi examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat.
Tratamentul poate fi chirurgical când tumora este localizată la nivelul
traheei, chimio-sau radioterapeutic.
Chimioterapia este indicată în cazul rezecţilor cu rest tumoral microscopic,
limfangita carcinomatoasă în preparat sau în cazurile cu invazie ganglionară.
Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecţie.
Prognosticul este însă incert indiferent de tipul de tratament ales.

INDICATIILE BRONHOSCOPIEI

Bronhoscopia cu tub rigid:


Masură terapeutică
- urgenţă în stenozele obstructive, în caz de insuficienţa respiratorie;
- extracţia unui corp străin aspirat;
- oprirea unei hemoragii traheale sau bronşice;
- aspirarea secreţilor stagnante în afecţiunile pulmonare obstructive;
- efectuarea unui prelevat bronşic pentru însămânţare, citologie şi bacil Koch;
- efectuarea de biopsie bronşică;
- utilizarea laserului;
Procedeu diagnostic:
- stenoza traheală şi bronşică;
- suspiciunea unei tumori traheale sau bronşice;
- tusea persistentă inexplicabilă;
- hemoptizia;
- suspiciunea de traumatism traheal sau bronşic;
- efectuarea unei aspiraţii transbronşice;
- lavajul bronşic;
- bronhografia;
Nu se poate efectua în cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza.
Brohoscopia cu endoscop flexibil:
Utilizată numai în scop diagnostic:
- suspiciunea unei tumori bronhiale periferice;
- hemoptizie de cauză incertă, după oprirea hemoragiei;
- afecţiuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar;
- afecţiuni pleurale;
- afecţiuni pulmonare trenante;
Nu se poate folosi în extracţia corpilor străini mari.
42

PATOLOGIE ESOFAGIANA

Noţiuni de anatomie şi fiziologie esofagiană


Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se întinde de la
marginea cartilagiului cricoid până la cardie, situată la nivelul vertebrei a 11
toracice. Deschiderea esofagului se află la o distanţă de incisivii superiori de
aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de
aproximativ 26 cm.
Mucoasa esofagiană este de tip pavimentos stratificat necheratinizată şi
este elastică. Ea este învelită într-o tunică musculară, dispusă în mai multe
straturi, cea internă circulară, iar cea externă longitudinal, între aceste straturi
existând şi fibre dispuse spiralat.
Esofagul prezintă 3 sfinctere ( strâmtori) fiziologice:
1. Una superioară la deschiderea esofagului, numită şi gura esofagului şi
care este formată de muşchiul cricofaringean;
2. Una mijlocie, numită şi bronhoaortică, întrucât se află la nivelul unde se
încrucişează bifurcaţia traheei cu arcul aortic. Se află la adult la aproximativ 27
cm de incisivii superiori;
3. Una inferioară la nivelul diafragmului, unde se află cardia şi care se
numeşte strâmtoarea diafragmatică.
Se distinge o porţiune cervicală şi una toracică. Raporturile esofagului
sunt foarte importante, mai ales datorită traiectului mediastinal al acestuia:
- în porţiunea cervicală: -lobii tiroidieni;
-nervii recurenţi, trahee;
- în porţiunea toracică: -bronşile, hilul pulmonar, pleura mediastinală;
-aorta, cord;
- în porţiunea abdominală - peritoneu.
Vascularizaţia este segmentală, la fel şi drenajul limfatic.
Inervaţia este mixtă, fibre nervoase provenind de la glosofaringean, vag şi
de la sistemul nervos simpatic.
Funcţia esofagului este de a conduce bolul alimentar până în stomac,
ceea ce se execută printr-o undă peristaltică, care o continuă pe cea a
constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descreşte de sus în jos,
fiind mai redusă la nivelul strâmtorilor. Solidele parcurg esofagul în 24 secunde,
pe când lichidele au nevoie de mai puţin de o secundă pentru a ajunge în
stomac.
In cazul prezbiesofagului apar modificări de coordonare a diferitelor faze
de motilitate, existând şi faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la
bătrâni este încetinit.

Corpii străini esofagieni


Accident relativ frecvent, ce se poate întâlni la orice vârstă, mai des la
copii sub 3 ani. Pătrunderea pe căi naturale este deseori facilitată de existenţa
unor circumstanţe favorizante, precum:
43

- lipsa de supraveghere a copiilor;


- la adulţi tahifagia, starea de ebrietate, dentiţia deficitară, portul protezelor
dentare totale;
- modificări de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc.
Cei mai des întâlniţi corpi străini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase.
monede, jucării de plastic etc.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul strâmtorilor esofagiene
fiziologice.
Anatomie patologică
O dată cu blocarea corpului străin în esofag, la locul fixării acestuia se
instalează un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul,
ulceraţia care în evoluţia ei dacă nu este tratată duce la producerea unei
perforaţii şi în mod secundar apariţia unei mediastinite.
Simptomatologia este caracterizată prin prezenţa sindromului esofagian ce
se manifestă prin disfagie, regurgitare şi sialoree.
Disfagia se instalează imediat în cazul corpilor străini mari, care
obstruează esofagul complet. Când volumul corpului este mic, acesta permite
trecerea alimentelor pe lângă el.
Regurgitarea apare cu atât mai repede după deglutiţie, cu cât corpul
străin inclavat este mai sus situat. Corpii străini neobstruanţi nu produc
regurgitaţie.
Sialoreea se instalează numai atunci când corpul străin este localizat în
jumătatea superioară a esofagului.
Apariţia durerii retrosternale nu este în general un semn alarmant, putând
fi provocată de spasme esofagiene, dar apariţia durerii interscapulare, însoţită
de febră, denotă perforaţia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra în
timpul respiraţiei în direcţia vârfului, producând grave accidente infecţioase şi
hemoragice.
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanţelor
de aspiraţie, examenul radiologic pe gol şi cu substanţă de contrast şi pe baza
examenului endoscopic care poate şi rezolva cazul cu ocazia diagnosticului.
Tratamentul constă în extracţia corpului străin pe căi naturale, prin
esofagoscopie, iar când nu este posibilă extracţia prin această metodă se
recomandă intervenţia chirurgicală, esofagotomia cervicală pentru corpii străini
sus situaţi sau toracotomia pentru corpii străini distali.
Complicaţiile sunt tratate în secţiile de terapie intensivă de către medicul
ATI, în colaborare cu medicul ORL-ist.

Esofagita corozivă
Este o afecţiune distructivă a peretelui esofagian, determinată de ingestia
de substanţe caustice.
Etiologia
In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustică ( hidroxidul de
sodiu), folosită în gospodarie pentru prepararea săpunului.
Se mai întâlnesc şi alte substanţe, fie bază: hidroxidul de potasiu,
amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.
Acizii sunt mai rar ingeraţi, aceasta datorită mirosului şi gustului puternic
44

dezagreabil.
Dintre săruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul
esofagului.
Patogenia
Ingestia poate fi accidentală, mai ales la copii, sau la persoanele în stare
de ebrietate, datorită păstrării neglijente a toxicului, dar aceasta poate să fie şi
voluntară în scop suicid, tentativă întâlnită mai frecvent la sexul feminin.
Anatomie patologică;
Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerată,
precum şi de concentraţia substanţei active. Leziunile se întâlnesc pe tot
traiectul digestiv, parcurs de substanţa toxică, adică: cavitate bucală, faringe,
stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorită contactului prelungit.
Stricturile fiziologice (gura esofagului, strâmtoarea bronhoaortică şi
diafragmatică) reprezintă sediul de elecţie al arsurilor.
Bazele determină leziuni profunde datorită lichefierii proteinelor, pe când
acizii coagulează proteinele, determinând leziuni de suprafaţă. Leziunile la
nivelul faringelui şi esofagului sunt de grade diferite. diferenţindu-se şi aici, ca şi
la tegument 4 stadii:
1. Stadiul I, caracterizat prin eritem şi edem;
2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem şi flictene;
3. Stadiul III, caracterizat prin prezenţa ulceraţiilor;
4. Stadiul IV, caracterizat prin prezenţa ulceraţiilor şi a necrozei.
In evoluţia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze:
1.) Prima fază este cea de şoc şi de apariţie a simptomatologiei. Este fază
când asistăm la apariţia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de
eliminarea ţesuturilor, leziuni ce pot să cuprindă pe lângă mucoasă şi celelalte
straturi constitutive ale peretelui esofagian. După o evoluţie de 1-2 săptămâni
asistăm la instalarea fazei următoare.
2.) Faza 2-a este caracterizată de apariţia fenomenelor de vindecare, când
la locul leziunilor se formează un ţesut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format
în exclusivitate din fibre de colagen. Acest ţesut devine în 3-4 săptămâni
cicatricial, mucoasa refăcându-şi integritatea.
3.) Faza 3-a este faza de falsă vindecare, este faza în care ţesutul
cicatricial de reparaţie începe încetul cu încetul să-şi micşoreze volumul şi
asistăm în felul acesta la apariţia celei de a 4 faze;
4.) Faza 4-a, când bolnavul prezintă stenoza esofagiană. Evoluţia acestei
a 4-a faze este variabilă, uneori putând duce la stenoza completă a esofagului.
De obicei deasupra stenozei se produce o esofagită suprastricturală, datorită
stagnării alimentelor.
Simptomatologia;
In faza acută, bolnavul prezintă: durere violentă, uneori şocantă, localizată
în cavitatea bucală, faringe, retrosternală, epigastrică, sialoree. Pot exista şi
semne de şoc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte.
Bolnavul nu poate înghiţi din cauza durerii, iar setea este intensă, uneori se mai
adaugă şi vărsăturile, când se pot elimina mulaje de mucoasă. In orele
urmatoare ingestiei, poate să apară orice complicaţie, precum: perforaţia
gastrică, mediastinita acută supurată, hemoragii grave, fistule esotraheale,
45

esobronşice, sau esopleurale.


In faza subacută sau perioada de latenţă, bolnavul se simte din ce în ce
mai bine, durerea cedează progresiv, iar la două săptămâni de la accident,
bolnavul îşi poate relua alimentaţia, încât la aproximativ 3 săptămâni se poate
alimenta normal. Aceasta este o fază înşelătoare, ce corespunde din punct de
vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei.
In faza cronică ce corespunde fazei a 4-a, asistăm la instalarea stricturii
esofagiene, cu toată simptomatologia corespunzătoare sindromului esofagian :
disfagie, regurgitaţii, sialoree.
Disfagia este progresivă, apare la aproximativ 4 săptămâni, iar dificultăţile
de înghiţire se manifestă la început pentru solide, pentru ca treptat să apară şi
pentru lichide.
Regurgitaţile sunt cu atât mai precoce după deglutiţie, cu cât stenoza este
mai sus situată. Bolnavul se caşectizează, apoi se deshidratează, iar în lipsa
unui tratament putem asista la decesul acestuia.
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamezei, examenului radiologic şi a
examenului endoscopic. Toate examinările complemetare urmăresc efectuarea
unui bilanţ cât mai realist asupra leziunilor, adică:
- sediul, calibrul( diametrul), şi numărul stenozelor.
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu stenozele datorate: tumorilor,
spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc.
Tratamentul cuprinde două faze:
a) faza acută, care este de competenţa medicului din secţiile de terapie
intensivă, când se urmăreşte:
- combaterea şocului;
- neutralizarea causticului, cu efect numai în primele 3 ore de la ingestie.
Pentru combaterea bazelor se dă bolnavului apă cu oţet, zeamă de lămâie, iar
contra substanţelor acide: magnezia usta, apă albuminoasă ( 8 albuşuri la 1 l
apa), suspensie de cretă, lapte ( 1 l lapte neutralizează 15 g de acid clorhidric).
- antibioterapie;
- alimentaţie parenterală;
- corticoterapie, dacă este necesară;
b) In faza cronică în funcţie de gradul stenozei pacientului se poate
practica un tratament conservator, ce constă în dilataţia stenozei esofagiene cu
bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul
discontinuu ( ex. 3 sedinţe de dilataţii pe săptămână), până se ajunge la un
calibru esofagian cvasinormal, ce îi permite bolnavului o alimentaţie completă
(bujia 30). Bolnavul trebuie să rămână însă în supravegherea medicului ORL-
ist.
Dacă tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este atât
de strânsă, încât nu permite efectuarea dilataţilor, se practică intervenţia
chirurgicală de plastie a esofagului, care se poate efectua din marea curbură a
stomacului, sau din colon, neoesofagul putând fi situat pre- sau retrosternal. Din
cauza numeroaselor complicaţii, esofagoplastia rămâne ca ultimă soluţie.

Afecţiunile inflamatorii
Pe lângă această patologie traumatică, la nivelul esofagului asistăm şi la
46

prezenţa a numeroase afecţiuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute


nespecifice, care acompanează diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau
esofagitele de retenţie, suferinţe esofagiene ce sunt de competenţa
gastroenterologului.

Tumorile esofagului
Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele
mai frecvent întîlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul,
hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu
produc nici o simptomatologie atâta timp cât sunt mici, după care odată cu
creşterea în mărime ele produc disfagie, stenoză, durere, presiune
retrosternală, uneori hemoragie.
Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substanţă de contrast.
esofagoscopiei şi a biopsiei.
Tratamentul constă în ablaţia tumorii, fie pe cale endoscopică, fie pe cale
transcervicală, transtoracică sau transabdominală, calea de abord fiind dictată
de mărimea şi localizarea tumorii.
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul
tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent întâlnit este carcinomul esofagian
nediferenţiat.
Această tumoră se poate dezvolta fie în mod primar fără nici o afecţiune
premonitoare, fie în urma unor afecţiuni care pot degenera malign, precum:
iritaţia cronică a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul
scurt, esofagita cronică de reflux, hernia hiatală, achalazia, sindromul Plummer-
Vinson.
Uneori poate proveni de la organele învecinate precum: tiroida, laringele,
traheea, bronşile, stomacul.
Simptomatologia se instalează în mod treptat, afecţiunea fiind de cele mai
multe ori câteva luni mută clinic (4-5 luni). Ea se caracterizează prin disfagie,
iniţial pentru solide, senzaţie de plenitudine retrosternală, scădere în greutate.
iritaţie vagală (sughiţ), tuse, răguşeală, paralizie recurenţială, mai târziu
scăderea în greutate se accentuează, pofta de mâncare devine absentă, iar
bolnavul începe să aibă dureri din ce în ce mai mari.
Diagnosticul se bazează pe examenul radiologic cu substanţă de contrast,
esofagoscopie şi examen bioptic.
Tratamentul constă în excizia în bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului.
Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un
bypass cu o endoproteză sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia
sunt tratamente de asemenea paliative. Rata de supravieţuire peste 5 ani este
în general foarte scăzută, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical şi 0-5%
dupa radioterapie.